NI

KL/ LA
NO.
I.

NAMA KANDIDAT : Ivan Choirul Wiza

TANGGAL PRESENTASI LAPSUS : 19 November 2015
ACTUAL MARK / PENILAIAN KOMPETENSI
1; Kemampuan Anamnesis :
A; Identitas : Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, dst.
Nama : An. U
Usia : 15 Th
Alamat : kepanjen kidul, Blitar
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
B; Keluhan Utama : Telinga / Hidung / Tenggorok.
Keluhan Utama : (Hidung)

Pilek
RPS :

Pasien datang ke Poli THT RSUD Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan
pilek hilang timbul. Ketika pasien pilek disertai dengan gatal-gatal pada
hidung, keluar cairan encer. Pasien mengaku keluhan dirasakan
terutama ketika hawa dingin dan ada bau yang menyengat.
Kronologis Keluhan Lain dari Telinga / Hidung / Tenggorok yang
berhubungan. Anamnesis semua keluhan Telinga / Hidung / Tenggorok
akan menambah nilai.
pasien mengeluh tenggorokan kering dan panas disertai nyeri menelan
dibagian tengah tenggorokan.
TELINGA :
Otorea

ka./ki. -/-

Lamanya -/terus-terus / kadang-kadang -/Pendengaran ka./ki. -/Tinnitus ka./ki. -/Nyeri -/Sakit kepala -/Pusing -/Mau jatuh ke ka./ki. -/Muka miring ke ka./ki. -/Panas -/Keluhan lain -/-

HIDUNG :
Pilek ka./ki. : + / +
Lamanya: + / +
Terus-menerus/kadang-kadang
Buntu ka./ki. : -/Lamanya:
Terus-menerus / kadang-kadang
Sekret encer/kental/tidak bisa keluar
Berbau - / Bercampur darah -/Bersin-bersin -/Epistaksis ka./ki -/Anosmia -/Sakit kepala -/Sakit di hidung + / +
Keluhan lain-/TENGGOROK :
Sakit menelan lamanya +/+
sering-sering -/yang terakhir -/Trismus -/Ptialismus -/Panas sering-sering -/yang terakhir -/Sakit kepala -/Rasa ngganjel -/Rasa mukus -/Keluhan lain -/LARING :
Sakit menelan -/Parau / serak lamanya -/terus-terus / kadang-kadang
Sesak-/Rasa ngganjel -/Keluhan lain -/C; RPD : HT, DM, Gastritis, Alergi Obat tertentu, Alergi Terhadap bahan-

bahan lain dan riwayat alergi di keluarga.

RPD :

Sesak nafas berulang ( disangkal ), MRS (disangkal), Riw. Operasi

( disangkal ), DM ( disangkal ), Hipertensi

( disangkal ). Asma

Bronkiale
RPK :

Di keluarga pasien tidak ada yang sakit serupa dan tidak didapatkan
penyakit genetik tertentu pada keluarga.
R. Pengobatan :

Pasien sempat berobat ke puskesmas. Kemudian diberi obat

paracetamol, CTM dan efidril kedaaan pasien membaik tapi ketika obat
pasien habis

pasien menderita penyakitnya

lagi atau kumat.

R. Alergi :
Riwayat alergi terhadap lingkungan ( terpapar udara dingin.
debu ), makanan, bulu hewan, obat-obatan, zat-zat lain
R. Kebiasaan :

Jarang olahrga, pasien makan 3 kali sehari.

Pasien mengeluarkan ingus adalah dengan menutup salah satu hidung
lalu sisi bergantian satu persatu.
L
3
Intak + / +
Retraksi
Bombans
Perforasi
Sekret
Patologi
MEMBRANA
TIMPANI :

Tes Telinga Sisi

Tes Bisik 1 meter :
Tes Garpu Tala Frekuensi :
3

1024 Hz
952 Hz
512 Hz
426 Hz
341 Hz
286 Hz

Rinne Test
Schwabach Test
Weber Test Lateralisasi ke
Kesimpulan Test
Bisik dan Garpu Tala:
Normal / Tuli
konduksi /
persepsi D
Normal / Tuli
konduksi /
persepsi S
Semua Pemeriksaan
Telinga Kesan dalam
batas normal.

