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Historia Clínica Obstétrica












NOMBRE: Elvira Guadalupe Bugarín González
GENERO: Femenino
EDAD: 21 años
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de Julio de 1993
OCUPACIÓN: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
ESTADO CIVIL: Unión libre
ESCOLARIDAD: Secundaria Completa
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco.
FECHA DE INGRESO: 13 de Agosto del 2015 a las 09:30 A.M.
FECHA DE EGRESO: 15 de Agosto del 2015 a las 9:25 A.M.
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA: 13 de Agosto del 2015
Interrogatorio directo, 09:41 A.M.

MOTIVO DE CONSULTA: Embarazo de 35 semanas de gestación. Salida abundante de líquido vía vaginal.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Por medio del interrogatorio directo, la paciente refiere que
3 horas antes de su ingreso presenta flujo transvaginal color claro de cantidad abundante, a los pocos minutos presenta
dolor abdominal no localizado y se agregan molestias tipo cólico en el bajo vientre que aumentan de intensidad por lo
que la paciente acude a recibir atención médica a esta unidad HMIELM.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vive en una casa que cuenta con todos los servicios básicos, de
orientación heterosexual, Combe desconocido, niega viajes recientes, y exposición al humo positivo (fumadora pasiva).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Enfermedades previas, Cirugías, Transfusiones, Alergias,
Hospitalizaciones, Traumatismos, Hábito de tabaquismo, Hábito etílico, Toxicomanías: negadas.
Medicamentos: Sólo paracetamol para dolor de cabeza de manera ocasional.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS-OBSTÉTRICOS:
G: 1 P: 0 A: 0 C: 0
Menarquía: 12 años Ritmo: 28x3 FUM: 10/Dic/14 FPP: 17/Sep/15 IVSA: 18 años.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Digestivo, Cardiopulmonar, Hemático/Linfático, Endócrino,
Mucosas, Piel, Anexos, Órganos de los Tejidos, Músculo Esquelético, Reumatológico: negados.
Genito Urinario: Infección de vías urinarias registrada en el 2° trimestre, acude con médico particular el cual trata la
infección, se desconoce esquema terapéutico utilizado.
Neurológico: cefaleas leves de manera ocasional, no limitando actividades cotidianas.
EXÁMEN FÍSICO: Paciente con habitus exterior endomórfica, tranquila, cooperadora, orientada en las 3 esferas.
Ganancia de peso de aproximadamente 6 kgs durante el período gestacional actual.
TA: 120/88 mm/Hg
FC: 87 x’ FR: 18 x’ Temp: 36.8 °C Peso: 80 kg Talla: 1.51 m
Grupo sanguíneo: B+ Glucosa: 76 mg/dL
Paciente con buen estado de hidratación, Cráneo Normocéfalo, Ojos con pupilas isocóricas y normorrefléxicas. Cavidad
oral en buen estado de hidratación, cuello móvil y cilíndrico sin adenomegalias palpables, tórax con ruidos cardíacos
normales sin soplos ni ruidos agregados, amplexión y amplexación respetada, campos pulmonares con adecuado
murmullo vesicular sin sibilancias.
Abdomen globoso a expensas de feto único vivo, cefálico, longitudinal, dorso derecho de aproximadamente 35 semanas
de gestación. Genitales adecuados a género y edad, con presencia de abundante fluido transvaginal a la exploración,
Cérvix posterior, blando, con 1 cm de dilatación y 50% de borramiento, con membranas coriamnióticas rotas. Región anorectal: diferido. Extremidades eutróficas, sin edema, resto sin alteraciones aparentes.

Nervios craneales y sin alteraciones aparentes. Glucosada 5% 1000 cc + 20 UI Oxitocina Sol. IV y herida Qx Mañana retirar sonda Foley Observación.M. Hartmann 1000 cc + 20 UI Oxitocina Cefotaxima 1g IV/8hrs Metoclopramida 1Amp IV c/8hrs Ranitidina 1Amp IV c/8h Ketorolaco 1Amp IV c/8h Metamizol 1g IV c/8h diluido y lento previo toma de TA VSTV. Hartmann 1000 cc + 20 UI Oxitocina Sol. Hartmann 1000 cc p/18 hrs.EXÁMEN NEUROLÓGICO: Paciente alerta. recuperación y pase a piso CGE + SVPT APEO: Inyección bimensual IM (14/Ago/15 a las 10 A.M. ECG 15 (M6 O4 V5). . IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Embarazo de 35 SDG x FUM Ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) PRONÓSTICO: Reservado a evolución para el binomio materno-fetal.) Alta: 15/Ago/2015 a las 9:25 A. INDICACIONES: Ayuno Sol. Ampicilina 1 gr IV/6hrs Ranitidina 50 mg Exámenes de Laboratorio Vigilancia estrecha de FCF y Trabajo de Parto Labor Valorar interrupción del embarazo Recabar expediente y preparar para Cesárea SVPT y CGE Post Qx: NPVO Sol.

. Guía de práctica clínica (GPC). Consejo de Salubridad General. México.Diagnóstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membrana en Pretérmino.