Portofolio Kasus II

SUBJEKTIF
Pasien An.U, usia 1 tahun dengan berat badan 7,5 kg diatar oleh ibunya
dengan keluhan demam dan flu, hal ini dirasakan anak sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu dan os juga merasakan batuk, lemas, sesak dan orang tua anak tersebut
juga mengakui anak tersebut pernah dibawa ke RS 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang sama.

OBJEKTIF
Kesadaran
Keadaan Umum
Tanda Vital
Berat Badan
Denyut nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Abdomen

Paru

Jantung

Ektremitas
Laboratorium

: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6 )

: Tampak sakit sedang
: 7,5 kg
: 70 x/menit, reguler, isi cukup
: 20 x/menit, reguler, kedalaman cukup
: 38,7 oC
: deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
( 3mm), refleks cahaya (+/+)
: serumen (-), secret (-)
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: pembesaran KGB (-)
: Inspeksi
: simetris
Auskultasi
: peristaltik normal
Palpasi
: soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
: Inspeksi
: bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
Palpas
: fremitus dapat mengeras, pada
perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
:vesikular, rhonki -/-, wheezing -/: Inspeksi
: iktus kordis terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
midklavikularis sinistra
Perkusi
:batas jantung kiri 2 jari medial linea
midklavikularis
sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis
kanan
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/1

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Cek Malaria

Hasil

Nilai Rujukan

12
36
4.8
20.000
271.000
81
31
35

12 - 16 g/dL
35 - 37 %
4.3 6.0 juta/ul
4.800 - 10.800/ul
150.000 - 400.000/ul
80 96 fl
27 32 pg
32 36 g/dL
Negatif

ASSESMENT
Pasien An.U, usia 1 tahun dengan berat badan 7,5 kg diatar oleh ibunya
dengan keluhan demam flu, hal ini dirasakan anak sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu dan os juga merasakan batuk, lemas. Dan orang tua anak tersebut juga
mengakui anak tersebut pernah dibawa ke RS 2 minggu yang lalu dengan keluhan
yang sama..
Pada pemeriksaan fisik anak didapatkan
DIAGNOSIS KERJA
PNEUMONIA
TERAPI
O2 4-5 L
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol syroup 3 x
Cefadroxil syroup 3 x
Biolisyn syr 2 x
Ctm 1 x
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam
Topik pembahasan

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: Terapi pada pneumonia

PENUMONIA

DEFINISI
Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang
2

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan

paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme(bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan
toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.
ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang
diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif,
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif
sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir
ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang
ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri
Gram negatif.
1. Cara pengambilan bahan
Cara pengambilan bahan untuk pemeriksaan bakteriologik dapat secara
noninvasif yaitu dibatukkan (dahak), atau dengan cara invasif yaitu aspirasi
transtorakal, aspirasi transtrakeal,bilasan / sikatan bronkus dan BAL. Diagnosis pasti
bila dilakukan dengan cara yang steril, bahan didapatkan dari darah, cairan pleura,
aspirasi transtrakeal atau aspirasi transtorakal, kecuali ditemukan bakteri yang bukan
koloni di saluran napas atas seperti M. tuberkulosis, Legionella, P.carinii. Diagnosis
tidak pasti (kemungkinan) : dahak, bahan yang didapatkan melalui bronkoskopi
(BAL, sikatan, bilasan bronkus dll). Cara invasif walaupun dapat menemukan
penyebab pasti tidak dianjurkan, hanya digunakan pada kasus tertentu. Untuk
penderita rawat inap dianjurkan, hanya digunakan pada kasus tertentu. Untuk
penderita rawat inap dianjurkan pemeriksaan rutin kultur dahak pada kasus berat,
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik. Pemeriksaan Gram harus
dilakukan sebelum pemeriksaan kultur.
2. Cara pengambilan & pengiriman dahak yang benar
Pengambilan dahak dilakukan pagi hari. Pasien mula-mula kumur-kumur
dengan akuades biasa, setelah itu pasien diminta inspirasi dalam kemudian
membatukkan dahaknya. Dahak ditampung dalam botol steril dan ditutup rapat.
Dahak segera dikirim ke labolatorium (tidak boleh lebih dari 4 jam). Jika terjadi
kesulitan mengeluarkan dahak, dapat dibantu nebulisasi dengan NaCl 3%. Kriteria
dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biarkan yaitu
bila ditemukan sel PMN > 25/lpk dan sel epitel < 10/lpk
PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru.
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak
dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada
3

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi.
Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria
atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui udara dapat
mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila
terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi
aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini
merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru.
Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu
tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai
obat (drug abuse). Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10
8-10/ml, sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat
memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada
pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi. Umumnya
mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama dengan di saluran
napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis
mikroorganisme yang sama.
PATOLOGI
Hasil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan
diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya
antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan
leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi
bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi peperangan antara host dan
bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu :
1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah
merah.
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan
jumlah PMN
yang banyak.
4. Zona resolusiE : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati,
leukosit dan
alveolar makrofag. Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan
perdarahan 'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas.
G. KLASIFIKASI PNEUMONIA
1. Berdasarkan klinis dan epideologis :
4

a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial pneumonia)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised pembagian ini penting untuk
memudahkan penatalaksanaan.
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri
mempunyai
tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita
alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita
dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan orang
tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder
disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses
keganasan
b.Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru.
Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua.
Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c. Pneumonia interstisial
DIAGNOSIS
1. Gambaran klinis
a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadangkadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat
terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat
mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta
gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab
5

pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi
yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan
jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk
menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan
serologi. Kultur darah dapat positif pada 20 - 25% penderita yang tidak diobati.
Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian
antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme
dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum
pemilihan antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai
berikut :
7
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
Golongan Penisilin
TMP-SMZ
Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
Marolid baru dosis tinggi
Fluorokuinolon respirasi
Pseudomonas aeruginosa
Aminoglikosid
Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
Tikarsilin, Piperasilin
Karbapenem : Meropenem, Imipenem
Siprofloksasin, Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
Vankomisin
Teikoplanin
Linezolid
6

Hemophilus influenzae
TMP-SMZ
Azitromisin
Sefalosporin gen. 2 atau 3
Fluorokuinolon respirasi
Legionella
Makrolid
Fluorokuinolon
Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae
Doksisiklin
Makrolid
Fluorokuinolon
Chlamydia pneumoniae
Doksisikin
Makrolid
Fluorokuinolon
J. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi :
Efusi pleura.
Empiema.
Abses Paru.
Pneumotoraks.
Gagal napas.
Sepsis

DAFTAR PUSTAKA

1. Douglas B.E, McDaniel D.H, and Alexander J.J. 1983. Concepts and Models
of Inorganic Chemistry. Second edition. Canada : John Wiley and Sons.Inc
Canada
2. Erliandri, I., dan Herianto, G. 2007. Produksi Vitamin B12 dengan Galur Ps.
Denitrificans pCP19gCA (Rekombinant Strain). Jurnal Saint dan Teknologi
BPPT. www.iptek.net.id. Diakses : 18 Oktober 2008.
7

3. Rusdiana. 2004. Vitamin. Sumatera Utara : Program Studi Biokimia Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Howard, sides,wang and stampfer: Lowering homocysteine in patients with
ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death:
the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled
trial. JAMA. 2004;291:565575.
5. Bonaa,njolstad,ueland and tverdal: Homocysteine lowering and
cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2006;354:15781588.
6. Bulbulia,rahimi,haynes and parish: Effects of homocysteine-lowering with
folic acid plus vitamin b12 vs placebo on mortality and major morbidity in
myocardial infarction survivors: a randomized trial. JAMA. 2010;303:2486
2494.
7. Probstfield,fodor,held and genest:Homocysteine lowering with folic acid and
B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006;354:15671577.
8. Spence,bang,chambless and stamfer: Vitamin intervention for stroke
prevention trial: an efficacy analysis. Stroke. 2005;36:24042409.
9. Wallace,brodkin,beresford and allen: Response of elevated methylmalonic
acid to three dose levels of oral cobalamin in older adults. J Am Geriatr Soc.
2002;50:17891795.
10. Goldstein,Bushnell, Adams and appel : Guidelines for the prevention of
stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2011;42:227276.
11. Higdon J. Vitamin B12. Linus Pauling Institute, Corvallis, OR, 2003.
12. Eussen SJPM, de Groot LCPGM, Clarke R, Schneede J, Ueland PM,
Hoefnagels WHL, van Staveren WA. Oral cyanocobalamin supplementation
in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern
Med 2005;165:1167-72.
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740382/pdf/nihms490187.p
df
14. http://www.ebrsr.com/sites/default/files/Chapter17_Medicalcomplications_FI
NAL_16ed.pdf