3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d NOC :
agen cidera biologis

NOC
Pain Level,
pain control,
comfort level

Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal

NIC
NIC : Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen

nyeri
2.

Hipertermi b/d proses penyakit

NOC:
Thermoregulation
KRITERIA HASIL YANG
DIHARAPKAN:
1. Suhu tubuh dalam rentang
normal
2. Nadi dan RR dalam rentang
normal
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusin

3.

Kerusakan integritas kulit b/d

trauma mekanik

NOC:
Tissue integrity : skin and mucous
membranes
KRITERIA HASIL YANG
DIHARAPKAN :
1. Intrgritas kulit yang baik bisa

NIC : FEVER TREATMENT

1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
6. Monitor intake dan output
7. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
8. Selimuti pasien
9. Berikan caira intravena
10. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
Temperature Reglation
1. Monitor suhu minimal per 2 jam
2. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antipiretik
NIC: PRESSURE MANAGEMENT
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Monitor status nutrisi pasien
5. Monitor aktivitas pasien
6. Monitor kulit akan adanya kemerahan

2.
3.
4.

5.

4.

dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Nutrisi kurang dari kebutuhan

NOC
tubuh b/d intake yang tidak adekuat
1. Management nutrisi
2. Contrl hidrasi

7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

NIC : MANAJEMEN NUTRISI

Aktivitas :
1.
Pembersihan oral higiens
2.
Kaji makanan kesukaan
KRITERIA HASIL YANG
3.
Ciptakan lingkungan yang
DISARANKAN :
aman dan nyaman saat makan, menganjurkan klien
1. Status nutrisi : asupan
memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan
makanan dan cairan terpenuhi
dalam porsi menarik
2. Status nutrrisi : intake nutrien
4.
menganjurkan
makan
3. Tidak terjadi penurunan BB
makanan sedikit tapi sering
4. BB ideal dengan TB
5.
berikan makanan kesukaan
5. Turgor kulit CRT <3 detik
klien
6.
Berikan makan tinggi protein
7.
Timbang BB jika diperlukan
8.
Kolaborasi :
A. Pemasangan infus
B. Pemberian obat

C. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
NIC : MONITORING NUTRISI
1. Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih
selama makan
2. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
10. Monitor variasi makanan yang dikonsumsi pasien
5.

Infeksi b/d proses penyakit

Noc :
KONTROL INFEKSI
1. Infection control
Intervensi :
Kriteria hasil
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
1. Infeksi teratasi
2. Pertahankan teknik isolasi
2. Leukosit dalam batas normal
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat
(5,0 10,0 [10^3/L] )
berkunjung dan setelah berkunjung
TTV dalam batas normal
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung

tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh

8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
13. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
14. Istirahat yang adekuat
15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line
18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
19. Berikan antibiotik sesuai autran
20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi
dan kalau terjadi melaporkan pada perawat