FORAMEN MAGNUM MENINGIOMA & SCHWANNOMA : POST APP

Pendahuluan
Sekitar sepertiga dari semua neoplasma pada region foramen magnum adalah
tumor jinak extramedullary. Mayoritas dari tumor ini adalah jenis meningioma dan
schwannomas yang dapat dilepaskan dengan pembedahan dengan rasio sekitar
tiga banding satu. Menurut definisi, tumor foramen magnum termasuk lesi-lesi yang
memanjang sampai kedua fossa posterior dan kanalis servikalis atas. Subdivisi lebih
lanjut dibagi menjadi jenis craniospinal dan spinocranial, yang baru dapat
ditentukan

berdasarkan

lokasi

utama

dari

massa

tumor.

Sebagian

besar

schwannomas adalah tipe spinocranial, dengan mayoritas timbul dari akar saraf C2. Dua-pertiga dari meningioma juga merupakan tipe spinocranial dan ditemukan
pada aspek anterolateral dari foramen magnum. Tumor dieksklusikan dari
neoplasma foramen magnum apabila tumor tersebut muncul dari dalam atau
berdekatan dengan sudut cerebellopontine, foramen jugularis, vermis, dan sumsum
tulang belakang servikal tinggi.
Terdapat dominansi untuk jenis kelamin perempuan pada penyakit ini (3: 2), dengan
usia rata-rata onset terjadi pada dekade kelima. Karena ruang subarachnoid yang
bersifat luas pada daerah sekeliling foramen magnum, tumor ini bisa mencapai
proporsi yang sangat besar sebelum menunjukan gejala yang dapat diidentifikasi
secara klinis. Penegakan diagnosis berdasarkan klinis sulit dilakukan karena sifat
gejala dan tanda-tanda yang beragam, yang disebabkan oleh lokasi tumor ini.
Presentasi yang paling umum adalah nyeri suboksipital atau servikal dengan atau
tanpa dysesthesia pada tangan. Perkembangan penyakit biasanya melibatkan

kelemahan dan atrofi otot-otot tangan intrinsik, terutama pada kelainan tumor yang
terletak pada segmen anterior.
Gejala dan tanda-tanda lainnya termasuk Astereognosis dan inkoordinasi pada
tangan, defisit sensorik atau motorik pada keempat ekstremitas, nystagmus,
kelumpuhan saraf kranial yang lebih rendah, dan long tract signs. Biasanya
perkembangan penyakit bersifat kronis. Namun, remisi dapat terjadi, yang
kemudian akan memberikan kesan klinis yang membingungkan. Diagnosis banding
berdasarkan

gejala

klinis

termasuk

spondylosis

servikal,

multiple

sclerosis,

syringomyelia, tumor intramedulla, tipe I malformasi Chiari, hidrosefalus tekanan

normal, amyotrophic lateral sclerosis, dan degenerasi kombinasi subakut.

EVALUASI PRA OPERASI

Sebelum munculnya computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging
(MRI), diagnosis meningioma foramen magnum atau schwannoma sering tertunda
atau terlewat begitu saja. Hal ini terjadi karena radiografi rutin kurang dapat
menemukan kelainan, dan juga karena fakta bahwa Pantopaque myelography
sering tidak dilakukan dalam posisi terlentang untuk mendiagnosa lesi yang terletak
pada posterior atau foramen tersebut tidak cukup tergambarkan pada posisi pronasi
karena kesulitan teknis dalam memegang media kontras secara optimal pada
foramen magnum.
Saat ini, CT mielografi dan MRI saling melengkapi temuan studi (Gambar. 1, A dan
B). CT mielografi memungkinkan penggambaran yang tepat dari delineasasi dari
tumor-cord interface dan perpanjangan cephalad-kaudal dari proses patologis.

Namun, artefak tulang dapat ditemukan pada craniovertebral-junction. MRI mampu

menghindari artefak dan memberikan resolusi tinggi dan informasi anatomi rinci
termasuk anatomi pembuluh darah (Gambar. 2, A dan B). Sebuah tumor, terutama
meningioma, dapat berisi kepadatan proton yang sebanding dengan jaringan saraf
didekatnya, dan tidak terlihat oleh teknik pencitraan MRI rutin. Jika terdapat
kemungkinan adanya tumor, intravena gadolinium akan memastikannya.

TEKNIK BEDAH
Keputusan pemberian steroid dan diuretik ditentukan oleh keparahan dari temuan
klinis dan jumlah kompresi saraf yang ditunjukan oleh studi neurodiagnostic.
Perekaman elektromiografi intraoperatif dari saraf kranial rendah dan pemantauan
potensi pembangkitkan somatosensori kolom posterior diperlukan. Dalam posisi
duduk,

Doppler

sonografi

digunakan

untuk

mendeteksi

emboli

udara

dan

penempatan kateter atrium kanan pra operasi digunakan untuk memantau fungsi
jantung dan untuk penarikan emboli udara. Sebuah echocardiogram pra operasi
akan menentukan foramen ovale yang paten dan memungkinkan ahli bedah untuk
menentukan posisi bedah yang paling tepat, baik pronasi atau duduk. Jika posisi
duduk yang dipilih, tingkat fleksi leher dari posisi netral dibatasi oleh 1) tingkat
osteoartrthitic spurring dari interspaces servikal dan risiko terkait kompresi sumsum
tulang belakang anterior, dan 2) habitus tubuh, yaitu, pendek atau panjangnya
leher dengan risiko carotid dan kompresi jugularis yang bervariasi pada setiap
pasien. Kepala diamankan dalam perangkat pinion fiksasi dan daerah bedah
disiapkan dan dibungkus dari Inion sampai vertebra toraks atas.

Sikap leher dan fleksi lateral disesuaikan dengan posisi tumor dan hubungannya
dengan batang otak dan juga sumsum servikal atas. Jika letaknya anterior terhadap
saraf dan sten, rotasi kepala ke sisi lesi memaksimalkan visualisasi tumor dan
mengurangi kebutuhan untuk retraksi batang otak. Sebuah garis tengah insisi linear
terbuat dari Inion untuk spinosus proses level C-5 (Gambar. 3). Sayatan dilakukan
pada fasia dari otot paraspinous dan klip hemostatik ditempatkan di sepanjang
margin

kulit.

Otot-otot

kemudian

dipisahkan

dari

prosesus

spinosus

dan

disingkirkan ke lateral, yang ditempatkan pada posisi tersebut oleh refraktor selfretaining. Hubungan dengan trapezium, semispinalis capitis, dan otot splenius
capitis ditinggikan dari squamae oksipital secara subperiosteal. Dengan adanya
segitiga oksipital dalam yang terekspos, sehingga perhubungan otot ke tepi
posterior foramen magnum, lengkungan C 1, dan proses spinosus dan lamina dari
C-2 yang tersisa dipotong dengan

memanfaatkan diseksi tajam, tumpul, dan

elektrokauter. Pembedahan subperiosteal dari lengkungan dari C- 1 dilakukan

secara lateral sampai ditemukan kantung jaringan areolar longgar, yang berada di
dekat arteri vertebralis. Pemotongan otot-otot Spino-oksipital dapat dilakukan
secara lateral pada squamae oksipital sampai proses mastoid dilakukan (Gambar.
4).
Lengkungan C-I kemudian diangkat oleh reseksi rongeur dan / atau penggunaan bor
berlian. Umumnya, perpanjangan inferior dari tumor membuat diperlukannya
sebuah

laminectomy

lengkap

pada

C-2.

Perawatan

harus

dilakukan

untuk

mengidentifikasi pleksus vena yang ada diantara vertebra C 1 dan C-2. Pleksus ini
dapat masuk tanpa disadari, terutama secara lateral, dan menjadi sumber
okultisme emboli udara. Craniectomy suboksipital dilakukan dengan menempatkan

beberapa lubang burr dan cincin rongeu dari tulang oksipital yang dilakukan
intervensi atau dengan memanfaatkan burrr berlian.
Mayoritas tumor akan muncul pada bagian anterior dari foramen magnum
sepanjang alur basilar. Untuk tumor di lokasi ini, perpanjangan secara lateral dari
pengangkatan tulang sepanjang lengkungan-C 1 dan tepi foramen magnum harus
diambil selateral mungkin untuk memungkinkan eksposur yang memadai dari
tumor dan vaskular nya. Luas eksposur secara lateral juga membantu menurunkan
manipulasi dari medula dan sumsum tulang belakang servikal saat dilakukan
pengangkatan tumor. Dura. dibuka dengan bentuk standar Y dengan flap superior
yang tercermin ke atas dan diletakan pada margin tulang atau otot. Margin lateral
dural ditempelkan pada otot-otot paraspinous. Setelah membuka arachnoid, tumor
kemudian akan diidentifikasi sebagai suatu yang timbul terutama dari origin
anterior atau posterior yang berhubungan dengan medula dan sumsum tulang
belakang servikalis. Mayoritas tumor yang terletak pada posisi anterolateral akan
menjadi meningioma. Sebaliknya, schwannomas akan lebih umum ditemukan pada
lokasi posterolateral. Penilaian awal dari asupan vaskular untuk tumor sangat
penting. Tumor yang timbul di bagian posterior dari foramen magnum biasanya
mendapatkan suplai pembuluh darah mereka dari arteri meningeal posterior yang
merupakan cabang dari arteri vertebralis di bawah foramen magnum. Tumor yang
terletak anterior mendapatkan suplai darah mereka dari cabang meningeal anterior
dari arteri vertebralis yang timbul secara inferior menuju inisial genu dari arteri
vertebralis. Arteri ini kira-kira berada pada axis level. Arteri ini cenderung mengarah
ke medial dan superior di sepanjang garis tengah, mensuplai dura mater dari
foramen

magnum

anterior.

Usaha

yang

besar

harus

dilakukan

untuk

menyelamatkan tulang belakang, posterior cerebellar inferior, tulang belakang

anterior, dan arteri tulang belakang posterior. Tumor dengan letak posterior dapat
diidentifikasi secara langsung. Namun, tumor dengan letak anterior cenderung
mendorong dan memutar saraf dan medula ke arah posterior, meregang ligamen
dentate, akar servikal pertama dan kedua, dan saraf kesebelas yang berada diatas
tumor (Gambar. 5). Divisi dari ligamen dentate memungkinkan akses ke sumur
arachnoidal anterior serta menyediakan penunjang sumsum tulang belakang
selama diseksi tumor.
Pada saat itu akan diperlukan pengangkatan akar servikalis pertama atau kedua
dan mungkin rootlets motorik dari saraf aksesori. Massa ini diangkat sedikit demi
sedikit dengan cara diseksi dan aspirasi teknik tajam. Aspirator ultrasonik dan laser
CO2 berguna dalam pengangkatan

tumor.

Jika memungkinkan, tumor-dural

interface dapat dikembangkan dengan bantuan koagulasi bipolar, meninggalkan

tumor sebagai retractor dari batang dari batang otak bawah dan servikal cord atas
(Gbr. 6). Ketika tidak mungkin atau tidak dapat dilakukan dengan lengkap, maka
diperlukan pengerukan tumor menggunakan koagulasi bipolar dan diseksi tajam.
Meninggalkan spinal cord / batang otang tetap utuh sampai tumor telah di
devascularisasi dan debulked akan memungkinkan pemisahan tumor dari arteri
spinalis anterior. Tumor besar sering mengganggu suplai darah dari pembuluh darah
pial dan perlu dilakukan penanganan untuk mengidentifikasi arteri ini (Gbr. 7). Traksi
yang tidak perlu dilakukan pada arteri ini dan pecahnya arteri akan membuat
identifikasi sumber perdarahan menjadi sulit atau tidak mungkin dilakuakn, jika
pasien dengan okultisme perdarahan subpial, maka berpotensi terjadinya hasil yang
tidak diharapkan.
meningtomas yang berposisi Posterolateral memerlukan reseksi dural yang meliputi
asal tumor. Dura tersebut tentu akan ditinggalkan utuh pada meningioma yang

terletak anterior tetapi harus dikauterisasi untuk mengurangi kemungkinan

kekambuhan. Untuk schwannomas foramen magnum, asal akar saraf harus
dikorbankan dengan margin distal dan proksimal yang memadai untuk mencakup
ekstensi tumor di sepanjang akar. Setelah menyelesaikan pengangkatan tumor,
hasil hemostasis lengkap harus diperoleh (Gbr. 8). Wajib untuk sebuah penutupan
kedap air dari dura, baik primer ataupun dengan graft fasia lata. Otot capitis dan
trapesium kemudian kembali didekatkan pada garis tengah di lapisan dengan garis
jahitan tegang. Satu harus memulai pada dasar sayatan dan bekerja superior
dengan setiap baris jahitan berturut-turut, memastikan bahwa otot-otot tidak
mengkompres baik otak kecil, batang otak, atau saraf servikal. Garis jahitan
dilakukan superior sampai aposisi otot yang tidak mungkin lagi. Lapisan yang paling
penting adalah ligamentum nuchae inferior dan superior galea. Lapisan ini harus
ditutup

cermat

sebagai

struktur

tunggal.

Jaringan

subkutan

kemudian

reapproximated dan akhirnya kulit ditutup.

KOMPLIKASI
Komplikasi perioperatif sebagian besar dapat dicegah dengan perhatian kompulsif
yang detail selama prosedur. Komplikasi meliputi perdarahan pasca operasi pada
wilayah persimpangan cervicomedullary dan kebocoran cairan serebrospinal dari
luka. Jika salah satu dari ini terjadi, pengobatan pilihan adalah re-eksplorasi luka
dengan teknik penutupan yang ditingkatkan. Infeksi adalah sekuel potensial dari
operasi ini dan harus dibedakan dari meningitis aseptik. Akhirnya, salah satu yang
harus siap untuk menghindari pengembangan embolus udara yang dapat terjadi

pada setiap titik dari prosedur, terutama selama pembukaan dura mater dan
pembedahan dari sinus melingkar (circular sinus).