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PSIQUIATRA ANTROPOLGICA

Coleccin
El MUNDO
DE LAS CIENCIAS

1993, OTTO DRR

Inscripcin N2 86.343. Santiago de Chile


Derechos de edicin reservados para todos los pases por
Editorial Universitaria, S.A.
Mara Luisa Santander 0447. Fax: 56-2-2099455
Santiago de Chile
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ISBN 956-11-0925-5
Cdigo interno: 010951-7
Texto compuesto con matrices Garamond 11113
Se termin de imprimir esta
PRIMERAEDICIN
de 1.000 ejemplares
en los talleres de Editorial Universitaria,
San Francisco 454, Santiago de Chile,
en el mes de julio de 1995.
CUBIERTA

Campo de trigo con cueruos (detalle).


leo de Vincent Van Gogh (1890).

IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE

., ",." ""'"',. _.,., . J

CONTRIBUCIONES A UNA PSIQUIATRA DE


ORIENTACIN FENOMENOLGICA-ANTROPOLGICA

Otto Dorr

EDITORIAL UNIVERSITARIA

NDICE

Prlogo

15

PRIMERA PARTE

ESTUDIOS SOBRE EL DELIRIO Y LA ESQUIZOFRENIA


Captulo I
CONTRIBUCIN

AL ESTUDIO

DE LA lNTERPERSONALIDAD

23

EN LA ESQUIZOFRENIA

l. UN CASO CLNICO
2. ANLISIS E INTERPRETACIN

DEL CASO

Definicin y esencia del fenmeno


del encuentro
2.2 Cercana y distancia en las relaciones
interpersonales:
la paracomunicacin objetivante
2.3 La primera crisis existencial lo torna narcisista
2.4 Intentos frustrados por constituir una relacin
de encuentro normal
2.5 Las direcciones significativas polares del
encuentro e11 el esquizofrnico
2.6 La relacin "yo-mundo" en la esquizofrenia
cenestsica y en la esquizofrenia paranoide

23
29

2.1

29

31
33
36
39

40

Captulo 11
ESQUIZOFRENIA

E HISTORIA

VITAL

l. INTRODUCCIN
2. EL ANLISIS EXISTENCIAL

DE BINSW ANGER

3. LA CORRIENTE ANTROPOLGICO-EXISTENCIAL

3.1
3.2
4.

CASUSTICA

4.1
4.2

s.

El fenmeno reemplaza al sntoma


La situacin reemplaza a la reaccin
Presentacin del caso
Sntesis biogrfica de la paciente

ANLISIS PSI COPA TOLGICO-EXISTENCIAL

46
46
47
48
49
49
52
52
54
58

Captulo 111
SUICIDIO

y ESQUIZOFRENIA

71

l. LA CLNICA PSIQUITRICA DE LA UNIVERSIDAD


DE HEIDELBERG

71

2. UNA SITUACIN PARADOJAL

73

3. UN INTENTO DE EXPLICACIN
4. LAS DOS FORMAS DE LA ESPERANZA
5. LA TEMPORALIDAD DE LOS ESQUIZOFRNICOS

75
78
80

Captulo IV
ASPECTOS TICOS DEL ESQUIZOFRNICO CRNICO

y su

REHABILITACIN

l. INTRODUCCIN

84
84

2. PSIQUIATRA SOCIAL Y ANTIPSIQUIATRA

86

3. ASPECTOS TICOS DEL ENFERMO MENTAL CRNICO


4. ASPECTOS TICOS DEL PROCESO REHABILITADOR

88

92

Captulo V

_,

DELIRIO: RACIONALIDAD E IRRACIONALIDAD

100

l. INTRODUCCIN

100

2. CONCEPCIN ACERCA DE LA LOCURA:


VISIN HISTRICA

100

3. EL OCULTAMIENTO DE LA VERDAD COMO RASGO


BIOGRFICO EN EL TRNSITO A LA LOCURA

104

4. LO RACIONAL E IRRACIONAL EN EL ENFOQUE


FENOMENOLGICO

108

4.1. El delirio como bsqueda de un conocimiento


total: la razn como potencia promotora
de un orden
4.2. El delirio como aprehensin de esencias:
la razn como iluminacin

111
117

Captulo VI
VERDAD y DELIRIO

126

l. INTRODUCCIN

126

2. SOBRE LA VERDAD

128
131
134

3. SOBRE EL DELIRIO
4. LA VERDAD DEL DELIRIO

SEGUNDA
ESTUDIOS

SOBRE

LA

PARTE

ENFERMEDAD

DEPRESIVA

Captulo VII
CONTRIBUCIN A LA CLNICA, EPIDEMIOLOGA y ETIOPATOGNESIS DE LOS
SNDROMES DEPRESIVOS
l.

LA IMPRECISIN DEL CONCEPTO DE DEPRESIN

2. NUESTRA CONCEPTUALIZACIN

3.

UN ESTUDIO CLNICO DEL SNDROME DEPRESIVO

3.1. Determinacin de la muestra


3.2. Resultados y comentarios
3.3. Discusin y conclusiones
a) Sobre delimitacin del concepto de depresin
b) Sobre las relaciones entre depresin y ambiente
sociocultural
c) Manifestaciones clnicas permanentes y variables
d) Depresin y desencadenamiento exgeno
e) Depresin y personalidad previa
f) Perspectivas

141
141
144
147
148
150
164
164
165
167
170
172
174

Captulo VIII
FENOMENOLOGA DIFERENCIAL DEL SNDROME DEPRESIVO

179

l. INTRODUCCIN

179
180

2. CONFUSIN SOBRE EL CONCEPTO DE DEPRESIN


3. HACIA UNA DIFERENCIACIN ENTRE DEPRESIONES MELANCLICAS
Y NO MELAN~LICAS O SINTOMTICAS

3. l.
3.2.
3.3.

182
184
190

La depresin melanclica
La depresin no melanclica o sintomtica
Caractersticasdiferenciales de las depresiones melanclicas y
no melanclicas
196

Captulo IX
ACERCA DE LAS RELACIONESENTRE LA ENFERMEDAD DEPRESIVA
Y LA EPILEPSIA
l. LA RELACIN EPILEPSIA-DEPRESIN: OPINIONES ENCONTRADAS

201
. 201

2. CARACTERSTICASDEL SNDROME DEPRESIVO

202

3. EXISTE RELACIN ENTRE EPILEPSIA Y DEPRESIN MELANCLICA?

203
204

4. EL SNDROME DEPRESIVO EN LOS EPILPTICOS

Captulo X
DIMENSIONES DE LA DEPRESIN

211

l. INTRODUCCIN

211
212
216
219
224

2. EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN

3. EL CUADRO CLNICO Y LOS "COMPLEJOS SINTOMTICOS"


4. ALGO SOBRE LA CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES

5. ENDOGENIDAD Y DEPRESIN
Captulo XI
EL SNDROME DEPRESIVO NUCLEAR VISTO
DESDE UNA FENOMENOLOGA DE LA CORPORALIDAD

231

l.

231
234

EL PROBLEMA DE LA DELIMITACIN DEL SNDROME

2. SNTOMA Y FENMENO

3. HACIA UNA FENOMENOLOGA DE LA CORPORALIDAD


DEL DEPRESIVO

3.1. Observaciones clnicas sobre los sndromes depresivos


3.2. La corporalidad en el estupor depresivo
3.3. La transformacin cremtica del cuerpo
depresivo y el concepto de endogenidad
de Tellenbach

237
237
238

242

TERCERA PARTE
ESTUDIOS

SOBRE
EN

PERTURBACIONES

LA

PSQUICAS

EPILEPSIA

Captulo XII
HISTERIA y EPILEPSIA: CONTRIBUCIN A LA CLNICA
Y ETIOPATOGENIA DE SU COEXISTENCIA

251

l. INTRODUCCIN

251
253

2. NUESTRA EXPERIENCIA
Captulo XIII
FENOMENOLOGA DIFERENCIALDE LAS PSICOSIS

271

pARANOIDESEN LA EPILEPSIA
l. INTRODUCCIN

271

2. UN CASO DE PSICOSIS EPILPTICA

274

. 3.

EL SNDROME

PARANODEO

EN LAS PSICOSIS EPILPTICAS

ESQUIZOFRNICAS

3.1. ,El encuentro


3.2. La espacialidad
3.3. La temporalidad

278
278
280
282

Captulo XIV
ASPECTOS CLNICOS y ETIOPATOGNICOS DE LAS PSICOSIS
EPILPTICASEsQUIZOMORFAs
l.

INTRODUCCIN

2. MATERIALY MTODO
3. RESULTADOS

3.1. Datos generales


3.2. Relaciones entre tipo de epilepsia
y forma de psicosis
3.3. Relacin entre tipo de epilepsia y forma
de psicosis con el fenmeno de la
.normalizacin del EEG durante el
perodo psictico
3.4. Correlacin entre tipo de epilepsia
y forma de psicosis con el intervalo entre
el comienzo de la primera y de la segunda
3.5. Correlacin entre tipo de epilepsia
y forma de psicosis con la presencia
de determinados sntomas caractersticos
4. DISCUSIN

4.1. Tipo de epilepsia y forma de psicosis


4.2. Epilepsia y esquizofrenia, asociacin causal o casual?
4.3. Consecuencias etiopatognicas

289
289

292
296
296
298

299
300

302
304
304
305
308

Captulo XV
SOBRE LA FENOMENOLOGA DE LA ESPACIALIDAD
EN LOS ENFERMOS EPILPTICOS

316

l. TIEMPO Y ESPACIO EN LA PSICOPATOLOGA

316
318

2. SOBRE EL LLAMADO CAMBIO EPILPTICO DE LA PERSONALIDAD


3. LA PRDIDA DE DISTANCIA EN EL CAMBIO EPILPTICO
DE LA PERSONALIDAD

320

4. LA DIALCTICA ALTURA-PROFUNDIDAD EN EL CAMBIO


EPILPTICO DE LA PERSONALIDAD

326

CUARTA PARTE
ESTUDIOS

SOBRE

ANOREXIA

COMPORTAMIENTOS

NERVIOSA,

ADICTOS

BULIMIA,

EN GENERAL

Captulo XVI
SoBRE UNA FoRMA PARTICULARDE PERVERSIN ORAL EN LA MUJER
]OVEN: HIPERFAGIA y VMITO SECUNDARIO (BULIMIA)

333

l. INTRODUCCIN

333
334

2. CASUSTICA
3. RESUMEN DE LOS HALLAZGOS SOBRE LA PSICOPATOLOGA Y EL
CONTEXTO BIOGRFICO Y FAMILIAR (DESCRIPCIN DEL SNDROME)
4. ANLISIS CLNICO-PSICOPATOLGICO (DELIMITACIN DEL SNDROME)
5. ASPECTOS FENOMENOLGICO-ANTROPOLGICOS

344
346
357

Captulo XVII
EL MUNDO DE LA

p ACIENTECON ANOREXIA NERVIOSA

l. INTRODUCCIN
2. MATERIAL Y MTODO
3. RESULTADOS

3.1
3. 2.

La anorctica y su mundo
La familia
a) Aspectos generales
b) Los miembros de la familia vistos individual~ente
c) La familia como grupo histrico
3.3. La situacin desencadenante
a) Los casos de comienzo precoz (2, 5, 7, 8 y 10)
b) Los casos de comienzo tardo (1, 3, 4, 6 y 9)

4. DISCUSIN

362
362
366
381
382
384
384
385
389
393
393
395
398

Captulo XVIII
EL ROL DE LA FAMILIA EN LA PATOGNESIS DE LA ANOREXIA NERVIOSA

408

l. INTRODUCCIN

408
408
409
409
410
413

2. MATERIAL Y MTODO
3. RESULTADOS

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Datos empricos
Elementos de dinmica familiar
Ideologa familiar
Situaciones que precedieron el comienzo
de la enfermedad anorctica

413

4.

414
414
415
416

DISCUSIN

4.1. Interaccin familiar


4.2. La ideologa de la familia anorctica
4.3. La situacin premrbida
Captulo XIX
SOBRE LA TEMPORALIDAD DE LAS ADICCIONES

420

l. INTRODUCCIN

420
424
428
428
429
431

2. UN CASO DE ADICCIN: LA MORFINOMANA


3. ANLISIS DE LA TEMPORALIDAD

3.1. El pasado
3.2. El futuro
3.3. El presente

QUINTA PARTE
ESTUDIOS

SOBRE

NEUROSIS,

PERSONALIDAD

TRASTORNOS

DE

PSICOTERAPIA

Captulo XX

LA PSICOTERAPIA DESDE EL PUNTO

DE VISTA FENOMENOLGICO-

EXISTENCIAL

439

l. INTRODUCCIN

439
442
445
447
449

2. LA INTERPERSONALIDAD EN EL PROCESO PSICOTERAPUTICO


3. LA ANALTICA EXISTENCIARIA DE HEIDEGGER
4. EL ENFOQUE FENOMENOLGICO-EXISTENCIAL EN PSIQUIATRA

4.1. Anlisis fenomenolgico-existencial de la interpersonalidad


4.2. La historia vital del individuo: .elemento bsico en el anlisis
fenomenolgico-existencial

452

Captulo XXI
FENOMENOLOGA DE LA EXPERIENCIA FBICA

458

l. INTRODUCCIN

458
459
461
461

2. CONCEPTO Y TIPOS DE FOBIAS


3. EL ENFOQUE FENOMENOLGICO-EXISTENCIAL DE LAS FOBIAS

3.1. Un caso de experiencia fbica


3.2. Hacia una interpretacin fenomenolgico-existencial del
caso
3.3. Las fobias temporales

463
467

Captulo XXII
PERSPECTN A FENOMENOLGICA

DE LOS TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD

469

l. INTRODUCCIN

469

2. PERSONA Y PERSONALIDAD
4. TIPOLOGAS Y POLARIDADES

470
475
480

Bibliografa general

490

... 3.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD

PRLOGO

La idea de publicar una seleccin de mis trabajos en forma de libro


fue de la Editorial Universitaria y, en particular, de sus autoridades,
Gabriela Matte y Eduardo Castro. La proposicin fue hecha hace ya
seis aos. Todo este tiempo he tardado en concebirlo, ordenarlo y escri
bir este prlogo. Una y otra vez fui detenido por la duda: tendrn
todava algn valor esos artculos ms antiguos, fuera del hecho que
a m me gusten? En la ciencia lo hoy considerado nuevo queda obso
leto en f arma ms o menos rpida y pasa a ser reemplazado por otra
novedad, conseguida en general gracias a la aplicacin de una
tecnologa ms perfeccionada. Ahora bien, la psiquiatra no puede ser
identificada as no ms con las ciencias naturales o empricas,
aunque participe o se sirva de ellas. La psiquiatra, como rama de la
medicina, es tambin y fundamentalmente una praxis y, por ende, un
arte que puede ser realizado peor o mejor, pero ms all de elloy dada
la complejidad de su objeto, el hombre mentalmente enfermo, la
psiquiatra requiere la aplicacin de un mtodo especial, el mtodo
fenomenolgico. ste sacrifica la exactitud propia de las ciencias
naturales, orientndose ms bien hacia la captacin de esencias, vale
decir, de fenmenos cuyas relaciones internas y con los otrosfenme
nos son, por definicin, perdurables. El eidos captado en la intuicin
fenomenolgica corresponde ms o menos a la ley inducida desde
constataciones empricas en las ciencias de la naturaleza.
Lo anterior significa que la descripcin de fenmenos o de relacio
nes esenciales hecha por medio de la intuicin fenomenolgica veinte
o treinta aos atrs puede continuar teniendo vigencia a pesar de los
cambios que hayan tenido que experimentar paralelamente los resul
tados obtenidos por las ciencias empricas. Me explico: las teoras sobre
elfundamento neuroqumico de la esquizofrenia han venido modifi
cndose casi da a da durante los ltimos treinta aos, mientras la
descripcin fenomenolgica de la alucinacin auditiva hecha por Zutt
en 1954 no ha perdido un pice de su validez y ha sido a su vez fuente
de inspiracin para mltiples investigaciones empricas. Lo mismo vale
para los trabajos de Binswanger sobre la biografa de los esquizofr
nicos o de Tellenbach a propsito de la personalidad predepresiva y las
situaciones desencadenantes de melancola.
Pienso que algunos de mis estudios cual ms cual menos todos

15

tributarios de la fenomenologa podran quizs tambin aproxi


marse a ese ideal de sacar a la luz fenmenos perdurables. Al hacer
esta afirmacin no estoy olvidando, por cierto, la enorme distancia
que existe entre estos modestos descubrimientos y los realizados por
Binsuianger, Tellenbach o Zutt. Sin embargo, vale la pena mencionar
los ac como forma de justificar su inclusin en este libro. As~ en el
primer trabajo sobre depresin que publiqu en 1971 postul la
existencia de un solo sndrome depresivo endgenomelanclico o
nuclear sobre la base de la intuicin fenomenolgica de aquello que
es la depresividad. Entonces dominaba en la psiquiatra mundial la
idea de una diversidad de cuadros depresivos que llevaban un adjetivo
diferente segn la supuesta causa. Nueve aos ms tarde elDi<gnostic
and Statistical Manual of Mental Diseases de la Asociacin Norteame
ricana de Psiquiatras (DMS m, 198Q) llegaba prcticamente a la misma
conclusin sobre la base de innumerables estudios empricos: slo
existe la depresin mayor con su versin ms grave, la melancola, por
una parte y, por la otra, una serie de cuadros atpicos que contienen
elementos parciales del sndrome y que optaron por llamar distimias.
A una conclusin semejante va a llegar el otro gran sistema de
definicin y clasificacin de los desrdenes mentales, el tco, de la
Asociacin Mundial de Psiquiatra, el cual en su ltima versin, la
NQ 10 (1992), llega tambin a la conclusin de la existencia de una
sola depresin propiamente tal; las diferencias fenotpicas ms impor
tantes entre unos cuadros y otros dependeran slo de la intensidad
del trastorno.
Otro ejemplo de cmo un trabajo viejo puede conservar una cierta
vigencia a travs de los aos es el caso de la bulimia nerviosa. Este
cuadro fue descrito como un sndrome independiente de la anorexia
nerviosa por el psiquiatra ingls Russell recin en 1979. Pues bien, en
1972, siete aos antes que Russell, yo haba descrito el mismo cuadro
con el nombre de sndrome de hiperfagia y vmito y sostenido su
independencia frente no slo a la anorexia nerviosa sino tambin a
la histeria, la neurosis obsesiva, la depresin y la esquizofrenia; y todo
ello sobre la base de criterios puramente fenomenolgicos. La escasa
difusin internacional que tena la Revista Chilena de Neuropsiquiatria por aquel entonces fue responsable del hecho que fuera Russell y
no el suscrito el que apareciera como descubridor de esta enfermedad*.
*Recientemente, en el nmero de septiembre 1994 de la revista Jnternatonal
journal of Eating Disorders, fue republicada en extenso una traduccin al ingls de

16

Valgan estos dos ejemplos como respuesta ante una eventual y en


cierto modo justificada crtica de obsolescencia de los trabajos ms
antiguos.
Por cierto que no se puede pretender que todos los artculos
recopilados en este libro tengan el mismo ualor que los dos antes
mencionados, pero resulta que ellos han sido escogidos siguiendo
tambin otros criterios. As, por ejemplo, los trabajos sobre la experien
cia fbica, el comportamiento adicto y la corporalidad del enfermo
depresivo representan aportes relativamente originales al tema respec
tivo, desde la perspectiva fenomenolgica. Otros artculos constituyen
en s una serie inseparable, como es el caso de los trabajos sobre
depresin. Se trata aqu de una suerte de aproximacin en crculos
concntricos, de modo que cada estudio se basa en el anterior, pero
pretende penetrar ms en profundidad en el fenmeno en cuestin.
As, durante 20 aos trabajando sobre este tema creo haber logrado
describir en forma ms o menos acertada el sndrome depresivo
nuclear, aquello que tiene que estar necesariamente presente para
poder hablar de depresin. Por ltimo, hemos incluido algunos
estudios fundamentalmente empricos o que al menos postulan una
integracin entre el mtodo nomottico (bsqueda de leyes generales
sobre la base de un nmero suficiente de casos) y el ideogrfico
(bsqueda de la esencia de un fenmeno a travs del anlisis en
profundidad de un caso individual). Ejemplos de este tipo son los
artculos sobre psicosis epilpticas y sobre la familia de las anorcticas
nerviosas.
El conjunto de trabajos aqu publicados abarca una buena parte
de la psiquiatra clnica: las esquizofrenias, las enfermedades afecti
vas, las epilepsias, las adicciones, los trastornos de personalidad, las
neurosis y el problema de la psicoterapia. Esta diversidad est unida
por un hilo conductor, que es el modo de aproximarse al hecho
psicopatologico: sin preconceptos ni prejuicios, sin una teora previa a
la cual haya que acomodar el fenmeno observado y abierto a todo
aquello que la realidad pueda mostrar o esconder. Porque para hacer
fenomenologa tenemos que colocamos en el horizonte de una con
cepcin antropolgica, vale decir, de una concepcin global y abar
mi artculo del ao 72, con una introduccin histrica sobre la emergencia de la
bulimia nerviosa desde las primeras descripciones de algunos sntomas de ella hasta
su concepcin actual y en la que se reconoce el haber sido el primero que postul
su existencia como entidad independiente.

17

cadora, pero sin olvidar nunca que a pesar de nuestro empeo ella
ser siempre incompleta, pues como escribi Nietzsche, "el hombre es
un . animal no comprobado". Con esto quiso decir que el ser humano
escapa a cualquier conceptualizacin fija y definitiva que pretenda
contener todos y cada uno de sus rasgos esenciales. An ms, en
psiquiatra es muy importante acostumbrarse a la experiencia del
fracaso. La apertura necesaria para hacer fenomenologa y herme
nutica se materializa en un cierto preguntar. "No es posible realizar
experiencias (verdaderas) cuando fracasa la pregunta previa", nos
dice elfilsofo HansGeorg Gadamer. Pero hay una cierta negatividad
que es inherente a la pregunta hermenutica
dicho en otras
palabras, cada experiencia debe pasar por et fracaso antes de alcan
zar su verdadera dimensin, Preguntar partiendo de una actitud lo
ms abierta posible y realizar la experiencia de la negatividad son
ambos elementos sustantivos del quehacer psiquitrico tanto prctico
como cientfico. No es posible ejercer la vocacin de psiquiatra sin
saber cmo preguntar, cmo fracasar y cmo rescatar, dialcticamen
te, algn conocimiento de ese mismo fracaso.
Para terminar, quisiera agradecer a algunas personas sin las
cuales este libro no habra sido posible. En primer lugar a mi mujer,
Carmen lamos Errzuriz, quien me ha acompaado con sin igual
paciencia y espritu de sacrificio, sobre todo durante los primeros y
largos aos de formacin en Europa. Ella represent un permanente
estmulo para mi desarrollo profesional y cientfico y supo reemplazar
me con tacto y sabidura frente a los numerosos hijos, cuando el exceso
de obligaciones asumidas me impeda cumplir con mi rol de padre
como hubiera deseado. En segundo lugar, habra querido agradecer
a mi maestro, el profesor Hubertus Tellenbach, recientemente fallecido
(6994) a la edad de 80 aos, con quien me form en la Universidad
de Heidelberg, Alemania, y a quien le debo no slo los conocimientos
y la orientacin que tom en la psiquiatra, sino tambin el inmenso
regalo de su amistad. sta se inici hace muchos aos, siendo yo
apenas un joven aprendiz y l un maduro y ya famoso profesor e
investigador, y se mantuvo viva hasta el da de su muerte, a pesar de
las enormes distancias geogrficas que nos separaban. Entre mis viajes
a Europa y los suyos a Chile terminamos vindonos por lo menos una
vez al ao. En tercer lugar, agradezco la indispensable colaboracin
de mi secretaria, Sra. Elvira Edwards Mujica, en la escritura de parte
de los textos y en la revisin de todos los manuscritos. Su gran
capacidad y conocimiento de idiomas han significado tambin una
c1

18

ayuda de gran valor en la bsqueda de literatura cientfica pertinen


te y en la redaccin de las bibliografas. Por ltimo} vayan mis
agradecimientos a los editores Sra. Gabriela Matte de Domeyko y Sr.
Eduardo Castro} sin cuyo inters en mis trabajos y su paciencia para
esperarme, el libro tampoco habra sido posible.
EL AUTOR

Santiago, otoo de 1994.

. PRIMERA PARTE

ESTUDIOS SOBRE
EL DELIRIO Y LA
ESQUIZOFRENIA

.
1

CAPTULO I

CONTRIBUCIN AL ESTUDIO DE
LA INTERPERSONALIDAD EN LA
ESQUIZOFRENIA
Las perturbaciones conductuales y vivenciales de los enfermos mentales en la relacin con los dems son conocidas desde hace mucho
tiempo; sin embargo, slo la psiquiatra antropolgica logr comprender el significado de tales peculiaridades como una deficiencia o
deformacin del encuentro interpersonal. Desde el punto de vista
ontolgico-existencial,el encuentro tiene su fundamento en la constitucin misma de la existencia (Dasein) en cuanto ser-con o co-exstencia (Heidegger, 1963)1; pero el encuentro tambin es una tarea y
como tal puede ser asumida y cumplida o, por el contrario, omitida
o fracasada.
A continuacin y siguiendo las ideas expresadas por W v. Baeyer
en su trabajo "El concepto del encuentro en psiquiatra" 0955)2 sobre
la interpersonalidad en el sndrome paranoide, queremos someter la
biografa y la psicosis de un joven esquizofrnico cenestsico (en el
sentido de Huber, 1957)3a un anlisis antropolgico-dinmico desde
la perspectiva del encuentro.

l. UN CASO CLNICO
Se trata de Federico, estudiante de Psicologa, nacido el 20 de febrero
de 1941, y que estuvo hospitalizado en la Clnica Psiquitrica de la
Universidadde Heidelberg entre el 18 de enero y el 22 de julio de 1964.
Federico es el segundo de tres hijos de un jurista natural de Silesia
que bajo el rgimen nacionalsocialista ocup un alto puesto oficial;
por circunstancias externas desfavorables ste qued separado de la
familia despus de la derrota. En 1949 se supo que viva con otra
mujer, lo que lo hizo emigrar a Australia, ya que sus esfuerzos por
obtener el divorcio fueron intiles. l se neg a dar un apoyo financiero a la familia. No hay evidencias de taras hereditarias para

23

enfermedades mentales o neurolgicas en la familia. Federico tiene


un hermano tres aos mayor, estudiante de Derecho, y una hermana
dos aos menor, que es traductora; ambos son sanos.
La madre inform que el nacimiento y el desarrollo en la primera

infancia de Federico haban transcurrido en forma normal. Mostrando


una gran vivacidad, era considerado como un "pequeo genio" por
parientes y conocidos, dada su "agudeza" y rpida capacidad de
comprensin. l jugaba junto con otros nios, pero manifestando una
tendencia a dominar, "a llevar la batuta". Tambin se preocupaba
mucho de "mantener la distancia con respecto a los otros" y jams se
meta en peleas infantiles.Matriculadoen el colegio, a la edad de siete
aos, Federico, pronto llegara a ser el primero de la clase. Adems
llamaba la atencin de los profesores por un amor al orden absolutamente poco infantil. Siempre ordenaba su bolsn con gran cuidado,
nadie poda hacerlo como l.
A los ocho aos, Federico se mostr muy confuso con la decisin
del padre de no volver a la familia y lloraba noches enteras llamndolo. La expulsin de Silesia por parte de los polacos que la
ocuparon, ms las estrechas condiciones de vivienda propias de ese
tiempo, cooperaron para hacer ms tensa an la situacin familiar
interna. Tanto ms cuanto que Federico siempre haba tenido una
mala relacin con su hermano mayor, que se opona a sus ansias de
dominio, y slo regular con su hermana menor, siempre ms dispuesta a transigir; hasta hoy sus hermanos lo llaman en broma "Seor
Pero". Su carcter voluntarioso y su tendencia a la porfa hizo
necesario, ocasionalmente, el castigo corporal, para lo cual la madre
usaba una correa de cuero.
A la edad de 10 aos ya se quejaba de vez en cuando de dolores
de cabeza y perturbaciones del sueo. Largo tiempo dur su preocupacin por conseguir un tratamiento especializado de un pie plano
confirmado por distintos ortopedistas; y, en general, ya muy tempranamente se haba despertado en Federico un gran inters por su
propio cuerpo y su cuidado.
Su inters por las "pequeeces estticas" era percibido como
extrao en el seno de la familia, y se manifestaba como crtica
incesante a la forma de comer o de tratar a las personas. Su posicin
"egocntrica y esteticista" se mostraba entre otras cosas por el
capricho, conservado largo tiempo, de exigir para su propio uso en
la mesa el nico tenedor de plata que haba en la casa, lo que
frecuentemente daba origen a peleas con los hermanos. Aunque por

24

su sed de poder tampoco era demasiado estimado por los nios de


su edad, Federico no pareca tener mayores problemas.
En la pubertad se volvi un poco ms callado y reservado; no
obstante, a la edad de 16 aos tom un curso de baile y lleg a
distinguirse como el mejor bailarn. En aquel entonces Federico
apareca incluso como un muchacho encantador que se ganaba las
simpatas de muchas nias. Sin embargo, se mantena "fro" frente a
la simpata que le demostraba su compaera de baile.
A los 18 aos Federico se enamor por primera vez de una
muchacha; movido por el xito de su experiencia en las clases de

baile, la cortej "enrgicamente", pero tropez con su negativa. Su


reaccin correspondi a la de una persona profundamente ofendida.
Desde entonces, la formalidad mostrada hasta ese momento dio paso
a una mayor distancia y reserva en el trato con los dems. En adelante
empez a presentar una peculiar rigidez en su posicin corporal, as
como en sus movimientos, la que no desaparecera ms: Federico
caminaba notoriamente erguido, "con pasos muy medidos" y sin el
movimiento natural de la cabeza y de los hombros.
Cuando a fines de 1959, despus de un cambio de colegio, se
present la oportunidad de participar en otro curso de baile dentro
de la comunidad escolar, cost mucho lograr que Federico participara. Argument que el baile era "absurdo" y que l no poda soportar
la msica de jazz. Cediendo a la presin de los hermanos y de los
compaeros de clase, consinti finalmente en "cumplir con" el curso
de baile, pero sin ningn entusiasmo. Muy lejos de volver a asumir
su anterior papel de estrella como alumno sobresaliente y elegante
bailarn, fue poco a poco marginado por el grupo a consecuencia de
su carcter terco y obstinado. En casa se quejaba de que los compaeros le demostraban enemistad. Las exhortaciones a una mayor
disposicin a adaptarse le resbalaban.
En el otoo de 1960 Federico se sac, con una hoja de afeitar, un
lunar que tena cerca del mentn y que le haba molestado desde muy
joven, para as sustraerse a la "importuna atencin" de los otros en
esta falla esttica. La "radicalidad" de su proceder llam poderosamente la atencin tanto a la madre como a los hermanos y a los
compaeros de clase.
Despus de aprobar el bachillerato Federico entr a la Universidad de Tbingen y se matricul en la asignatura de FilologaAntigua.
Los fines de semana frecuentemente iba a casa, de visita, volviendo a
mostrarse al principio algo ms sociable. Mientrastanto, el optimismo

25

sobre un desarrollo favorable se vio empaado cuando en el verano


de 1962 Federico rompi una relacin amistosa que se iniciaba con
una estudiante, argumentando que no le gustaban sus piernas. En
vano se intent convencerlo de la banalidad de semejante posicin.
Por motivos incomprensibles, en el invierno 1962/63 Federico
lleg a la conclusin que deba cambiar de universidad y de asignatura. As, en el verano de 1963 se inscribi en la carrera de psicologa,
en Heidelberg. Desde entonces se hizo cada vez ms difcil "vivir en
paz" con l, ya que empleaba la recin adquirida teora psicolgica
en forma ofensiva con sus parientes. Federico tambin le reclam a
su madre que cuando pequeo ella le haba pegado con una correa
de cuero por mero "sadismo". Sin embargo, no se pens en la
existencia de una enfermedad. Los familiares fueron ms bien de la
opinin que Federico se haba aferrado ms y ms a su ya conocida
tendencia a la obstinacin dada la actitud analtica inherente al
estudio de la psicologa.
En la Navidad de 1963 Federico llam por primera vez la atencin

de la madre cuando, despus de haber estado varios das en la casa


sin hablar, sin participar y mirando fijamente hacia adelante, interrumpi en forma brusca su estada, argumentando que deba consultar
un mdico en Heidelberg. A pesar de ello, el ingreso a la clnica, que
Federico comunicara a su madre por medio de una tarjeta postal
escrita en estilo telegrfico,fue considerado como un nuevo capricho
suyo.
Desde 1a perspectiva de un antiguo compaero de colegio, amigo
de Federico desde que empezaron a estudiar, nos pareci interesante
consignar los siguientes datos:
-En el colegio Federico pasaba por "solitario"y "terco".
-Entre otras cosas, tena la idea fija de que Hitler haba sido un
"buen hombre" y haba hecho mucho por el desarrollo de Alemania.
A pesar de la indignacin de los profesores y compaeros de colegio
y de los muchos esfuerzos por hacerlo cambiar de parecer, Federico
se mantuvo en su opinin.
-l siempre se preocupaba en forma exagerada del orden de sus
libros escolares y de sus tiles para escribir, as como del cuidado de
su apariencia.
-Era muy reservado en las conversaciones; slo una vez se
expres frente al referente en forma ms personal, diciendo que haba
sido educado por la madre en forma muy estricta y sin "verdadero
amor".
26

-Rechazaba las discusiones sobre temas de la esfera sexual.


-En el tiempo libre se dedicaba a intereses artsticos (msica y

pintura).
-En la Universidad, desde el primer semestre, Federico empez
a asistir, adems de a las clases de Filologa Antigua, tambin a las
clases de Psicologa.
La decisin de cambiarse a Psicologa no fue entonces una
sorpresa para la madre.
-En el verano de 1963 Federico volvi a quejarse de que no
poda concentrarse en forma suficiente, que quera ir a ver a un
mdico: su alma se habra retirado desde la "periferia" del cuerpo
hacia el "centro", por lo que las extremidades haran "movimientos
incontrolables". Esta figura verbal, entendida como metfora, no
despert sin embargo ninguna sospecha sobre la eventual existencia
de una enfermedad mental.
El propio Federico admiti que le haban aconsejado que se
tratara clnicamente, debido a que:
-En el ltimo tiempo ya no se poda librar de las ideas suicidas.
l mismo haba notado que se le haba producido un "colapso total
tanto fsico como psquico" y por eso quera morir.
-Su cerebro estaba atrofiado o se haba desviado hacia el trax;
en todo caso, no llenaba el crneo.
-Tena adems la sensacin de estar siendo pinchado continuamente con alfileres en todo el cuerpo.
-El propio cuerpo se le habra hecho extrao; para poder
asegurarse de que sus brazos y piernas eran propios, los mova y
observaba. Con frecuencia se meta los dedos a la boca y los morda
para sentir que le pertenecan.
-Lleg a perder la conciencia natural de ser una persona. Una
persona sera "algo redondo", de manera que las cosas permaneceran
a una cierta distancia de ella. l en cambio se consideraba como algo
plano: las cosas se le venan encima y penetraban en l. Intelectualmente saba que l estaba ah, pero ya no lo senta. La angustia aflua
de todas partes hacia l; a veces era tan grande que sucumba a ella.
En tales momentos l se crea "absolutamente destruido".
-Si quera dedicar su atencin a una cosa o a una persona se
pona lacio "como un pao hmedo". l no poda decir con certeza
dnde terminaba su cuerpo y empezaba el del otro. Para poder
establecer una suerte de contacto con la "realidad y con los otros"
empleaba -"bajo una enorme tensin del resto de mi yo"- una
27

suerte de mirada desde la distancia, una especie de "tubo dirigido".


Tanto las personas como las cosas significaban para l pura materialidad. Pero con frecuencia tampoco le resultaba esta anmala forma
de tomar contacto y entonces su cuerpo se funda con el de los otros,
abandonando l su "yo restante": "En ese momento yo soy la otra
persona misma".
-Para escapar de la "nada" y recuperar un trozo del "sentimiento
normal de la existencia", se masturbaba noches enteras. Las fantasas
que le vertan en esos momentos eran de tipo sadomasoquista: l se
imaginaba pegndole a nios, a muchachos o a muchachas, o bien
siendo golpeado por ellos. Esto lo relacionaba con el hecho que a la
edad de ocho aos la madre le habra pegado cruelmente. Al da
siguiente de ese castigo habra tenido la sensacin como si su cerebro
hubiera sido empujado hacia abajo y la laringe hacia atrs por medio
de un "cedazo para queso mantecoso". "Intelectualmente" nunca
olvid estos malos tratos, pero su "valor sentimental" habra sido
reconocido por l recin a travs del entrenamiento autgeno realizado en el invierno 1962/63.
l reconoce con claridad que "la raz de sus malestares" estara en
la niez. l era particularmente dependiente de la madre y buscaba
siempre su cercana. Durante el empeoramiento de su salud, ocurrido
en las ltimas semanas, ya no experimentaba ningn impulso para
hacer algo y pasaba todo el da en cama pensando en el suicidio.
La referencia a caractersticas llamativas de la apariencia exterior
del paciente debe formar parte de su descripcin. Durante su permanencia en la clnica, Federico se mostr muy cuidadoso de su higiene

corporal y de su ropa. Andaba siempre muy bien peinado y con


partidura. Para caminar adoptaba una actitud muy erguida y avanzaba
en lnea recta con pasos solemnes (p. ej. por el jardn de la clnica)
para luego dar una vuelta con pasitos cortos y rpidos moviendo
apenas la cabeza y los hombros, dando la impresin de torpe y
pesado. Federico dio los datos sobre su biografa y su enfermedad
con voz suave y montona, que contrastaba curiosamente con una
animada verbosidad. Haba una franca discordancia afectiva, la cual
culmin al comunicarnos sus serias intenciones suicidas con una
expresin sonriente. Los momentos de mayor agitacin emocional se
acompaaban de una intensa gesticulacin. En el contacto Federico
se mantena lejano, a pesar de su gran elocuencia aunque por
momentos pareca insinuar un cierto inters.
El cuadro del estado psicopatolgico, que abarcaba desde abstru28

sos cambios en la cenestesia hasta experiencias de despersonalizacin y de desrealizacin, nos hizo pensar como primera hiptesis en
una forma cenestsica de la esquizofrenia en el sentido de C. Huber
(1957)3.

Un tratamiento con altas dosis de Reserpina, junto con intentos


psicoteraputicos, produjeron una mejora en el estado global de
Federico. El conjunto de molestias enumeradas ms arriba desapareci casi completamente. Aliviado, pudo comprobar que su "persona"
haba adquirido "redondez" y que volva a percibir las cosas desde
una "distancia normal". No obstante segua existiendo un "leve
hundimiento" de su "persona", el que se haca notar. en forma
. perturbadora como "pobreza afectiva y falta de resonancia" en la
relacin con las personas; l deba "reproducir" y "en forma artificial
poner un exceso de celo" para as lograr contactarse con los dems.
Pero no debemos dejar de mencionar que el afn de Federico por la
crtica volvi a intensificarse. Esto le ocasion una verdadera paliza
que cont con la aprobacin del grupo de parte de otro paciente a
quien haba hecho blanco de su burla mordaz.

2. ANLISIS E INTERPRETACIN DEL CASO


Ahora intentaremos analizar paso a paso la historia vital y la enfermedad de Federico desde una perspectiva dinmico-antropolgica,
buscando las formas de encuentro interpersonal que caracterizan su
vida. Como fuentes nos servirn, junto a los datos anamnsticos
proporcionados por otras personas y por l mismo, lo manifestado
por l en las sesiones de psicoterapia (rs), su diario de vida escrito a
lo largo del ao 1963 (nv) y su autodescripcin redactada en abril de
1964 (AD).

