DYNASTY

CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA will pay to the Owner a monthly income, while this Policy is in full force, provided that the Net Cash Value of this Policy is greater than $10,000 and such will provide monthly payments of at least $100 under the Company's then current settlement options for the option selected; or, the Company will pay a monthly income to

the Beneficiary beginning r

upon receipt at the Comp of satisfactory proof of t monthly income payment. no monthly income paym may elect to receive the ace moun p us any amoun s e 0 deposit with the Company, subject to the conditions, provisions and limitations herein.

DINASTIA

Mientras esta P6liza este en vigencia, CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA Ie paqara al Duerio una mensualidad, con la condici6n de que el Valor Efectivo Neto de esta P6liza sea mayor de US$10,000 y dicha mensualidad suminisfrara pagos mensuales de por 10 menos US$100, bajo lasopciones de Iiquidaci6n en curso de la Comparila para la opci6n

. _. pagara al Beneficiario una

muerte del Asegurado al Cornparila en Austin, Texas del Asegurado antes de iva a una mensualidad y con la condici6n e que ningun pago de la mensualidad se haya pagado, el Beneficiario puede elegir recibir la Suma Nominal mas alguna cantidad que haya permanecido depositada con la Cornpatila, sujeto a los requisitos, estipulaciones y limitaciones incluidas aqui.

La Fecha de la Paliza mostrada en la pagina 3 es la fecha de vencimiento de la primera prima, y es la fecha a partir de la cual se determinan los an os de la paliza, las fechas de vencimiento de primas, y los aniversarios de la p6liza. Las primas son pagaderas por la cantidad y por el modo de pago de primas especificado, y son pagaderas durante la vida del Asegurado por el numero deafios declarado en la paqina 3.

Los requisitos, estipulaciones y limitaciones en esta pagina y las siguientes forman parte de la Poliza que fue firm ada por la Cornpariia en su Oficina Ejecutiva a partir de la Fecha de la P6liza.

The Policy Date as shown on page 3 is the date on which the first premium is due and is the date from which policy years, premium due dates, and policy anniversaries are determined. Premiums are payable in the amount and by the premium payment method specified, and are payable during the lifetime of the Insured for the number of years stated on page 3.

The conditions, provisions and limitations on this and the following pages are part of the Policy which was signed for the Company at its Executive Office as of the Policy Date.

Secretary

President

ENDOWMENT POLICY· INCOME PAYABLE ON MATURITY DATE OR PRIOR DEATH OF THE INSURED· PREMIUMS PAYABLE DURING LIFETIME OF INSURED FOR NUMSER OF YEARS STATED ON PAGE 3. PARTICIPATINGASSIGNABLE DIVIDENDS AND ANNUAL PREMIUM BENEFITS. OPTIONAL PAY·IN, ACCIDENTAL DISMEMBERMENT BENEFITS, AND TERMINAL ILLNESS BENEFITS

B65972S (0408)

Secretario

Presidente

POLIZA DOTAL - INGRESOS PAGADEROS A LA FECHA DE VENCIMIENTO 0 ANTES DE LA MUERTE DEL ASEGURADO . PRIMAS PAGADERAS DURANTE LA VIDA DEL ASEGURADO POR EL NUMERO DE AIIIOS DECLARADO EN LA pAGINA 3. CON PARTICIPACION . DIVIDENDOS CESIONABLES Y

BENEFICIOS DE PRIMA ANUAL. OPCION DE PAGO

AUMENT ADO, BENEFIC lOS DE DESMEMBRAMIENTO

ACCIDENTAL Y BENEFICIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL

Page 1

CONTENTS

Page 1 Face of Policy •

Page 2 Table of Contents

, ,

Page 3 Policy Specifications

I Schedules of Premiums and Benefits

Page 4 Policy Specifications ,

Table of Guaranteed Values' Actuarial Assumptions

Page 5 Guaranteed Cash Values

Ousranteed.Cash Values Options

Automatic Option ,

Surrender of Insurance Under GDaranteed Values Option

Table of Guaranteed Cash Values

TABLA DE CONTENIDO

Paqlna 1 Caratula de la Pollza

Pagina 2 Tabla de Contenido

Paqina 3 Especificaciones de la Poliza

T ablas de Primas y Beneficios

Pagina 4 Especificaciones de la Poliza

Tabla de Valores Garantizados Suposiciones Actuariales

Pagina 5 Valores Garantizados en Efectivo

Opciones de Valores Garantizados en Efectivo Opclon Automafica

Renuncia del Seguro Bajo las Opciones de Valores Garantizados

Tabla de Valores Garantizados en Efectivo

Page 6 Basis of Calculations

Guaranteed Values Surrender Charges

Page 7 Annual Cash Dividend Benefit and Options

Annual Premium Benefits

Pagina 6 Bases de los Calculos

Valores Garantizados Cargos de Rescate

Paqina 7 Beneficio de Dividendo Anual en Efectivo y

Opciones

Beneficios de Prima Anual

Page 8 Assignability of Dividends, Annual Premium Benefits and Other Deposits

Terminal Illness Death Benefit Acceleration

Pagina 8 Cesion de Dividendos, Beneficios de Prima Anual

y Otros Depositos

Aceleraclon de Beneficios por Enfermedad Terminal

.. d

Accidental Di

Page 11 Policy Loans

Cash Loans

Limitations an

Educational Policy Loans Automatic Premium Loans

Interest and Repayment

Page 13 General Provisions

The Contract Control of Policy

Page 14 General Provisions (continued)

Beneficiary

Change of Beneficiary Settlement and Indebtedness Incontestability

Misstatement of Age or Sex

Page 15 General Provisions (continued)

Limitations

Suicide

Autopsy

Age

Assignment

Page 16 General Provisions (continued)

Premium Payments

Grace Period

Reinstatement

Arbitration of Disputes

Page 18 Optional Pay-In Provision for Retirement

amos de la Poliza Prestarnos Sobre Poliza Educacional Prestamos Automaticos Para Pagar Primas lnteres y Pago

Paqina 13 Estipulaciones Generales EI Contrato

Control de la Poliza

Paqina 14 EstipulacionesGenerales (continuaclon) Beneficiario

Cambio de Beneficiario Liquidaclon y Oeuda Incontestabilidad Equivocacion de Edad 0 Sexo

Pagina 15 Estipulaciones Generales (continuaci6n) Limitaciones

Suicidio

Autopsia

Edad

Cesion

Paqina 16 Estipulaciones Generales (contlnuacion) Pagos de Primas

Periodo de Gracia

Rehabfitacion

Arbitraje de Disputas

Pagina 18 Esfipulaclon de Opcion de Pago AUmentado para Jubilacion

Paqina 19 Opciones de Liquidacion de Ingresos

Page 19 Income Settlement Options

B65972S (0408)

Page 2

GUARANTEED CASH VALUES GUARANTEED CASH VALUES OPTIONS

Guaranteed Cash Values Options are available beginning in the first policy year in which such values are shown in the Table of Guaranteed Values on page 4 of this Policy. Anyone of the three following Guaranteed Values Options may be elected by written request received by the Company at its Executive Office not later than 60 days after the due date of any premium in default and prior to the death of the Insured; except if this Policy is in a Special Premium Class as shown on page 3 of this Policy, the Extended Term Insurance Option shall not be available.

Net Cash Value Option - The net cash value of this Policy will be paid after the due date of any premium in default upon surrender of this Policy. This net cash value shall be: (1) the then cash value as shown in the Table of Guaranteed Values on page 4 of this Policy, plus (2) the then reserve on any dividend additions, plus (3) the then amount of any dividend and Annual Premium Benefit accumulations, less (4) any indebtedness under this Policy, less (5) any applicable surrender charges; or

Paid-Up Insurance Option- This Policy will be continued from the due. date of the premium in default for a reduced level amount of non-participating paid-up endowment insurance payable at the same time and subiect to the same conditions as this Policy. This amount the net cash value, witho date of default when ap attained age of the Ins

amount of paid-up insur tH

Policy, the paid-up insurance will equal the Face Amount and the excess cash value will remain on deposit to accumulate at interest; or

Extended Term Insurance Option- The insurance hereunder will be continued as extended term insurance from the due date of the premium in default and the amount of such extended term insurance shall be: (1) the Face Amount as shown on page 3 of this policy, plus (2) any paid-up additions, plus (3) the then amount of any dividend and Annual Premium Benefit accumulations, less (4) any indebtedness under this Policy. The period of extended term insurance shall be such as the net cash value, without surrender charges, will purchase at date of default when applied as a net single premium at the attained age of the Insured for the amount stipulated above, provided that, if the net cash value is more than sufficient to provide paid-up insurance for an amount equal to or greater than the amount of the extended term insurance, then the Extended Term Insurance Option shall not apply and the entire net cash value shall be applied under the Paid-Up Insurance Option.

AUTOMATIC OPTION

If, at the expiration of the Grace Period for the payment of any premium in default, such premium is not paid under the terms of the Automatic Premium Loans provision and no nonforfeiture option has been elected, the insurance hereunder will, subject to the right to elect another option within 60 days after the due date of such premium in default, automatically be continued under the Extended Term Insurance Option from the due date of such premium in default; except, however, if this Policy is in a Special

B65972S (0408)

VALORES GARANTIZADOS EN EFECTIVO OPCIONES DE VALORES GARANTIZADOS EN EFECTIVO

Las Opciones de Valores Garantizados en Efectivo estan disponibles comenzando el primer ario de la p61iza en el cual dichos valores son mostrados en la Tabla de Valores Garantizados en la pagina 4 de esta P6liza. Cualquiera de las tres opciones de valores garantizados siguientes puede elegirse por solicitud escrita recibida por la Cornparifa en su Oficina Ejecutiva, antes de los sesenta dias despues de la fecha de vencimiento de cualquier prima en mora, y antes de la muerte del Asegurado; excepto si esta P61iza esta en una clase de prima especial, septm esta mostrado en la paqina 3 de esta P61iza, la Opcion de Seguro Prorrogado no estara disponible.

Opcion de Valor Efectivo Neto - EI valor efectivo neto de esta Paliza se paqara, despues de la fecha de vencimiento de cualquier prima en mora, al renunciarse esta Paliza. Este valor efectivo neto sera: (1) el valor efectivo entonces presente sequn esta mostrado en la Tabla de Valores Garantizados en la pagina 4 de esta P6liza, mas (2) la reserva entonces presente sobre cualquier adicion de dividendos, mas (3) la can tid ad entonces presente de cualquier dividendo y acumulaclon del Beneficio de Prima Anual, menos (4) cualquier deuda bajo esta Paliza, menos (5) cualquier cargo aplicable por renuncia; 0

Opcion de Seguro Saldado - Esta Paliza continuara a partir de la fecha de vencimiento de la prima en mora por un monto reducido nivelado de seguro dotal said ado sin particlpacion, pa adero al mismo tiempo y suieto a las mismas condiciones

q 0 saldado sera aquel que el

v ate, comprara a la fecha de

la aneta sencilla a la edad

iempre que, si el monto del sal minal de esta Paliza, el seguro said ado igualara el Valor Nominal y el exceso del valor en efectivo quedara en deposito para acumula~ intereses; 0

Opcion de Seguro Prorrogado - EI seguro bajo estaopcion se confinuara como seguro prorrogado a partir de la fecha de vencimiento de la prima en mora, y el monto de dicho seguro prorrogado sera: (1) la suma nominal segun esta mostrada en la pagina 3 de esta Paliza, mas (2) cualquier adicion saldada, mas (3) el monto entonces presente de cualquier dividendo y acurnulacion del Beneficio de Prima Anual, menos (4) cualquier deuda bajo esta paliza. EI periodo de seguro prorrogado sera aquel que el valor neto, sin cargos de rescate, comprara a la fecha de mora, cuando se aplique como prima neta sencilla a la edad cumplida del Asegurado, por la suma estipulada arriba, siempre que el valor efectivo neto sea mas que suficiente para proveer seguro saldado por una suma igual a, 0 mayor que, el monto de seguro prorrogado, entonces la Opcion de Seguro Prorrogado no aplicara, y el valor efectivo neto completo se aplicara bajo la Opcion de Seguro Said ado.

