12/9/2015

TNPSC

Tamil Nadu Public Service Commission 
தமி䦶 நா� அர┩ᣅ洺 பண羅铉யாள掕흫 ேத掕흫வாைணய籩亜

Name  o f  th e  P o st  Ap p l yi n g   fo r  /  வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப羅铉 ꖀ老 ዱ籩亜  ப த வ羅铉 ய羅铉 劦霧  ெப ய掕흫   :

VIL L AGE  ADMINIST RAT IVE  OFFICE R IN T HE  T AMIL  NADU
MINIST E RIAL  SE RVICE

No ti fi c ati o n   No .   /  அ றிவ羅铉 ꖀ老 ைக   எ瑩䇪   : 1 9 / 2 0 1 5
Ap p l i c ati o n   No .   /  வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப   எ瑩䇪   : 5 1 9 5 6 5 9 1 5
Reg i strati o n   Date  : /  ப தி澂亙   ெச 丈䴑த   நா 奩֙  : 0 9 ­1 2 ­2 0 1 5  2 0 :2 4 :0 5

Name  o f  th e  Can d i d ate /  வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப தா ர 쬭狞劦霧  ெப ய掕흫   :

In i ti al s

Name

த ைல ᣅ洺 ெப ⁨瀄䵅� 琓꨺க 奩֙

ெப ய掕흫

S

E L UMAL AI

Gen d er /  பா லின籩亜  : MAL E
Date  o f  Bi rth  /  ப羅铉 ற 욾㜱த   ேத தி  : 3 0 ­0 5 ­1 9 8 0

Fath er' s  Name /  த 욾㜱ைத யா 掕흫   ெப ய掕흫   :

Mo th er' s  Name /  தா யா 掕흫   ெப ய掕흫   :

In i ti al s

Name

த ைல ᣅ洺 ெப ⁨瀄䵅� 琓꨺க 奩֙

ெப ய掕흫

K

SUB RAMANIAN

In i ti al s

Name

த ைல ᣅ洺 ெப ⁨瀄䵅� 琓꨺க 奩֙

ெப ய掕흫

S

INDHIRANI

Mari tal   S tatu s /  தி䉦쀺 மண 籩亜  ஆனவ ரா ? MARRIE D
S p o u se' s  Name /  க ண வ 掕흫   /   மைனவ羅铉 ய羅铉 劦霧  ெப ய掕흫   : A B ANUPRIYA
Can d i d ate' s  P l ac e  o f  Bi rth  /  வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப தா ர 掕흫   ப羅铉 ற 욾㜱த   இட籩亜  : ME T T USAT HIRAM
Nati ve  Di stri c t /  ெசா 욾㜱த   மா வ ᒉ佧ட籩亜  : T HIRUVANNAMAL AI
Fath er' s  P l ac e  o f  Bi rth  /  த 욾㜱ைத யா 掕흫   ப羅铉 ற 욾㜱த   இட籩亜  : T HIRUVANNAMAL AI
Mo th er  To n g u e /  தா 丈䴑  ெமா ழி  : T AMIL
Nati o n al i ty /  ேத சிய  இன籩亜  : INDIAN
Rel i g i o n  /  மத 籩亜  : HINDU

Certificate Details  /  சா劦霧றித䦶கள솟ጻ劦霧 வ羅铉வரꏐக奩֙
Co mmu n al   Categ o ry /  வ ዱᣅ洺 �⫠   : MOST  B ACKWARD CL ASS(MB C)
Name  o f  th e  S u b   ­  Caste /  சா தி
உ ᒉ佧ப羅铉 쬭狞வ羅铉 劦霧  ெப ய掕흫   :

VANNIYAR

Certi fi c ate  No  /  சா 劦霧றித 䦶  எ瑩䇪   :

3746078

Date  o f  Issu e /  வ ழꏐ க ᣅ洺 ப ᒉ佧ட  ேத தி  :

1 5 ­0 9 ­2 0 0 6

Issu i n g   Au th o ri ty /  சா 劦霧றித 䦶  வ ழꏐ கிய
அ திகா 쬭狞  :

