MANAJEMEN

PENGKAJIAN LUKA
[Dipresentasekan dalam Seminar Nasional Keperawatan dan Workshop Perawatan Luka an evidence approach for wound healing Makassar, 21-22 Maret 2009]

Saldy Yusuf, S.Kep,Ns.ETN. Enterostomal Therapy Nurse

MANAJEMEN PENGKAJIAN LUKA Saldy Yusuf, S.Kep.Ns.ETN.

Enterostomal Therapy Nurse
A. PENDAHULUAN. Pengkajian merupakan bagian esensial dalam proses perawatan luka. Dalam Perawatan Luka Pengkajian bersifat ongoing yakni berjalan Secara simultan bersamaan dengan proses perawatan luka itu sendiri. Pada dasarnya ada dua tujuan utama dalam pengkajian luka: 1. Memberikan infromasi dasar tentang status luka, sehingga proses

penyembuhan luka dapat dimonitor. 2. Memastikan apakah pemilihan balutan sudah tepat dalam perawatan luka.

The optimal healing of the individual with a wound or potential

!
B. TIPE LUKA. 1. Luka akut.

wound is promoted by a collaborative and interdisciplinary approach to wound management
(Standard 1, Standards for Wound Management AWMA) 

Secara sederhana luka akut dapat didefinisikan sebagai luka bedah yang sembuh melalui primary intention healing. (Keryln Carville).  Biasanya luka trauma. Dapat berbentuk irisan, abrasi, laserasi, luka bakar atau luka traumatic lainnya. Luka akut biasanya berespon terhadap perawatan dan sembuh tanpa komplikasi. (Carol Dealay). 2. Luka kronis.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009 

Luka kronis terjadi manakala proses penyembuhan luka tidak adanya komplikasi. (Keryln Carville).

sesuai

dengan jangka waktu yang diharapkan serta sembuh dengan disertai 

Luka yang membutuhkan waktu lama atau merupakan kekambuhan dari luka sebelumnya (Fowler, 1990). Contoh; pressure ulcer dan leg ulcer.

C. TIPE PENYEMBUHAN 1. Primary Intention Healing. Terjadi manakala kehilangan jaringan minimal dan tepi luka dapat direkatkan kembali dengan jahitan (suture), klip (clips) atau plester (tape). 2. Delayed Primary Intention Healing. Terjadi apabila luka terinfeksi atau mengandung benda asing (foreign body) dan memerlukan intensive cleaning sebelum penutupan 3-5 hari kemudian. 3. Secondary Intention Healing. Proses penyembuhan tertunda dan memerlukan proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi, disertai dengan adanya scar.

D. KEHILANGAN JARINGAN. 1. Superficial Thickness.  Kedalaman luka hanya melibatkan epidermis.  Luka ini ditandai masih utuhnya epidermis namun terjadi erythema atau perubahan warna lainnya.  Tidak disertai adanya eksudat. 2. Partial Thickness.  Kedalaman luka melibatkan epidermis dan dermis.  Kulit sekitar kadang erythema dan kadang menimbulkan nyeri, panas dan edema.  Eksudat minimal hingga sedang. Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

3. Full Thickness.  Kedalaman luka melibatkan epidermis, dermis, dan jaringan sub cutan.  Dapat melibatkan otot, tendon dan tulang.  Kadang disertai dengan eksudat yang sangat banyak. E. PENAMPILAN KLINIS. 1. Necrotic atau hitam. Tujuan Contoh : Rehydrate and Debridemen. : Surgical, Larval, Mechanical, Enzymatic, atau Chemical.

2. Sloughy atau kuning. Tujuan Contoh : Manajemen eksudat dan Lunakkan (deslough). : Hydrogel atau madu.

3. Granulating atau merah. Tujuan Contoh : Pertahankan dan control terjadinya hipergranulasi. : Alginates.

4. Epitheliating atau pink. Tujuan Contoh : Lindungi dan cegah dari cedera. : Minimalkan manipulasi pada luka, lindungi dengan film.