2 .1

DEFINICIN

Y ESENCIA DEL FENMENO DEL ENCUENTRO

W v. Baeyer ve el encuentro como un fenmeno interpersonal


originario, fundamentado en la estructura ntico-ontolgica de la
existencia (Dasein) como ser-con (Mitsein). El autor distingue primero
un "ser-uno-con-otro formal en el tener que hacer junto al otro en
orden a una finalidad comn" con respecto a "formas ms elevadas
y no habituales de (algo as como un) encuentro esencial", para pasar

29

luego a definir como "principio" del encuentro "la reciprocidad, el


uno al otro", el comportarse el uno con respecto al otro". Siguiendo

a R. Guardini considera adems la posibilidad de un encuentro con


las cosas.
La particularidad de nuestra problemtica sugiere buscar en la
extensa obra del historiador de la medicina y filsofo espaol Pedro
Lan Entralgo, Teoria y realidad del otro, otras determinaciones tanto
formales como de contenido del encuentro interpersonal. De las
muchas ideas desarrolladas por el autor en su libro queremos aprovechar aqu algunas que nos parecen de fundamental importancia.
Lan Entralgo distingue dos momentos constitutivos del encuentro: la percepcin y la respuesta. La percepcin del otro puede
dejarme indiferente o afectarme. En el primer caso el otro es para m
objeto de percepcin en el marco de una nostridad plural dada
previamente ("l" y "yo"). En cambio en el caso de la percepcin que
afecta se produce una nostridad dual (M. Scbeleryt que precede a la
diferenciacin entre un "t" y un "yo". En ella descubro que mis
posibilidades de vida son .posibilidades compartidas. Al acto involuntario de la percepcin lo sigue el voluntario de la respuesta, la cual
puede ser dada en forma impersonal o personal. Con mi respuesta
impersonal yo destruyo el estado de nostridad dual que encierra un
"t" facultativo y reduzco al otro a un "l", es decir, el encuentro
conduce a una objetivacin del otro. Sin embargo, con mi respuesta
personal yo me muestro al otro, me expongo ante l y me comprometo con l. La respuesta personal implica responsabilidad ante el
otro y ante m mismo. En este encuentro el otro se transforma en "t",
yo me transformo en "yo", se forma un "nosotros" que impulsa al
intercambio. En la apertura recproca o tal vez en la fusin de los
espacios existenciales propios el otro se convierte para m y yo para
l en persona o en prjimo. El mundo se transforma en nuestro
mundo comn.
Por consiguiente, pueden distinguirse tres etapas o formas de
realizarse el encuentro interpersonal:
Con mi respuesta impersonal el otro se transforma en objeto para
m: encuentro que responde en forma objetivadora.
Con mi respuesta personal el otro se transforma en persona para
m: encuentro que responde en forma personal I.
Con mi respuesta personal el otro se transforma en prjimo para
m: encuentro que responde en forma personal II.
30

2.2

CERCANA Y DISTANCIA EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES:


LA PARACOMUNICACIN OBJETIVANTE

El hecho que Federico, segn declaraciones de la madre, ya .en la


edad preescolar gozaba, entre parientes y conocidos, del prestigio de
ser un "pequeo genio" por su rpida y "aguda" capacidad de
comprensin; en segundo lugar, que, aun cuando jugaba con nios
de su edad, mostraba al mismo tiempo una fuerte tendencia a dominarlos, "a llevar la batuta"; y, finalmente, que haya tratado siempre de
evitar rias y peleas, con el objetivo de "mantener a los otros alejados
de su cuerpo", son tres temas fundamentales de esta biografa, los
cuales irn experimentando variaciones de acuerdo con las circunstancias. (La pregunta de si se trata de algo predominantemente
hereditario, o de algo adquirido en la primera infancia, no puede ser
respondida en el marco metodolgico empleado.) En todo caso,
Federico nos informa acerca de una relacin conflictiva con la madre
y con los hermanos, que se remonta a la niez. Como declarado
"favorito" de la madre, envidiado y hostilizado por el hermano mayor
y la hermana menor por el lugar de preferencia, l sufre en gran
medida con los cambios que provoca en la madre su propio temperamento, la que pasa bruscamente de una actitud amorosa a modo de
premio a otra de rechazo a modo de castigo.
AD: "En un polo estaba el mundo en torno, en el otro estaba yo.
Ambos campos eran redondos, sin desbordarse uno en el otro.
De acuerdo con este equilibrio psquico, toda mi relacin con el
mundo en torno poda ser considerada normal. Lo ms importante: yo tena un amigo. Junto con l yo poda conquistar el mundo
jugando. La estructura de mi persona slo mostraba leves hendiduras y ellas fueron causadas por golpes de mi madre. Pero en
conjunto mi existencia estaba sostenida por una armona infantil".
El que Federico goce de la fama de ser un "pequeo genio" significa
que l sobresale como "poco comn" entre la masa de los otros
"comunes", que l ha subido a un escaln superior, cautivando las miradas hacia s, incitando a la aproximacin. Si reconocemos en ello una
direccin significativa del encuentro interpersonal centrpeta, orientada hacia la atraccin de los otros, debemos reconocer en los momentos
de "llevar la batuta" y de "mantenerse fsicamente alejado de los otros"
una direccin significativacentrfuga del encuentro orientada hacia la
repulsin, vale decir, un complemento de signo contrario.
31

La primera delata la dependencia de Federico con respecto a su


aparecer ante los otros, cuya fascinacin lo hace sentirse muy bien;
en la segunda se hace patente el miedo de caer desde la altura de la
comunidad con los otros. Visto globalmente, en esta situacin se hace
temtica la "distance vcue" (Minkowski, 1930)5,la problemtica de

la cercana y la distancia con respecto al prjimo. En la medida que


Federico busca dominar al otro y ste se resiste, l se ve inevitablemente empujado hacia la situacin de tener que tomarlo como
"instrumento";pero al estar Federico al mismo tiempo preocupado de
mantenerse fsicamente alejado de los dems, l est asumiendo la
posicin del observador cauteloso: al abandonar el modo de la
nostridad dual que abre la posibilidad de un "t-yo",en el encuentro
Federico reduce al otro a un mero "l", a un objeto.
DV:"Qu hace un nio cuando el adulto lo trata con respeto? El nio
sano lo considera tonto y no le pone ms atencin, el enfermizo
se siente adulado y se transforma en alguien necesitado de
estimacin; esto ltimo me ha pasado a m" (27-05-63).
Inscrito en el colegio a los siete aos de edad, Federico pronto se
distingue de los otros, llamando la atencin de los profesores por
rendimientos sobresalientes y un "afn excesivo por el orden". Al
arreglar el bolsn supera a todos en precisin; hay un lugar propio
determinado para cada cuaderno, para cada libro. Los hermanos y
compaeros no deben acercarse al "santuario"; la madre nunca
muestra suficiente esmero para sus exigencias. En el trato con los
parientes la obstinacin, la terquedad y la rebelda se muestran como
fuentes inagotables de conflicto; por ello se le da el apodo de "Seor
Pero".
DV:"A los siete aos ya era yo un hipocondraco, cuando al sentarme
en la iglesia me preocupaba porque en la mitad externa de mis
muslos sobresala la grasa, mientras los otros tenan piernas ms
bonitas. Por lo dems, al recitar los proverbios yo slo mova los
labios y me daba vergenza escuchar a A. decirlos en voz alta.
As, ya en la primera poca escolar yo era un solitario con mi
bolsn".
De ello se desprende que Federico, de acuerdo con su proyecto de
existencia surgido desde la inautenticidad de un aparentar-para-losotros, no encuentra el camino hacia una verdadera comunicacin;
Ms bien queda claro cmo l, a travs de su comprensin del mundo
y de s mismo, concebida en cierto modo a partir de la superficie de
32

las personas y las cosas, hace fracasar la coejecucin de un encuentro


que responde en forma personal. Para los nios de su misma edad
Federico slo est presente en el papel de alumno-estrella, con lo cual
se sustrae en cierto modo a la comunidad con ellos. l se constituye
en el centro de la familia, pero al mismo tiempo est en persistente
oposicin a ella. Mientras ingenuamente reclama para s el nico
tenedor de plata existente en la casa, no escatima la crtica hiriente
sobre la forma de comer y de comportarse, en general, de los otros,
hecho que ejemplifica su forma de encuentro paracomunicativoob

jetivante.
En este contexto remitimos a los estudios sobre la esquizofrenia
de Binswanger (1957)6 en el captulo donde el autor hace el anlisis
existencial del caso Ellen West: "En lugar de la verdadera relacin
yo-t, del ser prjimo, de la seguridad en el momento eterno del
amor, encontramos el mero ser-con co-mundanal del uno con el otro
y en la forma del intranquilo tomar al otro por el lado dbil, del
infatigable querer dominar y dirigir a los otros. El lado dbil 'de los
otros', del mundo compartido, se encuentra en el hilo conductor de
la obstinacin ... frente a la propia familia".

2.3 LA PRIMERA CRISIS EXISTENCIAL LO TORNA

NARCISISTA

Federico, que creci en una atmsfera familiar cargada de tensiones,


a los ocho aos de edad es afectado intensamente por dos hechos:
viaja junto con su madre a la regin ocupada por los checos, con el
objetivo de visitar a su padre; all se da cuenta de que ste ha
abandonado a la familia. Profundamente defraudado en sus expectativas infantiles, Federico se siente abandonado, llora por las noches y
llama al padre. A la madre, que no fue capaz de recuperar al padre,
le manifiesta amargura y una desobediencia llena de reproches. Ella,
tambin conmovida e insegura, reacciona golpendolo. Federico est
desesperado, por cuanto siente la amenaza de una prdida de amor
total.
AD: "Ellame peg con una correa de cuero sobre el cuerpo desnudo.
Ya con los primeros golpes yo me dije: 'no vas a aguantar'; luego
sent la sensacin de que iba a estallar. Esta sensacin se extendi
al corazn, que de alguna forma se entreg. Luego me estremec
y se me acalambr todo el cuerpo, pero con ello logr mitigar el
33

golpe ... Inmediatamente despus de los malos tratos yo sent que


me picaba todo el cuerpo y que perda la visin; Al da siguiente
tuve por primera vez la sensacin de que todo el mundo exterior
estaba sobre m, tanto ptica como acsticamente ... En total
prevaleci la sensacin de no pertenecer ya a este mundo, de
contemplar el mundo en cierto modo desde fuera ... Mientras se
. desvaneca el lmite yo-mundo, yo perd el contrapeso natural
con respecto al mundo en torno. Yo mismo me convert en un
trozo suyo y ya no supe a quin deba imputar algo as como un

yo. Mi yo estaba como talado y en su armazn vaco soplaba el


viento del mundo exterior".
Como consecuencia de esta primera crisis observamos en Federico
un desarrollo que se impone como repliegue narcisista. Si hasta entonces el empleo de su fuerza serva para lograr un rendimiento que
superara a los otros, ahora esta ambicin da paso a una actitud ms
pasiva y a una orientacin preferente hacia el propio cuerpo. Al masturbarse Federico tiene la sensacin de "estar en s mismo". Pone el
mayor esmero en el cuidado de su aspecto externo. Durante largo
tiempo lo preocupa en forma casi exclusiva el tratamiento profesional
de sus pies planos. La consulta a diversos ortopedistas no lo tranquiliza del todo.
En el grupo de los nios de su edad Federico busca marginarse a
travs de una conducta "oposicionista"y de sostener "ideas fijas".l
asume el papel de un tipo raro e inaccesible, permanentemente
preocupado del cuidado de su apariencia y de la mantencin del
ordenexterno. A pesar de ello, Federico asiste, por primera vez, a un
curso de baile a la edad de 16 aos, pero permanece indiferente frente
al afecto que le demuestra su compaera. A la edad de 18 aos se
enamora por primera vez de una muchacha, pero es rechazado por
ella. En el perodo siguiente los parientes notan que Federico cae en
una profunda crisis con respecto a su autoestima.
Este curso de la historia vital de Federico, accesible como estructura de un orden que motiva, que tiene sentido, de un "estudio
histrico en el sentido de la anamnesis psiquitrica" tBinsuanger,
1955)7, puede sin embargo ser interpretado en forma adecuada slo
partiendo de estructuras antropolgicas fundamentales que primero
posibiliten y luego determinen la orientacin de una eleccin de
motivo. Esto desde el momento que lo dado previamente es una
existencia proyectada hacia la superficie de este "cuerpo en aparicin
34

y referido al mundo" en el sentido de Zutt(l963)8 en cuanto principal

rea de decisin de las propias posibilidades de ser.


En este contexto se comprende esa extraa expresin de Federico
de que l bailaba ms con las rodillas que con el alma. Adems, hay que
mencionar la rigidez en la posicin y el movimiento del cuerpo que
aparece en relacin con la segunda crisis, la cual muestra fisiognmicamente ad oculos a los otros la obstinada inmutabilidad en la
apariencia. En anloga relacin referencial (Verweisungsbezug) se
encuentra la operacin que Federico se practic a s mismo: con una
hoja de afeitar se extirp un velludo lunar que tena cerca del mentn,
porque crea provocar sentimientos de repugnancia en los dems.
DV: "Tal vez Dios me debera haber hecho an ms feo" (31-05-63).
"Para librarme de esa maldita autocontemplacin quiero establecer un duro plan de trabajo ... Adems, a m no me importa el
dao material... A los 12, 13, 14 aos, y despus tambin, yo
siempre encontraba repugnantes a mis compaeros; ahora miro
anhelante a los nios de esa edad y me siento rechazado por las
personas de mi edad" (31-05-63). "Mi nica suerte es que yo
tengo algunas fallas est- ticas, si no estara perdido. Lo nico que
adems me puede hacer bien es no considerar. a los otros como
un mero trozo de carne. Slo puedo llegar al otro a travs del
alma del otro" (02-06-63). "Noto ya con alivio que tambin puedo
mirar a la gente fea. Obje- tivamente el ser humano es un
instrumento de uso de s mismo para los dems. El rostro tambin
corresponde a eso" (28-05-63).
Con impresionante claridad nos damos cuenta aqu cmo slo las
direcciones significativas (Bedeutungsrichtungen) de la atraccin y
la repulsin por y de la superficie (con "ocultamiento del ncleo", en
el sentido de Matussek (1960)9, son las que determinan un tipo de
encuentro interpersonal objetivante, el cual -como fuera desarrollado ms arriba siguiendo a Lan Entralgo (1961)10- ya en sus inicios
destruye toda posibilidad de una autntica "comunicacin existencial"
en el sentido de Jaspers (1956)11. El propio Federico resume este
fenmeno con una clarividencia casi trgica.
DV: "Mi falla es el amor a m mismo. An no he encontrado el camino
hacia el t. Fuera de un corto perodo en Waldheim, yo siempre
he estado encerrado en m mismo, sordo frente al mundo
exterior. Lo que tengo que lograr es una inclinacin desinteresada
hacia lo exterior a m ... O yo era aptico o gozaba conmigo
35

mismo. La sobrecompensacin de ello slo era posible en cuanto


yo me miraba en el espejo y me aseguraba de mi belleza.
Naturalmente que esto representaba un inmenso sentimiento de
placer ... Pero ahora quiero aventurarme hacia otra fase, la del
amor al prjimo, vivir slo por amor al ser humano. Por cierto
que tambin con la alegra de (contemplar) los cuerpos juveniles,
pero no como condicin" (06-05-63).
En el verano de 1961, Federico ingresa a la Universidad. Tmidamente
intenta acercarse a una compaera, pero renuncia al darse cuenta de
la "fealdad de sus piernas". La madre y los hermanos se espantan por
la "simpleza", la "falta de amor" y la "frialdad" de semejante motivo.
Sin embargo, Federico se siente "aliviado y por as decirlo limpio por
dentro nuevamente".

2.4 INTENTOS

FRUSTRADOS POR CONSTITUIR UNA RELACIN


DE ENCUENTRO NORMAL

Una relacin que tuvo lugar en el verano de 1962 con otra estudiante,
cuya "llamativa belleza" lo fascin, sera determinante para el desarrollo ulterior de Federico. Se conocen, l la acompaa repetidas
veces a su casa; de pronto siente que ella, respondiendo a su simpata,
"espera algo de l", y esto lo lleva a una confusin irremediable.
Federico empieza a sufrir de "nerviosismo", "temblores", estados de
agotamiento y perturbaciones del sueo. Intensos anlisis internos lo
hacen tomar la decisin de interrumpir esta relacin. Federico se
sumerge en los libros de su especialidad y despus de un tiempo de
duelo encuentra el camino de vuelta al equilibrio.
PS: "Nuevamente yo era una persona totalmente aislada. Todo lo que
pasaba fuera de mi persona era como si me quitaran un trozo de
m. Lo que ms me gustaba era estar siempre encerrado en m
mismo. Entonces me deca internamente: 'Si no emprendes nada
ms, entonces tendrs tu tranquilidad de espritu' ".
Una "falta de concentracin" de sus pensamientos le da el motivo a
Federico para vedarse la masturbacin ejercida en forma excesiva
desde los ocho aos. l forja el plan de cambiarse de la carrera de
Filologa Antigua a la de Psicologa: un "autoanlisis" le dar claridad
sobre su situacin. Por entonces aparecen parestesas corporales.
36

AP: "Un pilar imaginario en mi cabeza me picaba y se irradiaba hacia


el resto del cerebro. Tambin en otros lugares me empezaba a
picar y a arder, como es el caso de la vescula biliar, y todo esto
me produjo una prdida de peso y una gran pereza".
Por breve tiempo las cosas y las personas se retiran hasta una extraa
distancia.
PS: "El mundo estaba muy alejado, sin significado y vaco. Por
ejemplo, si yo observaba una granja, vea con gran exactitud la
casa y las personas, pero slo como algo material; ms all de
eso todo era pobre, desierto y sin significado".

Se produce entonces un cambio brusco hacia una vivencia de una


proximidad asfixiante.
PS: "El mundo llegaba directamente a m. No haba ninguna distancia entre el mundo en torno y yo. Eso rega para personas y
cosas". AP: "La cercana llegaba hasta la identificacin con las
cosas y las personas. Poda suceder entonces que en los peores
estados me considerara por un momento como el otro, al que yo
miraba".
Recurriendo a la autoayuda Federico aprende el entrenamiento autgeno, el cual "pone en movimiento mis insistentes molestias".
AP: "A pesar de que el estado de cercana se hizo insoportable, yo lo
pude superar en la primavera siguiente (1963), vale decir, lo
cambi por una suerte de estupor perpetuo, el cual, sin embargo,
no estaba del todo libre de molestias corporales".
El estupor se acompaa de una nueva experiencia de cercana con
respecto a las personas y el mundo. Los esfuerzos de Federico por
conseguir las simpatas de una "muchacha extraordinariamente hermosa" se frustran nuevamente.
PS: "Fue algo muy triste. Cuando se produjo el encuentro con ella
hubiera necesitado slo saludarla, pero en ese momento me cerr
completamente, como una navaja. Todava la veo venir hacia m.
De repente todo se hizo nebuloso, como si lo hubieran borrado.
Yo comenc a tiritar, me di vuelta y segu de largo".
Durante la relajacin obtenida por medio del entrenamiento autgeno
surgi "visionariamente" ante Federico la imagen de la "madre castigadora"; por un momento lleg a la "certeza infalible" de que ella
haba sido la culpable de su "desarrollo defectuoso" por haberlo

37

"maltratado sdicamente" a los ocho aos de edad con una correa de


cuero.
Si revisamos la biografa de Federico hasta este momento, podemos, simplificando, resumirla as:
-Desde la niez existe un estrechamiento de los proyectos de
mundo y de s-mismo vividos, que recuerda el "proceso modificativo"

de Hafner (1963)12, y en el cual slo es posible realizar la forma de


encuentro interpersonal objetivante.
-A consecuencia del natural desenvolvimiento de la persona en
fases madurativas, Federico se ve enfrentado a la tarea de abrir el
propio espacio existencial al otro, de construir una relacin de pareja
y dilogo. l intenta lo imposible, a saber: romper esos lmites.
-El repetido fracaso, tan dolorosamente experimentado, le va
otorgando a sus reiterados intentos el carcter de riesgos. La percepcin del otro lo afecta demasiado profundamente y l se queda slo
en un conato de respuesta personal ("Cuando ya vino el encuentro,
slo habra necesitado saludarla... An la veo venir hacia m: de
pronto todo se nubl, como si lo hubieran borrado... ").
-"La cercana del prjimo, tan desconcertante por la exigencia
de amor que conlleva" (Matussek, 1963)13, hace caer a Federico en el
remolino de una crisis anormal en el sentido de Kulenkampjf(l959)14
donde l, ms all de una incapacidad de comunicacin propiamente
tal, se encuentra amenazado de perder su propia posibilidad de
encuentro interpersonal, aquel que responde en forma objetivante.
Sin solucin de continuidad, el estado de crisis da lugar a un estado
psictico.
El otorgar a. los encuentros interpersonales fallidos en el sentido
de las "situaciones germinales especficas (de frustracin o bien de
tentacin)" el valor de motivo desencadenante (Matussek, 1960), al
menos para el ser-ahora de las psicosis esquizofrnicas, se basa en
conocimientos seguros derivados de las investigaciones de W v.
Baeyer(1955)15, 0959)16, W Brautigam (1965)17, H. Hafner(l963)18,
K.P. Kisker (1962)19, C. Kulenkampjf (1955)2, P. Matussek (1960)21,
(1963)22, H. Tellenbach (1959)23, Th. Winkler(l959)24,J. Zutt(1963)25,
entre otros.
Ahora bien, si queremos preguntar por la modificacin que
experimenta en la psicosis la forma de encuentro de Federico,
estamos obligados a ampliar el horizonte de observacin terica hacia
la dinmica que irrumpe en el encuentro interpersonal.

38

2. 5

LAS DIRECCIONES SIGNIFICATIVAS POLARES DEL ENCUENTRO


EN EL ESQUIZOFRNICO

Lasvivencias y las conductas de los que se encuentran recprocamente son determinadas de modo variable por las direcciones significativas polares de atraccin y repulsin, en dependencia directa con
respecto a las etapas constituyentes del encuentro en el sentidode
Lan Entralgo 0961)26. As, .a medida que se eleva el nivel del
encuentro, disminuye el del campo de tensin que le es propio, hasta
anularse por completo en la unin fsica y espiritual de los amantes.
Estas dos fuerzas constitutivas de la ambivalencia "natural" son
alimentadas respectivamente, a su vez, por dos fuentes distintas.
La direccin significativaorientada hacia la atraccin del otro, o
centrpeta, est sostenida por el deseo de proximidad y el miedo al
avasallamiento. La opuesta, la direccin significativaorientada hacia
el rechazo del otro, o centrfuga, radica en la dualidad del deseo de
distancia y del miedo a ser abandonado. Mientrasla persona psquicamente sana y en plena actividad tiende a vivir los lados positivos
de las direcciones significativasmencionadas, vale decir, el deseo de
proximidad y el deseo de distancia con respecto al otro, la persona
psquicamente enferma parece vivir lo contrario. Con el desplazamiento del nfasis hacia los polos negativos del miedo a ser abandonado o a ser avasallado, se aflojan las riendas de la propia actividad
y el otro se hace temtico en forma desfigurada a travs del conflicto
de los miedos.
Recordemos una vez ms el conjunto de molestias planteado por
Federico al momento del ingreso a la clnica.
-El propio cuerpo le es extrao; l debe asegurarse de sus
brazos y piernas observndolos "desde fuera", movindolos, mordindolos y pellizcndolos. Al mismo tiempo tiene una sensacin
como si continuamente lo pincharan con agujas en todo el cuerpo. l
cree que su cerebro se ha reducido de tamao y ha descendido hacia
el trax.
-Con mucho sufrimiento comprueba carecer de la "conciencia
natural" de ser una "persona redonda"; l se ve a s mismo como
"plano". Ya no dispone de la "distancia normal" hacia las personas y
el mundo. Ellos lo empujan, "se sientan encima de m", lo invaden.
l no puede decir con certeza "dnde termina mi cuerpo y comienza
el del otro".
-Si quiere dirigirse a las personas, "entonces me desplomo

39

como un trapo mojado". Para lograr una "especie de contacto" tiene


que dirigir un "tubo hacia la realidad y los dems". Si esto tampoco
le resulta, en los momentos de "mayor angustia", se siente "absolutamente arrasado" por las cosas o fundido corporalmente con el otro:
"Entonces yo soy la otra persona misma".
La situacin ptica de Federico manifestada aqu debe ser entendida en el marco del horizonte de sentido antropolgico como un

avasallamiento corporalizado por parte de los dems y del mundo.


El temor al avasallamiento, descrito desde el punto de vista dinmico
como un matiz negativo de la direccin significativa centrpeta, se
transforma en avasallamiento en el vivenciar psictico. As tambin
esa "certeza infalible",surgida en el estado de relajacin por entrenamiento autgeno, de que los lmites entre el "yo y el mundo en torno"
fueron destruidos por la paliza recibida de la madre a la edad de ocho
aos, es una expresin simblica del avasallamiento de la existencia
sufrido fatalmente en el desvaro esquizofrnico y que Federico
incorpora proyectivamente a una situacin de crisis temticamente
anloga y reactualizada.
Por otra parte, desde la profundidad de la psicosis, la tonalidad
negativa de la direccin significativa contraria del encuentro el
miedo a ser abandonado adopta la forma de un mundo desplazado
hacia lo insubstancial y carente de sentido ("El mundo estaba muy
alejado, sin significado alguno, vaco. . ").
Las personas y las cosas pierden su capacidad de expresin en
cuanto forma de mostrar su esencia. As, por ejemplo, al comienzo de
la psicosis Federico perciba a un profesor que le haca clases como
una "mezcla de voz y partes del cuerpo"; el ojo que mira, llamado
popularmente espejo del alma, era para l "mera carne"; l ya no era
capaz de "leer" la mmica.
PS: "Hace tiempo que ya no puedo acordarme de lo individual propio
de los rostros de personas conocidas; en general, yo ya les veo
slo las piernas".

2.6 LA RELACIN

"YO-MUNDO" EN LA ESQUIZOFRENIA CENESTSICA


Y EN LA ESQUIZOFRENIA PARAN O ID E

Tenemos la impresin de que en esto se vislumbra una diferencia con


la vivencia del esquizofrnico paranoide: si en este ltimo se llega,
como explica Kulenkampff (1955, p. 93 y ss.)27, "tanto a una suerte

40

de aprisionamiento del enfermo en el mbito fisiognmico como


tambin a una forma especial de estar entregado a las fisiognomas
que enfrenta", es decir, a un proceso de sobrefisiognomizacin, en el
esquizofrnico cenestsico, y concretamente en Federico, se observa
una especie de desfisiognomizacin, una profunda descomposicin
de lo fisiognmico. Este fenmeno se podra formular de la siguiente
manera: Para el paranoide el mundo est anormalmente lleno de
esencia y expresividad; para Federico, en cambio, est anormalmente
vaco de esencia y de expresin.
Al delirio del paranoide corresponde la hipocondrizacin de

Federico. rea preferida de decisin de sus posibilidades de ser sigue


siendo para l, tambin en la psicosis, "el cuerpo en manifestacin"
(Zutt, 1958)28, el cual constituye el lmite, en cierto modo la superficie
de contacto entre el yo y el mundo.
Para ilustrar lo antedicho proponemos la siguiente comparacin:
la relacin consigo mismo, prepsictica, caracterizada por un insistente mirarse al espejo buscando la propia belleza corporal, se transforma en la psicosis en un tener que contemplarse "desde fuera" para
poder identificar as el cuerpo como propio. Al tipo de relacin Con
el otro anterior a la psicosis, caracterizada por un irresistible ser
atrado slo por la belleza corporal del otro, corresponde la experiencia psictica de ver en los dems pura materia, mera carne.
Si el anlisis de la historia vital que precede a la psicosis permite
reconocer que Federico slo puede realizar la forma de encuentro
interpersonal que responde en forma objetivante, ahora, despus de
la irrupcin de los dems y del mundo en el fundamento principal,
nos encontramos con la ms total incapacidad de encuentro. Esto
puede deducirse tambin del hecho que la percepcin misma del
otro, segn Lan Entralgo (1961)29, el primer momento fundamental
constitutivo de todo encuentro, y a pesar de que el substrato orgnicofisiolgicose halla intacto, est alterada en el sentido de una profunda
descomposicin de lo fisiognmico, como se vio previamente. Visto
desde la psicologa de la Gestalt, hay aqu un destacarse de las
propiedades materiales junto a un desplazamiento de las propiedades
esenciales a un segundo plano; estas ltimas, en cambio, tienen
"amplia prioridad" en la percepcin del paranoide (Matussek, 1963)3.
Las condiciones exigidas para la respuesta al encuentro interpersonal -sea sta de tipo objetivante o de tipo personal- se hacen,
segn esto, insuficientes o simplemente no se cumplen. Privado en
forma parcial o total de la posibilidad de situarse en una distancia
41

existencial adecuada con respecto a las personas y las cosas, Federico


se desploma "como un trapo mojado" al intentar una toma de
contacto. Bajo la "enorme tensin del trozo de Yo restante", Federico
se ve impelido a dirigir un "tubo hacia la realidad y hacia los otros",
tubo que le permita crear una distancia. No obstante, sus intentos
fracasan y en los momentos de "mayor angustia" se siente "absolutamente arrasado" por las cosas o fusionado corporalmente con los
otros.
Ahora bien, es digno de destacarse el hecho que van Baeyer

(1955)31,en su anlisis del sndrome paranodeo, tambin descubre


la existencia de un "encuentro perturbado y desnaturalizado en su
fundamento mismo". Una bsqueda de otros elementos comunes
entre el tipo de encuentro psictico de Federico y el que tiene lugar
en la esquizofrenia paranoide -al revisar por ejemplo la validez de
los criterios patolgicos formales del encuentro (unilateralidad o falla
de la reciprocidad, anonimizacin y mediatizacin)- parece poco
prometedora en un primer momento, dada la gran diferencia clnica
entre ambas formas de esquizofrenia. Pero si en lugar de ello traemos
a nuestro horizonte de comprensin la correspondencia existente
entre el delirio paranoide, por una parte, y la hipocondrizacin
(tambin podra decirse "corporalizacin")de Federico, propia de los
delirios cenestsicos, por otra, la comparacin se hace ms legtima
e iluminadora.
En primer lugar, podemos comprobar que Federico se muestra
profundamente afectado por el otro en cuanto cuerpo y es incapaz
de una exacta delimitacin con respecto a los dems, llegando incluso
a "fundirse" por momentos con aqul, perdiendo, tanto como el
enfermo paranoide, la reciprocidad, el uno con respecto al otro
(Einander). Para l el otro tambin se convierte en un "mero acontecimiento... con toda su prepotencia".
Pero, a diferencia del paranoide, quien deduce su posicin de
inferioridad de la supuesta astucia de sus enemigos y perseguidores
(lema caracterstico: el otro es demasiado fuerte), Federico proyecta
la superioridad del prjimo ms como propia debilidad, como un
no-poder-mantener-la posicin del "trozo de Yo restante". Sensaciones anormales en el "cerebro, vescula e hgado" dan lugar a una
radical enajenacin del propio cuerpo. El "alma" se ha retirado desde
la "periferia" hacia el "centro" del cuerpo, mientras los brazos y
piernas realizan "movimientosdescontrolados". La prdida de "redondez de la persona" que resulta de todo ello est en correspondencia

42

con una despersonalizacin o bien anonimizacin de los dems en

lo corporal, los que a l le parecen "mera carne" y a quienes l no


mira al rostro, sino a las piernas.
Ha desaparecido toda inmediatez en la relacin consigo mismo y
con los otros. Federico debe observar y mover brazos y piernas
"desde fuera", debe morderse y clavarse para asegurarse de su propia
pertenencia. Establecer un tipo de contacto le resulta slo mediante
un "tubo" dirigido hacia el cuerpo del otro. Apagada la psicosis aguda,
Federico se queja de "faltade sentimientos y de resonancia" en el trato
con los otros, cuya causa l atribuye significativamente a un "leve,
pero persistente hundimiento del cerebro y de la persona". l intenta
suplir la deficiencia con mucho esfuerzo y "ponindome artificialmente en un estado de mximo celo".
Podemos comprobar entonces que los criterios formales establecidos por von Baeyer 0955)32 para describir la deficiencia del
encuentro interpersonal del esquizofrnico paranoide, tambin alcanzan validez para el caso de Federico, si es que ellos son traducidos al
"lenguaje" propio de la esquizofrenia cenestsica. Sin embargo, la
comprensin interpretativa sugiere la existencia de al menos una
diferencia esencial: el esquizofrnico paranodeo-delirante se concibe
a s mismo y al mundo, y con ello tambin sus vivencias y conductas,
ms desde el polo del mundo; mientras. que el esquizofrnico cenestsico, y concretamente Federico, lo hace desde el polo del smismo
dentro de la "correspondencia entre s-mismo y mundo" en el sentido
de Binswanger (1955)33.
Los criterios formales del encuentro psictico paranodeo (falta de
reciprocidad, anonimizacin y mediatizacin) pueden ser adaptados
al caso de Federicoexpresndolosen las siguientesfrmulasabreviadas:
a) El aflojamiento o disolucin de los lmites corporales del yo
corresponde con la experiencia de ser afectado y/o avasallado
por los otros en cuanto cuerpo (fenmeno de la fusin).
b) La alienacin del s-mismo en cuanto cuerpo, la prdida de la
propia identidad y la autofragmentacin se encuentran en correspondencia con la alienacin, despersonalizacin y "fragmentacin" del otro en cuanto cuerpo.
c) La prdida de la inmediatez en una relacin consigo mismo
predominantemente corporal se encuentra en correspondencia
con la prdida de la inmediatez en una relacin con los otros,
tambin corporal izada.
43

Para concluir, si observamos las formas de encuentro interpersonal realizadas por Federico al salir de la psicosis aguda, constatamos
que nuestro paciente, junto con lograr una progresiva consolidacin
existencial, perceptible en la recuperacin paulatina de la "distancia
normal" y en una suerte de refisiognomizacin de las personas y del

mundo, ha vuelto a la tendencia tan propia de su personalidad


prepsictica de objetivar a los dems, caracterstica que podramos
ejemplificarcon las expresiones "afn de crtica", "gusto por la burla"
y "fascinacin por la belleza corporal".

Referencias
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44

16. BAEYER, W. v., "Diskussionsbeitrag


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18. HAFNER, op. cit., 1963.
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20. KuLENKAMPFF, C., "Entbergung, Entgrenzung, Ueberwaltigung als Weisen
des Standverlustes. Zur Anthropologie der paranoiden Psychosen", en
Der Neruenarzt, 26, 1955, pp. 89-95.
21. MATUSSEK, op. cit., 1960.
22. MATUSSEK, op. cit., 1963.
23. TELLENBACH, H., "Zum Verstandnis eines Wahnphanomens",
en Der
Neruenarzt, 30, 1959, pp. 58-62.
24. WINKLER, Th. u., "Die Ich-Mythisierung als Abwehrmassnahme
des St.
Wieser Ichs", en Der Neruenarzt, 30, 1959, pp. 75-81.
25. Zurr, op. cit., 1963.
26. LAN ENTRALGO, op. cit., 1961.
27. KULENKAMPFF, op. cit., 1955.
28. Ztrrr, ]., "Vom gelebten welthaften Leibe", en Das paranoide Syndrom
in anthropologischer Sicht, Springer, Berlin-Gttingcn-Heidelberg, 1958.
29. LAN ENTRALGO, op. cit., 1961.
30. MATUSSEK, op. cit., 1963.
31. BAEYER, op. cit., 1955.
32. BAEYER, dem.
33. BINSWANGER, op. cit., 1955.
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CAPTULO II

ESQUIZOFRENIA E HISTORIAVITAL

l. INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha despertado un inters creciente por el
estudio de las relaciones entre esquizofrenia e historia vital, tema que
dej siempre indiferente a la psiquiatra de corte clnico tradicional.
Las razones de este cambio de actitud por parte de los psiquiatras
habra que buscarlas en la influencia de la psicoterapia en los
esquizofrnicos, que empez a practicarse en forma sistemtica
recin al trmino de la Segunda Guerra Mundial. Pero tambin el
bagaje conceptual aportado por la corriente analtico-existencial contribuy conjuntamente con las experiencias psicoteraputicas a cuestionar seriamente uno de los axiomas de la psiquiatra clsica, que
estaba, en cierto modo, impidiendo el preguntarse metdicamente
por los nexos esenciales que pudieran existir entre la enfermedad
esquizofrnica y la biografa.
Para la psiquiatra de un Kraepelin o un Jaspers, la esquizofrenia
es un proceso biolgico que irrumpe en la historia vital de un
individuo, quebrndola, de un modo parecido a lo que ocurre con las
enfermedades orgnicas, y entonces lo comprensible de la psicosis
sera slo el contenido y no la forma del sntoma, la cual habra que
explicar en trmino de disfunciones bioqumicas o lesiones anatomopatolgicas. Tan slido apareca este postulado, que ante los repetidos fracasos por localizar las causas de la enfermedad, se buscaron
interp~etaciones constitucionales y hereditarias que hacan ver al
esquizofrnico igualmente como vctima de una fatalidad ciega. Las
consecuencias prcticas de este modo de ver la esquizofrenia son de
todos conocidas.
El encuentro con el paciente era fundamentalmente objetivante y
diagnstico. Se le encerraba en grandes establecimientos y se le
someta a terapias radicales con un carcter claramente impersonal,

46

como la insulinoterapia o las curas de electroshock hasta la confusin


orgnica. Si la curacin no era total -y de esta posibilidad siempre
se dudaba- se hablaba de enfermos defectuales. Parala mayora de

las legislaciones se trataba de seres sin responsabilidad penal alguna


y, por lo tanto, no caba sino la marginacin de la comunidad social,
etctera.

2. EL ANLISIS EXISTENCIAL DE BINSWANGER


Mientras los postulados tericos tradicionales tuvieron vigencia, no
hubo inters por estudiar las relaciones de la esquizofrenia con el
estilo de vida y las situaciones crticas, ni la estructura de las familias
de estos enfermos, ni intentar tampoco una aproximacin psicoteraputica sistemtica por considerrsela fuera de lugar. Binswanger 1,
en cambio, se coloca .en una perspectiva diametralmente opuesta. l
sostiene que los conceptos y el quehacer mismo de la psiquiatra
tradicional se mueven dentro de los lmites de las dualidades psiquesoma y sujeto-objeto, imgenes del hombre y del mundo que, si bien
permiten el conocimiento y manejo cientfico-natural, son insuficientes para aprehender los fenmenos si stos, como en el caso de las
psicosis esquizofrnicas, son expresin de modificaciones de la
misma hombredad del hombre, vale decir, de su esencia como
persona y como historia. Propone, entonces, cambiar el horizonte de
investigacin reemplazando al hombre como organismo bien o mal
funcionante por el hombre como existencia (Dasein), cuya estructura
fundamental es el "ser-en-el mundo" en cuanto trascendencia.
Lejos de las distinciones entre psique y soma, sujeto-objeto,
enfermedad-salud, lo esquizofrnico se nos mostrar -en la perspectiva de Binswanger- como modificaciones especficas de las estructuras a priori del Dasein y, lo que llamamos en otro contexto sntoma,
adquirir desde la perspectiva de la unidad ser-mundo, el carcter de
fenmeno abarcador del mundo y del s-mismo, porque en la trascendencia no slo se constituye el hacia dnde del trascender, el mundo,
sino tambin lo trascendido, el ente que somos en cada caso. As
pueden abrirse a la comprensin fenmenos tan complejos y centrales en la esquizofrenia como la excentricidad o las posturas catatnicas. Pero como la trascendencia arraiga en el tiempo, en el despliegue
desde el pasado hacia el futuro, la historia vital, la biografa, adquiere
una importancia capital en el anlisis existencial. No slo el cuadro

47

de estado de la esquizofrenia se nos aparece en esta perspectiva


como una estructura unitaria y llena de sentido, sin que nada "quede
abandonado al azar" (Binswanger), sino tambin podemos perseguir

hacia el pasado la gnesis de esos proyectos de mundo y sus


progresivas limitaciones que terminan necesariamente en esta nueva
imagen de mundo que es la psicosis. Los proyectos o contenidos de
mundo son las formas respectivas como una existencia des-cubre,
abre y existe el mundo. El anlisis existencial se pregunta por la
luminosidad, la consistencia, la armona, la temporalidad y espacialidad de los mundos psicticos y por la caracterstica de los proyectos
de mundo que fueron la condicin de posibilidad de los mundos
psicticos.

3. LA CORRIENTE ANTROPOLGICO-EXISTENCIAL
Pero la prctica del anlisis existencial requiere, por una parte, una
familiaridad con la analtica existencial de Heidegger y su a veces
oscura terminologa y, por otra, una dedicacin intensiva y extensiva
al caso individual a estudiar, considerndose como material ideal
aquel que surge de la convivencia prolongada con el paciente.
Ninguna de estas dos condiciones puede cumplirlas con facilidad el
psiquiatra clnico, de ah que este tipo de investigaciones y sobre todo
su praxis, quede limitada a autores privilegiados, y los resultados de
ellas no alcancen la difusin necesaria.
De ah la importancia de la llamada corriente antropolgico-existencial en la psiquiatra, la que, bajo el influjo del anlisis existencial
de Binswanger, pero sin el compromiso tan absoluto con la filosofa
heideggeriana, ha tratado de aplicar el mtodo fenomenolgico al
estudio de las formas psicticas en la bsqueda de legalidades de
sentido entre la historia vital, la situacin previa y los sntomas
psicticos mismos en un doble afn, hermenutico y psicoteraputico.
Ejemplos de ello son los estudios de Zutt (1958)2, sobre el sndrome
paranoide; de Kulenkampjf(l964)3, sobre las crisis de adolescencias
psicticas; de Haefner (1959)4, sobre las hipocondras y los desarrollos paranoides; de Tellenbach (1961)5, sobre la melancola. En Chile
habra que mencionar a Parada 6, con su estudio sobre biografa y
psicosis en mellizos univitelinos, y nosotros mismos hemos abordado
el tema en un estudio sobre psicosis epilpticas esquizomorfas y en
otro anterior sobre esquizofrenias de forma cenestsica (D6rr y Cidf',

48

3 .1

EL FENMENO REEMPLAZA AL SNTOMA

En todas estas investigaciones encontramos elementos comunes. En


primer lugar, el empleo del mtodo fenomenolgico en el sentido de
Husser18 y Heidegger", El sntoma, como eslabn visible de un nexo
funcional determinado (enfermedad definida o conocida previamente) tiene valor en cuanto permite inferir de inmediato el resto de las
relaciones causales no visibles, como ocurre en la mayora de las
enfermedades somticas (ej. del soplo artico, que permite deducir
de inmediato la estrechez de la vlvula, el recargo del ventrculo
izquierdo, la baja del dbito cardaco, etc.), pero all donde el nexo
funcional subyacente es desconocido, como es el caso de las psicosis
endgenas, tiene un carcter ms bien encubridor. De ah que sea
necesario abrirse al fenmeno, a lo que se muestra en s y no a lo que
meramente anuncia, porque ste tiene el carcter de referencia a la
totalidad del Dasein. Mientras una alucinacin corporal o cenestsica
tomada como sntoma me puede conducir errneamente a buscar
alteraciones de la sensibilidad o, en el mejor de los casos, del llamado
esquema corporal, en cuanto fenmeno, me ubica de inmediato en
el campo de las perturbaciones de la corporalidad en el sentido de la
prdida de la transparencia o transitividad, y me abre el paso a una
comprensin del proyecto de mundo, en el cual el cuerpo en cuanto
objeto para el otro (Sartre10 ha dominado el campo de las relaciones
interpersonales, con la consiguiente limitacin de la estructura del
"ser-con-otro" (Miteinandersein, Heidegger). Vale decir, aquello que
a una mirada descriptivo-sintomatolgicaapareca como mera alteracin de una funcin aislada, se presenta a la intuicin fenomenolgica
como expresin de una profunda modificacinde los rdenes estructurales del ser y en relacin esencial con el estilo de vida y el curso
de la biografa.

