You are on page 1of 12

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

BADAN KEPEGAWAIAN DAER


FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI RIAU
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

:
:

Provinsi :

Kabupaten

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

01.
02.
03
04

ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

05
06
07

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

1.

PNS Daerah Prov Riau

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

11 ALAMAT RUMAH

12 NO TELP/HP

:
::

13 JENIS KEPEGAWAIAN

GELAR BELAKANG

02. Wanita
02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04
05

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Diperbantukan
Dipekerjakan

06
07
08
09
10

Penerima U
Pejabat Neg
Sedang dala
Masa Persia
Pemberhen

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

TMT PNS
01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

01.
07.
07.

SD
S.1
S.1

02. SLTP
08.
S.2
08. S.2

03. SLTA
09.
S.3
09. S.3

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

(PENGANGKATAN CPNS)

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR


(Sesuai SK KP Terakhir)

II

04. D.I

.05.

04. D.I

.05.

POSISI & JABATAN


1
2
3
4

Instansi Induk
SKPD
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

:
:
:
:

Pemerintah Provinsi Riau


01.

Struktural

02. Fungsional Tertentu

:
:
:
:

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

9 Gol. Ruang Akhir:


10 Gaji Pokok Baru

03.

ESELO
Jafun
Jafun
Gol.

TMT Gol.

Rp.

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

Masa Kerja

III

DATA LAINNYA
1

No. SERI KARPEG

No. SERI KARIS/KARSU

3 No. KTP

Tanggal

4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP

Tanggal N

7 GOLONGAN DARAH

IV

RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN

TMT

MASA KERJA
Tahun
Bulan

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TK
Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

No.Ijazah P

Profesi

1
2
3
VI

JABATAN
JABATAN
2 RIWAYAT
Instansi Kerja

::

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
VII

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


Nama Diklat

Nomor Sertifikat

Tang

1
2
3
4
5

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

Gelar Belaka

Tanggal La

01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

IBU KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:
:

Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:
:

Gelar Bela
Tanggal La

01.
01.

Menikah
Hidup

02. Janda/Duda
02. Meninggal

:
:

ISTERI/SUAMI
* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

3 Belum Kawin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
D

:
:
:
:
:
:

Nama
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

Gelar Bela
Tanggal La

:
NO HP/TELPON
: 01. Menikah
Status Perkawinan
Akte Perceraian
Nomor
: Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda

02. Cerai

.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

ANAK
Nama
1

Tempat Lahir
2

Tanggal Lahir

Jenis Kel
4

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Alama

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

11

1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1.
2.
* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apa
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Nama
NIP

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

TAH PROVINSI RIAU

EGAWAIAN DAERAH

Tempel Foto
Ukuran 3X4
1 Lembar

ORMULIR
EGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
PEMERINTAH PROVINSI RIAU

GELAR BELAKANG
Kabupaten/Kota
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,


Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Pemberhentian Sementara

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

04. Fungsional Umum

ESELON
Jafung
Jafung.Umum
Gol.

TMT Gol.
. Th:

Bl:

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

Tanggal

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK

Nomor Persetujuan BKN


Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN

Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/


Direktur/Dekan/
Lulus
Rektor

No.Ijazah Pendidikan :

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

No.SK & Tanggal

Tanggal/bln/tahun

TMT

Eselon

Jumlah Jam

Gelar Belakang

Tanggal Lahir

Belum Kawin

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Jenis Kelamin
4

Pendidikan
5

Pekerjaan
6

Alamat

NO TELPON/HP

11

12

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara


4

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

ai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian

.., . 2014
PNS yang mengisi

: .
: .

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *

* Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau *