You are on page 1of 37

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PRODI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR

RUANG RAWAT

:

TANGGAL DIRAWAT
I.

:

IDENTITAS KLIEN
Inisial

:

Tanggal pengkajian
Umur

:

RM No.

:

Informan

:

(L/P)
:

II.

ALASAN MASUK

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

3.

Pelaku/usia

kurang berhasil

korban/sakit

tidak berhasil

saksi/usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Pelaku/usia

korban/usia

saksi/usia
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No 1,2,3

Masalah keperawata

:

:

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya
Hubungan keluarga

Tidak
Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawtan:

IV.

FISIK
1. Tanda Vital

:TD:

N:

S:

P:

2. Ukur

:TB:

3. Keluhan Fisik :

BB:
Ya

Tidak

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Jelaskan:
Maslah Keperawatan:
2. Konsep diri
a. Gambaran diri

:

b. Identitas

:

c. Peran

:

d. Ideal diri

:

e. Harga diri

:

Masalah keperawatan
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Aktivitas motorik Lesu Tegang Gelisah Agitasi berpakaian . Kegiatan ibadah : Masalah keperawatan: VI. Pembicaraan Cepat Keras Apatis Lambat Gagap Inkoheren Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan: Masalah Keperawatan: 3. STATUS MENTAL 1. Spritual: a.c. Nilai dan keyakinan : b. Hambatan dalam keluarga dengan orang lain: Masalah keperawtan: 4. Penampilan Tidak Rapih penggunaan pakaian cara seperti Biasanya tidak sesuai jelaskan: Masalah keperawatan: 2.

Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata(-) defensif Curiga Jelaskan: . Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan: Masalah Keperawatan: 6. Alam Perasaan Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan: Masalah Keperawatan: 5.Tik Grimasen Tremor Komplusif Jelaskan: Masalah keperawatan 4.

Proses pikir Sierkumtansial Tangensial Kehilanganasosiasi Flight of idea blocking penghalangan Jelaskan: Masalah keperawatan 9.Masalah Keperawaran: 7. Persepsi Pendenganran penglihatan Pengecapan penghidu Perabaan Jelaskan: Masalah Keperawatan: 8. Isi pikir Obsesi Fobia Hiperkondria Deporsonalisasi ide yang terkait pikiran magis .

Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Ganggaun daya ingat saat ini konfabulasi Jelaskan: Masalah Keperawatan: 12.Jelaskan: Masalah keperawatan: 10. Tingkat Kesadaran Bingung Sedasi stupor Waktu tempat orang disorentasi Jelaskan: Masalah Keperawatan: 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan: .

Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: Masalah keperawatan: VII. BAB/BAK Bantuan minimal Jelaskan: bantuan total . Bantuan minimal bantuan total 2. Kemampuan penilaian Gangguan ringan gangguan bermakna Jelaskan: Masalah keperawatan: 14. Makan a. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1.Masalah keperawatan: 13.

Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan ya tidak Perawatan pendukung ya tidak Mempersiapkan makanan ya tidak Menjaga kerapian rumah ya tidak Mencuci pakaian ya tidak 8. Kegiatan didalam rumah . Istirahat dan tidur Tidur siang lama: s/d Tidur malam lama: s/d Kegiatan sebelum/sesudah tidur: 6.Masalah keperawatan: 3. Berpakaian/berhias Bantuan minimal bantuan total 5. Mandi Bantuan minimal bantuan total 4. Penggunaan obat Bantuan minimal bantuan total 7.

spesifik . MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah reaksilambat/berlebih Tekhnik relaksasi bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif menghindar Olahraga mencederai diri Lainnya lainnya Masalah keperawatan: IX. Kegiatan diluar rumah Belanja ya Transportasi ya tidak tidak tidak Lain-lain Jelaskan: Masalah keperawatan: VIII. Maladaptif MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok.Pengaturan keuangan ya tidak 9.

Masalah berhubungan dengan lingkungan. spesifik Masalah ekonomi. spesifik Masalah dengan pekerjaan. spesifik Masalah keperawatan: X. spesifik Masalah lainnya. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa sistem pendukung Faktor predisposisi penyakit fisik Koping obat-obatan Lainnya Masalah keperawatan: ANALISA DATA . spesifik Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik Masalah dengan pendidikan. spesifik Masalah dengan perumahan.

................................... ..................................................... .......................... Objektif....................................................................... ............... Objektif................................................................................ ............................................................................................................................. Subjektif........................... Dst.............................................................................. ............................................................................................................................. ....................Data Masalah Subjektif............. ............... ...

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Mahasiswa. ASPEK MEDIK Diagnosa medik: Terapi Medik: XII. .XI.

Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat. beri tanda “V” sesuai dengan pekerjaan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban. waktu. isi usia saat kejadian pada kotak . kekerasan dalam keluarga dan tindakan krminal. nama klien. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang nama perawat. bila ya beri tanda “V” pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak “tidak” 2. Alasan masuk Tanyakan kepada klien/keluarga: 1. tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. dari lingkungan. dan tempat pertemuan. tujuan. 2. Maka beri tanda “V” pada kotak pertama. Tanyak kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. II.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Setiap melakukan pengkajian. 2. Bagaimana hasilnya? III. dan atau saksi. panggilan perawat. I. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini? 3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik. Usia dan No RM  lihat RM 3. penolakan. Faktor predisposisi 1. panggilan klien. seksual. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada kemajuan atau gejala=gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak “tidak berhasil” 3. Identitas 1. ropik yang akan dibicarakan.

Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait no 1. 5. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. . Masalah keperawatan 4.3 b. jika ada beri tanda “V” pada kotak “ya” dan jika di beri tanda “V” pada kotak “tidak” Apakah ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bgaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.ke dua. Jika. Tanyakan kepada klien/keluarga.2. trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu. 2. bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak tidak 4. IV. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ: 1. kehilangan/perpisahan/kematian. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengibatan dan perawatan yang penuh diberikan pada anggota keluarga tersebut. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan. apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien. klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan a. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada. pernafasan klien. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada 5. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa. nadi suhu.

Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga. Genogram a.V.contoh: :perempuan : laki-laki : cerai/putus hubungan :orang yang terdekat :klien . Psikososial 1. kembar 4 47 .

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi. minta bantuan atau sokongan. Hubungan sosial a.b.b. Konsep diri a. bagian tubuh yang disukai dan tidak stabil b. sekolah. tanyakan tentang  Status dan posisi klien sebelum dirawat. tempat kerja.  Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah. 3. tanyakan  Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2 a.d  Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. dan masyarakat. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Gambaran diri  Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya. b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat . posisi. Identitas diri.c. kelompok)  Kepuasan klien sebagai laki-laki dan perempuan.  Harapan klien terhadap penyakitnya. Harga diri. Ideal diri: tanyakan  Harap terhadap tubuh. f. e. 2. status. tugas/peran  Harap klien terhadap lingkungan (keluarga. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. c. tempat bicara.  Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat  Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut d. pengambilan keputusan dan pola asuh c. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya tempat mengadu. Peran tanyakan. tempat kerja.

c. 3. apatis. pakaian dalam dipakai diluar baju c. Penampilan Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. misalnya: rambut acak-acakan. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. b. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum e. 2. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum d. baju tidak diganti-ganti b. b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya. identitas. apakah cepat. keras. Nilai dan keyakinan: tanyakan tentang:  Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut  Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika pengunaan pakaian tidak tepat (waktu. Kegiatan bedah: tanyakan  Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok  Pendapat klien/keluarga tentang kegitan ibadah c. membisu. 4. gagap. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. Spritual a. resleting tidak dikunci. tempat. VI. Pembicaraan a. Status mental Beri tanda “V” pada kotak dengan keadaan klien boleh lebih dari satu 1. dan atau lembut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. kancing baju tidak tepat. Aktivitas motorik . baju terbalik. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sesuai ujung kaki ada yang tidak rapih. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “V” pada kotak inkoheren c. situasi/kondisi) d.

mengeringkan tangan dan sebagainya. Tik= gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol d. Ketakutan=objek yang ditakuti sudah jelas c. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti berulang kali mencuci tangan. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Interaksi selama wawancara . Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada e. Lesu. e. 4. putus asa. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 5. Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. tegang. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan tangan f. Afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Sedih. gelisah sudah jelas b. Jelaskan kondisi klien yang tercantum. Agitasi= Gerak motorik yang menunjukkan kegelisahan c. Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat c. mandi. mencuci muka. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga a. Grimasen= gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat di kontrol klien e. Datar= tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulasi yang menyenangkan atau menyedihkan b. Khawatir= objeknya belum jelas d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 6. gembira yang berlebihan sudah jelas b. Labil= emosi yang cepat berubah-ubah d. g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum h.