3. 2 LA

SITUACIN REEMPLAZA A LA REACCIN

El otro elemento comn a estas investigaciones es el reemplazo del


concepto de reaccin por el de situacin. El concepto de reaccin
usado ampliamente en psiquiatra est tomado de la fisiologa mecanicista y supone que un sujeto, en cierto modo separado del mundo,
re-acciona ante un objeto del mundo que lo estimula. Y decimos
mecanicista porque la biologa de Weizsacker11 y Auersperg12, a
49

travs de la teora del Gestaltkreis ha superado este concepto reemplazndolo por el de acto biolgico, que tiene la estructura del

encuentro y un carcter fundamentalmente teleolgico. As es como


en psiquiatra se habla de depresiones reactivas cuando el sndrome
depresivo es precedido de un hecho relevante al que se da la
categora de estmulo, o trauma con valor causal. Pero eso no nos
explica por qu este sujeto reacciona en forma depresiva y este otro
no ante el mismo estmulo. El decir que en un caso hay un terreno
propicio y en el otro no, es trasladar el problema a lo constitucional
y endgeno, lo que hara otra vez injustificadala distincin entre una
depresin reactiva y una depresin endgena. Lo que ocurre es que
el ser humano est siempre en alguna determinada situacin. Situacin es un corte transversal de mi relacin originaria con el mundo
como ser-en-el-mundo, y como tal est co-constituida por mi proyecto de mundo respectivo. Esta relacin de reciprocidad entre persona
y mundo, que se pone en evidencia en una situacin, se puede
ejemplificar de la siguiente manera: lo que me hace frente en una
situacin (el estmulo, el trauma, el tema) no se me presenta en forma
acabada, sino como tarea a realizar. Yo tengo que asumirla, y en tanto
la asumo, se transforma en rgano por medio del cual voy a poder
superar la situacin. Blankenburg'> ha comparado este fenmeno
con el alumno a quien le es propuesto un tema de composicin. Es
el tema mismo el que ordena el flujo de sus ideas y mientras mejor
se deje coger por l, mientras menos est meramentefrente a l, mejor
resultar la composicin. Lo mismo ocurre con el ser humano cuando
tiene que asumir un tema vital. En pocas ocasiones aparece con
mayor claridad esa dualidad del hombre, de ser al mismo tiempo
proyectado y proyectante, como en la situacin. Vivimosen situaciones y slo podemos abandonar una para entrar en otra. A pesar de
ser un corte transversal en la historia vital, toda situacin tiene una
dinmica interna que consiste en tener que asumir algo nuevo
abandonando algo viejo que tendr que ser absorbido por el pasado.
Por eso, un ser, como el depresivo, cuyo proyecto de mundo est
caracterizado por su tendencia a la fijacin en ciertos rdenes y a la
retencin de lo que cree poseer, cae fcilmente en situaciones que
significan amenaza existencial, como cuando la tarea a realizar
impuesta desde el mundo obliga para su resolucin a un desprendimiento muy total de lo pasado. El anlisis situacional permite entonces ver al sujeto y al objeto que lo estimula -dicho en la terminologa
mecanicista- en su pertenencia recproca y hacer patente el modo

50

como lo que llamamos personalidad o proyecto de mundo o historia


vital est configurando al estmulo en la misma proporcin como ste
modifica a. aqullos. Y slo as podemos entender el que haya
situaciones con carcter patgeno sin que el estmulo se presente a la

reflexin racional de un tercero como trauma suficiente. Tpico


ejemplo de ello es la situacin de la mudanza como desencadenante
de depresiones CTellenbacb, Lange"), que durante mucho tiempo
fuera considerada como una coincidencia casual, porque el carcter
simplista y lineal de los conceptos estmulo y reaccin no haca
posible el otorgarles carcter patogentico alguno. Porque ocurre que
con frecuencia la mujer depresiva se alegra de cambiarse a una casa
mejor y no obstante, una vez mudada, la depresin aparece en forma
tan incomprensible para ella como para el observador. Este pequeo
ejemplo nos permite anotar un ltimo rasgo importante del concepto
antropolgico de situacin: La situacin no es idntica con la conciencia que se tenga de un determinado momento de la vida, . con el
vivenciar actual, menos an con el producto de una reflexin sobre
el momento actual. Las situaciones siempre se viven, pero no son
necesariamente vivenciadas en forma consciente, y hay situaciones
duraderas a las que el hombre se acostumbra y que llegan a perder
incluso todo carcter vivencial; se vuelven en cierto modo silenciosas
y, sin embargo, pueden tener un carcter altamente patgeno, como
es el caso de muchos perseguidos por el. nazismo, que llegaron a
acostumbrarse a la situacin de persecucin, dejando de vivenciarla
como trauma, y sin embargo quedaron con un grave defecto de
personalidad, como lo han demostrado von Baeyer, Haefner y Kisker-'',

Los dos puntos de partida antes mencionados, el paso del sntoma


al fenmeno y de la reaccin a la situacin, han permitido a la llamada
orientacin antropolgico-existencial de la psiquiatra superar los
axiomas jaspersianos, aprehender relaciones de sentido entre la
personalidad y la lnea vital o biografa, ciertas situaciones con
carcter patogentico supraindividual y los sntomas que caracterizan
a las llamadas psicosis endgenas, para llevar luego estos descubrimientos de vuelta a la clnica, donde se han mostrado de alto valor
diagnstico y teraputico. Como decamos anteriormente, esto ha
sido posible gracias a la fecunda influencia del anlisis existencial y
los caminos de investigacin que ha abierto, pero no significa una
identificacin total de ambas corrientes. La Psiquiatra Antropolgica
est ms prxima al quehacer prctico y en esa medida requiere en
51

menor grado el compromiso y/ o manejo de una determinada filosofa. Incorpora adems los hallazgos de corrientes diversas como son
la psicoanaltica, la social y, muy en especial, la psiquiatra comparada, despojndolas de sobrecargas tericas y de sistemas conceptuales
rgidos que pudieran oscurecer su sentido fenomenolgico original.
Este trabajo pretende ser una. contribucin casustica al problema
de las relaciones entre psicosis y biografa, con especial referencia al
momento cuando la psicosis irrumpe desde una situacin determinada. Se intentar delimitar la estructura de la situacin desencadenante
y la validez del concepto de situagnesis en oposicin al de psicog

nesis. Se preguntar tambin por la posibilidad de una lgica del


destino (Binswanger) prepsictico que pudiera explicar el que en un
momento dado una situacin pueda adquirir un carcter patgeno.

4. CASUSTICA

4.1 PRESENTACIN

DEL CASO

Rosa es una estudiante de veintin aos que cursa cuarto ao en un


Instituto de la Universidad de Chile. Consulta en agosto por persistentes ideas de suicidio y una apata total. No puede estudiar por
imposibilidad de concentrarse, siente temor a la gente, pasa la mayor
parte del tiempo encerrada en su pieza.
Este estado depresivo se habra iniciado en forma paulatina a
mediados del ao anterior con una notoria baja en su rendimiento,
que le ocurra por primera vez en su vida, ya que siempre haba sido
una alumna destacada. Junto con la apata e incapacidad de concentracin, se le empez a llenar la cabeza de groseras y a sentir el deseo
compulsivo de destaparse. Por momentos no saba si estas groseras
eran pensamientos propios o ajenos que se le hubiesen introducido
de alguna manera en su mente.
Movida por el deseo de un cambio total que le permitiera expresar
esos impulsos negativos, se incorpor a un movimiento de extrema
izquierda, participando en marchas y revueltas estudiantiles donde se
desahogaba gritando groseras y apedreando los vehculos de carabineros; en dos oportunidades fue detenida por el Grupo Mvil de
Carabineros.
A comienzos de este ao empez a sentir una voz extraa que le
hablaba dentro de su cabeza y que le deca que deba quitarse la vida.

52

"Me da miedo matarme, por eso no lo he hecho, pero creo que llegar
el momento en que ser capaz de hacerlo". Ella est convencida de
que se es su destino irrenunciable. La idea de quitarse la vida ya
haba surgido antes, hace tres aos, cuando muri su abuelo, a quien
quera mucho. Pero entonces no tena ese carcter imperativo que
tiene ahora cuando la oye como un mandato.
Los pensamientos se le enredan en la cabeza, es como si no
pudiera dirigirlos. Tampoco puede dirigir su apetito ni su sueo: hay
perodos en que se harta con pasteles y sube mucho de peso; otros
en que no come nada y baja; por ejemplo, ltimamente ha bajado
cinco kilos. Lo mismo le ocurre con el sueo: ha habido perodos
durante este ao en que se lo pas durmiendo todo el da; otros, como

ahora ltimo, donde no consigue quedarse dormida aun ingiriendo


hipnticos, y sus noches son llenas de angustia y pesadillas. Una de
las pesadillas que ms se le repiten tiene como tema un hombre gordo
y grande que la persigue. Este hombre se transforma bruscamente en
su padre. Ella se refugia en casa de sus tos maternos, pero el hombre,
ahora transformado en demonio, la sigue hasta all y ella debe
arrancar trepndose a una alta y frgil alambrada, donde tiene que
equilibrarse para no caer en manos del demonio.
Tambin ha sentido cosas extraas en el cuerpo; su ojo izquierdo
lo nota raro, que late desmesuradamente y algo as como un estilete
que le penetra por la pupila. En general, el lado izquierdo del cuerpo
es el raro. En la espalda y regin lumbar de ese lado siente como si
viviera algo distinto de ella: "Es como si tuviera un pjaro dentro". Se
nota muy irritable, tensa; le molestan los ruidos, las voces de la gente;
la presencia fsica de la gente la irrita y al mismo tiempo le da miedo.
Por todas estas razones se encierra en la pieza y no sale. No puede
entender cmo sus compaeras tienen esa alegra de vivir, les gustan
las fiestas, son "avanzadas" en sus relaciones con los muchachos. Ella
ni siquiera puede hablar bien como antes, porque de repente se le
olvida lo que va a decir o lo que estaba diciendo y se queda como
"en blanco". Siente que la miran en la calle, incluso le ocurre esto
cuando est encerrada en su pieza. Tiene la impresin inminente de
que hay gente fuera, no sabe quines ni para qu, pero la vigilan y
atisban su soledad. Es tan fuerte esta impresin que a veces no se ha
contentado con cerrar la puerta con llave, sino que ha colocado el
ropero junto a la puerta para asegurarse.
La voz que le dice que se mate la escucha con dos matices
diferentes, aunque en el fondo es la misma voz. A veces la vive como
53

un llamado, casi como un ruego, y la asocia entonces con el rostro


venerado de su abuelo. Otras veces como un mandato satnico y la
asocia con una cara desconocida que tiene una risa irnica y malfica.
Ha pensado que la forma de matarse sera ahorcndose en el peral
de la casa de sus abuelos en T., donde ha vivido la mayor parte de

su vida. Para no escuchar esa voz, coloca msica en volumen muy


alto o grita fuerte, lo que ha llamado mucho la atencin del pensionado y ha terminado de preocupar a su prima, que es la nica
persona con quien tiene contacto y que decidi traerla a consultar un
psiquiatra.
Rosa es una mujer joven, ms bien baja, de constitucin endomesomorfa, su expresin facial seria y triste mientras relata sus problemas. En sucesivas oportunidades, durante la primera entrevista, su
relato se interrumpe abruptamente y su rostro adopta un aire perplejo. Explica entonces que esto le sucede con frecuencia: "me vuelo",
"me desconecto". Y entonces su pensamiento es reemplazado por
algn recuerdo cargado afectivamente que en general se refiere a la
persona de su abuelo, o por algn estmulo del medio que ella
interpreta en forma autorreferente: si dos personas en su proximidad
hablan en voz baja, piensa que estn hablando de ella, o frente a
interlocutores se le ocurre que se han aburrido con su relato.
Por momentos se emociona y hace visibles esfuerzos para contener el llanto, pero en general el tono de su voz es parejo y el afecto
plano, sobre cuyo fondo se destaca de pronto y en forma no del todo
empatizable la emocin que le llena los ojos de lgrimas.La motilidad
corporal es escasa, por largos perodos se mantiene en la misma
posicin sin mover las piernas ni hacer ademanes con las manos que
acompaen el relato. Su inteligencia impresiona como normal superior, el vocabulario es rico y bien empleado. Ella, en cambio, describe
su pensamiento como embrollado y lento, "las ideas se me entrechocan dentro del cerebro". Al observarla, en el pabelln, llama la
atencin que anda o est siempre sola, que su expresin ms
frecuente es de perplejidad y ocasionalmente mueve los labios sin
emitir sonido, como musitando.

4. 2

SNTESIS BIOGRFICA DE LA PACIENTE

De conversaciones con la paciente misma y con una prima hermana


por el lado materno, que fuera durante muchos aos compaera de

54

colegio de Rosa, y en Santiago de residenciales y pensionados, hemos


elaborado una larga biografa de la paciente, que podramos resumir
as:
-Rosa naci en abril de 1949 como cuarta y ltima hija de un
matrimonio de clase media acomodada de T. Cuando ella naci sus
hermanos tenan nueve, siete y cinco aos, respectivamente; a su
madre, poco antes de que quedara embarazada esperando a Rosa, se
le comprob una enfermedad coronaria y una anemia de Biermer. La
madre se dio cuenta tarde del estado de embarazo y, en tres ocasiones
y por medios diferentes, trat de abortar, sin resultado. Cuando se
decidieron a recurrir a un mdico, el embarazo estaba ya muy
avanzado y no se pudo practicar el aborto.
-Siete meses despus de su nacimiento la madre muri y el
padre entreg a Rosa a los abuelos maternos. Unos meses despus se
volvi a casar el padre y se traslad con la nueva esposa y sus tres
hijos mayores a vivir a P. All le fue muy bien desde el punto de vista

econmico, llegando a hacerse de una buena fortuna, educar bien a


sus hijos y, a la muerte de la segunda esposa, se cas con una viuda
con varios hijos a quienes tambin ha educado y tratado en muy
buena forma. Entre tanto, Rosa qued por entero a cargo de los
abuelos, a quienes desde muy pequea aprendi a tratar de pap y
mam. Las visitas que haca el padre a T. a ver a su hija menor y a
sus antiguos suegros eran espaciadas y tenan ms bien el sentido de
cumplir un deber que ser la expresin de un cario espontneo. De
todos modos, Rosa supo desde muy pequea que sus abuelos no eran
sus padres, que exista un pap y unos hermanos que vivan lejos y
tenan dinero y que su madre haba muerto. Ocasionalmente la
invitaron a pasar unos das a P., pero ella tiene mal recuerdo de esos
perodos, pues su padre la trataba muy framente y sus hermanos no
le hacan caso.
Segn la prima, los hermanos mayores le habran tenido siempre
distancia por asociarla a la muerte de su madre. En cambio, su vida
con sus abuelos era perfecta. La abuelita era un ser sencillo, inaparente y ocupada de las labores domsticas, pero muy cariosa con
ella. El abuelo, en cambio, era de una personalidad muy recia,
autoritario y, al mismo tiempo, de gran sensibilidad. Como la abuela
era una especie de sombra del abuelo, desde muy temprano este
ltimo se constituy en el centro de la vida de Rosa. l le ense las
primeras letras, la sacaba a pasear al cerro o al cementerio y le ense
a querer las flores y los animales. "Mi abuelo era el centro de mi

55

mundo de nia; muy unidos pasbamos el da juntos, conversando o


silenciosos, sentados en el huerto o paseando. Hablbamos de una y
mil cosas; l era alguien extraordinario como padre, amigo y camarada. Estaba preocupado de las cosas mnimas que se referan a m. Por
l aprend lo que es querer y ser querida. l era todo para m y yo
era todo para l. Y como tenamos un mundo maravilloso entre los
dos, lleno de la naturaleza y de figuras literarias, no necesitbamos
de los dems. Por eso es que yo en el colegio era solitaria, no tena
amigas, no sala ni jugaba en grupos, ni siquiera jugaba en mi casa a
las muecas como las otras".
En el colegio tena muy buenas notas y nunca tuvo problemas de
conducta. Estudi en un colegio de monjas y el sexto ao lo hizo en
el liceo, egresando con el mejor promedio de su clase. Durante las
humanidades es descrita como estudiosa, ordenada, solitaria, algo
suficiente y con intensas preocupaciones msticas. Participaba activamente en la .Accin Catlica y en campamentos en que se pretenda

vivir como en una comunidad religiosa. El primer tiempo en Santiago


qued allegada en un convento. Las relaciones con su padre y sus
hermanos eran ms bien tensas. Para ella su padre era un hombre
"egosta y lolo". Su abuelo era muy exigente con ella en lo que
respecta a los rendimientos escolares y no la dejaba salir a parte
alguna ni siquiera en compaa de la prima.
El perodo en torno a su egreso del colegio fue el nico que la
prima recuerda como dificultoso para Rosa, durante su niez y
pubertad. Su abuelo quera por supuesto que ella siguiera estudiando
en la Universidad, pero no se resignaba a la separacin. Ella, por su
parte, quiso hacer ms fcil la separacin, por venir haciendo pequeos intentos previos de emancipacin, como salir con su prima y
conocer gente.
Hasta entonces no tena amigas ni amigos, nunca haba tenido un
flirt y el slo pensar en ello le causaba susto. Su primer contacto con
el mundo del sexo lo tuvo muy tempranamente, como alrededor de
los seis aos, a propsito del notorio embarazo de una vecina y las
consiguientes explicaciones de su abuelo, ante su curiosidad; la
vecina luego abort, hecho que le impresion enormemente.
Pero estos deseos de libertad de Rosa hicieron reaccionar negativamente al abuelo y pasaron un tiempo reidos, durante el cual ella
estuvo muy rebelde. Vivaen un convento y no sala a ninguna parte,
se dedic a estudiar y tuvo xito. Durante las vacaciones de septiembre del ao 1966 estuvo en casa de sus abuelos en T. y todo volvi a
56

ser como haba sido siempre: pasearon, conversaron, fueron al


cementerio y al cerro, como cuando era pequea y reconocieron que
se queran y necesitaban ms que nunca. Pocos das antes de su
partida ella not a su abuelo triste y abatido y se extra cuando
ste le manifest que tena la idea de quitarse la vida ahorcndose
en el peral del huerto. Esto probablemente en relacin con el
pronstico reservado de una enfermedad cardaca diagnosticada
poco tiempo antes y con el hecho de que Rosa, su nieta querida, lo
abandonaba en esos momentos. Ella pens muy racionalmente que
no deba dejarse llevar por los sentimientos, que en ese momento lo
importante era estudiar y sacar su ttulo para poder en el futuro
ayudar a sus abuelos a una mejor vejez y adopt, por consiguiente,
una actitud fra y severa.
Despus de esa conversacin quedaron reidos y no se hablaron.
Cuando fue a tomar el bus para volver a Santiago, el abuelo acompa a Rosa en silencio y ella lo vio llorar al despedirse. Quince das
despus Rosa recibe un telegrama que dice: "Vente porque muri
pap". Durante todo el viaje se fue aterrorizada, con el nico deseo
que el fallecido fuera su padre verdadero y no el abuelo. En T., a decir
de la prima, andaba como autmata, con la mirada en la lejana y sin
contestar cuando le hablaban. Mientras ponan el atad en la tierra,
ella prometi ahorcarse en el peral en medio del huerto. Este estado,
que la prima describe como de automatismo, perdur algunos meses.
Lloraba mucho, se pasaba las horas mirando fotografas del abuelo o
ponindose piezas de ropa suya que se haba trado, sin conversar
con nadie, sin salir a ninguna parte. Sin embargo, logr aprobar en
buena forma sus exmenes. En marzo de 1967 volvi a estudiar con
mayor inters, dej el convento de monjas donde viva para trasladarse a un pensionado junto a su prima y entr en amistad con un
estudiante de arquitectura simptico, buenmozo y culto. Salan a
caminar y hablaban de mil cosas. l le traa flores de regalo. Ella
recuerda ese perodo como muy hermoso, pero de la noche a la
maana se sinti impulsada a romper con l porque esta relacin
"nada tena que ver con el amor que haba sentido por su abuelo".
A fines del ao 1967 conoce a un ingeniero que le atrae e inicia

un segundo pololeo. Este hombre era ms maduro, le mostr otros


aspectos de una relacin amorosa, pero antes de los dos meses
rompi bruscamente con l al proponerle ste relaciones sexuales. Se
sinti escandalizada y asustada. Despus de la muerte de su abuelo,
abandon sus intereses religiosos e ingres con gran pasin al
57

movimiento de izquierda revolucionaria, donde permaneci hasta


avanzada su enfermedad.
Desde su experiencia con el ingeniero rehuy el contacto con los
hombres. No volvi a tener amigos hasta fines de 1968 cuando
empez una relacin con un docente de la facultad mucho mayor que
ella y separado. Esta relacin fue producto de la suave pero perseverante insistencia del docente. Segn la prima, este personaje se
pareca extraordinariamente al abuelo de Rosa, tanto en su aspecto
fsico como en su modo de ser. La relacin fue muy perfecta durante
los primeros meses y ella lleg a depender extraordinariamente de l,
y en tal medida que cuando ella se senta afligida por cualquier razn
le bastaba pensar en su amigo para sentir que el problema estaba
solucionado. Todo continu perfecto hasta el momento en que l le
habl de un posible matrimonio. Ah le asalt la idea de estar
olvidando a su abuelo y de que no se debera casar por ser la relacin
con el amigo, aunque muy buena, muy distante en la intensidad y
plenitud del amor que recprocamente sintieron su abuelo y ella. Le
empez a preocupar tambin el hecho de tener los senos demasiado
grandes (en realidad exista una hiperplasia que fue operada recientemente), elemento que impeda, segn ella, una entrega espontnea,
aunque el hombre la quisiera.
Sin solucin de continuidad y sin clara conciencia de conflicto
para la paciente, empez a surgir de esta situacin vital la sintomatologa arriba descrita: los estados de apata, la dificultad de concentracin, la baja en los rendimientos, las ideas compulsivas y ms tarde
las alucinaciones, los estados de angustia y el sndrome de autorreferencia, vale decir, todo aquello que en la prctica clnica nos hace
hablar de "psicosis".

5. ANLISIS PSICOPATOLGICO-EXISTENCIAL
Desde el punto de vista clnico, encontramos una serie de hechos que
nos hacen pensar de partida que estamos frente a una esquizofrenia.
En primer lugar, la forma de comienzo con sntomas neurasteniformes
y depresivos, como el cansancio fcil, la dificultad de concentracin,
la hiperestesia a los ruidos, el malhumor, etc., lo que ha sido descrito
desde antiguo en los inicios de un cambio esquizofrnico y que ms
tarde Conrad (1962)17 llamara "la depresin inicial" dentro del tema.
Luego aparecen sntomas de tipo compulsivo, como el deseo de decir

58

groseras, que ella explica como "deseo de destaparse" para sacar


"todo lo que tiene dentro". Estas compulsiones se transforman ms
adelante en actos, al atacar a la polica en un encuentro callejero.
Estas compulsiones tienen su contrapartida en otros fenmenos que
caen ya dentro del grupo de las alteraciones formales del pensar
como cuando se le "atropellan" o "entrechocan" los pensamientos o
cuando el curso de sus pensamientos se detiene y es interceptado por

pensamientos indeseables.
Todas estas manifestaciones han sido descritas por Eugen Bleuler
0960)18, como tpicas de lo que l llama "procesos automticos" en
la esquizofrenia.En el perodo en que ella cede ante las compulsiones
aparece una "voz" interior que le ordena que se suicide, voz que ella
asocia con el rostro del abuelo. Por ser percibida en el espacio interior
y carecer de corporeidad, esta voz correspondera a una pseudoalucinacinen el sentido de Jaspers 0955)19, tambin un sntoma corriente
en las esquizofrenias. La idea sugerida por la voz va tomando cuerpo y
se va transformando en la preocupacin central de la enferma.
A diferencia de las ideas obsesivas propiamente tales, como se
ven en la neurosis obsesiva, llama la atencin en este caso el hecho
de que no haya un rechazo y/ o un enjuiciamiento del absurdo del
contenido, sino una actitud ambivalente frente a ella: por un lado el
temor a su realizacin y por otro la plena aceptacin de este destino
que se le anuncia a travs de la idea. Este rasgo tambin ha sido
sealado por Bleuler (1960) cuando dice que los esquizofrnicos no
ofrecen resistencia a sus impulsos o ideas obsesivas. Lo "esquizofrnico" de esta idea se pone en evidencia tambin en el carcter
excntrico o bizarro que posee el proyecto de consumacin de este
suicidio: ahorcarse en el peral de la casa de su abuelo en T.
Por ltimo, habra que agregar una serie de experiencias corporales extraas que estn en la lnea de la despersonalizacin, como
cuando dice: "El ojo izquierdo late", "siento que un estilete me
penetra por la pupila del ojo izquierdo", o cuando cree tener un
"pjaro metido" en la fosa lumbar izquierda. Este tipo de sensaciones
corporales extraas, que para algunos, como Jaspers 0955), seran
alucinaciones hpticas, constituiran el grupo sintomatolgico central
del cuadro que Huber (1957)2 describiera con el nombre de esquizofrenia cenestsica y cuya interpretacin desde el punto de vista de
una fenomenologa del encuentro realizramos nosotros en un trabajo anterior (D6rr, 1965)21.
A lo dicho en favor del diagnstico de esquizofrenia habra que

59

agregar un sndrome de autorreferencia incipiente que se desarroll


poco antes de la consulta al psiquiatra, caracterizado, en lo fundamental, por la sensacin de ser mirada y controlada, y una conducta
general algo extravagante, en el sentido que se escapa a los cauces
de su modo de ser tranquilo y conservador, que se muestra en su
ingreso a un movimiento extremista y en su participacin activa en
rias callejeras con la polica. Por ltimo, no habra que olvidar
tampoco la quiebra que se ha producido en su rendimiento, ya que

de ser una alumna destacada, ha pasado a tener serias dificultades


para rendir sus pruebas y exmenes.
El examen objetivo no hace sino confirmar la impresin tenida en
el estudio de la anamnesis: hay perplejidad, rigidez corporal, interceptaciones del pensamiento, musitacin, discordancia ideoafectiva y
tendencia al aislamiento vaco.
Pero la pregunta que nos mueve ahora apunta a las posibles
relaciones entre la vida de Rosa y su psicosis.
En una primera aproximacin se nos da algo, diramos, bien
contradictorio, porque por una parte sentimos que la apata, el
desvalimiento, la alucinacin y aun el no poder pensar y slo desear
morir, algo tiene que ver con el papel demasiado importante que
desempe el abuelo en su vida y su brusca e inesperada desaparicin. Pero, por otra parte, vemos que su vida fue bastante feliz antes
de la muerte del abuelo; a pesar de no haber tenido un mayor cario
de parte de su padre verdadero, tuvo amor, proteccin, xitos
estudiantiles y aun la muerte del abuelo pareci superarla bien, en la
medida que continu estudiando, pasando de curso, se lleg a
enamorar tres veces, la ltima, de manera tan exitosa que la relacin
contina aun hoy a pesar de la enfermedad.
No se aprecia un nexo patente entre sntomas, como las interceptaciones del pensar o el delirio de autorreferencia y la situacin
inmediatamente anterior, donde slo se destacaba una proposicin
matrimonial frente a la que ella no estaba del todo segura. La muerte
del abuelo poda haber tenido el carcter de un trauma frente al cual
la paciente reaccionase con desesperacin, que suele tomar la forma
de apata y, si le suponemos una disposicin esquizofrnica, hasta
podramos habernos explicado una "reaccin esquizofrnica". Pero
ocurre que eso aconteci 'hace 3 4 aos y entretanto la paciente ha
llevado una vida completamente normal, y an ms, durante su
ltimo pololeo ha logrado hasta olvidar al abuelo tan querido. No
habra entonces otro camino que el de suponerle a los sntomas un

60

origen extraconsciente, constitucional, hereditario o eventualmente


orgnico.
Bien, esto es lo que ha hecho la psiquiatra tradicional, y en cierto
modo con razn, porque el mtodo que usa y el aparato conceptual

con que se mueve no le permite otra cosa. Pero esa primera intuicin
que mencionbamos, la misma que podra tener cualquier persona
lega en la materia y que nos hace recordar las interpretaciones
espontneas que hacen a veces los familiares de los pacientes, "esta
nia enloqueci de amor" o "fulano se enferm de tanto estudiar",
cuando se refieren a crisis psicticas en la adolescencia, esa primera
intuicin no nos deja tranquilos; y la figura del abuelo nos vuelve a
invadir con su personalidad recia y seductora, su continua presencia
junto a Rosa, su mundo de valores esttico-naturalistas, algo excntrico en su soledad, sus paseos al cementerio y su deseo de morir
ahorcado en el peral de su propia casa; y as surge el impulso a hurgar
en esta biografa en la bsqueda de legalidades de sentido que den
cuerpo a esta intuicin primera de un nexo esencial y que nos lleva
a pensar de pronto que si l no hubiera muerto en esas circunstancias,
Rosa quizs no habra enfermado.
El camino a seguir es arduo y extenso. Bstenos recordar los
largos anlisis casusticos de Binswanger y el extraordinario acopio
de material biogrfico. Nosotros no poseemos ese material (la enferma no era nuestra y no volvi a aparecer desde su alta) ni menos an
el genio de Binswanger, pero, de todos modos el marco de este
trabajo no nos permitir extendernos sobre todos los puntos que
creemos sera necesario para lograr una cierta formalizacin de los
proyectos de mundo y situaciones crticas de la paciente.
Empezaremos nuestro anlisis con la impresin que en nosotros
mismos produce la figura de este abuelo al recorrer la biografa de
Rosa. Decamos que nos invada impidindonos la tranquilidad de un
juicio racional sobre el caso, como proceso que surge de las esferas
extraconscientes. Es lo mismo que hace en la vida de Rosa. Ella est
invadida, an ms, inundada por su abuelo desde los 7 meses de edad
hasta hoy, ms all de su muerte. l reemplaza a la madre fallecida y
a la abuela obediente y anodina, situndose -con la disponibilidad
de tiempo que le permite su condicin de jubilado- en el centro de
la vida de Rosa desde sus albores. l la ayuda a caminar, le muestra
los objetos de su entorno, le ensea las primeras letras, la saca a
pasear, le lee cuentos y la hace amar la naturaleza y la soledad. Ella
aprende a vivir desde su abuelo y para su abuelo, y en forma

61

exclusiva. Se podra decir que vive el mundo a travs del abuelo. l

es quien le explica los oscuros problemas del sexo y del aborto, quien
la impone de las trgicas circunstancias de su nacimiento (la enfermedad de la madre, los intentos de aborto, la muerte poco despus
de su nacimiento, el abandono de que fue vctima por parte del
padre) y se define de partida no slo como el ser a travs del cual
ella podr vivir, sino tambin como el salvador de su vida desde una
situacin familiar trgica e injusta. Para Rosa, la abuela es un ser
secundario; el padre, lejano y temido; su prima cobra importancia
recin en la adolescencia; no existen amigas ni vecinas ni parientes.
Pero el abuelo no se constituye solamente en el nico sostn y el
nico camino, sino tambin en la nica meta. Porque slo l
representa los valores positivos de la vida: la paz, la soledad, la
naturaleza, especialmente las flores, el estudio y el cumplimiento del
deber y por ltimo el amor, el nico amor. Lo que est fuera de ese
mundo est marcado con el sello de lo malo, de lo despreciable o lo
temible. Su padre es un viejo "lolo y egosta", sus hermanos son fros
y aficionados al dinero, en el colegio slo valen las notas, pero no las
amistades. No se puede salir a la calle ni jugar en grupos, porque eso
es malo, es el otro mundo, lo que no es el abuelo. Ni siquiera se puede
imitar lo que hacen los dems y por eso ella no juega a las muecas,
sino que contempla las flores y va de paseo al cementerio. Toda su
infancia va a estar marcada por esta divisin en dos mundos irreconciliables: el mundo del abuelo, del jardn, de la soledad y el estudio,
y el otro mundo, el mundo malo, representado especialmente por la
casa de su padre y hermanos en P.
Esta escisin de su existencia en alternativas rgidas e irreconciliables, que se gesta en la primera infancia, va a marcar toda la vida de
Rosa y la podemos descubrir en cada una de sus frases y en cada uno
de sus pasos. Su apasionada dedicacin a la vida religiosa y contemplativa en la adolescencia, que la hace buscar un convento como
residencia durante su primer ao en Santiago y que despus de la
muerte del abuelo es cambiada por la poltica de accin y compromiso en un movimiento extremista con desfiles y rias callejeras y
asaltos a vehculos policiales. O su misma decisin frrea de emancipacin del abuelo -que analizaremos ms en detalle a propsito de
las situaciones crticas- toma este carcter absoluto y despiadado
que la hace reaccionar con violencia ante la tristeza del abuelo
enfermo que presiente la muerte. Ella tiene que volver a Santiago
porque lo importante es estudiar para recibirse y ayudar a los abue-

62

los, a pesar de que en ese momento el abuelo est enfermo y la necesite.


Hay como una incapacidad de acomodarse a las situaciones, un
querer manejar, imponer, hacer que las cosas sean como arbitraria mente se quiere que sean, donde nosotros vemos el germen de lo que

Binswanger (1957)22 llama la "inconsecuencia de la experiencia


natural", condicin de posibilidad del delirio. Lo mismo se observa
en su actitud proselitista en los campamentos de vida comunitaria
primero y ms adelante en la accin poltica, sin que esa actitud est
fundamentada en una real experiencia de comunidad y destino
compartido', por cuanto ella permaneci siendo siempre muy sola
tanto en el colegio como en la Universidad, y en el primero era
considerada, an ms, como altiva y "suficiente".
Su posicin frente al sexo muestra una estructura similar. De
pequea le tom distancia y miedo, a raz del aborto de la vecina y
desde entonces lo elimina absolutamente de su vida. No mantiene
ninguna relacin sentimental durante toda la adolescencia, a pesar de
su aspecto gracioso, ni siquiera tiene amigos, y cuando ms tarde, ya
en la Universidad, lo hace, rompe con su pareja que quiere cuando
sta hace un intento de aproximacin.
Este proyecto de mundo caracterizado por el compromiso absolu
to, por la abanderizacin, por la entrega exclusiva a un lado
alternativo de la ambigedad del mundo sigue a Rosa hasta dentro
de la psicosis misma: uno de los primeros sntomas es la aparicin de
pensamientos groseros que no puede dominar y que pugnan por salir
y que slo logra expresar frente a la polica, los representantes del
orden, mundo del que haba sido siempre esclava hasta entonces. Los
pensamientos no son sino el lado oscuro, temido, reprimido de la
alternativa, en este caso, su agresin y su sexualidad. Era lo que nunca
se permiti, porque no perteneca al mundo luminoso e idlico del
abuelo los juegos violentos, las rias con compaeras, las fantasas
sexuales. La misma voz va a tener un doble carcter: de llamado
seductor del abuelo o de amenaza demonaca del padre.
Junto a este primer elemento formal que hemos puesto en
evidencia de su estar escindida en alternativas rgidas se destaca otro
carcter formal en esta existencia en estrecha relacin con el anterior:
la permanente idealizacin con que es vivido aquel lado de la
alternativa que se escogi. Su abuelo no es slo un mundo que se
erige en oposicin a otro mundo diferente, sino algo superior, nico,
extraordinario, que se eleva por encima de los otros, un mundo que
63

no necesita de los dems, donde no slo no hay cabida para los


enemigos y miembros del mundo opuesto, sino para nadie. Su actitud

en el colegio tambin nos habla de esta necesidad de Rosa de elevarse


por encima de los dems, de mirarlos "por encima del hombro", no
aceptando la amistad de nadie. Y cuando los otros importan es en
cuanto objetos de su afn proselitista, donde ella, "desde arriba", les
quiere imponer una ideologa y un destino. Pero donde la formacin
de este "ideal excntrico" (Binswanger, 1958) se hace ms notoria es
en la elevacin de su abuelo a la categora moral exclusiva y su
transformacin en el nico objeto digno de ser amado, con la
consiguiente eliminacin y desvalorizacintotal de su padre y hermanos. Y mientras ms se aferra a este ideal, mientras mayor es la
distancia entre ste y los otros seres y valores del mundo, menor es
su libertad de movimiento y su capacidad de desarrollar sus posibilidades de ser, por la amenaza permanente que significa para ella el
lado excluido y negado. Esta dinmica cobrar toda su importancia
al desaparecer su abuelo y perder ella el sostn que le impide caer
de su posicin elevada al abismo succionante de lo negado.
Hasta aqu algunos rasgos formales del proyecto de mundo de
Rosa. La pregunta que surge es si la severa limitacin de esta
existencia proveniente de su unilateralidad, del "jugarsela vida a una
sola carta" y que ser la condicin de posibilidad de su llegar a ser
psictico ha estado determinada desde siempre, desde la constitucin
y la herencia o se ha gestado en el encuentro primario con el mundo
en la infancia. Creemos que el caso de Rosa nos ofrece la oportunidad
de seguir la gnesisde la unilateralidad de su proyecto, sin pretender
con ello excluir de partida los factores biolgicos predeterminados.
Rosa nace bajo el signo de rechazo. Ya antes de nacer su madre
intenta abortarla en tres ocasiones. A los siete meses la madre muere
y el padre y sus hermanos la abandonan como castigo por su
participacin en la muerte de la madre. No podemos pretender que
ella haya registrado con algn tipo de conciencia en el seno de su
madre las amenazas vitales, pero s suponer con derecho que esos
siete primeros meses junto. a una madre enferma, que se senta morir
y que nunca la dese, no significaronprecisamente el cobijo y apoyo
total que un lactante necesita. (Esto no es por lo dems un hecho
aislado. Con frecuencia hemos constatado ese rechazo por parte de
la madre al hijo que despus deviene esquizofrnico. Rechazo que
muchas veces surge antes del nacimiento en forma de intentos
abortivos o estados de desesperanza y mal humor.) El abuelo surge

64

entonces, literalmente, como un salvador y no de cualquier peligro,


sino de la amenaza que significa la fuente original misma. Rosa era
culpable de haber nacido, de haber sido concebida y fue rechazada
y castigada en su origen mismo, primero con amenazas a su vida fetal
y luego con el abandono. Ella tendr que entregarse en esa forma a
su abuelo porque l es la nica tabla de salvacin y rechazar a su

familia porque ellos significan destruccin, muerte y en el mejor de


los casos, culpa, como cuando va esas primeras veces a P. y siente la
expresin de frialdad y reproche por parte de sus hermanos. Slo
podr existir si niega aquel mundo y todo lo que a l se aproxime o
asemeje y viva a su abuelo como nico sostn, nico camino y nica
meta.
La dinmica mencionada no se mueve slo en el plano de lo
vivido no conscientemente, porque muy pronto su abuelo la impone
de las circunstancias de su nacimiento, pasando entonces al plano de
lo vivenciado. A los seis aos le toca vivir de cerca el aborto de una
vecina cuyo embarazo haba provocado su curiosidad, "llenndome
de terror por todo lo que tuviera que ver con sexo, matrimonio e
hijos". Para ella esto significa vivenciar ahora conscientemente la
amenaza vivida otrora desde la oscuridad de su ser fetal y lactante.
Aqu se nos muestra entonces de qu manera la estrechez de un
proyecto de mundo, que en otra terminologa llamamos personalidad
o estilo de vida, surge de esa relacin de reciprocidad original entre
el s-mismoy el mundo.
Sigamosahora la forma de resolucin de esas condensaciones de
la historia vital que llamamos situacin y que van a desembocar por
ltimo en la psicosis.
Podramos decir que hasta su licenciatura secundaria no hubo en
Rosa situaciones crticas. Su vida transcurre plcidamente a la sombra
del abuelo, denotando s en todo momento el carcter unilateral de
su proyecto, como expusiramos ms arriba. La primera quiebra de
este mundo idlico aparece al egresar del colegio y tener que decidir
su venida a estudiar a Santiago. Como toda situacin, sta tambin
tiene ese doble carcter de tarea nueva a realizar y de desprendimiento de lo antiguo.
El tema de esta situacin, como en toda adolescencia, es el tema
de la emancipacin. El estudio universitario significa el comienzo, a
travs de la separacin geogrfica, el inicio de un camino propio, de
un estudio elegido cuyo xito depende, no del control, sino del
inters libre. Al enfrentamiento a lo nuevo se contrapone el dolor de

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dejar lo antiguo. Cmo resuelve Rosa esta situacin y su ambivalencia esencial? En contraposicin al depresivo que no se puede desprender de lo pasado, Rosa da un salto violento hacia adelante.

Durante todo aquel verano se torna rebelde, caprichosa y _cruel,


llamando la atencin de su prima. Ella lo hace "para prepararse". En
Santiago, estudia sin reposo y deja pasar seis meses antes de volver
por primera vez a visitar a sus abuelos. Ella, que siempre vivi desde
el abuelo y para el abuelo, se empea ahora en negarlo y asume con
extraordinaria decisin este desafo, hasta el punto de ser muy dura
en su visita de septiembre con el abuelo enfermo y triste, porque ante
todo est, para ella, la consecucin de su fin.
Pero con 'eso no est haciendo sino escindir la unidad esencial de
la situacin en dos alternativas irreconciliables: la Universidad o el
abuelo. En rigor, slo podemos resolver consecuentemente una
situacin cuando incorporamos a lo nuevo toda la riqueza de lo
antiguo, como en el ejemplo del estudiante a quien se propone un
tema de composicin y quien deber dejarse coger totalmente por el
tema ("la tarea", "el desafo") para ordenar sus pensamientos hacia
adelante, pero incorporando a su vez, en el desarrollo, todo aquel
mundo que lo motivaba antes de que le propusieran el tema. Rosa en
cambio, quiere negar el pasado, quiere que su abuelo no exista y no
lo va a visitar y cuando lo hace, lo maltrata. En la anmala resolucin
de esta primera situacin crtica, creemos ver el germen de lo que ser
la emancipacin de esferas completas de su ser en la psicosis.
La muerte inesperada de su abuelo unos das despus la sorprende en medio de este mpetu libertario y la remite a la verdadera
dimensin de su ser: su unin simbitica con l. Durante unos das
pierde el contacto con la realidad, camina como autmata, no
conversa, contempla sus fotografas, se pone su ropa e idea la forma
de ahorcarse en el peral para consumar as la unin definitiva con l
en la muerte. Y el tiempo pasa, y vuelve la calma y la decisin del
suicidio se posterga. Pero desde ese momento su vida va a estar
colocada en una nueva disyuntiva absoluta: unirse a su abuelo en la
tumba a travs del sacrificio de su vida en el mismo lugar y en la
misma forma como pensara hacerlo l en su desconsuelo por la
separacin y frialdad de la nieta, o consumar su intento emancipatorio
iniciado con su venida a Santiago y desprenderse para siempre de esa
figura que la encarcel con su amor.
Empero, ya no bastar el tiempo que transcurre inexorable ni la
maduracin que venga de su crecimiento y sus estudios para alcanzar

66

la paz, porque su abuelo ha descubierto otro modo de apresarla


desde la tumba, cual es el sentimiento de culpa. Ya no podr
desprenderse de la idea -sugerida adems por el resto de la familia
y por su padre- de que su abuelo muri a causa de los sufrimientos
que ella le provoc por su separacin, su indiferencia y frialdad.
Ahora le est vedada ya toda posibilidad de resolver la situacin
incorporando el pasado porque no lo hizo cuando tuvo la oportunidad y ahora el pasado -su abuelo- no se deja incorporar, sino que
desde ms all de la tumba, la acecha con expresin de reproche
dolorido exigindole como reparacin el sacrificio de su vida ahorcndose en el peral del huerto.
La situacin de esta existencia se ha tornado sin salida ("die
Ausweglosigkeit des Daseins". Binswanger, 1957)23. En este punto

podramos aplicar las palabras de Binswanger cuando dice que la


existencia "ha llegado a la culminacin de las tensiones antinmicas,
no quedando sino el camino para la renuncia definitiva en la forma
de la retirada hacia la psicosis o hacia la muerte". Sin embargo, Rosa
lucha un tiempo todava por alcanzar esa emancipacin salvadora y
as es como ingresa a un movimiento de extrema izquierda con la
misma pasin que antes lo hiciera en movimientos religiosos del
colegio, y en el plazo de un ao tiene los dos primeros pololeas de
su vida.
Pero respecto al primer intento, el de la accin poltica, conviene
destacar que muestra diferencias esenciales con su anterior participacin en movimientos religiosos. Mientras lo anterior estaba en concordancia con su estilo de vida solitario y contemplativo, la vemos
ac participar en acciones de violencia desconocidas en ella y usando
un lenguaje de cambios estructurales y totales. En ellos vemos
ejemplificado el intento de Rosa de romper los lmites de esa
disyuntiva -vivir libre o unirse al abuelo en la muerte- que la
aprisiona y la conduce inexorablemente al abismo.
Con sus relaciones amorosas tambin ocurre algo similar:son un
buscar la salida salvadora; pero fracasa ante las limitacionespropias
de la realidad o ante la inminencia de nuevos compromisos que ella
teme asumir. Frente al primer novio choca con la realidad de que el
amor que nace entre ellos dista mucho de la plenitud sentida junto al
abuelo. Frente al segundo choca con el miedo que le produce el sexo,
dimensin de su ser que nunca incorpor a su vida.
Un nuevo cambio de situacin se presenta al surgir en su vida el
tercer pololo. l es mayor, e inteligente; tiene personalidad y se

67

parece extraordinariamente a su abuelo, tanto en su fsico como en


su modo de ser. Ella lo quiere, depende de l; es feliz como no lo era
desde la muerte del abuelo. Por un momento parece que todo se va
a resolver, que va a ser salvada por este seor como lo fuera en la

infancia por su abuelo. Pero, lejos de ello, esta relacin llev su


disyuntiva irreconciliablea la culminacin definitiva.Porque mientras
Rosa estuvo entregada a la accin poltica o se relacion en forma
experimental con el arquitecto y el ingeniero se saba fiel a su abuelo
y en un comps de espera para el suicidio como solucin final. Vale
decir, la situacin alternativa exista, pero ella la viva fundamentalmente desde un solo lado de la polaridad. Pero con el docente, de
quien se enamor, quizs por el mismo parecido con el abuelo, la
situacin cambi en forma radical, porque el otro lado de la alternativa -el liberarse definitivamentedel abuelo, traicionndolo- adquiri una fuerza equivalente a la del suicidio. Ella quiere al docente,
depende de l y es feliz con l, casi como con el abuelo. Pero l no
es el abuelo.
Ella todava se mantiene mientras hay comps de espera, pero
cuando l le propone matrimonio, exigiendo una definicin, ella se
quiebra, porque decirle que no significa perderlo, y eso no lo desea
por nada, y decirle que s significaperder al abuelo y vivir eternamente con la culpa de haberlo conducido a la muerte y haber desodo su
llamado, a l que la salv de su familia destructora, que le ense a
vivir y a ver el mundo como un rincn maravilloso de la naturaleza y
de leyenda.
La tensin es insostenible y su ser estalla, se desintegra. Y la
psicosis no es sino eso: ella pierde el control de sus estados de nimo,
de sus impulsos, de sus pensamientos y de su oscuro inconsciente,
donde imperan la violencia y la sexualidad, a las que nunca dio lugar
en su vida y que constituyeron durante su niez y juventud la
alternativa de ser aplastada por el mundo idealizado del abuelo. Este
estar a merced de su cuerpo, de su inconsciente y del mundo
demonaco de su padre -tal como aparece en los sueos-, desemboca finalmente en la prdida de la posibilidad de delimitacin frente
al prjimo, el que en forma de voces y miradas annimas, comienza
a invadir su privacidad, como la etapa final de este proceso de
"mundanizacin" o "cada ante el mundo" (Binswanger) iniciada en
el momento de hacerse intolerable la disyuntiva entre su novio y su
abuelo, entre la vida y la muerte.