OPCION AUTOMATICA

Si al expirar el Periodo de Gracia para el pago de cualquier prima en mora, dicha prima no se ha pagado bajo los terminos de la esflpulacion de Prestarnos Aetomaticos para Pagar Primas, y ninguna opci6n de no-caducidad se ha elegido, el seguro bajo esta opcion, sujeto al derecho de elegir otra opcion dentro de los 60 dias despues de la fecha de vencimiento de dicha prima en mora, se confinuara automancamente bajo la Opcion de Seguro Prorrogado a partir de la fecha de vencimiento de dicha prima en

Page 5

Premium Class at the time of default, the Paid-Up Insurance Option will apply.

SURRENDER OF INSURANCE UNDER GUARANTEED VALUES OPTIONS

Any paid-up insurance or extended term insurance under which this Policy is continued may be surrendered at any time for an amount equal to the: (1) net single premium at the attained age of the Insured for the remaining benefits under such insurance, plus (2) the then reserve of any dividend additions, plus (3) the then amount of any dividend and Annual Premium Benefit accumulations, less (4) any indebtedness under this Policy; and less (5) any applicable surrender charges. However, if the date of surrender is within the 30-day period immediately following a policy anniversary, such amount will not be less than the net cash value on such anniversary less any subsequent dividend or Annual Premium Benefit paid and indebtedness, or applicable surrender charges under this Policy.

Whenever the net cash value of this Policy shall equal the Face Amount as shown on page 3, the Company will, upon due surrender of this Policy and release of any paid-up additions, dividend accumulations and Annual Premium Benefit accumulations held by the Company hereunder, pay the net cash value of this Policy in settlement hereunder.

Values shown in the Tabl

this Policy, assuming: (1) it

year indicated, and (2) t de s • Ii

Values for the first 20 years are for the end of the indicated policy years; any values opposite an age are for the policy anniversary on which the attained age of the Insured is that age shown. Proportionate allowance for any fractional part of a year's premium paid will be made in determining values. Values for policy years not shown in the table will be furnished upon request.

BASIS OF CALCULATIONS GUARANTEED VALUES

The amounts of paid-up insurance and periods of extended term insurance are such as the corresponding guaranteed cash values, less any indebtedness, will provide when applied as a net single premium at the then attained age of the Insured. Whenever the net cash value of this Policy shall equal the Face Amount as shown on page 3, the Company will, upon due surrender of this Policy and release of any paid-up additions, dividend accumulations and unassigned Annual Premium Benefits left to accumulate at interest, as may exist hereunder, pay the net cash value of this Policy in settlement hereunder.

SURRENDER CHARGES

During the first 14 policy years only, a surrender charge will be assessed against the cash value of this Policy. Surrender charges are shown in the following table:

B65972S (0408)

mora; sin embargo, si esta P61iza esta en una Clase de Prima Especial en el momento de mora, la Opci6n de Seguro Said ado se aplicara.

RENUNCIA DEL SEGURO BAJO LAS OPCIONES DE VALORES GARANTIZADOS

Cualquier seguro said ado 0 seguro prorrogado bajo el cual esta P6liza se continue, se puede renunciar encualquier momento por una suma igual a: (1) la prima neta sencilla a la edad cumplida del Asegurado, por los beneficios restantes bajo dicho seguro, mas (2) la reserva entonces presente sobre cualquier adici6n de dividendos, mas (3) la cantidad entonces presente de cualquier dividendo y acumulaci6n del Beneficio de Prima Anual, menos (4) cualquier deuda bajo esta P6liza; y menos (5) cualquier cargo de rescate aplicable. No obstante, si la fecha de renuncia esta dentro del periodo de 30 dias inmediatamente despues de un aniversario de la p6liza, dicha suma no sera menor que el valor efectivo neto en dicho aniversario, menos cualesquier dividendos subsecuentes, 0 Beneficio de Prima Anual pagado, 0 deuda, 0 cargos de rescate aplicables bajo esta P6liza.

Cuando el valor efectivo neto de esta Paliza lIegue a ser equivalente a Sum a Nominal, como se aprecia en la paqlna 3, la Comparila efectuara, al rescatar esta Paliza debidamente y liberar cualquier adlcion said ada, acumulaciones de dividendos, y Beneficio de Prima Anual retenidos por la Comparila bajo la misma, pago del valor efectivo neto de esta Paliza en liquidacion de la misma.

IZADOS EN EFECTIVO

.EII·

es mos Valores Garantizados en

son par ndo que: .(1) las primas

esta as paliza indicado, y (2) no

hay deuda sobre la Paliza. Los valores para los primeros 20 aries son para el final de los an os de la paliza indicados; cualquier de los valores opuestos a una edad son' para al aniversario de la paliza, en el cual la edad cumplida del Asegurado es aquella edad demostrada. Se haran concesiones proporcionales por cualquier parte fraccional de una prima anual pagada para determinar valores. Valores para an os de la paliza no demostrados en la tabla seran suministrados al ser estes solicitados.

BASE DE LOS CALCULOS VALORES GARANTIZADOS

Los montos de seguro said ado y period os de seguro prorrogado son aquellos que los valores en efectivo garantizados correspondientes, menos cargos de rescate, proveeran cuando se apliquen como una prima neta sencilla a la edad entonces cumplida del Asegurado. Cuando el valor efectivo neto de esta Paliza lIegue a ser equivalente a Suma Nominal, como se aprecia en la pagina 3, la Compania efectuara, al rescatar esta Paliza debidamente y liberar cualquier adici6n saldada, acumulaciones de dividendos, y Beneficio de Prima Anual retenidos por la Compariia bajo la misma, pago del valor efectivo neto de esta Paliza en Iiquidaci6n de la misma.

CARGOS DE RESCATE

Durante los primeros 14 arios de la paliza solamente, un cargo de rescate sera impuesto contra el valor efectivo de esta Paliza. Los cargos de rescate estan mostrados en la siguiente tabla:

Page 6

TABLE OF SURRENDER CHARGES

Policy Year Of Surrender 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Surrender Charge (Percentage of Cash Value)

100 95 90 85 80 75 70 65 60 50 40 30 20 10

o

ANNUAL CASH DIVIDEND BENEFIT AND OPTIONS

At the beginning of each policy year, if the premiums are paid annually; and at the end of each policy year, if the premiums are paid other than annually, this Policy, while it is in force on a premium paying basis, may be credited with a cash dividend from the divisible surplus of the Company or the expense loading derived from the participating business as may be determined by the Board of Directors of the Company and apportioned thereto as a dividend. Any dividend so apportioned may, at the option of

. the Owner and provided by a policy loan, be applied

1. Paid in cash to the policy owner; or

2. credited toward payment of premiums on this Policy; or

3. left with the Company to accumulate at interest of at least 3.00% per annum or such higher rate as may be determined by the Board of Directors of the Company; or

4. applied to increase the amount of insurance by the purchase of paid-up additions to this Policy; or

5. be assigned to a third party.

If the Policy is impaired by a policy loan, only option 3 will apply to secure the outstanding loan.

ANNUAL PREMIUM BENEFITS

While this Policy is in force on a premium paying basis prior to the Insured's death, Annual Premium Benefits will be credited to this Policy upon payment of each annual premium, in an amount equal to the premium paid for this benefit less an administration fee. The administration fee shall be an amount equal to ten percent (10%) of each annual premium allocated in the Policy for Annual Premium Benefits.

All Annual Premium Benefits credited to the Policy under this provision may at the option of the Owner, and provided the policy is not impaired by a policy loan, be applied under one of the following options:

1. Paid in cash to the Policy Owner; or

2. credited toward payment of premiums on this Policy; or

B65972S (0408)

TABLA DE CARGOS DE RESCATE

Ano de Rescate

de la P6liza 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15

Cargo de Rescate (Porcentaje de Valor Efectivo)

100 95 90 85 80 75 70 65 60 50 40 30 20 10

o

BENEFICIO DE DIVIDENDO ANUAL EN EFECTIVO Y OPCIONES

AI principio de cad a ano de p6liza, si las primas se pagan anualmente; y al final de cad a ano de p6liza, si las primas se pagan de otra manera que anualmente, esta P6liza, mientras este en vigencia en base de primas pagaderas, se puede acreditar con un dividendo en efectivo del superavit divisible de la Compahia 0 del cargo de los gastos derivado de los negocios participantes, segun se pueda determinar por la Junta Directiva

de la Com ania repartir a los mismos como un dividendo .

C . re a la opci6n del Duefio, y

d endo no se vea perjudicado

p e ser aplicado bajo una de

1. Pagarse en efectivo al dueno de p6liza; 0

2. acreditarse hacia el pago de las primas en esta P6liza; 0

3. conservar bajo dep6sito enla Cornpanla para que acumule intereses de por 10 menos 3.00% anual, 0 cualquier tasa mayor a esa, sequn pueda ser determinado por la Junta Directiva de la Compatiia; 0

4. aplicarse para incrementar el monto del seguro por medio de la adquisici6n de adiciones saldadas para esta P6liza; 0

5. ser asignados a una tercera parte.

Si esta P6liza IIega a verse perjudicada por prestarno sobre la misma, unicamente la opci6n 3 aplicara para asegurar el prestarno pendiente.

BENEFIC lOS DE PRIMA ANUAL

Mientras esta P6liza este vigente en bases de primas pagaderas antes de la muerte del Asegurado, Beneficios de Prima Anual se acredltaran a esta P6liza, al pagar cada prima anual en una cantidad igual a la prima pagada por este beneficio menos el costo de adrrmistracion, Los honorarios de admlnislracion consistran de una cantidad igual al diez por ciento (10%) de cada prima anual asignada en la Poliza para los Beneficios de Prima Anual.

Todos los Beneficios de Prima Anual acreditados a la P61iza bajo esta esnpulacion, a opcion del Duerio, y siempre que esta p61iza no se encuentre perjudicada por prestarno, pueden aplicarse a una de las siguientes opciones:

1. Pagarse en efectivo al Duefio de la P6liza; 0

2. acreditarse al pago de las primas de esta P6liza; 0

Page 7

3. left with the Company to accumulate at interest of at least 3.00% per annum or such higher rate as may be determined by the Board of Directors of the Company; or

4. be assigned to a third party.

If the Policy is impaired by a policy loan, only option 3 will apply to secure the outstanding loan.

ASSIGNABILITY OF DIVIDENDS, ANNUAL PREMIUM BENEFITS AND OTHER DEPOSITS

Dividends, Annual Premium Benefits and other deposits related to this Policy, exclusive of premium payments, may with mutual agreement be assigned to a third party.

TERMINAL ILLNESS DEATH BENEFIT ACCELERATION

Benefit - While this Policy is in full force on a premium paying or fully paid up basis, the Company will pay an amount equal to (1) one-half of the applicable death benefit on the base Policy, excluding riders; or (2) $75,000, whichever is least, less any existing indebtedness against this Policy if the Insured has been diagnosed as having a "Terminal Illness."

Terminal Illness Defined - Terminal Illness is an illness for which the Insured provides evidence to the Company, to its satisfaction, that the Insured's life eXRectanc is six months or less. Such evidence m independent licensed phy to such certifications. The

an examination by a physi

3. dejarse en dep6sito con la companra para acumular interes de por 10 menos 3.00% al ano, 0 a una tasa mayor, segun se determine por la Junta Directiva de la Compefiia; o

4. asignarse a una tercera parte.

Si la P6liza se encuentra perjudicada por un prestamo, solamente aplicara la opci6n 3 para garantizar el prestamo pendiente.

CESION DE DIVIDENDOS, BENEFICIO DE PRIMA ANUAL Y OTROS DEPOSITOS

Dividendos, Beneficios de Prima Anual y otros dep6sitos relacionados con esta P6liza, excluyendo el pago de primas, se pueden, de mutuo acuerdo, asignar a una tercera parte.

