You are on page 1of 23

NEUROBLASTOMA

REFERAT
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu
Bedah RS Bethesda pada program pendidikan dokter tahap profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh :
Anita Sari

42090006

Rachel Chinthia

42090013

Raymond Efraim N.

42090014

Meidiana Anggraini

42090032

Bernadet Dhanni Wulandari S.

42100041

Deta Intan Herdyan

42100055

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas kesempatan dan anugerah yang
diberikan oleh Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga penulis dapat menyelesaikan
referat dengan judul “Neuroblastoma”. Referat ini disusun untuk memenuhi
sebagian syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Bethesda
pada program pendidikan dokter tahap profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Duta Wacana.
Dengan penuh rasa hormat, penulis menyampaikan ucapan terima kasih
sebesar-besarnya kepada :
1.

dr. Bambang Hadi Baroto, Sp. A selaku dosen pembimbing referat yang telah
banyak memberikan bimbingan, motivasi dan pengarahan dalam penyusunan

2.

referat ini.
dr. Margareta Yuliani, Sp. A selaku Ketua Ketua Kelompok SMF Bedah RS
Bethesda yang telah menerima dan membimbing selama menjalani masa

3.

kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Bedah RS Bethesda.
dr. DR. Fx. Wikan Indrarto, Sp. A dan dr. Devie Kristiani, Sp, A, M. Sc selaku
dosen pembimbing klinik yang telah banyak memberikan bimbingan,

4.

motivasi dan pengarahan dalam menjalani stase anak ini.
Kedua orang tua kami yang senantiasa memberikan dukungan baik moril
maupun materil sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak. Penulis

juga menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan masukan untuk perbaikan di masa yang
akan datang.
Yogyakarta, 27 Oktober 2015

Penulis
DAFTAR ISI
ii

Halaman Judul...........................................................................................................i
Kata Pengantar.........................................................................................................ii
Daftar Isi.................................................................................................................iii
Daftar Gambar..........................................................................................................v
Daftar Tabel.............................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
Latar Belakang.........................................................................................................1
Tujuan Penulisan .....................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3
Definisi ....................................................................................................................3
Epidemiologi............................................................................................................3
Etiologi dan Faktor Resiko.......................................................................................4
Patofisiologi.............................................................................................................5
Patologi....................................................................................................................7
Tanda dan Gejala Neuroblastoma............................................................................8
Diagnosis................................................................................................................10
Penatalaksanaan......................................................................................................11
Prognosis................................................................................................................17
BAB III KESIMPULAN......................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................19

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambaran munculnya neuorblastoma....................................................6
iii

Gambar 2. Patologi Neuroblastoma.........................................................................7

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Stadium Neuroblastoma..........................................................................8
Tabel 2. Kelompok Resiko..................................................................................14
iv

v

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

LATAR BELAKANG
Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari primordial

neural crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Tumor ini paling banyak
ditemui di medula adrenal, retroperitoneum dan mediastinum posterior.
Neuroblastoma merupakan keganasan solid ekstrakranial yang paling sering
dijumpai pada anak-anak. Neuroblastoma banyak diderita pada anak-anak berusia
2 bulan hingga 2 tahun dan secara khas diderita anak-anak dengan rata-rata usia
22 bulan. Neoplasma ini jarang diderita anak-anak yang berusia lebih dari 10
tahun. Neoplasma ini bisasanya sporadik, dengan kurang dari 2% akan menyerang
anggota keluarga lain. Manifestasi klinis neuroblastoma bervariasi dengan usia,
stadium.
Ditemukan 8-10% dari seluruh kanker anak ada;ah neuroblastoma, 90%
terdiagnosis sebelum usia 5 tahun. Insiden tahunan 8,7 juta anak, atau 500-600
kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih tinggi pada lakilaki dan pada kulit putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma telah
didiagnosis pada penderita dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan
penyakit Hischrung
Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi yang
meliputi pemeriksaan dengan foto polos, USG, CT scan abdomen, MRI serta
kedokteran nuklir. Tujuan pemeriksaan radiologi pada kasus neuroblastoma yaitu
untuk mengkonfirmasi adanya tumor, lokasi tumor dan asalnya serta untuk
mengidentifikasi perluasan tumor lokal dan metastasis guna perencanan terapi.
Pemeriksaan radiologi dengan foto polos dapat berguna walaupun memiliki
banyak keterbatasan. Pemeriksaan ultrasonografi saat ini merupakan pemeriksaan
primer yang paling banyak digunakan untuk mengidentifikasi massa abdomen
pada anakanak. CT scan dapat memperlihatkan gambaran massa dengan lebih
baik, menegakkan staging dengan mengkonfirmasi adanya invasi lokal, metastasis
hepar.
1

Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium
rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka
ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium
stadium rendah umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak
tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin
buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST yang agresif,
angka ketahanan hidup.
Mengingat penyakit neuroblastoma adalah penyakit yang perlu diwaspadai
dan dapat dicegah kemunculannya, maka sebagai calon dokter sangat penting
untuk mengetahui dan memahami tentang

neuroblastoma dan bagaimana

penanganan awal yang benar pada anak dengan neuroblastoma. Oleh karena itu,
kami menyusun makalah neuroblastoma ini sebagai bahan acuan pembelajaran.
1.2

TUJUAN

1.
2.
3.

Untuk mengetahui definisi dan epidemiologi neuroblastoma
Untuk mengetahui etiologi dan faktor resiko neuroblastoma
Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi dan

4.
5.
6.

neuroblastoma
Untuk mengetahui gejala dan cara mendiagnosis neuroblastoma
Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan neuroblastoma
Untuk mengetahui prognosis neuroblastoma

patologi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

DEFINISI
2

Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial
yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis. (American Cancer Society, 2015)
Neuroblastoma adalah malignancy solid ekstrakranial yang paling umum pada
anak-anak dan tumor malignant yang paling umum pada pasien usia lebih muda
dari umur 1 tahun. (Brodeur et all, 2011)
Neuroblastoma adalah Tumor ganas yang heterogen, yaitu tumor yang
dapat regresi spontan (matur) atau dapat sangat agresif, malignant fenotip.
Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen dengan 35% kasus yang
timbul dari sel adrenergik pada medulla adrenal,35% pada ganglia paraspinal,
20% pada mediastinum posterior, 5% pada pelvis dan 5% di leher.
2.2

EPIDEMIOLOGI
Presentasi neuroblastoma tergantung dari lokasi anatomis di sistem saraf

simpatis dimana tumor primer berkembang dan status metastase. Neuroblastoma
ini merupakan tumor yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80%
pada anak-anak dibawah usia 4 tahun.
Neuroblastoma adalah kanker yang sering ditemukan pada anak sekitar 6%
dari semua kanker pada anak.Neuroblastoma mewakili 7% sampai 10% dari
semua keganasan didiagnosis pada pasien anak-anak lebih muda dari 15 tahun dan
bertanggung jawab untuk sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatric.
Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan (1,2:1), tidak ada predileksi
ras atau geografi.
Terdapat 700 kasus baru neuroblastoma setiap tahunnya di Amerika,
diagnosis rata-rata berumur 1-2 tahun, pada kasus yang jarang Neuroblastoma
terdeteksi dengan USG bahkan sebelum lahir. Hampir 90% kasus terdiagnosis
pada anak umur 5 tahun dan jarang pada anak berumur 10 tahun. Pada 2 dari 3
kasus, Kanker ini terdiagnosis telah menyebar pada limfonodi atau bagian tubuh
yang lain.
2.3

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
3

Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada
laporan yang menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anakanak) berkaitan dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat
kimia tertentu seperti hidantoin, etanol, dll.
Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80%
kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom 1, anomali
kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc, suatu indikator
prognosis buruk (Nelson, 2011).
Beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap kemunculan dari
neuroblastoma adalah sebagai berikut (American Cancer Society, 2015) :
a.

Gaya Hidup
Gaya hidup yang berhubungan dengan faktor risiko seperti berat badan,

aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran utama dalam
kanker dewasa. Namun faktor-faktor ini biasanya memakan waktu bertahun-tahun
untuk mempengaruhi risiko kanker, dan dapat berpengaruh dalam kanker pada
anak, termasuk neuroblastoma. Tidak ada faktor lingkungan (seperti eksposur
selama kehamilan atau pada awal masa kanak kanak)

yang diketahui dapat

meningkatkan angka kejadian neuroblastoma.
b.
Usia
Neuroblastoma paling sering terjadi pada anak-anak yang sangat muda,
dan jarang terjadi pada anak di atas usia 10 tahun.
c.
Keturunan
Sekitar 1% sampai 2% dari semua kasus neuroblastoma, anak mungkin
telah mewarisi peningkatan risiko terjadinya neuroblastoma. Namun mayoritas
dari neuroblastoma tampaknya tidak diwariskan.
Anak-anak dengan riwayat keluarga neuroblastoma (mereka yang
memiliki kecenderungan diwariskan kanker ini) biasanya dari keluarga dengan
riwayat satu atau lebih anggota keluarga yang menderita neuroblastoma. Usia
rata-rata anak yang terdiagnosis neuroblastoma dan memiliki riwayat keluarga
dapat di temukan lebih awal dibanding usia sporadis (tidak mewarisi) kasus.
Penderita yang memiliki riwayat keluarga neuroblastoma yang jelas, tumor
dapat berkembang pada dua atau lebih organ secara langsung (misalnya, dalam
kedua kelenjar adrenal atau lebih dari satu ganglion simpatik).
4

Sangat

penting

untuk

membedakan

kasus

neuroblastoma

yang

berkembang secara langsung di beberapa organ dengan kasus neuroblastoma yang
bermula dari satu organ lalu kemudian menyebar ke organ lain (metastasis).
Ketika tumor berkembang di beberapa tempat sekaligus itu menunjukkan suatu
bentuk familial yang mungkin berarti bahwa anggota keluarga lain harus
mempertimbangkan konseling genetik dan pengujian.
2.4

PATOFISIOLOGI
Neuroblastoma adalah tumor ekstrakranial yang sering ditemukan pada

bayi yang berasal dari neuroblast yaitu sel pluripoten saraf dan bermigrasi
sepanjang perkembangan saraf membentuk pleksus simpatikus, membentuk sel
ganglion dan ke kelenjar adrenal membentuk medula. Pola distribusi sel ini
berkaitan dengan presentasi dari tumor primernya (Lacanayo, 2015).
Tumor dapat berkembang di rongga abdomen (60% adrenal dan 2%
paraspinal ganglia) atau tempat yang lain (1% toraks, 5% pelvis, 3% leher dan
12% tempat yang lain). Pada bayi sering ditemukan di thoraks dan servikal,
sedangkan pada anak yang lebih tua lebih sering di rongga abdomen (Lacanayo,
2015).
Neuroblastoma timbul dari primordial sel neural, yang bermigrasi selama
embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan ganglia simpatis. Hal ini
menyebabkan neuroblastoma terjadi di medula adrenal atau di sepanjang ganglia
simpatis, terutama di retroperitoneum dan mediastinum posterior. Berikut ini
gambaran tempat predisposisi neuroblastoma

Gambaran tempat munculnya
neuroblastoma yaitu sepanjang
gangia simpatis dan glandula 5
adrenal (PubMed, 2015)

Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek
adrenal dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal
berkembang dari sel neural crest. Sel neural crest dibentuk dari migrasi
ventrolateral dari sel neuro-ectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar
minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel
yang membentuk ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang serta
migrasi ke berbagai posisi lain dalam tubuh untuk menimbulkan melanosit dan
ganglia simpatik. Kortek adrenal dibentuk pertama, biasanya selama minggu ke 6
perkembangan. Minggu ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi
membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan kortek. Selama beberapa
bulan berikutnya sampai kelahiran janin, korteks akan tumbuh dan berdiferensiasi
mengelilingi sekitar massa sel puncak saraf. Ketika mereka dikelilingi, sel-sel
diferensiasi ke dalam sel-sel sekretori dari medula adrenal. Pada sekitar usia 1
tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks
adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal
Pada awalnya sel saraf dan sel medulla dari bagian adrenal dibentuk dari
neuroblas pada fetus. Neuroblastoma terbentuk ketika neuroblas fetus gagal untuk
menjadi sel saraf matur atau sel adrenal dan malah semakin tumbuh dan
berkembang. Neuroblas tidak secara langsung matur secara lengkap saat bayi
lahir, berdasarkan studi diketahui bahwa terdapat kumpulan kecil dari neuroblas
pada daerah kelenjar adrenal pada bayi < 3 tahun. Sebagian besar sel ini akan
membentuk sel saraf atau malah akan mengalami apoptosis dan tidak membentuk
neuroblastoma. Sel neuroblas yang tersisa dapat tumbuh menjadi sel
kanker.Kegagalan neuroblas untuk matur dan berhenti untuk tumbuh disebabkan
abnormalitas DNA, yang dapat memicu onkogen dan menekan tumor suppressor
(American Cancer Society, 2015).
2.5

PATOLOGI
6

Nomenklatur neuroblastoma didasarkan pada spektrum diferensiasi
selular. Neuroblastoma merupakan tumor yang ganas dan buruk, sedangkan
ganglioneuroma

merupakan

tumor

yang

jinak

dan

tidak

berbahaya.

Ganglioneuroblastoma mewakili keduanya karena memiliki diferensiasi buruk
dari neuroblasts dan sel ganglion matang (Zage & Ater, 2011).
Secara histologi, gambaran dari neuroblastoma tidak spesifik, sel tumor
bulat biru kecil dengan sel-sel yang seragam, dengan inti hiperkromatik padat dan
sitoplasma minimal. Ganglioneuroma memiliki komposisi sel dominan sel
Schwann dan sel-sel ganglion yang telah matur. Ganglineuroblastoma merupakan
tumor dengan stroma yang lebih banyak karena terdiri dari sel Schwanian
dominan dan terdapat neuroblas yang mengumpul (Helman & Malkin, 2010).

Internasional Neuroblastoma Scoring System membagi tingkat keparahan

Neuroblastoma

Ganglioneuroma

(staging) dari penyakit neuroblastoma sebagai berikut:

Ganglioneuroblastoma

(National Cancer Institute , 2015)
Stadium
Stadium 1

Karakteristik
Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan
atau tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negatif.

Stadium 2A

Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional
ipsilateral negatif

Stadium 2B

Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar
limfe regional ipsilateral positif

Stadium 3

Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa
kelenjar limfe regional ipsilateral positif

Stadium 4

Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang,
hati, kulit atau organ lainnya

Stadium 4S

Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa
metastasis tulang
7

2.6

TANDA DAN GEJALA NEUROBLASTOMA
Tanda dan gejala neuroblastoma dapat sangat bervariasi. Hal ini

bergantung pada besarnya ukuran tumor, dimana lokasi tumor berada, seberapa
jauh tumor telah menyebar, dan jika tumor tersebut mensekresikan hormon. Tanda
dan gejala yang disebabkan tumor primer:
a.

Lokasi tumor pada abdomen atau pelvis  Salah satu tanda yang paling

banyak terjadi pada tumor yang berada di abdomen adalah adanya pembengkakan
atau pembesaran bagian abdomen. Anak-anak tertentu akan mengalami penurunan
nafsu makan, rasa penuh di perut, maupun nyeri perut. Namun, sering kali tidak
ditemukan adanya nyeri tekan. Adanya tumor pada abdomen ini dapat
menyebabkan terganggunya aliran balik vena maupun limfonodi. Hal ini akan
menyebabkan munculnya oedem pada ekstremitas bawah dan pada anak laki-laki
oedem pada scrotum. Selanjutnya penekanan tumor abdomen pada vesika urinaria
dapat menimbulkan gangguan berkemih dan gangguan pada peristaltik usus.
b.
Tumor pada thoraks dan leher  Lokasi tumor pada thoraks atau leher
terlihat sebagai suatu benda yang keras dan tidak nyeri saat ditekan. Tumor yang
berada pada bagian thoraks dapat menekan vena cava superior yang menyebabkan
adanya pembengkakan pada bagian wajah, leher, lengan, dan thoraks bagian atas
dan hal ini disertai dengan kemerahan pada kulit wajah. Hal ini juga dapat
menyebabkan nyeri kepala, pusing, dan perubahan kesadaran. Tumor juga dapat
menekan tenggorokan dan esophagus. Hal ini akan menyebabkan batuk, kesulitan
bernapas, dan kesulitan menelan.
Tanda gelaja yang disebabkan karena penyebaran tumor pada bagian tubuh
lainnya. Tanda yang dapat ditemukan adalah:
a.

Pada saat diagnosis neuroblastoma ditegakkan biasanya hal tumor sudah

menyebar kira-kira pada 2 hingga 3 limfonodi. Hal ini ditandai dengan adanya
pembengkaran limfonodi yang teraba sebagai masa dibawa kulit. Biasanya hal ini
ditemukan pada leher, dada, di lipat lengan, dan lipat paha.
8

b.

Neuroblastoma yang menyebar pada tulang pada menimbulkan rasa nyeri

pada tulang hingga anak sering kali tidak dapat berjalan. Selain itu apabila tumor
menyebar pada vertebra dan menekan spinal cord akan menimbulkan kelemahan
otot, rasa baal, hingga paralisis.
c. Tumor yang menyerang sumsum tulang (bone marrow) dapat menyebabkan
penderita mengalami penurunan jumlah baik eritrosit, leukosit, maupun trombosit.
Hal ini akan menimbulkan gejala klinis seperti kelemahan, perdarahan, dan
infeksi.
d. Tumor yang menyebar ke hepar. Tumor akan menyebabkan hepar menjadi
sangat membesar dan teraba sebagai suatu massa pada abdomen dextra.
Terkadang tumor ini cukup besar sehingga mendesak pulmo dan menyebabkan
kesulitan bernapas pada penderita.
e. Tumor yang menyebar pada kulit akan ditandai dengan adanya masa
berwarna biru ungu yang akan tampak seperti buah blueberry.
Neuroblastoma terkadang juga melepaskan suatu hormone yang dapat
mempengaruhi jaringan dan organ yang berada di bagian tubuh lainnya. Hal ini
disebut dengan paraneoplastic syndromes. Tanda gejala pada sindrom ini adalah:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Diare
Demam
Tekanan darah meningkat
Takikardi
Hiperhidrosis
Kemarahan pada kulit.
Tanda gejala lain yang dapat ditemukan adalah opsoclonus-myoclonus-

ataxia syndrome atau dancing eyes dancing feet. Penderita akan mengami
perubahan gerakan mata yang ireguler dan cepat, munculnya myoclonus, dan
gangguan koordinasi pada saat berdiri maupun berjalan (ataxia).
2.7
a.

DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Anamnesis dilakukan untuk menggali gejala klinis pada pasien dan juga

adanya riwayat penyakit keganasan dala keluarga. Pemeriksaan fisik dapat
ditemukan adanya masa pada bagian tubuh tertentu dan juga adanya tekanan darah
9

yang meningkat. Tanda dan gejala lain dapat pula ditemukan pada pemeriksaan
fisik.
b. Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah dapat ditemukan adanya penurunan jumlah sel-sel
darah. Pemeriksaan ini dapat dilengkapi dengan pemeriksaan apusan darah tepi.
c. Pemeriksaan radiologi:
Rontgen: Pemeriksaan ini dapat melihat perkiraan lokasi tumor dan juga
melihat adanya penyebaran tumor pada tulang. Namun pemeriksaan ini
tidak dapat menentukan secara detail letak tumor dan penyebarannya
secara pasti. Hal ini selanjutnya akan di konfirmasi dengan pemeriksaan
lainnya.
Ultrasound (USG): Pemeriksaan ini biasa dikerjakan pertama kali karena
cepat dan mudah terutama untuk melihat posisi tumor pada abdomen.
Computed Tomography: Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat letak
tumor pada abdomen, thoraks, dan pelvis.
Magnetic Resonance Imajing (MRI): Pemeriksaan ini akan memberikan
informasi mengenai detail jaringan lunak pada tubuh. Pemeriksaan MRI ini
terutama dilakukan apabila terdapat kecurigaan adanya tumor pada spinal
d.

cord dan otak.
Biopsy: pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya sel-sel ganas dan

juga menentukan seberapa cepat pertumbuhan tumor dan dapat menjadi penentu
dalam staging dari neuroblastoma
 Incisional (open or surgical) biopsy
 Needle (closed) biopsy
2.8

PENATALAKSANAAN
Menurut International Staging System untuk neuroblastoma menetapkan

definisi

standar

untuk

diagnosis,

pertahapan,

dan

pengobatan

serta

mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah,
ditambah keadaan sumsum tulang.
Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III, tergantung ciri
tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah mengalami
penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung dari

10

adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang
dan gambaran tumor primer.
Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan,
pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk
tahap II pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak
digunakan dan terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap
IV S mempunyai angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya
mungkin hanya terbatas pada kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi,
terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog atau alogenik,
penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan imunoterapi
dengan antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.
a.

Bedah
Tujuan dari intervensi bedah adalah reseksi lengkap dari tumor. Jika
reseksi lengkap tidak layak, maka tujuannya adalah untuk melakukan biopsi
tumor. Reseksi tumor primer dinilai menggunakan pencitraan, dengan
mempertimbangkan ukuran tumor, ekstensi kedekatan struktur seperti
sumsum tulang belakang, keterlibatan kelenjar getah nodal, dan kemungkinan
penyembuhan setelah bedah. Untuk tahap 1, 2A atau penyakit 2B, eksisi
lengkap merupakan tujuan terapi utama, namun, ahli bedah harus
menggunakan penilaian bedah suara untuk menghindari komplikasi yang
dapat dicegah seperti cedera pada struktur yang berdekatan atau kehilangan
darah (Thiele, 2012).
Tahap lanjutan 3 dan 4, intervensi bedah awal harus dibatasi biopsi
jaringan, yang didiagnosis bersama dengan analisis biomarker sitogenetik dan
tumor. Menunda reseksi bedah sampai ajuvan kemoterapi diberikan telah
mengakibatkan penurunan morbiditas dan tingkat reseksi lengkap. Untuk bayi
yang telah stadium penyakit 4S, reseksi bedah dari tumor primer tidak
menunjukkan manfaat signifikan bagi kelangsungan hidup pasien secara
keseluruhan karena tumor ini sering ditemukan menunjukkan diferensiasi dan

b.

regresi spontan bahkan tanpa pengobatan khusus (Kim & Chung, 2009).
Kemoterapi
11

Kemoterapi

adalah

pengobatan

utama

untuk

stadium

lanjut

neuroblastoma. Ketika digunakan dalam kombinasi dan berdasarkan sinergi
obat, mekanisme kerja, dan resistensi obat potensi tumor, pengobatan
kemoterapi telah efektif untuk pasien yang memiliki luas primer, berulang,
atau metastasis neuroblastomas (Henry, 2012). Agen umum digunakan
sekarang adalah cyclophosphamide, iphosphamide, vincristine, doxorubicin,
cisplatin, carboplatin, etoposid, dan melphalan. Peningkatan kelangsungan
hidup jangka panjang dicatat dengan lebih intens pada terapi kombinasi
c.

dengan mengorbankan toksisitas (Kim & Chung, 2009).
Radioterapi
Secara umum, neuroblastoma dianggap radiosensitive. Ada sedikit
manfaat radioterapi untuk tahap 1 dan 2 tumor meskipun ada sisa (Henry,
2012). Radioterapi terbukti mengurangi tingkat kekambuhan lokal untuk
neuroblastomas resiko tinggi. Iradiasi lokal ke hati ditunjukkan pada bayi
yang memiliki neuroblastoma stadium 4S dan gangguan pernapasan akibat
hepatomegali.
Iradiasi lesi intraspinal kurang ideal karena seiring kerusakan tubuh
vertebral mengakibatkan hambatan pertumbuhan dan scoliosis. Kombinasi
radioterapi dan kemoterapi telah digunakan baru-baru ini untuk stadium
lanjut penyakit untuk meningkatkan resectability. Penggunaan lain dari
radioterapi untuk radiasi total tubuh, untuk mencapai ablasi sumsum tulang
sebelum

transplantasi

sumsum.

Target

pengobatan

dengan

MIBG

menunjukkan manfaat dalam pengobatan stadium lanjut neuroblastoma
sebagai lini pertama terapi dan untuk neuroblastomas refraktori, Namun
dilaporkan sejumlah komplikasi seperti terjadinya keganasan sekunder dan
disfungsi tiroid (Henry, 2012).
Neuroblastoma resiko tinggi terus menunjukkan respon yang jelek
untuk modalitas pengobatan gabungan dan tetap sulit bagi kelompok tumor
untuk mencapai kontrol lokal. Baru-baru ini, agresif bedah pengobatan
dengan iradiasi lokal dan kemoterapi myeloablative dengan penyelamatan sel
induk telah menunjukkan kontrol lokal yang sangat baik di neuroblastomas
resiko tinggi. Penatalaksanaan neuroblastoma pada anak tidak hanya
12

berdasarkan dari stadium tetapi juga berdasar pembagian risiko sesuai klinis
dan variabel biologi. Faktor biologi yang berpengaruh saat ini adalah status
N-myc, ploidy (untuk infants), klasifikasi histopatologi.
Kelompok Resiko
Kelompok risiko
Resiko rendah
Resiko sedang
Resiko tinggi

Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun
>90%
70-90%
<30%

A.

Kelompok risiko rendah



Stadium 1 ( localized resectable neuroblastoma)
Stadium 2 < 1 tahun
Stadium 4S

Kemoterapi adjuvant biasanya tidak diperlukan untuk kelompok pasien ini kecuali
pada kasus penyakit stadium 4S yang mengancam kehidupan.
Pengobatan
a.

Semua Pasien INSS Stadium 1:
Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event

free survival (EFS) 3 tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%.
b.
Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi
MYCN:
1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah
pembedahan hanya didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer.
2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang
c.

menggunakan carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin
Pasien dengan INSS penyakit stadium 4S:
1. Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah
dengan EFS 86% dan OS 92%. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan,
meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas
dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati.
2. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi
pengobatan.
3. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun
biopsi lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian
karakteristik biologik.
13

4.

Kemoterapi

dimanfaatkan

pada

pasien

dengan

komplikasi

yang

mengancam kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati
berat.Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral
dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4
siklus untik kemoterapi risiko sedang sering menginduksi remisi. Kemoterapi
harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus
kemoterapi. Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan. Pasien stadium
4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang
lebih intensif.
B.

Kelompok risiko sedang

Stadium penyakit 3/4/4S , umur < 1 tahun dan gambaran histologi baik
Stadium 3, lebih dari 1 tahun dengan non-N-myc dan gambaran histologi
baik.
Empat agen kemoterapi (Cyclophosphamide, doxorubicin, Carboplatin,

Etoposide) diberikan 4 atau 8 siklus berdasarkan gambaran histologi. Pembedahan
dilakukan setelah kemoterapi. Jika penyakit timbul kembali, radioterapi dapat
dipertimbangkan.
Pengobatan
Pembedahan diindikasikan seperti yang dijelaskan dibawah modalitas
pengobatan umum sebelumnya. Berdasarkan tahap klinis INSS, umur, dan
biologis meliputi N-myc, histopatologi, dan ploidi, telah mengembangkan rejimen
kemoterapi yang dirancang untuk memelihara atau meningkatkan kelangsungan
hidup untuk meminimalkan morbiditas akut dan jangka panjang. Rejimen ini
menggunakan empat agen yang paling aktif dalam neuroblastoma (carboplatin,
etoposid, siklofosfamid, dan doxorubicin).
Pasien dengan neuroblastoma berisiko sedang dan biologi yang
menguntungkan mendapatkan satu saja dari empat siklus kemoterapi, dan pasien
dengan biologi tidak menguntungkan mendapatkan dua program (delapan siklus).
Masing-masing siklus diberikan setiap 3 minggu.
C.

Kelompok resiko tinggi
14

 Penyakit stadium 2A/2B, umur > 1 tahun dan mempunyai amplifikasi Nmyc, gambaran histologi tidak baik.
 Stadium 3/4/4S ,umur < 1 tahun dan amplifikasi N-myc
 Stadium 3 pada anak > 1 tahun dengan amplifikasi N-myc atau non N-myc
amplified dan gambaran histologi yang tidak baik.
 Stadium 4 pada anak > 1 tahun
Induksi kemoterapi multiagen untuk remisi tumor, dan meningkatkan
kemungkinan reseksi. Jika respon buruk, kemoterapi lini kedua digunakan.
Pengobatan
Pembedahan diindikasikan dilakukan dibawah modalitas pengobatan,
dengan probabilitas ketahanan hidup jangka panjang kelompok pasien kurang dari
15%. Secara keseluruh angka ketahanan hidup ditingkatkan menjadi 43-50%
dengan penatalaksanaan yang komprehensif:
1.

Induksi kemoterapi
Neuroblastoma sensitif terhadap kemoterapi, tujuan induksi terapi
adalah untuk mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi
metastasis. Durasi induksi terapi pada masing- masing protokol kira-kira 4-5

2.

bulan.
Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog
Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya

untuk

menghilangkan setiap tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik
myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate pada pasien
yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel
jauh lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama
berlaku untuk pasien berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan
3.

2.9

amplifikasi N-myc penyakit metastasis.
Terapi untuk penyakit residual minimal:
- Radiasi untuk lokasi tumor
- Agen nonsitotoksik
PROGNOSIS
Kelangsungan hidup 5 tahun 60%. Kadang-kadang dilaporkan pemulihan

spontan. Identifikasi factor prognosis spesifik adalah penting untuk perencanaan
terapi. Prediktor paling menonjol bagi keberhasilan adalah umur dan stadium
15

penyakit. Anak yang berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak
berumur lebih tua dengan stadium penyakit yang sama. Angka ketahanan hidup
bayi dengan penyakit berstadium rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit
metastasis mempunyai angka ketahanan hidup jangka panjang 50% atau lebih.
Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis
yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin
menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi
konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk
anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)
Faktor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada
tidaknya ampilifikasi oncogen N-myc.
1.

Ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan prognosis
buruk dan terapi perlu diperkuat.

2.

Pasien stadium III tanpa ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi
kombinasi agresif dan survival dapat mencapai 50%.

3.

Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat
memiliki survival mencapai 90% lebih.
(Willie, 2008)

BAB III
KESIMPULAN
Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial
yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis yang paling sering terjadi pada
anak-anak dan pada pasien usia kurang dari 1 tahun. Neuroblastoma adalah
kanker yang sering ditemukan pada anak sekitar 6% dari semua kanker pada anak
dan menyebabkan kematian sekitar 15% dari semua kematian kanker pediatrik.
16

Etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Kelainan sitogenik
yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada 80% kasus. Beberapa faktor resiko
yang berpengaruh terhadap kemunculan dari neuroblastoma adalah gaya hidup,
usia, dan keturunan.
Tanda dan gejala neuroblastoma dapat sangat bervariasi. Hal ini
bergantung pada besarnya ukuran tumor, dimana lokasi tumor berada, seberapa
jauh tumor telah menyebar, dan jika tumor tersebut mensekresikan hormon. Tanda
dan gejala tersebut dapat berupa nyeri kepala, pembesaran kelenjar limfonodi,
gangguan berkemih, gangguan gastrointestinal hingga penurunan kesadaran.
Diagnosis

neuroblastoma

dapat

ditegakkan

dari

anamnesis

dan

pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah yan dapat ditemukan adanya penurunan
jumlah sel-sel darah, pemeriksaan radiologi seperti USG, Rontgen, hingga CTScan, MRI dan Biopsi.
Tingkat keparahan Neuroblastoma berdasar Internasional Neuroblastoma
Scoring

System

dibagi

menjadi

4

stadium

sesuai

dengan

gambaran

histopatologiknya. Penatalaksanaan neuroblastoma dapat dilakukan dengan bedah,
kemoterapi maupun radioterapi. Anak dengan prognosis baik umumnya tidak
memerlukan pengobatan, pengobatan minimal, atau banyak reseksi. Anak yang
berusia kurang dari satu tahun agak lebih baik daripada anak berumur lebih tua
dengan stadium penyakit yang sama. Anak dengan penyakit stadium rendah
umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin
tua umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.

American
Cancer
Society.
Neuroblastoma
(Online)
http://www.cancer.org/cancer/neuroblastoma/detailedguide/neuroblasto
ma-what-causes diakses tanggal 9 Oktober 2015
Helman, LJ & Malkin. (2010). Cancers of Childhood.DeVita (Ed) Cancer:
Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. USA : Lippincott
William & Wilkins
Zage & Ater, (2011). Neuroblastoma. Margdante (Ed) Nelson Textbook of
Pediatric 19th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
Sandoval JA, Malkas LH, Hickey RJ. Clinical significance of serum
17

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.

biomarkers in pediatric solid mediastinal and abdominal tumors. Int J
Mol Sci 2012; 13:1126-53
Traunecker H, Hallet A, A review and update on neuroblastoma, Elsivier,
2011, 103-8
Rutigliano D.N, Quanglia, Neuroblastoma and other adrenal tumor, In:
Carachi R, Grosfeld J.L, Azmy A.F, editors. The surgery of childhood
tumors, 2008,11:202-19
Ricafort R. Tumor markers in infancy and childhood. Pediatric in Review
2011, 306-8
Square R, Haider N, Neuroblastoma, Handbook of pediatric surgery,
2010,3918
Lanzkowsky P, manual of pediatric hematology and oncology, 2005, 540-46
Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC.
Cheung, Nai-Kong & Chon, Susan L. 2005. Neuroblastoma-Pediatric
Onkology. New York: Springer Herlin Heidelberg
De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan
Dukungan Keluarga. Jakarta: ARCAN.
Kim & Chung. Pediatric Solid Malignancies : Neuroblastoma and Wilm’s
Tumor.
Disitasi
dari
http://pax6.org/physician/WilmsTumorPediatricSolidMalignancies.pdf
pada 23 Maret 2013
Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi dari
http://www.nejm.org/pada5 November 2010.
National Cancer Institute. Information of Neuroblastoma. Disitasi dari
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/Heal
thProfessional/page3 pada 23 Maret 2013

18