Latar belakang :

Tension pneumothorax memerlukan dekompresi yang cepat

menggunakan jarum thoracostomy. Berdasarkan pedoman ATLS
prosedur ini dilakukan di ICS 2 pada garis midclavicula
menggunakan 4.5 cm kateter dan jarum 5 cm. Penelitian
sebelumnya
menunjukkan
kegagalan
mencapai
40%
menggunakan teknik ini. Laporan kasus menduga bahwa
tingginya kegagalan ini bisa dikarenakan insufisiensi dari
panjangnya jarum.
Objektif :
Untuk menganalisa rata-rata ketebalan dinding pada ICS 2 pada
populasi yang mengalami trauma dan untuk mengevaluasi
panjangnya jarum yang dibutuhkan untuk thoracostomy untuk
dekompresi kasus darurat tension pneumothorax.
Metode :
Retrospectiv review untuk trauma mayor ( score beratnya trauma
>12) pada foothils medical centre calgary canada yang telah
diperiksa menggunakan CT scan thorax periode oktober 2001
sampai maret 2004. Analisis subgrup pada pria dan wanita <40
tahun dan >40 menjadi prioritas. Ketebalan dinding dada telah
dinilai sekitar 0,01 cm pada ICS 2 linea midclavicula.
Hasil : rata-rata ketebalan dinding dada pada 604 pasien pria dan
170 pasien wanita yang diteliti sekitar 3,5 cm pada ICS 2
midclavicula sinistra dan 3,51 cm untuk yang kanan. Rata-rata
ketebalan dinding dada secara signifikan lebih tinggi pada wanita
daripada pria (p<0,0001). Sekitar 9,9% sampai 19,3% dari pria
memiliki ketebalan dinding dada >4,5 cm dan 24,1% sampai
35,4% dari wanita yang diteliti.
Kesimpulan :
Panjang kateter dari 4,5 cm mungkin tidak mencapai penetrasi
dari dinding dada pada sebagian populasi (9,9%-35,4%),
tergantung dari umur dan jenis kelamin. Penelitian ini
mendemonstrasikan kebutuhan bervariasi panjang jarum yang
dibutuhkan untuk dekompresi Pda tension pneumothorax.
Kata kunci : jarum thoracostomy,
ketebalan dinding dada, CTscan.

tension

pneumothorax,

tension pneumothorax (TPT) adalah kondisi yang mengancam jiwa yang

disebabkan oleh laserasi paru-paru. Efek Sebuah penutup katup dapat
berkembang yang memungkinkan udara untuk masuk rongga pleura
selama inspirasi tetapi tidak bisa keluar untuk selama expiration.1,2
Sebuah teknik untuk dada memerlukan dekompresi jarum thoracostomy
(NT). NT dapat menjadi Teknik penyelamatan nyawa yang melepaskan
tekanan di dalam ruang dada dalam kasus kegawatdaruratam akibat

tension pneumothorax. NT sering digunakan untuk mendiagnosa TPT oleh

Udara yang terperangkap setelah insersi dan mengubah TPT yang ada
untuk pneumothorax biasa Dalam prosedur ini, kaliber besarjarum
dimasukkan di ruang intercostal kedua (ICS) di linea (MCL) dari
hemithorax yang terkena, seperti yang direkomendasikan oleh ATLS.4
Bagian jarum dihapus, dan selubung plastik yang tersisa di buang. Jarum
kaliber terbesar biasanya digunakan untuk ini Tujuan adalah jarum 5-cm
dengan panjang selubung 4,5 cm (2 inci). Penelitian sebelumnya
menunjukkan tingkat kegagalan di prehospital environment yang setinggi
40% . Sejumlah laporan kasus telah diterbitkan selama tahun-tahun
terakhir, menunjukkan bahwa tingkat kegagalan mungkin disebabkan oleh
kurang cukup panjang dari kanula yang digunakan di NT. Dalam sebuah
studi oleh Britten et al., ketebalan dinding dada (CWT) diukur dengan USG
abdomen. Hanya 4% ditemukan memiliki CWT sebesar 4.5cm. Penelitian
lain telah mengukur CWT pada dihitung tomography (CT) scan dalam
sampel kenyamanan kecil
pasien trauma dan menemukan bahwa 25% sampai 33% dari semua
pasienmemiliki CWT dari > 5 cm. Ketebalan dinding dada pada ICS 2
midclav yang sebenarnya belum diketahui dan mungkin memiliki implikasi
terapeutik yang penting.
TUJUAN
Tujuan utama adalah untuk menganalisis CWT rata-rata di ICS kedua
dalam MCL dalam populasi trauma. itu
kedua adalah untuk mengevaluasi panjang jarum yang digunakan dalam
untuk dekompresi darurat tension pneumothorax.
METODE
Penelitian ini menggunakan teknik retrospektif CT scan dada dilakukan
pada pasien trauma di Foothills Medical Centredi Calgary, Kanada. Untuk
studi ini, persetujuan dari Conjoint Penelitian Kesehatan Etika Dewan
diberikan.
The foothills medcenter adalah pusat tunggal trauma tersier yang
melayani
Southern Alberta dengan populasi rujukan sekitar 1,75 juta. Catatan
radiografi semua pasien trauma besar (Cedera Keparahan Score [ISS]>
12) dan usia> 18 tahun yang dirawat pada periode 24 Oktober 2001
sampai dengan 31 Maret 2004 ditinjau untuk mengidentifikasi pasien
yang menjalani CT scan dada. Semua CT scan tersebut diambil dan Ulasan
oleh penulis utama. CT scan yang tidak memenuhi kualitas menjadi
kriteria eklusi. Variabel yang
diukur adalah umur, jenis kelamin, CWT, dan apakah pasien scan dengan
tangan yang diangkat keatas atau tangan turun selama pemeriksaan.
Semua data dikumpulkan oleh review dari CT scan di Foothills Medical
Centre PACS dan diagnostik didedikasikan (AGFA, Holland, IMPAX Platform
V 4.5). informasi dikumpulkan pada pengumpulan data standar Excellembar. Informasi demografis diperoleh dari Alberta Trauma Registry.
Sesuai standar praktek untuk tindakan dari TPT, yang CWT diukur dalam
MCL di ICS kedua. Pengukuran yang akurat setiap pasien dari ketebalan

dinding kanan maupun kiri telah diperhitungkan berdasarkan metode

review dari coronal scout image. Diikuti identifikasi dari tengah clavicula.
Untuk masalah ini pada coronal scout image sebuat potongan 3D yang
akurat dibuat untuk gambar aksial lalu kemudia mengidentifikasi tulang
rusuk kedua dan ketiga lalu ICS 2. Sebuah pengukuran yang tepat dari
CWT dilakukan menggunakan alat ukur caliper workstation.
Data dianalisis dengan menggunakan Stata 8.0 (Stata Corp, College
Station, TX). Berarti, deviasi standar, dan median dengan kisaran
interkuartil (IQR) yang digunakan untuk menggambarkan normal atau
tidak, masing-masing. Kelompok dibandingkan dengan menggunakan uji t
dan median menggunakan uji Mann-Whitney U. Uji Fisher digunakan untuk
perbandingan data kategorikal. Sebuah analisis kekuatan dilakukan
berdasarkan hasil studi Givens dan kawan-kawan., 14 dengan hasil n
288. Analisis subkelompok pada laki-laki dan perempuan,< 40 tahun dan
40 tahun.

HASIL
Sebanyak 774 pasien, di antaranya satu sisi mereka dinding dada diukur,
dipelajari; 604 (78%) adalah laki-laki dan 170 (22%) adalah perempuan.
Usia rata-rata adalah 40 (IQR, 25-53) tahun. Mean ISS adalah 23, median
adalah 20. Rata-rata CWT pasien wanita secara signifikan lebih tinggi dari
laki-laki seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Untuk pasien laki-laki,
CWT meningkat dengan usia (sisi kiri, 3,15-3,60 cm dan sisi kanan, 3,223,62 cm, p< 0,0001)
Pada pasien wanita, dinding dada menjadi lebih tipis dengan usia, tetapi
perbedaannya tidak signifikan. Pada pria< 40 tahun, sekitar 10% melebihi
CWT sebuah dari 4,5 cm, melompat 19% untuk pria 40 tahun. untuk
wanita < 40 tahun, jumlah dengan CWT lebih besar dari 4,5 cm adalah
ketiga, jatuh ke keempat bagi mereka 40 tahun. Gambar 1
menggambarkan perbedaan yang signifikan antara persentase masingmasing jenis kelamin pada kelompok usia di bawah 40, tapi tidak di usia
kelompok 40 tahun. Pengaruh posisi lengan selama pemindaian
terutama terlihat pada wanita. Dari pasien wanita dengan tangan mereka
turun 72,2% (kiri) dan 57,1% (kanan) memiliki CWT 4,5 cm
dibandingkan 28,9% (kiri) dan 23,1% (kanan) dengan lengan mereka yang
diangkat (baik p< 0,01). Untuk pasien laki-laki dengan mereka lengan
bawah, hasil ini adalah 18,9% (kiri) dan 33,3% (kanan) dibandingkan
14,2% (kiri) dan 13,2% (kanan) ketika tangan mereka diangkat di scanner
(p< 0,01 tepat, p= 0,41 kiri). Akhirnya, jarak dari dinding anterior ke
pericardium diukur pada setiap pasien. Pada 19 dari 774 pasien (2,45%)
jarum 4,5-cm berpotensi menembus pericardium ketika melewati kedua
ICS MCL. di sana ada perbedaan yang signifikan untuk usia dan jenis
kelamin tapi ada kecenderungan yang tidak signifikan terhadap wanita
yang lebih muda.

PEMBAHASAN
NT adalah prosedur darurat yang dapat menyelamatkan jiwa pada pasien
dengan TPT. Ini adalah prosedur sederhana yang memungkinkan waktu
untuk tabung thoracostomy yang akan dimasukkan menggunakan teknik
steril dalam pengaturan yang memadai. Jika TPT belum diselidiki terburuburu udara pada penempatan jarum yang mungkin adalah bahwa TPT
tidak ada atau jarum tidak mencapai space pleura CT gambar dikaji untuk
menentukan anatomi kedalaman di lokasi NT. Untuk menghilangkan
pengerasan artefak dari menurunkan gambar dada di CT, protokol standar
untuk posisi pasien dalam scanner CT dengan tangan mereka yang
diangkat (up) \ bila memungkinkan. Namun, dalam kondisi tertentu,
seperti trauma, hal ini tidak selalu mungkin. Kami mencatat dalam
penelitian ini bahwa CWT meningkat untuk pria dan wanita saat lengan
mereka tidak diangkat. Untuk pasien wanita dalam posisi terlentang
dengan tangan diposisikan keatas , jaringan payudara cenderung turun
keluar dan ke samping, sehingga CWT tipis. Di pasien wanita yang
tangannya turun selama CT scan, jaringan payudara mungkin tidak
seperti yang menyebar dan ini mungkin mengakibatkan sejumlah
signifikan lebih tinggi dari pasien wanita dengan sebuah CWT > 4,5 cm.
Ini adalah pertimbangan praktis yang sangat penting karena sementara
sebagian besar pasien wanita-scan dalam Posisi lengan diangkat',
kebanyakan NTS muncul dilakukan dengan lengan pasien dalam apa yang
akan menjadi posisi lengan dibawah'. Studi ini menunjukkan bahwa jarum
5-cm dengan 4,5 cm selubung mungkin gagal untuk dekompresi
pneumotoraks di sekitar 10% dari pasien laki-laki di bawah 40 tahun dan
sekitar 19% dari pasien laki-laki lebih dari 40 tahun. Untuk pasien
wanita,risiko ini bahkan lebih tinggi dengan sekitar sepertiga dari wanita
di bawah 40 dan seperempat wanita di atas 40 tahun memiliki CWT
melebihi 4,5 cm. Hal ini juga menunjukkan bahwa laki-laki meningkatkan
CWT mereka selama bertahun-tahun; untuk perempuan, efek usia pada
habitus tubuh dapat benar-benar mengurangi CWT di ICS kedua. Jumlah
pasien yang pneumothoraces mungkin tidak didekompresi oleh jarum 4,5cm bahkan lebih tinggi berpotensi diberikan efek lengan elevasi pada
penurunan CWT selama pencitraan. Givens et al., 14 di penelitian serupa
pada tahun 2004 di Texas, melaporkan sampel kenyamanan dari 111
pasien. Dua puluh dua persen dari semua pasien memiliki CWT lebih dari
5 cm. Para penulis melakukan tidak membedakan persentase antara
pasien laki-laki dan pasien wanita. Kami menemukan dalam penelitian
jauh lebih besar ini, persentase yang lebih rendah dari pasien laki-laki
yang memiliki CWT di atas 4,5 cm dan persentase yang lebih tinggi dari
pasien wanita memiliki CWT lebih dari 4,5 cm, bahkan dengan rendah titik
cut-off ini. The Ivcatheter dari BD Insyte digunakan sebagai referensi.
Selubung tindakan jarum 2.1 x 45 mm, jarum itu sendiri 50 mm. Asumsi
dibuat bahwa CWT persis 4,50 cm tidak akan didekompresi oleh kateter
4,5 cm dalam kasus TPT. CWT telah diukur dalam populasi trauma
menyerupai populasi di mana TPT kemungkinan besar terjadi. Givens et
al.14 dikecualikan wanita dengan CWT lebih dari 10 cm karena udara

subkutan; dalam penelitian ini semua orang dengan emfisema subkutan,

hematoma anterior, atau dada lainnya kelainan dinding disertakan. Para
pasien yang membutuhkan NT lebih mungkin ditemukan dalam kelompok
ini. Penelitian ini menunjukkan bahwa dalam 2,5% dari semua pasien
trauma, jarum 4,5 cm digunakan untuk NT bisa menusuk jantung pada ICS
kedua MCL. Ini adalah kekhawatiran di sebelah kiri sisi; Menariknya, pada
satu pasien itu terjadi di sebelah kanan Sisi karena pergeseran
mediastinum.
KETERBATASAN
Meskipun CT mungkin yang paling cocok, akurat, dan Alat direproduksi
untuk mengukur CWT, ada beberapa keterbatasan dengan metode ini,
terutama di review retrospektif. Ketepatan mana untuk mengambil
pengukuran dari CWT adalah kritis, sebagai kesalahan kecil 1 cm untuk
kedua sisi MCL yang bisa membuat perbedaan yang signifikan dalam CWT
diukur karena dari tingkat akut tinggi di rongga dada di ICS kedua pada
beberapa pasien. Selain itu, ketika pasien dalam diposisikan dalam
scanner CT dengan lengan mereka yang diangkat, jaringan lunak
subkutan mereka dapat terdistorsi dan dikompresi terhadap kerah. Hal ini
menciptakan lipatan kulit dapat meninbgktkan CWT. Ini keterbatasan
anatomi dan praktis bisa mempengaruhgi hasil penelitian. Namun, kami
berpikir bahwa ukuran sampel yang besar membuat untuk keterbatasan
ini. Karena hanya satu penyidik diukur semua CT scan dengan titik cut-off
dalam pikiran, ini bisa menyebabkan bias. Aplikasi praktis dari NT pasti
akan mencakup beberapa variabilitas dalam situs dekompresi. Kurangnya
verifikasi mayat adalah keterbatasan ini studi. Pembekuan mayat
mengubah dimensi dari CT scan. Penggunaan CT scan dan dibandingkan
dengan mayat yang segar dalam penelitian demografi menampilkan
korelasi yang tinggi. CT imaging saat ini sedang digunakan untuk ukuran
pra operasi dari implan alat kesehatan dengan fit yang sangat baik pada
saat operasi atau implantation Penelitian ini telah dilakukan secara
retrospektif hanya satu pusat kesehatan di Kanada. Populasi ini mungkin
tidak perwakilan anatomis dari sistem lain trauma dengan variasi tinggi,
dan indeks massa tubuh.
KESIMPULAN
Kateter digunakan dalam jarum dekompresi dari TPT mungkin tidak
mencapai ruang pleura pada 10% sampai 19% dari laki-laki dan keempat
untuk sepertiga dari perempuan, tergantung pada usia. Namun, beberapa
penulis tidak menyarankan kateter lebih lama karena kemungkinan
subklavia atau cedera arteri pulmonalis dan tamponade jantung. Salah
satu penulis benar-benar melakukan merekomendasikan jarum panjang
jika jarum no 14 gagal. Dalam kasus udara subkutan atau dinding dada
hematoma, tekanan pada kateter mungkin meruntuhkan lumen. untuk
mencegah ini, jarum dapat dibiarkan di tempat dengan penggunaan
stabilisasi perangkat Tetapi meninggalkan jarum di tempat dapat menjadi
bahaya

berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan paru-paru atau struktur vital.

Saran yang lain adalah menggunakan garis midanterior axiallis lateralis
untuk dekompresi. Bagaimanapun adhesi pleura lebih mungkin ditemuio
dan meningkatkan risiko cedera paru ketika pneumothorax yang luas
tidak ditemukan. Mengingat alat yang tersedia sekarang dan
memperhatikan keuntungan maupun kerugiannya jarum 4,5 cm adalah
pilihan terbaik tetapi kita juga harus waspada terhadap kemungkinan
yang terjadi, penelitian ini menganjurkan menggunakan jarum 4,5 cm
untuk dekompresi mungkin kurang adekuat. Tapi menariknya, tidak ada
alat untuk kateter jarum dekompresi TPT belum dikembangkan untuk
mengatasi tantangan yang ditimbulkan oleh konflik variabel ketebalan
dada versus risiko potensi kerusakan pada paru-paru, jantung, dan
pembuluh darah besar. Ini kinerja hasil dukungan dari uji klinis untuk
mengevaluasi efektivitas dan risiko lebih lama pemakaian kateter.
Pengembangan jarum Introducer dengan tip penarik yang tumpul
mungkin berguna untuk kasus yang dicurigai TPT.