You are on page 1of 2

.............................

................

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
Jln Sultan Salahudin Batu Dawa,Tlp (0370) 633970.

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jln Sultan Salahudin Batu Dawa,Tlp (0370) 633970.

:

Jabatan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama

Nama

:

Jabatan :

Umur

:

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Alamat

:

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Bahwa memang benar sudah diberikan Imunisasi Tetanus
Toksoid untuk CAPENG/ Calon Pengantin Di Puskesmas
Tanjung Karang. Demikian surat Keterangan ini dibuat
dengan Sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung Karang,
2015
Yang melakukan Imunisasi

:

Bahwa memang benar sudah diberikan Imunisasi Tetanus
Toksoid untuk CAPENG/ Calon Pengantin Di Puskesmas
Tanjung Karang. Demikian surat Keterangan ini dibuat
dengan Sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...............................................

Tanjung Karang,
2015
Yang melakukan Imunisasi

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
Jln Sultan Salahudin Batu Dawa,Tlp (0370) 633970.

...............................................
DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS TANJUNG KARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Jabatan

:

Jln Sultan Salahudin Batu Dawa,Tlp (0370) 633970.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama

:

Nama

:

Jabatan

:

Umur

:

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Alamat

:

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Bahwa
memang
benar
sudah
diberikan Imunisasi Tetanus Toksoid untuk
CAPENG/ Calon Pengantin Di Puskesmas
Tanjung Karang. Demikian surat Keterangan
ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Karang,
2015
Yang melakukan
Imunisasi

Bahwa
memang
benar
sudah
diberikan Imunisasi Tetanus Toksoid untuk
CAPENG/ Calon Pengantin Di Puskesmas
Tanjung Karang. Demikian surat Keterangan
ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Karang,

2015

..... ........................ ...Yang melakukan Imunisasi ..............