COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 Las opacidades en vidrio destustrado son definidas como un drea focal o diftsa, mal definida, de aumento de la densidad del pulmin con conservacién de los mirgenes de los vasos y bronquios subyacentes. Pueden representar tanto un proceso intersticial (engrosamiento intersticial) o alveolar (ocupacién parcial del alveolo) y son una maniféstacion comin de mithiples enfermedades pulmonares. Ademxis, puede identificarse broncograma aérco en las mismas lamado entonces “signo del bronquio negro”. Un diagnistico mis preciso es posible si se identifican hallazgos de la patologis subyacenle tales como la duracién de los sintomas clinicos, distribucién de las opacidades, historia de tabaquismo y presencia o ausencia de fibrosis (1). La percepcidn clisica de las opacidades en vidrio deslustrado como un ballazgo inespecifico no es til para alcanzar un diagnistica diferencial clinico adecuado. En mestra experiencia creemos que enfitizar en la informacién clinica y los hallazgos radiokigicos es la mejor ‘manera de estrechar el diagnéstico diferencial (2). Es posible alcanzar un diagnéstico definitive basado en Ia clinica y los hallazgos radiolégicos? En muchos casos la respuesta es afirmativa y podemos lograr un diagnéstico especifico. En ocasiones esta informacién no es accesible y el radidlogo deberd inchir las posibilidades diagndsticas mis probables. La diferenciacién entre sintors agudos frente a cronicos permite por si misma dividir ks patologias que producen opacidades en vidrio deshstrado. Las enfermedades pulmonares mis comunes que se presentan de forma aguda, dentro de wn periodo de 10 dias, son similares a las que se presentan con consolidaciones, asociadas a agua, sangre o pus. Hay pocas patologias que se presenten entre 10 y 30 dias, consideradas como procesos subaguddos. Finalmente, varios procesos resuitan en opacidades en vidrio deslustrado en el contexto de sintomas erénicos, normalmente de semanas a meses de duracién, incluyendo neumonias intersticiales, neumonia por hipersensibilidad, enfermedades del pulmén asociadas al tabaco, proteinosis alveolar, toxicidad a firmacos, enfermedades neoplisicas, enfermedades gramulomatosas y eosin6filicas. SINTOMAS AGUDOS En este contexto el radidlogo deberia diferenciar entre dos gupos de pacientes: inmunodmidos e innmnocompetentes con desarrollo agudo de disnea, sintomas infecciosos o hemoptisis (3). Los pacientes inchiddos en el primer grupo son individuos VIH-positivos, pacientes quienes han recibido trasplinte de érganos, quimioterapia 0 altas dosis de corticoesteroides. En éstos, las infecciones oportunistas son el primer diagnéstico diferencial. Mientras, en pacientes inmunocompetentes el radiélogo debe prestar atencién a los sintormas asociados como el desarrollo agudo de disnea, hemoptisis o elnica infecciosa, asi como a kas pruebas analiticas para realizar un correcto diagnéstico diférencial. Cuadro 1 1. Infeccion pulmonar, Pneumocystis carinii y citomegalovirus son causas comunes de opacidades difisas en vidrio deslustrado. Sin embargo, tanto kt neumonia bacteriana en evolucién o en resolucién pueden aparecer como Areas de vidrio destustrado focales en pacientes inmunocompetentes ¢ innumocomprometidos. Neumonia por P. ca La neumonia por P. carinii era la inféccién més comin en pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero ha sido sustinida por la infoccién bacteriana desde fa instauracién de su profilaxis. Los pacientes no-VIH tipicamente presentan una clinica més aguda con fiebre ¢ hipoxeria, mientras los pacientes hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Pina 1308COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 ‘VIF fiecuentemente manifiestan un prédromo de 2-3 semanas con ficbre de bajo grado, pérdida de peso, disnea y malestar. Adems, la neumonia por pneumocystis suele ocurrir entre ka 4° a 6* semanas trus trasplante de méduia dsea (M.O). ELhallazgo mis comin en la TC son opacidades en vidrio destustrado de distribuciin simétrica, habiendo sido descrito un predominio por los Kbulos superiores (LSS). Este hallizgo puede estar asociado a otras alteraciones incluidas consolidaciones, engrosamiento septal y quistes de pared fina que pueden dar lugar a neumotérax espontineo, Figura 1 Neumonia por citomegalovirus. La neumonia por CMV ocurre tipicamente después de trasplantes, aunque el comienzo de los sinlomas normalmente aparece pasados los 2 meses o més tras éste. Adems, se observa fiecuentemente en pacientes con SIDA, especialmente cuando los recuentos de CD4 caen por debajo de 50. Los sintomas son los tipicos de una infeccién virica. Los hallazgos en a TC son bastantes varizbles, inchidas opacidades en vidrio deslustrado, nddulos centrilobulilares pequeiios y mal definidos, y engrosamionto de las paredes bronquiakes. La presencia de pequefios nédulos concurrentes esti a favor de ha infeceiin por CMV. Figura 2 Otras neumonias virales. = Infeccion por varicella-zoster, Los ballazgos son similares a los encontrados en la infeccién por CMV, y normalmerte consisten en nédulos mal definidos en el orden de 6 a 10 mm. Se asocian opacidades en vidrio deshustrado si bien no predominan en la presentacién, - Virus respiratorio sincitial. Afecta tipicamente al tracto respiratorio superior, aunque el virus puede afctar las vas respiratorias bajas en pacientes mayores ¢ inmunocomprometids. El hallazgo comin en a TC son opacidades en érbol en brote, acompafiadas de engrosamiento y dilatacién de las paredes bronquiales. Pueden observarse opacidades en vidrio destustrado como una manifestacin concurrent. - Virus del herpes simple. Bs un cuadro raro. Representa una reactivacién de la infeecién que ocurre en los primeros meses tras trasplante. - Virus influenza, La infeccién por influenza puede complicarse con neumonia primaria, Figura 3 Mycoplasma pneumoniae. AA diferencia de las enfermedades anieriores, la neumonia por M. pneumoniae ¢s una infeecién adquirida en la comunidad que ocurre tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos. Los hallazgos en la TC jinctuyen engrosamiento de las paredes bronquiales, asi como opacidades en vidrio deshistrado y consolidaciones, Los nédulos son tipicamente centrilobulilares en arbol en brote. Figura 4 Neumonja bacteriana inicial 0 en resolucién. La resolucién de una neunonia bacteriana conduce a una disminuciin de Is densidad de bk consolidacibn produciendo la tipica opacidad en vidrio destustrado, Figura 5 Aspergilosis pulmonar invasiva. La aspergilosis pulmonar invasiva es la infeecién fingica mis comin, normalmente en pacientes con neutropenia severa y fiebre que no responden al tratamiento antibidtico. Esta caracterizada por la presencia del signo del halo, focos de infurto rodeados por hemorragia alveolar (4), Figura 6 hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Pina 2 do 8COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 Oras infeceiones que causan signo del halo son la mucormicosis, candidiasis, coccidiomicosis, criptococosis, nicobacteris, virus y embolismos sépticos. Nota 1. El signo del halo indica una densidad en vidrio destustrado rodeando un nddulo en los cortes finos de a TC. Esta manifestaciOn fie descrita en un primer momento en pacientes inmmocomprometides con aspergiosis pulmonar angioinvasiva. Ademis de las patologias infecciosas, muchos procesos neoplisicos ¢ inflamatorios pueden también causar signo del halo, como veremos mis adelante (5). 2. Edema pulmonar. EI edema pulmonar puede dividirse en edema cardiogénico (hidrostitico) y edema no cardiogénico (permeativo). Edema cardiogénico. La primera manifestacion del edema cardiogénico es una opacidad en vidrio deslustrado normalmente simétrica en localizacién perihiliar y regiones basales de los Kibulos inferiores (LLII). Las opacidades en vidrio desiustrado se acompaiian de engrosamicnto septal que reficja los vasos linfiticos dilatados y engrosamiento de los septos interlobulllares. Un halla7go comin que apoya este diagndstico es un pequeito derrame pleural asociado. Figura 7 Edema no eardiogénico. El sindrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es la causa mds comin y una respuesta fsiolbgica a una amplia variedad de insullos incluyendo sepsis, aspiracion de contenido gistrico, neumonia por parisitos, ‘traumatismo severo, quemaduras importantes, pancreatitis, hipotensién prolongada, coagulaci6n intravascular diseminada, sobredosis de drogas y cirugia toricica. Los hallazgos mis comunes en la TC: muestran opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con dreas de consolidacién. Pueden ser visualizadas areas con bronquiectasias de traccién y distorsiin de la arquitectura. Higura8 Neumonia intersticial aguda. Fs una forma idiomitica de SDRA que progresa ripidamente con la necesidad de ventilacién mecénica. Presenta una alta mortalidad. 3. Hemorragia pulmonar. La hemorragia pulmonar puede ser difitsa, parcheada o focal, dependiendo de la causa subyacente. La hemorragia pulmonar focal asociada a embolismo pulmonar, traumatismos, gramilomatosis de Wegener y afectacién inducida por cocaina se presenta a menudo como areas mal definidas de vidrio deshstrado 0 consolidaciones. Figura 9, Figura 10, Figura 11 Las vasculitis y los sindromes sistémicos autoinnmnes suelen presentarse como hemorragia pulmonar mis extensa y muestran frecuentemente una afectaciin en vidrio deslustrado predominante, Estin inchidas patologias como el sindrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener (manifestacion difiusa), enfermedades colagenovasculares (lupus eritermatoso sistémico [LES]), angeitis inducida por hipersensibilidad, sindrome de Churg-Strauss, capilariis idiomitica y hemosiderosis pulmonar idiomitica (6). Figura 12 Fs importante recordar que también es comin una presentacién subaguda de algunas vasculitis y, que incluso con hemorragia pulmonar difisa los pacientes pueden no presentar hemoptisis. hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Pina 308COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 Sindrome de Goodpasture. El sindrome de Goodpasture est caractetizado por anticuerpos antimembrana basal y ocurre normalmente en varones jOvenes. La enfermedad renal pnede estar 0 no presente. La TC puede mostrar areas difisas, mal definidas en vidrio deslustrado y nédulos centrlobuillares. Figura 13 Granulomatosis de Wegener. Fs una vasculitis tipica de varones mayores. La enfermedad consiste en la formacién de granulomas necrotizantes en b via aérea superior e inferior. La aféctacién renal incluye una glomeruloneffitis focal y necrotizante, Mas del 90% de los pacientes presentan un test en suero positive para anticuerpos citoplasmaticos antineutrofilos (ANCA). Clisicamente, a combinaciin de nédulos‘masas de 3 a 10 cm, con o sin cavitacibn, asociados apoyan el diagndstico. Una presentaciin mas subaguda o recurrente puede producir areas de vidrio deshistrado, mal definidas, centriobuillares con zonas de fibrosis leve, bronquicctasias y distorsién de la arquitectnra en la enfermedad erénica, Los mismos hallazgos pueden ser encontrados en pacientes con capilaritis inducida por lupus eritematoso sistémico y en angeitis por hipersensibilidad. Sindrome de Churg-Strauss. Esti caractervado por una vasculitis necrotizante, granulomas extravasculares ¢ infiltracién cosinofiica de ‘varios organos. E] hallazgo mis comin en la TC son opacidades en vidrio deshustrado con distribucién: variable, Pueden ser vistos ademis nddulos, engrosamiento de las paredes bronguiakes y edema. Hemosiderosis pulmonar idiomitica. La manifestacion radic ‘a de la hemosiderosis pulmonar idiomidtica es similar a la del sindrome de Goodpasture, aunque es més frecuentemente en nifios. El diagndstico se realiza por exclusién de otras patologias, Figura 14 4. Otras. Las enfermedades eosindfllcas pulmonares son un grupo diverso de alteraciones pulmonares asociadas a eosinofilia periférica o en los tejidos. Son clasificadas como enfermedades eosinéfilicas de causa desconocida (Cosinofiia pulmonar simple, neumonla eosinéfi aguda, neumonia eosinéfla crénica, sindrome hipercosinoflica idiopatico), enfermedades de causa conocida (aspergilosis