You are on page 1of 14

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


A.

Pengertian
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis
dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi
tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan
cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan
elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke
dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu
dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr.
namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah
ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya
menjadi 2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi
menjadi dua :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan
menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat
terjadinya aktivitas sel kimia.
2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan
menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan
intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah
dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan
cairan transeluler.
Fungsi cairan tubuh :
1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh
2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
3. Sebagai bahan dalam metabolisme
4. Untuk membentuk struktur tubuh
5. Memelihara suhu tubuh
Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

1. Hipovolemik
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya
adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng,
kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan
adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental,
konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit
menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan
berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan
anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan
halus. Hipotensi dan oliguri.
2. Hipervolemi
Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi
pada saat :
Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air
Kelebihan pemberian cairan
Perpindahan cairan interstitial ke plasma
Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,
edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.
B.

Tanda dan Gejala


Gangguan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan

Tanda dan gejala

Kekurangan volume
cairan kehilangan air
dan elektrolit pada
jumlah yang sama atau
isotonik

Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia,


membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian
vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30
mL/hari), denyut nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya
kadar
hematokrit
>50%,
dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)

Kelebihan volume
cairan air dan natrium
ditahan pada jumlah
yang isotonik

Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema


(terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi,
poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena
leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi

krekles pada paru, konfusi


Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml
(hemodilusi)
Gangguan Keseimbangan Elektrolit
Keseimbangan elektrolit

Tanda dan gejala

Hiponatremia

Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian,


hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi,
kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah
135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat
jenis urine di bawah 1,010.

Hipernatremia

Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering


dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan
kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang,
kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.

Hipokalemia

Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,


kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal,
pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam
menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah,
denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5
mEq/L

Hiperkalemia

Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,


kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5
mEq/L

Hipokalsemia

Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari


dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseaus positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvosteks positif (kontraksi otot
wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram
otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5
mEq/L

C.

Hiperkalsemia

Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,


kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu
ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5
mEq/L

Hipomagnesia

Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam


hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseaus positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan
Chvosteks positif (kontraksi otot wajah ketika saraf
wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah
1,5 mEq/L

Hipermagnesia

Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut;


refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan
kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan
kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas
2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

Pathway

D.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula
Jika diduga ada intoleransi glukosa
1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal
2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis
urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena ( sodium,
potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat
2. Pengkajian masalah yang berat, bunyi nafas dan warna kulit

3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine


4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan
5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon
kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal
F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a.

Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).

b.

Tanda umum masalah elektrolit.

c.

Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan


elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan :
2%

: ringan

5%

: sedang

10 %

: berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
b. Keadaan umum

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan


pernapasan.

Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

Cairan oral : NGT dan oral.

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

Makanan yang cenderung mengandung air.

Irigasi kateter atau NGT.

d.

Pengukuran pengeluaran cairan

Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

Feses : jumlah dan konsistensi.

Muntah.

Tube drainage.

IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar 200 CC.


Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:
Intake - output
Hal-hal yang perlu diperhatikan
Rata-rata intake cairan perhari

Air minum
1500-2500 ml

Air dari makanan


750 ml

Air hasil oksidasi (metabolism)


200 ml
2)
Rata-rata output cairan per hari

Urine
1400-1500 ml

IWL
- Paru
350-400 ml
- Kulit
350-400 ml

Keringat
100 ml

Feses
100-200 ml
3)
Insensible Water Loss
Dewasa 15cc/kgBB/hari
Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari
1)

*Rumus IWL
IWL = (15 x BB
24 jam
*Rumus IWL Kenaikan Suhu
[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal
24 jam
*Penghitungan Balance Cairan Untuk Dewasa
Input cairan:

Air (makan+Minum) = ......cc


Cairan Infus

= ......cc

Therapi injeksi

= ......cc

Air Metabolisme

= ......cc (Hitung AM= cc/kgBB/hari)

Output cairan:

Urine
Feses

= ......cc
= .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =

100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = .....cc
IWL

= .....cc (hitung IWL= 15cc/kgBB/hari)

(Insensible Water Loss)

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas
darah.

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi urine adalah
sebagai berikut:
1. Kekurangan volume cairan
Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik:
Perubahan dalam status mental
Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi


Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan pengeluaran urin
Menurunnya pengisian vena
Membrane mucus kering
Kulitnya kering
Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara

keseluruhan)
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan rata-rata denyut nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Kehilangan berat badansecara tiba-tiba
Dahaga
Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan cairan aktif
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Haus
Kelemahan
2. Kelebihan volume cairan
Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria

Ortopnea
Efusi pleura
Refleks heparojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan:
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
H. Rencana Keperawatan
No
1.

Diagnosa
Tujuan dan kriteria Intervensi
keperawatan
hasil
Kekurangan volume NOC
NIC
cairan.
Fluid Management
Fluid balance
Definisi:
penurunan Hydration
1. Timbang
cairan intrseluler. Ini Nutritional
popok/pembalut
jika
mengacu
pada
diperlukan
Status:Food
and
dehidrasi, kehilangan
2.
Pertahankan
catatan
Fluid
cairan
saat
tanpa
intake dan output yang
Intake
perubahan
pada
akurat
Kreteria Hasil:
natrium.
3. Monitor status hidrasi
Mempertahankan
Batasan
(kelembaban membran
urine
output
sesuai
karakteristik:
mukosa, nadi adekuat,
dengan usia dan BB,
tekanan
darah
Perubahan status
BJ urine normal, HT
ortostatik),
jika
mental
normal.
diperlukan.
Penurunan tekanan
Tekanan darah, nadi, 4. Monitor vital sign
darah
suhu tubuh, dalam 5. Monitor
masukan
Penurunan tekanan
batas normal
makanan/
cairan
dan
nadi
Tidak ada tandahitung intakae kalori
Penurunan volume
tanda dehidrasi
harian.

nadi
Penurunan turgor
kulit
Penurunan turgor
lidah
Penurunan haluran
urin
Penurunan
pengisian vena
Membran mukosa
kering
Mulut kering
Peningkatan
hematokrit
Peningkatan suhu
tubuh
Peningkatan
frekuensi nadi
Peningkatan
konsentrasi urin
Penurunan
berar
badan
Haus
Kelemahan
Faktor Berhubungan
Kehilangan cairan
aktif
Kegagalan
mekanisme
regulasi

2.

Elastisitas
turgor
kulit baik, membran
mukosa
lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan.

6. Kolaborasikan
pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan
penggantian
nasogatrik
sesuai
output
11. Dorong keluarga untuk
membantu
pasien
makan.
12. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
13. Kolaborasi
dengan
dokter
14. Atur
kemungkinan
transfusi
15. Persiapan transfusi
Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan iv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
9. Monitor adanya tanda
gagal ginjal

Kelebihan
volume NOC
NIC
cairan
electrolite and acid Fluid management
Definisi: peningkatan
1. timbang
base balance
retensi cairan isotonik
popok/pembalut jika
fluid balance
Batasan karakteristik
diperlukan
hydration
2. pertahankan cairan
bunyi
napas kriteria hasil
intake dan output
adventisius
terbebas
dari
yang akurat
gangguan
edema,
efusi,
3.
pasang urin kateter
elektrolit
anaskara

anasarka
ansietas
azotemia
perubahan tekanan
darah
perubahan status
mental
perubahan
pola
pernapasan
penurunan
hematokrit
penurunan
hemoglobin
dispnea
edema
peningkatan
tekanan
vena
sentral
asupan melebihi
haluaran
distensi
vena
jugularis
oliguria
ortopnea
efusi pleura
refleksi
hepatojugular
positif
perubahan tekanan
arteri pulmonal
kongesti pulmonal
gelisah
perubahan berat
jenis urin
bunyi jantung S3
penambahan berat
badan
dalam
waktu
sangat
singkat
faktor-faktor yang
berhubungan
gangguan
mekanisme
regulasi
kelebihan asupan
cairan
kelebihan asupan

bunyi nafas bersih,


tidak
ada
dyspneu/ortopneu
terbebas
dari
distensi
vena
jugularis,
reflek
hepatojugular +
memelihara
tekanan
vena
sentral,
tekanan
kapiler
paru,
output jantung dan
vital sign dalam
batas normal
terbebas
dari
kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
menjelaskan
indikator
kelebihan cairan

jika diperlukan
4. monitor hasil Hb
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Hmt,
osmolalitas
urin)
5. monitor
status
hemodinamik
termasuk
CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
6. monitor vital sign
7. monitor
indikasi
retensi/kelebihan
cairan (cracles, CVP,
edema, distensi vena
leher, asites)
8. kaji lokasi dan luas
edema
9. monitor
masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
10. monitor status nutrisi
11. kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai interuksi
12. batasi
masukan
cairan pada keadaan
hiponatermi dilusi
dengan
serum
Na<130mEq/l
13. kolaborasi
dokter
jika tanda cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid monitoring
1. tentukan
riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
2. tentukan
kemungkinan faktor
risiko
dari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi
diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)

natrium

3. monitor berat badan


4. monitor serum dan
elektrolit urin
5. monitor serum dan
osmolalitas urin
6. monitor BP, HR, dan
RR
7. monitor
tekanan
darah orthostatik dan
perubahan
irama
jantung
8. monitor parameter
hemodinamik infasif
9. catat secara akurat
intake dan output
10. monitor
adanya
distensi leher, rinchi,
odema, perifer dan
penambahan BB
11. monitor tanda dan
gejala dari odema

DAFTAR PUSTAKA
Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:
EGC.
Potter & Perry.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4.Jakarta: EGC.
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika.
Herdinan, Heather T. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014 .Jakarta: EGC.
Nanda International. 2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.
Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC.

You might also like