Akreditasi

FKTP

Pedoman
Surveior

PEDOMAN SURVEI
AKREDITASI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I
PENDAHUL
UAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas,
klinik, dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya
telah dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja
antara lain dengan pembakuan dan pengembangan sistem
manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang
berkesinambungan baik dalam pelayanan klinis, manajemen, dan
penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan.
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya merupakan salah satu mekanisme regulasi yang
bertujuan untuk mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya yang dilakukan oleh lembaga independen dan/atau
lembaga yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan yang diberikan
wewenang oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam
pelaksanaan akreditasi, bagi Puskesmas dilakukan penilaian terhadap
manajemen Puskesmas, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan
pelayanan klinis dengan menggunakan standar akreditasi Puskesmas,
1

Akreditasi
FKTP

Pedoman
Surveior

untuk Klinik menggunakan standar akreditasi klinik, sedangkan untuk

praktik dokter dan dokter gigi mandiri dengan standar akreditasi
pelayanan praktik mandiri kedokteran yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang
kompeten untuk melakukan survei akreditasi secara objektif yang
didasarkan pada standar, kriteria, dan

elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan

oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif
dan benar, maka perlu disusun pedoman survei akreditasi yang
menjadi acuan bagi surveior dalam melaksanakan survei dan
penilaian akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman
Survei Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan
melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar yang
telah disusun.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya akan memahami proses
membangun sistem manajemen mutu, sistem pengelolaan dan
manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan ditambah sistem
penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan bagi Puskesmas agar
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan
yang berlaku.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten dapat menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam
memberikan dukungan, pembinaan dan pendampingan bagi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan
dukungan dari pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratanpersyaratan sesuai ketentuan standar dan peraturan perundangan
yang berlaku.

B. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 nomor 144;

4. UU praktik Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
C. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior
akreditasi dalam melakukan survei akreditasi sesuai dengan
standar nasional akreditasi.
2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi agar
dapat:
a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen
b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis.

c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan upayaupaya kesehatan Puskesmas (untuk Puskesmas).

D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan
oleh Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

Bab II
PENILAIAN
AKREDITASI
A. Pengertian
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi
terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya, tetapi juga bertujuan untuk membina fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk memperbaiki
sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat, keselamatan, dan manajemen risiko.
Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya adalah Lembaga Independen yang dibentuk
oleh Menteri Kesehatan untuk melaksanakan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
yang selanjutnya disebut sebagai Komisi Akreditasi.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
Puskesmas, Klinik, Praktik Dokter, dan Praktik Dokter Gigi.

B. Manfaat akreditasi
Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut:

1. Memberikan keunggulan kompetitif, terutama untuk

pelayanan klinis yang dilaksanakan sesuai dengan prosedur
dan keselamatan pasien

2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas

pelayanan kesehatan karena komitmen terhadap mutu dan
kinerja pelayanan
3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan
kepada masyarakat terkait dengan pelayanan yang disediakan
4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan
pelayanan terbaik bagi masyarakat
5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien
pada fasilitas pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan upaya
Puskesmas kepada masyarakat
6. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
C. Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi dengan
menggunakan standar akreditasi. Prinsip penilaian adalah penilaian
oleh peer, yaitu peer yang direkrut dan dipilih oleh Komisi
Akreditasi dengan latar belakang mempunyai pengalaman bekerja
sebagai manajer, pengelola program, dan/atau pengelola
pelayanan klinis di Puskesmas atau Klinik atau Praktik Dokter,
dengan latar belakang pendidikan minimal D-3 bidang kesehatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal terhadap
Puskesmas- Puskesmas yang ada di wilayah kerja untuk
menentukan kesiapan Puskesmas yang telah membangun sistem
mutu dan sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh Komisi
Akreditasi. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah
siap dinilai kepada Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya
meneruskan kepada Komisi Akreditasi.

Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri,

permohonan akreditasi diajukan melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Provinsi
untuk kemudian diteruskan kepada Komisi Akreditasi.

Komisi Akreditasi akan menugaskan Koordinator Surveior untuk

melaksanakan survei akreditasi, menetapkan jadual penilaian, dan
akan mengirimkan tim surveior yang terdiri dari tenaga surveior
sejumlah 3 orang selama 3 hari untuk melakukan penilaian
akreditasi sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan.
Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior akan memberikan
rekomendasi kepada Komisi Akreditasi tentang status akreditasi dari
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang dinilai, melalui
koordinator surveior di Provinsi untuk selanjutnya dibahas oleh Tim
Penilai yang ada di Komisi Akreditasi dan ditetapkan status
akreditasi oleh Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat
akreditasi.

D. Struktur standar akreditasi.

1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS
Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab, dengan
total 802 Elemen Penilaian, setiap bab akan diuraikan dalam
standar, tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria
diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian
kriteria tersebut:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
dengan 121 EP Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen
Risiko (PMMR) dengan 32 EP Bab IV. Upaya Puskesmas
yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53 EP

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)

dengan 101 EP Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) dengan
55 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
dengan 151 EP Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK

Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total

503 Elemen Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar,
tiap standar akan diuraikan dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan
dalam elemen penilaian untuk menilai pencapaian kriteria
tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (KMFK) dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
dengan 151 EP Bab III. Manajemen Penunjang Layanan
Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI
DOKTER/DOKTER GIGI
Struktur standar Akreditasi Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi
terdiri dari 2 Bab, dengan total 435 Elemen Penilaian, yang
diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan dalam
kriteria, tiap krieria diuraikan dalam elemen penilaian untuk
menilai pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri (KMPM)
dengan 138 EP Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (LKPM) dengan 297 EP

E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian
pada tiap kriteria. Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada
setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:

1).
10,

Terpenuhi

: bila pencapaian elemen 80 % dengan nilai

2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %,

dengan nilai 5, 3). Tidak terpenuhi
: bila pencapaian elemen
< 20 %, dengan nilai 0.

Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian
pada masing- masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi
jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan
dengan 100 %.
Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian
Bab I x 100 % Jumlah elemen penilaian Bab I x
10

F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX
kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
75 %, dan Bab IV, V, VI 60 %, Bab VII, VIII, IX 20 %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V
75 %, Bab VI, VII 60 % VIII , IX 20 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V,
VI, VII 75 Bab VIII, IX 60 %
e. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab
75 %
2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV < 75
%
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %
3. Penetapan Keputusan Akreditasi Praktik Mandiri adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I dan Bab II <
75 %
b. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab 75 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi

melalui koordinator surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi
keputusan akreditasi.

Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan

penilaian terhadap rekomendasi tim surveior, untuk kemudian
diteruskan kepada Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat
akreditasi berdasarkan hasil penilaian oleh Tim Penilai.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan
pembinaan oleh Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan.

BAB III
PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS/KLINIK
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh
surveior untuk menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama dalam menerapkan standar akreditasi
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang
mempunyai kompetensi sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim
merangkap anggota dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi dan telah mendapatkan sertifikat sebagai surveior
akreditasi, sedangkan Tim surveior Akreditasi Klinik dan Praktik
Mandiri terdiri dari dua orang surveior, satu surveior sebagai
surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab IV untuk akreditasi
Klinik atau Bab I untuk akreditasi Praktik Mandiri, sedangkan
1
0

surveior klinis akan menilai Bab II dan Bab III dari standar akreditasi
Klinik, atau Bab II untuk akreditasi Praktik Mandiri.

1
0

Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi

terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai
dengan standar yang berlaku. Tim surveior mempunyai kewajiban
dan
kewenangan
untuk
memberikan
rekomendasi
status
pencapaian akreditasi kepada Komisi Akreditas.

B. Pengorganisasian
Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk organisasi
pelaksana Akreditasi yang bersifat independen yang berkedudukan
di Pusat, Koordinator surveyor di Provinsi, dan Kelompok Surveyor
yang bertanggung jawab kepada lembaga independen pelaksana
akreditasi tersebut.
1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk, Kementerian
Kesehatan membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bertugas untuk:
a. Melaksanakan
survey
akreditasi
sampai
dengan
terbentuknya
lembaga independen akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
b. Mempersiapkan pembentukan lembaga independen akreditasi
Fasilits Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Koordinator Surveior di Provinsi :
Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei
akreditasi ditetapkan Koordinator Surveior. Koordinator Surveior
mempunyai tugas mengkoordinasikan surveior di suatu provinsi
dalam melaksanakan survei akreditasi.
Koordinator surveior
dibantu oleh seorang sekretaris.
Tugas pokok Koordinator Surveior:
a. Merencanakan,
mengkoordinasikan
dan
melaksanakan
penilaian akreditasi pelayanan kesehatan
dasar atas mandat dari Komisi Akreditasi;
1
1

b. Memantau

dan

mengevaluasi

pelaksanaan
penilaian
akreditasi di Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya;
c. Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian
d. Menetapkan jadwal survey

1
2

e. Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi termasuk

besaran biaya survei akreditasi.
f. Melaporkan pelaksanaan penilaian akreditasi kepada
Komisi Akreditasi sebagai dasar penerbitan sertifikasi
akreditasi.

3. Surveior:
a. Kriteria :
Untuk akreditasi Puskesmas, dalam 1 tim terwakili tenaga :
dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan fungsional
lainnya, minimal pendidikan D III.
1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai
pengalaman di bidang administrasi dan manajemen
Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi.
2). Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas :
a).Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan pernah terlibat
dalam upaya Puskesmas selama minimal 3 tahun
b).Memiliki sertifikat pelatihan surveior yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi
3). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas
selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi.
Untuk akreditasi Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gisi, dalam 1
tim terdiri dari dua orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan
lainnya dengan pendidikan minimal D III.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:

a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai

pengalaman di bidang administrasi dan manajemen
Puskesmas atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama
minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi.
2). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas atau
Fasilitas Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang
diterbitkan oleh Komisi Akreditasi.
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior wajib
mematuhi kode etik surveior sebagai berikut:
1) Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2) Bersikap jujur dan tidak memihak.
3) Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai
surveyor.
4) Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5) Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6) Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan
tidak sehat.
7) Patuh terhadap ketentuan setempat di Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
8) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian.
9) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam
bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan
kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen
Puskesmas dan Fasiltias Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama dan instrumen akreditasi.
10) Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan
oleh Tim. 11)Tidak menggunakan Tim untuk kepentingan
pribadi atau golongan
tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan
memperoleh imbalan.

Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior adalah:

14)

a).

1) Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa

2) Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3) Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit
conference
4) Membentak-bentak staf Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama karena berbagai sebab (misal
staf lambat dalam me- nyiapkan dokumen dll)
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan diluar kemampuan Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9) Merokok (semua surveior harus memberikan contoh
larangan merokok) selama kegiatan survei
10)
Minum minuman keras
11)
Memakai baju seksi /seronok /tidak sopan/baju
casual/jean pada saat penilaian
12) Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar
ketentuan Tim 13)Meminta oleh-oleh
Memangkas jumlah hari survei
15)
Meninggalkan Puskesmas/Fasiltias Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama disaat jam kerja
16)
Menjanjikan kelulusan
17)
Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
18) Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau
surveior lain 19)Menerima uang dan/atau hadiah dari
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama yang dinilai
c. Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian
akreditasi, dalam melaksanakan fungsi tersebut, surveior
mempunyai tugas:
1). Memahami Standard an Instrumen
Akreditasi 2). Melaksanakan Survei
akreditasi:
Mempersiapkan rencana survei akreditasi.

b). . Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi.

c).. Melakukan survei akreditasi sesuai jadual yang
ditetapkan.

d). Mengukur tingkat kesesuaian

terhadap
standar akreditasi secara objektif.
3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada
Komisioner Akreditasi melalui Koordinator Surveior untuk
ditetapkan status akreditasi.
4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada
Komisioner Akreditasi.

d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior.

1) Komisioner
Akreditasi
mengumumkan
rencana
perekrutan surveior melalui Dinas Kesehatan Provinsi
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dengan
melampirkan
lamaran
dan
ketentuan
persyaratan sebagai surveior.
2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke Komisi
Akreditasi dengan melengkapi persyaratan surveior
akreditasi. Berdasarkan rapat komisioner ditetapkan
calon surveior untuk dipanggil untuk mengikuti Pelatihan
Surveior. Setelah dinyatakan lulus Pelatihan, diberikan
sertifikat sebagai surveior akreditasi dari Komisi
Akreditasi dan diwajibkan magang minimal satu kali.

BAB IV

TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI

A.

Pengajuan penilaian akreditasi

1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengajukan permintaan penilaian akreditasi Kepada Komisi
Akreditasi melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Untuk Klinik dan Praktik Mandiri, Penanggung jawab
Klinik/Praktik Mandiri mengajukan permohonan penilaian
akreditasi Kepada Komisi Akreditasi melalui Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat surat rekomendasi
dan meneruskan permintaan akreditasi kepada Komisi
akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk surat elektronik dan
surat asli
4. Komisi Akreditasi menugaskan Koordinator Surveior di
Provinsi untuk merencanakan dan melaksanakan survei
penilaian akreditasi dengan tembusan Kadinkes Prov (maks 5
hari kerja).
5. Koordinator
melakukan
pembahasan
internal
untuk
menyusun jadual penilaian termasuk penentuan surveiornya
(maks 3 hari kerja).
6. Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi (maks 5
hari kerja).

B.

Pelaksanaan Survei Akreditasi

Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga)
hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, jumlah surveior
yang ditugaskan tergantung dari banyaknya upaya kesehatan
yang diselenggarakan Puskesmas.

Untuk Klinik dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai dengan

jadual yang ditetapkan, dengan jumlah surveior 2 (dua) orang.
Untuk Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi dilakukan selama 2
(dua) hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan, dengan
jumlah surveyor 2 (dua) orang.
C.

Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke 3

survei) :

1. Rapat tim surveior

2. Kesimpulan dan rekomendasi (dalam rekomendasi harus
disebutkan prioritas pendampingan oleh tim pendamping
kabupaten/kota dalam melakukan pembinaan 6 bulan)
3. Laporan hasil survei dikirim langsung oleh Ketua tim surveyor
kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama dengan tembusan kepada koordinator
surveior di provinsi (maksimum 7 hari setelah pelaksanaan
Survei Akred) melalui surel dan surat dengan menggunakan
software pelaporan.
D.

Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam

waktu maksimum 10 hari kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi
oleh Komisi Akreditasi dalam waktu 10 hari kerja, untuk
kemudian dikirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dalam waktu 5
hari kerja untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

Mekanisme pendampingan persiapan

akreditasi puskesmas
4.Dinas Kesehatan
Kabupaten melakukan
assessment kesiapan

Din Kes Kab

1.

3. Mengajukan
hasil
penilaian
self
assessment
pasca pendampingan
2. Dinas Kesehatan
Kabupaten melakukan
pendampingan

Dinas Kesehatan
Kabupaten memilih
puskesmas

Puskesmas

Mekanisme akreditasi puskesmas

9. Penerbitan sertifikat
4. Meneruskan

Komisi
Akredita
si

Permohonan ke komisi

5. Menugaskan koordinator utk

8. Meneruskan
Membentuk tim surveior
Rekomendasi hasil survei
Din Kes Prov
Koordinator
Surveior di
3. Mengajukan
10. Meneruskan
permohonan
P r o v i n si
penilaian akreditasi
se rt i fi k a t Ke
Kabupaten

2.
Check

6. Survei akreditasi
Din Kes Kab
10. Menyerahkan
sertifikat ke
7.Rekomendasi
fasyankes
1. Mengajukan

Kesiapa
n
Puskesm
as

hasil
self-assessment
pasca
pendampingan

Puskesm
as

Hasil survei

Mekanisme penilaian akreditasi

Klinik/Praktik
Mandiri
9. Penerbitan sertifikat

Komisi
Akreditasi

4.
Meneruskan
Permohonan ke komisi
utk

5. Menugaskan koordinator

8. Meneruskan
Membentuk tim surveior
Rekomendasi hasil survei
Din Kes Prov
Koordinator
Surveior di
3. Meneruskan
permohonan sesudah 10. Meneruskan
P r o v i n si
chek kesiapan
se rt i fi k a t Ke
Kabupaten
6. Survei
akreditasi
10. Menyerahkan
sertifikat ke
fasyankes