68

Referencias
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21. DRR, ZEGERS, O., "Zum Problem schizophrener Begegnungsweisen",
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22. BrNSWANGER, L., Schizophrenie, Neske Verlag, Pfullingen, 1957, pp. 13 y
20.

23. BrNSWANGER, op. cit., 1957.

CAPTULO III

SUICIDIO Y ESQUIZOFRENIA

ste no es un estudio epidemiolgico ni est basado en datos


empricos. Se trata ms bien de establecer el nexo esencial que existe
entre la esquizofrenia y el suicidio, puesto que este ltimo es ms
frecuente en el curso de esta enfermedad que en la poblacin general
y no en todas las formas de esquizofrenia se presenta con igual
frecuencia. sta es al menos mi experiencia personal al respecto y,
como ser esta experiencia justamente el punto de partida de esta
pequea investigacin fenomenolgica, comenzaremos relatando lo
que fuera nuestro primer contacto con el problema del suicidio en la
esquizofrenia:

l. LA CLNICA PSIQUITRICA DE LA UNIVERSIDAD DE


HEIDELBERG
Durante los aos de formacin como especialista en Alemania (19621966) trabaj un tiempo en el Departamento de Rehabilitacin de
Esquizofrnicos de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Heidelberg, fundado a instancias del entonces catedrtico von Baeyer1,
por los conocidos psiquiatras sociales H. Haefner y K.P. Kisker. Este
departamento constaba de dos pabellones -uno para hombres y otro
para mujeres- con 12 camas de internacin regular, 6 para clnica
nocturna y un cupo de 6 para clnica diurna.
La idea era conjugar los tratamientos biolgicos y farmacolgicos
con psicoterapia individual y de grupo, manejo familiar, actividades
rehabilitadoras en sentido amplio (terapia ocupacional, artstica y
musical, gimnasia, etc.), recreacin (paseos, idas al teatro o a conciertos, fiestas, etc.) y buscar la reinsercin en el estudio o en el trabajo
y, segn el caso, su vuelta a la familia o hacia una vida independiente.
Los pacientes de mejor pronstico pasaban directamente de la clnica
71

a su actividad anterior, teniendo la posibilidad de vivir o con la familia


o en un hogar protegido en el centro de la ciudad. En los casos ms
graves el alta era paulatina, pasando el paciente una temporada en el
hospital diurno o en la clnica nocturna. Las condiciones materiales,
las disponibilidades en sentido amplio, as como el personal tanto
teraputico como auxiliar, eran simplemente ptimas.
Dado el prestigio de la Universidad de Heidelberg y el hecho que
su Departamento de Rehabilitacin fue uno de los primeros en
Alemania, empez a producirse pronto una doble seleccin de los
enfermos derivados hasta all: una positiva, que se refera al nivel

intelectual y social e casi sin excepcin eran estudiantes universitarios


o acadmicos jvenes, enviados desde la misma universidad o de
otras universidades alemanas); y otra negativa, en el sentido de la
gravedad: se trataba de esquizofrnicos con una evolucin subaguda
que no haban mejorado suficientemente en otras clnicas y que eran
llevados all con la esperanza de una recuperacin; o bien se trataba
de casos defectuales graves. En cada uno de los pabellones trabajbamos cuatro mdicos (incluyendo el jefe de clnica), una psicloga,
una asistente social y tres enfermeras universitarias. Disponamos
tambin de un taller comn de Terapia Ocupacional con dos terapeutas. El personal auxiliar era muy seleccionado y participaba en forma
directa en el proceso de rehabilitacin, para cuyo fin se les organizaban cursos anuales y tomaban parte en experiencias de grupo a cargo
de un psicoterapeuta.
Los pabellones tenan un horario de actividades que se cumpla
con bastante regularidad, de manera de producir lo ms posible -la
secuencia de una vida normal de trabajo y contacto social. Se trataba
de evitar las tendencias regresivas, los aislamientos, la extrema
pasividad de algunos de estos enfermos que buscan la cama como
refugio. Los fines de semana se organizaban actividades sociales en
conjunto con el pabelln de mujeres (fiestas, conferencias, cine,
celebraciones de cumpleaos y onomsticos, despedidas, etc.), actividades a las que se sumaban con frecuencia los pacientes del hogar
protegido y otros ya dados de alta. Dos veces por semana tena lugar
una sesin de psicoterapia de grupo de orientacin analtica con los
12 pacientes hospitalizados y los 6 de hospitalizacin diurna, y una
vez por semana se realizaba la asamblea de pacientes, con participacin del personal del equipo teraputico y en la cual se discutan los
problemas derivados de la convivencia, de la organizacin de actividades, programas de recreacin, as como de otros aspectos.
72

Los pabellones de rehabilitacin de la Clnica de Heidelberg


tenan un alto prestigio, no slo entre la gente de la especialidad, sino
tambin dentro de la clnica misma y entre los pacientes. As, no era
infrecuente que pacientes llegados a alguno de los otros pabellones
de la clnica solicitaran ser trasladados al nuestro, al imponerse de sus
bondades por los comentarios circulantes. Un alto porcentaje de los
enfermos dados de alta volva de visita o participaba, como decamos
antes, en las actividades recreativas de los fines de semana, de manera
que con el tiempo se fue formando una verdadera comunidad de ex

pacientes, cuyo nmero haca difcil un control adecuado. Muchos de


ellos solicitaban ser rehospitalizados ante cualquier dificultad, pero
como los internos tendan a permanecer en la clnica ms de la
cuenta, 'en parte por las ptimas condiciones que se les ofrecan,
estbamos permanentemente presionados por la falta de camas que
dieran abasto a la gran demanda.
Para el equipo teraputico tambin era un agrado trabajar all y
las autoridades de la clnica se vean enfrentadas a una cierta
dificultad al querer imponer ah las reglas habituales de rotacin de
los colegas jvenes y dems personal paramdico. De alguna manera
tenamos la sensacin de "estar haciendo todo lo posible" por estos
enfermos, por lo general graves y frustradores de cualquier optimismo
teraputico. Todas las medidas rehabilitadoras que fueron propuestas
a las autoridades por el equipo teraputico recibieron la aprobacin
inmediata. Los docentes que nos dirigan eran tambin de la ms alta
calidad. Por ltimo, la belleza de la ciudad y sus dimensiones tan
humanas, que permitan, por ejemplo, paseos a lo largo del ro sin
alejarse mucho de la clnica, hacan an ms agradable el trabajo a
pacientes y terapeutas. Una descripcin detallada de esta experiencia
la encontramos en comunicaciones de Haefnery col. de los aos 1965
y 19662-3.

2. UNA SITUACIN PARADOJAL


Una nica dificultad ensombreci aquel experimento brillante: la alta
cuota de suicidios. Cuntos?En qu proporcin? No lo podra decir.
No tengo los datos a mano y ya han transcurrido muchos aos desde
entonces. Quizs fueron 6 u 8 10 los que se suicidaron durante el
tiempo en que yo trabaj en ese Departamento. Todava recuerdo a
algunos muy vivamente, aunque tuve la suerte de que ninguno
73

fuera un paciente a mi cargo en forma directa. Y qu caractersticas

tenan?
1. La mayora de ellos haban sido ya dados de alta en forma
parcial o total. Vale decir, el suicidio de un esquizofrnico joven con
un cuadro agudo o semiagudo y en rgimen de internacin fue algo
excepcional. Casi todos estaban o dados de alta completamente o
vivan en el hogar protegido, o en la clnica nocturna, o venan al
pabelln. diariamente en el sistema de hospitalizacin diurna.
2. En ninguno de ellos se haba planteado previamente el tema del
suicidio dentro del tratamiento psicoteraputico, o en las asambleas
de pacientes, o en conversaciones de amigos entre ellos. O sea, el
suicidio nunca fue tematizado por el paciente, como ocurre con
demasiada frecuencia en los intentos de tipo neurtico o ganancial o
muchas veces en los depresivos. Y en los casos que el intento fall
en primera instancia y despus logr su objetivo, el paciente tuvo
gran dificultad para explicar las verdaderas motivaciones de su
conducta en el intervalo entre los dos intentos. Se le notaba arrepentido de lo hecho, sobre todo frente a sus compaeros del Centro de
Rehabilitacinque lo reciban muy afectados de regreso del Servicio
de Medicina o de Ciruga, dependiendo la forma del intento, pero
banalizaba el hecho diciendo "fue una tontera", "casi no me di
cuenta", entre otras frases.
3. Los medios empleados para tal propsito fueron variados,
aunque con franco predominio de una forma de muerte no carente
de belleza: el paciente tomaba una alta dosis de medicamentos y se
internaba en la foresta que rodea la ciudad, hasta desplomarse
inconsciente bajo el efecto de los frmacos. Das, a veces semanas
despus, era encontrado por la polica en algn. apartado rincn de
la selva. No dejaba carta explicativa ni de excusas. Otros mtodos
empleados fueron: el ahorcamiento y la inmersin en las aguas del
ro Neckar.
4. Si trato de buscar rasgos comunes entre aquellos esquizofrnicos suicidas que conoc entonces y que ahora puedo recordar, debo
decir que eran inteligentes (no hubo ninguna forma injertada de
esquizofrenia entre los suicidas del Departamento de Rehabilitacin)
y que sufran mucho con las limitaciones inherentes a su enfermedad.
Ninguno de ellos estaba activamente delirante ni autsticamente
aislado del mundo social. Justo en ellos (aunque no en forma
exclusiva) el Departamento de Rehabilitacin haba conseguido sus
propsitos ms legtimos:superar la etapa aguda, impedir la encroni-

74

zacin, detener el proceso antes de que alcanzara su etapa de defecto


grave -all donde las referencias al koinos kosmos (mundo comn o

compartido) son mnimas y dominan el cuadro el vaco y la pasividad- y cuando se encontraban a medio camino en el proceso de
reinsercin a la familia y al trabajo. Me atrevera a decir que los xitos
teraputicos se dividan en dos grupos: uno mayoritario de pacientes
que lograban reincorporarse a la sociedad, hasta el punto de establecer relaciones afectivas estables y mantenerse en un trabajo, y otro
minoritario de pacientes que se suicidaban. Pero en ambos grupos ya
haba un xito, a lo menos en el sentido clnico: desaparicin de la
sintomatologa productiva, detencin del autismo, etc., vale decir, se
consignaba en ellos un grado mayor o menor de mejora.
Cmo cabe entender esta paradoja de que se suicide justamente
una parte de los "mejorados", de aquellos en los que los esfuerzos
teraputicos parecieron dar mejores resultados durante mucho tiempo? Reitero: no se suicid ninguno de aquellos numerosos esquizofrnicos pasivos, sin impulso ni dinamismo vital alguno (en el sentido
de Minkowski, 1973)4, aquellos incapaces de establecer relaciones
afectivas o de desarrollar alguna actividad regular. Cometieron suicidio algunos pacientes del otro grupo, justamente aquellos que conservaban an dinamismo e inters por la vida, que lograban enamorarse y declararse a una muchacha a pesar de todos los temores que
los asaltan cuando intentan una proximidad, aquellos que eran
capaces todava de "hacerse ilusiones", de proyectarse de alguna
manera hacia el futuro. La pregunta que se impone en estos momentos es "y por qu?".

3. UN INTENTO DE EXPLICACIN
Trato de recordar ms en detalle a algunos de aquellos suicidas que
tanto revolucionaron con su acto el Departamento de Rehabilitacin
de la Clnica de Heidelberg, que tanto nos impresionaron a los
terapeutas hasta el punto de hacernos dudar del sentido de nuestra
gestin.
Eran o haban sido enfermos graves, naturalmente; haban tenido
innumerables recadas. Despus de alguna de ellas haban llegado a
nuestro departamento para iniciar -segn ellos- una nueva etapa
en su vida. Una primera internacin prolongada, el transformar poco
a poco ese mundo en su hogar; el hacer todas las etapas hasta la

75

vuelta al estudio o al trabajo. La ilusin de los primeros meses


despus del alta, sus visitas optimistas, su participacin en las fiestas
de fin de semana ... hasta que de pronto vena la recada y la
rehospitalizacin, para comenzar todo de nuevo. Un maltrato, la
mirada despreciativa del. jefe, las insinuaciones para l incomprensibles de la compaera de trabajo, el fracaso en el examen tan largo
tiempo preparado, el rechazo a la declaracin de amor de aquella
muchacha con la cual haban sido "tan amigos", etc. Alguna de estas
situaciones haba desencadenado la angustia, sta haba dado lugar

al pnico, a enfermar de nuevo y, de pronto ah: la alucinacin


auditiva, la incapacidad de concentracin, la sensacin de ser observado en la calle, todo lo cual lo llevaba a un estado de total
desesperacin que terminaba en nuestro policlnico y en la consiguiente internacin, o en algn intento de suicidio, a veces logrado y
otras veces no.
Tengo la impresin de que esta sensacin de fracaso ante una
nueva recada, cuando ya haban logrado, a travs del adecuado
tratamiento medicamentoso y las medidas rehabilitadoras, la superacin de la angustia, la desaparicin de esas sensaciones tan extraas
y anonadantes, como son las alucinaciones, justo cuando se haba
logrado perfilar un cierto futuro de trabajo o estudio y cuando las
mujeres (en el caso de los varones) haban comenzado a perder ese
excesivo misterio que las caracterizaba, cuando ya no sentan culpa
al pensar en ellas, cuando haban empezado a confiar... Pienso, digo,
que esta sensacin de fracaso en esas circunstancias puede ser un
factor decisivo en el intento de quitarse la vida. Porque el proceso
rehabilitador los haba llevado hasta un grado de integracin con ellos
mismos y con el mundo que implicaba necesariamente la reestructuracin de su temporalidad, desarticulada por el proceso esquizofrnico. Pero esto implicaba la revitalizacin del radical esperanza, vale
decir, la reinsercin en el futuro y la reactualizacin del pasado,
momentos desde los cuales se haba hecho posible la accin en el
presente (trabajo, declaracin de amor, visita a la familia, etc.). Pero
el futuro lleva aparejada inevitablemente la percepcin del lmite,
desde el cual el futuro y la vida entera se constituyen, cual es la
muerte.
El tema de la muerte le es ajeno al enfermo autista o delirante
crnico, porque se encuentra fuera del tiempo, en una especie de
eternidad inmvil y vaca. Remito aqu a los anlisis de Minkowski
0973)5 sobre la inmovilidad de los delirios crnicos, tema al cual

76

tambin se ha referido Sarro (l 984)6, as como a las alusiones que

hace Bleuler 0975)7 a la temporalidad del autismo. Rehabilitar


significa traer de nuevo a la vida, al mundo comn y compartido y
esto implica necesariamente temporalidad, anticipacin del futuro en
cualquier proyecto y asuncin del lmite de la muerte, lmite que pone
fin, pero que al mismo tiempo da sentido.
El esquizofrnico rehabilitado es capaz de experimentar la muerte
y puede por lo tanto elegirla, mientras el crnico y asilado, desprendido del tiempo y disuelto en el espacio geomtrico no es capaz ni
de lo uno ni de lo otro. Eso es lo que dira una aproximacin
fenomenolgica. Y qu nos dice la praxis? Desconozco estadsticas
al respecto, pero casi no recuerdo el suicidio de un esquizofrnico
durante su estada en un patio de enfermos crnicos, aun cuando las
condiciones materiales y humanas que caracterizan estos lugares son,
en Chile y en cualquier parte deplorables y haran pensar a una mente
"sana" que estar ah "sera para suicidarse". Y sin embargo, ocurre
exactamente lo contrario: el enfermo asilado no se suicida, mientras
el rehabilitado s.
Aquellos enfermos que conoc en la dcada de 1960 en Heidelberg, que tanto nos ilusionaron con las bondades de los intentos
rehabilitadores, nos ensearon que esta empresa tena un precio que
pagar, precio relativamente alto: el riesgo del suicidio, riesgo inherente a dicha empresa. Porque si pretendemos reinstalar al esquizofrnico en el tiempo, tiempo desde el cual se ha desprendido al perder el
dinamismo vital, al desconectarse de sus prjimos, al carecer de
proyectos, al detenerse en un delirio, tenemos que saber que lo
estamos haciendo de nuevo un "ser-relativamente-a-la-muerte",como
dice Heidegger (1963)8 un ser que podr elegir la muerte como su
posibilidad.
Kierkegaard (1943)9 nos ha enseado para siempre que la fuente
de toda angustia es la posibilidad. "La posibilidad es la ms pesada
de todas las categoras. yese con frecuencia lo contrario: la posibilidad es muy ligera, la realidad muy pesada. Pero, a quin se oye
decir estas expresiones?A hombres infelices que no han sabido nunca
lo que es posibilidad... que reavivan mentirosamente una posibilidad
bella y encantadora, que en el mejor de los casos corresponde a una
simpleza juvenil, de la cual ms bien deberan avergonzarse... En la
posibilidad es todo igualmente posible, y quien ha sido en verdad
educado por ella ha entendido lo espantoso no menos que lo
agradable". Reinstalarse en el tiempo puede significar trabajo, entu77

siasmo y amor, pero tambin angustia, miedo cerval a la posibilidad,


en ltimo trmino, a la libertad. El mismo Kierkegaard sostiene que
esta angustia existencial es condicin necesaria de la autenticidad y
de la apertura hacia la dimensin de lo infinito, de lo trascendente,
pero reconoce que el hombre educado por la angustia, nico destinado a una condicin superior, est propenso a una sola cada: el
suicidio. "Si al comienzo de la educacin entiende mal la angustia, de
tal forma que sta no lo conduce a la fe, sino que lo aparta 'de ella,
entonces est perdido". Kierkegaard no explica mayormente en qu
consiste este "entender mal la angustia" que llevara al suicidio,
interrogante que nos parece fundamental para comprender esta
extraa tendencia al suicidio del esquizofrnico rehabilitado.

4. LAS DOS FORMAS DE LA ESPERANZA


En la relacin del hombre con la dimensin del futuro es necesario
distinguir dos momentos radicalmente diferentes; Por un lado est el
anticiparse, el esperar que las cosas nos resulten de tal o cual manera.
Son las espectativas y proyectos en los cuales me soy por anticipado
y que se refieren en mayor o menor medida al mundo de lo
contingente. Pero paralelamente existe en el hombre otra forma
mucho ms fundamental y profunda de plantearse frente a lo por-venir, cual es la esperanza (Plgge, 1972)10, no la espera ni la espectativa de esto o aquello, sino aquel acto de afirmacin de mi existencia
personal ms all de toda contingencia y que me abre y transporta
hacia la dimensin de lo trascendente.
Ambas formas de esperanza se encuentran en una paradoja!
relacin dialctica: all donde la vida se me presenta en su carcter
ms absurdo y sin sentido, all donde slo experimento la frustracin,
el vaco, el tedio y la decadencia, se me abre de pronto la dimensin
de la esperanza que ilumina mundo y persona con una nueva luz. Es
lo que ocurre con tanta frecuencia en el enfermo desahuciado o
moribundo, aquel que no tiene ya nada que esperar y sin embargo
irradia una paz y serenidad que tranquiliza y alivia el dolor de los
seres queridos, porque se nos presenta henchido de esta otra forma
de relacin con el futuro: la esperanza. Es la virtud que impide a Job
caer en la melancola (Tellenbach, 1963)11, es la profunda enseanza
de la obra de Kafka: que slo a travs de la experiencia del absurdo
total podremos encontrar la verdad y el sentido, vale decir, la
78

esperanza. Es la nica forma verdadera de enfrentar el problema de


la muerte, imposible de comprender desde la mera expectativa de un
futuro contingente.
Ahora bien, en la vida diaria percibimos slo la esperanza comn
o espera en forma de anticipacin, proyectos a mediano o largo
plazo, optimismo o pesimismo, etc., mientras la esperanza fundamental acta desde las sombras, como un cimiento o una raz, sostenindonos, para hacerse presente en toda su grandeza en las situaciones
lmites, ante el absurdo o ante la muerte. Pero hay un estado del alma
humana en que la esperanza se esfuma, o no se hace presente en el
momento decisivo. Ese estado es la desesperacin. En ella la angustia

existencial no acta poniendo en juego la esperanza y abrindonos


la dimensin de lo trascendente, de modo que nos quedamos presos
y temblorosos ante la nada y el sinsentido. El mundo deja de ser una
morada, los prjimos se tornan inaccesibles, no hay un dios que
acuda en nuestro auxilio, el tiempo se detiene como un dolor
intolerable. Este estado es la antesala del suicidio.
Mientrashaya esperanza (trascendente) no cabe desear la muerte,
aunque no quede ya nada que esperar, porque la enfermedad sea incurable o el poder y la brutalidad del enemigo no puedan ser neutralizados. Pero al desaparecer ella, puede el ser en un ltimo esfuerzo
de bsqueda provocarse la muerte, no tanto por evitar el dolor y la
angustia que acompaan a la desesperacin, sino sobre todo como
una forma de encontrarse a s mismo, de terminar con las polaridades
que desgarran el ser, volviendo a la naturaleza como al origen.
El esquizofrnico es un ser que de por s casi se ha habituado a
la angustia, porque nadie como l en esta tierra es capaz de enfrentar
la realidad del mundo en toda su desnudez y absurdo (Drr Zegers,
1984)12, con esa radicalidad y permanencia, cosa que el hombre
"normal" slo consigue en aquellos momentos en Ciertomodo privilegiados de la angustia existencial. El esquizofrnico desconoce las
mscaras y los trajes de ilusiones con que los mortales nos hacemos
la vida "agradable". Percibe con tal profundidad que llega a captar
significaciones aparentemente abstrusas, pero que de algn modo
estn contenidas en la realidad, como se ve en las llamadas percep
ciones delirantes; capta antes que nadie las atmsferas interpersonales
llenas de hipocresa y ambigedad; toca las honduras del ser y se
relaciona con Dios o con las fuerzas tanticas; sospecha el absurdo o
es subyugado por mltiples inspiraciones. Su extrema sensibilidad lo
hace paradojalmente ser el ms indefenso de los mortales. La psicosis

79

aguda no es sino la expresin de la prdida de su frgil estructura en


manos de una realidad abrumadora, que ya no fue capaz de mantener
a raya. Nuestros tratamientos recomponen parcialmente esa estructura, disminuyendo la impresionabilidad que le es tan caracterstica y
mitigando la angustia que lo consume. Pero l tiene sus propias
defensas frente a la desintegracin, como son el delirio y el autismo.
En el delirio impone una interpretacin nica al mundo en torno, con

lo cual descansa de ese vivir acosado de significaciones posibles. En


el autismo rompe relaciones con sus semejantes poderosos (aunque
banales) y deja de interesarse en las cosas. Su tributo es la atemporalidad. Nada transcurre, nada cambia, no hay maduracin, ni metamorfosis ni conversin posible.

5. LA TEMPORALIDAD DE LOS ESQUIZOFRNICOS


Con nuestras medidas rehabilitadoras intentamos impedir el desarrollo del autismo y su petrificacin en el delirio. Los medicamentos, ms
el contacto psicoteraputico individual y de grupo, y las diferentes
actividades de laborterapia y recreacin, le van devolviendo poco a
poco un mundo ms amable, pero que es el nuestro y no el suyo.
Durante algn tiempo se engaa y cree poder resistir el rechazo de
una muchacha o la mirada del jefe como lo hace todo el mundo, pero
a poco andar cae en la cuenta de que ello no es posible, que de hecho
nosotros no lo comprendemos, que las posibilidades lo angustian
igual que antes, que el universo es de algn modo incomprensible, y
que ahora -con todo lo mucho que se hizo por l- ya no puede
volver a refugiarse ni en el delirio ni en el autismo. Se acostumbr al
contacto, a la dependencia del terapeuta y hasta a l mismo le suena
raro aquello que ideara durante la psicosis y que los mdicos
denominamos delirio.
Aislarse, cortar toda relacin con el mundo tampoco es ya factible,
cuando se tuvo tantos amigos, se enamor de aquella muchacha
altiva, se goz con un concierto o con una obra de teatro. No hay
vuelta atrs, pero tampoco hay sendero alguno hacia adelante. No
hay nada que esperar, pero tampoco hay esperanza. Y esto es lo
fundamental, por cuanto la absoluta falta de ambigedad del esquizofrnico hace que no logre distinguir en su ser esa polaridad de la
espera y la esperanza, como tampoco diferencia entre un primer y
segundo nivel de lenguaje y desconoce por lo tanto el sentido del
80

humor. La temporalidad a futuro se le da en una sola dimensin, en


la que aparecen mezclados elementos contingentes y trascendentes,
del tiempo de las expectativas y de la esperanza. Y as es como su
relacin con Dios fue siempre tan concreta y, a la inversa, se le hizo
tan difcil la realizacin de pequeos proyectos de la vida cotidiana.
Contingencia y trascendencia no han podido ser separadas y
cuando, acosado por la angustia de la nueva recada en ciernes, trata
de buscar una salida, no la encuentra, porque est ya demasiado lejos
del delirio como descanso y la dimensin de la esperanza no alcanz
a constituirse. Para l la alternativa es: o el tiempo finito o la atempo
ralidad, el que las cosas transcurran sin tropiezos hacia fines que de
tan concretos se hacen ilusorios (es conocida su tendencia a refugiarse en las fantasas, en particular en las formas hebefrnicas antes del
comienzo de la psicosis) o el salirse del tiempo a la inmovilidad, a un
mundo de puras coordenadas espaciales (Minkowski, 1973)13.
La primera investigacin conocida sobre la temporalidad en los
esquizofrnicos, realizada por Franz Fischer (1929)14 en la Alemania
de la dcada de 1920, nos muestra el franco predominio del tiempo
objetivo en ellos: "Cronos aparece casi como un objeto delimitado
entre el mundo de las cosas". No existe en ellos la otra alternativa a
que hacamos mencin ms arriba: entre la espera y la esperanza,
entre un tiempo que me abre el mundo de las cosas objetivas y
concretas, y un tiempo que me permite el acceso a lo infinito, a lo
trascendente, dimensin esta ltima que me salva del suicidio cada
vez que me enfrento al absurdo, a las posibilidades puras, cuando me
coge la angustia.
Las recadas repetidas, la paulatina conciencia de su limitacin
para vivir en el mundo comn y no en ltimo trmino, el comprobar
su condena a la soledad a travs de cada fracaso sentimental, pueden
llevar al esquizofrnico rehabilitado a la desesperacin y de ah al
suicidio. Y esto tenemos que tenerlo muy presente, para redoblar la
vigilancia y la ayuda de todo tipo en cuanto se empiecen a perfilar
algunas de las mencionadas constelaciones situativas.
La pregunta que se impone al final de estas reflexiones es si,
conociendo la magnitud del peligro, debemos o no insistir en las
medidas rehabilitadoras. Pensamos que s, que en ningn caso
podemos desalentarnos ante los fracasos, en primer lugar, porque
junto a ellos estn los muchos enfermos que logran una recuperacin
y estabilidad que no se habra conseguido sin nuestros esfuerzos, y
en segundo lugar, porque pienso que una muerte elegida en medio
81

de una vida vivida con alguna intensidad es algo mucho ms digno


de la persona humana que un aislamiento autista y vaco, por mucho

que ste proteja de la ambigedad y de la amenaza del mundo.


Pero, al rehabilitar no debemos olvidar nunca que no es suficiente
el transformar la atemporalidad autista por un tiempo de expectativas
mundanas y concretas en el sentido de imponerle al esquizofrnico
ideales de rendimiento laboral, consumismo, aburguesamiento, etc.
Ante todo debemos aprovechar y estimular el desarrollo de todas las
positividades que le son propias, como su sensibilidad, su veracidad
y autenticidad, su absoluta falta de dobleces e hipocresas, sus
frecuentes dotes artsticas, etc., as como intentar hacer nacer en ellos
esta otra forma de temporalidad a futuro, nica defensa contra el
suicidio, puente privilegiado hacia lo eterno, cual es la esperanza.

Referencias
1.
2.

3.

4.
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9.

BAEYER, W. von, "Grundlagen der Sozialpsychiatrie", en Deutsches Aerz


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HAEFNER, H., "Erfahrungen mit Schizophrenen in einem gleitenden klinischen Behandlungs und Nachsorge system", en Zeitschrift fr Psycbotbe
rapte, 3, 1966, pp. 97-116.
HAEFNER, H., "Soziotherapie und Rehabilitation Schizophrener", en Medi
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MINKOWSKI, E., El tiempo vivido, Fondo de Cultura Econmica, Mxico,
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MINKOWSKI, op. cit.
SARR, R., "El progeso en la comprensin ontolgica de los delirios
endgenos. Desde el modelo biogrfico al metafsico", en Rev. Psiq. y
Psic. Md. de Eur. y Am. lat., 5, 1984, pp. 311-330.
BLEULER, E., Lehrbuch der Psychiatrie, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1975, pp. 407 y ss.
HEIDEGGER, M., Sein und Zeit, Max Niemeyer Verlag, Tbingen, 1963, pp.
252 y SS.
KIERKEGAARD, S., El concepto de la angustia, Espasa Calpe, Buenos Aires,

1943, p. 164.
10. PLGGE, H., "Ueber die Hoffnung", en Wohlbefinden und Missbefinden.
Beitrge zu einer Medizinischen Antbropologie, Max Niemeyer Verlag,
Tbingen, 1972, pp. 38-50.
11. TELLENBACH, H., "Hiob und das Problem der Selbst-Uebersteigung",
Werden und Handeln, Hippokrates-Verlag GMBH, Stuttgart, 1963.

82

en

12. DRR ZEGERS, O., "Verdad


1984, pp. 193-199.

y delirio",

en Rev. Cbil. Neuropsiquiat., 22,

13. MrNKOWSKI, op. cit.


14. FrscHER, F., "Zeitstruktur und Schizophrenie",
121, 1929, pp. 544-574.

en Z. ges. Neurol. Psychiat.,

CAPTULO IV

ASPECTOS TICOS DEL ESQUIZOFRNICO


CRNICO Y SU REHABILITACIN

l. INTRODUCCIN
La psiquiatra social signific una verdadera revolucin en la historia
de nuestra especialidad. Su desarrollo a partir de la Segunda Guerra
Mundial tiene que ver fundamentalmente con tres hechos de la mayor
trascendencia: El descubrimiento de los psicofrmacos, el cuestionamiento del postulado del carcter incomprensible de los fenmenos
delirantes y, por ltimo, el afn explcito o tcito, al menos en la
psiquiatra alemana, de reparar los horrores del nazismo, ideologa
que llevara al extremo del genocidio las tradicionales barreras existentes entre el enfermo mental y la sociedad.
1 Los psicofrmacos no slo significan la mejora de muchos
cuadros agudos que antes evolucionaban directamente hacia la cronicidad, sino tambin una mejora relativa, al menos en el nivel
conductual, de los pacientes crnicos.
Esta desaparicin de las agitaciones y la clara disminucin de la
angustia y la agresividad que acompaaba a los psicticos de la era
anterior a los neurolpticos, abre un espacio para el desarrollo de los
procedimientos rehabilitadores. Su aplicacin sistemtica va a significar una franca disminucin del nmero de camas psiquitricas, una
prdida del carcter asilar de los hospitales y una reinsercin ms o
menos lograda en la familia y en la sociedad, de una buena parte de
los enfermos mentales crnicos (Haefner, 1964)1, (1966)2-3.
2 Durante muchos decenios, prim en la psiquiatra la idea de
que los delirios eran incomprensibles y que su incomprensibilidad
apuntaba hacia la existencia de un factor orgnico inmanejable y
ciego al sentido. Este postulado vena a ser la justificacinterica de
la barrera existente entre el enfermo mental y la sociedad, barrera
espiritual, pero que tambin se expresaba en forma concreta a travs
del muro que rodeaba los manicomios o la reja que cubra sus
84

ventanas. Este principio fue cuestionado, tanto desde el psicoanlisis,


que a partir de la dcada de 1950 empezara a preocuparse tambin
de los trastornos psicticos, como desde la psiquiatra antropolgica
que vena desarrollndose en Alemania desde los aos treinta, como
oposicin a la psiquiatra nazi. En rigor, aquel postulado apuntaba a
una cierta realidad: el enfermo mental no es tan fcilmente comprensible y ello explica las muy distintas ideas que se han tenido sobre l
durante los ltimos dos mil aos, mientras paralelamente primaba en
Occidente una sola concepcin del hombre, la cristiana. Lo que s
olvidaba el postulado de la incomprensibilidad es que todo ser
humano es en cierto modo incomprensible porque su intimidad, el
ncleo ntimo de la persona del otro, as como su forma de hallarse
y/o sentirse en su cuerpo y su visin perspectivstica del mundo, son
en mayor o menor medida inabordables. Con otras palabras, lo
incomprensible del enfermo mental no representara sino una forma
quizs ms exagerada del carcter siempre ajeno del otro.
3 El asesinato de una cifra cercana a los 100.000 enfermos
mentales crnicos durante la Alemania nazi, ms otras medidas
eugensicas, como esterilizaciones y/o. estrictos controles sobre los
matrimonios, constituye el trgico final de un camino de deshumanizacin de la sociedad occidental frente al enfermo mental, que se
iniciara durante la Ilustracin. En esa poca histrica, y junto con
comenzar a imperar la diosa Razn, perdi el loco el lugar privilegiado que ocupara en la sociedad durante los siglos anteriores. En
Grecia, la locura era una de las formas de posesin divina, y tanto

Platn4 como Artsttele la ven emparentada estrechamente con la


genialidad. Durante los primeros siglos del Cristianismoy la primera
parte de la Edad Media, los lmites entre la locura y la santidad son
apenas perceptibles, mientras en la alta Edad Media y el Renacimiento
el loco es una figura fascinante que posee una suerte de prestigio muy
particular y que en grandes barcazas recorre los ros de Europa,
detenindose en los puertos y ciudades, donde es recibido con alegra
y donde puede "hacer sus locuras" a vista y paciencia de todo el
mundo (ver Foucault, 1974)6;(Dorr Zegers, 1986)7.
El sistema meramente asilar que dominara en el siglo XIX, ms el
principio de Griesinger (cit. por Jaspers, 1959)8, segn el cual "todas
las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro", su asociacin con la herencia y la constitucin, y todo esto en el marco de una
sociedad secularizada, arreligiosa, que no cree en los valores trascendentes, que slo busca la satisfaccin de necesidades materiales, e
85

inspirada, no por los dioses, sino por el ideal del superhombre en el


sentido de Nietzscbe", esa sociedad, digo, cuya ms perfecta concre-

cin es la Alemania nazi, va a eliminar al enfermo mental por


inservible. No caba entonces sino que a partir de la posguerra, la
sociedad buscase alguna forma de reparar esos crmenes imperdonables sobre justamente, sus elementos ms dbiles, los locos.

2. PSIQUIATRA SOCIAL Y ANTIPSIQUIATRA


Hoy asistimos en Europa a un verdadero despliegue de instituciones
y profesiones que se dedican al tratamiento y al cuidado del enfermo
mental. Se le defiende del resto de la sociedad, de la familia, de los
mdicos y hasta de la justicia,como ocurre con la asesora psiquitrica
que tiene esa maravillosa institucin que es el Defensor del Pueblo,
institucin existente en todos los pases europeos y cuya funcin
fundamental es velar por los derechos e intereses de. las personas y
determinados grupos minoritarios, como es el caso de los impedidos,
frente al poder del Estado y sus instituciones.
En Holanda hay en cada ciudad de importancia un psiquiatra
representante del Defensor del Pueblo, quien est encargado de
proteger de la polica y de la justicia a los enfermos mentales que
comenten delitos. En esta misma lnea de proteccin al enfermo
mental se encuentran algunas disposiciones legales particulares,
como es el caso de la prohibicin del electroshock en Holanda y de
la limitacinal mximo de los tratamientos obligados, entre los cuales
se encuentra incluso la alimentacin por sonda de las anorexias
nerviosas o esa disposicin alemana que obliga a todas las fbricas y
talleres a reservar un 10%de su cupo de trabajo para los impedidos,
entre los cuales se cuentan, naturalmente, nuestros enfermos psiquitricos crnicos.
El desarrollo de la antipsiquiatra en la Europa de la dcada de
1960, puede ser considerado tambin como un signo de cambio
importante en la sociedad occidental frente al enfermo mental. Es
cierto que este movimiento careci muchas veces de rigor cientfico
y que algunos de sus representantes ms destacados escribieron y
actuaron bajo la presin de una carga emocional que difcilmente
poda permitirles tener un cierto grado de objetividad; pero yo estimo
que este movimiento fue completamente justificado, como respuesta
a las desviaciones y abusos psiquitricos y a la mayor o menor

86

colusin de las autoridades con los psiquiatras en lo que se refiere a


la discriminacin, al aislamiento forzado, a las prcticas teraputicas
en el lmite de la tortura y, a partir del descubrimiento
de los
neurolpticos, al empleo de la llamada camisa qumica, que vino a

reemplazar a la camisa de fuerza. La psiquiatra moderna, a pesar de


todos sus avances, no debe olvidar ese hecho central que caracteriza
-por cierto-- a toda relacin mdico-paciente, pero que en la
psiquiatra se da con mayor fuerza y pregnancia, cual es la asimetra.
El tremendo poder que tiene el psiquiatra sobre su paciente, y la
correspondiente indefensin de ste, representan una suerte de plano
inclinado hacia el abuso y las distintas formas de irrespetuosidad.
Pienso, por ejemplo, en la forma exagerada y carente de todo
fundamento cientfico en que se ha aplicado en Chile el electroshock. A comienzos de la dcada de 1970 haba psiquiatras que
recomendaban aplicar cuatro electroshocks diarios, no slo a los
esquizofrnicos, sino tambin a los drogadictos, olvidando que veinte
aos antes Scholz 0951)10, haba descrito lesiones isqumicas en la
corteza frontal, en el asta de Aman y en el tlamo, secundarias a la
aplicacin del electroshock con una frecuencia mayor de uno cada
24 horas.

Pienso tambin en la forma indiscriminada en que se recetan las


benzodiacepinas, siendo su funcin, como es sabido, muy limitada.
Recetarlas en depresiones leves significa prolongar la enfermedad
y eventualmente provocar una adiccin. Recetarlas en conflictos
conyugales o en crisis biogrficas, significa adormecer la conciencia
y las capacidades del sujeto para enfrentar, justamente, el conflicto
que lo llev a consultar (Drr Zegers, 1988)11. La mantencin prolongada del tratamiento con altas dosis de neurolpticos o con neurolpticos de depsito en pacientes esquizofrnicos sin productividad
psictica y que slo presentan sntomas defectuales o en pacientes
que pertenecen de partida al tipo U de Crow (1980)12, es tambin
hacer iatrogenia, es tambin abuso de poder. Mayor es an la
iatrogenia cuando estos mismos tratamientos se aplican a pacientes
con psicosis afectivas que errneamente han sido diagnosticados
como esquizofrnicos.
Extremo es el abuso y el dao que se hace al paciente cuando se
indican tratamientos personales que algunos mdicos se sienten con
el derecho a inventar protegidos por la falta de poder ejecutivo que
tiene el Colegio Mdico en materias ticas. Recuerdo el caso de un
colega santiaguino, quien pblicamente y ante un connotado psiquia87

tra extranjero, manifest haber tratado exitosamente 5.000 depresiones con corticoides (sic).

La observacin de estos hechos hace ms que comprensible la


aparicin del movimiento antipsiquitrico (Basaglia, 1968)13, (Glat
zel, 1975)14, (Szasz, 1968)15. Por desgracia este movimiento no ha
llegado a Chile y es probable que nuestros pacientes tengan que
continuar soportando atropellos a la tica por mucho tiempo ms.
Ahora bien, la antipsiquiatra exager al negar la existencia de la
enfermedad mental, sosteniendo que esas desviaciones del promedio
que la psiquiatra llama esquizofrenia, histeria o alcoholismo, no
seran enfermedades y, por ende, no seran asuntos de la psiquiatra,
sino simplemente problemas vitales (Szasz, 1966)16. Este mismo autor
sostena unos aos antes que "no existe justificacinmdica, ni moral,
ni jurdica para esas indeseables intervenciones psiquitricas, como
son el diagnstico, la internacin y el tratamiento. Ellos representan
verdaderos crmenes contra la Humanidad". Pero a pesar de sus
exageraciones, la antipsiquiatra alcanz importante resonancia en
Europa y Estados Unidos e influy en forma decisiva en sus respectivas polticas de salud mental. As es como en Estados Unidos se
redujo el nmero de camas psiquitricas por habitante; en Alemania
se implement todo tipo de organizaciones intermedias, como clnicas diurnas, nocturnas, hogares y talleres protegidos, etc., y en Italia
se cerraron simplemente los establecimientos de tipo asilar donde
vivan los enfermos mentales crnicos. Sin embargo, las consecuencias de estas medidas, sobre todo la disminucin y/ o suspensin de
camas para enfermos crnicos, no han demostrado ser muy efectivas
ni sostenibles. As, en 1979 Redlich17 demostr las condiciones de
miseria en que vivan los enfermos mentales estadounidenses dados
de alta de los establecimientos para enfermos crnicos. Y en Italia, las
heroicas medidas inspiradas en Basaglia (1968)18 trajeron consigo
tantos problemas sociales que hoy se encuentran en revisin (Haef
ner, 1981)19.

3. ASPECTOS TICOS DEL ENFERMO MENTAL CRNICO


Pero el mayor problema de la antipsiquiatra es su clara intencin de
negar la enfermedad mental, atentando con ello no' slo contra
evidencias cientficas compartidas por representantes de todas las
culturas existentes en la actualidad, sino tambin contra los enfermos
88

mismos, en particular contra los ms desvalidos. Es necesario respetar


tanto los aspectos positivos de la enfermedad mental -e implementar, por ende, el desarrollo de todas las formas posibles de rehabilitacin y de instituciones intermedias que ayuden al enfermo a salir de
la situacin de internacin y a reintegrarse a la sociedad- como
tambin los aspectos negativos, y se debe ser capaz de reconocer la
existencia de cuadros dramticamente defectuales, y para los cuales
el lugar ms adecuado es, justamente, la institucin protectora de
corte tradicional.
Con otras palabras, es un derecho humano fundamental que toda
persona que sufre de esquizofrenia, por ejemplo, pueda ser tratada
con todas las armas teraputicas con que cuenta la psiquiatra
moderna y luego pueda rehabilitarse hasta lograr en lo posible su
reinsercin familiar y laboral. Pero tambin es un derecho humano
fundamental que aquellos enfermos que no mejoran a pesar de todos
los tratamientos llevados a cabo -y que por las caractersticas de su
enfermedad (violencia, desinhibicin sexual, apata extrema, etc.) o
por las condiciones socioeconmicas de la familia de origen no
pueden ser mantenidos en sus hogares-, tengan la posibilidad de
permanecer en instituciones que- los acojan. Con cunta frecuencia
vemos casos que en sus hogares son altamente caticos y agresivos
y que en el hospital se transforman en mansos corderos.
Probablemente esto tiene que ver con el tipo de personalidad de
la madre o del padre y sus respectivos estilos de comunicacin. Se
sabe cun descompensadora puede ser en estos casos la figura
parental que no est en relacin simbitica con el paciente, justamente aquel que no desempea un rol terciador y. que no contento con

ello muestra con frecuencia un rechazo insalvable hacia el hijo


enfermo. Pero no se puede pretender que el solo manejo de esta
situacin interpersonal a travs de alguna tcnica psicoteraputica
pueda resolver del todo el problema evitando as la institucionalizacin del paciente.
La dramtica situacin del enfermo mental crnico chileno, se
puede ejemplificarcon las siguientes cifras:En Estados Unidos existe
actualmente el nmero de 900.000 camas para pacientes impedidos
por razones mentales, incluyendo, s, oligofrenias y demencias. Esta
cifra es la que ha quedado despus de todos los tratamientos llevados
a cabo durante los episodios agudos, despus de los diferentes
procedimientos de rehabilitacin, hospitales diurnos, nocturnos, hogares protegidos,etc. (Talbott, 1984)20. Trasladadaesta cifra a la pobla89

cin de ese pas, significara que, en un corte transversal, el 0,36% de


la poblacin de Estados Unidos ha debido permanecer institucionalizada por razones psiquitricas. Aplicada esa cifra a Chile, y sin olvidar
que ac no disponemos de las instituciones de rehabilitacin y que
las disponibilidades para la atencin del enfermo agudo son muy
limitadas, resultara que tendra que haber, al menos, 43.200 personas
impedidas por razones psiquitricas que deben permanecer bajo
algn rgimen de custodia. La realidad es dramticamente distinta.
Tenemos alrededor de 4.500 camas en total, de las cuales estn
dedicadas a crnicos no ms de 3.000. Vale decir, 15 veces menos
que nuestras necesidades mnimas.
La falta de camas para enfermos psiquitricos crnicos, en particular para varones, que son justamente los ms problemticos, es una
cuestin de la mayor gravedad y representa un problema tico desde
muchos puntos de vista:
1. Hay miles de familias en nuestro pas que estn sufriendo las
conductas de enfermos mentales crnicos que debieran estar institucionalizados. Las cifras que dimos recin demuestran la cuanta de la
carencia de camas, las que en los ltimos aos han venido disminuyendo desde 0,50 por cada 1.000 habitantes en 1970, a 0,43 en 1975,
a 0,42 en 1980, a 0,35 en 1985 y, por ltimo, a la increble cifra de
0,21 en 1990 (Medina, 1987)21. En el resto de Hispanoamrica la

situacin es claramente distinta: Argentina y Uruguay tienen entre 1


y 2 camas por cada 1.000habitantes, mientras la mayora de los dems
pases sudamericanos muestran tasas que oscilan entre O, 5 y 1. Ahora
bien, el problema es an mayor que antao porque se ha agregado,
sobre todo en los niveles populares, el problema de la droga. La
inhalacin de neoprn, el fumar marihuana, o el consumir cantidades
masivas de anfetaminas y benzodiazepinas -dentro de estas ltimas,
el elemento ms txico es sin duda el Flunitrazepam (la llamada
"chicota")- tienen un efecto sumamente negativo sobre la evolucin
de los enfermos mentales y en particular de los esquizofrnicos. El
consumo de drogas descompensa cuadros latentes, empeora los
cuadros productivos y lo que es ms grave an, aumenta el grado de
agresividad de los cuadros defectuales hasta niveles muy peligrosos.
2. Muy relacionado con el punto anterior se encuentra el significativo aumento de la criminalidad y de la suicidalidad ligadas a la
enfermedad mental. Los mismos pacientes que internados se conducen en forma pacfica, expuestos al ambiente familiaro a las tensiones
sociales y polticas reaccionan en forma sumamente destructiva. No
90

es fcil conseguir las cifras oficiales de suicidios, pero en 1978 obtuve,


gracias a los oficios del malogrado profesor Tobar, la cifra de suicidios
en Santiago entre los aos 1970 y 1977. Perd los datos exactos, pero
recuerdo algunos nmeros y sobre todo las tendencias. El promedio
tradicional durante la dcada de 1960 oscil entre 150 y 180 suicidios
al ao en Santiago. Esta cifra disminuy durante el gobierno de la
Unidad Popular hasta llegar a slo 120 en 1973, cifra que empez a
aumentar en forma sostenida a partir de 1974, alcanzando ya en 1977,
un nmero de suicidios, para Santiago, superior a los 250, cifra que
ha seguido aumentando, hasta llegar, en 1990 a 388. Este nmero
significa una tasa de 8 por 100.000 habitantes, la que es superior a la
mostrada por Espaa, Italia e Irlanda, los pases catlicos de Europa

(Henseler, 1983)22. Se sabe que las tasas ms altas de suicidio las


tienen los pases de Europa Oriental, en particular Checoslovaquia y
Hungra: 36 por cada 100.000habitantes; en segundo lugar los pases
europeos de predominio protestante, como Suecia y Alemania, con
una tasa de alrededor de 20 por cada 100.000habitantes; y muy por
debajo, los pases catlicos, que tienen tasas de alrededor de 5 por
cada 100.000 habitantes. Pero, sera interesante estudiar tambin los
llamados "suicidios altruistas", porque stos son expresin directa del
nivel de salud mental de un pas determinado, mientras en el suicidio
en general influyen otros factores, como la religin y la cultura.
Otro ndice podra ser el de la criminalidad ligada a la enfermedad
mental. No conocemos estudios al respecto, pero hay hechos de
observacin que permiten sospechar tambin un aumento importante
en esta rea. As, en los sectores de enfermos agudos del Hospital
Psiquitrico de Santiago el 70% de los pacientes varones ha sido
ingresado por violencia. Pensamos que las autoridades de salud
tienen una enorme responsabilidad moral frente a los enfermos
mentales mismos y frente a la sociedad que debe sufrir las consecuencias de su abandono.
El enfermo mental crnico representa una extraa paradoja. Por una
parte es el ms dbil de los mortales, porque no resiste la natural y
cotidianacomplejidad de la vida social y del mundo como realidad toda,
pero al mismo tiempo representa l una verdadera y permanente
amenaza para los llamados normales, ya que es capaz de las mayores
violencias en tiempos de violencia, de los mayores herosmos en tiempos picos o de los mayores actos de santidad en tiempos religiosos.
Desde su debilidad, que lo hace percibir mucho ms que lo que
perciben los otros, capta el loco las atmsferas de los distintos
91

momentos histricos y las realiza con una radicalidad total. Pero no


slo esta radicalidad, ni tampoco su cuasi diablica intuicin sorprenden y angustian a los normales. El mayor problema que los locos
plantean a los normales es el de la posibilidad de su propia locura,
la locura como posibilidad humana (Kisker, 1963)23.

La mayor parte de las enfermedades fsicas son entes ajenos al


hombre. No tenemos una relacin vivencia! con la hepatitis o con el
cncer; estas enfermedades nos llegan, nos sorprenden desde la
oscuridad de lo biolgico, amn de que en el caso de las enfermedades infecciosas no percibimos el mundo de las bacterias ni el de los
virus. Uno no se enferma de hepatitis porque ya tuviera algo de ella
antes; lo mismo vale para el resto de las enfermedades.
La locura, en cambio, est de algn modo presente en todos y en
cada uno como posibilidad y ella se nos ha hecho presente en los
sueos, en los estados febriles, en nuestros miedos, all donde el
mundo nos parece incomprensible, pero tambin cuando gracias a
alguna intuicin extraordinaria, creemos haberlo comprendido todo.
La locura est al acecho de individuos y de sociedades y porque junto
con sus luces amenaza con sus sombras, con aquellas que implican
la prdida de la libertad y de la autodisponibilidad; por eso se la teme
y se la niega. Una forma de negarla era encerrando a todos los locos
en instituciones carcelarias, como ocurri en la Europa de la Ilustracin antes de Pinel; otra es negando su existencia, como ocurre con
la antipsiquiatra;una tercera es la actitud que adoptan las autoridades
de salud de nuestro pas: olvidarse de ellas, como si con ello fuesen
a desaparecer. Y lo que ocurre es justamente lo contrario. Nunca ha
estado ms presente en las calles, en los peridicos, en los hospitales.
de provincia, en los caminos apartados y en ltimo trmino, en la vida
poltica de nuestro pas, a travs de ciertas actitudes irracionales, tanto
de parte del gobierno como de la oposicin.

4. ASPECTOS TICOS DEL PROCESO REHABILITADOR


Lo que a principios del siglo comenz siendo un modesto intento de
hacer trabajar a los pacientes para que ocuparan su tiempo, se ha
transformado hoy en un complejo sistema de instituciones y acciones
teraputicas destinadas a ayudar al enfermo mental despus de

92

terminada su estada en una clnica para enfermos agudos. La comunidad teraputica, las clnicas diurnas y nocturnas, los talleres y
hogares protegidos, los grupos de autoayuda y la psiquiatra sectori-

zada, son algunas de las expresiones para denominar los elementos


que conforman este verdadero mundo de la rehabilitacinpsiquitrica moderna. De todo lo que se practica en los pases civilizados,muy
poco es lo que se ha podido implementar en Chile: slo un hospital
diurno en el Hospital Psiquitrico de Santiago y la aplicacin de
algunos conceptos de comunidad teraputica y de terapias conductuales, tanto en los departamentos de crnicos del mismo hospital
como en el de Putaendo.
No es el momento de referirse al estado de la rehabilitacin en
Chile, ni tampoco a las metas ideales a alcanzar en ese terreno, sino
slo a un punto que tiene una implicancia tica directa: me refiero a
la necesidad de una reflexin ms profunda sobre las enfermedades
por rehabilitar, para as poder responder a las preguntas para qu y
hacia dnde rehabilitar.
Qu ocurre con la capacidad de rendimiento del esquizofrnico,
o ms bien con aquella estructura de su psiquismo responsable de los
actos laborales y por ende del rendimiento? Porque no est en
absoluto definida la falla del esquizofrnico que se expresa por su
mala capacidad de trabajo. No es la inteligencia ni tampoco la
memoria lo que en l no funcionan; tampoco pareciera ser la
disminucin de la fuerza de voluntad una razn suficiente para
explicar la quiebra en el rendimiento, los mltiples cambios de
trabajo, la incapacidad para asumir roles sociales y los repetidos
fracasos a los que se ve expuesto el esquizofrnico cuando intenta
desarrollar una tarea regular y rentada. Una forma de acercarnos a
este problema de la estructura renditiva del esquizofrnico, sera
intentando hacer una comparacin con lo que ocurre al respecto en
el depresivo.
Como lo describiera clsicamente Tellenbach (1961)24 y lo comprobara von Zerssen (1969)25 desde un punto de vista emprico-estadstico, el depresivo es un ser que est orientado fundamentalmente
hacia el rendimiento; an ms, la cuanta y calidad de su trabajo
parecieran constituir una suerte de fundamento de su existencia y de
su identidad, como ha sido desarrollado por Kraus (1977)26. Su
estructura renditiva es justamente lo que hace que enfermedades
fsicas banales desencadenen una fase depresiva al impedir que el
sujeto con la personalidad caracterstica(Typus Melancholicus) pueda

93

mantener ese nivel de rendimiento que necesita para ser l mismo. Ya

dentro de la fase, el depresivo vive como una verdadera tortura ese


caracterstico nopoder secundario a la inhibicin.
El rendimiento esquizofrnico, en cambio, tiene caractersticas
muy diferentes, como ha sido desarrollado en otro contexto por
Blankenburg(l970)27. Su relacin con el trabajo es mucho ms suelta,
a veces puede rendir mucho, otras no, sin que esto amenace su
integridad. Mucho ms que el mundo del trabajo, lo que a l le afecta,
compromete, descompensa, etc., es la relacin interpersonal, es la
frase ambigua de la madre, el viaje del padre, el inters despertado
por una muchacha, la traicin de un amigo. Su rendimiento depende
tambin mucho del tipo de trabajo. El depresivo rinde siempre bien,
aunque se trate de funciones para las cuales no tiene dotes especiales.
El esquizofrnico es absolutamente variable: puede ser casi genial en
desarrollar algunas tareas para las cuales est dotado y mostrar un
nivel de rendimiento casi nulo en otras tareas que para la mayora
seran banales.
Muy. importante tambin es tomar en cuenta el hecho que los
esquizofrnicos no distinguen claramente el mundo corporal del
mundo categorial. As, ellos pueden sentirse agotados fsicamente y
estar aludiendo en rigor, a falta de concentracin o a la existencia de
continuas interceptaciones del pensamiento. A la inversa, un estado
de enfermedad fsica, una fractura por ejemplo, puede ser vivida por
ellos como una prdida de los lmites del Yo o como un ser avasallado
por fuerzas extraas. Por ltimo, es importante tomar en cuenta que
la falla fundamental del esquizofrnico no est a nivel racional (Drr
Zegers, 1984)28, 0986)29, sino ms bien a nivel de la vida cotidiana e
irreflexiva. Su falla fundamental pareciera ser eso que el mismo
Blankenburg (1971)3 describiera como "la prdida de la evidencia
natural". Cualquier consideracin sobre la capacidad laboral de los
esquizofrnicos habr de tomar en cuenta este hecho fundamental:
estos enfermos fracasan en la constitucin misma del mundo en
cuanto comunidad con los otros y en cuanto permanencia espontnea
y natural con las cosas. La conocida dificultad de contacto no es una
falta de afectividad. Es sabido que los esquizofrnicos son capaces de
experimentar emociones muy profundas y de percibir verdades como
ningn normal (D6rr Zegers, 1984)31. Su falta de contacto es un retiro
casi voluntario ante la incapacidad de comprender los movimientos
del otro, sus gestos, sus demandas, sus cambios. No se trata, repito,
de una incapacidad intelectual, sino de una prdida del sentido
94

comn, ese sentido que segn Goethe 3Z "nace de la comunicacin

para la comunicacin, en la comunidad y para la comunidad".


Qu consecuencias se desprenden de lo antedicho para la
correcta y tica aplicacin del proceso rehabilitador?
1) Habr de buscarse la forma de mantener al paciente esquizofrnico en una distancia adecuada con respecto al mundo de las cosas
y en particular al mundo de los otros. Ni demasiada cercana ni
demasiada distancia. Hay que tratar de evitar tanto que el paciente se
sienta avasallado por el otro como que vuelva a refugiarse en su
actitud autista. A veces se sobreestiman sus capacidades interpersonales y se les somete a un exceso de terapias individuales y grupales
o a intentos de vida comunitaria que ellos, simplemente, no son
capaces de resistir.
2) Hay que respetar hasta un cierto grado esas tpicas aspiraciones
excesivas de los esquizofrnicos, eso que el psicoanlisis interpreta
como "fijacin narcisista a un objeto ideal" (Haefner, 1966)33. Esa
imagen de s mismo que el paciente se ha creado desempea un rol
sustitutivo del Yo cuya importancia no hay que desechar. En algunos
casos habr que preferir un pseudoestudio universitario a un trabajo
de carpintero demasiado realista; cuntos "estudiantes eternos" son
con no escasa frecuencia esquizofrnicos compensados?
3) No olvidar lo que mencionbamos antes con respecto a la falta
de consistencia del lmite normal entre el cuerpo y la conciencia
reflexiva, entre la experiencia corporal y la experiencia categorial
(Blankenburg, 1970)34. La actividad fsica es importante, pero no debe
ser exagerada, por cuanto el agotamiento fsico puede transformarse
en el esquizofrnico en agotamiento categorial, en una mayor incapacidad de ordenar los pensamientos y lograr la concentracin. A la
inversa, cuando estn sufriendo un estado psictico agudo, con todo
tipo de alteraciones de la esfera intencional, se nos muestran fsicamente agotados y destruidos. Ya en 1961 van Baeyer> describi de
qu manera el agotamiento fsico y el agotamiento psquico .eran de
algn modo vicariantes y podran substituirse el uno al otro. Sobre el
interesante fenmeno de la substitucin y su importancia en psiquiatra, remito a Dorr Zegers, 198436.
4) De lo anterior se desprende la necesidad de orientar el proceso
rehabilitador en un primer momento hacia los respectivos puntos
dbiles de los distintos tipos de pacientes. Sera innecesario, por
ejemplo, rehabilitar al enfermo depresivo hacia un mejor rendimiento
laboral, cuando sabemos que esa capacidad la tiene en exceso hasta
95

el punto de transformarse -paradojalmenteen una debilidad. Al


depresivo habra que rehabilitarlo en la direccin contraria: a resistir
el no trabajo, el ocio de los fines de semana, de las tardes libres, de
las vacaciones, de las enfermedades fsicas banales que impiden el
trabajo. Absolutamente lo contrario vale para el esquizofrnico. Nadie
mejor que l conoce la forma de pasar el tiempo sin hacer nada, por
cuanto con demasiada facilidad se coloca al margen del tiempo de la
oportunidad o de la urgencia. Sera innecesario, entonces, ensearle
a gozar del ocio y s muy importante el acostumbrarlo a una actividad
sostenida y rutinaria a travs de la cual pudiera mejorar su capacidad
de concentracin y/o de perseverancia.
5) Pero no basta con tomar en cuenta este hecho fundamental de
la distinta forma de darse la relacin yo-mundo en el depresivo y en
el esquizofrnico, acentuando las medidas rehabilitadoras en la
incapacidad del ocio en el primero y en la incapacidad de un trabajo
regular en el segundo. Hay que preguntarse tambin hacia qu tipo
de actividad deber orientarse la accin rehabilitadora. Y en este
punto, creo que la psiquiatra social de corte anglosajn -cuyos
argumentos para hacerse valer, por ejemplo, en el conocido Informe

Kennedy (1963)37,son de tipo fundamentalmente economicistacometi un gravsimo error. La actividad laboral productiva no es la
nica actividad humana posible y menos an lo es la directamente
comercial. As, el esquizofrnico carece de la malicia necesaria para
el comercio y de la fuerza vital suficiente para desarrollar un trabajo
intenso y sostenido. Su mundo mismo (excntrico, esquinado, atemporal, no masificado) es lo contrario del mundo promedio de la
sociedad moderna de corte tecnolgico-industrial basado en el rendimiento, en la perfeccin, en la competencia.
Serlegtimo, entonces, orientar al enfermo justamente hacia ese
mundo en el cual ya ha fracasado, a un mundo que lo margina y que
no corresponde en absoluto a su modo de aproximacin a la realidad?
Pensamos que no es legtimo moralmente y que es un empeo
condenado en mayor o menor medida al fracaso. Pienso que si
queremos ser consecuentes con el mundo del esquizofrnico, tendramos que rehabilitarlo hacia aquellas actividades que sean ms acordes
con su personalidad y con las caractersticas de su enfermedad
misma. No podemos pretender cambiar ese su mundo tan amplio y
tan libre hasta el extremo de la esclavitud evalga la paradoja) por un
trabajo en el comercio o en las Fuerzas Armadas. Las actividades que
un esquizofrnico podra desarrollar en buena forma deben tener al

96

Primero, ser creativas, y


luego, ser en alguna medida atemporales.
Con ello se estn respetando dos de sus rasgos ms esenciales, a
saber, su enorme capacidad de intuicin,as como su vuelo imaginativo,
por una parte, y por otra su tendencia a vivir al margen del tiempo.
Y qu actividades son esas? En primer lugar, habra que colocar
el arte en cualesquiera de sus formas, por cuanto en l importa ms
la fantasa que los intereses egostas y porque rompe con la cotidianidad, esfera esta ltima tan difcil para el esquizofrnico. El arte abre
la mirada hacia verdades y sentidos que se ocultan detrs de la
realidad concreta y banal de todos los das. El arte es trascendencia y
en ese campo el esquizofrnico se mueve mucho mejor que en el de
la inmanencia. En segundo lugar, habra que colocar a la actividad
agrcola, puesto que ella acontece en una temporalidad muy distinta
a la que caracteriza a la vida cotidiana actual, con su urgencia
enajenante. El tiempo del campesino es el de las estaciones del ao,
de los ciclos lunares, de los perodos de lluvia y de sequa, de siembra
y de cosecha. Adems, el tiempo del campo transcurre en el silencio
y la lentitud del crecimiento y de la maduracin de las plantas y de
los frutos, muy diferente por cierto a la prisa, el ruido, la multiplicidad
de estmulos y la tensin, propios de la vida urbana. La temporalidad
de la vida campesina se halla ms prxima a la meditacin y a la
santidad, pero muestra al mismo tiempo un inequvoco parentesco
con la locura, si se piensa en la pureza de sta y en la extraordinaria
lentitud con que ocurre cualquier cambio en ella.
En suma, si queremos hacer una rehabilitacin tica en el sentido
de la antigua diaita griega (Tellenbach, 1982), del rgimen de vida en
armona con la naturaleza y con los dioses, debemos respetar la
estructura interna del mundo del esquizofrnico, o dicho con otras
palabras, debemos dejarle suficiente espacio a su locura.
menos dos caractersticas fundamentales:

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TELLENBACH, H., Psychiatrische Tberapie heute, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1982, p. 12 ff.

CAPTULO V

DELIRIO: RACIONALIDAD E IRRACIONALIDAD

l.

INTRODUCCIN

Hablar de racionalidad en el delirio suena a paradoja. No ha


constituido ste justamente el prototipo de su contrario a lo largo de
la historia, esto es, la irracionalidad,la prdida de la razn, la sinrazn
absoluta? Y sin embargo, los clsicos hablaban de locura razonante
para referirse a la paranoia y en cierto modo con razn pues se
observa en ella una capacidad de anlisis y de raciocinio difcilmente
superables por algn normal.
Por qu se habr considerado a la paranoia como una locura
cuando en general su conducta y su pensamiento no son irracionales?
No ser que la esencia de la locura -y por ende del delirio que es
su fenmeno ms central- es algo diferente a la prdida de la razn?
Otro argumento que nos hace dudar de la simple identificacin entre
delirio e irracionalidad es la existencia de casos donde lo afirmado en
el delirio es una verdad -como ocurre en algunas celotipias, donde
la infidelidad existe realmente- y no obstante el sujeto est "loco",
algo hay en l extra-vagante, ex-cntrico, ex-altado que hace que el
observador no tenga dudas en sentir primero, y luego en certificar
que esa persona est enferma.
En las pginas siguientes intentaremos responder estas dudas a
travs de un anlisis histrico, biogrfico y fenomenolgico del
delirio, procurando determinar cul es su verdadera relacin con este
elemento constitutivo del ser-hombre que es la razn.

2. CONCEPCIN ACERCA DE LA LOCURA:


VISIN HISTRICA
El concepto de delirio es muy reciente y fue acuado en 1795 por el
italiano Chiarugi 1, quien lo defini como "falla en la capacidad de
100

enjuiciar" y luego como "un fantasear sin fiebre ni perturbacin de la


conciencia", anticipndose con ello a la distincin fundamental, y
vlida hasta el da de hoy, entre psicosis endgenas y exgenas
(Wyrsch, 1956)2 Tenemos entonces que desde su nacimiento el
concepto de delirio (en alemn Wahn y en ingls delusion) aparece
ligado a la lucidez y a la salud fsica ("sin fiebre"). Karl jaspers en 1913
va a terminar de precisar el concepto, al menos en su aspecto
descriptivo-formal, agregndole al contenido imposible del juicio dos
caractersticas ms: el carcter de evidencia absoluta que lo acompaa
y, derivado de lo mismo, su incorregibilidad: no hay argumento
lgico ni experiencia real que haga al delirante dudar de su juicio.
No deja de ser interesante el hecho de la tarda aparicin del
delirio en la historia de Occidente frente a los muy vastos conocimientos que se tuvieron sobre la locura a partir de la Antigedad Clsica.
El culto a Dionisia est plagado de ejemplos de prdida de la
prudencia y discrecin y su reemplazo por un frenes embriagador,
por un salirse del cauce, un descarrilamiento, que los griegos identifican con la locura. "Los trgicos muestran la locura en sujetos
furibundos: la lo en el Prometeo encadenado de Esquilo 3; el frentico
Hrcules de Euripidesi, el Ayax de Sofode, cuya conciencia se altera
por un sentimiento de ira que confunde los sentidos" (Tellenbach,
1982)6. En el Fedro, Platon' pone en boca de Scrates esa misteriosa
frase: "Es ms hermosa la locura porque procede de la divinidad, que
la cordura que tiene su origen en los hombres". En ese mismo
Dilogo, Platn llega a afirmar una cierta identidad entre amor y
locura.
Lo comn a todas estas descripciones de la locura es un "estarfuera-de-s", un frenes, una turbulencia motora, una prdida de la
lucidez, una confusin. Segn esta concepcin, la locura sera algo
constitutivo del hombre y representara el contrapunto necesario para
aquella otra forma de existencia iluminada por la luz del espritu y
ocupada de llegar a la sophrosine a travs de la episteme. Ahora bien,
dentro de esta mana, de este estar fuera de s que tanto fascinara a
Platn, como la melancola fascin a Aristteles (Flashar, 1956)8,
distingui aqul dos formas esencialmente diferentes: la mana como
enfermedad, donde se pierde la simetra, y la mana divina, que
representara la forma ms elevada de simetra, all donde el hombre
genial logra la perfecta armona y consonancia con el cosmos ( Tellen

bach, 1976)9.
101

Durante la Edad Media persiste, aunque transformada, la vinculacin de la locura con lo dionisaco. "(Ella es) todo lo que hay de
imposible, de fantstico, de inhumano, todo lo que indica la presencia
insensata de algo, que va contra la naturaleza ... " (Foucault, 1974)10.

La locura es una manifestacin en el hombre de un elemento oscuro


y acutico, desorden sombro, caos en movimiento, germen y muerte
de todas las cosas, que se opone a la estabilidad luminosa y adulta
del espritu. A los locos les estaba prohibido el acceso a las iglesias y
en algunas ocasiones eran azotados pblicamente. A diferencia de los
leprosos que eran mantenidos extramuros, al loco se le otorga el
privilegio de estar encerrado dentro de las puertas de la ciudad. A
veces se les sube en grupos a barcazas que recorren los ros de
Europa. El agua los lleva, pero al mismo tiempo los purifica, la
navegacin libra al hombre a la incertidumbre de su suerte. "La
navegacin del loco ... en cierto sentido, no hace ms que desplegar,
a lo largo de una geografa mitad real y mitad imaginaria, la situacin
liminar del loco en el horizonte del cuidado del hombre medieval"
(Jaspers, 1963)11. Encerrado en el Narrenschiff, el loco est prisionero
en medio de la ms libre y abierta de las rutas ... es el pasajero por
excelencia, o sea, el prisionero del viaje. No se sabe en qu tierra
desembarcar; tampoco se sabe cundo desembarca, ni de qu tierra
viene. La locura va interesando ms y ms al hombre hacia el final de
la Edad Media hasta llegar a reemplazar al viejo tema de la muerte.
En el Renacimiento, la locura deja de ser una oscura manifestacin csmica para transformarse en un modo sutil de relacin del
hombre consigo mismo.
No hay locura ms que en cada uno de los hombres, porque es
el hombre quien la constituye merced al afecto que se tiene a s
mismo. Este apego a s mismo es el que hace que el hombre acepte
como verdad el error, como realidad la mentira, como belleza ficticia
la violencia y la fealdad. A partir del siglo xv se empieza a emplear la
locura como forma de stira moral, cuya mxima expresin literaria
es El Quijote, de Ceroantes12. El Caballero de la Triste Figura recorre
con toda libertad las llanuras, sierras y ciudades de Espaa mientras
es contemplado por las gentes con una mezcla de curiosidad y
simpata. Erasmcr> habla de la locura como de la "dulce ilusin". La
locura ha dejado de ser una figura escatolgica en los confines del
mundo, del hombre y de la muerte. La locura es algo humano que
est en todas partes, que puede transformar a cualquier persona y
cuya extraa capacidad de moverse entre lo real y lo ilusorio con
102

entera libertad le permite ver y decir verdades que escapan al vulgo.


De ah ese cierto carcter pedaggico que se observa en sus representaciones literarias de los siglos xvr y XVII, tanto en Erasmo como en

Shakespeare14 y Cervantes. En todos ellos la locura aparece como una


extraa mezcla de razn y sinrazn. Los sabios discursos del Quijote
sobre el amor, el honor, la literatura, la poltica, etc., se dan la mano
con enormes disparates relativos a la identidad de personas y lugares,
pero sin producirse jams un conflicto entre razn y locura.
Con el advenimiento del Racionalismoy la Ilustracin se producen cambios fundamentales tanto en el concepto como en el manejo
de la locura. La locura pierde aquella libertad imaginaria que posea
en el Renacimiento y hasta el siglo XVII, para empezar a perfilarse
como una amenaza hacia el imperio de la nueva diosa, la razn. El
carcter absoluto del ego cogito cartesiano y la extramundanidad del
espritu que de l se desprende, hacen impensable la locura como
enfermedad del espritu. Para Descartes'> slo existirn entonces las
psicosis que hoy llamamos "exgenas" o sintomticas a determinadas
enfermedades cerebrales. "El problema de si un delirio puede originarse en forma puramente psquica ni siquiera surge en el horizonte
de 'una antropologa que considera al espritu como absoluto, y en
cierto modo como infalible" (Tellenbach, 1969)16.
Y si no es el espritu el que se ha desvariado, si es slo un rgano
que a travs de una enfermedad provoca un cambio en la conducta
del sujeto que contraviene las normas sociales, entonces la sociedad
tiene el derecho de enfrentar esta amenaza. Y as es como surgen en
Francia los llamados "hospitales generales" mientras en Alemania las
Narrentrmer (torreones para locos) reemplazan a los Narrenschiffe
(barcazas para locos). Es el nacimiento del asilo, donde el loco es
encerrado junto con los vagabundos y algunos delincuentes menores.
Todos ellos forman el conjunto de los miserables y como categora
de excluidos de la sociedad vienen a substituir a los leprosos,
enfermos marginales durante siglos, pero ya a esas alturas bastante
disminuidos en nmero. Pero lo importante es que la poca clsica,
all donde la razn ejerce su imperio absoluto, no tiene sensibilidad
alguna frente a la locura: o la degrada a la condicin de mera
enfermedad del cerebro, de un cerebro carcomido por un mal a
descubrir en el futuro, o la asocia con la miseria, dada su incapacidad
con el trabajo. Pero en ambos casos la actitud es la misma: hacerla
desaparecer de la vista, encerrarla en asilos o torreones, sujeta con
cadenas si es necesario. Lejos estn las fuerzas demonacas con que
103

Hieronimus Bosch representa la locura medieval, figuras en las que


palpita claramente la dignidad de lo numinoso; lejos estn tambin
las barcazas de locos que recorren los ros de Europa en viajes casi
mitolgicos; impensable ya el Caballero de la Triste Figura recorriendo los campos de La Mancha, divirtiendo con sus locuras y enseando
con sus razones.
El clasicismo ve en la locura slo animalidad y sinrazn, es decir,
algo slo negativo, de lo que hay que cuidarse como antes de la lepra.
Aceptar su momento sagrado, misterioso o divino, en el sentido
platnico, habra significado poner en duda el carcter infalible de
esa capacidad humana que empezaba a reconocer el mundo en su
desnudez y manipulabilidad. Recordemos que es en esta poca
cuando se sientan las bases de la ciencia moderna y la revolucin
tecnolgica de los siglos posteriores. Y sin embargo, es a finales de

este perodo histrico, en la segunda mitad del siglo XVIII, cuando


Kant vuelve a otorgarle dignidad a la locura al definirla como "una
otra regla, un punto de vista completamente diferente en el cual es
puesta el alma y desde la cual percibe los objetos de una manera
distinta"!". Y es al final del mismo siglo cuando, como vimos al
comienzo, Chiarugi define por primera vez el delirio como "un
fantasear sin fiebre ni perturbacin de la conciencia", vale decir, en
el sentido actual de las psicosis endgenas. En ambas definiciones
vuelve a anunciarse una concepcin de la locura como legtima
posibilidad de ser-hombre, como algo inherente de la condicin
humana, idea que no es ajena ni a la Antigedad Clsica ni al
Renacimiento, pero s y totalmente, al Racionalismoy la Ilustracin.

3. EL OCULTAMIENTO DE LA VERDAD COMO RASGO


BIOGRFICO EN EL TRNSITO A LA LOCURA

Llegados a la conclusin que la locura no es una mera deficiencia,


sino un camino posible para el hombre, tendremos que preguntarnos
por las leyes que rigen esa modificacin que va de una existencia
normal a una existencia psictica, de un opinar sobre las cosas, con
mayor o menor acierto, a un delirar; con otras palabras, debemos
estudiar las caractersticasde ese posible camino humano. Determinar
esto es indispensable si queremos dilucidar la verdadera posicin que
tiene la locura (o el delirio) frente a las antinomias razn-sinrazn,
racionalidad-irracionalidad. Porque si la locura no es una mera

104

enfermedad orgnica que ataca al hombre con esa ceguera al sentido


que puede poseer una enfermedad infecciosa o, hasta donde hoy se
sabe, tambin el cncer, tendramos que poder encontrar en la
historia personal del sujeto que deviene loco, elementos que hagan
de alguna manera comprensible el extravo desde un camino "normal" y comn, a un camino extra-viado, ex-cntrico y solitario.
Entre los autores que se han preocupado de esto (Binswanger,

195718; Kulenhampff, 196419; Drr Zegers, 19702; Blankenburg,


197121; Tellenbach, 198222), quisiramos destacar en este contexto
slo al ltimo, Tellenbach, quien ha hecho un aporte fundamental al
tema con su reciente anlisis del Edipo de Sfocles: Edipo ignora la
tragedia de su estirpe mtica, la estirpe de Cadmos. Todo aquello
"terrible"significa para l slo "una leyenda lejana y superada", para
decirlo con las palabras de Rilke 0955)23. Tampoco se conmueve con
el misterioso significado de su nombre "Edipo" (que significa "el de
los pies hinchados"), el cual est ntimamente vinculado a las circunstancias en que fuera encontrado por Plibos y Mrope. Los rumores
sobre su origen, llegados a l por boca de un borracho, lo hacen
trasladarse a Delfos, donde la Pitonisa le da a conocer su oscuro
orculo. Edipo, en lugar de retornar de inmediato donde sus padres
adoptivos con el objetivo de averiguar su verdadero origen, prefiere
permanecer en la lethe (ocultamiento) y huye hacia Tebas. Todos
conocemos el resto de la tragedia: en un cruce de caminos da muerte
a un extrao que lo agrede, y que resulta ser su padre; al llegar a
Tebas adivina el acertijo de la esfinge y por ello es nombrado rey y
casado con Iocasta, la reina viuda, que resulta ser su madre. Pero la
trama fundamental de esta tragedia memorable gira en torno a este
paulatino enfrentamiento de Edipo con esa verdad de la que siempre
haba escapado, que sospecha pero no quiere ver. Los indicios se van
acumulando hasta el momento donde l no puede sino ver y ah cae
en una suerte de frenes, de locura y se destruye los ojos "consumando en su cuerpo ese no-poder-ver la realidad de la verdad" (Tellen
bach, 1982)24. Pero ya antes de este trgico final, y mientras acontece
esta lucha entre ocultamiento y desocultamiento, vemos a Edipo
ingresar al mundo de la locura cuando afirma con plena certeza la
existencia de una conjuracin en su contra, de una alianza entre el
sabio Tiresias y su cuado-to Creonte a objeto de destronarlo, juicio
que no tena fundamento alguno.
Lejos est el hidalgo don Quijote de tener un pasado cuya
grandeza trgica se confunda con la mitologa, como es el caso de

105

Edipo; tampoco hay secretos ni enigmas que lo acosen desde


olvido y de los que desee escapar. Pero estas dos figuras tienen
comn el largo perodo de auto-ocultamiento, de desconocimiento
su propia verdad. Cervantes nos cuenta en el primer captulo de

el
en
de

su
obra capital que desde muchos aos antes del comienzo de sus
desvaros don Quijote "se daba a leer libros de caballera con tanta
aficin y gusto, que olvid casi de todo punto el ejercicio de la caza
y aun la administracin de su hacienda; y lleg a tanto su curiosidad
y desatino en esto, que vendi muchas fanegas de tierra de sembradura para comprar libros de caballera... ". Y ms adelante relata: " ... l
se enfrasc tanto en su lectura, que se le pasaban las noches leyendo
de claro en claro y los das de turbio en turbio; y as, del poco dormir
y del mucho leer se le sec el cerebro, de manera que vino a perder
el [ucio'<>,
Ingresado ya en el mundo de la locura, vale decir, en el momento
en que ese mundo ilusorio donde se haba refugiado se transform
en una realidad, don Quijote ya no se detendr ante ninguna de las
innumerables resistenciasni de los muchos desmentidos que recibiera
de su mundo en torno. Ni las aspas de los molinos que lo hacen girar
por los aires lo hacen desistir de su idea de haber derrotado a unos
"prfidos gigantes", ni los poco gratos aromas de la Maritornes lo
convencen de que no es una princesa la que tiene en sus brazos. Y
cuando las circunstancias estn a punto de derrumbar su mundo de
ilusiones, es el mismo don Quijote quien calma las legtimas dudas
de Sancho, dicindole: "Todo es artificio y traza de los malignos
magos que me persiguen... y para prueba de lo cual ya sabes Sancho,
por experiencia que no te dejar mentir ni engaar, cun fcil es a los
encantadores mudar unos rostros en otros, haciendo de lo hermoso
feo y de lo feo hermoso, pues no hace dos das que viste por tus
propios ojos la hermosura y gallarda de la sin par Dulcinea en toda
su entereza y natural conformidad, mientras yo la vi en la fealdad y
bajeza de una zafia labradora, con cataratas en los ojos y mal olor en
la boca ... " (Tomo II, cap. 16)26.
Este irse alejando de la realidad, del descubrimiento en comn de
la verdad, este perderse en lo imaginario (en alemn wihnen), en la
"lethe" (ocultamiento) que caracteriza la vida de estos personajes
mitolgicos y literarios en su etapa anterior a la locura se observa
tambin en la prctica clnica cotidiana: la biografa de nuestros
esquizofrnicos est marcada por una temprana tendencia al aislamiento, a un refugiarse en la fantasa, a conductas extravagantes, por

106

una exageradatendejica al pensamiento abstracto o al compromiso


con sectas religiosas, de por s en el lmite de lo excntrico. Mucho
antes del comienzo de la psicosis llaman ellos la atencin por su
torpeza en las relaciones interpersonales y en el manejo de las cosas
cotidianas, as como por. su ausencia de savoir vivre y de sentido del
humor.
Blankenburg (1971)27 ha desarrollado magistralmente la tesis de
una prdida de la "evidencia natural" (natrliche Selbstuerstndli
chkeit) en los esquizofrnicos. En ellos aparece algo as como un
desplazamiento hacia el mundo del artificio, de lo imaginario, a costa
justamente de una sana e irreflexiva permanencia espontnea entre
las cosas. En el esquizofrnico habra una prdida de la evidencia
natural, pero tambin de vida irreflexiva y tambin de verdad en el
sentido de aletheia. Porque el refugiarse en lo ilusorio, aunque sea
acompaado de una intensa reflexin -como veremos ms adelante
a propsito de un ejemplo- lleva aparejado necesariamente el no
ver la verdad, el permanecer en la lethe. Vimos cmo esto alcanzaba
caracteres extremos y trgicos en Edipo, igualmente extremos, pero
cmicos, en don Quijote.
Idntico fenmeno encontramos en muchos otros personajes
literarios. As, Ofelia es tambin un ser que desde mucho antes de
volverse loca vivi perdida en la ilusin, en la ignorancia, en la lethe:
nada sospecha de los oscuros entretelones de la vida de palacio; no
es ca paz de percatarse de la pusilanimidad y falta de carcter de su
padre, Polonio, por quien es capaz de sacrificar su enorme amor por
Hamlet; tampoco percibe en ningn momento el juego que hace
Hamlet con su aparente locura, cuyo nico objetivo era el perturbar
a su madre y a su to -usurpador del trono y asesino de su padre, el
legtimo rey- hasta el punto de llevarlos a la confesin del crimen.
Ofelia est tan "perdida" en este mundo de la no-verdad, que cuando
al morir Polonio casualmente a manos de Hamlet ya no puede sino
ver, enloquece.
En resumen, la locura, que podra conceptualizarse como un
desborde del mundo propio ( idios kosmos, Eigenwelt) hacia el mundo
compartido (koinos kosmos, Mitwelt) y el mundo en torno en general
(Umwelt), se producira en el momento en que ya no es ms posible
el mantenerse en lo ilusorio, en la ignorancia, en la lethe. Lo vimos
con claridad en Edipo y Ofelia; la elaboracin de este problema del
"por-qu-ahora" de una psicosis (von Baeyer, 1966)28 en don Quijote
requerira de un estudio aparte. Sin embargo, podramos adelantar la
107

hiptesis que el ingreso en la tercera edad (en aquel entonces a partir

de los 50 aos), en lo que en medicina llamamos involucin -y cuya


tarea central es la renuncia, como en la adolescencia es la emanci
pacin es lo que habra obligado a don Quijote a ver su realidad y,
por ende, a abandonar el mundo de los libros de caballera, en el que
se haba extraviado. Al no querer realizar esa etapa madurativa en el
mbito de la verdad como aletheia, su vida se va a deslizar inevitable
e imperceptiblemente hacia el des-varo, hacia esa modificacin de la
existencia en la cual la ilusin se convierte en realidad, o dicho con
las palabras de Kulenkampff (1964)29 a propsito de las psicosis en
la adolescencia, "all donde una realidad imposible se convierte en
una posible irrealidad".

4. LO RACIONAL E IRRACIONAL EN EL ENFOQUE


FENOMENOLGICO

Significa esto que la existencia del loco est dominada por la


irracionalidad, como pretende el racionalismo?Pensamos que no, por
cuanto lo irracional es una necesidad humana, sin lo cual lo racional
carecera de sentido. La polaridad planteada por Nietzscbet", entre lo
apolneo y lo dionisaco, demuestra lo antedicho. Lo apolneo representa el espritu, la luz, la mesura, aquello que tiende a permanecer,
como el arte figurativo, en particular la escultura. Lo dionisaco, en
cambio, est caracterizado en lo fundamental por el estado de
embriaguez y representa el primado de la naturaleza, de los instintos,
de las emociones; su expresin artstica es la msica, que templa el
nimo, movilizarecuerdos y actualiza atmsferas. Lo apolneo perfila,
individualiza; lo dionisaco, en cambio, suspende el principium
individuationis. "Lo subjetivo desaparece totalmente ante la eruptiva
violencia de lo general-humano, ms an de lo universal-natural".
Difcilmentepodramos encontrar una polaridad ms anloga que
sta a la que se establece entre la racionalidad y la irracionalidad. La
primera sera un rasgo de lo apolneo y la segunda de lo dionisaco;
y a la inversa, toda racionalidad debera participar en mayor o menor
medida de lo apolneo, y toda irracionalidad ser dionisaca. Y as
como lo apolneo necesita de lo dionisaco, lo racional ha de estar en
equilibrio con lo irracional. Un desplazamiento de la polaridad hacia
lo dionisaco e irracional puede llegar a constituir una conducta
anormal, una suerte de locura, pero de rasgos muy diferentes a la que
108

encontramos en Edipo, Ofelia o don Quijote. Es la locura de los


hroes homricos o aquella a la que hace referencia Platn cuando
sostiene que el amor es una especie de locura. Ella consiste en un "estar
fuera de s", un frenes, un dejarse arrastrar por la vertiente dionisaca
en una suerte de ametria pasajera con respecto a lo apolneo, a esa

forma de existencia esclarecida. Pero nada ms ajeno a la voluptuosidad de lo dionisaco que la dulce Ofelia. Cun distinto suena su
canto incoherente al de aquella otra figura mitolgicay trgica, cual es
Isolda, segn Nietzsche una tpica representante de la magia dionisaca, cuando canta esos versos del acto tercero de la pera de Wagner.
Del mar de la delicia
en la ondeante crecida,
de las olas perfumadas
en el retumbante sonido,
de la respiracin del mundo
en el anheloso todo:
ahogarse, hundirse,
inconsciente, supremo placer!
(Tristn e !solda, Acto III)31
Qu puede haber de irracional y dionisaco en ese incesante y, en
cierto modo, prudente indagar de Edipo? Con cuanto cuidado va
interrogando a unos y a otros, en una bsqueda que al mismo tiempo
quiere y no quiere llegar al fin, situacin muy bien ejemplificada en
las palabras del coro:
Creo estas palabras? Las rechazo?
Para qu adivinar?
Yo ya no s qu es lo conveniente.
Y mi espritu oscila en la incertidumbre!
No veas lo que es, no veas lo que est por venir (485-488)32
No otra cosa sucede con don Quijote. Su locura carece por completo
de frenes, de vitalidad, de instinto. Todo sucede arriba, en las alturas
del espritu, en una atmsfera de la mxima racionalidad. Y esto es
vlido tanto para sus contenidos delirantes (recordemos con qu
astucia consigue convencer una y otra vez a Sancho de la factibilidad
de sus proyectos, de la realidad de sus fantasas) como para aquellos
discursos "cuerdos" sobre lo humano y lo divino, que alcanzan una
racionalidad y sabidura insuperables:
109

... Y no pensis, seor, que yo llamo aqu vulgo solamente a la gente

plebeya y humilde; que todo aquel que no sabe, aunque sea seor
y prncipe, puede y debe entrar en el nmero de vulgo (Tomo II,
cap. 16)33
Afirmar que la locura es la sinrazn, la absoluta irracionalidad, como
pretendiera el clasicismo, y en cierto modo tambin la psiquiatra moderna en su vertiente mecanicista y organicista, significara emparentarla con lo dionisaco, y nada ms lejos de la verdad que ello, como
veamos a propsito de Ofelia, Edipo y don Quijote. En ninguno de
ellos percibimos esas oleadas de pasin, esa voluptuosa embriaguez,
esa desmesurada inconsciencia, propias de lo dionisaco. Por el contrario, una de las caractersticas ms universales de la esquizofrenia
es el llamado aplanamiento afectivo, vale decir, la falta de emociones,
la carencia casi total de libido, la prdida de la reactividad.
Si la locura no es idntica a la irracionalidad, tiene que ver
entonces con su contrario, la racionalidad, o con alguna particular
forma de ella? Pero si no es algo irracional, menos podra considerrsela como racional, si entendemos esto ltimo como un conocimiento ordenado y fecundo. En la locura se rompen rdenes fundamentales de lo humano y su falta de fecundidad es dramtica: el
esquizofrnico es muy poco creativo, an ms, pierde, a raz de la
enfermedad, aptitudes previas ... incluso cuando se trata de sujetos
geniales, como es el caso de Hlderlin, tiene serias dificultades para
trabajar y autoabastecerse, aunque sea mnimamente.
Qu es racionalidad?, para ver si desde ah se nos abre un camino
de comprensin de las relaciones entre ella y la locura, Racionalidad
viene de razn. La razn es una funcin del espritu humano que no
se limita a conocer las cosas, sino tambin a buscar sus causas, sus
fundamentos. La razn, al decir de Ortegc", "nos permite dar razn
de ese algo (conocido)". La razn tiene que ver con definir, analizar,
descomponer sus compuestos en sus ltimos elementos. La racionalidad sera el mbito iluminado por el conocimiento racional y cuando
impera la racionalidad observamos orden, coherencia, claridad, mesura, consecuencia y progreso, en el sentido de un avanzar hacia el
futuro, de una evolucin lograda. La irracionalidad representa todo lo
contrario: desorden, incoherencia, oscuridad, desmesura, etc., pero es
tan natural y necesaria como la primera. Ambas se atraen y complementan en el ser humano al modo como lo hacen tantas otras
polaridades en las que estamos insertos.
110

La locura es, por cierto, una posibilidad humana, pero no est en


absoluto claro cul es su par en la polaridad; o dicho con otras palabras, con respecto a qu se ha desviado eso que llamamos delirio y
locura. Es el sentido comn lo que se pierde, o la capacidad de tener
xito o de adaptarse, o es esa misma racionalidad de la que hemos
hablado lo perdido? Pienso que ninguno de estos conceptos es polar
con respecto a la locura. sta tiene una posicin muy particular dentro
de la arquitectura individual y social de lo humano, la que deber ser
determinada cada vez con respecto a las antinomias en particular.
Nuestro anlisis anterior ha dejado en claro que, a diferencia de
lo sostenido a partir de la Ilustracin, la locura nada tiene que ver con
la irracionalidad ni con lo dionisaco. Por el contrario, los ejemplos
del rey Edipo y de don Quijote nos sugieren la hiptesis de que el

delirio sera ms bien el producto de un exceso y no de una falta de


racionalidad. Pero esta desviacin de la polaridad dialctica en el
sentido de lo racional no implicara slo un cambio cuantitativo, sino
tambin cualitativo, siendo ste el que trataremos de precisar a travs
del anlisis de dos casos paradigmticos de locura.
Antes de proceder a su descripcin, quisiramos aclarar que los
hemos escogido -adems de por su carcter paradigmtico- porque en ellos la locura aparece ligada respectivamente a una forma
particular de darse los dos significados ms propios de razn y
racionalidad: la razn como potencia promotora de un orden que se
opone al caos, como una funcin que analiza, separa, clasificay cuyo
mximo exponente es el conocimiento lgico-racional; y la razn
como luz que ilumina las tinieblas, como aquella funcin que permite
ver y aprehender realidades y esencias. Este ltimo significadoes muy
antiguo, pero recibi su consagracin definitiva en el siglo XVIII,
cuando esa revolucin intelectual que signific el descubrimiento de
la diosa razn, fue llamado "Ilustracin". El primer sentido de razn
mencionado, la razn como funcin analtico-sinttica y promotora
del orden, se encuentra ms cerca de la ratio latina, mientras el
sentido de razn como luz que llega al conocimiento sacando los
objetos desde las sombras, corresponde ms bien el lagos griego.

4.1 EL DELIRIO

COMO BSQUEDA DE UN CONOCIMIENTO TOTAL:


LA RAZN COMO POTENCIA PROMOTORA DE UN ORDEN

l. Se trata de Alberto, el cuarto de una familiade siete hermanos,


de un medio social alto, pero de situacin econmica poco holgada.
CASO

111

El padre pasaba largos perodos fuera de la casa por razones de trabajo.


l era un hombre bondadoso y apegado a la familia, pero muy poco
comunicativo. La madre, por su parte, se haba casado siendo
demasiado joven y un tanto ingenua, y las cosas les fueron sucediendo sin intervenir demasiado en ellas. Aos ms tarde va a recordar
la serie de embarazos, partos, dificultades econmicas y soledades
casi como un sueo, como si le hubiera ocurrido a otra persona.
Alberto era el ms inteligente, pero en cierto modo el ms dbil

de los hijos. Desde muy nio evitaba los juegos en grupo y segua a
la madre donde ella fuese, como una sombra. Mientras sus hermanos
y hermanas haca amistades, jugaban o salan, Alberto contemplaba
la naturaleza, haca preguntas abstractas o, ya en la adolescencia,
gustaba de las disquisiciones tericas en las que muy pocos lo podan
seguir. La madre piensa hoy que nadie fue capaz de comprender a
Alberto y que en la casa no encontr resonancia para sus inquietudes.
Y, sin embargo, l era ms o menos claramente el preferido del padre.
Los nicos momentos en que ste sala de su especie de ensimismamiento era cuando conversaba con Alberto. ste aprob la Prueba de
Aptitud Acadmica con un alto pontaje y pudo as entrar a estudiar
Ingeniera.
Poco despus del comienzo de las clases en la universidad le
diagnostican al padre un cncer al pncreas. Se produjo un grave
trastorno familiar y todos sufren unidos una agona dolorosa que se
prolong por tres meses. Durante el ltimo perodo de la enfermedad
la madre daba vueltas por la casa como sonmbula, sin poder
convencerse de la inminente tragedia que se vena encima. El menos
afectado de los hijos pareca ser Alberto, puesto que redobl su afn
por estudiar y conocerlo todo. Pasado un tiempo de la muerte del
padre contraen matrimonio el hermano mayor y la hermana tercera,
mientras el segundo se va a vivir al extranjero, quedando l como el
hermano mayor en la casa.
A mediados de ese ao y en forma un tanto incomprensible para
la familia, decide suspender el semestre e irse al campo, porque
"necesita estar ms cerca de la naturaleza". Se queda horas observando los rboles y los animales en un intento de "cogerle el pulso a la
vida". En las noches contempla largamente las estrellas y en el da
pasa horas tendido de espaldas en un potrero, dejndose tocar y
lamer por las vacas, porque dice "quiero conocer las cosas como son".
Al ao siguiente no vuelve a Ingeniera, sino que ingresa a Geologa
en una universidad alejada de Santiago. Durante semanas y meses la
112

madre no recibe noticias suyas, hasta que a mediados de ese segundo


ao es trado a casa por la polica en un estado deplorable: muy
delgado, con barba descuidada, sin zapatos y hablando un extrao
lenguaje.
Qu haba ocurrido? Alberto se haba transformado en el ms
adelantado de los alumnos: todo lo quera aprender de inmediato, sus
preguntas dejaban perplejos a los profesores, extremaba los experimentos hasta el lmite del peligro, etc. Aos despus dir, recordando
aquel primer brote de la enfermedad: "Trataba de escapar a mi
soledad leyendo sin cesar. En el fondo viva la soledad de un
cientfico; yo estudiaba el origen de la cordillera de los Andes
mientras mis compaeros jugaban a la pelota". Vagaba por las calles
descalzo para no perder ni por un instante "el contacto directo con la
realidad". Se baaba vestido en las piletas pblicas, sacaba objetos de
los negocios que luego devolva, segn l con el solo afn de
demostrar que era l quien determinaba el curso de las cosas. "Era tal
el poder que crea tener que un da se me ocurri que poda detener
el movimiento de la luna. Lo que yo buscaba en el fondo era un
cambio radical de m mismo. Recuerdo que me dediqu a escribir un
cuento sobre mi contexto vital, pero result una amplificacin del
tema hasta el punto de querer abarcar el mundo entero". Un da
Alberto fue agredido por un dependiente de una zapatera al intentar
desordenar las cajas de zapatos. Frente a la agresin, Alberto reaccion rompiendo un enorme cristal de la tienda, lo que ocasion la
intervencin policial y su traslado a Santiago.
El resto de la historia es un ejemplo del curso infausto que toman
algunas esquizofrenias: se emplearon todos los medios teraputicos
conocidos sin lograrse sino remisiones parciales. Hubo otros dos
intentos de estudio universitario que fracasaron por su afn totalizador. Alberto buscaba un tipo de conocimiento donde los objetos
pudiesen ser percibidos simultneamente desde todos los puntos de
vista. La radicalidad de su empeo por conocer lo haca abandonar
la Universidad e irse a pie al Cajn del Maipo, donde intentaba
aprehender (concretamente) la naturaleza toda. Sola escribir textos
muy incoherentes, pero llenos de extraa belleza, como por ejemplo:
"Manchas solares como una caparazn cubren una caparazn en
teora. En redondo o sea subiendo o bajando una mesa sobre una
escalera un revolver es as. Por esto la definicin de manchas solares sobre una caparazn necesita de un concepto previo anterior
113

a la posible aparicin de la caparazn que de manera indirecta


sostiene el sol y como posible efecto de orden tres o cuatro observo la antigua resurreccin de Lzaro, el reflejo condicionado de
Pavlov, superficie oscura que nosotros llamamos mancha ... etc.".
En momentos de mayor lucidez deca cosas. muy impresionantes
sobre su enfermedad: "Esta enfermedad es por un lado abandonar el
mundo y por otro dejarse arrastrar y llevar por l. Yo no tengo mundo,
no estoy metido, inserto en l, sino que vivo volando, alejado,
suspendido. Mi ltimo perodo de compromiso con el mundo fue mi
lucha por el conocimiento. El resto ha sido un largo letargo". Y la
nica vez que acept tocar ese tema "ignorado" de la muerte de su
padre, fue para decir: "Mi vida es una lucha entre el orden y el caos,
entre la autoridad y la anarqua. Mi padre era tan autoritario y al
mismo tiempo tan hermtico, tan callado, que me silenci la realidad,
la amordaz, no hizo de puente entre la realidad y yo. En sus
funerales yo no llor por l, sino por el hecho que en cierto modo no
habamos hablado nunca. Mis voladas escribiendo representan una
lucha por tomar contacto con los dems y con el mundo".
En marzo de 1984 nos expres su deseo de emanciparse del
psiquiatra y de los medicamentos: "Ha llegado el momento de que
contine solo, es tiempo de que yo decida dnde quiero estar. He
querido ser un hroe, vencer y aniquilar la realidad, ser ms fuerte
que la realidad misma, pero sta me ha derrotado a m y esta derrota
no la acepto y seguir tratando de llegar a los lmites de la realidad
dando saltos mortales". No pudimos disuadirlo de su empeo y
tampoco lo consigui su madre. No lo volvimos a ver. Un par de
meses despus de la ltima sesin desapareci de la casa y das ms
tarde fue encontrado muerto en una carretera cercana a Santiago. Un
enorme camin lo atropell al amanecer, al intentar Alberto de pie en
medio de la ruta, detenerlo en un abrazo.
En nuestro anlisis, orientado hacia el delirio en la perspectiva de
la racionalidad y/ o irracionalidad, quisiramos destacar algunos puntos de esta existencia singular y trgica, que merecen una atencin
especial:
1) Desde muy nio Alberto tiende a apartarse del koinos kosmos,

de la comunidad, para refugiarse en un mundo imaginario y propio:


carece de amigos, se encierra durante horas en su habitacin entregado a extraas fantasas; en las conversaciones familiares plantea
siempre problemas demasiado abstractos que a nadie interesan o que
114

nadie entiende; al decir de su madre, las preocupaciones de Alberto


no encuentran resonancia en el interior de su familia.
2) Este alejamiento del mundo comn va tomando ms y ms las

caractersticas de un desarrollo unilateral de su existencia en el


sentido de la dimensin espiritual, terica y abstracta, con desmedro
del aspecto emocional, ptico, dionisaco. Vivir en lo imaginario e
ilusorio es una forma de auto-ocultamiento, de Selbstverborgenheit,
de lethe, porque se desconoce todo un polo de la existencia: las
necesidades corporales, la libido, la agresividad, etc. Pero al mismo
tiempo significaen mayor o menor medida alejarse de la cotidianidad,
del trato habitual e irreflexivo con las cosas hasta el punto que lo
familiar se haga extrao, que lo evidente se torne inquietante e
interrogante.
3) En estas circunstancias, la muerte del padre va a significar la
prdida del nico puente transitable hacia la realidad. l era el
preferido del padre y a su vez, ste era el nico que lo comprenda,
y sin embargo, al momento de morir el padre Alberto es el nico que
no llora, que parece permanecer indiferente, como si no pudiera
sentir. Se trata de su ltimo intento de no ver, el cual naturalmente
est condenado al fracaso. Desde ah en adelante comienza su lucha,
primero por "conocer" y luego por "vencer y aniquilar" la realidad,
lucha que se confunde en el tiempo con esa modificacin global de
la existencia que llamamos psicosis. Cundo comenz sta: al romper los cristales de la tienda o ya un ao antes, cuando se tenda en
los potreros y se dejaba lamer por los vacunos con el objetivo de
"estar ms cerca de la naturaleza"? La pregunta no importa demasiado,
pero s importa el que Alberto a partir de la muerte del padre,
radicaliza su proyecto de mundo en el sentido de la racionalidad, del
anlisis, del conocimiento total ("conocer un objeto simultneamente
desde todas las perspectivas posibles, esa es mi aspiracin... "),
dejando cada vez ms de lado el trato irreflexivo y espontneo con
las cosas, las que necesariamente se van a ir haciendo ms y ms
extraas: "No entiendo las cosas, no comprendo por qu hay un
tiempo y un espacio, por qu una cosa sigue a la otra, por qu estn
una al lado de la otra ... ".
4) Junto con esta perplejidad va aumentando la amplitud del arco
intencional y de las pruebas de fuerza con los dependientes de las
tiendas, en las que trata de demostrar que l es capaz de tomar y dejar
los objetos, de arrancarlos en cualquier momento de su lugar (de "no
dejarlos ser en su espacialidad", dira Heidegger' salta a pensar que

115

es capaz de detener el curso orbital de la luna y, de un pequeo relato


sobre su vida estudiantil, pasa a abarcar la historia del mundo entero.
Este fenmeno de la amplificacin del arco intencional es del mayor
inters y fue sealado primeramente por Blanleenburg en 196236,

pudiendo ser experimentado por cualquiera que se concentre de


manera absoluta en la totalidad semntica de una frase cualquiera, v.
gr. "La casa es grande". El resultado del experimento es ms o menos
el siguiente: La es eso ah, es un remitir, un sealar, es en cierto modo
el sealar absoluto; casa es una construccin, pero no cualquiera,
sino aquella que separa lo familiar de lo extrao, es el absoluto lmite
entre lo propio y lo ajeno, pero al mismo tiempo es hogar, fuego,
calor fecundo de la madre que permite el desarrollo del nio y en ese
sentido el espacio propio de la familia, y por ende es tambin el
centro mismo de la patria (D6rr Zegers, 1985)37; con la palabra es nos
encontramos de pronto en medio de la problemtica del ser, origen
y fundamento de la metafsica, preocupacin de la filosofa desde su
nacimiento en Grecia hasta nuestros das, mientras el adjetivo grande
nos enfrenta a todo el problema de la cantidad y la cuantificacin por
una parte y, por otra, con la diferencia y la comparacin, ambos
campos significativosde tal generalidad que casi abarcan el mundo
entero. Blankenburg sostiene que en este experimento se produce
una "mundanizacin" de la experiencia con los siguientes resultados:
Aparece una riqueza significativajams sospechada;
la frase pierde su carcter comunicativo;
ella deja de ser portadora de un pensamiento determinado al
diluirse en entidades absolutas; con ello se produce una especie
de lucha entre la tensin intencional y el afloramiento de posibilidades significativas;
pero lo ms interesante resulta ser que el experimento es difcil
de realizar para una persona sana: hay una resistencia espontnea
semejante a la que se presenta cuando uno quiere retener la
respiracin.
Blankenburg 0979)38 ha sostenido la tesis de una analoga entre este
experimento y la epocb fenomenolgica. Es sabido que la realizacin de la epocb requiere del fenomenlogo un esfuerzo particular.
El hombre tiende por naturaleza a un tipo de experiencia irreflexiva
y espontnea y el paso de ella hacia la experiencia eidtica implica
un cambio de actitud difcilde alcanzar. Pero ocurre que la resistencia
a dar este paso, vale decir, la resistencia que se opone a la realizacin

'116

de la epocb parece ser una forma de preservar la normalidad, la salud


mental, una forma de mantener el equilibrio entre la razn y la
emocin, entre lo terico y lo prctico, entre la actitud reflexiva y la
irreflexiva.El esquizofrnico pareciera haber perdido esa resistencia
y vivir en una permanente epoch descontrolada, lo que lo lleva a
apartarse cada vez ms de la natural insercin en el "mundo vital"
(Lebenswelt), en el sentido de Husserl 0962)39. Valgan como ejemplo
de lo antedicho esas palabras _ya mencionadas de Alberto: "yo no
tengo mundo, no estoy metido, inserto en l, sino que vivo volando,
alejado, suspendido... "; " ... esta enfermedad es por un lado abandonar
el mundo y por otro dejarse arrastrar por l...".
Una prdida de la insercin en el mundo de la vida, del sentido
comn, de lo cotidiano, de la "evidencia natural" en el sentido de
Blankenburg 0971)4, lleva necesariamente aparejado un desplazamiento de la existencia hacia lo abstracto, hacia el anlisis, el afn por
conocer las causas de las cosas, en suma, hacia la racionalidad, o a la
inversa, un estirar el arco intencional hacia la aprehensin de la
realidad toda implica un desarraigarse de la vida natural, un quedar
suspendido fuera del mundo comn y compartido.
Este fenmeno se podra expresar tambin, en el lenguaje de
Binswanger 0957)41, como una prdida de la "proporcin antropolgica": el perderse en la verticalidad (del espritu cognoscente)
significa necesariamente una merma de la dimensin horizontal, all
donde se da la experiencia espontnea e irreflexiva.La locura no sera
entonces un estar dominado por la irracionalidad, sino todo lo
contrario, un abandonarse al ejercicio de la actitud racional al extremo
de romper la proporcin antropolgica, con la consiguiente prdida
de la insercin en el mundo cotidiano y un quedar volando a la
deriva, donde todo y por ende nada es posible, donde se es al mismo
tiempo omnipotente e impotente, all donde se construyen nuevos
universos (delirantes), pero se destruye de paso la capacidad de
controlar los propios pensamientos y emociones, mientras voluntades
y voces ajenas invaden todo resto de intimidad.

4. 2

EL DELIRIO COMO APREHENSIN DE ESENCIAS:


LA RAZN COMO ILUMINACIN

Se trata de Rosa, una mujer de 40 aos, analfabeta, oriunda y


residente en un pueblo del valle central de Chile, casada con un
Cxso 2.

117

empleado de empresa agrcola, con quien tiene cuatro hijos, el menor


de slo algunos meses de edad. Rosa fue trada de urgencia al
Hospital Psiquitrico de Santiago por una psicosis aguda con gran
desajuste conductual, agitacin." delirio paranodeo y alucinaciones.

Al ingreso (mirada perdida, ropas en desorden, lenguaje atropellado)


portaba un enorme crucifijo que, segn ella, estaba destinado a
protegerla de las brujeras que le hacan sus enemigos, quienes
buscaban adems matarla a ella y a su hijo menor. A travs de
entrevistas con ella, el esposo y otros familiares, hemos logrado
reconstruir la siguiente historia:
Rosa naci en un hogar campesino y pobre; su padre, trabajador
ocasional, era alcohlico y golpeaba tanto a los hijos como a la madre.
A su muerte a consecuencias del alcohol y cuando Rosa tena slo 6
aos, la madre se sinti liberada en todo sentido e inici una serie de
convivencias con hombres de la zona. Rosa recuerda: "Ella se preocupaba ms de sus amores que de nosotros. Nunca me demostr el
cario como deba hacerlo una madre. Siempre me dej de lado".
Uno de los convivientes le ense a beber y su conducta se hizo an
ms desordenada. A Rosa no le agrada recordar su infancia, plagada
de violencia, hambre y sexo.
Durante aos tuvo que asistir impotente a la promiscua vida
sexual de su madre. Recin llegada a la pubertad, fue violada por el
conviviente de turno de la madre, pero en lugar de consuelo se
encontr con la sorpresa de que sta la culp de haber seducido a su
conviviente y la ech de la casa. Vagando lleg a una casa patronal
donde fue recibida con inesperado cario. Desde ese momento su
vida entera experiment un cambio radical. La "patrona" la trataba
como si fuera una hija, le ense a trabajar, a comportarse, a hablar
y le transmiti los principios morales de la religin catlica. No volvi
a ver a su madre ni a sus hermanos.
A los 20 aos se cas con un trabajador del fundo, hombre bueno,
sin vicios, muy empeoso y organizado. Juntos formaron un hogar
modelo en cuanto a costumbres, orden y limpieza. Tuvieron tres
nios ms o menos seguidos que crecieron de acuerdo con el ejemplo
de los padres. Trabajando ambos sin descanso fueron mejorando su
situacin econmica hasta llegar a ser dueos hoy de una casa grande
y slida en el pueblo cercano al fundo y con todas las comodidades
accesibles a un nivel medio, incluida la televisin en color. El
matrimonio ha mostrado a lo largo de los aos una perfecta avenencia
y ambos han entregado lo mejor de sus vidas a la educacin de los
118

hijos. Este cuidado fue tan exagerado que Rosa hasta el da de hoy
los baa con sus propias manos, aun cuando la mayor ya ha cumplido
los 20. Todos han sido buenos alumnos en el colegio y han pensado
continuar estudios superiores.
La primera sombra que opac este mundo luminoso fue el
repentino descubrimiento por parte de los padres de una relacin
sentimental secreta de la hija mayor. Esto no slo signific el enfrentarse por primera vez con la mentira dentro del hogar, sino tambin
constatar una realidad obvia en la cual no haban pensado: que tarde
o temprano los hijos se casaran y abandonaran la casa, y Rosa
-sobre todo ella- no tendra a quien cuidar. Despus de muchas
cavilaciones decidieron tener otro hijo, a pesar de los consejos del
mdico en el sentido contrario dado el antecedente de una severa
eclampsia durante el ltimo embarazo. Rosa qued esperando y su
vida se llen de felicidad como nunca antes. Lo nico que la perturbaba era una indiferencia o casi rechazo a la vida sexual que vena
insinundose desde antes de la espera del nio, cuando se impuso
de los amoros de la hija. Ella tena la certeza de que el nio esperado
sera hombre y le deparara una felicidad y un destino especiales. Una
vecina y muy amiga tambin haba quedado embarazada poco antes
y una a la otra se potenciaban esta preocupacin casi enfermiza por
el hijo que iba a nacer. Se visitaban con mucha frecuencia y comparaban el volumen de sus cuerpos, haciendo conjeturas sobre la personalidad y el destino que iran a tener los respectivos nios. La desilusin experimentada por la vecina ante el nacimiento de una mujer
no afect en lo absoluto el optimismo de Rosa con respecto a que el
hijo sera varn y tendra un destino especial. Tampoco la preocuparon los malestares vinculados a la eclampsia que le volvi al octavo
mes de su embarazo: vmitos, edemas, hipertensin arterial, etctera.
Naci el beb y fue varn, naturalmente, y junto con ello
empezaron a ocurrir cosas extraordinarias: despus de ms de 20
aos sin verla, apareci su madre de visita en compaa de algunos
hermanos; ella haba dejado el alcohol y estaba completamente
cambiada. Ambas conversaron durante horas en un intento de rescatar aquel pasado tan doloroso en lo que pudiera haber tenido de
positivo. Otro "milagro" es esa especie de "locura de amor" que le
vino a Rosa por este nio. No sabe exactamente cmo, si fue porque
lo escuch en una teleserie norteamericana o por los "milagros" que
trajo el nio consigo, es que decidieron, junto con su marido, ponerle

el nombre de Christopher, aun cuando no le vena a sus apellidos


119

criollos. Este nombre extranjero fue derivando, dentro de la familia,

imperceptiblemente hacia "Cristito"o "Cristo".


Rosa se dedic por entero al cuidado de este nio. "l significaba
todo para m". Viva pendiente de l: al menor amago de un llanto
ella lo pona al pecho, en las noches casi no dorma de tan atenta que
estaba a cada una de sus respiraciones. "A travs de 'Cristito' lleg a
la casa el amor de mi madre y mis hermanos y mi marido estaba tan
feliz... por eso le fui dedicando cada vez ms tiempo ... era como una
locura de amor la que yo senta por este nio ... ". Poco a poco empez
a sentirse cansada, sin fuerzas para desarrollar las tareas de la casa.
Se desinteres completamente por la vida sexual y era tal la intensidad con que la absorbi el nio, que lleg un momento en que casi
no le importaban ni sus otros hijos ni su marido.
En este estado, mezcla de fatiga y felicidad, con toda su familia
reunida a su alrededor, limpio en apariencia el pasado a travs de la
reconciliacin con la madre, recibi la noticia del matrimonio de la
hija con un sujeto de malos antecedentes, y junto con esto la
revelacin de que salan juntos desde haca un tiempo y que tenan
relaciones sexuales.
A partir de ese momento, toda su vida cambia: empieza a
despertar asustada en las maanas, cree or ruidos y voces en la
noche, piensa que es el marido de la hija, quien les viene a hacer
dao. A los pocos das tiene la impresin de que los vecinos le tienen
envidia por haber tenido ella a 'Cristito',siente que la envenenan, que
los vecinos se confabulan con el marido de la hija para matar al nio
y a ella, y un da, sintindose envenenada y embrujada, escucha voces
que la insultan y amenazan darle muerte y entonces lo agrede (al
marido de la hija) y arranca con 'Cristito'en los brazos, a medio vestir,
con una imagen de la Virgen en la espalda y el crucifijo delante y
recorre todo el pueblo dando gritos hasta que es detenida por la
polica y llevada a un hospital cercano, para ser trasladada, unos das
ms tarde, al Hospital Psiquitrico.
Prescindiremos de un anlisis clnico y diagnstico, as como de
consideraciones psicodinmicas, para centrar nuestro anlisis en
aquello que dice relacin con nuestra hiptesis:
1) Al igual que el rey Edipo y don Quijote, Rosa pasa muchos
aos -anteriores a la eclosin de la psicosis- sumida en el autoocultamiento, en la Selbstverborgenheit, en la lethe. Todo su horrible
mundo infantil es secuestrado a tal punto de la vida consciente, que
llega hasta no ver a su madre durante 20 aos a pesar de vivir en el
120

reconocer que le parece haberla


divisado en la calle alguna vez. Tampoco vuelve a ver a sus hermanos, por cuanto ellos podran traerle a la conciencia la oscuridad de
su pasado. Pero no slo evita ese pasado, que en ltimo trmino la
constituye, sino que organiza su vida toda en una direccin diametralmente opuesta: orden, trabajo, virtud, mansedumbre ("jams pude
manifestar o sentir rabia contra alguien"). Desde la luminosidad de la
casa patronal, donde es acogida con singular cario, Rosa encuentra
un marido tambin virtuoso y juntos forman un hogar modelo, donde
no tiene cabida el mal en ninguna de sus formas. Apenas s tuvo algn
lugar la sexualidad y comprendida slo "para servir al marido". La
redondez y perfeccin de este mundo de luz es, empero, frgil, por
cuanto bastar la primera relacin afectiva de la hija mayor para que
ambos sientan amenazada la estructura de la familia y Rosa tome la
decisin heroica de esperar otro hijo, a pesar de la grave eclampsia
del ltimo embarazo y de los consejos del mdico en el sentido de
no quedar esperando otra vez.
2) La radicalidad con que es vivido este destino hacia la luz, esta
vida de virtud y santidad es tan completa, que se produce una extraa
encarnacin del mito en ella: Rosa empieza a hacer vida de castidad
(virginal?);su vida gira toda en torno a "se que va a venir" y que
traer la felicidad a este hogar amenazado por las sombras por
primera vez; visita regularmente a la vecina y amiga embarazada,
comparan sus cuerpos y se alegran del prximo nacimiento (Santa
Isabel?), ste es "lleno de gozo" y Rosa es visitada y admirada por
vecinos y amistades: todos vienen a felicitarla por este nio que ha
trado al mundo (los Reyes Magos?);en forma casi milagrosa reaparecen en su vida la madre y los hermanos despus de ms de 20 aos
de separacin; se reconcilian y, al bautizarlo, todos unidos le ponen
este extrao nombre ingls "Christopher", el cual va a derivar luego,
como vimos en la historia, hacia "Cristo"y "Cristito";en el perodo
posterior al nacimiento, Rosa "se vuelve loca de amor" por ese nio
y se entrega a su cuidado hasta el agotamiento. Toda la atmsfera que
se vive en ese hogar desde la llegada de "Cristito" tiene algo de
extraa magia, de trascendencia, sin que ninguno de los miembros
de la familia tome conciencia de las vinculaciones entre estos acontecimientos y el mito fundacional del cristianismo, algo que conocen
en forma slo imprecisa, ya que ambos son analfabetos.
3) De pronto, este mundo celestial se transforma en su contrario:
un infierno de amenazas, voces insultantes, envenenamiento, perse-

mismo lugar, aunque despus

121

cuciones sin tregua. Lo familiar se torna extrao y amenazador. Todo


adquiere significaciones, imprecisas primero, y luego claramente
negativas para ella: los vecinos la quieren matar a ella y a 'Cristito'
(la persecucin de Herodes?), incluso desconfa de su propio marido,
el que en su delirio la podra envenenar. Hasta que llega la escena
final, cuando cae en un estado de agitacin, agrede al marido de la
hija (el que trajo el Mal a la casa) y huye con el nio en los brazos y
portando un gran crucifijo, que esgrime para detener las fuerzas del
mal. El antecedente inmediato de la psicosis (que adopta una forma
esquizo-afectiva) es el matrimonio de la hija con un sujeto de malos
antecedentes, lo que significa para ella no slo perderla, sino la
ruptura de esa unin familiar tanto tiempo conservada. Pero, en rigor,
el cambio se empieza a dibujar antes, al producirse el reencuentro
con la madre, porque ste signific que tuvo que ver, que no pudo
sino dejar entrar a su conciencia ese pasado atroz, que se empeara
tanto en borrar hasta hacerlo desaparecer. Sostuvieron largas conversaciones en las que la madre trat de disculparse por lo ocurrido
entonces, pero cada palabra pronunciada era un renovar angustias,
hambres, humillaciones y dolores de la niez. Como Edipo, enfrentada Rosa irremediablemente a la aletheia, a su verdadera identidad, se
quiebra e ingresa al mundo de la locura: todo lo que haba de malo
en ella y que durante tanto tiempo marginara de su vida, aparece
ahora afuera, en los otros y amenazndola de muerte.
4) Tenemos entonces ante nosotros un destino vivido con tal
radicalidad en una sola direccin, en la direccin de la luz, la armona,
la virtud; un destino que niega toda posible irracionalidad, toda falla
o defecto, que se produce primero en la encarnacin de la Historia
de Jess, vale decir, del mito fundacional del cristianismo, y, luego,
al ser enceguecida por su propia luz, sobreviene el quiebre psictico
de la existencia. Como dice Holder/in 42: "Lo monstruoso es querer
aparejar a Dios y al hombre ... y eso slo se puede purificar a travs
de una divisin escisin?) sin lmites", mientras Tellenbach (1982)43
dir en el mismo sentido: "Cun terrible es caer en manos del Dios
vivo". Esto quiere decir, que la razn como logos, como "permitir ver
mostrando" (traduccin de Heidegger, 1963)44, como luz, si es llevada
al extremo y a la radicalidad, extrada de su equilibrio con los
aspectos oscuros de la existencia, conduce fatalmente al delirio y la
locura.
En resumen, desde la perspectiva de la locura, la racionalidad y
la irracionalidad han de permanecer en un perfecto equilibrio, en una
122

metria, en una proporcin antropolgica. Y si bien la locura en el


sentido platnico, como un frenes, como una embriaguez y estar
fuera de s, podra comprenderse como un desplazamiento de esta
proporcin en el sentido de la irracionalidad, de un ser invadido por
lo ptico, emocional y dionisaco de la existencia, la locura como hoy
la entendemos, como delirio que aparece en las psicosis endgenas,
o ms precisamente en la esquizofrenia, nada tiene que ver con la
irracionalidad. Ella es, por el contrario, el producto de un imperio
ilimitado de la razn, de ese afn totalizador y abarcativo que
pretende coger la realidad toda en un solo acto de conocimiento,
obteniendo con ello que los lmites de la realidad se difuminen, que
lo que es deje de ser lo que es y que lo que no es sea, con lo que el
mundo pasa a convertirse, como dice don Quijote " ... en artificio y
traza de los malignos magos ... (a quienes) es tan fcil mudar unos
rostros en otros, haciendo de lo hermoso feo y de lo feo hermoso ... "
(Tomo II, cap. 16).

Referencias
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37. DoRR ZEGERS, O., Verdad y patria, Anuario de Filosofa Jurdica y Social
(Chile), 3, 1985, pp. 93-114.
38. BLANKENBURG, W., "Phanomenlogische Epoch und Psychopathologie",
en Alfred Schtz un die Idee de Alltaqs, Enke, Stuttgart, 1979.
39. HussERL, E., Husserliana, tomo IV, Martinus Nijhoff, Den Haag (La Haya),
1962.
40. BLANKENBURG' op. cit.' 1971.
124

41.

BINSWANGER,

op. cit., 1957.

42. HoLDERLIN, F., Smtlicbe Werke, Insel Verlag, Frankfurt am Main, 1961.

43.
44.

op. cit., 1982.


op. cit., 1963.

TELLENBACH,
HEIDEGGER,

W. vox, "Situation, jetztsein, Psychose", en R.M. Griffith, W. von


Baeyer (ed.), Conditio Humana, Springer, Berlin-Heidelberger-New
York, 1966.

BAEYER,

CAPTULO VI

VERDAD Y DELIRIO

l. INTRODUCCIN
Ni la Antigedad Clsica ni la Edad Media conocieron esa realidad
que nosotros llamamos delirio (en ingls delusion, en alemn Whan),
aunque s se encuentran, tanto en textos mdicos como literarios,
descripciones exhaustivas sobre las diversas formas de la locura, en
particular de la mana y la depresin (v.gr. en el Timeo de Platn)1.
La primera descripcin del delirio como una inadecuacin del juicio
de una persona con respecto a la realidad, vale decir, en el sentido
de las psicosis patgenas, se la debemos al mdico italiano Chiarugi 2,
quien en 1795 define el delirio (pazzia) como "una falla en la
capacidad de enjuiciar" y en otro momento como "un fantasear sin
fiebre ni perturbacin de la conciencia" (ver Wyrsch, 1956)3.Segn
Tellenbach 0982)4 sera necesaria "la extramundaneidad del Yo en el
cogito cartesiano" para que surgiera a la conciencia occidental ese
fenmeno que hoy llamamos delirio, puesto que ste se da justamente en la alternativa, antes desconocida, entre ser y realidad (o verdad),
o mejor dicho, all donde la verdad de la realidad aparece cuestionada. Desde entonces y hasta el da de hoy el delirio ha sido concebido
como un error, es decir, como lo contrario de la verdad. Esta visin
la encontramos incluso en la ltima edicin del Manual de las
enfermedades mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (osM
rn, 1980, p. 365)5, donde el delirio es definido como "una creencia
personal falsa, basada en una inferencia incorrecta acerca de la
realidad externa".
El primero que plante serias dudas sobre este modo de conceptualizar el delirio como un error (de juicio) fue PaulMatussek (1963)6.
Este autor postula que la no correspondencia entre el delirio y la
realidad que se da en el enfermo delirante, no es producto de un
conocimiento racional, al modo de una conclusin lgica o de la
126

percepcin de la realidad objetiva, sino ms bien la consecuencia de


una perturbacin mucho ms profunda que compromete la esfera de
las creencias y de la confianza. Con otras palabras, la realidad que
estara en juego en el delirio no es la del mundo objetivo, sino aquella
que nos abren tanto las creencias que nos habitan (Ortega y Gasset,
1940)7 como nuestra capacidad de confiar. Recordemos a este respecto que K. Schneider 0959)8 exige, para hablar de un sntoma de
primer orden en la esquizofrenia, una percepcin normal, a la que
luego se agregara un significado incongruente. Al enfermo delirante
no le ocurrira, entonces, que le sobre fe como para aferrarse
excesivamente a una idea; por el contrario, l carecera de ella. "El
enfermo delirante tiene muy poca capacidad de creer y de confiar y
esa carencia la substituye por un conocimiento pretendidamente
objetivo" (Matussek, 1963, p. 64)9.
Nosotros compartimos las dudas de Matussek con respecto a la
definicin del delirio como un mero error de juicio y pensamos que
tiene mucha razn tambin al sostener la existencia de una falla a
nivel de las creencias (y no de las ideas), pero quisiramos en esta
ocasin preguntarnos ms radicalmente por las relaciones entre
delirio y verdad. Por cuanto puede darse el caso que lo que el
enfermo delirante afirma corresponda a una verdad y sin embargo,
tanto el explorador no tenga dudas en calificarlo de tal, as como
tambin la evolucin del cuadro muestre el mismo carcter limitante
de la existencia que se presenta cuando lo afirmado ("delirantemente") es falso, corresponde a un error. Pensemos en los delirios de
celos o en los de invencin. Con cunta frecuencia lo.afirmado resulta
ser una realidad y, sin embargo, este hecho no le quita el carcter
delirante a la experiencia de ese sujeto. Bastara este ejemplo para
descartar la identidad entre delirio y error!
Si el delirio no es un error, es entonces una verdad? Y en ese
caso, cmo es posible que deje de tal modo perplejo al observador?
O es algo intermedio entre ambos, o se trata de una forma particular
de error o de verdad? Para abordar el problema de las relaciones entre
verdad y delirio, expondremos primero algunas ideas fundamentales
sobre el concepto de verdad, luego un caso ejemplar de una experiencia delirante, para intentar determinar por ltimo cul sera la

verdad del delirio.

127

2. SOBRE LA VERDAD
"El vocablo 'verdad' se usa primariamente en dos sentidos: para referirse a una proposicin y para referirse a una realidad. En el primer
caso se dice de una proposicin que es verdadera a diferencia de
'falsa'. En el segundo caso se dice de una realidad que es verdadera
a diferencia de 'aparente', 'ilusoria', 'irreal', 'inexistente', etc." (Ferra
ter Mora, 1969)10.
El primer uso, el de verdad como proposicin, corresponde a la
llamada verdad lgica y el segundo, el de verdad como realidad,
corresponde a la verdad metafsica.
Pero esta distincin, que hoy nos parece tan clara, no fue en
absoluto evidente a lo largo de la historia. En general la verdad era
una sola y fue concebida de manera distinta por las diferentes culturas
de la antigedad. As, para los griegos la verdad se opona a la
apariencia, pero al mismo tiempo era "lo que es", lo que permanece,
en oposicin a lo cambiante. Para la tradicin hebrea, en cambio, lo
verdadero es lo "fiel", lo que cumple o cumplir su promesa (emu
nah), mientras para los romanos verdadero es lo que da confianza,
lo confiable, en ltimo trmino, la veracidad (veritas).
Pero la idea de verdad que va a prevalecer a lo largo de toda la
historia de Occidente es la propuesta por Aristteles 11: "veritas est
adaequatio intellectus et rei" (verdad es la concordancia del intelecto
idea
con la cosa), discutindose si es el intelecto el que ha de
adecuarse a la cosa (nominalismo) o, a la inversa, la cosa al intelecto
(realismo).
El primero en romper esta tradicin es Martn Heidegger (1927,
1943)12, al proponer el re-pensar el problema de la verdad desde su
sentido original pre-socrtico: la verdad como "alethea", que significa
etimolgicamente des-cubrir, hacer patente, sacar a luz. Heideggerno
niega que la famosa definicin aristotlica sea exacta, slo que para
l es un fenmeno derivado y no originario. La concordancia entre el
pensamiento y la cosa es slo posible porque en un nivel ontolgico
los entes pueden abrirse, salir de su estado de ocultamiento y porque
el hombre es esencialmente des-cubridor.
Sobre esta "apertura" de las cosas nos ensea Rainer Mara Rilke
0934) en uno de sus poemas:
" .. .lo que en definitiva nos cobija es nuestro estar-desamparados
y que nos dirijamos a lo abierto al verlo amenazado'{>.
Y este concepto de "lo abierto" lo explica ms tarde en una carta
128

a un lector ruso que le consultara sobre el sentido de la Octava Elega

del Duino:
"Por abierto no se entiende, pues, el cielo, el aire y el espacio,
que tambin son para el que contempla y juzga 'objetos', cosas
opacas y cerradas. El animal o la flor son -cabe suponer- todo eso
sin darse cuenta y por consiguiente tienen ante s y ms all de s
aquella indescriptible libertad abierta que acaso slo tenga como
equivalente los primeros momentos del amor, all donde un hombre
ve en el ser amado su propia amplitud y siente que se eleva a Dios"14.
Una proposicin es verdadera cuando descubre al ente en s
mismo, y aquello que permite ese descubrimiento, aquello que saca,
arranca al ente de su ocultamiento hacia lo abierto de que nos hablara Rilkel> es lo que los griegos llamaron lagos, que ha sido
traducido a lo largo de la historia como "palabra", "lenguaje","razn",
"fundamento", pero que literalmente significa permitir ver mostran
do.
Ahora bien, este descubrimiento no es producto de una iluminacin pasiva, sino consiste en un acontecer, un movimiento activo de
la existencia humana hacia el ser de los entes, que por naturaleza
tiende a encubrirse. "A la naturaleza le gusta ocultarse", nos dice
Herclito en el Fragmento N 123 (cit. por R. Vemeaux, 1977)16. Por
eso Heidegger l 7 afirmar que "la verdad ha de serle arrancada a las
cosas" y ms adelante dice: "La respectiva apertura de los entes (lo
que permite la mostracin de la verdad. N. del A.) es en cierto modo
un robo". Este mismo fenmeno fue previsto 100 aos antes por el
genio de Goethe, cuando en uno de sus aforismos dice:
"La verdad tiene algo de divino porque ella no aparece en forma
inmediata, sino que hay que adivinarla desde sus manfestacones'v''.
Otro elemento que Heidegger nos muestra de la verdad es su
ntima relacin con la no-verdad, con el error, fenmeno tambin
anticipado por Goethe :
"Es tan cierto como misterioso el que la verdad y el error nacen
de la misma fuente"!".
El lagos, puede descubrir la verdad, pero tambin encubrir la
realidad, puesto que la Verfallenheit, la cada (concepto que tiene
cierto parentesco con el religioso de pecado, o ms precisamente de
pecado original) es inherente al hombre. El existente humano habr
de estar siempre levantndose de su estado de "cada" hacia la
"apertura" de las cosas y la autenticidad de la existencia. Mientras se
encuentre "cado", las cosas, en lugar de mostrrsele se le ocultarn
129

y el hombre quedar preso en el mundo de las sombras, vale decir,

de la falsedad.
Aos despus de plantear su teora de la verdad su obra Ser y
tiempo, Heidegger (1943)2 vuelve a enfrentarse con el tema en un
intento, quizs, de avanzar un poco ms que los presocrticos en la
determinacin de su esencia. Es en esta conferencia sobre la Esencia
de la Verdad, donde el filsofo plantea la revolucionaria tesis de que
la esencia de la verdad es la libertad. Intentaremos explicar en breves
palabras lo que Heidegger pretende demostrar en este opsculo:
Esta afirmacin no puede querer decir simplemente que para
descubrir una verdad cualquiera haya que estar libre, en el sentido de
no preso o esclavo, cosa por lo dems obvia, ni tampoco que se est
entregando el dominio de la verdad al mero arbitrio del hombre
concreto, de quien sabemos que miente, oculta, representa y se
engaa. Qu es lo que entiende Heidegger por "libertad",para ver si
desde ah logramos comprender su vinculacin con la verdad? Para
Heidegger la libertad no es el poder elegir entre una y otra direccin
y tampoco es la falta de amarras frente al poder o no-poder hacer
algo determinado. Libertad es dejar ser (al ente, al otro), Seinlassen
en alemn. Pero no ha de confundirse este dejar-ser con el desinters,
sino que hay que entenderlo en el sentido de "sich einlassen auf
etwas", que deriva de Seinlassen (= dejar ser) pero que significa
"comprometerse", y en cierto modo tambin arriesgarse. Libertad es
entonces un comprometerse dejando ser, de modo que las cosas
puedan manifestarse en lo que son y como son. Y ahora podemos
entender la estrecha relacin entre verdad y error: Desde el momento
en que la esencia de la verdad radica en la libertad, el hombre
histrico puede tambin no dejar-ser a las cosas lo que son y por ende
desfigurarlas y encubrirlas. Es entonces cuando la mera apariencia
pasa a dominar la situacin.
La historia del pensamiento comienza all donde los filsofos
presocrticos se preguntan "qu es el ser", cuando tienen por primera
vez la experiencia de la verdad como descubrimiento (aletheia); y al
ser elevado el ente a su estado de abierto, pudo comenzar recin la
historia. "Sloel hombre en cuanto ex-sistenciaes histrico;la naturaleza
carece de ella". (Heidegger, 1943,pg. 16)21. Ahora bien, este hombre
como existencia (Dasein) tiene como estructura fundamental no slo
la del "ser-en-el-mundo"sino tambin la del "ser-uno-con-otro".
El hombre es siempre en relacin al otro y por lo tanto tambin
la verdad debe, an ms, tiene que ocurrir en ese mbito de la

130

interpersonalidad. Algo de esto adelant Gadamer (1967)22, cuando

dice que "toda afirmacin es siempre una respuesta", sealando


implcitamente la presencia del otro en el acontecer de la verdad. La
verdad ocurre siempre entre un Yo y un T, en una situacin
determinada en la que ambos estn involucrados; pero no se trata
aqu de una transmisin de conocimientos a travs de pruebas lgicas
irrefutables, sino, como dice Jaspers (1958)23, la verdadera comunicacin es un intercambio entre existencia y existencia.

3.

SOBRE EL DELIRIO

Nosotros quisiramos hacer un modesto aporte al problema de la


verdad analizando esa compleja realidad que en psicopatologa se
llama delirio. Basaremos nuestro anlisis en un caso clnico corriente,
pero particularmente ilustrativo, sobre todo en lo que respecta al
inicio de la psicosis, caso analizado tambin por van Baeyer 0955)24 .
en otro contexto. Nos detendremos slo en el comienzo de la
enfermedad, ocurrido hace ya muchos aos:
Se trata de Ingrid, una viuda de guerra, sin hijos, que resida en
Silesia,Alemania Oriental, quien, como tantos millones de alemanes,
huy de la invasin rusa hacia el poniente. Ella lo hizo en compaa
de su madre, nico pariente cercano que quedaba vivo. En Alemania
Occidental vivi primero en un campo de refugiados y despus en
una pequea aldea. Con la renta de viuda de guerra les alcanzaba a
ambas para vivir, pero su vida era un tanto sola y triste, sobre todo al
morir, poco despus, su madre. Entusiasmada por los informes
periodsticos de algunas revistas femeninas sobre las bondades de los
Estados Unidos, decide un da emigrar a ese pas para trabajar en
calidad de ama de llaves. Entretanto, de alguna manera consigui la
direccin de un caballero norteamericano soltero, de antepasados
alemanes, e inici un intercambio epistolar con l. Un da recibi una
carta distinta, donde el amigo americano le hablaba de un inters
eventual por contraer matrimonio, pensando en lo cual le solicitaba
le enviara algunas fotografas, en lo posible donde ella apareciera en
traje de bao. Ingrid qued muy perpleja con la lectura de la carta,
pero la justific dicindose que se trataba, quizs, de costumbres
norteamericanas. Unos das ms tarde y despus de algunos titubeos
envi las fotografas. A la noche siguiente despert con pesadillas y
crey ver la figura inmvil de su marido cado en el frente, al lado de
131

su cama, y escuch una voz que deca: "Rudi ya est muerto". Durante
las noches siguientes, antes de dormirse, estando todava plenamente
lcida, escuchaba palabras de amor en ingls y experimentaba
caricias en su cuerpo, que ella interpret como provenientes del
americano por "va teleptica". La persecucin sexual a que, segn
ella, la sometan desde la distancia a travs de palabras al odo y
sensaciones casi mecnicas en la regin genital, la hicieron caer en
un estado de total desesperacin y renunciar a su proyecto de emigrar
a los Estados Unidos, a pesar de tener toda su documentacin en
regla. Junto con modificar sus planes de vida, las voces y las
sensaciones genitales disminuyeron de intensidad hasta casi desaparecer. Pero la paz dur poco, por cuanto empez a escuchar otras
voces, ahora de muchos hombres desconocidos que la molestaban
con insinuaciones erticas hasta la tortura. Sin poder resistir este
asedio annimo, Ingrid consult a un psiquiatra y fue hospitalizada.
Desde el punto de vista diagnstico se tratara de una esquizofrenia paranodea, que comenz con un delirio de amor (erotomana),
delirio que fue perdiendo el carcter personal hasta hacerse annimo
y colectivo. Pero no es el aspecto clnico el que nos interesa en este

momento. Tampoco podramos detenernos demasiado a analizar las


interesantes conexiones de sentido entre la biografa y la psicosis:
Una mujer algo retrada que viene de sufrir prdidas tan trascendentales como su marido y su patria (Silesia)y quien, poco despus
de instalarse en Alemania Federal, pierde el ltimo puente con el
pasado: su madre. El contacto epistolar con un americano desconocido le abre una nueva perspectiva de vida a futuro, pero al mismo
tiempo le despierta sentimientos de culpa frente a su marido muerto,
al serle estimulada la dimensin ertica con la solicitud de "fotografas
en traje de bao". La aparicin de la imagen rgida de su marido y de
esa voz que dice "Rudi est muerto" tienen el significado mgico de
eliminar definitivamente al marido antes de entregarse a un nuevo
encuentro amoroso. Pero ella ya no est capacitada para eso despus
de aos de soledad, prdidas y desarraigos, y as el encuentro con el
americano se transforma en una mera "caricatura" de encuentro
amoroso (v. Baeyer, 1955)25, carente de toda reciprocidad y donde
ella no es sino vctima pasiva de las manipulaciones de un ser lejano
y casi desconocido. El proceso de anonimizacin alcanza su grado
mximo cuando, ya superado en apariencia el episodio con el
americano, empieza a ser perseguida sexualmente por grupos de
hombres desconocidos.
132

Tampoco corresponde en este contexto un anlisis psicodinmico. Slo sealaremos la evidencia con que en este caso se hace
presente esa forma especial de mecanismo de defensa proyectivo, la
"anacoress del yo", descrito por Winkler en 195426: el yo se retira de

determinados contenidos cargados de culpa y stos aparecen a la


conciencia como venidos de fuera. No es ella la que tiene deseos
sexuales, sino el otro quien la persigue y asedia hasta el extremo de
violarla mgicamente.
Lo que nos interesa destacar ahora es la forma como aqu se
manifiesta el fenmeno de la verdad. Cuando Ingrid afirma que el
americano est enamorado de ella y le dice palabras de amor en
ingls y la acaricia por "va teleptica", es que nos est mintiendo,
vale decir, falseando una realidad? En ningn caso, por cuanto al
mentir pertenece esencialmente la plena conciencia de falsedad y una
intencin precisa al servicio de la cual se encuentra la mentira.
Tampoco se trata de una ilusin o engao, como cuando creemos
escuchar pasos en la noche y resulta ser el suave golpear de la brisa
contra una ventana. Este mismo ejemplo nos muestra que lo propio
de la ilusin es su fcil correccin por medio de una nueva percepcin. Este mecanismo es el que ha imperado histricamente en las
interpretaciones falsas de la realidad, como cuando se pensaba que
la tierra era plana. A lo que ms parece acercarse lo vivido por nuestra
paciente es a una fantasa. Pensemos en las fantasas de los nios o
en los sueos de algunos adultos. Pero las fantasas tienen el carcter
efmero propio de las imgenes internas y nuncan llegan a poseer esa
corporalidad y materialidad de las percepciones, amn que el nio
sabe separar en todo momento su fantasa de la realidad y nunca
confundir su caballito de madera con aquel otro que vio galopar en
el campo.
Lo que Ingrid nos est comunicando es ni ms ni menos que la
percepcin de una realidad y por ende de una verdad, tan verdadera
para ella que la hace sufrir, tomar decisiones, cambiar el rumbo de la
vida y, por ltimo, ingresar a un hospital psiquitrico. Las mentiras
estn al servicio de un fin preciso, las fantasas se toman y dejan a
voluntad, las verdades, en cambio, imprimen carcter, determinan,
iluminan o esclavizan.
Y, sin embargo, nadie podra negar que estamos aqu frente a una
experiencia diferente, que nos choca, nos deja perplejos, nos rompe
todos los esquemas, que contradice las leyes de la naturaleza (es
siquiera concebible un acto de amor teleptico, para usar sus mismas
133

palabras?) y que si bien es vivida con las caractersticas y la fuerza de


una verdad, es algo esencialmente no verdadero. Para estas verdades

no verdaderas la ciencia ha acuado desde el siglo XVIII el trmino


"delirio". Se trata de un asunto de alta complejidad, que no podemos
pretender analizar desde todos los puntos de vista posibles, sino slo
en su relacin con el problema de la verdad.

4. LA VERDAD DEL DELIRIO


En el anlisis inicial dijimos que la verdad como concordancia es slo
un derivado de algo mucho ms substantivo, cual es, el carcter
encubierto de los entes que el existente humano des-cubre por medio
del lagos. Vimos tambin que la condicin de posibilidad de este
descubrir era la libertad en el sentido del dejar-ser a las cosas lo que
son, comprometindose con ellas, para que as nos muestren su
esencia. Pero tambin decamos que la verdad como iluminacin no
acontece en una relacin solipsista del hombre con las cosas, sino
que a atravs del otro, en cierto modo en el "entre" (M. Buber, 1962)27,
al igual que el amor. As es como estamos sometiendo cada una de
nuestras percepciones cotidianas a la corroboracin del otro, como
cuando decimos, por ejemplo " ... tal cosa, no es cierto?",algo que en
el idioma ingls se ha transformado en una verdadera muletilla: casi
no hay frase que se diga sin el agregado "you know?". Esta incorporacin del otro a nuestra percepcin de la realidad, y por lo tanto, a
la afirmacin de la verdad de algo, nos est demostrando cun ntima
es la relacin entre verdad e interpersonalidad y como ella, o nace de
la comunicacin, del dilogo, o conduce a l.
Blankenburg (1965)28 en un hermoso trabajo fenomenolgico
sobre la percepcin delirante compar la experiencia esttica de un
poeta (Rilke) con la de un enfermo esquizofrnico, concluyendo que
la nica diferencia consista en que el poeta transformaba la subyugacin de la experiencia en una poesa, que luego mostraba a sus
amigos y por ltimo publicaba, regalndosela al mundo, mientras el
esquizofrnico permaneca detenido en la subyugacin, incapaz de
compartir lo vivido.
Con esto queremos slo sealar que tambin aquellas experiencias de verdad que nacen en la soledad, como es el caso de las
experiencias esttico-poticas y de las msticas, estn ligadas al otro
en el sentido de empujar a la comunicacin.
134

Y cul es la verdad de nuestra paciente? Ella intenta una comunicacin con alguien desconocido y lejano, al cual la une apenas un
proyecto fantstico, pero en el momento en que el otro, a travs de
ese elemento mediato que es la carta, intenta aproximarse hacindole
una alusin ertica, ella cae en un estado de estremecimiento y
confusin, prembulo de la psicosis. Cierto es que entregar una
fotografa personal es como entregarse un poco uno mismo, ms
todava si sta la representa en la cuasidesnudez del traje de bao;
cierto es tambin que el americano traspas con su solicitud ciertos
lmites de pudor, a los que ella estaba acostumbrada. Pero hasta aqu
hubo comunicacin e intercambio y, por ende, verdad: una verdad
que la confunde (la carta con la peticin de las fotografas), una
verdad en la que se arriesga (el hecho de envirselas). Pero desde la
noche de las pesadillas, donde aparece la figura del marido y esa voz
que confirma su condicin de muerto, desde esa noche todo lo que
ocurre es una verdad delirante: las palabras cariosas en ingls son

alucinadas; alucinadas son tambin las escenas de amor.


Lo propio de la verdad delirante es la ausencia del otro; ya no hay
un entre donde se constituye esa realidad nuestra, que es ms que la
ma y la tuya, mbito donde se ilumina la verdad, pero tampoco hay
reciprocidad. El encuentro delirante con el americano es un mero
acontecimiento mecnico, no hay preguntas ni respuestas, sino slo
un someterse de Ingrid a una presencia que no ha llamado, a unas
palabras cariosas que no puede responder y a cariciastorturantes de
las que no se puede defender.
Pero hay otro fenmeno que vincula tambin a la verdad con el
delirio: el problema de la autenticidad. Desde siempre se ha visto al
esquizofrnico como la quintaesencia de la autenticidad, como lo
contrario de lo teatral, de lo forzado, de lo que esconde segundas
intenciones, como se ve por ejemplo en la histeria. El esquizofrnico
no sabe de dobleces, ni siquiera es capaz de reconocer las ambigedades naturales de la vida. Conocemos qu consecuencias tan negativas tiene para l esta radicalidad, esta absolutez en su modo de
enfrentar el mundo. Remito aqu a los trabajos de Blankenburg sobre
la prdida de la evidencia natural (l 968)29 y del sentido comn
(1969)30en los esquizofrnicos, as como a los de Burckhardt sobre
la "indefensin esquizofrnica" (1962)31. Este ltimo se refiere a esa
caracterstica apertura total al mundo, a esa incapacidad para filtrar
slo lo conveniente, eliminando lo que hace sufrir en exceso, a esa
manera de percibir ms de la cuenta o a aquel sentirse afectado hasta

135

el aniquilamiento por levsimas disonancias de una relacin interpersonal, rasgos todos tan caractersticos de los esquizofrnicos. Y qu

cosa ms autntica que el ser as puramente, sin mscaras, sin


autoengaos ni para s mismo ni para los dems y, por otra parte,
nadie podra negar la ntima relacin existente entre verdad y autenticidad. No existe autenticidad que no est fundamentada en la
verdad, ni verdad que no sea autntica. En el idioma alemn
autenticidad se dice Eigentlichkeit, que significaetimolgicamente "lo
que es propio", lo que corresponde a la esencia de algo, vale decir,
su verdad. La diferencia entre verdad y autenticidad radica solamente
en la existencia en la primera de ese elemento activo al que nos
referamos al principio de este ensayo: la verdad como un acontecer,
mientras la autenticidad es una cualidad del ser, que no requiere
necesariamente el ser descubierta.
Nos encontramos entonces frente a la paradoja que el enfermo
delirante (esquizofrnico) no slo cumple con todas o casi todas las
condiciones de la verdad, sino que representa un tipo de ser humano
(el enfermo) y un tipo de experiencia (el delirio), donde el acontecer
de la verdad se da con una radicalidad particular: l descubre la
verdad habitualmente encubierta de los entes -como nos enseara
ya Herclito- de una forma ad outrans, en cierto modo desnudando
las cosas en su totalidad y as es capaz, como en el famoso caso que
sirviera a Gruhle (1932)32 para definir la percepcin delirante, de
percibir en la boina roja del guardia ferroviario una advertencia a
detenerse, la amenaza de una desgracia, la enfermedad del amigo
lejano a quien deba visitar. Y en ese percibir tan radical (no est
contenido de algn modo en el color rojo la significacin "detente",
"algo ocurre", "alguien puede estar enfermo o haber sufrido una
desgracia"?,etc.), nos encontramos de pronto en medio del delirio.
Qu ha ocurrido? Cmo es posible que este proceso de desocultamiento se transforme en el encubrimiento ms radical?Esto no puede
sino significarque no basta la apertura (Erschlossenheit), que no basta
la radicalidad del empeo para conocer la esencia, y por ende la
verdad de las cosas; tampoco es suficiente la autenticidad como
actitud con respecto al mundo y a s mismo. Se necesita, adems, que
el Otro, el T intervenga en la gnesis de cada verdad. Y as, el
paciente de Gruhle tendra que haberse acercado al guardia ferroviario y al conversar con l se habra impuesto de que poco tiempo antes
les haban cambiado el uniforme a los empleados de Ferrocarriles(o
cualquier otra explicacin banal), lo que habra hecho menos llama136

tivo el rojo de la gorra, con lo cual ese color no se hubiera desprendido tan fcilmente, como ocurri, del contexto referencial del
sentido comn, en el cual habitualmente estn insertas las cosas que
nos rodean, para llevar a aquel joven a significaciones, como la
desgracia del amigo, que si bien podan estar contenidas en l, ya se
alejaban mucho del koinos kosmos, de ese mundo compartido que es
la fuente de toda experiencia de verdad. Y en el caso de nuestra

paciente, ella tendra que haber esperado la respuesta del amigo americano y haber superado con l su pudor herido por la solicitud de
aquel de fotografas en traje de bao. Es el Otro el que hace posible
la verdad de algo, y cuando las dems condiciones de su bsqueda
estn dadas, como ocurre en el esquizofrnico, pero no llega l a
desempear su rol constituyente, es esa misma radicalidad autntica
de una bsqueda sin concesiones la que hace desembocar esa verdad
total en un delirio y a travs suyo en la soledad de la locura.

Referencias
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Chil. Neuropsiquiat, 20, 1982, pp. 3-12.
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V, Revista de Occidente, Madrid, 6a. edicin, 1964, pp. 379-405.
8. ScHNEIDER, K., Klinische Psychopathologie, Thieme, Stuttgart, 1959.
9. MATUSSEK, op. cit., 1963.
10. FERRATER MoRA, ]., Diccionario de Filosofa, Editorial Sudamericana,
Buenos Aires, 1969, 5a. edicin, pp. 39 y 41.
11. ARISTTELES, Metaphysik, Libro III, captulo 5, Ferdinand Schningh,
Paderborn, 1961, p. 128.
12. HEIDEGGER, M., Sein undZeit, Max Niemeyer, Tbingen, la. edicin 1927,
lOa. edicin 1963, pp. 212-230.
l.

137

13. RlLKE, R.M., "Gesammelte Gedichte" (1934), cit. por Heideger en Sendas
perdidas (Holzwege), Losada, Buenos Aires, 2a. edicin, 1969, pp. 228
y 236.
14. RILKE, RA1NER MARA, "Octava Elega del Duino", en Obras de Rainer Mara
Rilke, traduccin al espaol de Jos Mara Valverde, Ed. Plaza y Jans,
Barcelona, 1971, p. 807.
15. RlLKE, op. cit., 1934.
16. HERCLITO, cit. por VERNEAUX, R., en Textos de los grandes filsofos de la
Edad Antigua, Herder, Barcelona, 1977, p. 12.
17. HEIDEGGER, M., Vom Wesen der Wahrheit, Vittorio Klostermann, Frankfurt
a.M., 1961, pp. 12, 16 y 20.
18. GoETHE, W. von, Naturwissenschaftliche Schriften JI, Artemis, Zrich und
Stuttgart, 1966, 2a. edicin, pp. 747 y 748.
19. GoETHE, op. cit.
20. HEIDEGGER, op. cit., 1943.
21. HEIDEGGER, op. cit., 1943, p. 16.
22. GADAMER, H.G., "Was ist Wahrheit", en KleineSchriftenl,JCB Mohr (Paul
Siebeck), Tbingen, 1967, pp. 46-58.
23. JASPERS, K., Pilosofia Iy JI, Revista de Occidente, Madrid, 1958, traduccin
de Fernando Vela.
24. BAEYER, W. vox, "Der Begriff der Begegnung in der Psychiatrie", en Der
Nervenarzt, 26, 1955, pp. 369-376.
25. BAEYER, op. cit., 1955.
26. WINKLER, W.Tb., "Zum Begriff der 'Ich-Anachorese' beim schizophrenen
Erleben", en Arch. Psychiat. Nervenkr, 192, 1954, p. 234.
27. BuBER, M., DasdialogischePrinzip, Lambert Schneider, Heidelberg, 1962,
p. 271.
28. BLANKENBURG, W., "Differentialphanomenologie
der Wahnwahrnehmung", en Der Nervenarzt, 36, 1965, pp. 285-298.
29. BLANKENBURG, W., Der Verlust der natrlichen Selbstuerstandlicbkeit,
Ferdinand Enke, Stuttgart, 1971.
30. BLANKENBURG, W., Anstze su einer Psychopathologie des cornmon sense,
en Confin Psychiat., 12, 1969, pp. 144-163.
31. BuRCKHARDT, H., "Die Schizophrene Wehrlosigkeit", en Der Nervenarzt,
33, 1962, pp. 306-312.
32. GRuHLE, H.W., "Die schizophrenie: Allgemeine Symptomatologie",
en
Bumke, O., Handbuch der Geisteskrankheiten, Band IX/5, Springer,
Berlin, 1932.

SEGUNDA PARTE

ESTUDIOS SOBRE
LA ENFERMEDAD
DEPRESIVA

CAPTULO VII

CONTRIBUCIN A LA CLNICA,
EPIDEMIOLOGA Y ETIOPATOGNESIS DE LOS
SNDROMES DEPRESIVOS
l. LA IMPRECISIN DEL CONCEPTO DE DEPRESIN
La claridad del concepto de depresin se ha visto complicada a lo
largo de este siglo por la descripcin de un sinnmero de sndromes
depresivos diferentes a los que se les ha atribuido una etiologa
propia. De la distincin central de Kraepelin (1903)1 entre depresin
como fase de la psicosis manaco-depresiva y depresin evolutiva,
que se acompaa generalmente de ansiedad, se pas a la separacin
causal entre depresin endgena y depresin reactiva (Jaspers,
1959)2, para luego agregarse los conceptos de depresin climatrica,
depresin arterioesclerotica, depresin esquizofrnica, depresin neu
rtica, etctera.
Es evidente que se pensaba en enfermedades distintas y se hacan
esfuerzos por determinar los caracteres clnicos especficos que per mitieran establecer el diagnstico diferencial entre ellas. Pero mientras ms se estudiaba a los depresivos mayor era el nmero de cuadros
diferentes que aparecan como descripciones y como conceptos. Y
as es como K. Schneider (1962)3, crea su concepto de la depresin
bsica o del sub/ando en un intento de llenar ese espacio intermedio
que vea entre las fases de la psicosis manaco-depresiva y las
depresiones reactivas. Desde otra perspectiva, pero aludiendo a lo
mismo, Weitbrech (1968)4 habla de depresiones endorreactivas y no
contento con la abundancia suficiente de sndromes depresivos cree
descubrir otro grupo ms en las reactivas vita/izadas. Pero la lista de
sndromes depresivos no se detiene aqu y sera largo detallarla. Valga
el mencionar la depresin existencial de Haefner (1954)5, muy interesante porque incorpora la dimensin biogrfica en . la gnesis de
ciertos estados depresivos de carcter endgeno; y por ltimo, el caso
de las depresiones por agotamiento de Kielholz 0957)6, cuyo carcter
neurtico es inconfundible, alejndose ya demasiado del sndrome
141

depresivo tipo, representado por la fase depresiva de la psicosis


manaco-depresiva.
El origen de esta heterogeneidad de cuadros depresivos radica, a
nuestro parecer, en la combinacin indiscriminada de criterios descriptivos y etiolgicos,lo cual lleva a una aprehensin deformada del
fenmeno depresivo. Un buen ejemplo de ello es el ya mencionado
concepto de depresin endorreactiva de Weitbrecht. Segn este
autor, esta ltima se distinguira de la endgena por la presencia de
una situacin desencadenante y porque no se alcanzan a configurar
ideas delirantes depresivas. Pero la presencia de una constelacin
ambiental traumtica no legitima la separacin tajante frente a la
depresin endgena, puesto que an fases tpicas de la psicosis
manaco-depresiva son desencadenadas exgenamente, como lo ha
demostrado Kielholz 0961)7 para un 24% de su material. Tampoco
parece ser un argumento suficiente para fundamentar la independencia de las depresiones endorreactivas frente a las endgenas
el hecho que no se presenten ideas delirantes. En una extensa
revisin casustica de Hojfet (1962)8, las ideas de culpa -que son las
ms frecuentes- se observan en slo el 47,5% de las depresiones
endgenas nucleares. Otro ejemplo de esta confusin de criterios lo
ofrece el caso de la depresin arterioesclertica, que es definida por
la presencia de signos de esta enfermedad vascular junto a los
sntomas depresivos. Sin embargo, cabe preguntarse si ello autoriza
para pensar que la depresin es un sntoma de la arterioesclerosis,o
en otro caso del climaterio o de la involucin. Nos parece que no.
Fundamental es determinar si el sndrome depresivo como unidad
fenomenolgica est frente a nosotros y si no se trata simplemente de
un estado prolongado de malhumor y abatimiento, tan propios de
este tipo de dao cerebral. Y si nos encontramos frente al sndrome
depresivo clsico en toda su riqueza, no ser que est emparentado
con lo que llamamos depresin endgena y la arterioesclerosisno es
sino un elemento concomitante o en el mejor de los casos desencadenante en el sentido del cambio de situacin que la aparicin de
signos de deterioro significa para el paciente?
Algo semejante acontece con las depresiones neurticas. Muchas
veces una conflictivade tipo neurtico lleva a una situacin sin salida
y con ello a una autntica depresin (y entonces para qu otorgarle
una categora independiente), pero la mayora de las veces no existe
tal sndrome depresivo sino que se trata de la verbalizacin por parte
del paciente de estados de nimo disminuidos, de sensaciones de
142

insuficiencia o falta de concentracin, pero que estn alimentados no


desde un cambio global del "hallarse" (Befinden), del "cuerpo que

nos porta" (Zutt, 1963)9sino al servicio de un mecanismo de bsqueda de proteccin o de huida ante una responsabilidad que se teme
asumir. Esto hace que la llamada depresin neurtica desaparezca
rpidamente con la internacin, o por lo menos "se olvide" con una
buena noticia o en un momento grato. El llamar depresiva a la tristeza
por desencanto o frustracin de un neurtico o peor an al estado de
rigidez, de indiferencia o hipocondria de un esquizofrnico, nos
parece oscurecedor. Porque significa quedarse en el sntoma, en la
superficie, cas diramos en la palabra pronunciada, y no coger todo
el nexo de referencias que se oculta y del que la manifestacin verbal
o gestual del paciente es slo un eslabn visible.
Sobre la necesidad de llegar a un acuerdo acerca de lo que
constituye la depresin en su esencia se ha manifestado Lehmann en
el Symposium de Montreal 0959)10 y luego Pichot (1969)11. Ambos
coinciden en que si se deja de lado la depresin como mero sntoma
y no se pretende inducir de inmediato una etiologa para cada caso,
se podra aprender ms sobre el "sndrome depresivo propiamente
tal", concebido como una constelacin de sntomas ligados entre s
de una manera preferencial.
Pchot pretende llegar a las dimensiones fundamentales de lo
depresivo a travs del empleo de tres mtodos distintos pero complementarios: el epidemiolgico, el etnolgico, en el sentido de una
psiquiatra comparada y el anlisis factorial. Y en su estudio concluye
la existencia de cinco grupos de sntomas que se daran siempre con
mayor o menor intensidad y que estaran relacionados ntimamente
entre s, a saber: un grupo en torno al humor depresivo, que abarca
desde la tristeza hasta los autorreproches y las ideas de culpa; otro en
torno a la autoagresividad; otro grupo derivado del enlentecimiento;
el cuarto de la disminucin de la vitalidad, y un quinto formado por
los sntomas somticos.
Nosotros compartimos la idea de Pichot sobre la necesidad de
definir el sndrome depresivo en forma rigurosa para poder tener
claridad dentro del variado campo de los cuadros con sntomas
depresivos y previo a cualquier consideracin etiolgica, implcita
p. ej. en los adjetivos endgeno y reactivo. Sin embargo, no concordamos con su forma de agrupar los sntomas. Consideramos que el
grupo derivado del enlentecimiento se confunde con el de la disminucin de la vitalidad y que los sntomas somticos como la prdida
143

de peso, el insomnio y la constipacin no son separables de los dos


anteriores.
La dificultad que ofrecen todas estas agrupaciones deriva del
hecho, en nuestra opinin inobjetable, que el fenmeno basal es uno
solo y parece residir en una peculiar alteracin de la temporalidad,
como ha sido descrito entre otros por van Gebsattel (1966)12, Bins

wanger (1960)13 y Parada (1967)14, razn por la cual los sntomas


aparecen como diferentes y al mismo tiempo idnticos, como se. ve
palmariamente en los grupos sintomticos de Pichot. El enlentecimiento, el decaimiento, la incapacidad de pensar y la constipacin,
por nombrar algunos, tienen sin duda una estructura comn. Pero
ocurre que ese fenmeno basal alcanzado a travs del proceso de la
reduccin fenomenolgica no es fcil de trasladar de vuelta al campo
emprico-clnicode manera que sea operante.Por otra parte, entre los
sntomas externos y el supuesto fenmeno basal existe todo un plexo
de relaciones que no estn aclaradas sino en forma parcial. Ejemplo
de progreso en este campo es el que ofrece la obra de Tellenbach
(1969)15: l descubre relaciones de necesidad entre una determinada
estructura de personalidad que llama typus melancholichus y el
cambio depresivo a travs de cierto tipo de situaciones patgenas
especficas. Su punto de partida es una nueva teora sobre la endogeneidad como algo positivo que se va cristalizando en ciertos modos
de ser, que a su vez llaman la constelacin de situaciones cada vez
ms crticas, hasta que se desencadena el cambio depresivo.

2. NUESTRA CONCEPTUALIZACIN
Nuestro punto de partida es ms modesto. Pensamos que previo an
a una determinada concepcin de la endogeneidad es necesario
ponerse de acuerdo sobre aquello que vamos a llamar depresin. Y
una vez definido el sndrome, empezar a verlo en sus formas
preferenciales de manifestacin dentro de un contexto cultural determinado y contemplar su llegar a ser desde la historia vital. Por este
camino forjado en la empiria nos parece posible avanzar hacia
el fenmeno basal de la 'depresividad develando estructuras intermedias o confirmando las ya descubiertas y sin el temor de perdernos
en el empleo simultneo de criterios contrapuestos que han llevado
a esta gran confusin semntica que es hoy el problema de la
depresin.

144

Proponemos distinguir tres grupos o complejos sintomticos


fundamentales que en mayor o menor medida deben estar presentes
en todo sndrome depresivo autntico: uno en tomo al cambio de la

experiencia de la corporalidad, del "hallarse" (el Befinden de los


alemanes), que comprende sntomas como el decaimiento, la falta de
nimo y de fuerzas, la pesadez corporal, la ansiedad localizada
corporalmente, la llamada "tristeza vital" (K.Schneider, 1949)16, la
cefalea, la sensacin de fro, la sensacin de vaco, etc., este cambio
en la experiencia de la corporalidad alcanza su mxima expresin en
el llamado sndrome de Cottard, cuando los enfermos manifiestan
estar "secos", "podridos", "sin rganos". Un segundo complejo de
sntomas se agrupa en torno a un cambio en la ritmicidad biolgica.
Todos los ritmos fundamentales, as como las diversas apetencias
caracterizadas por una determinada ritmicidad se alteran o se invierten. As encontramos como sntomas tpicos el insomnio, las oscilaciones del nimo a lo largo del da en forma inversa a la oscilacin
normal, la anorexia, la constipacin, la bradicardia, la prdida de la
libido, etc. Por ltimo un tercer grupo de sntomas en torno al
complejo inhibicinagitacin. Este grupo, tambin obligatorio para
el diagnsticode un sndrome depresivo en el sentido antes expuesto,
comprende sntomas particulares como la dificultad de concentracin, la rumiacin de pensamientos, la incapacidad de pensar, la
dificultadpara decidir cualquier gestin, la dificultadde movimientos,
la rigidez corporal, alcanzando su mxima expresin en el estupor
depresivo. En los cuadros con agitacin sta se presenta en distintos
grados de intensidad, que van desde la ansiedad e inquietud corporal
sin contenidos hasta cuadros de agitacin psicomotriz que requieren
la contencin o sedacin inmediata.
Estos tres grupos o complejos sintomticos fundamentales los
encontramos en todo sndrome depresivo y se aproximan a los
"sntomas cardinales o primarios" de la depresin endgena -en
oposicin a los "accesorios"- de que hablan Eugen y Manfred
Bleuler en su conocido Tratado de psiquiatra (1966)17. Ellos distinguen tres sntomas fundamentales: la distimia depresiva, la inhibicin
del curso del pensar y la inhibicin de las funciones centrfugas
(decisiones, actos, movimientos). La diferencia entre ambas ordenaciones estriba en que:
l. Nosotros centramos el primer grupo sintomtico no en torno
al nimo sino a la experiencia de la corporalidad en general, lo cual
permite comprender una serie de otros sntomas depresivos, a prime145

ra vista no idnticos a la distimia o tristeza vital, como el fro o algunos


elementos del sndrome de Cottard. Abre tambin la posibilidad de
ubicar las depresiones dentro del campo de las enfermedades corporales como de hecho ocurre en la realidad que los depresivos
consultan primero alinternista que al psiquiatra), ydesde ah intentar

una fenomenologa diferencial que permita al mdico distinguir una


depresin de una enfermedad propiamente somtica por el distinto
modo de hacerse presente el cuerpo en ambas, sin necesidad de
recurrir a exmenes de laboratorio. Por otra parte nos parecera una
buena perspectiva para diferenciar estos cuadros de .las distimias
epilpticas o neurticas. Pero esto ser tema de otra publicacin.
2. Nosotros tomamos en un solo complejo sintomtico la inhibicin del curso del pensar y la de las funciones centrfugas por
considerar que son la expresin de un solo fenmeno y, a su vez, un
camino particular de manifestacin del hecho basal. (segn Binswan
ger, 196018, "la perturbacin de la sntesis en la constitucin intencional de la temporalidad objetiva"), diferente al modo como ese mismo
hecho basal se expresa a travs de la modificacin de la experiencia
del cuerpo o de los ritmos biolgicos fundamentales. Por las mismas
razones incorporamos la agitacin a este grupo sintomtico. Las
relaciones entre la probable perturbacin de la temporalidad objetiva,
como fenmeno basal de la depresividad y cada uno de estos
complejos sintomticos, excede, empero, los mrgenes de este trabajo. Si lo mencionamos . repetidas veces es slo para insinuar la
perspectiva desde la cual hemos agrupado los sntomas depresivos
en orden a lograr una definicin ms clara y operante del sndrome.
3. Consideramos como un grupo aparte, pero igualmente central
que los otros dos, los cambios en la ritmicidad biolgica, por
encontrar estas alteraciones en una u otra forma siempre presentes y
considerarlas tambin como una va particular y necesaria de expresin del hecho basal de la depresividad.
A estos tres grupos sintomticos del sndrome depresivo habra
que agregar otros dos igualmente fundamentales e independientes,
en la medida que no derivan de los anteriores sino directamente de
la perturbacin bsica, pero no necesarios, ya que en nuestra experiencia no se encuentran siempre. Ellos son: el grupo de las ideas
delirantes depresivas y el grupo en torno a la autoagresividad, en la
terminologa de Pichot, como las ideas y actos suicidas. Acerca de la
posibilidad de comprensin de las ideas delirantes depresivas, especialmente las de culpa, desde la perturbacin basal de la temporalidad
146

y no como simples derivados de la distimia remitimos al libro de

Binswanger 0960)19 y a las acertadas observaciones crticas de


Tellenbach 0962)2 y de Parada 0967)21. Con respecto a su carcter
de grupo sintomtico no necesariamente presente en el sndrome,
baste recordar las depresiones endorreactivas de Weitbrecht o las.
depresiones vitales simples de otros autores que son tpicos ejemplos
de sndromes depresivos con toda la gama sintomatolgica de los tres
complejos fundamentales y que, sin embargo, no muestran ideas
delirantes. Por ltimo, no es raro que en la prctica clnica nos
encontremos con fases depresivas de la psicosis manaco-depresiva,
paradigma del sndrome en cuestin, que a pesar de la profunda
distimia, la inhibicin y las alteraciones rtmicas no deliran, an ms,
carecen de tema.
Una vez definido claramente el sndrome depresivo estamos en
condiciones de estudiarlo en un ambiente sociocultural y clnico
determinado, describir su incidencia, la frecuencia relativa de sus
sntomas particulares y su curso, para luego entrar a considerar los
diversos factores de su patognesis. Hacerlo antes o pretender definirlo a priori por sus presuntas causas ("endgeno", "reactivo",
"sintomtico", "neurtico", etc.) y no por la forma como se encadena
necesariamente lo que se muestra en s y con respecto a un fenmeno
basal que se intuye (ya que hasta el momento no es posible mensurado) conlleva el peligro de caer en ambigedades insuperables. Es
lo que ocurre en la monografa de Hoffet 0962)22: este autor separa
las depresiones endgenas nucleares de las atpicas (endorreactivas,
climatricas, involutivas, etc.) y de las reactivas y neurticas, por
consideraciones etiolgicas. Pero si analizamos la frecuencia relativa
de los sntomas particulares que encuentra en estas tres entidades
diferentes nos sorprendemos al constatar que las cifras para las dos
primeras son prcticamente idnticas, mientras que la tercera entidad
muestra una distribucin muy distinta, lo que hace de inmediato
cuestionable la separacin entre la primera y la segunda, y por lo
tanto dudosos los resultados de toda la investigacin que estaba
basada en estas diferencias.

