You are on page 1of 51

LUXAIILE DE OLD

Introducere
Definiie = pierderea permanent a
raporturilor
normale dintre capul femural i cavitatea
acetabular.
Articulaia coxo-femural este de tip sferoidal,
multiaxial format din capul femural, uor
asimetric
(2/3 dintr-o sfer) i cavitatea acetabular cu o
form de
U ntors a suprafeei cartilaginoase.
Avnd ca funcie primar susinerea greutii
corpului

Mobilitatea normal a oldului:


flexie 115-125
extensie 10-30
abducie 40-50
adducie 15-25
rotaie intern 35-50
rotaie extern 25-40
40% din capul femural n
contact cu cartilajul acetabular
10% din capul femural n
contact cu labrumul

Aadar este necesar un traumatism de


intensitate
mare pentru a produce luxaia oldului i, foarte
frecvent
acestea sunt nsoite de complicaii (95% din
luxaiile
dup un accident rutier sunt nsoite de
complicaii*):
leziuni condrale
asociere cu fracturi
leziuni neurologice (n. sciatic)
ireductibilitate (fragmente osoase sau
cartilaginoase rmase n spaiul articular)

Anatomie
capsul articular
ligamente
muchi
labrum articular
membran sinovial

1. capsula articular este o structur groas

ligamentar cu fibre circulare i longitudinale care


nconjoar ntreaga articulaie
2. ligamente:
. lig. iliofemural form de Y, este un lig. puternic ce
unete pelvisul de femur n partea anterioar a
articulaiei, limiteaz hiperextensia
. lig. pubofemural unete simfiza pubian cu
femurul
. lig. ischiofemural ntrete partea posterioar a
capsulei, ntre ischion i cele 2 trohantere
3. labrumul articular strat circular cartilaginos ce
nconjoar acetabulul, cu rol n adncirea suprafeei
articulare i acoperirea mai mare a capului femural
i astfel, creterea stabilitii articulare

4. Muchi:
. mm. gluteali (mare, mediu, mic) origine pe

suprafaa posterioar a osului iliac i inserie pe


marele
trohanter extensie, rotaie extern, abducie
. m. cvadriceps femural (m. drept femural cu
origine pe
spina iliac anteroinferioar) flexie
. m. iliopsoas cu origine pe partea
posteroinferioar a
c.v. lombare i osul iliac i inserie pe micul
trohanter
flexie
. mm. adductori cu origine pe partea
superioar a

Anatomopatologie
Capul femural nu prsete acetabulul dect
dac se
rupe ligamentul rotund sau dac se detaeaz
un
fragment osos din cap sau cotil.
Apoi, capul femural destinde capsula crend o
bre n
partea ei inferioar unde rezistena este mai
sczut.
n continuare, n funcie de integritatea lig.
iliofemural i

Mecanism de producere
accidente rutiere (70%)
ocupani ce nu poart

centura de siguran
(cel mai frecvent)
pietoni
cderi de la nlime
accidente de munc
accidente sportive
n general:
flexie+adducie+rotaie intern luxaie
posterioar

1. luxaiile posterioare (90%) 2 mecanisme:


. sindromul tabloului de bord : genunchiul

lovete bordul
. de jos n sus : extensia

membrului inferior cu
genunchiul blocat,
intensitatea traumatismului
se transmite prin podeaua
mainii ctre membrul inferior
2. luxaiile anterioare

2 mecanisme:
. hiperextensia forat pe oldul n abducie

mare i rotaie extern

Tipul luxaiei posterioare depinde de:


direcia forei aplicate
poziia oldului
rezistena osului (osteoporoza)
n general:
abducie fractur-luxaie
adducie luxaie pur
extensie luxaie + fractur de cap femural
flexie luxaie pur

Clasificare
Denischi n funcie de integritatea lig.
iliofemural
care menine capul femural luxat n anumite
poziii tipice:
A. Luxaii tipice:
1. anterioar nalt (pubian) capul femural
naintea
ramurii orizontale a pubelui
2. anterioar joas (obturatorie) capul
femural
naintea gurii obturatorii
3. posterioar nalte (iliace) capul femural n
I.

Luxaii atipice:
1. suprapubian capul femural este deasupra
osului
pubian, fiind n continuare cu eminena
iliopectinee
2. supracotiloidian capul femural desupra
cavitii
cotiloidiene
3. subspinoas capul femural sub spina iliac
anteroinferioar
4. perineal capul femural la nivelul ramurii
ischionului
5. subischiadic capul femural sub
B.

II.
.
.
.
.
.

Thomas Epstein clasificare Rx a luxaiilor


posterioare
tip I luxaie pur, cel mult cu un mic fragment
al peretelui posterior acetabular
tip II luxaie cu fragment mare al peretelui
posterior
tip III luxaie cu fractur cominutiv a peretelui
posterior
tip IV luxaie cu fractura plafonului acetabular
+ fractura peretelui posterior
tip V luxaie cu fractura capului femural

III. Thomas Epstein clasificare Rx a luxaiilor

anterioare
A. Luxaii antero-superioare:
. tip I A pur
. tip I B asociat cu fractur transcondral a
capului
femural
. tip I C asociat cu fractur acetabular
B. Luxaii antero-inferioare:
. tip II A pur
. tip II B asociat cu fractur transcondral a
capului
femural

II.
.
.
.
.

Steward Milford stabilitatea oldului


tip I fr fractur sau cu fragment mic
tip II fragment unic sau fractur cominutiv
a peretelui posterior, ns cu stabilitate bun
tip III instabilitate mare
tip IV fractur a capului femural

Examen clinic
durere intens la palparea i mobilizarea

oldului
atitudine vicioas (aspecte tipice i atipice)
scurtarea membrului inferior (5-7 cm n
luxaiile
posterioare nalte, 3-5 cm n luxaiile
posterioare joase,
2-3 cm n luxaia anterioar joas, 1-2 cm n
luxaia
anterioar nalt)
blocarea micrilor articulare/impoten
funcional total

Examen clinic aspecte


tipice
1. Luxaia posterioar: flexie, rotaie intern,

adducie,
mai estompate n cele nalte dect n cele joase

2. Luxaia anterioar : flexie, abducie, rotaie extern,

n
cele nalte oldul n rectitudine/uoar extensie

Aspecte atipice dac luxaia se asociaz cu fracturi


(acetabul, femur proximal sau diafiz femural) i dac
pacientul e obez

Explorri paraclinice
1. Rg
. precizeaz diagnosticul (capul femural apare

.
.
.
.
.

mai mare n luxaiile anterioare i mai mic n


cele posterioare)
de obicei ofer informaii suficiente pentru a
stabili manevrele de reducere ortopedic
AP
postero-extern
postero-intern
dup reducere AP i profil

2. CT

indicat n instabilitile hemodinamice, dar mai


util
postreducere, cnd se pot vizualiza:
. fracturi fr deplasare
. fragmente intraarticulare
. mrimea fragmentelor osoase
. reducerea

3. RMN
. arat decolrile labrumului i leziunile

prilor moi
. nu i-a dovedit utilitatea n evaluarea acut
i
tratamentul luxaiilor de old

Tratament
tratamentul este o urgen
scopul: reducerea riscului de necroz

avascular a
capului femural i de coxartroz
repunerea ortopedic rapid permite
reperfuzia vaselor
obstruate sau comprimate i scade apariia
necrozei
avasculare
necesit o anestezie bun, anestezia general
nu e
necesar, fiind suficient o sedare

Manevre de repunere
ortopedic
Luxaiile anterioare
1. Metoda Stimson
decubit ventral cu membrele inferioare
atrnnd la
marginea mesei, oldul i genunchiul flectate la
90;
ajutorul ine fixat bazinul apsnd pe crestele
iliace,
operatorul apas n jos pe gamb asoccind i o
micare
de rotaie intern a coapsei.
Nu este util n luxaiile pubiene, deoarece
I.

2. Metoda Allis

decubit dorsal, genunchiul i oldul flectate;


ajutorul
(ajutoarele) fixeaz bazinul apsnd pe crestele
iliace i
exercit o traciune pe partea intern nspre
lateral pe
coaps, iar operatorul exercit o traciune n
axul
coapsei pe partea posterioar a genunchiului
odat cu
micri de adducie i rotaie intern
3. Metoda Bigelow
aceeai poziie i manevre de reducere, ns se

Luxaiile posterioare
1. Metoda Stimson
la fel ca la cele anterioare
2. Metoda Allis
aceeai poziie, numai c se fac micri
succesive de
rotaie intern i extern a coapsei
3. Metoda Bigelow
aceeai poziie, ns operatorul prinde membrul
afectat la
nivelul gleznei cu o mn, iar antebraul cellalt
este
plasat sub genunchi aplic traciunea; din
flexie, adducie
II.

