ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE Območna enota/izpostava____________________________________

IZJAVA Podpisani(-a)___________________, rojen(-a)____________________ stanujoč(-a) ________________________________________________, dajem v zvezi z vključitvijo v obvezno zdravstveno zavarovanje po zavarovalnih podlagah iz 1. odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) oziroma 9. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, naslednjo izjavo: 1. sem v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji (1., 2. in 3. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE
2. sem zaposlen pri tujem delodajalcu (4. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);

DA

NE

3. na območju Republike Slovenije opravljam samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic (5. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 4. sem lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji (6. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE

5. sem kmet, član kmečkega gospodarstva oziroma opravljam kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic (7. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 6. sem vrhunski športnik ali vrhunski šahist (8 točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 7. prejemam denarno nadomestilo ali denarno pomoč od Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje (9. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 8. sem prejemnik pokojnine po predpisih Republike Slovenije oz. preživnine po predpisih o preživninskem varstvu kmetov (10. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE

9. sem prejemnik pokojnine od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja (11. točka 1. odst. 15.člena ZZVZZ); DA NE

10. sem zavarovan pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja (12. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 11. sem zavarovan kot družinski član osebe zavarovane pri tujem nosilcu zavarovanja (13. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 12. sem tujec ki se izobražuje in izpopolnjuje v Republiki Sloveniji (14. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 13. sem uživalec invalidnine po predpisih o vojaških invalidih in civilnih invalidih vojne, oziroma pravic po predpisih o varstvu vojnih veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter republiških priznavalnin (15. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 14. sem prejemnik nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb (16. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 15.sem prejemnik trajne denarne pomoči kot edinega vira preživljanja po predpisih o socialnem varstvu (17. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 16.sem uživalec priznavalnine po prepisih o varstvu udeležencev vojn (18. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 17.sem vojak nabornik na prostovoljnem služenju vojaškega roka (19.a točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 18.imam druge prihodke in stalno prebivališče v Republiki Sloveniji (20. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 19. sem državljan Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji in sem brez prihodkov (21. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ); DA NE 20. sem upravičenec do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih (7. točka 9.člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja). DA NE Podatki, ki sem jih navedel(-a) so resnični, in zanje prevzemam materialno in kazensko odgovornost. V zavarovanje (kot __________________ dalje. družinski član) se želim vključiti od dne

Podpis: V_________________dne ___________

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful