You are on page 1of 8

3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Nn. H

Usia

: 23tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Bukit Dieng Permai, Malang

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan terakhir

: SMA

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 29 September 2015

Tanggal KRS

: 2 Oktober 2015

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan Penyerta
- Demam
- Mual
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSI Malang pada hari selasa, 29 September 2015
jam 10.30 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk dan terus menerus sejak 1hari yang lalu. Pasien
juga mengeluh demam sejak 4hari yang lalu, demam dirasakan memberat
pada malam hari dan membaik pada pagi hari. Pasien merasakan mual
4.

5.

6.

bersamaan dengan munculnya nyeri perut kanan bawah.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa : tidak ada data
- Riwayat hipertensi
: tidak ada data
- Riwayat DM
: tidak ada data
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : tidak ada data
- Riwayat hipertensi
: tidak ada data
- Riwayat DM
: tidak ada data
Riwayat Alergi
Tidak ada data

3 Anamnesis Sistem 1. Kepala : perubahan warna rambut (-). Kadiovaskuler : nyeri dada (-). Tenggorokan : nyeri menelan (-). Kulit : perubahan warna kulit (-). sakit (-/-). rambut rontok (-). penglihatan kabur (-). gusi mudah berdarah (-) 7.4 7. Tanda Vital a.Riwayat merokok : tidak ada data .Riwayat minum alkohol : tidak ada data 9. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-). kemerahan (-). pusing (-). luka (-/-) . Mulut : sariawan (-).7 o C : 55kg : 158cm : 22 . tersumbat (-/-). mengi (-) 10. e. luka (-/-) 2. Riwayat Kebiasaan . Ekstremitas : . gatal (-). Gastrointestinal : mual (+). BAB normal 13. muntah (-).4 Pemeriksaan Fisik 1. nyeri otot (-) 15. gatal (-). silau (-). Riwayat Pengobatan Tidak ada data 8. serak (-) 8. Keadaan Umum : Lemah 2. penglihtan ganda (-). c. nyeri (-). ruam (-). nyeri perut kanan bawah (+) 12. mimisan (-/-) 5. Tensi Nadi RR Suhu BB TB IMT 4. cedera kepala (-) 3. Hidung: sering flu (-). sakit (-/-). Kesadaran : Composmentis 3. kesemutan dan rasa tebal (-) 14. Pernafasan : batuk (-). nyeri sendi (-). Telinga : pendengaran berkurang (-/-).Atas : bengkak (-/-). mulut kering (-). g. Muskuloskeletal: kaku sendi (-). Leher : benjolan (-). perubahan kuku (-) 2. f. berdebar-debar (-) 11. kekakuan (-) 9.Bawah : bengkak (-/-). d. Genitourinaria : BAK normal berwarna jernih. Neurologik : kejang (-). sakit telinga (-/-). lumpuh (-). keluar cairan (-/-) 6. diare (-). sakit kepala (-). berdengung (-/-). air mata berlebihan (-) 4. sesak nafas (-). Kulit : 110/70mmHg : 76x/menit : 20x/menit : 36. Riwayat Sosial Ekonomi Tidak ada data 2. b. lidah terasa pahit (+).

secret (-/-). Mata Konjungtiva anemis (-/-). edema palpebra (-/-). Tenggorokan hiperemi (-). makula (-). pembesaran kelenjar limfe (-). radang (-/-) 7.5 Warna kulit coklat. bibir kering (-). lesi pada kulit (-) 12. tremor (-). ptechie (-) 5. benjolan (-). ikterik (-). Mulut Bibir pucat (-). epistaksis (-/-). pupil isokor. deformitas (-/-) 8. Toraks Simetris. Hidung Nafas cuping hidung (-/-). pucat (-). rambut tidak mudah dicabut. gusi berdarah (-) 9. cowong (-/-). pendengaran berkurang (-/-) 10. Kepala Bentuk normosephalic. luka (-) . pembesaran kelenjar limfe (-) Cor I : ictus cordis tampak P : ictus cordis kuat angkat P : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung tidak melebar) A : BJ I-II intensitas normal. sklera ikterik (-/-). turgor kulit normal. secret (-/-). papula (-). nodul (-) 6. bising (-) Pulmo : statis (depan dan belakang) I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris. pembesaran kelenjar tiroid (-). Peningkatan TIO (-/-). regular. luka (-). Telinga Nyeri tekan mastoid (-/-). lidah kotor (-). Leher Trakea ditengah. retraksi subkostal (-). Tonsil membesar (-/-) 11.

Fungsi vegetatif : dalam batas normal d. Pelvic Inflammatory Disease 2. edema (-/-). Appendisitis akut 2. Blumberg’s sign (+) P : timpani 14. ulkus (-/-) 16. Fungsi luhur : dalam batas normal c. lordosis (-) P : nyeri tekan (-) 15. krepitasi (-) P : A Sonor Sonor Sonor Sonor sonor : suara dasar vesikuler di semua lapang paru. Fungsi motorik : dalam batas normal 2. suara Rhonki - tambahan (-) Wheezing - - - 13. Rovsing’s sign (+). nyeri tekan (-). Ektremitas: Atas : Akral dingin (-/-).6 P : fremitus taktil kanan = kiri. Fungsi sensorik : dalam batas normal e. Pemeriksaan Laboratorium ITEM PEMERIKSAAN Jumlah sel darah HASIL NILAI NORMAL SATUAN . Abdomen I : dinding abdomen sejajar dengan dinding dada A : bising usus normal P : nyeri tekan pada titik McBurney (+). Sistem genetalia: dalam batas normal 17. edema (-/-). Pemeriksaan Neurologik : a. Kesadaran : GCS 456 b.6 Pemeriksaan Penunjang 1. ulkus (-/-) Bawah : Akral dingin (-/-). Kehamilan ektopik 3. kiphosis (-). Sistem Collumna Vertebralis: I : deformitas (-). skoliosis (-).5 Diferensial Diagnosis 1.

09 0.4 33. demam dirasakan memberat pada malam hari dan membaik pada pagi hari.62 11. Pasien mengeluh demam sejak 4hari yang lalu.7 Resume Nn.Appendikogram: gambaran non-filling (appendisitis +) .93 7 0.64 0. nyeri perut kanan bawah.1 41.1 0-1 1-6 30-45 2-8 50-70 Jumlah Total Sel Lymp# Total basofil Total monosit Total eosinofil Total neutrofil Total large imm cell Total atyp limfosit 2.2-11.8-10.9 56. 23tahun. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan terus menerus sejak 1hari yang lalu.6 30.5 7.5-14.12 247 4.Plano test ribu/uL ribu/uL ribu/uL ribu/uL ribu/uL ribu/uL ribu/uL 10 HASIL NILAI NORMAL SATUAN 1menit 30detik 1-3 Menit 2menit 2-6 Menit : tidak dilakukan 2.9 80-100 26-34 32-36 fL pg % Differential Basofil Eusinofil Limfosit Monosit Netrofil Large Imm Cell Atyp.0-18.61 0.42 LED ITEM PEMERIKSAAN Faal Hemostasis – Spesimen: Darah Waktu Perdarahan (mikrokapiler) Waktu Pembekuan (mikrokapiler) .0 12.2 32.USG abdomen: tidak dilakukan 2. Pemeriksaan Radiologi . Pemeriksaan head . keadaan umum lemah.2 13. Pasien merasakan mual bersamaan dengan munculnya nyeri perut kanan bawah.3 0. Pada pemeriksaan fisik.6 150-440 4.7 0. H.0 40-52 3.2 7.5 9-13 11.5-6.62 0.4 8. Limfosit 1 2.1 g/dL % ribu/uL ribu/uL juta/uL fL % fL % Index MCV MCH MCHC 89.02 1.18 4.7 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit PDW RDW-CV MPV PCT 14.

8 Diagnosa Kerja Appendisitis akut 2. pemeriksaan appendikogram: gambaran non-filling. KIE KIE kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang sedang dialami pasien saat ini membutuhkan tindakan operatif dan melakukan informed consent terkait tindakan operatif yang akan dilakukan. Terapi non-farmakologi Tindakan operatif (appendectomy) 4. H Objective Assessment KU: lemah DDx : GCS: 4. Usulan diagnostik yang telah dilakukan: pemeriksaan darah lengkap: normal. IV : Ketorolac (30mg/8jam) Dosis: 3 x 30mg.9 Planning dan Monitoring Penatalaksanaan pada kasus ini dilakukan dengan beberapa terapi: 1. pemeriksaan faal hemostasis: normal. Tanggal 29 Sept 2015 Subjective  Nyeri perut kanan Tabel 1.8 to toe: pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan titik McBurney (+). selama 3hari. Terapi farmakologi Sebelum tindakan operatif: Cairan Rehidrasi RL (2cc/kgBB/jam) 55kg x 2cc/kgBB x 6jam puasa = 660cc/jam x 20/60menit = 220tpm Antibiotik : Cefazoline 1g/8jam Dosis: 3 x 1g. Follow-Up pasien Nn. IV : Ketorolac (30mg/8jam) Dosis 3 x 30mg. Rovsing’s sign (+) dan Blumberg’s sign (+). 6 Planning  MRS . 5. IV Setelah tindakan operatif: Cairan Maintainance RD5% (50cc/kgBB/hari) 55kg x 50cc/kgBB/hari = 2750cc/24jam x 20/60 = 38tpm Antibiotik Analgesik : Ceftriaxone 1g Dosis 1 x 1g. MRS 2. 2. IV Antiemetik Analgesik : Metoklopramid (10mg/2ml) Dosis: 3 x 10mg. IV 3.

ektopik An. Rovsing’s sign (+).9   30 Sept 2015 1 Okt 2015    2 Okt 2015  bawah Mual Demam TD = 110/70mmHg N = 76x/menit RR = 20x/menit Suhu = 36. puasa min. input output cairan dan perawatan luka operasi  Lepas infus. KRS  Ceftriaxone 1x1g IV  Ketorolac 3x30mg IV  Diet tinggi kalori. input output cairan dan perawatan luka operasi  Lepas keteter  IVFD 2750cc/24jam.7oC Pemeriksaan Fisik: Palpasi: nyeri tekan titik McBurney (+). 6jam.B. RD5%. pasang kateter (16. Penunjang: -DL: normal -Faal hemostasis: normal -appendikogram: gambaran non-filling (appendicitis +)  Appendicitis akut  Pro: Appendectomy.4oC Post-op appendectomy Nyeri bagian luka post-op Nyeri bagian kateter saat berjalan KU : cukup GCS : 4. dokter Sp.30) WDx: Appendisitis akut  IVFD 660cc/jam. 6 TD = 110/70mmHg N = 88x/menit RR = 20x/menit Suhu = 36oC Post-op appendectomy Nyeri bagian luka post-op berkurang KU : cukup GCS : 4. Blumberg’s sign (+) Pem. 5. persiapan ruang OK. hubungi  Kehamilan dokter Sp. RD5%. 5. 38tpm     Ceftriaxone 1x1g IV Ketorolac 3x30mg IV Diet makanan lunak KIE kepada pasien untuk latihan berjalan  Cek vital sign.7oC Post-op appendectomy  Cefazoline 3x1g IV  Metoklopramid 3x10mg IV  Ketorolac 3x30mg IV  Puasa min. 5. RL. 6 TD = 110/80mmHg N = 76x/menit RR = 20x/menit Suhu = 36. 220tpm Nyeri bagian luka post-op KU : cukup GCS : 4. tinggi . 38tpm     Ceftriaxone 1x1g IV Ketorolac 3x30mg IV Diet makanan lunak KIE kepada pasien untuk latihan duduk di tempat tidur  Cek vital sign. 6jam  Bed rest total  KIE pasien dan keluarga tentang kondisi pasien yang membutuhkan tindakan operatif  Cek vital sign dan tanda kegawatan  IVFD 2750cc/24jam. 6 TD = 110/70mmHg N = 82x/menit RR = 20x/menit Suhu = 36.

setelah seminggu kontrol untuk pengangkatan benang jahitan operasi .10 protein  Aktivitas biasa  KIE kepada pasien cara merawat luka post-op.