ACELERACION DE BENEFIC lOS DE MUERTE POR ENFERMEDAD TERMINAL

Beneficio - Mientras esta P6liza este en vigen cia a base de primas pagaderas 0 segura saldado, la Companla paqara una suma igual a (1) la mitad del beneficio de muerte aplicable en la base de p6liza excluyendo endosos; 0 (2) $75,000, cualquiera que sea inferior, menos cualquier deuda existente contra esta P6liza, si el Asegurado ha sido diagnosticado con una "Enfermedad TerminaL"

Definicion de Enfermedad Terminal - Una Enfermedad Terminal es una enfermedad por la cual el Asegurado pro orciona evidencia satisfactoria a la Companla, que el plazo d seis meses 0 menos. Tal escrita por dos medicos documentos medicos a Cornpafiia por cuenta o por un medico de su

Effect on the Policy - The proceeds of this Policy shall be reduced by the amount paid under this Terminal Illness Benefit. The Policy will remain in force and the premiums, values and base Policy insurance amount shall be reduced in the same proportion as the Terminal Illness Benefit paid bears to the applicable death benefit less any existing indebtedness and any term insurance riders attached. The new premiums will be those which would apply if the Policy had originally been issued at the reduced amount. Term riders and premiums will not be affected.

ACCIDENTAL DISMEMBERMENT BENEFIT PROVISION

Benefit - While this Policy is in full force on a premium paying or fully paid-up basis,the Company will pay $75,000 or the Dismemberment Benefit Percentage, whichever is less, of the applicable death benefit of the base Policy in accordance with the Table of Benefits of this provision upon receipt of due proof that any of the following specific losses named results, directly and independently of all other causes, from bodily injuries caused by an accident occurring while this Policy was in force and such specific loss occurred within 90 days following the date of the accident. This benefit will be paid in addition to any other benefits provided in this Policy, except that if the same accident causes dismemberment and death only the death benefit will be paid.

B65972S (0408)

Efecto a la Poliza - Los beneficios de esta P6liza se recucran por la cantidad pagada bajo este Beneficio de Enfermedad Mortal. La P6liza permanecera en vigencia y las prim as, valores, y el monte de la base de p61iza de seguro se reducran por la misma proporci6n que el beneficio de Enfermedad Terminal , de acuerdo al beneficio de muerte aplicable, menos cualquier deuda existente y cualquier endoso adjunto de segura de termino. Las nuevas primas seran aquellas que aplicarian si la P6liza se hubiera emitido originalmente por la suma reducida. Por 10 tanto, los endosos de terrnino y las primas no se veran afectadas.

ESTIPULACION DE BENEFICIO

POR DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL

Beneficio - Mientras esta P61iza este en vigen cia a base de primas pagaderas 0 seguro saldado, la Compariia paqara $75,000 0 el Porcentaje del Beneficio por Desmembramiento, cualquiera que sea la can tid ad inferior del beneficio de muerte aplicable de la base de la P6liza, de acuerdo a la Tabla de Beneficios de esta estipulaci6n, al recibir pruebas fehacientes que cualquiera de las perdidas especificas, resultados nombrados a continuaci6n, directos e independientes de toda otra causa de heridas corporales causadas por un accidente sucedido mientras que esta P6liza estaba en vigencia y dicha perdida especifica haya ocurrido dentro de los 90 dias despues de la fecha del accidente. Este beneficio se pagara ademas de cualquier otro beneficio otorgado en esta P6liza, con la excepci6n de que si el mismo accidente causa desmembramiento y muerte, solo el beneficio de muerte se paqara,

Page 8

A. For loss of both A. 33%
hands by sever
at or above the separacion en 0
wrist joint arriba de las
coyunturas de las
rnuriecas
B. For loss of both 33% B. Por la perdida de 33%
feet by severance ambos pies por
at or above the separacion en 0
ankle joint arriba de las
coyunturas de los
tobillos
C. For the complete 33% C. Por la perdida 33%
and irrecoverable completa e irre-
loss of the sight parable de la vista
of both eyes de ambos ojos
D. For the loss of 33% D. Por la perdida de 33%
one hand and one una mano y un piepor separaclon en
foot by severance o arriba de la
above the wrist joint coyuntura de la
and the ankle joint muneca y la coyuntura del tobillo
E. For the complete 33% E. Por la perdida 33%
and irrecoverable completa e irre-
loss of sight of parable de la
one eye and the vista de un ojo
loss of one hand y la percida de
by severance at or una mano por separa-
above the wrist cion en 0 arriba
joint de la coyuntura de
la rnurieca
B65972S (0408) Page 9
;..<
~-l
; -~ Limitations - (Applicable Only to Accidental Dismemberment Benefit) No benefits will be paid for dismemberment resulting directly or indirectly from: (i) bodily injury, intentionally or unintentionally inflicted by another person; (ii) any activity that is illegal or criminal in nature, or the association with persons involved in such activity; (iii) the commission of an assault or crime by or against the Insured; (iv) involvement with or use of illegal or controlled chemicals, drugs or substances; (v) war or any act of war, declared or undeclared, or nation against nation, state against state or faction against faction including but not limited to the use of military or police forces or any other governmental agency to protect the public; (vi) involvement in or as a result of any riot, insurgency or insurrection; (vii) service in police or military forces or political or judicial positions of any country, combination of countries or international organization; (viii) voluntary exposure to hazards which result in bodily injury; (ix) failure to exercise the care that a prudent person would employ in the operation of or use of any vehicle, tool or machine; (x) suicide or intentionally self-inflicted injuries while sane or insane; (xi) operating, riding in, descending or falling from or with any kind of aircraft, except as a passenger without duties of any kind, on a civilian aircraft ftown by a licensed pilot;(xii) bodily or mental infirmity, or disease, or medical or surgical treatment thereof; or (xiii) bacterial infection, except those occurring through an external accidental wound.

Limitaciones . (Aplicable Solo al Beneficio Por Desmembramiento) Ningun beneficio se pagan'! por desmembramiento que resulte directamente 0 indirectamente de: (i) heridas corporales inftictas con 0 sin intencion por otra persona; (ii) cualquier actividad que sea de naturaleza ilicita 0 criminal, 0 la asociacion con personas involucradas en dicha actividad; (iii) la comislon de un asalto 0 crimen por 0 en contra del Asegurado; (iv) involucramiento con 0 el uso de sustancias quimicas, drogas 0 sustancias ilicitas 0 controladas; (v) guerra 0 cualquier acto de guerra, sea esta declarada 0 no, 0 nacion contra nacion, estado contra estado, 0 faccion contra faccion, incluyendo pero no limitado al uso de fuerzas militares 0 policiales o. cualquier otra agencia gubernamental para la protecclon del publico; (vi) involucramiento en 0 como resultado de cualquier levantamiento, insurgencia 0 lnsurreccion; (vii) servicio en fuerzas policiales 0 militares 0 en posiciones politicas o judiciales de cualquier pais, cornbnaclon de paises u orqanlzaclon internacional; (viii) exposlcion voluntaria a riesgos que resulten en heridas corporales; {ix) falta de ejercer la precaucion que una persona prudente emplearia en la operacion o uso de cualquier vehiculo, herramienta 0 maquinaria; (x) suicidio 0 heridas inflictas intencionalmente por si mismo en estado de cordura 0 locura; (xi) operando, viajando en, descendiendo 0 cayendo de cualquier clase de aeronave, excepto como pasajero sin obligaciones de ninguna clase, en una aeronave civil tripulada por un piloto licenciado; (xii) debilidad mental 0 fisica, 0 enfermedad, 0 tratamiento medico 0 qulrurqico por ella; (xiii) inteccion bacteriana, excepto aquellas que ocurrari mediante una herida accidental externa.

F,

For the complete

and irrecoverable loss of sight of one eye and the loss of one foot by severance at or above the ankle joint

33%

G.

For the loss of one hand or one foot by severance at or above the wrist or ankle joint

For the complete and irrecoverable loss of the sight

of one eye

For loss of the thumb and index finger of the same hand by severance at or above the metacarpal joint

25%

H.

20%

I.

15%

All of the benefits under thi The maximum amount p accident is the percentage

Table for the one largest I

The insurance provided b i a

the dividends paid under the terms of the Policy, if any, are not increased due to this Provision.

F.

Por la perdida completa e irreparable de la vista

de un ojo y la perdida de un pie por separacion en 0 arriba de la coyuntura del tobillo

33%

G.

Por la perdida de una mano 0 un pie por seperacion en o arriba de la coyuntura de la mufieca 0 el tobillo

25%

H.

Por la perdida completa e irreparable de la vista de un ojo

Por la perdida de losdedos pulgar e indice

de la misma mano por separacion en o arriba de la

coyuntura metacarpiana

20%

I.

15%

Esfipulacion se pagar<:tn al ero por perdidas que resulten mostrado en la Tabla de mayor percida sufrida.

EI seguro pro es sin pernclpacion y los dividendos pagados bajo los terminos de la Pollza, si hubiera alguno, no seran aumentados por esta Estipulaclon.

La esfipulacion de Incontestabilidad de la Pollza no se aplicara a esta Estpulacion.

Esta Poliza tiene que devolverse a la Oficina Ejecutiva para un endoso antes de efectuarse el pago, excepto en el caso del beneficio por muerte. Despues de endosarse, la Estipulacion permanecera en vigencia con respecto a otras perdidas adicionales, sujeto a los terrninos y condiciones anteriores.

Todos los terminos y condiciones de la Poliza aplican a esta Estipulacion, excepto aquellas que se relacionan a la nocaducidad y los dividendos. Los valores vigentes para prestamos y otros valores de no-caducidad no se aumentan como resultado de la presencia de esta Estipulacion,

The Incontestability provision of the Policy does not apply to this Provision.

This Policy must be returned to the Executive Office for endorsement before payment will be made, except in the case of a death benefit. After the endorsement, the Provision will remain in force with respect to other additional losses, subject to the preceding terms and conditions.

All of the terms and conditions of the Policy apply to this Provision, except those relating to nonforfeiture and dividends. The values in effect for loans and other nonforfeiture values are not increased as a result of the presence of this Provision.

865972S (0408)

Page 10

Suspension • The insurance provided by this Provision is suspended during any period in which:

(a) The Insured is in the police force, military, army, naval or air force of any country whether the country at the time has or has not declared war; or

(b) the Company has approved a claim for total disability.

Termination- This Provision will terminate automatically:

(a) At the expiration of the grace period for the payment of any premium for the Policy; or

(b) on the policy anniversary on which the Insured's attained age is 65.

Effective Date· The effective date shall be the date of this Policy.

Consideration • This Provision is included as part of the Policy in consideration of the application for this Policy and the payment of premiums shown on page 3, in accordance with the provisions of the Policy.

POLICY LOANS CASH LOANS

While this Policy is in force, except as extended term insurance under the Guaranteed Cash Values Options provision, the Company will lend, on the sole securit of this Polic and written

assignment thereof, a . I

available at the end of t

reserve on any dividend a accumulations left on d amount of any Annual deposit with the Company. There shall be deducted from the proceeds of such loan (1) unpaid interest on such loan to the next policy anniversary, (2) any unpaid premium for the current policy year, (3) any existing indebtedness secured by this Policy, and (4) any applicable surrender charge. During the first 14 policy years only, policy loans other than for the payment of premiums on this Policy will not be allowed.

Suspension- EI seguro provisto por esta Estipulacion queda suspendido durante cualquier periodo en el cual:

EI Asegurado este en la fuerzas policiales, militares, navales 0 aereas de cualquier pais haya el pais en ese tiempo declarado guerra 0 no; 0

la Cornperila haya aprobado un reclamo por incapacidad total.

Termlnacion • Esta Esfipulacion terminara autornatcamente:

(a)

(b)

AI expirar el periodo de gracia para el pago de cualquier prima para la Paliza; 0

en el aniversario de la paliza en el cual la edad cumplida del Asegurado sea de 65 aries.

Fecha De Vigen cia • La fecha de vigencia sera la fecha de esta Paliza.

(a) (b)

Conslderacion • Esta Estipulacion se incluye como parte de la Paliza en consideracion a la solicitud para esta Paliza y el pago de las prim as mostradas en la paqina 3, de acuerdo con las estipulaciones de la Paliza.

PREST AMOS SOBRE LA POLIZA PREST AMOS EN EFECTIVO

Mientras esta Paliza se encuentre en vigencia, excepto como seguro prorrogado bajo la estipulacion de Opciones de Valores Garantizados en Efectivo, la Compania prestara, con la unlca

g la ian por escrito de la misma,

un ctivo disponible al final del

la reserva de cualquier cumulada de cualquier divi e con la Comparila, (3) la cantidad acumulada de cualquier Beneficia de Prima Anual que permanezca bajo deposito con la Comparila -Se rebajara de las ganancias de dicho prestamo (1) in teres n6 pagado sobre dicho prestamo hasta el proximo aniversario de la paliza, (2) cualquier prima no pagada del ano en curso de paliza, {3) cualquier deuda existente garantizada con esta Paliza, y (4) cualquier cargo de rescate. Durante los primeros 14 aries de paliza unlcamente, no se permitirC:m otros prestarnos sobre la p6liza que no sean aquellos para cubrir pagos de primas sobre esta Paliza.

Cualquier dividendo 0 Beneficio de Prima Anual a ser devengado, mientras exista un prestarno pendiente, se apicara primero para cubrir el prestamo, A menos que el Duerio opte a 10 contrario, cualquier exceso, dentro de 31 dlas despues que cualquier dividendo 0 Beneficio Anual de Prima sea pagado, ese dividendo 0 Beneficio Anual de Prima se dejara en la Cornpatiia para acumular intereses (Opcion 3).

En caso de que exista un en do so de anualidad, la Cornpatiia puede retirar parte 0 todo el valor en efectivo del endoso y aplicarlo para reducir el prestarno sobre la paliza cuando la tasa del prestamo sobre la paliza sea igual 0 menor a la tasa de lnteres del endoso de anualidad ..

Any dividend or Annual Premium Benefit becoming due while a loan is outstanding will first be used to secure the loan. For any excess, unless the Owner shall elect otherwise within 31 days after any dividend or Annual Premium Benefit is due, such dividends or Annual Premium Benefit shall be left with the Company to accumulate at interest (Option 3).

If there is an annuity rider, the Company may withdraw part or all of that rider's cash value and apply that amount to reduce a policy loan whenever the policy loan rate is equal to or lower than the annuity rider interest rate.

LIMITATIONS ON POLICY LOANS

During the first 14 policy years only, policy loans will not be allowed, except as specifically provided in the following provisions for Educational or Premium Loans.

B65972S (0408)

LIMIT ACIONES SOBRE PREST AMOS DE LA POUZA

Unicamente durante los primeros 14 anos de la paliza, no se permitiran otros prestarnos sobre la Paliza, excepto como se provee en las estipulaciones siguientes para Prestamos Educacionales 0 de Prima.

Page 11

EDUCATIONAL POLICY LOANS

If the Insured's age at issue is under 14 years, after the complete annual premium has been paid during four or more policy years, and when the Insured reaches 18 years of age, a policy loan for the registration payment and other charges related to higher education, including lodging, food, and living expenses, will be granted by means of a written application for the policy loan and presentation of proof of registration of the Insured at an institution of higher education such as a technical institute or a university for the current school period.

The total maximum amount allowed for the educational policy loan during any given policy year will be limited to 25% of the maximum loan value before deducting any existing educational policy loans for the previous policy years.

Such educational policy loans will be made without being subject to the normal policy loan limitations applicable during the first fourteen years of the Policy.

AUTOMATIC PREMIUM LOANS

Upon request made in the application or upon subsequent written request received by the Company at its Executive Office prior to the expiration of the Grace Period, and until a written revocation of such request has been received at the Executive Office, any premium or partial premium which remains un aid at the end of the Grace Period will aut the Company under the te provision, provided, how available, no automatic 10· shall be in default. If an ri , dividends, Annual Premium Benefits, or other Benefit accumulations are present. such deposits will be used to secure any existing loans. Loans for the payment of premiums are not subject to the Limitations on Policy Loans and surrender charge provisions.

INTEREST AND REPAYMENT

Interest on loans will be at a rate of interest determined by the Company for each policy year. The rate of interest will not be changed during a policy year. The rate is based on a Published Monthly Average and will not be more than 15% nor less than 7%%. The Published Monthly Average is the monthly average of the composite yield on seasoned corporate bonds as published by Moody's Investors Service, Inc. or its successor. If the above monthly average is no longer published, a substantially similar average will be used.

When a loan is first established, the maximum rate of interest which can be charged is the Published Monthly Average for the calendar month ending two months before the beginning of the policy year in which the loan is established. Thereafter, the rate of any policy year is based on the rate for the previous year and the maximum rate is determined from two months before the policy year begins. If the maximum rate for the subsequent policy year is at least 1/2 percent higher than the rate in effect for the previous policy year, the Company may increase the rate to not more than such maximum rate. If the maximum rate is at

865972S (0408)

PRESTAMOS DE POLIZA PARA EDUCACION

Si la edad del asegurado a la emision de la paliza es menor de 14 aries, despues de haberse pagado la prima anual en su totalidad durante cuatro 0 mas anos de paliza, y cuando el Asegurado lIegue a los 18 an os de edad, se otorqara un prestarno sobre la paliza para el pago de inscrlpcion y otros costos relacionados con la educacion superior, incluyendo alojamiento, comidas, y costo de vida, al lIenar solicitud por escrito para un prestamo sobre la paliza y presentar pruebas de haberse inscrito el Asegurado en una institucion de educaclon superior, tal como instituto tecnlco 0 universidad, para el periodo actual escolar.

La cantidad maxima total autorizada para el prestamo de paliza educacional, durante cualquier ano de paliza, estara limitada al 25% del valor maximo de prestarno antes de deducir cualquier prestarno de paliza educacional existente en la paliza de aries anteriores.

Dichos prestarnos educacionales se concederan sin estar sujetos a las limitaciones normales de prestamo de la paliza que se aplican durante los primeros catorce anosde la Paliza.

PRESTAMOS AUTOMATICOS PARA PAGAR PRIMAS

Por petclon hecha en la solicitud 0 por peticion escrita subsiguiente recibida por la Compenla en su Oficina Ejecutiva antes de la expiracion del Periodo de Gracia, y hasta que una revocacion escrita de dicha pencion se haya recibido en la

Oficina E'ecutiva cualquier rima 0 prima parcial que

p fin eriodo de Gracia se paqsra

au otorgado por la Compatila

bajo de esta estipulacion de

Pre go, si no existe ningun

val pre ese momento, ningun

prestamo autornatlco se hara y la prima estara en mora. Si depositos del endoso de anualidad, depositos de primas, dividendos, 0 acumulacion del Beneficio Anual de Prima 0 de otros Beneficios estan presentes, dichos depositos se usaran para asegurar prestamos existentes. Prestamos para el pago de primas no estan sujetos a las estipulaciones de Limitaciones Sobre Prestamos de la Paliza y cargos de rescate.

INTERES Y PAGO

EI interes sobre prestarnos sera aquella tasa de interes determinada por la Companla para cada ano de la paliza. Una vez establecida, la tasa de interes no sera modificada durante el ario en curso de la paliza. La tasa de interes esta basad a en un Promedio Mensual Publicado, y no sera mas del 15%, ni menos que 7%%. EI Promedio Mensual Publicado es el promedio mensual del rendimiento compuesto de bonos de corporaciones establecidos sequn publicado por el servicio a inversionistas, Moody's Investors Service, Inc., 0 sus sucesores. Si este promedio mensual no se publicara mas, se usaria un promedio substancialmente similar.

Cuando un prestarno se establece por primera vez, la tasa maxima de mteres que se puede cargar es el Promedio Mensual Publicado para el mes calendario que termina dos meses antes del comienzo del ano de la paliza en que el prestamo se establece. De ahi en adelante, la tasa de cualquier ano de la paliza se basa en la tasa del ano anterior, y la tasa maxima se determina de dos meses anteriores al comienzo del arlo de la paliza. Si la tasa maxima para el ano siguiente es por 10 menos 1/2 por ciento mas alta que la tasa en vigor del ano anterior de la paliza, la Companla puede aumentar el interes hasta esa tasa

Page 12

least 1/2 percent lower than the rate in effect for the previous policy year, the Company will decrease the rate to not more than such maximum rate.

The. Company shall notify the Owner and any Assignee of record of the interest rate to be charged on any loan during any policy year.

The loan may be repaid in whole or in part at any time while this Policy is in force during the lifetime of the Insured. If the loan is repaid before the date to which interest is paid, the amount of unearned interest will be credited to the remaining loan balance or refunded. Failure to repay the loan or to pay interest shall not cancel this Policy unless the amount of the Net Cash Value at the time of such failure shall be equal to or less than zero, in which event this Policy shall be cancelled 31 days after the Company mails notice to the last known address of the Owner and of any Assignee of record.

GENERAL PROVISIONS THE CONTRACT

This Policy and the application therefor, a copy of which is attached to and made a part of the Policy when issued, constitute the entire contract. All statements made by or on behalf of the Insured are deemed warranties. Should the Insured obtain this insurance as a result of false, misleadin ,omitted, or incomplete statements in the applica or terminal illness occur related to such statement

been issued, for any reas

such statements, the liabi ha

the premiums paid hereon, less any existing indebtedness against this Policy and any dividends and Annual Premium Benefits paid. Only the Company's Chief Executive Officer or the Secretary is authorized to change, modify or waive any of the policy provisions, and then only in writing. In the case of conftict between any policy provision in English and the translated language version of that provision, the English version shall control.

maxima. Si la tasa maxima para el ano siguiente es por 10 menos 1/2 por ciento mas baja que la tasa en vigor del ario anterior de la poliza, la compama disminuira el interes hasta esa tasa maxima.

La Cornpanla notflcara al Dueno y a cualquier Cesionario registrado, de la tasa de interes a ser cargada en cualquier prestarno durante cualquier ario de la p6liza.

EI prestarno se puede pagar en su totalidad 0 en parte en cualquier momento mientras esta P61iza este en vigor durante la vida del Asegurado. Si el prestamo se paga antes de la fecha hasta la cual se han pagado los intereses, la cantidad de intereses no devengados sera acreditada al balance restante del prestamo 0 reembolsada. EI incumplimiento del pago de este prestarno 0 sus intereses no cancelara esta Poliza, a menos que la cantidad del Valor Efectivo Neto al momento del incumplimiento sea igual 0 menor que cero, en cuyo caso esta P61iza sera cancelada 31 dias despues que la Comparila haya enviado notificaci6n a la ultima direcci6n conocida del Duerio y de cualquier Cesionario registrado.

ESTIPULACIONES GENERALES ELCONTRATO

Esta P61iza y la solicitud de ella, copia de la cual esta anexada y form6 parte de la P61iza cuando fue emitida, constituyen el contrato completo .. Todas las declaraciones hechas por 0 a favor del Asegurado son consideradas como garantias. Si el asegurado obtuviera este se uro como resultado de declaraciones falsas, e s en la solicitud, y si el fermedad terminal ocurriera . ectamente relacionada con no se hublera emitido, por cu az tado debido a dichas deciaraciones, la obligaci6n bajo esta P6liza seria limitada a las primas pagadas sobre la P61iza, menos cualquier deuda existente contra esta Polza, y cualquier dividendo, y Beneficios de Prima Anual pagados. Unicamente el Director Ejecutivo en Jefe 0 el Secreta rio estan autorizados a cambiar, modificar, 0 suspender cualquier estipulaci6n de la poliza, y aun asi, unicamente par escrito. En caso de confticto entre cualquier estipulaci6n de la p61iza en Ingles y la versi6n traducida de esa estipulaci6n, conrolara la versi6n en inqles.

Este contrato se emite en consideraci6n a dicha solicitud y al pago de primas, de acuerdo con las provisiones de la P6liza.

This contract is issued in consideration of such application and the payment of premiums in accordance with the provisions of the Policy.

CONTROL OF POLICY

The Owner as of the policy date is as shown on page 3 and may, during the lifetime of the Insured, exercise all privileges hereunder and agree with the Company as to any change in or amendment to this Policy. If the Insured is the Owner, then, during any period in which the Insured is a minor, the rights of the Insured during his minority shall vest successively, during their respective lifetimes, in the applicant, the beneficiary, the father of the Insured, the mother of the Insured, legal guardian of the Insured, and the Insured. After the Insured has attained majority age, such rights shall pass to the Insured. The Owner may, during the lifetime of the Insured, transfer this Policy and all of his rights and privileges hereunder to a new Owner by a written instrument satisfactory to the Company. When such transfer is recorded by the Company, it shall take effect as of the date the instrument was signed, but without prejudice to the Company for any payment made or action taken prior to such recording.

B65972S (0408)

CONTROL DE LA POUZA

EI Duefio, a partir de la fecha de la p61iza, es sequn se muestra en la pagina 3 y puede, durante la vida del Asegurado, ejercer todos los privilegios bajo la misma y convenir con la Compahia en cuanto a cualquier cambio 0 enmienda a esta P6liza. Si el Asegurado es el Ouefio, entonces, durante el periodo en el cual el Asegurado es menor de edad, los derechos del Asegurado durante su minoria de edad se revesfiran sucesivamente durante sus respectivas vidas, en el Solicitante, el Beneficiario, el padre del Asegurado, la madre del Asegurado, el tutor legal del Asegurado y en el Asegurado. Despues de que el Asegurado haya alcanzado la mayoria de edad, dichos derechos pasaran al Asegurado. EI Duerio puede, durante la vida del Asegurado, transferir esta Poliza, y todos sus derechos y privilegios bajo la misma, a un nuevo Dueno por medio de un documento escrito satisfactorio a la Companla. Cuando dicha transferencia se registre por la Cornpariia, entrara en vigencia a partir de la fecha

Page 13

BENEFICIARY

The beneficiary designation shall be as shown in the application for this Policy unless changed as provided in the following paragraph. Benefits payable at the death of the Insured will be paid in accordance with the beneficiary designation then in effect. If a Beneficiary dies simultaneously with or within 15 days after the Insured and before receiving the proceeds of this Policy, payment of the proceeds shall be made in accordance with the policy terms and conditions which would have prevailed had the Insured survived such Beneficiary. If no beneficiary designation is in effect at the death of the Insured, payment will be made to the Owner, if living, otherwise to the estate of the Owner.

CHANGE OF BENEFICIARY

The beneficiary designation may be changed, unless otherwise endorsed hereon, at any time while this Policy is in force by filing at the Executive Office of the Company a written request in a form satisfactory to the Company. When the change is recorded by the Company, whether or not the Insured is then living, it shall take effect as of the date the request was signed but without prejudice to the Company of any payment made or action taken prior to such recording.

Any sums payable by th

payable at its Executiv . A te

Company on account of this Policy shall be deducted in any settlement hereunder. The Company may defer the granting of a cash value surrender or of a policy loan, except a loan for payment of premiums on its policies, for a period not exceeding six months after receipt of the written request therefor. The Company will agree to retain all or part of any proceeds of this Policy accruing as a result of death, maturity, or surrender, for payment under one or more of the Settlement Options herein provided.

INCONTESTABILITY

This Policy shall be incontestable after it has been in force during the lifetime of the Insured for a period of two years from the policy date, except for nonpayment of premiums, limitations, false or misleading statements, or failure to disclose known health, occupational or personal activity information in the application provided as consideration for the Policy. This provision shall not apply to any supplementary agreements granting benefits in event of total and permanent disability or additional benefits in the event of accidental death or accidental dismemberment.

MISSTATEMENT OF AGE OR SEX

If the age or sex of the Insured has been misstated, any amount payable hereunder shall be such as the premiums paid would have purchased at the correct age and sex.

B65972S (0408)

en que el documento fue firmado, pero sin perjudicar a la Cornpahla por cualquier pago 0 acclon tomada antes de dicho registro.

EL BENEFICIARIO

La designacion de beneficiario sera sequn se muestra en la solicitud para esta Poliza, a menos que se cambie segun esta estipulado en el parrato siguiente. Los beneficios pagaderos a la muerte del Asegurado se paqeran de acuerdo con la desiqnaclon del beneficiario entonces vigente. Si un Beneficiario falleciera smultaneamente con el Asegurado 0 dentro de los 15 dias despues que el Asegurado, y antes de recibir los beneficios de esta Poliza, el pago de los beneficios se hara de acuerdo con los terminos y condiciones de la poliza que hubieran prevalecido si el Asegurado hubiera sobrevivido a dicho Beneficiario. Si no hay designacion de beneficiario en vigencia a la muerte del Asegurado, el pago se hara al Dueno, si vive, de locontrario, a los bienes del Duetio,

CAMBIO DE BENEFICIARIO

La desiqnacion de Beneficiario se puede cambiar, a menos que se estipule aqui por un endoso, en cualquier momento mientras esta Poliza este en vigencia al registrarse en la Oficina Ejecutiva de la Cornparila una solicitud escrita para la misma en forma satisfactoria a la Comparila Cuando el cambio se registre por la Companla, viva 0 no viva entonces el Asegurado, entrara en vigen cia a partir de la fecha en que la solicitud fue firmada, pero sin perjudicar a la Comparila por cualquier pago 0 accion tomada antes de dicho re istro.

-ia bajo esta Poliza sera Cualquier deuda a la esta Poliza sera deducida en cualquier liquidacion de la presente. La Companta puede diferir la concesion de un valor efectivo, rescate, 0 de un prestamo de poliza, excepto un prestarno para el pago de primas sobre sus polizas, por un periodo que no exceda seis meses despues del recibo de la solicitud por escrito de la misma. La Compatila convendra en retener todo 0 parte de cualquiera de los beneficios de esta Poliza que se acumulen como resultado de la muerte, vencimiento, 0 renuncia, para pagos bajo una 0 mas de las Opciones de l.iquidacion estipuladas aqui.

INCONTEST ABILIDAD

Esta Poliza sera incontestable despues de que haya estado en vigen cia por un periodo de dos an os durante el curso de vida del Asegurado, a partir de la fecha de la poliza, excepto por falta de pago de primas, limitaciones, declaraciones falsas 0 enqariosas, o falta de divulgar informacion conocida sobre salud, actividad personal u ocupacional en la solicitud, suministradas a consideracion para la Poliza. Esta estoulacion no se aplicara a ningun acuerdo suplementario que otorgue beneficios en caso de incapacidad total y permanente 0 beneficios adicionales en caso de muerte accidental.

EQUIVOCACION DE EDAD 0 SEXO

Si la edad 0 el sexo del Asegurado ha sido declarado erroneamente, cualquier suma pagadera bajo esta Poliza sera la que las primas pagadas hubieran adquirido a la edad y el sexo correcto.

Page 14

/. ~I 1-

LIMITATIONS

Death Benefit Reduction for Certain Causes

While this Policy is in force, the death, accidental dismemberment and terminal illness benefits payable under this Policy will be limited to the premiums paid hereon, less dividends and Annual Premium Benefits paid and any existing indebtedness against this Policy when death of the Insured results directly or indirectly from: (i) bodily injury, intentionally or unintentionally inflicted by another person; (ii) any activity that is illegal or criminal in nature, or the association with persons involved in such activity; (iii) the commission of an assault or crime by or against the Insured; (iv) involvement with or use of illegal or controlled chemicals, drugs or substances; (v) war or any act of war, declared or undeclared, or nation against nation, state against state or faction against faction including but not limited to the use of military or police forces or any other governmental agency to protect the public; (vi) involvement in or as a result of any riot, insurgency or insurrection; (vii) service in police or military forces or political or judicial positions of any country, combination of countries or international organization; (viii) voluntary exposure to hazards which result in bodily injury; (ix) failure to exercise the care that a prudent person would employ in the operation of or use of any vehicle, tool or machine; or (x) any immunological disorder or any infection resulting from the disease AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) and/or ARC (AIDS Related Complex).

If the Insured shall die by n s Ii

date, while sane or insane, the liability of the Company under this Policy shall be limited to the premiums paid hereon less dividends and Annual Premium Benefits paid and any indebtedness against this Policy.

AUTOPSY

The Company at its own expense shall have the right and opportunity to make an autopsy in case of death.

AGE

"Age" of Insured, as used herein, except as with respect to Settlement Options, refers to Issue Age stated on page 3. "Attained Age" of the Insured at any time will be the Issue Age increased by the number of policy years and months elapsed from the policy date until such time.

ASSIGNMENT

The Company shall not be deemed to have knowledge of an assignment until such assignment is filed with the Company at its Executive Office. The Company will not assume responsibility for the validity or sufficiency of any assignment, and any claims thereunder shall be subject to proof of interest and extent thereof.

B65972S (0408)

LIMIT ACIONES

Reduccion de Beneficios de Muerte por Ciertas Causas Mientras que esta Paliza este en vigencia, los beneficios por muerte, desmembramiento y enfermedad terminal pagaderos bajo esta Paliza estaran limitados a las prim as pagadas sobre la presente, menos los dividendos y los montos pagados bajo el Beneficio de Prima Anual y cualquier deuda existente en contra de esta Paliza cuando la muerte del Asegurado resulta directa 0 indirectamente de: (i) heridas corporales inflictas con 0 sin intencion por otra persona; (ii) cualquier actividad que sea de naturaleza iHcita 0 criminal, 0 la asociacion con personas involucradas en dicha actividad; (iii) la perpefracion de un asalto

o crimen por 0 en contra del Asegurado; (iv) involucramiento con

o el uso de sustancias quimicas, drogas 0 sustancias ilicitas 0 controladas; (v) guerra 0 cualquier acto de guerra, sea esta declarada 0 no, 0 nacion contra nacion, estado contra estado, 0 taccion contra faccion, incluyendo pero no limitado al uso de fuerzas militares 0 policiales 0 cualquier otra agencia gubernamental para la proteccion del publico; (vi) involucramiento en 0 como resultado de cualquier levantamiento, insurgencia 0 insurreccion; (vii) servicio en fuerzas policiales 0 militares 0 en posiciones politicas 0 judiciales de cualquier pais, combinacion de paises u orqanlzacion internacional; (viii) exposicion voluntaria a riesgos que resulte en heridas corporales; (ix) falta de ejercer la precauclon que una persona prudente emplearia en la opera cion 0 uso de cualquier vehiculo, herramienta 0 maquinaria; (x) cualquier trastorno inmunoloqico 0 infeccion que resulte de la enfermedad SIDA (Sindrome de Inmunodeficiencia Ad uirido) 10 ARC (Complejo Asociado con sim .

Si e ura entro de los dos an os despues de la fecha de la paliza, mientras en estado de cordura o locura, la obliqaclon de la Comparita bajo €sta Paliza estara limitada a las primas aqui pagadas menos los dividend os y Beneficios de Prima Anual pagados, y cualquier deuda contra esta Paliza.

AUTOPSIA

La Compatiia a su propio costo tendra el derecho y la oportunidad de hacer una autopsia en caso de muerte.

EDAD

"Edad" del Asegurado, como se usa aqui en el contenido, excepto en relacion a las Opciones de Liouidacion, se refiere a la "Edad al Emitirse" que esta declarada en la paqlna 3. "Edad Cumplida" del Asegurado en cualquier momento sera la "Edad al Emitirse" aumentada por el nurnero de anos y meses de la paliza transcurridos a partir de la fecha de la paliza hasta ese momento.

CESION

No se considerara que fa Cornpania tiene conocimiento de una cesion hasta que dicha cesion se registre con fa Compania en su Oficina Ejecutiva. La Companla no asurnira responsabilidad por fa vafidez 0 suficiencia de cualquier cesion, y cuafquier recfamo bajo fa misma estara sujeto a pruebas de mteres y fa magnitud deello.

Page 15

PREMIUM PAYMENTS

The premiums for this Policy are shown on page 3. Premiums may be paid annually or after the first year semiannually in accordance with the premiums shown on page 3. The premium payment method may be changed on any premium due date. Payment to and acceptance by the Company of a premium on a new premium payment method shall constitute a change in method for subsequent premium payments.

The first annual premium shall be payable to the Company in advance either at th~ Executive Office of the Company or to the Company through an authorized associate of the Company. Associates are authorized to receive applications and collect only the initial premium at the time of the policy purchase. All subsequent premiums must be paid in U.S. dollars directly to the Company and identified with the policy number. If any premium is not paid when due, such premium shall be in default, and if the premium is unpaid at the end of the 31 day Grace Period, the Policy shall terminate as of the date to which premiums have been paid, subject to the Guaranteed Cash Values provisions.

Premium payments by credit card are subject to acceptance by the Company. Such acceptance is conditional upon the Company having a current agreement with the issuing credit card company. In the event no such agreement is in effect, the Owner shall have the option of paying the premiums by an alternate form of payment then offered by the Company.

A Grace Period of 31 days

subsequent premium, wit fir h

been paid, during which period this Policy will continue in force. If the Insured dies during such period, the unpaid premium shall be deducted from the amount payable hereunder.

REINSTATEMENT

If this Policy lapses because of nonpayment of premium and is not surrendered for its cash value, it may be reinstated at any time within five years after default in premium payment upon presentation of evidence of insurability satisfactory to the Company, payment of all past due premiums, payment or reinstatement of any indebtedness on this Policy which existed at the date of such default. and payment of interest on such premiums from their respective due dates and on such indebtedness at the rate of 8% a year, compounded annually. If such indebtedness with such interest exceeds the loan value the Policy would have if reinstated, the excess must be paid to the Company before reinstatement.

ARBITRATION OF DISPUTES

This Policy is an international commercial transaction. Any controversy in relation to or arising out of this Policy (i) is a legal dispute arising directly out of an international commercial transaction, (il) shall be resolved exclusively by arbitration regardless of any supplemental, conflicting or contrary laws of any country, state or other jurisdiction, (iii) against the Company shall be barred unless written demand for arbitration detailing the bases to be asserted in such controversy is delivered to the Company within (a) one year after claimant knew or, in the exercise of reasonable diligence, should have known, of any basis for such controversy or (b) two years after the act or

865972S (0408)

PAGOS DE PRIMAS

Las primas para esta P6liza se muestran en la pagina 3. Las primas podran pagarse anualmente 0 semestralmente despues del primer ano de acuerdo con las primas mostradas en la pagina 3. EI modo de pago de primas puede cambiarse en cualquier fecha de vencimiento de prim as. Un pago de prima a la Cornpanla y aceptado por la misma, efectuado con un nuevo metodo de pago de primas, establecera un cambio en el metodo de pagos para prim as subsecuentes.

La primera prima anual sera pagadera por adelantado a la Cornpartlaen la Oficina Ejecutiva de la Companta 0 a la Companla por medio de un asociado autorizado de la Compatila. Los asociados estan autorizados a recibir solicitudes y para cobrar s610 la prima inicial al momento de la compra de p6liza. Todas las primas subsecuentes deben pagarseen d61ares estadounidenses directamente a la Companla y ser identificadas con el nurnero de p6liza. Si alguna prima no se ha pagado al vencerse, tal prima estara en mora, y si la prima no se ha pagado al final del Perlodo de -Gracia de 31 dlas, la P6liza terminara a partir de la fecha hasta la cual las primas se han pagado, sujeto a las estipulaciones de Valores Garantizados.

Los pagos de prima con tarjeta de credlto estan sujetos a la aprobaci6n de la Compatila. Tal aprobaci6n tiene como condici6n que la Companla cuente con un acuerdo actual con la companla emisora de tarjetas de credito, En caso de que no se efeclue dicho acuerdo, el Dueno tendra la opci6n de pagar las primas por medio de un rnetodo de pago alterno al propuesto por la Companla.

erminra para el pago, sin e la primera, perlodo durante el cual esta P6liza continuara en vigencia. Si el Asegurado fallece durante dicho perlodo, la prima no pagada se deducira de la suma pagadera bajo esta P6liza.

REHABILIT ACION

Si esta P6liza caduca por falta de pago de primas y no se entrega por su valor efectivo, 5e puede rehabilitar en cualquier momento dentro de los cinco anos despues de la mora en pago de primas, al presentar evidencia de asegurabilidad satisfactoria ala Compsnla, al pagar todas las primas vencidas y el pago 0 la rehabilitaci6n de cualquier deuda sobre esta P61iza que existiera en la fecha de dicha mora, y pago de interes sobre dichas prim as a partir de sus respectivas fechas de vencimiento y sobre dicha deuda, a la tasa del 8% al ano, compuesto anualmente. Si dicha deuda con tal lnteres excede el valor del prestarno que la P61iza tuviera si fuera rehabilitada, el exceso tiene que pagarse a la Compariia antes de la rehabilitaci6n.

ARBITRAJE DE DISPUT AS

Esta P61iza es de convenio internacional y comercial. Cualesquier controversia relacionada u origin ada a causa de esta P6liza, (i) es una disputa legal directamente procedente de una transacci6n internacional y comercial, (ii) sera resuelta exclusivamente por medio de arbitraje sin tomar en cuenta ninguna ley suplementaria, en pugna 0 contraria de ninqun pais, estado u otra jurisdicci6n, (iii) en contra de la Cornpadla, sera impedida a menos que una demanda de arbitraje, por escrito y detallando las bases por afirmar en dicha controversial sea entregada a la Compariia durante (a) un ano despues de que el demandante supiera 0, en el ejercicio de una diligencia

Page 16

omission underlying such controversy occurs or, in the case of a continuing or series of act(s) or omission(s), the first occurrence of such act(s) or : omission(s). The arbitration shall be administered at the designated location by an arbitral tribunal using applicable international commercial dispute procedures, and judgment upon the award rendered by the arbitrators may be entered in any court having jurisdiction thereof and/or enforced under any applicable international convention. In rendering the award, the arbitrators shall determine the rights and obligations of the parties for purposes of resolving the controversy according to the substantive laws of the governing jurisdiction excluding all provisions of such substantive laws concerning (i) permitted and prohibited insurance policy provisions, (ii) minimum statutes of limitation for assertion of claims under this Policy, (iii) any other requirements applicable to insurance contracts offered, issued or delivered in the governing jurisdiction, and (iv) conflicts of law; the parties agree that such provisions are inappropriate and inapplicable to this international commercial transaction. Notwithstanding any provision to the contrary herein or in the substantive laws of the governing jurisdiction, under no circumstances shall the arbitrators have any authority to award or otherwise provide for: (i) damages for mental pain or anguish or any consequential damages arising there from; (ii) punitive damages, statutory interest, penalties or any measure of damages other than actual damages of the prevailing party; (iii) attorneys' fees, contingent or otherwise, or (iv) re-allocation or shifting among the parties of fees and expenses incurred to resolve the controversy. Each party shall bear its own costs and expenses and an equal share of the arbitrators' and administrative fees or arbitration. If arbitration is not enforceable by all parties to the con trover arbitration shall be enfo among the parties to th

(including without limitation

time limitations for asserti shall be enforced to the action involving the other parties.

Applicable International Convention means, with respect to a particular party to the dispute, the International Convention which offers maximum recognition and/or enforcement against such party of an arbitral award rendered in accordance with this Policy.

Arbitral Tribunal means the American Arbitration Association or such other recognized arbitration association, forum or tribunal as the Company shall designate in writing to resolve a pending controversy.

Controversy means any controversy or claim, whether based in contract, tort or otherwise, arising out of or relating to the commercial or economic relationship of the parties hereto including, without limitation, this contract, any breach of contract, and any dispute as to the arbitrability of any such claim or controversy.

Designated Location means the city designated in writing to the arbitral tribunal by the Company for arbitration of a pending controversy. Potential cities are limited to (i) Austin, Texas, (ii) Denver, Colorado, and (iii) U.S. metropolitan areas located in states whose laws will recognize and enforce the limitations on

865972S (0408)

razonable, deberia haber estado enterado de cualquier causa de dicha controversia, 0 (b) dos anos despues que suceda el hecho o omisi6n subyacente a dicha controversia 0 en caso de su continuaci6n, 0 de una serie de sucesos 0 descuidos, 0 al presentarse el primero de tales hechos u omisiones. EI arbitraje se lIevara a cabo en un sitio sefielado por el tribunal de arbitraje utilizando procedimientos internacionales y comerciales apropiados; y, al pronunciar los arbitros el fallo, el juicio puede introducirse en cualquier tribunal con jurisdicci6n sobre tal, y/o hacerle cumplir bajo cualquier pacto internacional apropiado. AI pronunciar el fallo, los arbitros estableceran los derechos y obligaciones de las partes con el prop6sito de resolver la controversia de acuerdo a las leyes principales de la jurisdicci6n gobernante, excluyendo toda estipulaci6n de dichas leyes fundamentales referente a (i) estipulaciones para p6lizas de seguro permitidas 0 prohibidas, (ii) ley de prescripci6n minima por afirmaci6n de reclamos bajo esta P6liza, (iii) cualquier otro requisito apropiado para el ofrecimiento, emisi6n 0 entrega de contratos de seguro en la jurisdicci6n gobernante, y (iv) conflicto en las leyes; las partes acuerdan que dichas estipulaciones son inadecuadas e inaplicables a esta transacci6n internacional comercial. Empero alguna estipulaci6n hacia 10 contrario mencionada aqui, 0 en las leyes fundamentales de la jurisdicci6n gobernante, bajo ninguna circunstancia tendran los arbitros autoridad para otorgar, 0 de otra manera conceder: (i) dartos y perjuicios a causa de angustia 0 aflicci6n mental, 0 cualquier dane y perjuicio consiguiente proveniente de dicha(s) causa(s); (ii) dan os y perjuicios punitivos, intereses estatutarios, multas 0 alguna medida por darios que no sean los dartos precisos de la parte predominante; (iii) honorarios de abogados, 0 de otra

m . 0 iv) r ecer 0 entre las partes originar

g casionados para resolver la

se rgo de sus propios gastos y

. al de los honorarios rbitraje. Si el arbitraje no se h cu de la controversia, las partes aqui suscritas estan de acuerdo que el arbitraje se hara cumplir de la mayor forma posible entre' las partes de la controversia, y estas estipulaciones (incluyendo sin ningun limite, localidad, jurisdicci6n regente y limitaciones de tiempo para afirmar una controversia en contra de la Cornpariia) deberan hacerse cumplir en su mayor forma posible en toda cuesfion judicial que involucre a las otras partes.

Convenclon Internacional Aplicable denota a la Convenci6n Internacional que ofrece reconocimiento maximo, particularmente con respecto a una de las partes de la disputa, y/o ejecuci6n del fallo de arbitraje pronunciado de acuerdo a este contrato de P6liza en contra de dicha parte.

Tribunal Arbitral denota a la Asociaci6n Americana de Arbitraje (American Arbitration Association) 0 alguna otra reconocida asociaci6n de arbitraje, foro 0 tribunal, tal como a la que la Cornpania desiqnara por escrito para resolver una controversia.

Controversia se refiere a cualquier controversia 0 reclamo, ya sea basado en un contrato, en un agravio, 0 de cualquier otro origen juridico, procedente 0 correspondiente a una relaci6n comercial 0 econ6mica de las partes aqui suscritas, incluyendo, sin limitaciones, a este contrato, cualquier incumplimiento de contrato, y cualquier disputa relacionada con el arbitraje de cualesquier reclamo 0 controversia mencionada.

Sitio Designado se refiere a la ciudad elegida por escrito ante el tribunal de arbitraje, por parte de la Compariia, para el arbitraje de una controversia que este pendiente. Las posibles ciudades se limitan a ser: (i) Austin, Texas, (ii) Denver, Colorado, y (iii) sitios metropolitanos de los Estados Unidos situ ados en estados

Page 17

the arbitral award specified by this contract.

Governing Jurisdiction means the State of Colorado unless the Company designates in writing to the arbitral tribunal another jurisdiction for purposes of resolving a pending controversy in accordance with, and to assure the enforceability of, the limitations on the arbitral award specified by this contract.

International Commercial Dispute Procedures means the International Arbitration Rules and, unless inappropriate in the arbitral tribunal's opinion, Supplementary Procedures f()r Large, Complex Disputes of the American Arbitration Association (AM) or, with respect to an arbitral tribunal other than the AM, any rules designated in writing to the arbitral tribunal by the Company as sufficiently similar thereto for purposes of resolving a pending commercial controversy. Notwithstanding any contrary procedure, rule or provision, the arbitration shall be conducted in English by a panel of three arbitrators who are citizens and residents of the United States of America with the following qualifications: (i) one individual who shall be, or shall have been, for at least five years a senior officer of one or more life insurance companies and/or accident and health insurance companies; (ii) one individual who shall be, or shall have been, for at least five years either an actuary employed by, or consulting actuary for, one or more life insurance companies and/or accident and health insurance companies; (iii) one individual who is a certified public accountant; and (iv) none of whom shall be or have been involved in representing, assisting or otherwise advising any other person or entit with res ect to the assertion, filing or pros insurance company.