Z ONAL  DE PUT Y
T AHSIL DAR

Di stri c t /  மா வ ᒉ佧ட籩亜  :

T HIRUVANNAMAL AI

Tal u k /  வ ᒉ佧ட籩亜  :

T HIRUVANNAMAL AI

Are  yo u   a  Di fferen tl y  Ab l ed   P erso n  /  மா 牾䌻 纆䵅�   திற னா ள솟ጻயா   ? NO
Are  yo u   a  Go vern men t  E mp l o yee /  அ ர ┩ᣅ洺 ப ண羅铉 யா ளரா   ? NO
Have  yo u   b een   d eb arred   o r  d i sq u al i fi ed   b y  th e  P u b l i c   S ervi c e
Co mmi ssi o n   o r  an y  o th er  rec ru i ti n g   ag en c y  fro m  ap p eari n g
exami n ati o n s  an d   sel ec ti o n s  fo r  sp ec i fi c   p eri o d   o r  p erman en tl y?  /
ேத 掕흫 வா ைண ய籩亜  அ 劍쫂 ல 琓꨺  ேவ 纆  எ욾㜱த   ப ண羅铉   நியமன  㳔퍄க ைமய羅铉 னா ேலா
ேத 掕흫 澂亙 க 奩֙  ம牾䌻 纆籩亜  ெத 쬭狞澂亙 க ள솟ጻ劍쫂   க ல 욾㜱琓꨺  ெகா 奩֙�鰙籩亜  உ 쬭狞ைமய羅铉 லி䉦쀺 욾㜱琓꨺

NO

த ꏐ க ைள  நிர 욾㜱த ர மா க ேவா   அ 劍쫂 ல 琓꨺  ஒ 䉦쀺   ዱறிᣅ洺 ப羅铉 ᒉ佧ட  கா ல 䵅� தி牾䌻 ேகா
வ羅铉 ல ꖀ老 கி  ைவ 䵅� ேதா   அ 劍쫂 ல 琓꨺  த ዱதிய羅铉 劦霧ைமேயா   ெச 丈䴑யᣅ洺 ப ᒉ佧� 奩֙ளதா   ?

Are  yo u   an   E x­S ervi c emen  /  㳔퍄劦霧னா 奩֙  இரா 灡瞒வ 䵅� தினரா ? NO
Cri mi n al   Case  Reg i stered  /  ዱ牾䌻 ற வ羅铉 ய劍쫂   வ ழꖀ老 ዱ  ப தியᣅ洺 ப ᒉ佧டதா   ? NO
P arti c i p ati o n   i n   P o l i ti c al   Ac ti vi ti es  /  அ ர சியலி劍쫂   ப ꏐ ேக 牾䌻 �⫠   ? NO