A; Pemeriksaan

Hidung

Rinoskopi
Anterior,

Nyeri

Tekan

Fossa

Canina,

Trans-

iluminasi

sinus

paranasalis
(Diaphanoscopy)
yaitu

Sinus

Maxillaris

dan

Sinus Frontalis.
HIDUNG :
Keadaan luar : bentuk
normal, deformitas (-),
odem (-), hiperemia
(-)
Rhinoskopia anterior :
Vestibulum nasi

Sekret

+/+,

krusta -/-, bisul

-/Dasar kavum nasi
: sekret -/Meatus

nasi

inferior
: dBN/dBN
Konka

nasi

inferior
: Hiperemia +/+
Meatus

nasi

media
:

mukopus

purulen (-).
Konka nasi media
: hiperemia -/Fisura olfaktoria
:deviasi

septum

-/Septum nasi
: -/Benda asing
:Fenomena
Palatum Molle :
+
Rinoskopia posterior
: Tidak dilakukan

Koana
:5

Kauda konka nasi

:Nasofaring : - Atap
:- Dindin

g
posteri
or

:-

- Dindin

g
lateral
:Osti
um
tubae
:Toru
s
tubariu
s
:Fosa
rosenm
uller : Transiluminasi :

Sinus Frontalis

Terang / Terang
Sinus Maksilaris

Terang / Terang
Gejala lain :
Dorsum

nasi

krepitasi

:
(-),

deformitas (-)
-

Regio Frontalis :
nyeri tekan -/-

Regio
Maksilaris:
nyeri tekan fossa
kanina -/ Pemeriksaan

Rhinoscopy
anterior dilakukan
menggunakan
speculum

hidung

yang di operasikan
menggunakan
tangan

kiri

pemeriksa

dan

tangan

kanan

mengoperasikan
instrument
yang

lain

diperlukan

sehingga

dapat

dievaluasi kelainan
yang

ada

cavum

dalam
nasi.

Hasil

berdasarkan
inspeksi luar tidak
ditemukan deviasi
septum nasi ( - ),
oedema

),

saddle nose ( - ),
7

lorgnette nose ( - ),
vulnus

),

maserasi bibir ( - ),
eritema

sekitar

nares anteriores ( ), krusta ( - ),

posisi septum nasi
baik

ditengah.

Pemeriksaan
dengan Spekulum :
Vestibulum

nasi

tidak

tampak

kelainan,

cavum

nasi bagian bawah

tidak

tampak

kelainan.
Fenomena palatum
molle

),

pemeriksaan
cavum nasi bagian
atas tidak tampak
kelainan secret ( ), pus ( - ), polip ( ) dan septum nasi
tidak

tampak

kelainan.
Pemeriksaan Sinus
: Penekanan Fossa
canina
dextra/sinistra ( - /
-

tidak

menimbulkan
nyeri.
B; Pemeriksaan Mulut

dan Tenggorok :
Cara Pegang dan
Masukkan

Spatel

Lidah,

dilakukan

sebagai berikut :
1. Tangan kiri
memegang spatel,
tangan

kanan

memegang senter
2.
Penderita
diminta

untuk

membuka mulut
lebar-lebar dan
diminta

untuk

menjulurkan
lidah

dan

mengucapkan
aaa
3.

