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CASO CLÍNICO
Santiago Chung Alcarazo
FMH-UNPRG
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— Estado de gravedad aparente: No Grave
 Edad aparente: — años
3 Signo (s) destacado (s): Retardo en el
crecimiento

Santiago Chung Alcarazo


— pppm

i a- Nombre: J B P H
i b- Edad: — años
i c- Sexo: Femenino
i d- Raza: Mestiza
i e- Estado civil: Soltera
i f- Ocupación: Su casa
i g- Lugar de nacimiento: Piura
i h- Procedencia: Chiclayo
i i- Grado de instrucción: Primaria Incompleta
i j- Religión : Católica
i k- Domicilio: ************
i l- Fecha de Ingreso: 3—
Santiago Chung Alcarazo
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Êipo de Anamnesis : Indirecta
Calidad : Confiable
Persona Responsable : *********

Santiago Chung Alcarazo


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i Motivo de consulta: Convulsiones


i Êiempo de enfermedad: —3 años
i Forma de inicio: Brusco
i Curso de enfermedad: Insidioso
i Síntomas principales: Convulsiones

Santiago Chung Alcarazo


Descripción cronológica y evolución:

i Madre del paciente refiere que a la edad de  años : Durante el sueño


presenta ³contracciones bruscas de los músculos´ a lo que denomina
convulsiones, estas duran aprox — minuto, seguido de esto se
comienza a ³relajar´, acompañado finalmente de dificultad para
respirar y salivación excesiva , recuperándose totalmente al
transcurrir aprox 3 minutos
i Desde los  años hasta los — años recibe tratamiento solamente
cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano,
las convulsiones se presentan aprox cada  a 8 meses
i A partir de los — años nota que las Convulsiones se hacen más
próximas , ahora cada 3- meses ; por lo que acude a su centro de
salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital
Naylamp En este hospital se le da como diagnóstico ³EPILEPSIA´ y
desde la fecha realiza su atención en dicho hospital, pero solo cuando
de presentan los síntomasSantiago Chung Alcarazo
Descripción cronológica y evolución:

i Posterior a esto nota que la frecuencia de


las convulsiones se acorta aprox a más de
— al mes, progresando hasta convulsionar
cada  minutos siempre durante el sueño
i Hace 3 días : Paciente presenta
convulsiones cada  minutos durante el
sueño por lo cual es derivada y
hospitalizada en HNAAA para su
tratamiento Santiago Chung Alcarazo
 
  
i Apetito: Normal
i Deposición : Semisólidad — vez al día
i Sed : Normal
i Sueño : Normal despueés de recibir
medicación
i Orina: Normal 3 veces al día

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i Personales :
± Generales
± Fisiológicos
± Patológicos
i Familiares

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i Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años


i Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria
Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente
Numero de personas que la habitan: 5
Servicios con los que cuenta: Luz, Agua no potable , Desagüe
Vestimenta: Con bata de hospital
Alimentación:
i Desayuno: Avena + panjamón
i Almuerzo: Arroz + pescado
i Cena: Sopa de verduras
i Cantidad: Porciones grandes
i Procedencia: Mercado de la Zona
i Dieta: Abundante en carbohidratos
Santiago Chung Alcarazo
i Hábitos nocivos: No cigarro , No drogas No alcohol
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Desarrollo físico:
i Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: termino;
eutócico
Desarrollo psíquico:
i Comportamiento durante la niñez: Normal hasta los 
años, posterior a eso se percibe introvertida
i Desenvolvimiento en el medio escolar y familiar:
Normal hasta los  años , posterior a esto se retira del
colegio por problemas de atención

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i Enfermedades eruptivas: Niega


i Inmunizaciones: Completas
i Enfermedades anteriores : No refiere
i Enfermedades venéreas: No refiere
i Êraumatismos: No refiere
i Intervenciones Quirúrgicas : No refiere
i Hospitalizaciones previas: No refiere

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 pp

i Numero de personas que integran la


familia: 5 personas, prácticas buenas de
higiene no práctica de hábitos nocivos
i Padre : No enfermedades metabólicas ,
hereditarias
i Madre: No enfermedades metabólicas ,
hereditarias
i Hermanos: No enfermedades metabólicas ,
hereditarias Santiago Chung Alcarazo
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i Generales:
i Cabeza:
i Ojos: Sin alteración
i Oídos: Sin alteración
i Nariz Sin alteración
i Boca: Sin alteración
i Faringe y laringe: Sin alteración
i Cuello: Sin alteración
i Aparato respiratorio: No alteraciones
i Aparato cardiovascular: No alteraciones
i Aparato gastrointestinal: Ardor epigástrico
i Aparato genito-urinario: No alteraciones
i Aparato locomotor: No alteraciones
i Piel y anexos: No alteraciones
i Uñas: No alteraciones
i Sistema linfático: No Santiago Chung Alcarazo
alteraciones
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i Examen General
i Examen Regional

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a- Control de signos vitales
Presión arterial: —
Frecuencia del pulso : 8
Frecuencia respiratoria —
Êemperatura : 35,C
Peso Usual : 3 Kg Peso Actual : 3Kg
b- Apreciación general
Estado general : No grave
Facies : No típica
Êipo constitucional: Ectomorfo
Actitud : Indiferente
Estado de nutrición : Mal estado de nutrición
Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo , mucosas húmedas
Estado mental : LOÊEP
Grado de colaboración : Buena
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c- Piel y faneras
Piel: No alteraciones
d- Êejido celular subcutáneo
Cantidad : Regular , distribución: Regular
e- Sistema linfático
No se palpan adenopatías
f- Aparato locomotor
Columna vertebral: Posición normal
Extremidades: No luxaciones
Músculos: Desarrollo : Normal, tono : Normal, fuerza : Normal

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   m pm

i Cabeza:
i Cráneo: No dolor ala palpación No Soplos
i Cara:
i Ojos:
i Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox —com de diâmetro em párpado supero
derecho
i Esclerótica: Blancas
i Conjuntivas: Rojas
i Cornea: No alteraciones
i Pupilas: Isocóricas
i Agudeza visual : Normal
i Nariz: Sin alteración
i Oídos: Sin alteración
i Boca: Sin alteración
i Dientes: Completos
i Encías: Sin alteración
i Mucosa oral: Sin alteración
i Garganta: Sin alteración Santiago Chung Alcarazo
i Cuello:
i Movilidad : Sin Alteraciones

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Êórax y pulmones:
i Inspección: Respiración costal, frecuencia
—xmin
i Palpación: Amplexación normales , VV
normales , No frémito
i Percusión: Sonoridad normal
i Auscultación: MV normal , no soplos

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Cardiovascular:
i Región del cuello: latidos normales
i Región precordial:
i Inspección: No deformación del tórax, No
choque de punta
i Palpación: No se palapa choque de punta
i Percusión: Límites normales
i Auscultación: Santiago
No Soplo Chung Alcarazo
f)Abdomen
i Inspección: Plano , no cicatrices
i Palpación: Êensión Normal , no dolor
puntos dolorosos , no se palpa hígado ,
bazo y riñones
i Percusión: Sonoridad normal
i Auscultación: Ruidos hidroaéreos
normales
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g) Genito-urinario:
i Puntos reno-uretales ( - )
i Percusión lumbar ( - )
h) Recto y ano: No evaluado
i) Sistema nervioso:
i Facies : No típica
i Actitud : Indiferente
i Estado de sensorial : No parestesias
i Orientación :
i Lenguaje : entrecortado
i Memoria : Preservada
i Marcha : Normal
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i Apreciación de olores : Sin alteración
i Visión : Sin alteración , Campos visuales : Sin alteración
i Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal
i Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal
i Sensibilidad de la cara : Preservada ; cornea : Reflejo corneal positivo
i Funcionalidad de los músculos masticatorios: Êono normal
i Motilidad ocular: Preservada , reactividad a la luz : Preservada y acomodación :
Normal
i Simetría facial, no parestesia
i Sentido del gusto en los 3 anteriores de la lengua: Preservado
i Audición: Preservada
i Posición de la úvula : central
i Deglución y fonación: Preservada
i Sentido del gusto en el —3 posterior de la lengua: Preservado
i Fuerza muscular del trapecio Santiago
y esternocleidomastoideo:
Chung Alcarazo sin alteración
i Motilidad de la lengua: Preservada
Función motora:
i Motilidad activa y fuerza muscular : Preservado
i Motilidad pasiva y tono muscular : Preservado
Reflejos: Cutáneo mucosos y osteotendinosos
Coordinación: Romberg (-)
Sensibilidad superficial: Êáctil, térmica, y dolorosa :
Preservada
Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración,
dolor: Preservado

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— -Convulsiones

Santiago Chung Alcarazo


pm
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a) Diagnóstico Sindrómico :
Síndrome Epiléptico
b) Diagnóstico Êopográfico :
Encéfalo
c) Diagnóstico Gnoseológico
Epilepsia generalizadas
tónico-clónicas
d) Diagnóstico Diferencial
Epilepsia focal compleja
Crisis psicógena
e) Diagnóstico etiológico
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Idiopática
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— - Electroencefalograma
 - ÊAC

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— - Ácido Valproico :
5- mgdía (-mgkg) cada -—h

 - Lamotrigina :
—5-5 mgdía cada —h

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