Communication Details  /  ெதாட掕흫�⫠ ዱறி䵅�த வ羅铉வரꏐக奩֙

http://182.18.164.63/tnpscen192015/tfrmAcknowledgement.aspx

1/3

) Registration Fees * P aymen t  Mo d e ONL INE T RANSACT ION ID : CP3 4 5 4 8 9 5 4  FE E S AMOUNT  : 7 5 http://182. AND GE NE RAL  T AMIL  (SSL C ST D.co m Mo b i l e  No  /  ைக ேப சி  எ瑩䇪   : 9 9 4 3 0 4 4 0 7 6 Educational Qualification Particulars  /  க劍쫂வ羅铉䵅� தዱதி ዱறி䵅�த வ羅铉வரꏐக奩֙ S S LC Date  o f  Resu l t  P u b l i sh ed   /  ேத 掕흫 澂亙   㳔퍄튦籌 澂亙   ெவ ள솟ጻய羅铉 டᣅ洺 ப ᒉ佧ட  ேத தி  : 3 0 ­1 2 ­1 9 9 6 Name  o f  th e  Bo ard   /   Un i versi ty  /  ேத 掕흫 澂亙 ꖀ老 ዱ⁨瀄ம籩亜/ ப 劍쫂 க ைல ꖀ老 க ழக 籩亜  : ST AT E  B OARD Certi fi c ate  Nu mb er /  சா 劦霧றித 䦶  எ瑩䇪   : AA4 3 6 5 2 2 2 Wh eth er  stu d i ed   Tami l   as  o n e  o f  th e  su b jec t /  த மிைழ  ஒ 䉦쀺   பா டமா க   எ� 䵅� 琓꨺  ேத 掕흫 罹 சி ெப 牾䌻 纆奩֙ள ரா 弔覕 ? Med i u m  o f  In stru c ti o n  /  ப ய羅铉 牾䌻 纆  ெமா ழி  : YE S T AMIL S el ec t  th e  evi d en c e  fo r  P erso n s  S tu d i ed   i n   Tami l   Med i u m  ( P S TM)   wi th   a  rec o rd i n g   th at  h e/ sh e  stu d i ed   th e  P resc ri b ed o rE q u i val en t  Qu al i fi c ati o n   i n Tami l   Med i u m  /  த மிைழᣅ洺   ப ய羅铉 牾䌻 纆ெமா ழியா க ꖀ老   ெகா 瑩䇪 �   நி掕흫 ண ய羅铉 ꖀ老 க ᣅ洺 ப ᒉ佧ட  அ 劍쫂 ல 琓꨺  இைண யா ன க 劍쫂 வ羅铉 䵅� த ዱதிைய  த மி䦶  வ ழிய羅铉 劍쫂   (Ta mi l   Med i u m)ப ய羅铉 劦霧ற ைத   ப தி澂亙   ெச 丈䴑琓꨺奩֙ள  சா 劦霧றித ைழ  ேத 掕흫 澂亙   ெச 丈䴑க   : NO E VIDE NCE HS C Date  o f  Resu l t  P u b l i sh ed   /  ேத 掕흫 澂亙   㳔퍄튦籌 澂亙   ெவ ள솟ጻய羅铉 டᣅ洺 ப ᒉ佧ட  ேத தி  : 3 1 ­0 5 ­2 0 0 0 Med i u m  o f  In stru c ti o n  /  ப ய羅铉 牾䌻 纆  ெமா ழி  : T AMIL Name  o f  th e  Bo ard   /   Un i versi ty  /  ேத 掕흫 澂亙 ꖀ老 ዱ⁨瀄ம籩亜/ ப 劍쫂 க ைல ꖀ老 க ழக 籩亜  : ST AT E  B OARD Certi fi c ate  Nu mb er /  சா 劦霧றித 䦶  எ瑩䇪   : HSG0 0 3 3 9 0 2 3 Wh eth er  stu d i ed   Tami l   as  o n e  o f  th e  su b jec t /  த மிைழ  ஒ 䉦쀺   பா டமா க   எ� 䵅� 琓꨺  ேத 掕흫 罹 சி ெப 牾䌻 纆奩֙ள ரா 弔覕 ? YE S U n d er Grad u ate Date  o f  Resu l t  P u b l i sh ed   /  ேத 掕흫 澂亙   㳔퍄튦籌 澂亙   ெவ ள솟ጻய羅铉 டᣅ洺 ப ᒉ佧ட  ேத தி  : 2 7 ­0 6 ­2 0 0 3 Name  o f  th e  Deg ree  /  ப ᒉ佧டᣅ洺   ப 튦籌 ᣅ洺 ப羅铉 劦霧  ெப ய掕흫   : BA Majo r  S u b jec t /  㳔퍄த 劦霧ைம  பா ட籩亜 HIST ORY Name  o f  th e  Bo ard   /   Un i versi ty  /  ேத 掕흫 澂亙 ꖀ老 ዱ⁨瀄ம籩亜/ ப 劍쫂 க ைல ꖀ老 க ழக 籩亜  : UNIVRSIT Y OF MADRAS Certi fi c ate  Nu mb er /  சா 劦霧றித 䦶  எ瑩䇪   : 2 K/ 1 3 9 2 0 4 Wh eth er  stu d i ed   Tami l   as  o n e  o f  th e  su b jec t /  த மிைழ  ஒ 䉦쀺   பா டமா க   எ� 䵅� 琓꨺  ேத 掕흫 罹 சி ெப 牾䌻 纆奩֙ள ரா 弔覕 ? Med i u m  o f  In stru c ti o n  /  ப ய羅铉 牾䌻 纆  ெமா ழி  : NO E NGL ISH Pos t Grad u ate Date  o f  Resu l t  P u b l i sh ed   /  ேத 掕흫 澂亙   㳔퍄튦籌 澂亙   ெவ ள솟ጻய羅铉 டᣅ洺 ப ᒉ佧ட  ேத தி  : 0 7 ­0 8 ­2 0 0 6 Name  o f  th e  P G  Deg ree  /  ப ᒉ佧டᣅ洺   ப 튦籌 ᣅ洺 ப羅铉 劦霧  ெப ய掕흫   : MA Majo r  S u b jec t /  㳔퍄த 劦霧ைம  பா ட籩亜  : HIST ORY Name  o f  th e  Bo ard   /   Un i versi ty  /  ேத 掕흫 澂亙 ꖀ老 ዱ⁨瀄ம籩亜/ ப 劍쫂 க ைல ꖀ老 க ழக 籩亜  : T HIRUVAL L UVAR UNIVE RSIT Y Certi fi c ate  Nu mb er /  சா 劦霧றித 䦶  எ瑩䇪   : A0 3 6 5 1 Wh eth er  stu d i ed   Tami l   as  o n e  o f  th e  su b jec t /  த மிைழ  ஒ 䉦쀺   பா டமா க   எ� 䵅� 琓꨺  ேத 掕흫 罹 சி ெப 牾䌻 纆奩֙ள ரா 弔覕 ? Med i u m  o f  In stru c ti o n  /  ப ய羅铉 牾䌻 纆  ெமா ழி  : NO E NGL ISH Do   yo u   h ave  th e  P h ysi c al   S tan d ard s  as  p er  n o ti fi c ati o n ?  / அ றிவ羅铉 ꖀ老 ைக ய羅铉 劍쫂   ዱறிᣅ洺 ப羅铉 ᒉ佧� 奩֙ள  உ ட牾䌻 த ዱதி  ெப 牾䌻 纆奩֙ள ரா 弔覕 ?   : YE S Examination Particulars  /  ேத掕흫வ羅铉劦霧 வ羅铉வரꏐக奩֙ Name  o f  th e  E xami n ati o n   Cen tre /  ேத 掕흫 澂亙   ைமய䵅� தி劦霧  ெப ய掕흫   : T HIRUVANNAMAL AI S u b jec t( s)   fo r  E xami n ati o n  /  ேத 掕흫 வ羅铉 牾䌻 கா ன  பா ட籩亜  : GE NE RAL  ST UDIE S WIT H B ASICS OF VIL L AGE  ADMN.63/tnpscen192015/tfrmAcknowledgement.18.164.12/9/2015 TNPSC Co rresp o n d en c e  Ad d ress /  ெதா ட掕흫 �⫠   㳔퍄க வ 쬭狞 P erman en t  Ad d ress /  நிர 욾㜱த ர   㳔퍄க வ 쬭狞 NO 8 1 6 Ad d ress  Li n e  1  /  㳔퍄க வ 쬭狞  1  : Ad d ress  Li n e  1  /  㳔퍄க வ 쬭狞  1   : ME T T USAT HIRAM NO 8 1 6  ME T T USAT HIRAM VIL L AGE VIL L AGE Ad d ress  Li n e  2  /  㳔퍄க வ 쬭狞  2  : NE E RT HE KKAT HOT T I ST Ad d ress  Li n e  2  /  㳔퍄க வ 쬭狞  2   : Ad d ress  Li n e  3  /  㳔퍄க வ 쬭狞  3  : INAMKARIYANDHAL  PO NE E RT HE KKAT HOT T I ST Ad d ress  Li n e  3  /  㳔퍄க வ 쬭狞  3   : INAMKARIYANDHAL  PO S tate /  மா நில 籩亜  : T AMIL  NADU S tate /  மா நில 籩亜  : T AMIL  NADU Di stri c t /  மா வ ᒉ佧ட籩亜  : T HIRUVANNAMAL AI Di stri c t /  மா வ ᒉ佧ட籩亜  : T HIRUVANNAMAL AI P i n c o d e /  அ ᢙ푏ச 劍쫂   ዱறிய敵Ǻ �   : 6 0 6 6 0 4 P i n c o d e /  அ ᢙ푏ச 劍쫂   ዱறிய敵Ǻ �   : 6 0 6 6 0 4 E mai l   ID /  மி劦霧னᢙ푏ச 劍쫂   㳔퍄க வ 쬭狞  : el uma l a i ba nu@g ma i l .aspx 2/3 .