broncopulmonar akrgica, granulomatosis broncocéntrica, infecciones parasitarias y reacciones a drogas) y vasculitis eosinéfilas (angeitis akirgica, sindrome de Churg- Strauss). Neumonia eosinéfila aguda. Representa una entidad distinta al resto de sindromes cosindfilos idiopiticos. Los criterios diagndsticos incyen un cuadro febril agudo de menos de 5 dias de duracién, hipoxemia, opacidades alveokures difiwas 0 intersticio-alveolares en la radiografia de trax, lavado broncoalveokar (BAL) con mis del 25% de eosindfilos yausencia de pardsitos, hongos u otra infeccién, con respuesta completa a corticoides. El patrén predominante en k TC son dreas parcheadas, bilterakes en vidrio deshstrado, asociadas frecuentemente a engrosamiento del intersticio interlobulillar y en ocasiones a consolidaciones o nédulos pobremente definidos (7). Figura 15 Las opacidades en vidrio deslustrado pueden ser vistas en otros sindromes cosin6filos pulnonares como en la cosinofilia pulmonar simple caracterizada por opacidades en vidrio deslustrado migratorias 0 hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Pina #08COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 consolidaciones del espacio aéreo que afectan principalmente a las regiones periféricas de los campos pulmomares medio y superior; y en patologias cronicas como veremos mis adelante. Rechazo agudo del trasplante pulmonar. La aparicién de nuevas opacidades puknonares en el periodo inmediato tras el trasplante pulmonar puede ser debido a inféccién, rechazo 0 edema, La diferenciacién entre estas causas es dificil sin embargo opacidades en el periodo postoperatorio inmediato son sospechosas de rechazo. Se manifiesta en la TC como opacidades en vidrio deslustrado parcheadas en el rechazo leve y difusas en el rechazo severo, SINTOMAS CRONICOS EI diagnéstico diférencial de las enfermedades pulmonares crdnicas con opacidades en vidrio deslustrado resulta nis efectivo si valoramos hallazgos importantes de imagen, como la distribucién, la presencia 0 no de fibrosis, asi como considerando datos clinicos tales como a edad del paciente, ocupacién, historia de tabaquismo, enfermedades concomitantes o tratamientos recientes recibidos. Las entidades inchidas en este grupo son hi proteinosis alveolar, neumonitis por hipersensibilidad (NH), neumonia intersticial usual (NIU), neumonia intersticial no especifica (NINE), neumonia organizada, enfermedad pulmonar intersticial asociada al tabaco (ILD-RB) y bronguioliis respiratoria (BR), neumonia intersticial descamativa (NID), neumonia intersticial linfoide (NIL), toxicidad a farmacos, enfermedades neopkisicas, enfermedades granulomatosas y enfermedades pulmonares cosinéfilas. Los pacientes con estos procesos presentan normalmente disnea progresiva y tos durante un largo periodo de tiempo. Cuadro 2 Proteinosis alveolar. La proteinosis alveolar se presenta con un comieno insidioso de disnea y tos. Puede ser dividida en primaria (idiopatica) y secundaria que ocurre asociada a infeccién, neoplasias y enfermedades inhalatorias. Fl resuitado es el lknado del aleolo por un material proteiniceo acido-Schiff positivo rico en Hpidos, infitracion de la pared alveolar por céluls infaratorias y material proteindceo, asi como edema, Elpatrén caracteristica consiste on extensas reas parcheadas de vidrio desiustrado sobre un el engrosamiento fino del intersticio interlobulillar dando lugar a formas geométricas conocidas como “crazy paving” (8). Figura, 16 Existe una entidad que puede imitar la proteinosis alveolar primaria tanto en su manifestacién radioksgica como en su presentacién clinica crénica: la neumonia ipoidea. En este caso, debe recomendarse la realizacion de BAL y la biopsia transbronquial, Figura 17 Neumonitis por hipersensibilidad, La neumonitis por hipersensibilidad incluye la glveolitis alérgica extrinseca (AAE) y la neumonitis alérgica intrinseca (AAI). La AAE representa una reaccién airgica del pulmén a iritantes inhakados. La exposicién masiva aguda a estos antigenos puede dar lugar a consolidaciones parcheadas y opacidades en vidrio deslustrado en la TC predominantemente en los LLU. En la fase subaguda, la manifestacién esté caracterizada por un patrén nodular mal definido debido a la formacién de granulomas. En la presentacién crénica, los hallazgos pueden ser mis severos en los LLSS, observando nédubss centrilobulilares mal definidos con areas parcheadas en vidrio deshustrado, Con bs exposicién prolongada puede aparecer fibrosis (9). Figura 18 hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Poin $308COpacidad envio deskslade ats porble uncagnéstceradoiégco defnitio? owas 1891 La AAT resulta de una teaccién alérgica del pulnén a alérgenos hematdgenos, ffecuentemente a medicamentos. Neumonia intersticial usual. La NIU hace referencia al patron de aféctacion del pulmin que puede ser secundario a factores precipitantes, donde inchimos firmacos (bleomicina y otros), enfermedades colagenovasculares (ej, artis reumatoide, esclerodermia, LES), particulas inhaladas (asbestos). La fibrosis pulmonar idiopéitica es un subtipo de NIU. Figura 19 Tipicamente kk aféctacién del pulmin y los halzgos de imagen son heterogsneos representando varias etapas de reaccién a los factores incitantes. La NIU deberia ser considerada en pacientes quienes presentan disminucién de los volimenes pulmonares, opacidades reticulares subpleurales, panalizacién y bronquiectasias de traccién, La afectacion pulmonar aumenta desde el apex a las bases pulmonares. Las opacidades en vidrio deslustrado estin presentes en la mayoria de los pacientes aunque normalmente son de extensidn limitada (10). Figura 20 Neumonia intersticial no especifica. La NINE es menos comin que ke NTU, La distincién entre ambas es mis académica, y esti basada en la afectacién pulmonar mas homogénca temporal y espacialmente y la mejor respuesta a bs corticoides vista en los pacientes con NINE, Los LLII estan aféctados mis frecuentemente aunque no se observa un gradiente apicobasal. La TC revela opacidades parcheadas en vidrio destustrado subpleurales y normalmente simétricas asocindas opacidades lineales o reticulares y micronddulos dispersos, En la enfermedad avanzada, pueden ser visualizdas consolidaciones, bronquiectasias y distorsién de kt arquitectura, sin embargo las opacidades en vidrio deslustrado permanecen como el hallazgo mis destacado. Figura 21 Neumonia organizada, La neumonia organizada es una de kes principales respuestas del pulmén a una esién aguda y refleja la resolucién incompleta de la inflamacién dentro del alveolo. Puede ser producida por diferentes tipos de kesién. La neumonia organizada criptogenética (COP) es el término utiizado para las formas idiopaticas. Las alternciones pulmonares mmestran una distribucién caracteristica periférica 0 peribronquial, siendo los LLII la regiin mls ffecuentemente aféctada, En algmos casos, la zona subpleural mis periffrica se encuentra respetada, La manifestaciin varia de opacidades en vidrio deslustrado a consolidaciones. Ademis, puede existir broncograma aéreo y dilatacién bronquial en las zonas de consolidacién (11). Figura 22 Un dato ctinico que ayuda al diagnéstico es el antecedente de una infeccién respiratoria que precede a los sinlomas. Enfermedad pulmonar intersticial asociada al tabaco. La enfermedad pulmonar nese asociada al tabaco es un grupo heterogéneo de patologias de causa desconocida. Inchye la enfermedad pulmonar intersticial con bronguiolitis respiratoria (RB-ILD), la newmonia interstia! descamation (NID), enfermedad pulmonar de céhulis de Langerhans y la fibrosis pulmomer idiopatica. La RB-ILD se cree que representa una bronquioltis respiratoria exagerada y sintomitica. La RB-ILD y la NID son consideradas como un proceso continuo, representando diferentes grados de severidad de una misma patologa. Mientras la RB-ILD muestra macrofagos alveolres de distribucin peribronguial, la NID esti caracterizada histolégicamente por macréfiigos intraalveolares pigmentados. Figura 23 hor seram2008.con/imedes paptmame=postes8idop=dlapesihassile=apesibvasBideaper= |3ESSMorpub= Bide cton=2 Pin 6 do 8