Penderita
diminta
bernafas (tidak
boleh menahan
nafas,

tidak

boleh

bernafas

keras-keras,
tidak

boleh

ekspirasi

atau

mengucap ch
4. Lidah ditekan
dengan spatula
ke arah anterior
dari

tonsil,

hingga kelihatan
pole

bawah

tonsil.
TENGGOROK :
Bibir

: kering (-),

ulkus (-), stomatitis

angularis (-)
Mulut

: trismus (-),

ptialismus (-), gerakan

9

bibir dan sudut mulut

dBN
Gusi

hiperemia

(-), ulkus (-), odem (-)

Lidah

stomatitis

aftosa (-), atrofi (-),

tumor/massa (-)
Palatum durum :
Torus palatinus - / Palatum mole

hiperemia (-), ulkus

(-)
Uvula : bentuk : dBN
posisi :
Selalu menunjuk ke
bawah
tumor : -

Arkus anterior :
posisi

: dBN
rada
ng
:-

10

tumo
r:Arkus

posterior

posisi
: dBN
rada
ng
:tumo
r
:Tonsil :
Kanan T 1

Kiri T

1
Besar: dBN
Warna: Merah Muda
Udem: -/Kripte: dBN/dBN
Detritus: -/Membran: -/Ulkus: -/Tumor: -/Mobilitas: dBN
Faring :
warna
: hiperemia
udem
:+
granula
11

:lateral

band

: dBN
secret
:reflex

muntah

:+
lain

lain

: tidak ditemukan
Kelenjar

getah

bening :
warna

kulit

: sama dengan kulit

sekitar
soliter / multiple
: -/ukuran
:konsistensi
: -/nyeri

tekan

: -/mobilitas
: -/PEMERIKSAAN

12

LAIN-LAIN :

Laringoskop
i

direk

(tidak

dilakukan)
Laringoskop
Epiglotis ( - )
Aritenoid ( - )
Plica Ventrikularis ( - )
Korda vokalis ( - )
Subglotik ( - )

indirek

(Tidak
Dilakukan)

Pemeriksaan Mulut

: Tidak didapatkan
kelainan

pada

bagian

mukosa,

lidah

maupun

gingiva

namun

terdapat

Karies

dentis

profundus

gigi 27 dan 28
(Molar 2 dan 3
Maxilla Sinistra).
Pemeriksaan
rongga tenggorok
tidak

tampak

kelainan

yang

bermaknya

yaitu

Tonsilla

palatina

(T1/T1),

arkus

faring

posterior

13

hiperemis

(-),

granula-granula
multiple (-), lesi
(-).
C; Cuci

Tangan

Setelah
Memeriksa
Pasien.
2; Melakukan Tes / Prosedur Klinik / Interpretasi Data Untuk Menunjang L

Diagnosis Banding / Diagnosis Utama :

A; Audiogram bila diperlukan.
Tidak dilakukan
B; Darah lengkap apa saja bila diperlukan.
Evaluasi DL diperlukan untuk melihat adanya peningkatan kadar

WBC yang secara umum meningkat pada proses peradangan dan

infeksi akut.
C; Swab tonsil bila diperlukan.
Tidak dilakukan
D; Foto Roentgen apa saja jika diperlukan.

Tidak dilakukan
E; Prick Test ( Untuk Rhinitis Alergi ).

Tidak dilakukan.
F; Biopsi Nasofaring pada pasien Suspect Carcinoma Nasofaring.

Tidak dilakukan.
3; Penegakan Diagnosis / Diagnosis Banding :
A; Diagnosis Utama : Rhinitis Alergika.
B; Diagnosis sekunder : Faringitis akut
C; Diagnosis Banding :
1; Rhinitis non alergi
2; Tonsilitis akut

4; Tatalaksana Non-Farmakologis / Tindakan :

(Uraikan Operasi Tekniknya / Opteknya).

Hindari factor pencetus allergen
Kaustik : merupakan suatu tindakan mengoleskan aplikator kapas

14

yang telah dibasahi dengan cairan asam triklor asetat 100% pada
mukosa konka. Tujuan dari tindakan kaustik ini adalah untuk
menyembuhkan penyakit rhinitis alergi atau penyakit lain yang
memerlukan tindakan kaustik.
Prosedur :
1; Dilakukan anastesi dengan lidokain 2%, ditambahkan
lidokain 8% dan ditunggu 5 menit.
2; Dilakukan kaustik pada konka inferior untuk rhinitis alergi.
3; Atau dilakukan kaustik pada mukosa yang diterapi.
4; Dievaluasi dengan adanya warna keputihan pada bekas
olesan tersebut
5; Kontrol 4 hari kemudian untuk melihat hasil tindakan dan

kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Istirahat dan banyak minum air hangat

5; Tatalaksana Farmakologis : tulis 4 resep rasional dengan lengkap danL

benar meliputi :
A; Tepat Indikasi.
B; Tepat Dosis ( mg, gr, cc ).
C; Tepat Sediaan ( untuk berapa hari ).
D; Tepat Cara Pemberian ( Cara minum sebelum / sesudah makan, cara
oles salep, cara pemberian tetes telinga / hidung) dan
E; Tepat Harga ( tulis resep generic bila ada resep generiknya ).
Disingkat : I DO SEDIA CA-HAR
Terapi Farmakologis
; Kausatif :
Antibiotik : Cefadroksil 500 mg 2 kali sehari setelah makan..
Anti flu : Demacolin 500 mg 2 kali sehari setelah makan
; Vitamin :
Neurodek 3 kali sehari setelah makan
dr. Ivan Choirul Wiza
SIP 208.121.0030
Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Malang
Alamat Praktik : Jl. Batam No. 11
R/ Cefadroksil

tab. 500 mg

No. VI

S 2 dd tab. 1 . pc.
R/ Demacolin Tab. 500 mg

No. VI

S 2 dd tab. 1 . pc.
R/ Neurodex Tab.

No. IX

S 3 dd tab. 1 . pc.
Pro

: An. U

Usia

: 15 Tahun

Alamat

: Kepanjen kidul, Blitar

15

6; Komunikasi dan Atau Edukasi Pasien meliputi :

L
A; KIE ( Komunikasi Informasi dan Edukasi ) :
- Pasien dianjurkan untuk menghindari sumber allergen dan

meningkatkan kondisi tubuh dengan melakukan olah raga

pagi, makanan yang bergizi, istirahat yang cukup serta
menghindari stress. Pasien dianjurkan menggunakan masker
jika berpergian
B; Komplikasi yang akan terjadi jika penyakit tersebut tidak diobati
dengan baik dan benar.

Polip hidung

Otitis media yang residif

Sinusitis paranasal

Otitis media akut

Abses peritonsil

Abses faring

Toksemia

Septikemia

Bronkitis

Nefritis akut

Miokarditis

Atritis.1

C; Kirim atau Rujuk ke Dokter Spesialis yang Bersangkutan sesuai

Bidang Keahlian.
Rujukan ke dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorok.
D; Komunikasi dua arah antara kandidat dengan pasien.
Dilakukan.
7; Perilaku Profesional :

Melakukan tahap-tahap point 1-7 secara sistematis ( berurutan dan tidak

lompat-lompat ) serta tegas dalam menyampaikan informasi kepada
16

pasien.

II.

Kriteria Penilaian :
0 = Tak Menanyakan atau Tak Melakukan Apapun
1 = Melakukan 1 Item dari 3 Item Penting
2 = Melakukan 2 Item dari 3 Item Penting
3 = Melakukan 3 Item dari 3 Item Penting
GLOBAL RATING / PENILAIAN UMUM dari 5 Item antara lain :

Kerapian, Kesopanan, Manajemen Waktu, Komunikasi dan Sistematis.

Tidak Lulus (Tampilkan 2 Item)

Border Line (Tampilkan 3 Item)

Lulus

(Tampilkan 4 Item)

Superior

(Tampilkan 5 Item)

OR

17