KUESIONER

PENGARUH PENYULUHAN TERHADAP KETERATURAN MINUM OAT PADA PENDERITA TB PARU DI

WILAYAH KERJA PKM BONTANG UTARA II TAHUN 2015
I.

IDENTITAS
Tanggal wawancara
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: L/P
Alamat
:
(Lingkari jawaban yang sesuai)
Pendidikan
:
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat Perguruan Tinggi
Pekerjaan Responden
:
1. PNS/Pensiunan
2. POLRI/TNI
3. Pegawai Swasta/Wiraswasta
4. Pedagang
5. Petani
6. Buruh
7. Lain-lain, sebutkan: ..
Penghasilan Keluarga :
1. Kurang dari Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.000 sampai dengan Rp 2.000.000
3. Lebih dari Rp 2.000.000
Jarak tempat tinggal ke Puskesmas Bontang Utara II:
1. Kurang dari 1 km
2. 1-3 km
3. Lebih dari 3 km
Cara datang ke Puskesmas Bontang Utara II:
1. Jalan kaki
2. Kendaraan pribadi
3. Kendaraan umum

II.
DATA KHUSUS
A. Pengetahuan
Petunjuk :
- Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap pilihan jawaban yang diberikan
- Pilih jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda Silang (X) pada salah satu jawaban yang menurut
anda benar
1. Apakah pengertian dari penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?
a. Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
Tuberculosis.
b. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena guna-guna.
c. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena keturunan.
2. Pada bagian apa kuman TB Paru itu dapat menyerang ?
a. Paru-paru
b. Ginjal
c. Hati
3. Dari gejala di bawah ini, apa yang bukan termasuk gejala penyakit TB Paru ?
a. Batuk lebih dari 2 minggu
b. Nyeri dada, sesak nafas dan batuk darah
c.
Sering kencing pada malam hari
4. Apa gejala dari penyakit TB Paru yang anda ketahui ?
a. Nafsu makan bertambah b. Kejang otot c.Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih
5. Melalui apa penyakit TB Paru dapat menular ?
a. Keringat
b. Air kencing
c. Percikan dahak penderita TB Paru
6. Berapa lama minimal pengobatan TB Paru?
a. 2 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
7. Berapa tahapan yang terdapat pada pengobatan TB Paru?.
a. 1
b. 2
c. 3
8. Berapa kali penderita TB paru meminum OAT (Obat Anti Tuberkulosis) dalam sehari?

a. 1
b. 2
c. 3
9. Apakah efek samping ringan dari OAT?
a. tuli
b. tidak nafsu makan, mual dan sakit perut

c. gangguan penglihatan

10. Apakah efek samping berat dari OAT?

a. kencing berwarna merah
b. kesemutan
c. gangguan keseimbangan
11. Apakah akibat dari tidak meminum OAT sesuai aturan?
a. Tidak apa-apa
b. kuman TB Paru semakin kebal c. sembuh
12. Apa yang dilakukan jika lupa meminum OAT?
a. Melanjutkan minum OAT sesuai dosis b. melaporkan ke petugas kesehatan
c. menghentikan minum OAT
13. Apakah pengobatan TB Paru memerlukan pengawasan serta dilaksanakan secra teratur dan disiplin?
a. Ya, oleh ketua RT
b. Ya, oleh keluarga yang tinggal satu rumah
c Tidak perlu
14. Apa yang dilakukan jika mual/ tidak nafsu makan setelah minum OAT?
a. Berhenti minum OAT
b. melaporkan ke petugas kesehatan
c. tidak ada jawaban yang benar
15. Menutup mulut waktu batuk dan bersin, tidak meludah sembarang tempat, riwayat imunisasi
BCG dan meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi. Penyakit apa
yang dapat dicegah dengan hal-hal tersebut ?
a. Penyakit jantung
b. Penyakit TB Paru
c. Penyakit darah tinggi
B. Sikap
Petunjuk :
Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist () pada pernyataan yang sesuai dengan persepsi yang anda miliki. Dengan
pilihan Ya dan Tidak
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pernyataan
Supaya sembuh dari TuberkulosisParu maka harus minum obat teratur minimal 6 bulan
Saya mengambil OAT sendiri
Jika dalam 2 bulan berturut-turut tidak mengambil OAT, saya akan berobat ulang.
Jika sudah merasa sehat, saya akan berhenti minum obat
Saya bersedia mengikuti setiap penyuluhan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
Saya akan melapor ke tenaga kesehatan jika saya pindah rumah atau bepergian dalam
waktu yang lama
Saya tidak melapor ke tenaga kesehatan jika saya mengalami salah satu efek samping dari
OAT (tidak nafsu makan, mual, kencing merah, seluruh tubuh kuning/ kuning pada kulit,
kesemutan, pendengaran berkurang, dan gangguan penglihatan)
Saya akan menghentikan minum OAT jika mengalami salah satu efek samping dari OAT.
Saya akan memberikan imunisasi BCG untuk keluarga saya yang masih bayi

Ya

Tidak

C. Perilaku
Petunjuk:
Isilah titik-titik di bawah ini. Mohon diisi sejujur-jujurnya sesuai dengan apa yang telah dan akan anda lakukan.
1.

Apakah anda minum Obat Anti Tuberkulosis (OAT) teratur sesuai dengan anjuran dokter? ..
Berapa kali dalam sehari anda minum obat TB ? .. kali / hari
Berapa banyak jumlah obat TB yang anda minum tiap harinya? .. tablet / hari
Kapan anda minum obat TB setiap harinya (pagi, siang, malam) ? .
2. Apakah anda pernah tidak minum obat TB sebelum pengobatan TB anda dinyatakan selesai oleh dokter? ..
Jika pernah, mengapa anda tidak minum obat TB? ..
3. Apakah anda pernah mengurangi sendiri jumlah obat yang anda minum? .
Jika pernah, mengapa anda mengurangi sendiri jumlah obat yang anda minum? ..
4. Selama pengobatan TB paru, apakah anda pernah mengalami efek samping obat TB (seperti mual, tidak nafsu makan,
kesemutan, nyeri sendi, kencing merah, dll)? ..
Jika pernah mengalami efek samping obat TB tersebut, apa yang anda lakukan? ..
5. Apakah anda selalu memakai masker selama 2 bulan pertama pengobatan TB? ..
6. Apakah anda selalu menutup mulut dengan sapu tangan atau tisu jika anda batuk? ..
7. Dimana anda membuang dahak anda jika batuk? ..
8. Apa yang anda lakukan jika anda batuk dan di dekat anda ada anak kecil? ..
9. Apa yang anda lakukan jika ada keluarga anda yang batuk lama tidak kunjung berhenti? ..
10. Apakah anda masih merokok sampai sekarang? ..
Jika masih merokok, berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari? .. batang rokok / hari