You are on page 1of 64

QUALITY IMPROVEMENT

& PATIENT SAFETY

RSUPN DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

1

Apa itu Mutu?

• Mutu bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
• Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi.

2

Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan
perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.

3

Kepemimpinan dan Perencanaan Design Proses Baru dan Modifikasi Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu Verifikasi dan Analisis Data Perbaikan Proses Manajemen Risiko 4 . 2. 5. 4. 6.6 Fokus Area 1. 3.

1. Kepemimpinan dan Perencanaan • Renstra terintegrasi RSCM dan FKUI • Quality Improvement and Patient Safety Plan (House of RSCM Quality & Safety) • Komite Mutu dan Keselamatan RS 5 .

Patient Safety. PJ PPRA. K3RS. Unit kerja mengumpulkan data pencapaian seluruh indikator di unit kerja FEED BACK untuk Unit Kerja dengan Tembusan ke Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit . Rekapitulasi Data Unit Kerja Bersama dengan IPCN Link.ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR KINERJA DIREKTUR UTAMA Rekapitulasi Data Korporat KOMITE MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT PENGEMBANGAN MUTU MANAJEMEN RISIKO & KESELAMATAN PASIEN MONITORING EVALUASI KINERJA PEMBAHASAN DI RAPIM Akreditasi & Sertifikasi Investigasi Kejadian Sentinel Coaching RCA Data Indikator KPI dan JCI DIREKTUR TERKAIT Tembusan PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA .

Pengumpulan Data untuk Monitoring Mutu KPI  Indikator JCI: JCI Library Area Klinis Area Manajerial International Patient Safety Goals (IPSG) 7 . Design Proses Baru dan Modifikasi • Metode : HFMEA (health care failure mode effect analysis) : Stagnasi pasien di IGD • Clinical Guideline/ Clinical Pathway. dipilih 5 area prioritas 3.2.

4. Verifikasi dan Analisis Data
Analisa data di setiap unit pelayanan / Departemen
setiap bulan dan dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan RS
Validasi data
Bench mark ke RS setara
5. Proses Perbaikan
Plan Do Study Action
 Ronde manajemen dan evaluasi
penerapan rekomendasi
Analisis akar masalah / RCA dan evaluasi penerapan
rekomendasi
8

QPS 1 Partisipasi Pimpinan RS dalam Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

Peran Pimpinan RS dan Dewan Pengawas :
• Mensahkan Quality improvement and Patient
Safety Plan
• Menerima laporan secara periodik dari
Komite mutu dan Keselamatan RS
• Memberikan rekomendasi untuk peningkatan
mutu dankeselamatan pasien
• Mengawasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9

Informasi Peningkatan Mutu

Informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dikomunikasikan pada
seluruh staf melalui media:
1. Rapimtas
2. Rapat staf
3. Ronde
4. Surat Edaran
5. “Halo Cipto”
10

11 .

7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien 1. Coaching RCA 3. Implementasi solusi untuk mencegah cedera: FMEA 12 . Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya Keselamatan Pasien 2. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA 7. Giatkan pelaporan insiden: IKI 5. Integrasikan aktivitas manajemen risiko: Renstra Terintegrasi RSCM-FKUI 4. Pimpin & dukung staf: Ronde Manajemen dipimpin Direktur Medik (Executive Walk Round). Libatkan & berkomunikasi dengan pasien: SPEAK UP 6.

JIKA KESADARAN MENURUN : RAWAT HCU. HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITA L = WD/ STROKE / CVD. JIKA TERJADI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG EMERGENT. CLINICAL PATHWAY STROKE / CVD. JIKA TIDAK DISERTAI PENURUNAN KESADARAN OBSERVASI DI RUANG URGENT / KUNING. PEMERIKSAAN CT-SCAN OTAK. STROKE ISKHEMIK JIKA KESADARAN BAGUS : RAWAT RUANG RAWAT BIASA. RAWAT ICU ATAU HCU BEDAH SYARAF JIKA TERDAPAT PERDARAHAN INTRAVENTRIKULER MAKA TIDAK PERLU OPERASI BEDAH SYARAF. LANGSUNG RAWAT ICU. STROKE HAEMORAGIK JIKA TERDAPAT PERDARAHAN INTRACEREBRAL MAKA PERLU OPERASI BEDAH SYARAF CITO LANGSUNG DI OK IGD. KELUHAN UTAMA : LUMPUH SEBELAH DAN ATAU DENGAN PENURUAN KESADARAN. 13 .QPS 2 Penerapan Mutu Medik Contoh Clinical Pathway 1.