Dup reducere:
oldul se mic uor, durerile cedeaz
test de stabilitate: oldul flectat la 90, se
aplic uoar
rotaie intern i adducie
simpla flexie la 90 nu arat neaprat o
stabilitate bun
Rg control, eventual CT
traciune pe bro supracondilian pentru
minim 3
sptmni i mobilizare uoar fr adducie i
rotaie
intern sau flexie 60
se evit imobilizarea gipsat deoarece

n caz de ireductibilitate:
efectuarea CT i stabilirea cauzei
nc o ncercare de repunere cu anestezie (nu
se fac
mai multe tentative datorit riscului de lezare a
structurilor neurovasculare sau a cartilajului)
repunere deschis:
ireductibilitate
luxaie cu fractur de col femural
fragment intraarticular ncarcerat
reducere incongruent
old instabil dup reducere

Tratament chirurgical
1. Ireductibilitate
. luxaie anterioar prin abord Smith-Petersen

sau
Watson Jones se elimin interpoziia tisular i
se
sutureaz capsula
. luxaia posterioar prin abord KocherLangenbeck se
poate elimina interpoziia tisular i repara
peretele
posterior acetabular, dac e cazul

2. luxaie cu fragment mare de fractur al

capului
femural
. din fericire sunt rare
. dificil de fixat fractura pe abord posterior
fr
secionarea lig. rotund
. se poate ncerca seciunea lui pe abordul
posterior
sau fixarea fracturii pe abord anterior
. nu se cunoate care este cea mai bun
variant:
capsulotomia anterioar sau secionarea lig.

3. luxaia cu fractura colului femural


. abord posterolateral Kocher-Langenbeck
. repunerea deschis a luxaiei
. fixarea fracturii de col cu uruburi
4. fragment intraarticular ncarcerat
. tratament chirurgical obligatoriu pentru a

preveni
lezarea cartilajului articular
. abordul posterior permite vizualizarea mai
bun a
acetabulului, abordul anterior
preferat dac luxaia este
anterioar sau dac fragmentul
este mai accesibil pe aceast

5. reducere imperfect
. fractur de acetabul
. fractur de cap femural
. interpoziie tisular
. se obine congruena

prin eliminarea interpoziiei i fixarea


fracturii/fracturilor
6. old instabil
. fractura peretelui posterior acetabular sau a
capului
femural necesit stabilizare
. detaarea labrumului este o cauz rar de
instabilitate i vizualizarea ei pe RMN n
prezena unui

Rezultate
marea majoritate evolueaz n timp de la

normal spre
durere, limitarea mobilitii oldului i
coxartroz
n general, luxaiile asociate cu fracturi de
acetabul sau
cap femural au un prognostic mult mai prost
luxaiile asociate cu ambele fracturi sunt
frecvent
asociate cu rezultate proaste
de asemenea i luxaiile ireductibile

Complicaii
1. Necroza avascular de cap femural
. 1-20%
. corelare direct ntre durata de timp scurs

pn la
repunere, rezultate mai bune dac au trecut
sub 6h
2. Coxartroza
. apare cu sau fr NACF
. inciden crescut dac sunt asociate
fracturi de cap
femural sau acetabul
.

3. Luxaia recidivant
. condiie rar
. poate s apar dac fracturile de acetabul

sau de
cap femural asociate nu au fost bine stabilizate
. leziuni ale prilor moi capsuloligamentare
(mai rar)
. detaarea labrumului (rar)
4. ntrzierea/omisiunea diagnosticului
. se poate ntmpla dac pacientul e
politraumatizat
sau dac are leziuni neurologice
. determin o repunere mult mai dificil i un
risc mai

5. Leziunea n. sciatic
. pn la 20-30% din cazuri
. n. poate fi elongat, comprimat sau triturat
. dup repunere 40% rezoluie complet i 25-

35%
rezoluie parial
. dac semnele clinice persist la 3-4
sptmni EMG
pentru localizarea leziunii i eventual operaie
. poate fi iatrogen, leziunile neurologice
trebuie
diagnosticate n momentul prezentrii
6. Leziunea n. obturator
. n luxaiile anterioare

8. Tromboembolismul
. risc crescut
. profilaxie obligatorie pentru 2-6 sptmni
. mobilizare rapid
9. Infecia postoperatorie
. 1-5%
. profilaxie antibiotic i aborduri minime
10. Asocierea cu fracturi sau alte traumatisme:
. acetabul
. cap, col, diafiz, condili femurali
. rotul
. leziuni capsuloligamentare ale genunchiului

Clasificarea Pipkin a luxaiilor posterioare de


old
asociate cu fractura de cap femural:
tip I fractura trece distal de fovea centralis
tip II fractura trece proximal de fovea centralis
tip III I sau II asociat cu fractura colului
femural
tip IV I,II sau III asociat cu fractura de acetabul