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ENZIMAS II

6 de noviembre de 2012
FOSFATASA ALCALINA
Es una fosfatasa, el cdigo del comit de
enzimas es 3.1.3.1, hidroliza esteres de fosfato, se
hidroliza y forma el alcohol que dio forma a ese ester
de fosfato. No se conoce su funcin metablica se
sabe que se localiza en ciertos tejidos con mayor
implicancia, tejido seo mayormente, tejido
heptico, variaciones en sus niveles medidos en
sangre van a indicar patologa a esos tejidos que se
encuentran grandemente expresados.
Es una enzima en donde muchas de las clulas estn en la membrana plasmtica, los
tejidos ms importante donde se encuentra es el tejido seo y el tejido heptico, sin embargo,
tambin se ha descrito con cierta importancia a nivel de pulmn. Tambin es un indicador de
algunas neoplasias.
Determinacin experimental
La determinacin de fosfatasa
alcalina, se utiliza para ello un sustrato
artificial, sintetizado en laboratorio, el
cual es incoloro en presencia de agua y de
la fosfatasa alcalina, hidroliza el enlace
ester fosfato, se forma p-nitrofelato que
es amarillo y se puede determinar
espectrofotomtricamente en alrededor
de 210nm. Como la enzima es fosfatasa
alcalina, quiere decir que su actividad
ocurre a pH alcalino. Tambin hay una fosfatasa acida que est en otro tejidos, pero es distinta.
La fosfatasa alcalina presenta varias isoenzimas
Probablemente en bioqumica general haba homologa entre isoenzima e isoformas, como
sinnimos, en este caso para la FAL, y para otras enzima no es lo mismo isoformas que isoenzimas.
En el caso de la FAL se habla de isoenzima ya que ellas son codificadas por diferentes genes, se
habla de 4 genes para FAL:
1. Tejido inespecfica (isoformas: sea, heptica y renal)
2. Intestinal
3. Placenta
4. Clulas germinales (isoformas: testis, timo y pulmn HMW).
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Dentro de cada una de estas isoenzimas descrita, que corresponden a 4 genes, existen
isoformas, por ejemplo, para el gen denominado tejido inespecfico, existen 3 isoformas distintas,
una expresada en tejido seo, otra en tejido heptico, y otra renal. El mismo concepto para el gen
de isoenzimas germinales.
Por qu un gen puede presentar 3 productos proteicos distintos (isoformas)?
Desde que estamos de ADN a protena pueden haber cosas que ocurren que generan productos
distintos, el primer paso es de ADN a ARN, aqu ocurre transcripcin y se forma un RNA inmaduro
que sufre divisin llamada splicing alternativo, tenemos los exones y los intrones que se arreglan y
por lo tanto tendrn mensajeros distintos que van a dar protenas distintas, no muy distintas pero
son diferentes al fin y al cabo. En este caso son FAL pero no son las 3 iguales, la que expresa el
tejido seo no es exactamente igual a la heptica, catalizan la misma reaccin pero tienen
diferencias estructurales y de actividad o maduracin. La otra posibilidad es lo que se produce
despus que el RNA mensajero se traduce a protena, la diferencia de las protenas puede ser por
la glicosilacin, que les confiere caractersticas distintas a las protenas, una misma protena
glicosilada de manera distinta puede tener otra funcin relativamente distinta, mejor dicho,
propiedades. Esta son dos razones para que el mismo gen codifique dos protenas distintas.
Las ms importantes son: la FAL sea y la heptica. Se pueden distinguir por su
termoestabilidad, siendo la sea ms termolbil, es decir, la ms sensible a la temperatura.
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sea: Propia del tejido seo en crecimiento y de enfermedades o procesos que cursan
con neoformacin sea, como por ejemplo, fracturas o fisuras. Es una glicoprotena
tetramrica que se encuentra en la superficie de los osteoclastos.
Heptica: Propia de las clulas del rbol biliar; se eleva en las colestasis (obstrucciones
biliares) asociada a partculas de elevado peso molecular. Problema hepticos
particularmente asociados a la estructura biliar, provocaran aumento de esta FAL.

OTRAS FOSFATASAS ALCALINAS:

FAL de pulmn (HMW): Es de alto peso molecular. Ha sido descrita como marcador de patologas
asociadas al pulmon. Localizada en la membrana plasmtica y cuerpos lamelares (laminares) de
clulas de epitelio alveolar tipo II, su concentracin en fluido pulmonar ha sido vinculada a dao a
nivel de este rgano, particularmente en pacientes con patologas bronco pulmonares de
diferente etiologa, usndose para ello muestras de suero o lavados provenientes de fluidos
broncoalveolares (BALF). Se mide en sangre o secreciones la presencia o aumento de los niveles de
esta enzima.
ISOFORMAS DE FAL de ORIGEN NEOPLSICO
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Regan: En 3-15% de los tumores, principalmente metstasis osteoblsticas y hepticas, es


termoestable (60C, 35 min).
Nagao: En cncer pleural y de pncreas.

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Kasahara: Fosfatasa alcalina fetal intestinal (retro-expresin), se presenta en hepatomas y


en menor proporcin en otras neoplasias.

Tambin, puede ocurrir produccin ectpica de FAL en cnceres de pulmn, mama,


pncreas y colon.
La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos o testiculares,
y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por inmunoensayo.
En los hombres despus de cierta edad empieza a aumentar la incidencia de cncer
prosttico, existen varios tipos de ensayos, uno de los ms nuevos y confiables es medir en sangre
cierta protena cuyos niveles estn asociados a problemas a nivel de la prstata, entonces se mide
este antgeno prosttico, cuyos niveles aumentados son indicativos de problemas a la prstata.
Estos marcadores tumorales se buscan porque de alguna manera la presencia de los
niveles aumentados de ellos dan cuenta que un tejido est expresando esta protena, y en algunos
casos son tan especficos ya que en las personas adultas no deberan estar presentes y por eso es
un buen marcador, si est presente a nivel de un tejido o una muestra, quiere decir que est
ocurriendo una patologa.
Como es posible que una protena que no debera estar presente, si lo est? Esto se
debe a que la mayora de estos marcadores son protenas que sufren retroexpresin, es decir, son
protenas que normalmente se expresan a nivel embrionario, y despus del nacimiento dejan de
expresarse y son reemplazadas por otras protenas de nivel adulto. Por lo tanto si un adulto est
expresando una protena que solo debera ser expresada a nivel embrionario, algunas de sus
clulas estn haciendo cosas que no deben y est particularmente asociado a neoplasia.
Tambin puede ocurrir excrecin o produccin ectpica de esta FAL, quiere decir que las
neoplasias expresan cosas en tal desorden que en cualquier neoplasia puede estar expresando FAL
que no corresponden, es tpico que muchas neoplasias expresan FAL.
Las FAL pueden ser medidas por actividad, los mtodos de anlisis son
espectrofotomtricos de punto final o cintico, pero tambin puede ser determinada por su
migracin electrofortica a partir de una muestra, suero o plasma, y una posterior transferencia a
una membrana intracelulosa o de nylon, y un uso de anticuerpo para detectarla especficamente a
ella, tcnica llamada Western blot o inmuno blot.
Aqu se muestra un Western Blot
donde se cargaron en cada carril de
electroforesis en condiciones denaturantes
estractos de distintos tejidos, se junto hgado
con intestino, hgado, huesos, intestino, y se
ve que en hgado hay FAL que migran a un
nivel, que son las FAL del hgado de migracin
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rpida, esta misma muestra se mezclo con intestino y se vio que adems de estas haba una
migracin que corresponde a la FAl intestinal, cuando se mezcl adems con muestras de hueso se
vio que tambin aparecan otras FAL que correspondan a las de hueso. Es decir, se pueden
identificar las FAL a travs de Western Blot ya que tienen distinta migracin, y por su migracin se
puede saber cul es, o simplemente usando anticuerpos monoclonales que permiten distinguir
entra cada una de ellas.
Intervalos normales de expresin de FAL de acuerdo a la edad:
Como es una enzima presente en
tejido seo, su expresin a nivel de sangre
va a variar de acuerdo a la edad del
individuo, en el crecimiento se mantiene
alrededor de 500 UI/L, en la pubertad
aumenta en tanto hombres como mujeres,
y despus de la pubertad disminuye en los
adultos hasta valores que son cercanos a
100 UI/L. es una enzima que varia con la
edad. El intervalo normal es entre 44 a 147
UI/L. Los factores que afectan estos valores
de referencia son 4 (revisar en clase anterior).
Patologas que cursan un aumento de fosfatasa alcalina:
Embarazo (ltimo trimestre)
Fractura de hueso en recuperacin
Enfermedades hepticas
Obstruccin biliar
Hepatitis
Enfermedad sea
Enfermedad de Paget (sea): trastorno que involucra destruccin y regeneracin anormal del
hueso, lo cual causa deformidad.
Cncer seo osteoblstico
Osteomalacia: defecto en la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto
Raquitismo
Enfermedades del esqueleto
Anemia
Leucemia
Infeccin de la glndula tiroides
Hiperparatiroidismo
Consumo crnico de alcohol

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TRANSAMINASAS
Son enzimas que catalizan la
interconversin
reversible
de
aminocidos y cetocidos.
Se tiene un aminocido y un cetocido y se intercambian el grupo amino, por eso se llama
transaminasa, el amino pasa al cetoacido, y esto se convierte en grupo ceto, en este caso el
glutamato en presencia de cetocido, se convierte en alfa-cetoglutarato y el resto se convierte en
aminocido.
Transaminasas existen para todos los aminocidos, excepto para treonina y lisina. Los
compuestos ms comnmente asociados a las reacciones de transaminacin como par
donante/aceptor son el glutamato y el alfa-cetoglutarato, participan en muchas reacciones de
conversin de distintos aminocidos.
De importancia qumica existen dos transaminasas, la aspartato aminotransferasa (AST,
GOT) y alanina aminotransferasa (ALT, GPT).
Las transaminasas utilizan piridoxal 5-fosfato (P5P) como coenzima, es adquirido durante
la dieta como vitamina B6. Normalmente el suero contiene cantidades adecuadas por lo que no es
necesario coenzima adicional, salvo en pacientes con una deficiencia de vitamina B6 o en aquellos
que sufren dilisis renal, los que producirn falsamente valores sricos disminuidos de
aminotransferasas. A menos que P5P sea agregado como un reactivo en la determinacin.
Cuando uno mide la actividad de esta enzima en la sangre, uno la puede encontrar
disminuida no porque est en bajas cantidad, sino porque la coenzima no est, cuando uno la
determina se agrega cantidad suficiente a propsito de la coenzima.
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA

Cataliza la interconversin de aspartato a oxalacetato, es decir, un aspartato produce


glutamato, o viceversa. Esta enzima est presente en tejido heptico y en tejido cardiaco, por lo
tanto si en sangre se mide aumento de la AST, uno debiera estar pensando en patologas hepticas
y miocardias, cualquiera de las dos cosas. Cuando se hacen diagnsticos a travs de enzimas, no se
mide solo una enzima sino que se mide una batera para poder precisar el diagnostico.
Determinacin de AST
La AST viene del tubo, este
tubo va a tener aspartato,
cetoglutarato, pero tambin va a
tener otra enzima llamada malato
dehidrogenasa (MD).

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Entonces la enzima que viene en la muestra va a convertir el aspartato y cetoglutarato a glutamato
y oxalacetato, este oxalacetato en presencia de la otra enzima MD que tambin est en el tubo y
en presencia de NADH, se va a convertir en malato y va a haber interconversin entre NADH y
NAD+. Se absorbe a 240 nm, por lo tanto lo que se mide es diminucin de absorbancia.
ALANINA AMINOTRANSFERASA:

A diferencia de la anterior solo est mayoritariamente presente en tejido heptico, por lo


tanto aumento en sangre de sus niveles indican patologas a nivel hepticos. Si hay aumento de
AST y ALT hay patologas hepticas, si solo tengo aumento de la AST hay patologas miocrdicas.
Determinacin de ALT
La enzima viene de la
muestra de sangre o suero, el
tubo va a tener los reactivos,
por lo tanto en presencia de la
enzima la alanina se convierte
en piruvato, el cetoglutarato a
glutamato. El piruvato en
presencia
de
Lactato
Deshidrogenasa (LDH) y de
NADH
hidrogenado
se
convierte en lactato y NAD+ y
se mide a 240 nm. Acoplado a
algo que se puede medir que es interconversin entre NAD+ y NADH hidrogenado.
La elevacin de las transaminasas puede corresponder a una variacin de la normalidad o
ser la primera evidencia de una enfermedad grave. Existen rangos de valores que pueden orientar
sobre la etiologa.
El problema de las transaminasa es que el
intervalo normal y de algunas patologas se sobrepone,
son muy parecidos para ambas enzimas. Esto lleva a la
dificultad de precisar a qu tipo de patologa
corresponde, se puede saber el rgano. En cirrosis 30 aun
es un valor normal, en hepatitis crnica 50 aun entra en
cirrosis. Nivel normal se superpone con cirrosis, cirrosis se
superpone bastante con hepatitis. Por eso que hay otra
batera de enzimas que permite precisar el diagnostico.

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Causas frecuentes de elevacin:
Medicamentos como el
paracetamol que es hepatotoxico
producira aumento de ambas
transaminasas, Hemocromatosis es
una enfermedad
hereditaria que
afecta al metabolismo del hierro,
provocando un acumulo excesivo e
incorrecto
de
este metal en
los rganos y
sistemas
del
organismo.
La razn o cociente de Ritis (AST/ALT)
Herramienta que permite afinar
los valores, se divide el valor determinado
de AST con el valor de ALT y se grafica
contra una de ellas, particularmente es
AST. Dependiendo de donde caiga el
punto se puede suponer la patologa.
Cuando ambas enzimas aumentan de
manera pareja tiene una razn alrededor
de 1, cuando aumenta bastante AST y no
ALT, se puede pensar en patologas
asociadas al musculo esquelticos. Este
anlisis permite tener una suposicin de cul puede ser la patologa asociada a los aumentos de
niveles de transaminasas.
Gama -GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT) o gama-GLUTAMIL TRANSFERASA
Transfiere o cataliza la transferencia de gama glutamico entre un aceptor y un donador. El
gamaglutamico la enzima lo obtiene a partir del glutatin, que es un tripeptido el cual contiene
gamaglutamico, cisteinglicina (cys-gly) y la enzima le saca el gamaglutamico al glutatin y se lo
transfiere a otro aminocido, por lo tanto se forma gamaglutamil y el aminocido en particular.
Esto tiene una funcin metablica que tiene que ver con el estrs oxidativo y cofactores de varias
enzimas.
Los niveles de esta enzima estn asociados a patologas hepticas, se dice que es una
enzima inducible, que dependiendo de algunos factores externos aumenta sus niveles en la
sangre, por ejemplo, aumenta con xenobitico, alcohol y frmacos. Los valores de referencia son
en mujeres 8-40 U/L y en hombres 9 a 50 U/L.

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Es muy sensible, en la obstruccin de las vas biliares, por lo tanto es un buen marcador de
patologas biliares. Es la enzima ms sensible a los problemas hepticos producidos por el alcohol,
es la primera en elevarse y es la ms sensible a los daos producidos por l. Suele asociarse a la
elevacin de la fosfatasa alcalina, excepto en problemas seos en los que slo aumenta la
fosfatasa alcalina, si tengo aumento de la FAL y tengo aumento de las enzimas hepticas, se
confirma que es patologa heptica, porque solo con FAL queda la duda si es heptico u seo.
Determinacin experimental

Existen dos formas de hacerlo, sustratos sintticos artificiales que en presencia de


glicilglicina y la presencia de la enzima a pH 8 en ambos casos, convierte el sustrato en nitroanilina
el cual sera alrededor de 405 nm. El segundo sustrato es el de eleccin debido a su alta solubilidad
y baja tasa de hidrlisis espontnea. Sin embargo, el primer sustrato es el ms utilizado debido a
su menor costo.
5 NUCLEOTIDASA
Tambin es una fosfatasa, pero es ms especfica que la fosfatasa alcalina. Solo hidroliza esteres 5
fosfato como por ejemplo, AMP, el cual en presencia de esta enzima lo convierte en adenosin di
fosfato (ADP)

Uno podra determinar fosfato con tcnicas que son antiguas pero eso es muy engorroso; existen
tcnicas ms modernas. El problema de la determinacin de esta actividad es que esta reaccin
tambin la cataliza la fosfatasa alcalina, ya que esta, acta sobre cualquier ster mono fosfato;
entonces lo que se hace es que se mide en dos tubos la reaccin con la muestra. En unos de los
tubos se agregan sales de nquel que inhiben selectivamente a la 5 nucleotidasa, por lo tanto,
tengo la actividad total y la actividad con nquel, la diferencia entre actividades de estos tubos, es
la actividad real de la 5 nucleotidasa. Se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos, sin
embargo, incrementos en su actividad reflejan trastornos hepato biliares (igual que la gama
glutaril transferasa), especialmente, obstruccin hepato biliar, lo que se conoce como Colestasis,
esto es cuando se produce una obstruccin por la existencia de clculos en el rbol biliar.
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Intervalos de referencia hasta 15 U/l. Esta enzima no es inducible (como la anterior). No responde
a mecanismos de induccin.
Permite diferenciar cuando hay un aumento de fosfatasa alcalina si se trata de una patologa sea
o heptica.
LACTATO
DESHIDROGENASA
Cataliza
la
interconversin
reversible de lactato a piruvato,
con interconversin de NAD a
NADH, por lo tanto, para la
determinacin de esta enzima no
hay que hacer ensayos acoplados
ya que ella misma interconvierte
NAD a NADH.
Esta es una de las enzimas que les
comentaba este concepto de
isoenzimas y de isoformas. En
este caso, para el lactato
deshidrogenasa,
existen
dos
genes.
Un gen M y un gen H, cada uno de ellos produce un RNAm y una protena distinta; pero como esta
enzima es un tetrmero, existe la posibilidad de que se formen todas las opciones posibles. Un
tetrmero de cuatro subunidades M o, en el otro extremo, un tetrmero de cuatro subunidades
H, adems de las posibles formas intermedias. Cada uno de estos distintos tetrmeros presentan
distinta distribucin en los tejidos, por lo tanto si hay un aumento de este tetrmero medido en
sangre, podemos suponer que tejidos estn involucrados en tejidos que sobre expresan mas esta,
esa o al revs.
Se encuentra especialmente en corazn, hgado, musculo y cerebro. Por lo que al existir un
aumento de lactato deshidrogenasa deberamos pensar en alguna patologa que afecte a uno de
estos rganos, mediante la pesquisa de alguna de las isoenzimas que se expresen.
La subunidad H predomina en tejidos aerbicos, como el musculo cardiaco (de ah proviene la H,
del ingles Heart), mientras que la M predomina mas en tejidos anaerbicos como el musculo
esqueltico (de ah proviene la M = msculo).