QPS 3. Pengukuran Indikator Mutu RSCM A. Clinical Library of Measure KODE IK 1 AREA INDIKATOR NAMA INDIKATOR JCI LIBRARY Indikator RSCM Acute Myocard Infarct 3 Pemberian ACEI / ARB untuk pasien AMI dengan LVSD (Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan IK 2 PIC PENGUKUR Heart Failure 3 Dept IPD & PJT Pemberian ACEI / ARB untuk pasien gagal jantung dengan LVSD (Disfungsi Sistolik Ventrikel Kiri) yang pulang dari perawatan Dept IPD & PJT IK 3 Children Astma Care 2 Pemberian kortikosteroid sistemik pada pasien anak yang dirawat Dept IKA IK 4 Perinatal care 5 Pemberian ASI Eksklusif UPK Perina IK 5 Stroke Pemberian antitrombotik bagi pasien stroke iskemik yang pulang dari perawatan Dept Neurologi 14 .

B. and reporting PPIRS Central line blood stream infections Urinary Tract Infection Surgical Site Infection Hospital Acquired Pneumonia IAK 11 Clinical research Penelitian dengan ethical clearance Bag Penelitian 15 . content. and use of Tingkat ketidaklengkapan rekam medik UPT & Unit Rekam patient records Medik Infection prevention and control. Anesthesia and sedation use. Ventilator Associated Pnemonia (VAP) surveillance. Indikator Area Klinis IAK 2 Laboratory services NAMA INDIKATOR Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam Pengkajian awal medis dalam 24 jam TAT Pemeriksaan Lab Emergensi IAK 3 Radiology & diagnostic imaging services Antibiotic and other medication use Medication errors and near misses. Waktu tunggu pemeriksaan radiologi Respon time keluarnya hasil radiologi Pemberian AB profilaksis dlm waktu 1 jam sebelum insisi bedah Prescription near misses Analisis sentinel event terkait obat Penurunan saturasi pada saat tindakan sedasi IAK 1 IAK 4 IAK 5 IAK 6 IAK 7 IAK 8 IAK 9 IAK 10 CLINICAL AREA Patient assessments UPT Dept Patklin Dept Radiologi PPRA Inst Farmasi Use of blood and blood products. C/T Ratio Analisis reaksi transfusi ITD Surgical procedures : Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah UPT Availability.

Indikator IPSG IPSG IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar IPSG 2 Meningkatkan komunikasi efektif INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien secara benar Melakukan TBAK saat memberi/ menerima instruksi verbal & telepon PIC UPT & Dept UPT & Dept IPSG 3 High Alert Medication Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat di ruang rawat UPT & Dept IPSG 4 Safe Surgical procedures Kepatuhan penerapan Time Out UPT & Dept IPSG 5 Hand Hygiene Kepatuhan melakukan kebersihan tangan pada 5 moment UPT & Dept IPSG 6 Falls Analisis cedera akibat jatuh UPT + Dept 16 .C.

Utilisasi peralatan kedokteran canggih Patient & family expectations and Tingkat kepuasan pasien satisfaction Staff expectations and satisfaction Tingkat kepuasan pegawai Patient demographics and clinical diagnoses. Indikator Area Manajerial MANAGERIAL AREA IAM 1 IAM 2 IAM 3 IAM 4 IAM 5 IAM 6 IAM 7 IAM 8 IAM 9 The procurement of routinely Ketersediaan obat required suuplies and medication essential to meet patient needs Reporting of activities as required by Report of HIV patients laws and regulations Risk Management Needle stick injury Utilization management. families. Financial management Prevention and control of events that jeopardize the safety of patients. pasien rawat inap & keluarganya Inst Farmasi Bag Perencanaan UPT UPT & Dept Bag Penelitian Bag SDM Unit Rekam Medik Bag Keuangan PPIRS 17 . and staff.D. Regional distribution of high frequency diseases Cost Recovery Rate Edukasi kebersihan tangan bagi pegawai.

Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi: JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th ed Komunikasi efektif adalah proses serah terima informasi yang akurat. Inklusi Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon b. sebutkan : Tujuan Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.Contoh Kamus Indikator KAMUS INDIKATOR KINERJA INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG) 2 1 Nama Indikator Melakukan TBaK saat komunikasi verbal/ telepon 2 Program Keselamatan Pasien 3 Dimensi • Kelayakan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga diri • Ketersediaan • Kesinambungan • Efektifitas • Ketepatan Waktu • Manfaat √• Keselamatan • Lainnya. Eksklusi 8 Tipe Indikator Struktur 9 Outcome Proses dan Outcome Jenis Indikator Rate based 10 Proses Numerator Sentinel event Hari Persentase Waktu Lainnya : Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verbal/ per telepon 18 . tidak meragukan dan dimengerti oleh penerima pesan. 4 berkaitan dengan : • Kemitraan Dokter • Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi • Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko • Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √• Keselamatan • Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya 5 Dasar Pemikiran / Literatur 6 Definisi 7 Kriteria Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem komunikasi. a. lengkap.

mohon disebutkan : Triwulan Lainnya : 19 Periode waktu pelaporan : Bulanan 6 bulanan 20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis 21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf : Rapat mingguan unit kerja. Jumlah Sampel: 30 orang Wilayah pengamatan : Lingkungan RSCM 16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu) Retrospektif Concurrent 17 Pengumpul Data : 18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu) Harian Mingguan Bulanan Yang lain. Rapimtas korporat 22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator (Sertakan alat formulir untuk audit) 19 .11 Denominator Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan instruksi verbal/ per telepon 12 Cara Pengukuran / Formula Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBaK saat melakukan instruksi verbal per telepon/ Jumlah semua tenaga kesehatan yang melakukan pasien rawat inap yang menggunakan gelang identitas/ Jumlah semua pasien rawat inap yang dapat menggunakan gelang x 100% 13 Standard Pengukuran / Target Pengukuran Indikator dan/atau ambang batas : 100% 14 Sumber Data : Medical record Catatan Data Laporan Kepuasan Pasien Sistem Pelaporan. mohon dijelaskan : ____________ Lainnya : Observasi 15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) : Target Sampel: Semua pasien baru (24 jam I) rawat inap.

Analisis dan membuat grafik atau chart di setiap unit/ departemen 20 .Proses Pengumpulan dan Analisis Data 1. Aktivitas Pra Pengumpulan Membuat Kamus masing-masing indikator 2. Pengumpulan Data – Pengumpulan Data – Validasi data 3.

Pengumpulan Data dan Analisis • Pengumpul data di setiap unit dan departemen akan mendapatkan pelatihan tentang: – Cara Pengumpulan Data – Cara Penentuan Sampel – Cara Melakukan Analisa • Pengumpulan dan analisis data dilakukan setiap bulan di masing-masing unit dan departemen kemudian dilaporkan ke komite mutu dan keselamatan RS 21 .

Contoh Analisis Data • Menggunakan alat statistik – Run charts RUN CHART 90% Percent Compliance 85% 80% 75% 70% 65% 60% 2nd QTR 97 4th QTR 97 2nd QTR 98 4th QTR 98 2ND QTR 99 4th QTR 99 3rd QTR 97 1st QTR 98 3rd QTR 98 1st QTR 99 3RD QTR 99 Quarters – Control charts Pilgrim Psychiatric Center Control Chart 90% – Histograms – Pareto charts Percent Compliance UCL 85% 80% 75% LCL 70% 65% 2nd QTR 97 4th QTR 97 2nd QTR 98 4th QTR 98 2ND QTR 99 4th QTR 99 3rd QTR 97 1st QTR 98 3rd QTR 98 1st QTR 99 3RD QTR 99 Quarters 22 .

67 0.24 25.99 20. 2010 Ronde 3x/mg dan supervisi setiap hari 90.19 6.00 80.00 50.00 7.68 10.00 33.00 Edukasi/training 40.86 6.00 60.11 10.Clinical indicator Blood Stream infection (BSI) ICU RSCM.11 22.57 30.00 27.00 Jumlah hari pemasangan ventilator/1000 76.92 70.91 25.64 24.00 11.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bulan 23 .

Compliance of Surgical Safety Checklist Compliance of Surgical Safety Checklist . 2011 102 100 98 Percentage 96 94 IGD/ ER IBP/ OT 92 Radiotherapy Eye Dept 90 ODC 88 86 84 0 1 2 3 4 5 6 7 Month 24 .

f) Data baru dikumpulkan setelah tindakan perbaikan 25 . cari tahu alasannya dan lakukan tindakan untuk melakukan perbaikan. Menggunakan data yang valid secara statistik (rekam medik dan data lainnya) Membandingkan kedua data yang telah dikumpulkan Menghitung ketepatan pengumpulan data dengan cara: jumlah kesamaan data x 100  di atas 90% adalah baik jumlah seluruh data e) Jika data tidak sama.Validasi Data a) b) c) d) Dilakukan oleh orang kedua yang bukan pengumpul data pertama.

dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. 26 . • Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi komprehensif (RCA) dan respon segera.QPS 6 Sentinel Event • Definisi kejadian sentinel. Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen.

dan 4. 3. Salah sisi atau salah prosedur atau salah pasien saat dilakukan tindakan. Penculikan atau tertukarnya bayi 27 . Kematian yang tidak diantisipasi yang tidak berhubungan dengan kejadian yang natural atau kejadian yg berhubungan dengan penyakitnya mis : bunuh diri 2.Kejadian Sentinel Yang termasuk kejadian sentinel adalah : 1. Kehilangan fungsi organ yg tidak berhubungan dengan keadaan penyakitnya atau kondisi yang mendasarinya.

3. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) 5. Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. 4. 2.Proses Manajemen Risiko 1. Manajemen risiko 28 .

29 .

30 .

.................................... TIDAK BOLEH DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK................ .................................................................................... Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)  Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)  Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event) ................................................... ........................ 3........................................................................................................... ....... ...................... :........................ ............................................ ............................................. ..................................................................... 4.......................................... ................................ ...................................................................................... ................................................................................................... ...................... No RM : …………………………………................................ II.............................. TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI............................ RINCIAN KEJADIAN Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................ ................................ ......................................................... 2.......................................................................................................................................................... 1......................................... DATA PASIEN Nama : ……………………………………………………………………………...................2............. ........................... Jam ........................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................. Pelaporan Insiden Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM RAHASIA................. Ruangan …………………………… Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun  > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun  > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun  > 65 tahun Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan Penanggung biaya pasien*:  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah  Perusahaan  JAMKESMAS  JAMKESDA Tanggal Masuk RS : ……………………………… : Jam :…………………………………......................................................................... Insiden : .......................... DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I............ ..................... Kronologis Insiden ....

...... Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja Saudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? ........................................................... Laporan ini dikirim ke Tim Keselamatan Pasien RSCM: Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) Gedung Administrasi lt 3 Tlp: 3145117/ siemen 3125 ............................. ................................................................. Tgl Terima : .......................................................... isi bagian dibawah ini..................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor : ............ : ......*= pilih satu jawaban.............................................................................. .. Paraf : ...........................................Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*  Ya  Tidak Apabila Ya......................... Penerima Laporan : ...................... : ............................................................................ Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :  BIRU  HIJAU  KUNING MERAH NB............................................

.................................................... Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ………………….......................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ……………………..(sebutkan) 10.. Pendamping/Keluarga pasien...................... Tempat Insiden Lokasi kejadian .........................................................Insiden terjadi pada* :  Pasien  Lain-lain Mis : Karyawan/ Pengunjung......................... lapor ke K3RS 7................................... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab .....................(sebutkan) (Tempat pasien berada) 9............................................................................................................. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anestesi dan Subspesialisasinya  Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  lain.................. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian............. dan hasilnya : : Lain- : ....... 13.................................................. Insiden menyangkut pasien * :  Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan  Pasien UGD Lain-lain …………............................................................................. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak Ada Cedera 12....... 11...................................…………................................ .(sebutkan) 8...........................

ALUR PELAPORAN INSIDEN Insiden KTD/ KNC ↓ Tangani segera ↓ Lengkapi laporan dlm 2 x 24 jam ↓ Ka Unit Kerja -------------------------Grading --------------------↓ ↓ Biru/ Hijau Kuning/ Merah ↓ ↓ Investigasi Sederhana Tim KP RS Rekomendasi Tim KP RS Regrading/ investigasi ulang/ rekap dok RCA(Root Cause Analysis) / AAM Rekomendasi Direksi KKP .PERSI .

Kondisi Potensi Cedera (KPC) • Insiden keselamatan pasien tersebut di atas harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2x 24 jam pada atasan langsung menggunakan formulir laporan insiden internal atau formulir laporan KPC 35 . Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 2. Kejadian Tidak Cedera (KTC) 4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 3.Jenis Insiden yang Harus DIlaporkan • Jenis insiden keselamatan pasien. 1.

36 . Adverse Event): • Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.Definisi Jenis-Jenis Insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD. Contoh: • Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi hemolisis. Harmful Incident.

Definisi Jenis-Jenis Insiden Kejadian Nyaris Cedera (KNC. Near Miss): • Terjadi insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh: • Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum transfusi dimulai. 37 .

No Harm Incident): • Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera. Contoh: • Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera. 38 .Definisi Jenis-Jenis Insiden Kejadian Tidak Cedera (KTC.

Definisi Jenis-Jenis Insiden Kondisi Potensial Cedera (KPC. Reportable Circumstance): • Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. 39 . Contoh: • ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff). • Defibrillator standby di UGD diketahui rusak.

• Bentuk laporan miskin data.  Staf RS yang terlibat dalam kejadian atau supervisornya. Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden: • Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat. • Laporan sering underreport karena takut disalahkan. 40 . • Laporan terlambat.Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Pelaporan Insiden?  Staf RS yang pertamakali menemukannya atau supervisornya.

 Catatlah keadaan yang tidak diantisipasi.  Jangan menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam laporan insiden. 41 .  Jangan meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medik pasien.  Jangan membuat copi laporan insiden untuk alasan apapun.Do and Don’t  Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam.  Jangan menunda laporan insiden dengan alasan di follow up atau ditandatangani.

Proses Medikasi/ Cairan Infus 6. Perilaku pasien 11. Darah/ Produk darah 7. Alat Medis 10. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan 14. Laboratorium 42 . Administrasi Klinis 2. Proses/ Prosedur klinis 3. Pasien jatuh 12. Infeksi Nosokomial 5. Gizi/ Nutrisi 8. Pasien Kecelakaan 13. Oxigen/ Gas medis 9. Sumber daya/ Manajemen 15.Tipe Insiden 1. Dokumentasi 4.

3.DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.” Skor risiko : Probability X Consequence • Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal • Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi 43 . Prioritas Risiko “RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE.LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN.

RISK MATRIX GRADING PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level Frekuensi 1 Jarang 2 Tidak biasa 3 Kejadian aktual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Kemungkinan 5 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan .

permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar 5 Cathastropic Tidak ada cedera. psikologis.DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI 1 Insignificant 2 Minor 3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / regular / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Major Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent (motorik. intelektual). kerugian keuangan sedang Kematian yang tidak berhubungan perjalanan penyakit. kerugian keuangan kecil Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. sensorik. dengan . Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix Frekuensi/ Likelihood Potencial Concequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Low Low Moderate High Extreme Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 Low Low Moderate High Extreme Can be manage by procedure Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management Immediate review & action required at Board level. Director must be informed .

Moderate (sedang) Risiko sedang. perhatian sampai ke Direktur. dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Low (rendah) Risiko rendah. dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin . Risiko tinggi.Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands Tindakan Ekstrim (sanngat tinggi) Risiko ekstrim. dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera.

Tabel Assesment TABEL Risiko ASESMEN RISIKO No. Insiden Jenis Insiden Dampak (D) Probabilitas (P) Skor Risiko (D x P) Bands Rangking Risiko Tindakan Penanggung Jawab (Diisi Oleh Unit) 48 .

Investigasi Sederhana LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : Rekomendasi : Penanggung jawab indakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal : Tanggal : Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : Tanda tangan : anajemen Risiko : ________________________ ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________ Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Tanggal :________________ 49 . Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan a.4.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD) 50 . Investigasi Komprehensif (RCA) Root Cause Analysis : A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error. failure.b. Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. or accident.

faktor organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi. if eliminated. kondisi. conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and. atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD 51 . Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah) • One of multiple factors (events.Penyebab Insiden 1 Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung) Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatu dampak yg tidak diharapkan / KTD. Satu dari multipel faktor (kejadian. or modified would have prevented the undesired outcome. juga dikenal sebagai penyebab langsung 2. yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut .

What does RCA do ? Proximate 52 .

Proses atau Kejadian? • Masalah Proses (Common Cause): Proses berjalan secara normal namun tidak mencapai ekspektasi/ harapan. • Kejadian Yang Tidak Diharapkan (Special Cause): Kejadian yang terjadi di luar proses sehingga menyebabkan kejadian yang tidak diinginkan. 53 .

Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming. Timeline. Analisis Informasi (5 Why’s.LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Brainwriting. Interview) I N V E S T I G A S I 4. Kumpulkan data (Observasi.Analisis Penghalang. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement A N A L I I S M A P R O V 54 E . Tabular Timeline. Time Person Grid) 5. Analisis Perubahan. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology. Nominal Group Technique) 6. Dokumentasi. Fish Bone dll) 7.

Langkah-Langkah Analisis Modus Kegagalan & Dampak (AMKD) (Health Care Failure Mode Effect and Analysis) (HFMEA) 1. Tetapkan Proses / Topik 2. Buat Hazard Analysis 5. Gambarkan Alur Proses 4. Bentuk Tim 3. Tindakan dan Pengukuran Outcome .

_______________ 4. ________________________________________ Notulen? _________________________________________ Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________ . Judul Proses : __________________________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ LANGKAH 2 : BENTUK TIM Ketua Anggota : ____________________________________________________________ 1.Langkah 1: Pilih Proses yang Berisiko Tinggi Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa. ________________________________________ 5. ________________________________________ 6. _______________ 2. _______________ 3.

PENDAFTARAN PASIEN 3. Hijau d. TRIASE Dokter triase melakukan anamnesis singkat dan penilaian awal untuk menentukan derajat kegawatan pasien a. Hitam Dokter jaga ruang hijau Dokter Triase melakukan serah terima mencurigai kriteria pasien dengan dokter DOA di triase triase 1 Keluarga mendaftar 1 Petugas memindahkan 2 pasien dan membawa ke Triase Petugas pendaftaran 2 mendata identitas pasien dan membuatkan status IGD Bagi pasien emergent (ruang merah). dokter triase mengaktifkan 'Alert System' dan membawa pasien 2 ke ruang merah. TATALAKSANA MEDIS AWAL 1. bagi pasien ruang kuning dan hijau Setelah Status Emergent dianggap selesai. dilakukan tatalaksana lanjutan oleh 3 dokter jaga yang bertanggung jawab diruang resusitasi(biasanya PPDS junior) Dokter jaga ruang kuning menentukan DD/ dan memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan Dokter jaga ruang hijau menentukan DD/ dan Jenazah dibawa memilih pemeriksaan keruang jenazah penunjang yang dibutuhkan 4 Petugas pendaftaran 4 memberikan status pasien kepada petugas triase 4 Dokter Triase mengisi status Triase Pasien di transfer ke 4 perawatan intensif lanjutan Dokter jaga ruang kuning menulis status IGD dan memberikan instruksi penatalaksanaan Dokter Triase Dokter jaga ruang hijau melakukan serah menulis status IGD dan terima jenazah memberikan instruksi dengan petugaskamar penatalaksanaan jenazah 5 Petugas pendaftaran 5 memasang gelang pasien di tangan …. PASIEN TIBA DI IGD A L U R S U B P R O S E 1 Petugas mengambil brankar 2.dibantu oleh petugas triase dan keluarga atau pengantar yang mengetahui kejadian Dokter Triase Dokter jaga resus Dokter jaga ruang kuning Dokter jaga ruang hijau berkonsultasi dengan 2 melakukan konsultasi melakukan pemeriksaan melakukan dokter jaga resus berdasarkan kondisi pasien awal (primary survey) pemeriksaan awal untuk menentkan kriteria DAO 3 Petugas pendaftaran menjelaskan mengenai 3 proses pembayaran dan jaminan Dokter Triase melakukan anamnesis lanjutan dan pemeriksaan tanda 3 vital.Alur Proses IGD ALUR PROSES 4. Kuning Dokter jaga ruang kuning melakukan serah terima pasien dengan dokter triase c. Dokter Triase melakukan serah terima pasien dengan dokter jaga di 5 ruang kuning dan hijau dan Kebidanan 5 Dokter jaga ruang hijau Dokter jaga ruang kuning mengobservasi dan Dokter Triase mengobservasi dan mengawasi pelaksanaan membuat surat mengawasi pelaksanaan terapi dan/atau kematian terapi dan/atau tindakan tindakan 6 Dokter Jaga ruang kuning menentukan kriteria selesai penatalaksanaan awal dan pemindahan pasien ke perawatan selanjutnya 6 Dokter Jaga ruang hijau menentukan kriteria selesai penatalaksanaan awal dan pemindahan pasien ke perawatan selanjutnya atau pemulangan pasien .. Merah Dokter jaga resus melakukan primary survey dan melakukan 1 pertolongan life saving awal dibantu perawat ruang resus b.

Brancard habis 2.FAILURE MODE PROSES 1 Petugas mengambil brankar 1. Pasien jatuh 2. Brancard tidak berfungsi dengan baik 4. Pemandu outsourcing 5. Pemandu belum mengikuti transformasi budaya 3. Kelengkapan pasien tidak terpenuhi 3. Kemampuan komunikasi & pengetahuan petugas kurang . Pemandu jumlahnya terbatas 4. Pemandu tidak kompeten Petugas memindahkan pasien dan membawa ke Triase Petugas tidak memperkenalkan diri Tenaga kurang Trauma bertambah berat karena petugas tidak mengetahui cara memindahkan pasien 1.

Eliminas i) U k u r a n O u t c o m e Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b D u k u n g a n M a n a j e m e n ? 4 4 16 N N Y 4 4 16 N N Y Kontrol Kontrol 2 2 4 N N Y 2 4 8 N N Y 2 3 6 n N 4 3 12 N N y Y K UHP Pasien stagnan Bid.Identifikasi Tindakan & Outcome P r o b a b s i l i t a Analisis Pohon Keputusan N i l a i H a z a r d P o i n T u n g g a l K e l e m a h a n ? A d a k a h K o n t r o l / P e n g e n d a l i a n A p a k a h m u d a h Tindakan / Alasan untuk mengakhiri d e t e k s d i i ? P r o s e s ? Tipe Tindaka n (Kontrol. berkurang Yanmed Pemandu UGD y mengikuti Transformasi Budaya Ada pemandu organik SDM Y Pemandu Kompeten Diklat Y Y .Analisis Hazard MODUS POTENSI Kegagalan : PENYEBAB 1. Pemandu belum mengikuti transformasi budaya 3. Pemandu tidak kompeten SKORING K e g a w a t a n Evaluasi aw al modus kegagalan sebelum AMKD Langkah 5 . terima. Pemandu outsourcing 5. Pemandu jumlahnya terbatas 4.AMKD Langkah 4 . Brancard habis Pasien stagnan terlalu banyak 2.

SUB PROSES PEMANDU MEMINDAHKAN PASIEN DAN MEMBAWA KE TRIASE Petugas tidak memperken alkan diri 1 4 4 tidak tidak pemandu ikut pelatihan transformasi budaya RSCM Ya K Tenaga kurang 4 6 4 - tidak tidak T Ya Pemandu sudah ikut pelatihan Diklat IGD Ya Penambahan Terdapat tenaga pemandu di tambahan tenaga IGD 8 orang SDM Ya Trauma bertambah berat 16 12 4 pasien Petugas tidak tahu cara3memindahkan Pasien Jatuh Kelengkapan pasien tidak terpenuhi Brancard tidak berfungsi dengan baik 4. Kemampuan komunikasi & tidak pernah ada pengetahuan pelatihan khusus petugas kurang bagi petugas 4 4 4 3 3 4 2 3 16 ya N N Y K n N Y K Tenaga melatih tenaga pemandu sudah pemandu terlatih Diklat IGD N Y K Menyediakan sarana untuk imobilisasi dan transport pasien di Sarana ruang penerimaan Sarana tersedia penunjang Ya n y k pemeriksaan fungsi brankar brankarberfungsi secara berkala Sarana dengan dan dan baik memperbaiki penunjang Ya yang ruasak N 8 n 9 N Ya N Y K Tenaga melatih tenaga pemandu sudah pemandu terlatih Diklat IGD Ya .

PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA RCA • Proaktif – Proses spesifik • Reaktif – Kejadian spesifik • Diagram alur proses • Diagram kronologis • “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?” • Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Fokus pada kegagalan sistem • Mencegah kegagalan sebelum terjadi • Mencegah kegagalan muncul kembali 61 .

Quality Hospital 62 .

63 .

64 .