F. LOKASI LUKA. Luka pada daerah lipatan cenderung aktif bergerak dan tertarik sehingga memperlambat proses penyembuhan akibat sel-sel yang telah beregenerasi dan bermigrasi trauma. Contohnya luka pada lutut, siku, dan telapak kaki. Begitu juga dengan area yang sering tertekan atau daerah penonjolan tulang seperti pada daerah sacrum. Selain itu proses penyembuhan luka sangat bergantung pada baik tidaknya vascularisasi daerah yang terkena.

G. PENGUKURAN LUKA.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

Secara garis besar ada 4 parameter yang digunakan dalam pengukuran luka, yaitu; panjang, lebar, kedalaman, dan diameter. Pengukuran luas luka merupakan bagian terpenting dari pengkajian luka, pengukuran luka juga sabagai alat evaluasi kemajuan proses penyembuhan. Agar pengukuran menjadi lebih akurat maka sebaiknya titik pada tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap konsisten. 1. Two dimensional assessment. Pengukuran superficial pada luka dapat menggunakan penggaris/mistar dengan mengukur panjang x lebar. Untuk mengukur lingkaran luka dapat menggunakan plastic transparan yang diletakkan diatas luka kemudian dilakukan tracing mengikuti tepi luka. Yang perlu diperhatikan adalah menjaga jangan sampai alat ukur menjadi contaminated agent. 2. Three dimensional assessment. Pada luka yang dalam, partial dan full thickeness atau adanya sinus dan/atau undemining sebaiknya menggunakan pengkajian tiga dimensi. Pengukuran diarahkan untuk mengetahui panjang, lebar dan kedalaman. Panjang merupakan jarak terjauh pada arah head to toe, lebar merupakan jarak terjauh antara sisi kiri dan kanan, sedangkan kedalaman merupakan jarak terjauh antara bantalan luka dan permukaan kulit. Untuk mengukur kedalaman luka dapat menggunakan kapas lidi kemudian diletakkan pada bantalan luka dan pada batas dengan permukaan kulit ditandai dengan ibu jari pemeriksa. Ada juga metode menggunakan cairan steril. Dimana cairan steril dituangkan diatas luka hingga rata dengan kulit sekitar kemudian diaspirasi lalu diukur volume cairan tersebut. Yang perlu diperhatikan cairan yang digunakan tidak menimbulkan trauma dan µwound-friendly¶ pada luka. Metode ini juga tidak cocok pada luka dengan fistula.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

12 16 cm 16 cm
15 cm

3 cm

6

Two dimensional assessment.

Three dimensional assessment.

Seiring dengan kemajuan teknologi, maka saat ini telah berkembang banyak metode untuk pengukuran luka, antara lain: 1. Photografy (baik itu kamera konventional, polaroid atapun digital). 2. Wound Tracing. Menggunakan plastik transparan dan spidol transparan, kemudian diletakkan diatas luka lalu tepi luka digambar (dijiplak). 3. Stereophotogrammetry (SPG). Kombinasi kamera video dan software. Luka direkam kemudian didownload ke komputer. Dengan menggunakan bantuan software luas permukaan luka dapat dikalkulasi. 4. Wound Molds. Alginate diletakkan pada permukaan luka, bila telah menebal maka ditmbang beratnya. Hasil dari pengukuran berat alginate dapat menggambarkan status penyembuhan luka.

!
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

We can¶t manage something that we can¶t measure.

Manajemen Pengkajian Luka

H. EXUDATE. Para ahli menggambarkan eksudat sebagai ³sesuatu yang keluar dari luka´, ³cairan luka´, ³drainase luka´ dan ³kelebihan cairan normal tubuh´. Bahkan pada masa mesir kuno eksudat didefinisikan sebagai ³wound balsm´. Produksi eksudat dimulai sesaat setelah luka terjadi sebagai akibat adanya vasodilatasi pada fase inflamasi yang difasilitasi oleh mediator infalamasi seperti histamine dan bradikinin. Pada luka akut sifat eksudat serous dan merupakan bagian normal dalam proses penyembuhan luka akut. Namun apabila luka berubah menjadi kronis dan sulit sembuh maka jenis eksudat berubah dan banyak mengandung proteolytic enzim dan komponen-komponen lainnya yang tidak terdapat pada luka akut. 1. Adapun komposisi eksudat dan fungsinya. Komponen Fibrin Platelets PMN Macrhophages Lymphocytes Microorganisme Plasma protein Pembekuan Pembekuan Imunitas, produksi growth factor Imunitas, produksi growth factor Imunitas Faktor eksogen Mempertahankan tekanan osmotic, imunitas, dan media transport makromolekul. Asam laktat Produk sisa dari metabolisme seluler dan mengindikasikan biokimiawi. Glucosa Sumber energi adanya hypoxia Fungsi

Wound debris/dead cells Tidak ada Proteolytic enzymes Degradasi protein

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

2. Jenis Eksudat. Type Serous Fibrinous Serosanguinous Sanguinous Seropurulent Purulent Haemopurulent Haemorrhagic Clear Cloudy Clear, pink Red Yellow, cream cofee Yellow, grey, green Dark, blood-stained Red Colour Consistency Thin, watery Thin Thin, watery Thin, watery Thicker, cream Thick Viscous, sticky Thick

3. Volume eksudat. Untuk mengetahui volume eksudat maka salah satu tools yang dapat

digunakan adalah ³wound exudates continuum´ yang dikembangkan oleh Gray (2005). Parameter tools ini adalah volume dan vikositas eksudat yang dapat mengindikasikan proses penyembuhan berlangsung normal atau tidak.

Vicositas High 5 v ol u m e High 5 Medium 3 Low 1 Medium 3 Low 1

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

Contoh: Apabila pada hari pertama didapatkan volume skor 3 (medium) dan vikositas 1 (low) maka total skor eksudatnya 4. Pada hari ketiga didapatkan volume skor 5 (high) dan vikositasnya skor 3 (medium) sehingga total skor menjadi 8. Hal ini menunjukkan luka bertambah buruk dan memerlukan re-evaluasi termasuk penentuan dressing yang tepat.

4. Konsistensi (consistency) eksudat. Konsistensi High viscosity (Kental kadang melengket) Kemungkinan penyebab  Tinggi protein akibat dari inflamasi atau infeksi.  Jaringan nekrotik.  Enteric fistula.  Residu dari beberapa dressing. Low viscosity (encer dan cair)  Rendah protein akibat dari venous atau cardiac disease dan malnutrisi.  Urinary atau limfatik fistula. 5. Bau (odour) eksudat. Adanya bau pada eksudat kemungkinan disebabkan oleh:  Pertumbuhan bakteri atau infeksi.  Jaringan nekrotik.  Sinus/enteric atau urinary fistula. Secara quantitative, salah satu tools yang dapat digunakan untuk menggambarkan bau eksudat adalah TELER Indikator.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

TELER Indikator untuk quantifikasi bau (Browne et al. 2004). Kode 5 4 3 2 Tidak ada bau Bau tercium saat balutan dibuka Bau tercium walaupun balutan belum dibuka Bau tercium dengan jarak satu lengan dari pasien. 1 0 Bau tercium didalam kamar. Bau tercium diluar kamar. Bau

!

Pada saat mengganti balutan, penting untuk membaca eksudat. Warna, konsistensi, bau dan volume eksudat merupakan tanda baca yang perlu diperhatikan.

I. KULIT SEKITAR LUKA. Pengkajian kulit sekitar luka merupakan bagian integral dari pengkajian luka. Parameter yang dapat digunakan untuk mengkaji kulit sekitar luka adalah sebagai berikut: Warna Tekstur Temperature Integritas Erythema atau pucat pucat Lembab, kering, macerasi Hangat atau dingin Maserasi, excoriasi, erosi, papula,

pustule, lesi, dll Vaskularisasi capillary refill, terutama daerah tungkai.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

Pengkajian tepi luka juga diperhatikan untuk mengetahui epitelisasi dan kontraksi luka. Pengkajian kulit sekitar luka dapat memberikan panduan dalam mengevaluasi penggunaan balutan sebelumnya. Seperti maserasi pada kulit sekitar luka dapat terjadi sebagai akibat kontaknya kulit sekitar luka dengan eksudat atau akibat dari penggunaan balutan yang terlalu lembab secara tidak tepat.

