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FORMULARIO N 001

SOLICITUD
Seor
Autoridad que aprueba el trmite que se solicita (ver el TUPA-ANA)
Presente.-

Solicita:

Colocar el Procedimiento Administrativo de acuerdo al


TUPA de la Autoridad Nacional del Agua

Datos del Solicitante:

Nombre o Razn Social:


DNI / RUC:
Domicilio Legal:
Representante Legal:
Documento de Identidad
del representante legal:
Correo Electrnico de
Contacto
Telfono de contacto

Detalle de lo solicitado:

Requisitos que se adjuntan a la solicitud:


1.
2.
3.
4.
5.
Declaro que los datos consignados en la documentacin presentada se encuentran sujetos a lo
regulado por la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.

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Firma del solicitante o representante legal