Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. M
Umur
: 8 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
:-
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
Nama Ayah
: Tn. A
Umur
: 23 tahun
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Pendidikan
: SMA
Nama Ibu
: Ny. R
Umur
: 19 tahun
Pekerjaan
Pendidikan
: SMP
Bangsal
: Parikesit
No CM
: 26.69.81
Masuk RS
: 27 September 2013
B. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 28 September 2013
pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: BAB cair
Pernah/Tidak
Diakui
Diakui
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Anak perempuan lahir dari ibu usia 19 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu,
lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat
lahir ibu lupa.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap
bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan
kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang
diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan kondisi anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 7,1 kg,
panjang badan sekarang 70 cm.
Perkembangan :
Tersenyum
: ibu lupa
Tengkurap
: ibu lupa
Gigi keluar
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Ibu selalu mencuci tangan
ketika akan menyusui.
Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang). Tim saring
diberikan sebanyak 3x sehari dengan @ mangkok bayi. Anak juga
diberikan susu formula dan ASI masih tetap diberikan
Riwayat Imunisasi :
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
: belum dilakukan
Kesan
Data Keluarga :
Perkawinan ke
Umur saat menikah
Agama
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan
Ayah
1
21 th
Islam
SMA
Sehat
Ibu
1
17 th
Islam
SMP
Sehat
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, tiap kamar terdapat
jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah
dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air sumur gali yang direbus
sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air sumur. Jarak sumur dengan septi
tank 10 meter.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 3 meter.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 28 Juni 2013 pukul 14.30 WIB.
Anak perempuan usia 8 bulan, berat badan 7,1 kg, panjang badan 70 cm.
Keadaan umum : composmentis, gizi baik, kurang aktif, tampak tanda dehidrasi,
nafas spontan (+) adekuat.
Tanda vital :
Tekanan darah
: tidak dilakukan
HR (Nadi)
Suhu
: 38oC (axilla)
Status Internus
o Kepala
o Rambut
o Mata
: mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+, pupil bulat,
isokor +/+, diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-
o Hidung
o Telinga
: discharge -/-
o Mulut
o Tenggorokan
o Leher
o Thoraks
o Jantung
Inspeksi
Palpasi
linea
midclavicula sinistra
Perkusi
Auskultasi
gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi
Palpasi
: tidak dilakukan
7
Perkusi
Auskultasi
o Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
o Alat kelamin
o Anorektal
o Ekstremitas
:
Superior
-/-/-/<2
Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT
Inferior
-/-/-/<2
3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Darah rutin
Hb
: 12,4 gr/ dl
Leukosit
: 16.200/ mm3
Trombosit
: 567.000/mm3
Hematokrit
: 36,6 %
Kesan: leukositosis
Pemeriksaan feses rutin:
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan makroskopik:
Warna
: kuning
Bau
: khas
Konsistensi
: cair
Lendir
:-
Darah
:-
Pemeriksaan mikroskopik:
Telur cacing : Amoeba
:-
Karbohidrat
:-
Lemak
:-
Protein
:-
Eritrosit
: 1-2/LPB
Leukosit
: 2-3/LPB
Bakteri
:+
:1%
Basofil
:1%
Neutrofil
*Segmen
: 35 %
*Batang
:6%
Limfosit
: 30 %
Monosit
:4%
: 1 mm/jam
: kuning muda
Kejernihan
: jernih
Bau
pH
:7
Pemeriksaan mikroskopik:
Eritrosit
: 0-1/LPB
Silinder
:-
Kristal
:-
Epitel
: 1-2
Leukosit
: 0-2/LPB
Gula
:-
Protein
:-
: rewel
(2)
2. Kulit
: turgor kurang(2)
3. Mata
: cekung
4. HR
5. RR
: 36x/menit
(2)
6. Mulut
: kering
(2)
(2)
Berat badan
: 7,1 kg
Panjang badan : 70 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
WAZ = BB median = 7,1 - 8,2 = - 1.1 (normal)
SD
2,7
0,8
Tekanan darah
: tidak dilakukan
HR (Nadi)
Suhu
: 38oC (axilla)
Status Internus
o Kepala
o Mata
o Mulut
o Tenggorokan
o Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27 September 2013 pukul 10.00 WIB
Darah rutin
Kesan: leukositosis
Urin rutin:
Kesan: dalam batas normal
Diff count:
Kesan: dalam batas normal
LED:
Kesan: dalam batas normal
Feses rutin:
Kesan: dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus
Skoring Dehidrasi : dehidrasi sedang
Status Gizi
D. DIAGNOSIS BANDING
1) Diare Akut Dehidrasi Sedang
Infeksi
Parenteral : ISPA, OMA
Enteral (gastroenteritis) :
13
Menurut onset
Akut
Kronik
Persisten
2) ISPA
Faringitis Akut
Virus
Bakteri
Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 200 mg iv
Po/
14
Diet :
Program :
BBI : 8,5 kg
Prot : 17 gram/hari
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
Quo ad fungsionam
: ad bonam
H. USULAN
Cek Elektrolit (Na, K, Ca)
Kultur Feses (atas indikasi)
Sudan III (atas indikasi)
Clini Test (atas indikasi)
BGA (atas indikasi)
Konsul Spesialis THT (atas indikasi)
I. NASEHAT
Di rumah :
1. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan
2. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke
pelayanan kesehatan.
3. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter.
4. Jaga kebersihan anak dan lingkungan.
15
16
J. LAMPIRAN
17