J. NYERI. Nyeri merupakan tanda vital kelima, namun nyeri pada luka kadang tidak dikaji dan tidak diintervensi secara adekuat. Padahal nyeri luka dapat mengindikasikan adanya infeksi atau bertambah buruknya proses penyembuhan luka. Oleh karena itu nyeri harus dikaji secara teratur dengan menggunakan skala pengkajian nyeri yang valid (Reddy et al, 2003). Penyebab nyeri perlu untuk diketahui, apakah berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Apakah nyerinya local atau general dan apakah nyerinya berkaitan dengan pergantian balutan atau produk. Krasener telah membuat konsep tentang pengalaman nyeri kronik dalam tiga model. Nyeri dibagi dalam tiga sub konsep; non siklus, siklus dan nyeri kronik. 1. Nyeri Non Siklus merupakan episode tunggal serangan nyeri, contoh: nyeri setelah dilakukan debridement. 2. Nyeri Siklus merupakan episode serangan nyeri yang berulang.

Contoh;serangan nyeri setiap penggantian balutan. 3. Nyeri Kronik atau persisten merupakan serangan nyeri tanpa adanya manipulasi pada luka. Contoh: Pasien merasa lukanya berdenyut-denyut saat berbaring. Karena nyeri merupakan pengalaman subyektif seseorang maka yang pelru dibangun adalah komunikasi dengan pasien seputar responnya terhadap nyeri yang dialami. Sebagai alat Bantu untuk mengevaluasi tingkat nyeri maka dapat

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

digunakan skala nyeri (0-10) atau skala ekspresi wajah. Hasil dari skala nyeri tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan jenis dressing yang akan digunakan termasuk dosis analgetik yang akan diberikan.

0

1

2 2

3

4 4
Moderat

5

6 6

7

8 8

9

10 10

0

Tidak Nyeri Ringan

Nyeri Berat

Sangat Berat

Menurut Suriadi (2007), beberapa hal yang perlu dikaji dalam anamnesa antara lain: 1. Dimana lokasi nyeri? 2. Seperti apa nyeri yang dirasakan? 3. Apa kah ada gejala lain yang menyertai? 4. Pada saat kapan nyeri dirasakan oleh pasien? 5. Apakah nyeri dirasakan terus menerus atau hanya kadang-kadang? 6. Sudah berapa lama nyeri dirasakan? 7. Apakah nyeri mengganggu istirahat pasien? 8. Apakah pasien menggunakan obat saat serangan nyeri? 9. Posisi seperti apa yang dapat mempengaruhi nyeri? Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri berhubungan dengan prosedur pergantian balutan antara lain: 1. Penggunaan cairan pencuci luka yang hangat. 2. Melepaskan balutan dengan hati-hati, atau bilamemungkinakan motivasi psien untuk melepaskan sendiri. Balutannya. 3. Gunakan 'time out'. 4. Gunakan balutan yang tidak menimbulkan trauma. 5. Evaluasi balutan lama. 6. Rubah frekuensi pergantian balutan.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

K. WOUND INFECTION (Infeksi Luka). Infeksi dapat didefinisikan sebaga ³pertumbuhan organisme pada luka yang disertai dengan adanya reaksi jaringan´ (westaby, 1985)1. Reaksi jaringan ditentukan oleh resistensi host terhadap organisme, sedangkan resistensi host dipengaruhi oleh banyak factor diantaranya status kesehatan, status nutrisi, pengobatan dan derajat luka jaringan yang terkena.

Keberadaan bakteri pada luka akan mengakibatkan: 1. Kontaminasi. Jumlah bakteri tidak bertambah dan tidak menimbulkan tanda-tanda klinis. 2. Kolonisasi. Bakteri melakukan multiplikasi (bertambah banyak) namun jaringan luka mungkin tidak terpengaruh. 3. Infeksi. Bakteri mengalami multiplikasi, penyembuhan terhenti dan jaringan luka rusak (infeksi local). Bakteri dapat menimbulkan masalah pada daerah sekitar luka (spread infection) atau menyebabkan penyakit infeksi (sistemik infection).

Kontaminasi Kolonisasi

Infeksi lokal

Perluasan infeksi

Infeksi sistemik

Status waspada Infeksi dapat dirumuskan sebagai berikut:

Butuh intervensi

Infeksi

=

Jumlah mikroorganisme x Virulensi Resistensi host.

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

Menurut Dense P. Nix, secara klinis, tanda dan gejala adanya infeksi pada luka kronis adala  Slough baru/bertambah.  Kelebihan drainage, perubahan warna dan konsistensi.  Kurangnya jaringan granulasi.  Kemerahan, hangat sekitar luka.  Peningkatan kadar glukosa pada pasien diabetes.  Nyeri atau tenderness.  Bau yang tidak seperti biasanya.  Peningkatan ukuran luka atau bertambahnya area yang rusak. h sbb:

L. PSYCHOLOGICAL IMPLICATION (Implikasi Psikologis). Beberapa study menunjukkan bahwa pasien dengan luka kronis mengalami penurunan kualtias hidup (quality of life). Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain frekuensi pergantian balutan yang terlalu sering sehingga mengganggu ADL, perasaan lemah dan lelah akibat gangguan pola tidur, keterbatasan gerak, nyeri, bau eksduat, dan infeksi luka. Oleh Karena itu perlu untuk diketahui harapan (expectancy) dari pasien terkait dengan proses penyembuhannya. Sebagai contoh seorang gadis dengan luka bakar pada wajah kecemasannya bukan pada proses penyembuhan lukanya tapi terlebih pada penampilan tubuhnya (body image).

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

REFERENSI:
1. Carville. Wound Care Manual 3rd ed.St. Osborne Park: Silver Chain Foundation;1998.p.43-51. 2. Suriadi. Manajemen Luka. Penerbit STIKEP Muhammadiyah. Pontianak.2007.p.204211. 3. Dense P Nix. Patient Assessment and Evaluation of Healing in: Bryant (editor). Acute & Chronic Wounds, Current Management Concepts 3rd ed.St. Louis: Mosby;2007. p.130144. 4. Dealay. The care Of Wounds. A gudie for nurses.Blackwell Publishing Ltd: 2005. p.5671. 5. Members Of Expert Working Group. Principles of best practice. Wound Infection in Clinical Practice: an international consensus. WCET Journal 2008;28 (4):5-14 6. Wolrd Union Of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Wound Exudate anf the role of dressing. A consensus document. London:MEP Ltd. 2007. 7. Kathryn Vowden, Peter Vowden. Wound Bed Preparation. [cited 2009 Feb 13]; Available from URL: http://www.worldwidewounds.com/woundbedpreparation.html 8. Richard White & Keith F Cutting. Modern exudate management: ar eview of wound treatments [cited 2009 Feb 13]; Available from URL: http://www.worldwidewounds.com/2007/November/Thomas-Fram-Phillips/ThomasFram-Phillips-Compression-WRAP.html 9. Helen Hollinworth. Pain at wound dressing-related procedure: a template for assessment. Available from URL: www.worldwidewounds.com/2005/august/Hollinworth/Framework-Assessing-PainWound-Dressing-Related.html 10. ABC of Wound healing: Wound Assessment. Available from URL: student.bmj.com/issues/06/03/education/98.php

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

FURTHER READING: 1. www.wcetn.org.
2. www.wuwhs.org

3. www.saldyusuf.blogspot.com 4. www.wocare.blogspot.com. 5. www.worldwidewounds.com

Manajemen Pengkajian Luka
Saldy Yusuf, S.Kep. Ns. ETN Makassar, 21-22 Maret 2009

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful