Referat

Diagnostik dan Manajemen ACS NSTEMI

Pembimbing :
dr. Afdhalun Hakim, SpJP(K), FIHA, FAsCC
Anindya Latona Sidarta
030-11-034

P E N D AH U LU AN

Latar Belakang

Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan

gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard
secara akut.
Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua
penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya
hidup, hipertensi, diabetes, dan merokok.

ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering.

Setiap tahun, >780.000 orang mengalami ACS dan hampir 70%
merupakan ACS NSTEMI

Anatomi
koronaria

Faktor risiko

Lipid dan diet

Merokok
DM
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Aktifitas fisik

T I N J AU AN P U S TAK A

Klasifikasi ACS

Angina pektoris
tidak stabil

ACS
NSTEMI

ACS STEMI

Patofisiologi

Arsitektur Vaskular

Aliran Darah

Manifestasi

Plak awal
Stenosis a.koroner

Tidak ada obstruksi

Aliran darah terbatas

klinis
Asimptomatik
Angina stabil

kritis (>70%)
Ruptur plak yang tidak

pada waktu latihan fisik

Trombus mulai

Angina

stabil

terbentuk dan kondisi

stabil

spasme mengurangi
aliran darah saat
Pembentukan

istirahat
Oklusi vaskular

trombus tidak stabil

transien atau

pada ruptur plak

inkomplit (terjadi

Trombus pada ruptur

proses lisis)
Oklusi vaskular komplit

plak

(tidak terjadi proses

lisis

NSTEMI

STEMI

tidak

Diagnostik

Stratifikasi risiko
Parameter (TIMI)
Usia >65 tahun

Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga,

dislipidemi)
Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50%

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir

Deviasi ST >1 mm saat tiba

Peningkatan biomarker jantung (CK, Troponin)

Skor TIMI

Risiko

Risiko kejadian kedua

0-2

Rendah

<8.3%

3-4

Menengah

<19.9%

5-7

Tinggi

41%

M AN AJ E M E N

Early hospital care

Oksigen : bila saturasi <90%
Anti Iskemik
1.Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer
pembuluh darah)
sublingual 0.3-0.4 setiap 5 menit dapat diulang
sebanyak 3 kali.
2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga
turunnya konsumsi oksigen miokardium)
3. CCB (vasodilator arteri)

Beta blocker

Selektivitas

Dosis untuk angina

Atenolol

B1

50-200 mg/hari

Bisoprolol

B1

10 mg/hari

Carvedilol

A dan B

10 mg/hari

Metoprolol

B1

50-200 mg/hari

Propanolol

A dan B

2x6,25 mg/hari,

CCB
Verapamil
Diltiazem
Nifedipine
Amlodipine

Dosis
180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis
120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis
30-90 mg/hari
5-10 mg/hari

Analgesik
1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin
sulfat intravena dapat diberikan pada
pasien dengan ACS NSTEMI dengan
nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B)
2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik
dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi
HR
3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan
bersamaan dengan nitrogliserin iv

Manajemen kolestrol:
1.Statin harus diberikan pada semua
penderita UAP atau NSTEMI, termasuk
mereka yang telah menjalani terapi
revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi
kontra (Kelas I-A)
2.Terapi statin dosis tinggi hendaknya
dimulai sebelum pasien keluar rumah
sakit, dengan sasaran terapi untuk
mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/
dL (Kelas I-A)

ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin:

1.mengurangi remodeling dan menurunkan angka
kematian penderita pascainfark-miokard
2.Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk
jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada
pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 40% dan
pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau
penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).

ACE inhibitor

Dosis

Captopril

2-3 kali x 6.25-50 mg

Ramipril

2.5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Lisinopril

2.5-20 mg/hari dalam 1 dosis

Enalapril

5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Antiplatelet
Aspirin harus diberikan kepada
semua pasien tanpa kontraindikasi
dengan dosis loading 150-300 mg
dan dosis pemeliharaan 75-100 mg
setiap harinya untuk jangka panjang,
tanpa memandang strategi
pengobatan yang diberikan (Kelas IAntiplatelet
Dosis
A)
Aspirin

Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100

Ticagrelor

Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari

Clopidogrel

Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

Antikoagulan
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang
dapat terapi antiplatelet (kelas 1A)

Antikoagulan

Dosis

Fondaparinuks
Enoksaparin
Heparin
terfraksi

2,5 mg subkutan
1 mg/kg, 2x sehari
Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U

tidak

Infus iv 12 U/kg selama 24-48 jam, dosis max

1000 U/jam

Early invasive dan

Ischemia guided strategy

Late hospital care, hospital discharge,

posthospital discharge care
a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan
setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak
dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang
tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren
setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C)
b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual
atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk
penggunaannya. (Kelas 1-C)
c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan
mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard
secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan
kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C)
d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung
lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray)
direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit,
hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)

T E R I M A K AS I H

DAFTAR PUSTAKA
1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014;
748-51.
2. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362:2155 2165.
3. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to
2009-GRACE. Heart 2010; 96:1095 1101
4. Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu s
cher TF,
Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press;
2009
5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes
among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:191220.
6. Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-STElevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology 2014.
7. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of
Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society
of Cardiology 2011.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009.
9. Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6 th ed. Circulatory
System. McGraw-Hill, 2001; p. 550-51.
10. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4 th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2005.
11. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom
Koroner Akut. 3rd ed. Jakarta: Centra Communications, 2014.
12. NSTEMI.org; NSTEMI definition, symptoms, treatment, prognosis , 2014.

Differential Diagnosis
Kondisi

Durasi

Kualitas

Lokasi

Angina

>2 menit <10

menit

Tertekan,
tertindih berat,
terbakar

Retrosternal,
menjalar ke
leher, lengan
kiri

Unstable angina

10-20 menit

Seperti angina,
namun lebih
berat

Seperti angina

Diseksi aorta

Mendadak, nyeri Sensasi dirobek

hebat

Dada anterior,
kadang menjalar
ke punggung,
antar skapula

Emboli pulmonal Mendadak

Pleuritik
beberapa menitjam

Kadang lateral,
tergantung lokasi
emboli

Perikarditis

Jam-hari,
episodik

Tajam

Retrosternal /
apeks, dapat
menjalar ke bahu

Refluks

10-60 menit

Terbakar

Substernal,

GRACE
Grace

Risiko kematian di RS

108

<1%

109-140

1-3%

>140

>3%

Grace

Kematian 6bulan
keluar RS

88

<3%

89-118

3-8%

>118

>8%

KILLIP
Kelas Killip
I

Temuan Klinis
Tidak terdapat gagal jantung (tidak

Mortalitas
6%

terdapat ronkhi maupun S3)

II

Terdapat gagal jantung ditandai denga

17%

S3 dan ronkhi basah pada setengah

lapang paru
III

Terdapat edema paru ditandai oleh

38%

ronkhi basah di seluruh lapang paru

IV

Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh

tekanan darah sistolik <90 mmHg dan
tanda hipoperfusi jaringan

81%