You are on page 1of 2

Asociaia Studeneasc de Fizioterapie din Romnia, C.I.

F: 32694318
Adresa: str. Dionisie Lupu nr. 82, Bucuresti, Romnia.
Email : asfoficial@yahoo.com; Cont IBAN: RO02BRDE445SV80599354450

Cerere de nscriere

Dl/Dna
..........
cu
domiciliul
n
.
jude
.
str.
. nr. .bl ..sc ap .
Student/masterand
in
cadrul
...
specializarea
... ..........................anul......solicit nscrierea mea in Asociaia
Studeneasc de Fizioterapie din Romnia,
lund cunotiin de
prevederile Statutului, pe care m oblig s le respect.
Menionez c profesez /nu profesez din anul. , locul de
munc
actual
fiind
. n
cadrul
seciei
..
n
funcia
de
. Posed /nu posed Autorizaie de Liber
Practic cu nr .. emis de Autoritatea de Sntate Public
..
la
data
de

Adresa e-mail: .
Telefon: .
Data naterii .................

DATA
..

SEMNTURA

Asociaia Studeneasc de Fizioterapie din Romnia, C.I.F: 32694318


Adresa: str. Dionisie Lupu nr. 82, Bucuresti, Romnia.
Email : asfoficial@yahoo.com; Cont IBAN: RO02BRDE445SV80599354450

* Cotizaia anual este de 50 lei iar taxa de inscriere de 10 lei.