Din Kes Kab

2.
1.
Mengajuk
Check an Permohonan
Kesiap akreditasi
an

Klinik/Prakt
ik
Mandiri

2
0

7.Rekomendasi
Hasil survei

BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen yang

disusun oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
yang
merupakan
regulasi
internal
dalam
manajemen,
penyelenggaraan pelayanan klinis, dan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas). Selanjutnya surveior akan
melakukan
telusur
terhadap
pelaksanaan
manajemen,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas),
dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi. Telusur dilakukan
dengan visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), penanggung jawab
pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat
lintas sektor terkait (untuk Puskesmas), telusur juga dilakukan
dengan observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis,
maupun penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas), dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan
kegiatan.
Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai
berikut:
1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan
survei, survei sebelumnya, dan laporan monitoring
2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masingmasing upaya puskesmas (untuk Puskesmas) selama ia berada
dalam seluruh proses pelayanan
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi
masalah
dari
satu
atau
lebih
langkah
proses
2
1

pelayanan/penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk

Puskemas) atau masalah diantara proses.
Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan
sebagai berikut:
A.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

2
2

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya

adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan
sistem manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan sistem manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do,
Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang
merupakan rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap
manajemen dan staf untuk menelusur proses pelaksanaan
prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan,
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan
baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman
kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Untuk
Puskesmas, wawancara dapat dilakukan baik lintas program
maupun lintas sektor terhadap keseluruhan proses manajemen.
B.

Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat (untuk

Puskesmas).
Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya
kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh Puskesmas
dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat,
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan
evaluai masing-masing upaya.

Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman

kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring
dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang
dilakukan. Penelusuran juga perlu dilakukan untuk
membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan pedoman

program melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait

dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas
program, lintas sektor, masyarakat dan sasaran.
C.
1).

Metode Survei Pelayanan Klinis:

Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang
dilakukan selama dilakukan on-site survei dan di maksudkan
untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari
sistem yang digunakan oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya dalam memberikan asuhan, tindakan
dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka
kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.

Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan

melakukan hal-hal dibawah ini :
1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien
2. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
3. Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan
survei, surveior memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk
menelusuri pengalaman mereka selama mendapat pelayanan.
Interaksi ini akan memberikan kesempatan untuk menilai
masalah kontinuitas layanan.

Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah,

penelusuran termasuk elemen-elemen sebagai berikut :
a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan
yang bertanggang jawab atas asuhan, tindakan, atau
layanan yang diterima

b.
c.
d.
e.
f.

g.

h.
i.

j.

pasien tersebut. Jika petugas yang bertanggung jawab

ini tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan
petugas lain yang terkait.
Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian
infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara
meningkatkan mutu, informasi yang digunakan sebagai
bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan
data, dan desiminasi data
Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien
dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur
asuhan, dan jika mungkin mencoba mencocokkan
masalah yang diidentikasi selama dilakukan
penelusuran.
Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur
pasien di unit gawat darurat. Masalah alur pasien
mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait
dengan pasien yang ditelusuri.

Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis

secara tertutup untuk mencocokkan masalah yang sudah
diketemukan. Surveior dapat bertanya pada petugas di unit
layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih
tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi :
1. Diagnosis sama atau mirip
2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas

3.
4.
5.
6.
7.

Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda

Tes sama tetapi lokasi berbeda
Usia dan jenis kelamin sama
Lama rawat inap
Wawancara dengan petugas

8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan

9. Keterkaitan dengan surveior yang lain
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual
dapat mengarah pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem
atau kegiatan survei yang lain, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan. Temuan dari telusur akan
mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait.
Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait
dengan koordinasi dan komunikasi yang diperoleh dari informasi
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan layanan.

2).

Telusur Sistem Pelayanan pada masing-masing unit

pelayanan Telusur Sistem memperhatikan sistem atau

proses spesifik lintas fasilitas
pelayanan kesehatan. Pada telusur sistem dilakukan eksplorasi
proses pelayanan pasien dikaitkan dengan sistem pelayanan
yang terkait dengan tiap tahapan proses pelayanan. Telusur
system berbeda dengan telusur individual yang menelusuri
kegiatan pelayanan dari sudut pandang pengalaman pasien.
Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal sebagai
berikut :
a) Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses pelayanan
yang berbeda tetapi terkait
b) Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit
pelayanan
c) Identifikasi masalah pada proses terkait

Telusur system dilakukan dengan kunjungan ke unit kerja untuk

evaluasi terhadap implementasi sistem dan menelaah dampak
dari asuhan dan tindakan. Penelusuran juga termasuk pertemuan
interaktif antara surveior dengan petugas terkait dengan
menggunakan informasi dari unit dan telusur individu.
Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat
sebagai berikut :
a) Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,
termasuk identifikasi dan manajemen risiko, integrasi
dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
petugas dan/atau unit yang terlibat dalam proses

b) Kekuatan dan kelemahan di proses, dan

kemungkinan dibutuhkan tindakan di area yang
membutuhkan perbaikan
c) Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei
yang lain
d) Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan
terhadap sasaran keselamatan pasien
e) Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat :
Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan berdasar
telusur berbasis individual. Dilakukan eksplorasi terhadap
proses manajemen dan penggunaan obat dengan fokus pada
kemungkinan timbulnya risiko.
Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan
evaluasi terhadap kontinuitas pengelolaan dan penggunaan
obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping
obat pada pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan
pengendalain infeksi memeriksa proses pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan
terhadap kaidah- kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi
dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan, bagaimana identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi yang memerlukan tindak lanjut, langkah
tindak lanjut yang diperlukan, menangani risiko yang ada, dan
meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari
pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk

menilai pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien
untuk mendukung manajemen risiko.
Surveior akan melakukan evaluasi dari proses pengelolaan
fasilitas dan keselamatan pasien, telaah tentang tindakan
untuk menanggulangi masalah pada area tertentu dan
menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.
7). Peranan Petugas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya dalam Metodologi Telusur
Surveior dapat meminta petugas kesehatan di
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya untuk
menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat survei dilakukan,
termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini,
diagnosis.
Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk
memilih telusur pasien yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang terkait
dalam asuhan, tindakan dan layanan pasien pada waktu
berkeliling di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya . Petugas-petugas tersebut termasuk perawat, dokter,
pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga laboratorim dan
petugas kesehatan lain yang diperlukan. Jika petugas yang
diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan
petugas lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak
merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan
petugas yang memberi asuhan langsung.

BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Waktu

08.00 08.30

08.30 09.30

09.30 09.45

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

15.30 16.00

08.00 08.45

Hari
Pertama
Surveior
Surveior
Surveior
Manajem
Upaya
Klinis
en
Kesehatan
Masyarakat
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei
Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis
Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan
upaya peningkatan mutu dan kinerja
Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap
dua bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
2.
rawat inap hariTelaah
ini
Telaah Daftar pasien
Telaah
dokumen
dokumen
dokumen
manajemen
UKM
pelayanan
Telaah
Telaah
Telaah
dokumen
dokumen
rekam
manajemen
UKMIshoma
medis
Telusur
Telusur
Telusur
Sistem
Sistem
sistem
Manajemen
Penyelenggar
pelayanan
aan UKM Tim Surveior
klinis
Pertemuan

Surveior
manajem
en
Telusur
Sistem
Manajemen

Hari Kedua
Surveior
Surveior
Upaya
Pelayanan
Puskesmas
Klinis
Klarifikasi
dan masukan
Telusur
Telusur
Sistem
sistem
Penyelenggar
pelayanan
aan UKM
klinis

Penanggung
jawab acara
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

08.45 09.00
09.00 12.00

12.00 13.00
13.00 14.30

14.30 15.30

Telusur
Sistem
Manajemen
Telusur
Sistem
Manajemen
Telusur
Sistem
Manajemen

15.30 16.00

08.00
08.45
09.30
09.45

08.45
09.30
09.45
12.30

12.30 13.30
13.30 14.30

14.30 15.30
15.30 16.30
\

Rehat Kopi
Telusur
Telusur
Sistem
sistem
Penyelenggar
pelayanan
aan Ishoma
UKM
klinis
Telusur
Telusur
sistem
Sistem
pelayanan
Penyelenggar
klinis
aan
UKM
Telusur
Telusur rekam
Sistem
medis terbuka
Penyelenggar
dan
aan
UKM
wawancara
Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
Surveior
Surveior
Upaya
Pelayanan
Puskesmas
Klinis
Klarifikasi
dan Masukan
Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur ke
Telusur ke
Telusur
tokoh
tokoh
sistem
masyarakat
masyarakat
pelayanan
dan lintas
danISHOMA
lintas
klinis
Pemeriksa
Telusur ke
Telusur
an
tokoh
sistem
fasilitas
masyarakat
pelayanan
dan
lintas (rapat klinis
Penyusunan
Laporan
internal
Exit
Conference
Penutupan
Surveior
manajem
en

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

KLINIK
Waktu
08.00 08.30

Hari
Surveior ManajemenPertama
Surveior Klinis

15.30 16.00

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik
2. Penjelasan Jadual Survei
Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang
disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan
kinerja.
Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat
inap (kalau tersedia pelayanan rawat
inap) dua bulan terakhir untuk telaah
rekam medis tertutup
2.
jalandokumen
hari ini
Telaah Daftar pasien rawat
Telaah
dokumen
pelayanan klinis
manajemen
Telaah
Telaah rekam medis
dokumen
tertutup
manajemen
Ishoma
Telusur sistem
Telusur Sistem
pelayanan klinis
Manajemen
Pertemuan Tim Surveior

08.00 08.45

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
KlarifikasiKlinis
dan masukan

08.30 09.30

09.30 09.45

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

08.45 09.00
09.00 12.00
12.00 13.00

Telusur Sistem
Manajemen

Rehat
Kopi
Telusur sistem
pelayanan klinis
Ishoma
3
0

Penanggu
ng jawab
acara
Kepala
Klinik
Ketua Tim
Surveior
Kepala
Klinik
Ketua Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

13.00 14.30

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur sistem
pelayanan klinis

3
0

Ketua
Tim
Surveior

14.30 15.30
15.30 16.00

08.00 08.45
08.45 09.30
09.30 09.45
09.45 12.30
12.30 13.30
13.30 14.30
14.30 15.30
15.30 16.30

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur rekam medis

terbuka dan
pasien
Pertemuanwawancara
Tim Surveior

Hari Ketiga
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
Klarifikasi Klinis
dan Masukan
Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur sistem
Telusur Sistem
pelayanan klinis
Manajemen
ISHOMA
Telusur sistem
Pemeriksaan fasilitas
pelayanan klinis
Penyusunan Laporan (rapat internal
surveyor)
Exit
Conference
Penutupan

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Kepala
Fasyankes
Ketua Tim
Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI

DOKTER/DOKTER GIGI
Waktu
08.00 08.30

Hari
Surveior ManajemenPertama
Surveior Klinis
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf
2. Penjelasan Jadual Survei

3
1

Penanggu
ng jawab
acara
Dokter/Dok
ter Gigi
Praktik
Mandiri
Ketua
Tim

08.30 09.30

Paparan Dokter/Dokter Gigi tentang Pelayanan

yang disediakan, dan upaya peningkatan mutu
dan kinerja.

3
2

Dokter/Dok
ter Gigi
Praktik
Mandiri
Ketua
Tim

09.30 09.45

15.30 16.00

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien rawat jalan dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis
tertutup
2. Daftar pasien rawat
jalandokumen
hari ini
Telaah
Telaah
dokumen
pelayanan klinis
manajemen
Telaah
Telaah rekam medis
dokumen
tertutup
manajemen
Ishoma
Telusur Sistem Pelayanan Klinis
(surveyor dapat menyesuaikan dengan jam
buka pelayanan untuk telusur pasien)
Pertemuan Tim Surveior

08.00 08.45

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan
Klarifikasi Klinis
dan Masukan

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

08.45 09.30

Telusur Sistem Pelayanan Klinis

09.30 09.45
09.45 12.30

Rehat Kopi
Telusur sistem manajemen

12.30 13.30
13.30 14.30

ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas

14.30 15.30
15.30 16.30

Penyusunan Laporan (rapat internal

surveyor)
Exit
Conference
Penutupan

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior

Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Ketua
Tim
Surveior
Dokter/Dok
ter Gigi
Praktik
Mandiri
Ketua
Tim

BAB
VII
PENUT
UP

Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi

Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
dapat dilaksanakan secara objektif, efektif dan efisien mengacu pada
pedoman yang sudah ditetapkan.

Lampiran:
1. Aplikasi surveior
2. Aplikasi survei
3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik
4. Kode Etik Surveior
5. Surat Pernyataan Surveior
6. Surat Tugas
7. Jadual Acara Survei Akreditasi
8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup
9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga
10.Pemeriksaan Fasilitas
11.Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal
12.Perencanaan Perbaikan
13.Kurikulum Pelatihan Surveior Akreditasi
14.Laporan Survei Akreditasi
15.Format Sertifikat Akreditasi