International Convention means the (i) 1958 U.N. Convention on the Recognition and Enforcement of Foreign Arbitral Awards (initiated by the International Chamber of Commerce sponsored by the United Nations, opened for signature in 1958, and commonly known as the "New York Convention"), (ii) 1975 InterAmerican Convention on International Commercial Arbitration (commonly known as the "Panama Convention"), and (iii) such other conventions, treaties and laws as may now or hereafter exist which afford recognition and/or enforceability of an arbitral award rendered in accordance with this Policy.

OPTIONAL PAY-IN PROVISION FOR RETIREMENT

After this policy has been in force for at least 5 years with all premiums falling due up to the date this option is elected having been fully paid other than by premium loan, the Owner shall have the option to rnake a single lump sum payment to the Company under an Income Settlement Option to supplement the retirement income to be provided by this Policy. The minimum lump sum payment under this option is US$10,000, with all such payments subject to Company approval. The amount of the lump sum payment will be used to purchase additional retirement income in an amount equal to that provided under the Company's then

865972S (0408)

en don de las leyes reconoceran y haran cumplir las limitaciones del fallo arbitral definido por este contra to.

Jurisdlccion Gobernante significa el Estado de Colorado, a menos que la Comparila Ie sefiale por escrito otra jurisdiccion al tribunal de arbitraje con el proposito de resolver una controversia que este pendiente de acuerdo con las limitaciones del fallo arbitral especificado por este contrato, y para asegurar el cumplimiento de estas.

Procedimientos para Disputas Comerciales e Internacionales denota los Reglamentos Internacionales de Arbitraje (International Arbitration Rules), a menos que en la opinion del tribunal de arbitraje estos sean inapropiados, Procedimientos Suplementarios para Disputas Mayores, Disputas Complicadas de la Asoclaclon Americana de Arbitraje (AM) (Supplementary Procedures for Large, Complex Disputes of the American Arbitration Association) 0 con respecto a un tribunal de arbitraje que no sean el AM, cualquier reglamento senatado por escrito al tribunal de arbitraje por la Comparila suficientemente similar y propuesto para resolver una controversia comercial que este pendiente. Empero cualquier procedimiento a 10 contrario, regia o esflpulaclon, el arbitraje se conducira en Ingles por un jurado de tres arbitros que sean ciudadanos y residentes de los Estados Unidos de America con las siguientes credenciales: (i) una persona que sera, 0 que por cinco aries, por 10 menos, debera haber sido un ejecutivo superior de una 0 mas compatilas de seguro de vida, y/o cornpanlas de seguro para accidente 0 salud; (ii) una persona que sera, 0 que debera haber sldo, por cinco aries, por 10 menos, un actuario empleado de, 0 actuario asesor para una 0 mas com anias de se uro de vida, y/o de compantas d e (iii) una persona que sea guno de los cuales deben involucrados en la una forma asesorar a cual tra n especto a declaraciones, registros 0 procesamientos de un reclamo en disputa con una cornpanla de seguros.

convenclon Internacional denota (i) la Convendon de las Naciones Unidas de 1958 sobre el Reconocimiento y Cumplimiento de Fallos de Arbitraje Extranjeros·(1958 U.N. Convention on the Recognition and Enforcement of Foreign Arbitral Awards) (principiados por la Camara Intemacional de Comercio [International Chamber of Commerce] auspiciada por las Naciones Unidas, disponible para firmarse en 1958, y usualmente conocida como la "Convencon de Nueva York" ["New York Convention"]). (ii) la Convendon Interamericana sobre Arbitraje Comerciallnternacional de 1975 (1975 Inter-American Convention on International Commercial Arbitration) (usualmente conocida como la "Convendon de Panama" ["Panama Convention"]), y (iii) algunas otras similares convenciones, tratos y leyes que puedan existir ahora, 0 de aqui en adelante, y que proporcionen reconocimiento y/o cumplimiento de un fallo de arbitraje pronunciado de acuerdo a este contrato de Poliza,

ESTIPULACION DE OPCION DE PAGO AUMENTADO PARA JUBILACION

Una vez que esta poliza haya estado vigente por 10 menos 5 atios, y todas las primas vencidas hasta la fecha que se elige esta opcion habiendo sido liquidadas sin prestarno de primas, el Duerio tendra la opcion de efectuar un solo pago global a la Cornperila bajo una Opcion de Uquidacion de Ingresos para suplementar el ingreso de jublacion que se proporoonara por medio de esta Poliza. EI minimo del pago global bajo esta opcion es de US$10,000, estando todos estos pagos sujetos a la aprobacion de la Cornpaila. La cantidad del pago global se usara para comprar un ingreso de jubilacion adicional a una cantidad igual a la

Page 18

current mortality table and interest rate for policy settlement options. Lump sum payments under this option must be in U. S. Dollars to the Company at its Executive Office and received by the Company prior to the first retirement income payment.

The right to exercise this option expires at the earlier of:

1. the date the Policy terminates; or

2. the date the Policy converts to reduced paid-up or extended term insurance; or

3. the policy anniversary next following the Insured's 85th birthday.

INCOME SETTLEMENT OPTIONS

Instead of being paid in one sum, the proceeds of this Policy payable upon death, surrender, or maturity as an endowment may be made payable under one or more of the settlement options listed below. All payments are in U.S. dollars. Settlement options are subject to the following provisions:

General Provisions· A settlement option shall be available only if the proceeds to be applied are at least $10,000 and if the periodic payments are at least $100 under such option.

If no settlement option election is effective when the proceeds become payable, the payee may make an election, subject to any payment made or action taken b the Com an before receipt of such election a other than a natural perso

with the consent of the C

available to an assignee.

"Age" of the payee, as used with regard to settlement options herein, refers to the payee's age asof last birthday at the time when the first installment is payable.

Elections or revocations of settlement options must be in writing, on a form satisfactory to the Company, and filed at the Executive Office of the Company. An election may be revoked at any time before the proceeds of this Policy become payable. An election shall be automatically and wholly revoked by subsequent change of beneficiary or assignment of this Policy.

suministrada bajo la tabla de mortalidad en curso y taza de interes bajo las opciones de liquldaclon de la poliza Los pagos globales bajo esta opcion deben ser en dol ares estadounidenses a la Corrpanla en la Oficina Ejecutiva y recibidos por la Compania antes del primer pago de ingresos de jubilacion.

EI derecho de ejercer esta opcion se vence al primero de:

1. la fecha en que la Pofiza termina; 0

2. la fecha en que la Poliza se convierte a seguro said ado 0 seguro prorrogado; 0

3. el aniversario de poliza que sigue el octoqesirno-qulnto (85) cumplearios del Asegurado.

OPCIONES DE LlQUIDACION DE INGRESOS

En lugar de pagarse en una suma, los beneficios de esta Poliza pagaderos a la muerte, renuncia, 0 vencimiento de una dotacion pueden ser pagaderos bajo una 0 mas de las opciones de llquidacion listadas abajo. Todos los pagos son en dolares, Las opciones de liquidacion estan sujetas a las siguientes estipulaciones:

Estipulaciones Generales • Una opcion de liquidacion estara disponible solo si los beneficios que seran aplicados son por 10 menos US $10,000 y si los pagos periodlcos son por 10 menos US $100 bajo dicha opclon,

Si ninguna eleccion de opcion de liquldacion esta vigente cuando los beneficios son pagaderos, el tenedor puede elegir una opeion,

suj . 00 acdo mada por la Cornparila antes de

re jecutiva. Si el tenedor no es

liquidacion esta disponible Oompanla Opciones de nario.

Before any payment is made under a settlement option, the Company may require that the Policy be surrendered and a supplementary contract issued for the option elected.

Right of Withdrawal· If it is specifically provided in the election, the payee may at any time withdraw any unpaid sum left with the Company under Option 3, together with any unpaid interest thereon, or the present value of any remaining unpaid installments under Option 1, commuted on the basis determined by the Company.

Death of Payee • At the death of the last payee, unless otherwise provided in the election, the Company will pay in one sum to such payee's executors or administrators any unpaid sum left with the Company under Option 3, together with any unpaid interest thereon, the present value of any remaining unpaid installments under Option 1, or the present value of any remaining unpaid installments certain under Option 2, commuted on the basis determined by the Company.

B65972S (0408)

"Edad" del tenedor, como se usa aqui en cuanto a opciones de llquidacion, se refiere a la edad del ultimo cum plea nos del pagador en el momento cuando el primer pago parcial es pagadero.

Las elecciones y revocaciones de las opciones de liquidacion deben ser por escrito en forma satisfactoria a la Cornpaala, y registradas en la Oficina Ejecutiva de la Comparila Una eleccion se puede revocar a cualquier momento, antes de que los beneficios sean pagaderos. Una eleceion sera automatcamente y totalmente revocada por un cambio de beneficiario subsiguiente 0 cesion de esta Poliza.

Antes de que se haga cualquier pago bajo una opcion de liquidacion, la Compalila puede requerir que la Poliza se entregue y un contrato suplementario se emita para la opcion elegida.

Derecho de Retiro • Si esta estipulado especificamente en la eleccion, el tenedor puede retirar en cualquier momento cualquier suma no pagada mantenida con la Cornpania bajo la Opcion 3, junto con cualquier mteres no pagado sobre la misma, 0 el valor actual de cualquiera de los pagos parciales restantes no pagados bajo la Opcion 1, conmutado segun la Compatiia determine.

Muerte del Tenedor- Ala muerte del ultimo tenedor, a menos que sea estipulado de olro modo en la eleccon, la Comparila paqera en una suma a los albaceas 0 adminislradores de dicho tenedor cualquier suma no pagada mantenida con la Compania bajo la Opdon 3, junto con cualquier interes no pagado sobre ella, el valor actual de cualquiera de los pagos parciales restantes no pagados bajo la Opdon 1, 0 el valor actual de cualesquiera de los pagos parciales garantizados restantes bajo la Opdon 2, conmutado segun la Compania determine.

Page 19

First Installment - The first installment under Options 1, 2, and 4 is payable on the effective date of the option.

Interest - The interest rate for all options is 4.25% a year, compounded annually, for payments not contingent on survival. For life contingent payments, the interest rate is 5.25%. Excess interest may be allowed as declared by and at the sole discretion of the Company.

Option 1. Installments for a Fixed Period - The proceeds may be paid in equal installments, the amount of each installment to be determined in accordance with the Option 1 Table, for a fixed period not exceeding 30 years.

Option 2. Life Income with Installments Guaranteed for a Period Certain - The proceeds may be paid in equal monthly installments for a period of 0, 5, 10, 15, or 20 years, or until the total installments paid equals the proceeds settled under this option (Installment Refund), and as long thereafter as the payee shall survive. The amount of each installment is to be determined in accordance with the Option 2 Table, subject to satisfactory proof of the age of the payee.

Option 3. Interest - The proceeds may be left on deposit with the Company with interest payable thereon at such times and for such period of years as agreed upon at the time the option is requested.

Option 4. Joint Lifetime Income

Guaranteed for a Period .

Survivor - The proceeds installments for a period continuing during the join

thirds of such monthly i m d t

survivor The Company reserves the right to require satisfactory evidence of the age of each payee before making any payment under this option. The amount of such monthly installment is determined in accordance with the Option 4 Table. This option is available only where either the Insured or a named beneficiary is a payee, and only where each of the payees is at least age 50.

Primer Pago Parcial - EI primer pago parcial bajo las Opciones 1, 2 Y 4 es pagadero en la fecha de vigen cia de la opcion.

Interes - La tasa de interes para todas las opciones es 4.25% al anc, compuesto anualmente para pagos que no estan sujetos a la sobrevivencia. Para pagos de por vida contingentes, la tasa de lnteres es del 5.25%. EI exceso de interes puede ser concedido sequn esta declarado por y a la entera discrecion de la Compahia.

Opclon 1. Pagos Parciales por un Periodo Fijo - Los beneficios pueden pagarse en plazos parciales iguales, determinando el monto de cada pago parcial de acuerdo con la Tabla para la Opclon 1, por un perlodo fijo que no exceda 30 anos,

Opclon 2. Renta Vitalicia con Pagos Parciales Garantizados por un Periodo Cierto - Los beneficios pueden pagarse en pagos parciales mensuales iguales por un periodo de 0, 5, 10, 15 0 20 aries, 0 hasta que el total de los pagos parciales pagados iguale los beneficios liquid ados bajo esta opcion (Reembolso de Pagos Parciales), y de alii en adelante mientras el tenedor sobreviva. EI monto de cada pago parcial sera determinado de acuerdo con la Tabla para Opclon 2, sujeto a pruebas satisfactorias de la edad del tenedor.

Opclon 3. lnteres - Los beneficios se pueden mantener como deposito con la Compatiia, con nteres pagadero sobre los mismos a tales plazos y durante tales period os de aries como fueron convenidos en el momento de solicitar la opcion,

Opcion 4. Renta Vitalicia Mancomunada con Pagos

G Dos T erceras Partes al

So n usarse para proporcionar

pagos n periodo de 0, 5, 10, 15, 0

20 mancomunada de dos

ten , e dichos pagos parciales

mensuales durante la vida del sobreviviente. La Compafiia reserva el derecho a requerir evidencia satisfactoria de la edad de cada tenedor antes de hacer cualquier pago bajo esta opdon, EI monto de dicho pago parcial mensual se determina de acuerdo.a la Opcion 4 de la Tabla. Esta opcion esta disponible solamente cuando el Asegurado 0 un Beneflciaio- nombrado es un tenedor, y solamente cuando cada uno de los tenedores tenga par 10 menos 50 anos de edad.

OPTION 1 TABLE· INSTALLMENTS FOR A FIXED PERIOD·-4.25%

TABLA PARA LA OPCION 1 • PAGOS PARCIALES POR UN PERIODO FIJO·-4.25%

Amount of each installment for a fixed number of years for each $1,000 of proceeds.

Monto de cada pago parcial por un numero de anos fijo por cada US$1,000 de beneficios.

Years Semi- Years Semi- Years Semi-
Payable Annual Annual Quarterly Monthly Payable Annual Annual Quarterly Monthly Payable Annual Annual Quarterly Monthly
Aiios Semi- Aiios Semi- Arias Semi-
Por P~ar Anual anual Trimestral Mensual Por~ar Anual anual Trimestral Mensual PorP~ Anual anual Trimestral Mensual
1 nOOO.OO $505.20 $253.92 $84.93 11 $110.98 $56.07 $28.18 $9.43 21 $69.96 $35.34 $17.76 $5.94
2 510.40 257.86 129.60 43.35 12 103.70 52.39 26.33 8.81 22 67.97 34.34 17.26 5.77
3 347.30 175.46 88.18 29.50 13 97.56 49.29 24.77 8.29 23 66.17 33.43 16.80 5.62
4 265.82 134.29 67.50 22.58 14 92.31 46.64 23.44 7.84 24 64.53 32.60 16.39 5.48
5 216.99 109.62 55.10 18.43 15 87.79 44.35 22.29 7.46 25 63.04 31.85 16.01 5.35
6 184.48 93.20 46.84 15.67 16 83.85 42.36 21.29 7.12 26 61.66 31.15 15.66 5.24
7 161.30 81.49 40.96 13.70 17 80.38 40.61 20.41 6.83 27 60.40 30.51 15.34 5.13
8 143.95 72.72 36.55 12.23 18 77.32 39.06 19.63 6.57 28 59.24 29.93 15.04 5.03
9 130.48 65.92 33.13 11.08 19 74.59 37.69 18.94 6.34 29 58.16 29.38 14.77 4.94
10 119.74 60.49 30.40 10.17 20 72.15 36.45 18.32 6.13 30 57.17 28.88 14.52 4.86 865972S (0408)

Page 20

OPTION 2 TABLE· LIFE INCOME WITH INSTALLMENTS GUARANTEED FOR A PERIOD CERTAIN TABLA PARA LA OPCION 2

RENTA VITALICIA CON PAGOS PARCIALES GARANTIZADOS POR UN PERIODO CIERTO

Monthly installments for each $1,000 of proceeds according to sex of the payee and the payee's age when the first installment is payable and the number of years for which installments are guaranteed.

Pagos mensuales por cada US$1,OOO de beneficios segfm el sexo del tenedor cuando el primer pago

parcial sea pagadero y el nurnero de anos por los cuales los pagos mensuales estan garantizados.

Male/Masculino

Number of Years Guaranteed Numero de Afios Garantizados

Female/Femenino

Number of Years Guaranteed Numero de Afios Garantizados

Age Edad

Installment Refund Reembolso

Age Edad

o 5 10 15 20

Installment Refund Reembolso

o 5 10 15 20

$5.45 $5.40 $5.29 $5.13 $4.95

5.52 5.47 5.34 5.18 4.99

5.59 5.53 5.40 5.23 5.03

5.66 5.60 5.47 5.28 5.08

5.73 5.68 5.53 5.34 5.12

5.82 5.75 5.60 5.40 5.17

5.90 5.84 5.68 5.465.21

$5.08 5.13 5.19 5.25 5.31 5.38 5.45

$5.20 $5.16 $5.07 $4.94 $4.80

5.25 5.21 5.12 4.98 4.84

5.31 5.27 5.17 5.03 4.88

5.37 5.33 5.22 5.08 4.92

5.43 5.39 5.28 5.13 4.96

5.50 5.45 5.34 5.18 5.00

5.52 5.40 5.24 5.05

5.30 5.10

5.36 5.15

5.20

.49 5.25

5.78 5.56 5.30

5.87 5.63' 5.36

5.97 5.71 5.41

6.07 5.79 5.47

6.18 5.87 5.52

6.29 5.96 5.58

6.41 6.05 5.63

6.54 6.14 5.68

6.67 6.23 5.73

6.81 6.32 5.78

6.96 6.41 5.83

7.11 6.51 5.87

7.27 6.60 5.91

7.43 6.69 5.94

7.60 6.77 5.97

7.78 6.86 6.00

7.95 6.93 6.03

8.13 7.01 6.05

8.31 7.07 6.06

8.48 7.13 6.08

50 51 52 53 54 55 56 57f11!1i.~ 5

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

6.01 5.95

6.12 6.05

6.23 6.16

6.35 6.27

6.48' 6.40

6.62 6.53

6.77 6.67

6.94 6.82

7.11 6.99

7.30 7.17

7.51 7.36

7.73 7.56

7.97 7.78

8.24 8.01

8.52 8.26

8.83 8.53

9.16 8.81

9.52 9.12

9.91 9.44

10.34 9.77

$4.88 4.93 4.98 5.03 5.08 5.14 5.20 5.26 5.33 5.40 5.48 5.56 5.65 5.74 5.83 5.94 6.04 6.16 6.28 6.42 6.55 6.70 6.86 7.03 7.21 7.40 7.61 7.82 8.05 8.30 8.55

50 51 52 53 54 55 56

57 5.99 5.93

58 6.09 6.02

59 6.20 6.12

60 6.31 6.23

61 6.43 6.34 6.12 5.46

62 6.56 6.47 6.22 5.89 5.51

63 6.70 6.60 6.33 5.96 5.56

64 6.85 6.74 6.44 6.05 5.61

65 7.01 6.89 6.56 6.13 5.65

66 7.18 7.05 6.69 6.21 5.70

67 7.37 7.21 6.82 6.29 5.75

68 7.57 7.39 6.95 6.38 5.79

69 7.78 7.58 7.09 6.46 5.83

ro &00 ~~ ~~ aM ~~

71 8.24 7.99 7.37 6.62 5.90

72 8.49 8.21 7.52 6.70 5.93

73 8.77 8.44 7.67 6.77 5.96

74 9.06 8.69 7.83 6.85 5.99

75 9.37 8.95 7.98 6.92 6.01

76 9.70 9.22 8.13 6.98 6.03

77 1QOO aw &~ ~M 6~

78 10.44 9.80 8.44 7.10 6.07

79 10.85 10.11 8.59 7.15 6.08

80 11.28 10.43 8.74 7.20 6.09

8659728 (0408)

5.86 5.96 6.06 6.17 6.29 6.41 6.54 6.67 6.81 6.96 7.12 7.29 7.46 7.65 7.84 8.05 8.27 8.49 8.73 8.98

Page 21

OPTION 4 TABLE· JOINT LIFE INCOME WITH TWO·THIRDS TO THE SURVIVOR
TABLA PARA LAOPCION 4· RENTA VITALICIA
MANCOMUNADA CON DOS TERCERAS PARTES AL SOBREVIVIENTE
Monthly installments for each $1,000 of proceeds according to the age
of two payees of the same age and of opposite sex.
Pagos parciales mensuales por cada US$1,000 de beneficios para tenedores de la misma edady de sexo opuesto.
Same Number of Years Guaranteed Installment Same Number of Years Guaranteed Installment
Age Numero de Alios Garantizados Refund Age Numero de Alios Garantizados Refund
Edad Reembolso Edad Reembolso
ldenfica 0 5 10 15 20 ldentlca 0 5 10 15 20
50 $5.17 $5.14 $5.04 $4.92 $4.78 $4.86 65 $6.40 $6.32 $6.11 $5.82 $5.49 $5.87
51 5.22 5.18 5.09 4.96 4.82 4.90 66 6.53 6.44 6.22 5.91 5.54 5.98
52 5.28 5.24 5.14 5.00 4.86 4.95 67 6.67 6.58 6.33 5.99 5.60 6.09
53 5.33 5.29 5.19 5.05 4.90 5.00 68 6.83 6.72 6.46 6.08 5.65 6.21
54 5.39 5.35 5.24 5.10 4.94 5.05 69 6.99 6.88 6.58 6.17 5.70 6.33
55 5.46 5.41 5.30 5.15 5.11 70 7.17 7.04 6.72 6.26 5.75 6.46
56 5.53 5.48 5.21 5.17 71 7.36 7.22 6.86 6.35 5.80 6.60
57 5.60 5.55 72 6.44 5.84 6.75
58 5.68 5.63 6.54 5.88 6.91
59 5.76 5.71 5.92 7.08
60 5.85 5.79 75 •. 71 5.96 7.25
61 5.94 5.88 5.73 5.52 5.27 5.51 76 8.55 8.30 7.64 6.80 5.99 7.44
62 6.05 5.98 5.82 5.59 5.33 5.60 77 8.85 8.55 7.81 6.88 6.01 7.64
63 6.15 6.09 5.91 5.67 5.38 5.68 78 9.17 8.83 7.98 6.95 6.03 7.85
64 6.27 6.20 6.01 5.74 5.43 5.78 79 9.51 9.12 8.15 7.02 6.05 8.08
65 6.40 6.32 6.11 5.82 5.49 5.87 80 9.88 9.42 8.32 7.09 6.07 8.32
The amount of such installments for payees of the same sex or not the same age will be furnished upon request.
Se proporcionaran los montos a pagar para tenedores del mismo sexo 0 de edad distinta, sequn se solicite. 865972S (0408)

Page 22

/ 01 t ;

CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA

HOME OFFICE: DENVER, COLORADO

EXECUTIVE OFFICE

P.O. 80X 149151, AUSTIN, TEXAS 78714·9151

LIFE POLICY

ENDOWMENT POLICY -INCOME PAYABLE ON MATURITY DATE OR PRIOR DEATH OF THE INSUREDPREMIUMS PAYABLE DURING LIFETIME OF INSURED FOR NUMBER OF YEARS STATED ON PAGE 3.

PARTICIPATING - ASSIGNABLE DIVIDENDS AND ANNUAL PREMIUM BENEFITS.

OPTIONAL PAY-IN, ACCIDENTAL DISMEMBERMENT BENEFITS, AND TERMINAL ILLNESS BENEFITS.

CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA

paLIZA DE VIDA

paLIZA DOTAL - INGRESOS PAGADEROS A LA FECHA DE VENCIMIENTO 0 ANTES DE LA MUERTE DEL ASEGURADO - PRIMAS PAGADERAS DURANTE LA VIDA DEL ASEGURADO POR EL NUMERO DE

AN OS DECLARADO EN LA pAGINA 3. CON PARTICIPAClaN - DIVIDENDOS CESIONABLES Y BENEFICIOS DE PRIMA ANUAL. OPClaN DE PAGO AUMENTADO, BENEFIC lOS DE DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL, Y BENEFICIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL.

865972S (0408)