Enfoque de tratamiento diplejia espastica

ENFOQUE DE TRATAMIENTO PARA NIÑO CON IMOC TIPO DIPLEJIA ESPASTICA LEVE

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: • • • • • Miembros inferiores en aducción y rotación interna, similando posición de tijeras Pie equino Miembros superiores con espasticidad leve Reflejos osteotendinosos aumentados Presencia de reflejos patológicos (clonus del pie)

CARACTERISTICAS DEL DESARROLLO MOTOR: • • • • • • Realiza transición de supino a prono y viceversa Realiza transición de decúbito lateral a sedente Presenta pocas reacciones de equilibrio Poca disociación escápulo – pélvica Retroversión pélvica Presenta leve flexión de tronco PLAN DE TRATAMIENTO 1. OBJETIVO: disminuir el tono y las retracciones musculares ACTIVIDAD: Es importante antes de realizar las facilitaciones, tratar de disminuir un poco el tono y las retracciones musculares del paciente espástico, por medio de estiramientos, para que así, sea más fácil llevarlo a las posiciones necesarias para realizar el tratamiento. Al paciente se le realizaran los estiramientos en todos sus grupos musculares, incluyendo los miembros superiores, aunque estos estén menos comprometidos. Para llevar a cabo el estiramiento se realizan tensiones mantenidas de los músculos en el sentido contrario a su contracción. Su objetivo es lograr reducir la tensión muscular, mantener flexibles los músculos y prepararlos para el movimiento. JUSTIFICACION NEUROLOGICA: En los músculos se encuentran órganos sensibles receptores, que registran el estado de tensión de los mismos, como los husos tendinosos (órgano tendinoso de Golgi) que tienen lugar durante la contracción muscular activa y pasiva. El umbral de excitación de éstos es mucho más alto que el de los husos musculares. Cuando la tensión muscular alcanza un

umbral crítico, que puede poner en peligro el músculo , se produce el reflejo miotático inverso, que provoca la relajación muscular.

Imagen tomada de la pagina http://es.geocities.com/all_relax/masajebebe/masajebebe1.jpg 2. OBJETIVO: promover la basculación pélvica. ACTIVIDAD: Paciente en decúbito supino, sobre la camilla, le hago movilizaciones de la pelvis, llevándola en anteversión y retroversión. La basculación pélvica también se puede estimular, a partir de la posición de sedente, sobre el balón de Bobath, realizando anteversión y retroversión. JUSTIFICACION NEUROLOGICA: Para realizar la basculación pélvica, se hacen estiramientos, debido que la paciente mantiene en retroversión, por las contracturas musculares que presenta, por lo tanto actúa el reflejo miotático inverso mencionado en la actividad anterior.

imagen tomada de http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.cuidelaespalda.com

3. OBJETIVO: promover descargas de peso desde la posición de sedente. ACTIVIDAD: El fisioterapeuta sentado en frente de el paciente que se encuentra en sedente, ubica sus piernas por debajo de las de el, realiza una semiflexión de rodillas, para que las piernas del paciente queden sin apoyo o contacto con la colchoneta. Desde esta posición, el fisioterapeuta se mueve hacia un lado y el otro, promoviendo así, descargas de peso laterales. JUSTIFICACION NEUROLOGICA: Al desestabilizar al paciente, este siente la necesidad de utilizar sus reacciones de equilibrio necesarias para contrarrestar el desequilibrio en el que se encuentra, contrayendo los respectivos grupos musculares, sucediendo así, una activación de las fibras de bolsa nuclear tipo I, o fibras dinámicas las cuales son muy sensibles a la velocidad de cambios de longitud muscular. Otro tipo de fibras, las fibras de bolsa nuclear tipo II o estáticas, son sensibles a la longitud absoluta del músculo, así una motoneurona Y, que hace sinapsis con el extremo polar de las fibras musculares intrafusales, pude ser de una de las dos variedades (dinámica o estática). Ambos tipos de motoneuronas Y, suelen coactivarse junto con las motoneuronas alfa, de modo que las fibras intrafusales se contraen al mismo tiempo que las fibras extrafusales, lo que asegura que los husos mantengan su sensibilidad durante la contracción muscular, pudiéndose lograr así la estabilidad que se necesita para soportar una descarga de peso y a su vez, estimulando la propiocepción necesaria para que el cuerpo este consciente del movimiento, logrando así, el objetivo de estas descargas.

imagen tomada de la pagina http://www.hipoterapia.pl/img/ndt.jpg

4. OBJETIVO: promover reacciones de equilibrio desde la posición de sedente. ACTIVIDAD: Paciente en posición sedente sobre el balón de Bobath, el fisioterapeuta lo sostiene por la pelvis, y a su vez realiza un punto de control sobre la espalda para llevarle su tronco a extensión, ubica el primer dedo sobre la ultima vértebra cervical, y el segundo y tercer dedo sobre la parte vertebral, se hace un imptut, como cerrando los dedos para disminuirle la flexión de tronco. Una vez se logra mantener el tronco en extensión, el fisioterapeuta se ubica al frente del paciente, lo sostiene por el fémur, al inicio puede dejarle sus manos sobre el balón, para que se siente con mayor seguridad, se le realiza placing en los brazos, para que los lleve a la posición que se desea, y holding para que mantenga en esa misma posición. Posteriormente el fisioterapeuta realiza en una pierna una rotación externa y en la otro una rotación interna, alternándolo, para promover traslado de peso de un lado a otro y también desde esta posición se puede llevar hacia atrás y hacia delante para estimular las reacciones de equilibrio. JUSTIFICACION NEUROLOGICA: Al desestabilizar al paciente, ocurre una estimulación del laberinto, el cual esta formado por dos órganos otolíticos, los cuales son el utrículo y el sáculo, los cuales están relacionados principalmente con la posición estática de la cabeza y la aceleración lineal. A su vez también se estimulan los tres conductos semicirculares que guardan relación con la aceleración rotatoria (angular), de la cabeza. Tanto en los órganos otolíticos, como en las ampollas de los conductos semicirculares se encuentran las células ciliadas; la deflexión de los estereocelios hacia el cinocilio, despolariza la célula y permite la liberación del transmisor que produce la activación de la fibra aferente asociada. Los movimientos de los cilios están asociados con el movimiento rotatorio de la cabeza y la aceleración o inclinación de esta, ya que los movimientos de la cabeza hacen que la endolinfa que baña las células ciliadas se desplace con cierto retraso y provoque la deflexión de los estereocilios. La actividad espontánea de las fibras aferentes es elevada, lo que refleja el escape espontáneo del transmisor de la célula a nivel de la sinapsis. La hiperpolarización de la célula ciliada, da lugar a una descarga aferente reducida, mientras que la despolarización se asocia con un aumento de la descarga, generando así, las reacciones de equilibrio necesarias para recuperar el balance muscular.

Tomado de la página http://www.tringrufcphysiotherapy.co.uk/communities/004/005/958/872/images/4514834 817.jpg

5. OBJETIVO: estimular la transición de sedente con una base amplia a posición de arrodillado, promover disociación escápulo – pélvica, fortalecer abdominales y cintura escapular. ACTIVIDAD: Paciente en posición sedente en enano de jardin, se le realiza un punto de control sobre la espalda para llevarle su tronco a extensión, ubica el primer dedo sobre la ultima vértebra cervical, y el segundo y tercer dedo sobre la parte vertebral, se hace un imptut, como cerrando los dedos para disminuirle la flexión de tronco. Una vez el paciente tiene el tronco en extensión, el fisioterapeuta se ubica por detrás, fija una mano en la escápula y la otra en la pelvis de la lado contrario, se le da un imput, llevando las manos alternadamente hacia arriba y hacia abajo, lo realiza tres veces para darle información propioceptiva al cambio de posición y así sus órganos vestibulares se reorganicen y retroalimenten. Se puede dejar en esa posición para fortalecer pectorales y musculatura de la cintura escapular. Finalmente se deja en la posición de arrodillado. JUSTIFICACION NEUROLOGICA: Al mantener por varios segundos las posiciones para fortalecer los músculos, se da el principio de reclutamiento que corresponde al orden en que se activan los diferentes tipos de fibras musculares, primero se activan las mas pequeñas, que son excitadas con mayor facilidad por cualquier impulso, estas son las alfa motoneuronas, que inervan las fibras denominadas tipo I o de contracción lenta, y son responsables de aumentar y mantener la tensión del músculo. Luego se activan las fibras tipo IIA o de contracción rapida resistentes a la fatiga, las cuales son responsables prácticamente de todas las formas de locomoción, y por ultimo las motoneuronas mas grandes que solo son activadas por impulsos máximos, inervan las fibras tipo IIB o de contracción rápida fácilmente fatigábles. Dependiendo de la velocidad con que se realice el movimiento y el tiempo que se adopte esta posición, se cumple el principio del tamaño, el cual permite a los músculos su contracción en una secuencia lógica. De esta manera se van excitando las fibras musculares en un orden específico, logrando así, el fortalecimiento de los músculos trabajados.

Imagen tomada de la pagina http://www.easyfundraising.org.uk/images/custom/charity5270.png 6. OBETIVO: estimular descargas de peso, y equilibrio y fortalecimiento abdominal en posición de arrodillado. ACTIVIDAD: En la posición de arrodillado, el fisioterapeuta se ubica lateralmente al paciente, y ubica la pierna por encima de las piernas de el paciente, ubica los brazos del paciente el frente, le realiza placing para que los posiciones y holding para que los mantenga asi. Posteriormente el fisioterapeuta ubica la mano sobre la espalda del paciente y realiza un imput hacia delante y hacia atrás para estimularle el equilibrio. Luego para estimular descargas de peso laterales, el fisioterapeuta se ubica por detrás, coge al paciente por los hombros, y lo lleva hacia un lado y el otro. Desde esta posición, se puede también a que el paciente salga de su línea media, poniéndole objetos a distancia a su alrededor, para que el trate de hacer alcances. JUSTIFICACION NAUROLOGICA: En las descargas de peso, el paciente contrae los respectivos grupos musculares para contrarestar el desequilibrio en el que se encuentra, al igual que en las descargas de peso en posición sedente, activando así, fibras de bolsa nuclear tipo I de huso muscular, que son fibras dinámicas y muy sensibles a la velocidad de cambio de longitud muscular. En el equilibrio hay una activación del laberinto y sus componentes y los tres conductos semicirculares, produciendo así una serie de episodios ya mencionados en la actividad numero cuatro. En el fortalecimiento de abdominales se aplica el principio del tamaño, mencionado en la actividad numero cinco, el cual permite a los músculos su contracción en una secuencia lógica y logrando así, el fortalecimiento de los músculos implicados.

Imagen tomada de la página http://images.google.com.co/images?q=bobath&ndsp=18&um=1&hl=es&start=288&sa= N

BIBLIOGRAFIA • • • Paeth Bettina . Conceptos y experiencias Bobath Barrer Roger A, Barasi Sthephen. Neurociencia en esquemas http://www.portalfitness.com/actividad_fisica/preparacion_f/flexibilidad/reflejos. htm

Presentado por: Angela Ayala Lorena Obando Escula Nacional del Deporte

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