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En una electroforesis se separan muestras de
distintos orgenes: corazn, musculo, cerebro,
hgado, retina uno puede apreciar que hay
distintas separaciones de las distintas
isoformas. En la imagen podemos ver la M4 o
tambin
conocida
como
lactato
deshidrogenasa 5 y en el otro extremo
tenemos la H4 o lactato deshidrogenasa 1.
Entonces, en rganos como el corazn, las
isoformas mas expresadas son las que se
acercan ms a la H4. Caso extremo, por
ejemplo al contrario el hgado expresa
particularmente, solo la M4 y no las otras
isoformas. Es decir, a partir de este patrn electrofortico podemos tener una idea de donde se
encuentra la patologa o usar anticuerpos monoclonales especficos para cada una de ellas, para
saber cul se est sobre expresando y
as tener una idea de donde est el
problema.
En esta grafica, que es un Western
Blot, en donde se cargo en el carril 1
suero humano normal, carril 2-5
extracto de rin, corazn, musculo e
hgado. Entonces por los polos,
negativo y positivo, podemos
observar que las que migran hacia
ms arriba serian las que tienen ms
subunidades H que correspondera a
corazn; musculo e hgado poseen
ms subunidades M.
Esta enzima se considera un marcador histrico para patologas cardiacas, cuando individuos
llegan a urgencias, lo primero que se haca era medir lactato deshidrogenasa. Entonces, Cmo
serian los niveles de LD? Ac tenemos H4, M4 y las distintas isoformas; ingreso, cuando ocurri el
infarto. A las 12 horas comienzan a aumentar los niveles de aquellas isoformas que son ricas en
subunidades H (H4, H3M); a las 24 horas, el aumento es mucho ms pronunciado, y a las dos
semanas todos estos niveles vuelven a la normalidad. Por lo tanto, es un buen marcador cardiaco,
muchas veces para los mdicos no es tan evidente la situacin de un infarto, tienen que estar
seguros para poder aplicar los frmacos correspondientes. El problema de esta enzima, es que
recin a las 12 horas del infarto comienza a tener respuesta y, para una persona infartada eso no
es bueno, Posteriormente vamos a ver que existen otros marcadores cardiacos que aparecen ms
tempranamente.
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MARCADORES CARDIACOS ESPECIFICOS.
Entre los marcadores cardiacos uno podra hacer
una clasificacin, puesto que existen enzimas
cardiacas propiamente tales: Creatina quinasa,
Aspartato amino transferasa (aumenta en
problemas cardiacos y hepticos), lactato
deshidrogenasa.
Tambin
existen
protenas
estructurales, que forman parte de la organizacin
muscular, es decir, de la contraccin, por ejemplo las
troponinas, de las cuales existe una isoforma T y otra
isoforma I, y tambin, se encuentra la Mioglobina que
une oxigeno que est presente en los msculos, la cual, tambin sirve como marcador cardiaco.
Por ltimo, tenemos la albumina modificada por isquemia.
CREATINA
QUINASA.
Cataliza
la
interconversin
entre
creatina y
creatina
fosfato, con gasto de
ATP. Es una enzima que
cataliza la formacin de
enlaces ricos en energa, ya que se producen a travs del ATP, estas molculas se conocen como
fosfatos.
Se pueden hacer diferentes determinaciones, se puede determinar la actividad total de creatina
quinasa; se puede determinar las isoenzimas de creatina quinasa utilizando anticuerpos
especficos, incluso con anticuerpos ms especficos aun se pueden determinar isoformas dentro
de las isoenzimas de creatina quinasa. Obviamente, las isoformas y las isoenzimas son de
importancia para patologas cardiacas.
Esta enzima, en trminos generales,
aparece a las 4 u 8 horas, con un peak
de 12 a 18 horas. Es decir, a las 4 horas
de sucedido un infarto, podemos medir
un aumento de creatina quinasa, por lo
que es un marcador bastante ms
temprano
que
la
lactato
deshidrogenasa. Adems su aumento
permanece por 3 a 4 das.

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Es un dmero de dos subunidades posible M y B. entonces el dmero MM se encuentra en musculo
esqueltico; el dmero MB se encuentra en musculo cardiaco, por lo tanto es este el que es
interesante para las patologas cardiacas (marcador primario para esta patologa); y el dmero BB
que se encuentra mayoritariamente en cerebro. Estas distintas isoenzimas, se pueden diferenciar
electroforticamente ya que tienen distintas migraciones, incluso haciendo un western Blot
porque existen anticuerpos que las distinguen entre ellas. Otra tcnica es el Dot Blot, en donde no
se hace una separacin electrofortica, solamente se pone una gota para ver si est presente o no
un antgeno para pegarse con el anticuerpo. En la separacin electrofortica tenemos que la
isoenzima MM migra ms hacia el polo positivo, y la isoenzima MB es mas intermedia, por la que
tambin las podemos determinar por sus tipos de migraciones o utilizando anticuerpos especficos
para cada una de ellas.
Ac ya se ve uno de los problemas
asociados a la CK-MB, porque
tambin est presente en musculo
esqueltico. Por lo tanto un
aumento de sus niveles se puede
sospechar de problemas cardiacos
pero tambin, existe el ruido de que
puede ser por un problema a nivel
del musculo. Es decir, un individuo
que jug un partido de futbol y
adems sufre un ataque de
ansiedad, llega a urgencias y le
miden los niveles de creatina quinasa 2
y estarn aumentados, pero por el trauma muscular y como llego con ataque de ansiedad, los
sntomas son muy similares a los de un ataque cardiaco, por lo que para determinar realmente se
necesitan otros marcadores ms especficos aun.
Importancia clnica:

Marcador precoz para indicar lesiones en msculo cardaco y esqueltico.


Deteccin en suero/plasma: La concentracin de CK se eleva 4-8 h despus del inicio del
dolor precordial (igual que CK-MB). Alcanza el pico mximo dentro de 12-14 h. Retorna a
valor normal en 3-4 das.
Especificidad reducida debido a la existencia de otras causas de elevacin plasmtica
(insuficiencia renal, dao muscular).

CK-MB es ms especfica del miocardio (10-20% de la actividad de CK-Total, siendo


solamente 2% de origen muscular esqueltica).
Determinaciones seriadas aumentan la sensibilidad en el diagnstico de IAM.

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OTRAS CAUSAS DE ELEVACIN DE CK-MB


(Debido a que est presente en tejido muscular cardaco y esqueltico)
-Ejercicio fsico exagerado (ej: maratones pueden elevar CK-MB durante
una semana)
-Politraumatismos o ciruga mayor
-Distrofias musculares (Ej. Distrofia de Duchenne)
-Polimiositis

Mtodos para determinar CK-MB


Puede ser:
1. Por actividad enzimtica, tcnica cada vez menos utilizada. Supongamos que se toma la
muestra en una Clnica Rural donde no se determina la actividad sino que se enva la
muestra, por ejemplo, a Valdivia; entonces como lo que se est determinando es una
actividad enzimtica, si la muestra no fue resguardada con cuidado va a disminuir su
actividad porque la enzima se va a desnaturar, por lo que cuando llegue el momento de
determinar la enzima estar en niveles normales y no ser reflejo de la patologa.
2. Por lo anterior, ahora se utilizan tcnicas inmunolgicas, porque el anticuerpo para unirse
a la enzima no importa si sta esta activa o no, ya que se unir a la cantidad total, es decir,
a la masa de enzima que es especfica para el anticuerpo. Esta tcnica se conoce como CKMB masa, mide todo: activo y no activo. Por lo que esta tcnica es la de eleccin para la
determinacin de CK-MB.
Como son di anticuerpos, se puede reducir el tiempo de determinacin, incluso hasta 1 o 2
horas. Es decir, a un paciente que sufri un infarto agudo al miocardio luego de 1 o 2 horas
podemos determinar si esta elevada la CK-MB
Una herramienta para
sacarles ms provecho a
estas determinaciones es
lo que se conoce como
porcentaje IR o ndice
Relativo CK-MB masa. Se
determina
con
anticuerpos los niveles de
CK-MB
masa
pero,
adems se determina la
actividad total de creatina

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quinasa, medido enzimticamente.

Luego se hace la razn, se multiplica por 100. Un aumento importante en esta razn, predice un
problema a nivel cardiaco, es decir, cuando aumenta mucho en funcin de la actividad total, es
decir que se est concentrando la MB-masa en funcin de todas las CK, o sea que el %IR estar
sobre 3 o 6 %, sobre este ltimo valor se asegura que hay un infarto agudo al miocardio. Menos
del 6% puede corresponder a problemas del musculo esqueltico (no es seguro).
Para qu ms sirve sta enzima?
primero lo que hay que hacer es
identificar que est ocurriendo
una patologa cardaca y para eso
estn estos marcadores, pero,
luego viene la terapia y es bueno
saber si sta est funcionando o
no. En general, estas terapias se
producen
como
terapias
tromboembolticas porque lo que
se hace es administrar frmacos
que disuelven el trombo o cogulo
que est taponando alguna de las
arterias coronarias que provoc el
infarto.
Un frmaco antitromboltico, que en realidad no se usa para eso pero tiene propiedades
anticoagulantes es la aspirina, hay otros que son especficos y son los que se usan.
El problema es, que el mdico necesita saber si el frmaco que se est utilizando est funcionando
o no, entonces una de las formas para saber si el frmaco aplicado est funcionando es medir en
forma seriada sta enzima, es decir, se ingresa al paciente, se seleccion el frmaco, se le
administr al antitromboltico y desde ese momento se fue midiendo los niveles de enzima CK
MB (de esta isoenzima de creatina quinasa) en forma seriada y seguida en el tiempo. En
condiciones normales no importa los niveles, uno debera tener (en relacin al grfico) una
distribucin ms o menos achatada, es decir, hay un aumento que se empieza a ver en unas 3 o 4
horas, se llega a un mximo alrededor de las 24 horas (entre las 12 y las 24) y luego empieza a
decaer.
El valor de los niveles va a depender de la intensidad del dao, y estos valores no importan, lo que
importa es la forma en la grfica, una forma achatada es infarto al miocardio.

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Cuando se administra un anticoagulante en una terapia antitromboltica se observa que despus
de administrado el frmaco empiezan a haber aumentos muy precoces, muy pronunciados, y
despus cadas pronunciadas que es distinto a lo que ocurre normalmente sin terapia, por lo tanto
cuando hay aumentos pronunciados y disminucin pronunciada se supone que la terapia
tromboltica est funcionando.
Por qu existen estas diferencias? Porque un individuo que no se le ha administrado terapia
antitromboltica tiene una forma achatada, los niveles de la enzima en sangre en un individuo que
si se le administr tiene un aumento pronunciado y una disminucin pronunciada.
Lo que hace el anticoagulante es remover el coagulo y por lo tanto nuevamente llega a circulacin
al tejido daado y como nuevamente ocurre esto el aumento de todas esas cosas que hubieron en
el tejido daado se refleja en sangre, todo aquello que estaba de las clulas muertas pasa a la
sangre, aumenta y como ahora el tejido se est lavando porque hay circulacin y reperfusin
disminuye. Entonces, aumenta porque llega a la circulacin y disminuye cuando se lava.
SUBFORMAS de CK-MB EN EL DIAGNSTICO TEMPRANO DE IAM

Tambin con anticuerpos


bastante ms especficos es
posible diferenciar entre dos
subformas de la CK MB; la
que est a nivel tisular se
denomina CK MB2 la cual
una vez que llega a los
tejidos es hidrolizada por
una proteasa presente en la
sangre y se convierte en una
forma ms pequea, la cual por anticuerpos se puede diferenciar de la otra subforma. La que est
en la sangre una vez que fue hidrolizada por esta proteasa inespecfica se denomina CK - MB1 la
cual se caracteriza por ser un poco ms pequea pues tiene un trozo menos, por lo tanto, si se
tiene un anticuerpo dirigido a ese trozo en particular se podrn diferenciar.
Cuando se hace la razn CK MB2 / CK MB1 (tejido/sangre) la razn siempre es menor que 1
porque apenas llega la creatina quinasa a la sangre es hidrolizada, por lo tanto, siempre habr una
mayor cantidad de MB1 que de MB2. Sin embargo, cuando hay un infarto empieza a llegar tanta
cantidad de la tisular que el sistema hidroltico no alcanza a hidrolizar todo de golpe logrando que
empiece a aumentar la MB2 en relacin a la MB1, por lo tanto, la razn se hace mayor que 1.
Entonces, estadsticamente se sabe que cuando la razn es mayor a 1,7 es sospecha de IAM. Es
una buena forma de sacar ms provecho de sta enzima.

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TROPONINAS
Protenas globulares que estn
presente en el sistema de
contraccin muscular. Existen tres
tipos de troponinas (T, I, C) y hasta el
momento la troponina T y la
troponina I tienen importancia como
marcadores cardacos, presentan
distinta masa molecular y por lo
tanto al tener distinto tamao
pueden ser diferenciables por
electroforesis.

Aqu se puede ver en una electroforesis un marcador


molecular, una muestra en donde la protena que migro
hasta los 29.000 Dalton correspondiente a la Troponina
I, una que migr alrededor de 19.700 Dalton
correspondiente a la Troponina C y otra que migr
alrededor de los 40.000 Dalton que es la Troponina T.
De esta manera se pueden diferenciar.

Cmo se comportan?
La Troponina T aumenta a las 4 6
horas y la Troponina I tambin, ambas
tienen un peak de 24 horas, y el
retorno a la normalidad para la T es de
10 a 15 das mientras que para la I es
de
5
das
La Troponina T dura ms, por lo tanto,
esta entrega una ventana ms larga de
tiempo donde se podr observar cmo va variando la Troponina, como debera ir disminuyendo,
ha habido reperfusin. Y si hay un aumento de nuevo se podra monitorear reinfarto en una
ventana muy grande de tiempo.

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Comparacin CK MB versus cTnT


Si uno mide CK-MB donde el resultado
puede ser negativo o positivo mientras
que en el caso de la cTnT valores menores
a 0.03 ng/mL reflejan una sensibilidad
normal, si el valor es entre 0.03 0.09
ng/mL habra compatibilidad con la
angina (taponamientos no totales de las
arterias) por lo tanto se manifiestan en el
paciente slo con molestias y valores ms
elevados sobre 0.1 ng/mL se asocian
especificamente a un infarto al miocardio.
Estas Troponinas tambin estn presentes en las clulas musculares, pero, se utilizan anticuerpos
especficos para las isoformas cardacas y por eso que presentan la c adelante (cTnT).

La Troponina T permite
monitorear reperfusin, en la
grfica se muestra como vara
de acuerdo a los niveles en el
tiempo la Creatina total (CK
total) que se dijo que tena
que ser como mximo 12 a 24
horas, la Troponina T sin
tratamiento posee una curva
relativamente achatada como
en el caso de la CK MB. Por
otra parte, si resulta la terapia
tromboltica;
nuevamente
aumento pronunciado y cada
pronunciada, es decir, terapia
tromboltica exitosa.
*En reperfusin exitosa se
observa una disminucin
dramtica a las 36 48 horas.

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MIOGLOBINA
Esta es una protena que se
encuentra
en
el
msculo
esqueltico y el msculo cardaco,
(sirviendo como reservorio de
oxgeno) sin embargo, elevados
niveles de sta en sangre estn
asociados a dao en las clulas
musculares, por lo tanto, significan
o dao en el msculo esquelticos
o dao en el msculo cardaco y
esto ya es un problema porque no
es especfico para slo el tejido
cardaco.
Se caracteriza por ser un marcador temprano que aparece alrededor de los 90 minutos
post infarto miocrdico.
Permite monitorear reperfusin y lo importante es que es un marcador predictivo
negativo y eso es para soslayar este problema, es decir, si se sospecha de un Infarto
Agudo al Miocardio y la Mioglobina no est elevada, no es infarto. (Ese es el valor
predictivo negativo).
Por qu aumenta tan rpido?
Porque es una protena de bajo
peso molecular por lo que tiene
difusin ms rpida al torrente
sanguneo y eso se debe a que las
protenas pequeas como sta su
portal de entrada a la circulacin
es va capilar. Las protenas ms
grandes lo hacen a travs de va
linftica y por lo tanto eso hace que uno mida niveles a tiempos ms largos.

La Mioglobina aparece en la sangre perifrica 90 a 120 minutos despus de la aparicin


del dolor y alcanza niveles patolgicos 3 a 6 horas antes de CK MB.

Se alcanzan niveles mximos de Mioglobina de 6 a 9 horas mientras que los de las enzimas
cardacas slo se alcanzan despus de 12 a 19 horas.

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Retorna a normalidad dentro de 24 horas: un paciente que lleg despus de las 24 horas
infartado ya no se le saca nada medir mioglobina porque ya no sirve.

Desventajas:
Se normaliza en 24 horas, por lo tanto, es un test negativo en determinaciones
posteriores.
Presente en los tejidos musculares cardaco y esqueltico.

Se pueden observar los valores


normales en suero tanto para los
hombres como para la mujer y lo que
ocurre en la orina. Hay diferencia por
la edad, sexo y raza

ALBMINA MODIFICADA POR ISQUEMIA (IMA)


El estrs oxidativo produce especies reactivas del oxgeno dentro de los que se encuentran los
radicales libres, los cuales daan a todas las macromolculas (protenas, cidos nuclicos, lpidos,
hidratos de carbono). Cuando una persona sufre un infarto (cardaco, cerebral) sufre prdida de
irrigacin sangunea, por lo tanto, las clulas que estn sometidas a una cierta irrigacin sangunea
dejan de recibir nutrientes y oxgeno por lo que entran a un estrs oxidativo.
Posteriormente hay reperfusin, ya sea por frmacos o de forma natural, llega oxgeno de golpe y
eso aumenta inclusive mucho ms el estrs oxidativo.

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Entonces cuando ocurren estos infartos ocurre eso en los tejidos y entre las muchas
macromolculas que se ven afectadas por los radicales libres que oxidan y modifican las
macromolculas est la albmina (principal protena de la sangre) por lo tanto, con anticuerpos
especficos se puede medir albmina que han sido modificadas por los radicales, denominndose
albmina modificada por isquemia y se puede medir minutos despus de que se produzca la
isquemia, es decir, es un marcador muy rpido pues se puede medir a los minutos de producido el
infarto. Los niveles de IMA suben rpidamente hasta las 3 horas y vuelven a la normalidad
alrededor de las 6 horas, es decir, despus de las 6 horas ya no se puede usar la medicin de IMA
porque ya se normaliz.

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