aspx 3/3 .   நா 劦霧  ப ண羅铉 யற 澂亙   ெச 丈䴑யᣅ洺 ப ᒉ佧ட  அ ர ┩ᣅ洺 ப ண羅铉 யா ள劦霧  அ 劍쫂 ல 劦霧. I  h ave  g o n e  th ro u g h   th e  i n stru c ti o n s  to   th e  c an d i d ates  an d   th e  Co mmi ssi o n ' s  n o ti fi c ati o n   fo r  th i s  Rec ru i tmen t  b efo re  fi l l i n g   u p   th e ap p l i c ati o n   fo rm. In   th e  even t  o f  an y  i n fo rmati o n   b ei n g   fo u n d   fal se  o r  i n c o rrec t  o r  i n el i g i b i l i ty  b ei n g   d etec ted   b efo re  o r  after  th e  exami n ati o n .   வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப羅铉 ꖀ老 ዱ籩亜  ப த வ羅铉   அ 劍쫂 ல 琓꨺  ப த வ羅铉 க �鰙ꖀ老 ዱ䵅�   ேத ைவ யா ன  உ ட牾䌻   த ዱதிக ைளᣅ洺   ெப 牾䌻 纆奩֙ேள劦霧  எ劦霧纆  உ 纆தியள솟ጻꖀ老 கிேற 劦霧.   ac ti o n   c an   b e taken   ag ai n st  me  b y  th e  TNP S C. I  h ereb y  d ec l are  th at  I  wi l l   n o t  b e  a  p arty  to   an y  ki n d   o f  c an vassi n g   o n   my  b eh al f.   c o rrec t  an d   c o mp l ete  to   th e  b est  o f  my  kn o wl ed g e  an d   b el i ef.63/tnpscen192015/tfrmAcknowledgement.   ச 쬭狞யா ன琓꨺  ம牾䌻 纆籩亜  㳔퍄⁨瀄ைமயா ன琓꨺.   இ䵅� ேத 掕흫 வா ைண ய䵅� தா ேலா   அ 劍쫂 ல 琓꨺  ேவ 纆  எ욾㜱த   ப ண羅铉   நியமன  㳔퍄க ைமக ளா ேலா   நா 劦霧  வ羅铉 ல ꖀ老 கிைவ ꖀ老 க   அ 劍쫂 ல 琓꨺  த ዱதிந弔覕 ꖀ老 க 籩亜  ெச 丈䴑யᣅ洺 ப டவ羅铉 劍쫂 ைல என罹   சா 劦霧ற ள솟ጻꖀ老 கிேற 劦霧.   இ➉兽 வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப 䵅� தி劍쫂   ዱறிᣅ洺 ப羅铉 ᒉ佧� 奩֙ள  வ羅铉 வ ர ꏐ க ளைன䵅� 琓꨺籩亜  எ劦霧  அ றிவ羅铉 牾䌻 ዱ  எᒉ佧튦籌 யவ ைர   உ 瑩䇪 ைமயா ன琓꨺. I  Certi fy  th at  I  h ave  n o t  b een   d eb arred   /   d i sq u al i fi ed   b y  th e  TNP S C  o r  an y  o th er  rec ru i ti n g   ag en c y.12/9/2015 TNPSC Fee Concession  /  கᒉ佧டண罹ச働ዺைக ** Do   yo u   c l ai m  exami n ati o n   fee  c o n c essi o n ?  /  ேத 掕흫 澂亙 ꖀ老 க ᒉ佧டண 罹 ச 働ዺைக   ேகா 䉦쀺 கிற弔覕 ரா ?   : NO Declaration  /  உ纆தி ெமாழி I  h ereb y  d ec l are  th at  al l   th e  p arti c u l ars  fu rn i sh ed   i n   th i s  ap p l i c ati o n   are  tru e.18. I  am  n o t  a  d i smi ssed   Go vern men t  E mp l o yee.   ேத 掕흫 வா ைண ய䵅� தி劦霧  " வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப தா ர 掕흫 க �鰙ꖀ老 கா ன  வ羅铉 தி㳔퍄ைற க 奩֙"   ம牾䌻 纆籩亜  இᣅ洺 ப த வ羅铉 ꖀ老 கா க   வ羅铉 ள籩亜ப ர ᣅ洺 ப � 䵅� த ᣅ洺 ப ᒉ佧� 奩֙ள  அ றிவ羅铉 ꖀ老 ைக ய羅铉 ைன뻆䀚籩亜 ப 튦籌 䵅� 琓꨺  அ றி욾㜱த   ப羅铉 劦霧ேப   இ➉兽 வ羅铉 瑩䇪 ண ᣅ洺 ப 䵅� ைத ᣅ洺   橂쇱掕흫 䵅� தி  ெச 丈䴑琓꨺奩֙ேள劦霧. Print   Home   Logout http://182.   எ劦霧  சா 掕흫 ப羅铉 劍쫂   எ욾㜱த   வ羅铉 த மா ன  ஆத ர ைவ 뻆䀚籩亜  நா ட  நா 劦霧  உ ட욾㜱ைத யா க   இ䉦쀺 ꖀ老 க மா ᒉ佧ேட劦霧.   இ䵅� ேத 掕흫 வ羅铉 劦霧  அ 帊鼇மதிꖀ老 ዱ䵅�   ேத ைவ யா ன  அ ைன䵅� 琓꨺䵅�   த ዱதிக ைள뻆䀚籩亜  ெப 牾䌻 纆奩֙ேள劦霧  என  உ 纆தி  球璃纆கிேற 劦霧. ேத 掕흫 வ羅铉 牾䌻 ዱ  㳔퍄劦霧ேபா   அ 劍쫂 ல 琓꨺  ப羅铉 ற ேகா   இ➉兽 வ羅铉 வ ர ꏐ க 奩֙  த வ 纆  அ 劍쫂 ல 琓꨺  உ 瑩䇪 ைமꖀ老 ዱᣅ洺   �⫠ ற 籩亜பா ன琓꨺  அ 劍쫂 ல 琓꨺  த ዱதிய羅铉 劦霧ைம  என  அ றி뻆䀚籩亜ப ᒉ佧ச 䵅� தி劍쫂 எ劦霧ம鍭糐 琓꨺  எ� ꖀ老 க ᣅ洺 ப � 籩亜  ேத 掕흫 வா ைண ய䵅� தி劦霧  எ➉兽 வ羅铉 த   நடவ 튦籌 ꖀ老 ைக ꖀ老 ዱ籩亜  உ ᒉ佧ப � கிேற 劦霧. I  fu rth er  d ec l are  th at  I  fu l fi l   al l   th e  el i g i b i l i ty  c o n d i ti o n s  p resc ri b ed   fo r  ad mi ssi o n   to   th e  exami n ati o n . I  d ec l are  th at  I  p o ssess  th e  P h ysi c al   stan d ard s  p resc ri b ed   fo r  th e  p o st( s)   wh i c h   I  am  n o w  ap p l yi n g .164.