Pobhia: ketakutan yang patologis tidak logis terhadap objek/situasi yang tertentu . Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali f. Masalah keperawatan sesuai dengan data. kecuali penghidu sama penciuman b. a. 9. mudah tersinggung sudah jelas b. Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara: a. dan klien tidak menyadarinya. gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi c. Curiga-menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang lain e. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan c. Persepsi a. masih ada hubungannya yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. Masalah keperawatan sesuai dengan data. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum f. Jelaskan halusinasi. Obsesi: fikiran yang selalu muncul walaupun klien selalu menghilangkannya b. Proses pikir Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik yang lainnya. frekuensi. Siekumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Kehilangan asosiasi: pembicraan tak ada hubungan antara satu kalumat dengan kalimat lainnya. Defensif-selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. Kontak mata kurang-tidak mau menatap mata lawan bicara c. e. 7. tidak koperatif. Masalah keperawatan sesuai dengan data.Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga a. d. d. 8. Bermusuhan. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara g. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas.

c. Waham :  Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang.  Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang atau tidak sesuai dengan kenyataan  Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.  Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Waham yang bizar :  Sikap pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. . f. klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan . Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.  Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.  Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri. Fikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya. d.  Cuiga . tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. orang atau lingkungan e. g.

Stupor: Gangguan motorik seperti kelakuan. orentasi klien (waktu. c. Masalah keperawatan sesuai dengan data 12. Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawan cara dan obserpasi.tempat. Diperoleh melalui wawancara. Gangguan daya ingat dalam jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan b.h.tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara. Bingung. d. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara i. Orientasi waktu. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara a. anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien. stupor diproleh melalui obserpasi. e. a. Jelsakan sesuai dengan data terkait f. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya. d. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain . Masalah keperawatan sesuai dengan data 10. Sedasi: Mengatakan mersa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar c. tempat. Gngguan daya ingat dalam jangka pendenk: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. orang).orang jelas. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal yang diatas f. Masalah keperawatan sesuai dengan data g. gerakan-gerakan yang diulang. e. 11. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. Tampak bingung dan kacau b.

emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan b. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain. jumlah. Makan a. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini c. variasi. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertanyaannya di ulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.jika diberikan penjelasan klien dapat mengambil keputusan.b. b. Masalah keperawatan sesuai dengan data VII. Masalah keperawatan sesuai dengan masalah 13. Jelaskan sesuai dengan data terkait e. Jelaskan sesuai dengan data terkait d. Jelaskan dengan data terkait d. Daya tilik Data diperoleh melalui wawancara a. c. Masalah keperawatan sesuai dengan data 14. Kebutuhan persiapan pulang 1. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan. Kemampuaan penilaian a. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak . Observasi dan tanyakan tentang frekuensi. macam. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan /pengurangan pada benda-benda nyata d.enyadari penyakit ( perubahan fisik. (suka/tidak suka/pantangan) dan cara makan .

Obersvasi dan tanyakan tentang frekuensi. jenggot. 5.b. cukur (kumis. kemana. Berpakaian a. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan. Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang: - Lama dan waktu tidur siang/tidur malam - Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi. memilih dan mengenangkan pakaian dan alas kaki b. jenis. Observasi penampilan dandanan klien c. perawatan dan pengobatan lanjut . Penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: - Penggunaan obat: frekuensi. dan mengenangkan pakaian. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien. menggunakan dan membersihkan WC - Membersihkan diri dan merapikan pakaian 3. Mandi a. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian d. bagaimana. mengambil. cara mandi. dosis. kapan. 4. mandi/cuci muka dan menyikat gigi 6. waktu dan cara - Reaksi obat 7. menyikat gigi. seperti: merapikan tempat tidur. cuci rambut. cuci kaki dan berdoa - Kegiatan sesudah tidur. Pemeliharaan kesehatan Tanyak kemampuan klien dalam: - Apa. 2. gunting kuku. BAB/BAK Observasi kemampuan klien untuk BAB atau BAK - Pergi. Observasi kemampuan klien dalam mengambil. dan rambut) b. memilih.

teman. baik obat. menggunakan kendaraan pribadi. baik adaptif maupun maladaptif IX. Masalah psikologi dan lingkungan Data didapatkan melalui wawancara pada klien atay keluarganya. dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah. dan menyajikan makanan - Merapikan rumah (kamar tidur. dapur menyaou. Tuliskan obat-obatan klien saat ini. beri tanda “V” pada kotak koping yang dimiliki klien. XII. Aspek medik Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. mengolah. psikofarmaka dan terapi lain. kendaraan umum - Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/air/telefon. mengepel) - Mencuci pakaian sendiri - Mengatur kebutuhan biaya sendiri-sendiri 9. singkat dan jelas. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung yaitu data objektif dan subjektif 2. XIII. Kegiatan didalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam: - Merencanakan. kantor pos dan bank) VIII. X. Mekanisme koping Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. 8. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan. Daftar diagnosis keperawatan .- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki(keluarga. Daftar masalah keperawatan 1. Kegiatan diluar rumah Tanyakan untuk keperluan sehari-hari - Belanja untuk keperluan sehar-hari - Dalam melakukan perjalan mandiri dengan jalan kaki. institusi. XI. Pengetahuan Data didapatkan melalui wawancara klien.

tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa Lampiran 2 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI RS. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas Pada akhir pengkajian. Rumuskan diagnosis dengan rumusan p(permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan pohon masalah 2.1. JIWA PRODI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR INISIAL KLIEN Diagnosis RUANGAN RM NO: Rencana Tindakan keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan kriteria evaluasi Rasional .

selain itu dapat dikaitkan dengan kubutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medis sertakan kriteria evaluasi. Tuliskan nama klien. rekam medik. Kolom perencanaan disii dengan: a. Tulisakan tanggal dan jam: no urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis 3. Tujuan khusus bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis keperawatan.JIWA PRODI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 1. nama ruangan dan tempat klien 2. E. Tujuan umum bertujuan menyelesaikan permasalahan diri diagnosis keperawatan b. maka tulis titik dua 5. S (problem. simphtoms dalam bentuk objektif dan subjektif) 4. afektif yang diperlukan dari klien. Jika di temukan masalah baru diluar data dasar yang ada dilembar pengkajian. . Pada kolom doagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P. etiologi.PETUNJUK TEKHNIK PENGISIAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA UNIT RAWAT INAP DI RS. tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor.

JIWA NamA: Diagnosis RUANGAN: Rm NO: Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi . Lampiran 3 IMPLEENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP DI RS. rencana dan rasional.c. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiapkali menulis diagnosis. 6. Kolom rasional Tulis alasan atau landasan untuk tiap tindakan yang direncanakan 7. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa.

Tulis nomor dan rumusan diagnosa 3.JIWA 1. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan 5.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP DI RS. Kolom implementasi 4. Tulis seua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:  Tindakan perawat  Tindakan perawat bersama klien  Tindakan perawat bersama klien dan keluarga . Kolom diagnosis 2.

jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai  Batal. jika tujuan telah tercapai  Modifikasi tindakan. Kasus (asalah utama): . jika evaluasi konraindikasi dengan diagnosa yang ada. data. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi. 7. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga  Tindakan rujukan keperawatan 6. Analisis respon klien dengan engaitkan pada diagnosa. Lampiran 4 LAPORAN PENDAHULUAN I. Tuliskan rencana lanjutan. Kolom evaluasi a. dapat berupa:  Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai harapan  Selesai. dan tujuan jika ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru c. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan baik subjektif aupun objektif b.

III. Proses terjadinya masalah: Pohon masalah: Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji IV.II. V. Diagnosa keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Lampiran 5 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI Proses Keperawatan .

Evaluasi/validasi: 3. Kontrak: Topik .Kondisi klien: Diagnosa Keperawatan: Tujuan khusus: Tindakan Keperawatan: Proses Pelaksanaan Tindakan ORIENTASI 1. Salam terapeutik: 2.

Waktu Tempat KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) 1. 5. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien (subjektif): Evaluasi perawat (objektif setelah reinforceent): 2. 4. Dst. 3. TERMINASI 1. 2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang dilakukan): 3. Kontrak yang akan datang: Topik Waktu Tepat Lampiran 6 BENTUK PEMBUATAN RESUME .

. jika hari-hari berikut ada data tambahan dapat ditulis dibawahnya dengan mencantumkan tanggal............. respon klien terhadap tindakan..... dan tindakan untuk tiap hujan 4.....Laporan Pertama 1..... Masalah keperawatan/diagnosis Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan......... Rencana keperawatan/rencana keperawatan di buat sesuai deng prioritas masalah/diagnosis. dan rencana tindak lanjut dicatat. diagnosis................ tanggal.... 2...............00 D/1: Tindakan yang dilakukan.... Diagnosis dirumuskan jika sudah memungkinkan. TTD . respon klien..... Pengkajian Data dalam bentuk naratif.. 3..... Contoh: Laporan keperawatan perawat...... rencana tindak lanjut (sore...... Catatan keperawatan Semua tindakan perawat...... Jika diagnosis belum dapat dirumuskan aka rencana dibuat berdasarkan masalah....18/02-2009.. pagi)......... D/2......... artinya masalah dianggap sebagai etiologi.......... Rencana terdiri dari tujuan umum.. malm. pk 13... tujuan khusus.......

jika perlu ditambah atau dilengkapi dibawahnya 4........3 ..2.........Laporan berikut 1..........3..dst adalah nomor diagnosa .....2....saa seperti contoh Contoh: nomor 1........

................................Lampiran 7 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN UNIT RAWAT JALAN (POLIKLINIK/UGD KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA) DI RS.......... JIWA Nama Klien: Diagnosa Keperawatan Ruangan: Rencana Keperawatan Tanggal:..................... Jam:.. Hasil Observasi:.. No: Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi .... Rm............... Alasan:..... Hasil wawancara:............

. ....... Diagnosis Keperawatan..Masalah Keperawatan................