3. UN ESTUDIO CLNICO DEL SNDROME DEPRESIVO


Partiendo de estos postulados nosotros hemos querido estudiar el
sndrome depresivo en sus aspectos clnicos y etiopatognicos apro147

vechando el excelente material que ofrece el Hospital Psiquitrico de


Concepcin.
La mayora de. los pacientes que consultan en este hospital son
imponentes del Servicio de Seguro Social o indigentes; en una menor
proporcin recurren tambin a l empleados y pequeos comerciantes no adscritos a otros sistemas previsionales. A este respecto sera
ilustrativo mencionar algunos datos de un trabajo anterior (1968)23

sobre la distribucin de consultantes segn la clase social durante los


aos 67 y 68, que establecen que el 82% de los pacientes atendidos
pertenece a la clase baja y slo el 18% a la clase media .

3 .1

DETERMINACIN

DE LA MUESTRA

De una revisin primera de 2.640 fichas clnicas correspondientes a


los nuevos ingresos ocurridos en el Hospital Psiquitrico de Concepcin entre el 1 de enero de 1962 y el 31 de diciembre de 1966,
eliminamos todas aquellas donde la existencia de un cuadro depresivo fuese altamente improbable, como historias de epilepsias, alcoholismo crnico, esquizofrenias crnicas, cuadros postraumticos, cuadros histricos en personas jvenes, etc. Seleccionamos entonces 493
historias (alrededor del 20% del total), donde caba la posibilidad de
una depresin y cuyo rtulo diagnstico iba de psicosis manaco-depresiva a psicosis involutiva, pasando por todos los cuadros hipocondracos, las neurosis de angustia y las obsesivas, las hipomanas, las
psicosis mixtas y las llamadas psicosis reactivas.
Estas 493 fichas las sometimos a un estudio acucioso que permiti
seleccionar 77 casos donde el diagnstico de una depresin de tipo
endgeno era altamente probable. No nos basamos en el diagnstico
con que el enfermo haba sido dado de alta por el mdico tratante,
sino que pretendimos establecerlo sobre la base del estudio de la
historia clnica y siguiendo las pautas que detallaremos ms adelante.
Se trataba con ello de conseguir una uniformidad de criterio, difcilmente alcanzable en cualquier estudio de corte epidemiolgico que
se base en los datos de los registros estadsticos que lleva toda
institucin hospitalaria. Obviamente que el xito de nuestro intento
estaba supeditado a la calidad y/o legibilidad de las historias clnicas.
Afortunadamente el Hospital Psiquitrico de Concepcin, desde que
fuera fundado en 1950 bajo la direccin del profesor Alfred von
Auersperg emplea el mismo tipo de ficha clnica:mecanografiada, con
148

una pauta comn y teniendo como propsito la reproduccin ms fiel


y completa posible de las palabras y expresiones de los pacientes y

familiares.
Los criterios a travs de los cuales llegamos a seleccionar las 77
depresiones, son los siguientes:
1. En primer lugar un criterio emprico que podramos llamar
negativo, vale decir, el comprobar la ausencia de otros complejos
funcionales a los que las quejas depresivas podan ser atribuidas en
forma directa y unvoca, como es el caso de aparecer gran decaimiento y lentitud, y comprobarse un hipotiroidismo, o un estado de tristeza
y apata en un muchacho joven, que se acompaa de alucinaciones
auditivas y un sndrome paranoide, etctera.
2. Un criterio emprico positivo que exige la presencia de los tres
grupos sintomticos fundamentales del sndrome depresivo: el cambio peculiar de la experiencia del cuerpo, que va desde el decaimiento hasta la ansiedad vital, la alteracin caracterstica de los ritmos
biolgicos fundamentales y el complejo inhibicin-agitacin con sus
expresiones psquicas y somticas.
3. El criterio evolutivo, que exige para el diagnstico de una
depresin la evolucin fsica con restitucin ad integrum, la presencia eventual de leves episodios hipomanacos como respuesta al
tratamiento, etc. Este criterio fue especialmente importante para
enjuiciar casos que en un primer ingreso, en 1962 por ejemplo,
quedaron sin resolver desde el punto de vista diagnstico, pero que
reingresos posteriores a 1966 permitieron confirmar o rechazar la
enfermedad depresiva.
4. El criterio fenomenolgico: Se pensara no aplicable en un
estudio que se basa en la observacin de documentos y no del
enfermo mismo. Pero una buena ficha clnica no es slo la mera
consignacin de datos aislados, sino un relato, una "historia", y en esa
medida puede transmitir no slo hallazgos concretos sino tambin
atmsferas, estilos, estructuras, en una palabra, no slo deja coger los
sntomas sino tambin los fenmenos. Sin duda que existe algo as
como una atmsfera depresiva, o un tiempo y un espacio depresivos,
que un buen relato debe saber describir y transmitir al lector. Lo que
significa que una buena historia clnica tambin puede mostrarnos
elementos del "mundo" del depresivo y aproximarnos a esa intuicin
fenomenolgica operante frente al enfermo mismo y que a decir de
Wyrsch (1946)24 sera el fundamento ltimo del diagnstico en los
cuadros endgenos.
149

De los 77 casos tuvimos que eliminar 5 para el estudio clnico, por


tratarse de fichas con datos muy incompletos sobre los ingresos en
los aos a que se refiere la investigacin, pero s contabilizarlos en la
estadstica general por cuanto la evolucin posterior a 1966 confirm

claramente la existencia de una enfermedad depresiva. Los 72 casos


restantes se dividen como sigue: 55 depresiones puras o unipolares
con una o ms fases, 11 psicosis manaco-depresivas o depresiones
bipolares y 6 manas peridicas sin fases depresivas. El estudio de los
sntomas, la personalidad previa y la situacin desencadenante lo
limitamos a las 55 depresiones puras o unipolares.
Con respecto a los datos de corte epidemiolgico que se desprenden de esta investigacin, estamos perfectamente conscientes de la
insuficiencia que padece el criterio de considerar los primeros ingresos al hospital como forma de conocer la incidencia de una determinada enfermedad mental. Pero otros mtodos ms complejos no son
aplicables entre nosotros por sus elevados costos, v.gr. las encuestas.
En todo caso, el mtodo aplicado consigue superar en parte los dos
inconvenientes ms serios que tiene, segn Terris (1965)25, el criterio
de los primeros ingresos: la diversidad de instituciones en las que
ingresan los pacientes psiquitricos y la disparidad de criterios diagnsticos. El Hospital Psiquitrico de Concepcin es el nico en su
especie en toda la regin, con lo que se obvia el problema de la
dispersin de la patologa, y el criterio diagnstico fue uniforme
desde el momento que todas las historias clnicas fueron estudiadas
personalmente por nosotros y los casos de depresin seleccionados
en forma rigurosa atenindonos a las mismas pautas, que son las
arriba mencionadas.

3.2 RESULTADOS

Y COMENTARIOS

El Cuadro 1 muestra la distribucin de las 77 depresiones encontradas


segn el ao de ingreso con los porcentajes respectivos y en comparacin con los ingresos por psicosis reactivas. Con relacin al total de
los enfermos ingresados al Hospital Psiquitrico de Concepcin
durante esos 5 aos, las depresiones representan el 2,9%y las psicosis
reactivas el 4,5%. La cifra de 2,9% como promedio de hospitalizacin
por cuadros depresivos de tipo endgeno en una regin determinada
es muy baja en comparacin con la de los pases europeos. Miller
0967)26 comprob que en Israel el 17% de los ingresos a los
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V)

hospitales y clnicas psiquitricas estaba constituido por cuadros


depresivos y Milew y Kirow (1967)27 encontraron un porcentaje que

oscilaba entre el 14,2 y el 16,6% para Bulgaria entre los aos 1961 y
1963. En un estudio sobre las depresiones hospitalizadas en la Clnica
Universitaria de Basilea, Suiza, durante un perodo de 5 aos 09561960) Ho.ffet (1962)28 se encontr con 484 cuadros depresivos desde
el punto de vista sintomatolgico, de los cuales 215 correspondan a
depresiones endgenas, cifra muy superior a los 77 casos seleccionados por nosotros en un perodo similar.
No tenemos cifras extranjeras para comparar el porcentaje de
ingresos por psicosis reactivas. Es un cuadro muy caracterstico entre
nosotros (Auersperg, 1962)29, y lo hemos tomado como punto de
referencia por tratarse de una psicosis que tiene cierto parentesco con
la psicosis manaco-depresiva (el compromiso corporal, la depresin
o exaltacin de nimo, la curacin sin defecto, etc.), y ser tradicionalmente poco frecuente en los pases desarrollados de estilo occidental.
En nuestra casustica aparecen con el doble de frecuencia que los
cuadros depresivos, fenmeno que tambin nos parece interesante
discutir.
Pero hay otro dato que se desprende de este primer cuadro y es
por una parte el aumento gradual de las depresiones a lo largo de
estos 5 aos, de un 2,0% en 1962 a un 3,3% en 1966, y por otra, la
disminucin igualmente gradual de las psicosis reactivas desde un
5,8% en 1962 a un 3,8% de los ingresos en 1966. Reconocemos que
el nmero de casos as como el nmero de aos que abarca la
investigacin no son suficientes como para extraer de ellos conclusiones estadsticamente vlidas. Sin embargo, pensamos que estas
cifras a que se est aludiendo hacen columbrar eventuales tendencias
a futuro en la forma de enfermar mentalmente los habitantes de la
regin de Concepcin, algo que sera de alto inters investigar ms a
fondo.
Por ltimo, llama poderosamente la atencin el hecho de que la
suma de los porcentajes de ingresos por depresiones y psicosis
reactivas -que en una visin longitudinal muestran una tendencia
ascendente las primeras y descendentes las segundas- se mantenga
prcticamente constante alrededor del 7,5%. Esta observacin sugiere
el replantearse el problema de las psicosis funcionales. Con este
concepto la psiquiatra escandinava ha querido integrar los cuadros
psicticos agudos no esquizofrnicos ni orgnicos, vale decir, las
psicosis afectivas, las reactivas, las puerperales, los bouff delirantes
152

de los franceses, etc. Si se lograra demostrar como real esta relacin


de complementariedad entre ambos tipos de enfermedad mental, se
habra dado un paso importante en el conocimiento de las relaciones
existentes entre el grado y forma de civilizacin y cultura de un

pueblo y sus modos preferenciales de psicotizacin.


El Cuadro 2 tiene por objeto completar el anterior, especialmente
en lo que se refiere a las relaciones entre depresiones y psicosis
reactivas. Como ambos cuadros, y en particular el segundo, se dan
preferencialmente en mujeres, nos pareci de inters hacer la comparacin de los porcentajes slo entre los ingresos de este sexo. Lo
primero que se puede observar en el cuadro es que la mayor
frecuencia de las psicosis reactivas se hace ms evidente: un 9,3% de
los ingresos femeninos fueron por psicosis reactiva contra un 4,3%
por cuadros depresivos endgenos. En segundo lugar, llama la
atencin que el porcentaje de ingresos por depresin entre las
mujeres se mantenga constante a lo largo de los 5 aos, mientras el
de psicosis reactiva desciende en forma gradual. Esto significara que
la tendencia ascendente de las depresiones observada en el cuadro
anterior es a costa exclusivamente de los varones.
El Cuadro 3 se refiere ya al estudio clnico de las 55 depresiones
seleccionadas segn las pautas arriba expuestas. Se trata de la
distribucin de los pacientes segn el sexo: 65,5% son mujeres y
34,5% varones. Estas cifras corresponden aproximadamente a las
obtenidas por estudios epidemiolgicos en los ms diversos pases y
a las dadas por Kraepelin (1903)3 para el material con que describi
y defini la psicosis manaco-depresiva, y ms adelante por Bleuler
0966)31: 70% mujeres y 30% varones. Hay que hacer la salvedad en

Cuadro 2
PRIMEROS INGRESOS POR DEPRESIN Y PSICOSIS REACTIVAS
EN DEPARTAMENTO DE MUJERES. HOSP. PSIQ. CONC. 1962-1966
1962
N

1964

1963
o/o

o/o

1965
o/o

Totales

1966

o/o

N2

o/o

o/o

Depresiones
Psicosis
reactivas
Otros

4,1

14

5,7

3,0

11

4,4

12

4,0

51

4,3

22
141

12,0
83,9

24
207

9,8
84,5

25
198

10,8
86,2

20
221

7,9
87,7

20
265

6,7
89,3

111
1.032

9,3
86,4

TOTAL

170

100

245

100

230

100

153

252

100

297

100

1.194

100

Cuadro 3
DISTRIBUCIN

DE LAS DEPRESIONES SEGN SEXO

36

19

65,5%

34,5%

TOTAL 55 CASOS

todo caso que las estadsticas de los ltimos aos tienden a mostrar
un aumento relativo de los varones con respecto a las cifras de
Kraepelin. En el ya citado trabajo de Hoffet la relacin es de 56%
mujeres y 44% varones para todo el material de depresivos, relacin
que se aproxima an ms a la distribucin normal de la poblacin
cuando se consideran los cuadros endgenos en el sentido ms
estricto (fases de la psicosis manaco-depresiva): 51% mujeres y 49%
varones. Milew y Kirow (1967)32 encuentran en su casustica una
relacin ms prxima a la normal que las cifras tradicionales y las
nuestras: 56,2% mujeres contra 43,8% varones.
El Cuadro 4 se refiere a la distribucin de las depresiones segn
la edad. Como es de conocimiento general estas afecciones son raras
antes de los 30 aos. Tomando ambos sexos juntos se observa que la
frecuencia aumenta en forma gradual entre la tercera y la quinta
dcada de la vida, resultando que la edad ms proclive a la depresin
oscila entre los 50 y los 60 aos, para disminuir bruscamente despus
de los 60. El que exista un pequeo repunte en la sptima dcada
-que no corresponde con lo observado por otros investigadores que
encuentran una disminucin gradual de las depresiones a partir de
los 60 aos- podra explicarse por un problema de definicin:
nosotros incluimos dentro del material aquellos enfermos mayores de
70 aos que presentaban un cuadro depresivo acorde con los criterios
arriba expuestos sin parar mientes en el hecho que manifestaran
154

Cuadro 4
DISTRIBUCIN DE LOS 55 CASOS POR EDAD Y SEXO

Edades

21-30

31-40

~~

41-50

7~36,8%
9

51-60

1~~36,8%

61-70

1 ~
1

71-80

81-90

1 ~

TOTAL

2,8%
15,8%

1 22,2%
1

25%
1

5,3%
2,8%
13.9%
5,3%

33,3%

Total

1.8

11

20.0

16

29.1

19

34.6

3.6

9.1

1.8

19 Hombres

36 Mujeres

simultneamente signos de deterioro. En otras estadsticas estos


enfermos habran sido catalogados como depresiones orgnicas o
sintomticas. Esto no significa que el deterioro carezca de importancia. Por el contrario, en esos casos estaba configurando la situacin
desde la cual se produjo el cambio endgeno, pero sin constituir una
relacin causal en sentido estricto, al modo como se relacionan, por
ejemplo, el deterioro y la prdida de la memoria.
Tomando los sexos por separado, observamos que en los varones
el porcentaje no vara entre los 40 y los 60 aos, mientras que en las
mujeres hay un aumento franco en la quinta dcada de la vida. Esto
se explicara por la inclusin en nuestro material de las llamadas
depresiones climatricas en la medida que configuren un autntico
sndrome depresivo. Algunos autores, especialmente los clsicos, le
otorgan a estas depresiones una categora independiente, otros las
incluyen dentro del grupo de las sintomticas. Sin embargo, se tiende
ltimamente a subordinarlas al grupo endgeno en sentido estricto al
igual que las llamadas depresiones involutivas (Hoffet, 1962)33 (Lunn,
1961)34. Debemos s dejar en claro que en esta distribucin por edad
no se trata necesariamente de la primera fase, sino de aquella por la
155

cual el o la paciente consultaron en el perodo que comprende la


investigacin: 1962 a 1966.
El Cuadro 5 muestra la distribucin de los pacientes segn el nmero
de fases depresivas sufridas al momento de su ingreso en el perodo ya
mencionado. Sobre el 50% de los casos haba tenido previamente fases
depresivas, la mayora de las cuales fue tratada en el mismo Hospital
Psiquitrico en aos anteriores a 1962, lo que no es de extraar por
tratarse del nico hospital de ese tipo en la regin. Esto nos da una cierta

seguridad sobre el diagnstico, si se piensa que ya Kraepelin consideraba el criterio evolutivo como el ms seguro para el diagnstico de las
enfermedades endgenas. En la estadstica de Tellenbach (1961)35, el
60% de los casos aproximadamente haba presentado fases depresivas
con anterioridad al ao fijado para la investigacin 0959).
El Cuadro 6 muestra la distribucin porcentual de los complejos
sintomticos fundamentales a que hacamos alusin en la introduccin. Se puede observar que en el 100% de los pacientes haba
alteraciones de la experiencia del cuerpo y de los ritmos biolgicos
fundamentales. El complejo inhibicin-agitacin, en su forma psquica o fsica, estaba presente en el 94,5%, o sea prcticamente en todos,
Cuadro 5
NMERO DE FASES DEPRESIVAS

Edades
1

26

47.2

18

32.7

7.3

;~

5.5

41

7.3

8-

~~

101
41

3
4
5

Total

ms

TOTAL

19 Hombres

36 Mujeres
156

Cuadro

DISTRIBUCIN DE LOS COMPLEJOSSINTOMTICOS


FUNDAMENTALESEN LAS 55 DEPRESIONES
Complejo sintomtico

Totales

Cambio en la experiencia del cuerpo

19

100

36

100

55

Alteracin de los ritmos biolgicos

100

36

100

Ideas delirantes depresivas

12

89,4
63,1

35
25

97,2
69,4

55
52

100
100

Inhibicin-Agitacin

19
17

37

94,5
67,2

y los contenidos depresivos con carcter delirante en el 67 ,2% de los

casos. Los dos primeros resultados no pueden llamar la atencin


porque cualquiera sea la concepcin terica que se tenga sobre la
depresividad, todos van a estar de acuerdo que gran parte de la
sintomatologa de los cuadros depresivos gira en torno a esos dos
fenmenos: el cambio de la experiencia del propio cuerpo y la
perturbacin y/ o inversin del acontecer vital en su devenir fundamentalmente rtmico. S, en cambio, puede sorprender la tercera cifra:
el que la inhibicin y/o agitacin est presente en casi todos los casos.
Otros autores (Hojfet, 1962)36 dan un porcentaje entre 60 y 70% para
la inhibicin de los depresivos endgenos nucleares (fases de la
psicosis manaco-depresiva) y los endgenos atpicos (depresiones
endorreactivas, climatricas e involutivas).El que la cifra nuestra sea
ms alta est probablemente en relacin con el hecho que interpretamos como inhibicin no slo aquella "visible"para el examinador
sino tambin esas frecuentes quejas de los enfermos depresivos de
"no poder pensar", de "no poder concentrarse" por considerar que
remiten al mismo fenmeno basal. El porcentaje de pacientes que
presentan ideas delirantes depresivas en general coincide con lo que
se observa en la prctica clnica y con los porcentajes obtenidos por
otros autores (Milew y Kirow, 1967)37 (Hojfet, 1962)38.
El Cuadro 7 muestra la frecuencia de los diferentes sntomas
clnicos particulares agrupados en los ya discutidos complejos sinto
mticos. A primera vista aparece la comprobacin de lo que cada
psiquiatra recuerda sobre su experiencia con depresivos. Que el
insomnio es un sntoma casi infaltable, que la ansiedad de tipo
corporal es ms frecuente que la tristeza, que la inhibicin motriz es
menos frecuente que la psquica, que la depresin se acompaa de
agitacin en no ms de un 25% de los casos, que las oscilaciones del
humor en el da o la constipacin no son hechos tan regulares como
157

Cuadro 7
MANIFESTACIONESCLNICASDE LAS 55 DEPRESIONES
H

Total

Decaimiento, falta de nimo


Pesadez corporal, dolores de espalda,

15

28

43

78,1

cefalea, mareos
Ansiedad

10
14

24

34

61,7

Tristeza vital

10

23
17
4

37
27

49,0

9,0

33
23
8

51

92,7
60,0

9,0

13

17
10

30
19
15

54,5

9
6

De culpa y/o autorreproches

1
7

10,9
40,0

De probreza y/o ruina


De dao o persecucin

5
1

5
15
10

Hipocondracas, de muerte propia

De dao, enfermedad o muerte de familiar

Cambios en la experiencia del cuerpo

Sensacin de fro

67,2

Alteraciones de los ritmos biolgicos


18

Insomnio
Anorexia y/o baja de peso
Oscilaciones del humor en el da

10
2
2

Constipacin y/o retencin urinaria

33
10

18,1

C[!'!!1Plejo InhibicinAgitacin
Inhibicin psquica
Inhibicin motriz
Agita5i~n

~t

34,5
27,2

Ideas dellrantes
22
15
8

27,2

13

23,6

11

20,0

9,0

14,5

A utoagresiuidad
Ideas de suicidio
Intentos de suicidio

pretenden los textos clsicos, etc. Esto es, diramos, lo habitual y en


lo que coinciden tanto el psiquiatra prctico como las investigaciones
clnicas de los autores ya citados al respecto. An ms, hay una
curiosa coincidencia de porcentajes entre nuestro material y el de la
Clnica de Basel (Hoffet, 1962)39que tambin consider un perodo
de 5 aos. Desgraciadamente no contarnos con cifras comparables
dentro de la literatura chilena sobre la especialidad. Hoffet encuentra
158

el insomnio en el 93,5% de sus casos, nosotros en el 92,7%; las


alteraciones del apetito en el 62%, nosotros en el 60%; las ideas
hipocondracas en el 45%, nosotros en el 40%; la inhibicin psquica
en el 44,5%, nosotros en el 54,5%, etc. El hecho de esta coincidencia
hace pensar en el carcter regular y uniforme que tienen los sntomas
del sndrome depresivo. Sin embargo, hay algunas diferencias entre
ambos grupos de pacientes que vale la pena poner de relieve. La
primera, es la baja frecuencia de las ideas de culpa entre nuestros
depresivos: apenas el 10,9% de los casos las presentan, contra un
promedio de 47 ,5% en el material de Hojfet, cifra que corresponde a

la experiencia general en los pases europeos de que las ideas de


culpa se daran en alrededor de un 50%de los casos (Milew y Kirow,
1967)40. La otra diferencia importante se refiere a las oscilaciones del
humor, que este autor encuentra en el 59,5%y nosotros slo en el
18,1 % de los casos. Pero la interpretacin de esto ltimo nos parece
bastante ms simple que la anterior. Debemos recordar que los ttulos
de sntomas anotados dentro de los complejos sintomticos no estn
puestos a priori sino extrados de las quejas o hallazgos anotados en
las historias mismas. As, hay muchos sntomas especficos de la
depresin que otras estadsticas mencionan en forma particular y que
no aparecen en el cuadro que discutimos, como la "sensacin de
vaco", por ejemplo; pero esto no significa necesariamente que
nuestros enfermos no lo hayan presentado, sino slo que no fue
anotado o preguntado por el mdico. Es probable que esto haya
ocurrido con las oscilaciones del nimo a lo largo del da, sntoma
que los enfermos no manifiestan siempre en forma espontnea.
Respecto a la baja frecuencia de las ideas de culpa entre nuestros
pacientes debemos adelantar que nos parece un hallazgo interesante
y merecedor de una discusin ms a fondo, que haremos ms
adelante. Anticiparemos el hecho que Carothers (citado por Pichot,
1969)41 al no encontrar prcticamente cuadros depresivos entre los
ingresos a un Hospital Psiquitrico de Kenya, frica, interpret el
fenmeno como expresin de la falta de elementos represivos y
generadores de culpa tanto en la educacin familiar como en la
escolar.
El Cuadro 8 muestra que en el 74,5% de los casos y a pesar del
carcter marcadamente endgeno desde el punto de vista sindromtico, haba consignada alguna situacin o acontecimiento particular
en estrecha relacin cronolgica con la aparicin del cuadro depresivo. A este respecto las cifras que dan los autores son sumamente
159

Cuadro 8
PORCENTAJE DE DEPRESIONES CON SITUACIN DESENCADENANTE

Totales

Con situacin desencadenante


No consignada

13
6

68,4

28

77,8

41

74,5%

31,6

22,2

14

25,5%

TOTAL

19

100,0

36

100,0

55

100,0%

discordantes: Kielholz(l961)42 por ejemplo, encuentra que en el 24%


de todas las fases depresivas endgenas de su material jugaran un
rol desencadenante factores exgenos (19% motivos psicolgicos y
5% enfermedades corporales), mientras que Rennie (1942)43 y Noyes
0958)44, ambos norteamericanos, sealan que en un 80% de los casos
hay una causa exgena. Pensamos que tales discordancias derivan del
criterio con que se defina una situacin como motivo desencadenan
te. Una concepcin sintomatolgica-organicistade las enfermedades
mentales, que aplique el esquema estmulo reaccin para el estudio
del origen exgeno -en oposicin a la endgena de stas, encontrar seguramente menos motivos desencadenantes que una orientacin ms comprensiva, como lo es la de la psiquiatra norteamericana.
Pero si la primera opcin peca al intentar medir el significado de un
conflicto o un trauma por la mayor o menor intensidad que ste
posea a la mirada pretendidamente objetiva de un observador, la
segunda slo tendr validez dentro del marco de la teora psicoanaltica con todas las limitaciones que ella tiene en el campo de las
psicosis, especialmente en lo que se refiere al problema de la
psicognesis de estas enfermedades.
En un intento de superar el imperativo causalista con el empleo
de esquemas tomados de la mecnica y de no dejarnos comprometer
por una teora de lo psquico, como la psicoanaltica -que debe ser
aceptada previo al enfrentamiento con el fenmeno para que sus
conclusiones tengan validez- hemos partido consignando simplemente aquellos acontecimientos descritos por el mdico en la ficha
clnica en relacin con el comienzo de la depresin sin pronunciarse
sobre ellos. Ahora, si l los anot es porque la familia o el paciente
hicieron mencin de ello o a l le pareci oportuno el preguntarlo,
quizs con miras a facilitar el diagnstico diferencial. Partiendo de
este hecho emprico, donde no ha habido seleccin por intensidad
160

del trauma o por mayor o menor comprensividad psicodinmica,

estaremos en condiciones de estudiar el carcter de necesidad que


exista en las relaciones entre la enfermedad depresiva y los acontecimientos o situaciones previos. Recin entonces podremos hablar de
motivos desencadenantes cuando a la intuicin y/ o anlisis fenomenolgico surjan nexos estructurales entre stos, la personalidad y
biografa del enfermo, y la psicosis.
En el Cuadro 9 se puede observar la especificacin de las
situaciones concomitantes con el inicio del cuadro depresivo en
nuestros enfermos, ordenadas segn la frecuencia. En el 28% de los
casos la enfermedad surge en relacin cronolgica con una enfermedad somtica del paciente mismo; en un 16% se trata de apremios
econmicos; en un 42% se trata de enfermedad, separacin o muerte
de un ser querido (14%cada uno); y, en menor proporcin, aparecen
mencionados temas como la mudanza o asuntos judiciales. Esto
ltimo se refiere concretamente a juicios del trabajo (un pequeo
agricultor que es demandado a la Inspeccin del Trabajo por un
obrero de confianza) y en un caso una dificultad con Impuestos
Internos. El hecho que aparezcan mencionadas 50 circunstancias y se
trate slo de 41 pacientes se explica porque en algunos coincidieron
dos hechos en el momento del comienzo de la enfermedad.
Los temas de las situaciones predepresivas consignadas en las
fichas que hemos analizado carecen aparentemente de rasgos comunes y muchos de ellos no tienen a primera vista el carcter de trauma,
como es el caso de la mudanza, la separacin de un ser querido (el
Cuadro 9
DISTRIBUCIN PORCENTUALDE LOS MOTIVOS DESENCADENANTES
EN 41 DEPRESIONES.HOSPITALPSIQ. CONCEPCIN, 1962-1966
Situacin
Enfermedad propia
Apremio econmico

Mujeres

Total

14

28

8
7

16
14

Hombres

Separacin ser querido

Enfermedad ser querido

14

Muerte ser querido

2
3

7
4

14

Problemas legales

5
1
2

34

so

100

Cambio de casa
TOTAL DE SITUACIONES

16

161

matrimonio de una hija por ejemplo) o un apremio econmico.


Podra argumentarse, entonces, que se trata de situaciones banales, a
las que la familia dio importancia desde su visin simplista de las
enfermedades y que por lo tanto carecen de valor patgeno. Sin
embargo, el hecho est ah. Desde antiguo se ha mencionado a las
enfermedades corporales como antecedente de la enfermedad depresiva. Ya Lange (1926)45 llam la atencin sobre la frecuencia con que

las depresiones endgenas siguen a una mudanza sin ver el nexo


estructural entre ellas, y ms tarde Tellenbach 0961)46 ha descrito esta
situacin como una tpica constelacin patgena para los depresivos.
El problema est entonces en resolver el porqu empricamente las
depresiones siguen a determinadas circunstancias vitales, muchas
veces de aspecto banal. Y para ello habra que analizar si realmente
son tan dismiles estas situaciones como parece o si no existe entre
ellas un cierto nexo comn que las haga comprensiblemente moti
vantes para ese tipo de hombre que hace depresiones. Slo por este
camino se podra llegar a atribuir carcter de desencadenante o de
patgeno a determinadas circunstancias, cualquiera sea la intensidad
traumtica que posean contempladas en s mismas.
El Cuadro 10 muestra la personalidad previa de los 55 depresivos.
En el 61,8% los datos anotados en las fichas correspondan al tipo
melanclico descrito por Tellenbach (1961)47, siendo los rasgos ms
frecuentemente mencionados el afn por el orden y la limpieza, la
aplicacin al trabajo, el alto sentido de responsabilidad en el hogar y
en el trabajo, el sacrificiopor los hijos, la falta de todo "egosmo",la
falta de hobbies o distracciones, el "tomar todo muy a pecho", la
escrupulosidad y el no tolerar las deudas de dinero en cualquier
forma. Respecto al temperamento, se habla de dos tipos ms o menos

Cuadro 10
PERSONALIDADPREVIAEN 55 DEPRESIONES

Tipo melanclico de Tellenbach

Hombres

Mujeres

Total

11

61,8

23
12

34

Rasgos coincidentes en datos incompletos


No hay datos

19

34,6
3,6

Otros tipos de personalidad

19

36

55

100,0

TOTALES

162

circunscritos: unos son descritos como alegres, amistosos y sintnicos


y otros como "buenos pero tmidos". En el 34,6% de los casos no hay

una descripcin detallada de la personalidad previa sino slo 1a


mencin de rasgos aislados, pero que son perfectamente coincidentes
con el tipo melanclico de Tellenbach. En slo 2 casos (el 3,6%) no
hay dato alguno sobre la personalidad previa. Y en ninguno de los
55 casos se describen rasgos de personalidad o tipos de conducta
radicalmente diferentes al mencionado, como podran ser los rasgos
esquizoides (dificultad de contacto, retraimiento, extravagancias,etc.)
o los histricos (necesidad patolgica de estimacin, de ser el centro
de la atencin del grupo social en que se mueven, caprichosidad, falta
de constancia y profundidad en sus afectos, histrionismo, etctera).
Como forma indirecta de comprobar este hallazgo que nos
pareca muy interesante, estudiamos los antecedentes alcohlicos de
los depresivos varones, pensando que si como uno de los rasgos
centrales de los depresivos aparece el alto grado de responsabilidad
social, especialmente en lo que se refiere a la familia, estos pacientes
deberan tener un menor grado de alcoholismo que el resto de Ja
poblacin. Y pensamos medir este factor porque, dada la enorme
prevalencia del alcoholismo en la zona de Concepcin y alrededores,
todo paciente que ingresa al Hospital Psiquitrico es estudiado de
rutina en ese sentido. Por razones de espacio prescindiremos del
cuadro correspondiente, pero las cifras obtenidas son las siguientes:
entre los 19 depresivos varones, 7 (vale decir el 36,8%) eran abstemios
totales, 4 (21,1%) bebedores normales, 2 (10,5%) eran bebedores
excesivos de tipo intermitente y ninguno bebedor inveterado o
alcohlico crnico. En 6 casos (31,6%) no haba datos al respecto, lo
que es altamente sospechoso en el sentido que se trate de abstemios
o de bebedores normales, ya que en una Clnica Psiquitrica que
desde su fundacin ha estado preocupada de la investigacin en .el
campo del alcoholismo es improbable que se escape al examinador
esa patologa.
En todo caso las cifras son sugerentes de una menor proclividad
al alcoholismo de estos enfermos, ya que, miradas desde la experiencia clnica y personal nuestra y de los otros colegas del Hospital, a
quienes preguntamos por ello, este porcentaje de abstemios es muy
alto para la zona de Concepcin y el de bebedores excesivos, muy
bajo. Desafortunadamente no existen estudios epidemiolgicos rigurosos sobre el alcoholismo en la regin, pero hay algunos datos
indirectos significativos,por ejemplo, en una encuesta practicada por
163

CAP, en una de
sus poblaciones de obreros, se encontr un 23% de alcohlicos
crnicos entre los jefes de hogar, y en un trabajo estadstico-fenomenolgico del prof. van Auersperg 0953)48 sobre las psicosis alcohlicas se indica que en la dcada de 1950 el porcentaje de ingresos por
patologa derivada del abuso de alcohol en el departamento de
hombres del Hospital Psiquitrico oscilaba alrededor del 50%. Por
ltimo, habra que recalcar tambin el hecho que no aparezca ningn
bebedor inveterado entre nuestros depresivos. Desde las investigaciones de Auersperg se sabe, entre otras cosas, que en el grupo de los
inveterados se encuentra una mayor proporcin de anormalidades
caracterolgicas del tipo de las personalidades adictas, mientras los
intermitentes son ms inespecficos desde este punto de vista y deben
ser considerados ms bien como producto de una situacin histrica
y sociocultural determinada.

los psiclogos de la Compaa de Acero del Pacfico,

3. 3 DISCUSIN

Y CONCLUSIONES

a) Sobre delimitacin del concepto de depresin


Definido el sndrome depresivo como la constelacin de por lo menos
tres grupos de sntomas ligados entre s de manera necesaria por ser
presumiblemente la expresin de una misma perturbacin basal
(descrita por van Gebsattel como la "inhibicin de la temporalidad en
el sentido del llegar a ser" y por Binswanger como "el aflojamiento
de la unidad estructural de los actos intencionales constitutivos de la
objetividad temporal") es posible estudiar sus relaciones con la
personalidad previa, la biografa, las circunstancias predepresivas y el
contexto social, con la seguridad de que se est hablando de un
mismo fenmeno.
La suposicin precipitada de una determinada etiologa ("depresin climatrica", "depresin arterioesclertica") o an la especificacin de un cuadro depresivo con adjetivos que implican una etiologa
como endgeno y reactivo lleva a contradicciones y confusiones
semnticas, e impide ver lo que se muestra (el sndrome) en su
contexto patogentico de manera unvoca. Ejemplo de ello es la
tradicional ceguera para descubrir la determinacin situacional en las
depresiones llamadas endgenas o los repetidos intentos de separar
del sndrome depresivo endgeno las depresiones involucionales,
164

climatricas y endorreactivas sin que se haya podido confirmar su


validez u operancia.

b) Sobre las relaciones entre depresin y ambiente

sociocultural

La definicinrigurosa y tericamente desprejuiciada del sndrome nos


permiti registrar su incidencia (basada en el criterio de los nuevos
ingresos) a travs de un perodo de cinco aos (1962-1966)en el
Hospital Psiquitrico de Concepcin, nico en la especialidad para
una extensa zona geogrfica del centro-sur de Chile. El porcentaje de
ingresos por cuadros depresivos result ser notoriamente ms bajo
que el obtenido en otros pases en estudios similares: un promedio
del 2,9% en Concepcin contra el 17% en Israel y el 16,6% en
Bulgaria.Este hallazgo coincide con lo descrito por otros autores que
han estudiado las depresiones en pases orientales ( Wulff49, en
Vietnam, y Pfeiffer'", en Indonesia), y en culturas primitivas (Caro
thers), encontrando una frecuencia mucho menor que en los pases
de Occidente.
Las interpretaciones que se han dado a este hecho son muy
diversas, pero la que se ha impuesto, a nuestro modo de ver, es la de
Wittkower(l969)51, para quien los cuadros depresivos permaneceran
integrados dentro de las formas de coexistencia de estas sociedades,
cosa que no ocurrira con los cuadros manacos que rompen con los
moldes sociales, razn por la cual estos ltimos apareceran en los
estudios epidemiolgicos con mayor frecuencia que los primeros. Sin
embargo, esta interpretacin carecera de validez en nuestro medio
por cuanto ni las formas de relaciones interpersonales entre nosotros
son tan "contemplativas" como en los pases de tradicin oriental, ni
se observa una mayor frecuencia de cuadros manacos. Recordemos
que entre el material de 77 depresiones uni y bipolares slo 17 haban
presentado fases manacas (22%)y de este grupo slo 6 eran manas
puras o peridicas (7,7%), distribucin casi idntica a la hallada por
el autor americano Rennie (1942)52 y muy aproximada a la obtenida
por Kielholz (1961)53.
Vale decir, la relacin depresin-mana es para nuestra casustica
semejante a la que se encuentra en otros pases de la civilizacin
occidental. Habra que buscar entonces el elemento comn entre
nuestro ambiente sociocultural y el de los pases orientales u otros

165

primitivos, ms all de la mayor o menor aceptacin social de los


cuadros depresivos y que d razn de esta baja frecuencia de los
sndromes depresivos. Porque ocurre que aunque Chile pertenece
histricamente a la civilizacin occidental, no participa en igual forma
de todos sus valores y muestra diferencias importantes con los pases
ms representativos de ella, como son los de Norteamrica y Europa.
Y dentro de Europa misma el ideal occidental no est representado

en igual forma por los pases de tradicin anglosajona y los de


tradicin latina.
Una de las diferencias ms notorias parece radicar en la actitud
frente al trabajo. Mientras el europeo o el norteamericano gira en lo
fundamental en tomo al rendimiento laboral, que es lo que le permite
mantener y/o elevar su status y su prestigio social, vemos que nuestro
hombre del pueblo bebe en una forma que lo lleva a ausentarse del
trabajo, cambia ste con facilidad, lo motiva poco la especializacin,
no persigue el ahorro ni la estabilidad, es poco responsable, etc., sin
que esto signifique un desprestigio ante los dems. Por el contrario,
el que se embriaga, el "curadito" o el vagabundo son mirados hasta
con simpata, porque el modo de beber en grupos de varones por
varios das seguidos, peridicamente, se ha transformado en una
forma legtima de interpersonalidad, de coexistencia, ms importante
en un momento dado que el rendimiento laboral.
Y en este punto coincidimos con algunos pueblos de cultura no
occidental. Hoch (citado por Tellenbach, 1969)54 relata observaciones
hechas en la India donde se muestra claramente que para los hindes
el trabajo no es un valor. Porque el trabajo competitivo presupone un
desarrollo de la individualidad, una separacin yo-mundo, sujeto-objeto, yo-los otros que en la India no existe, por cuanto ellos por
tradicin religiosa no estn frente a la realidad sino que forman parte
de ella. A este respecto remitimos a las consideraciones de Tellenbach
(1969)55sobre el fenmeno de la falta del "agradecimiento" entre los
pueblos hindes y su relacin con la peculiar estructura de su
interpersonalidad. Ahora, si pensamos en el interesante hallazgo del
mismo Hoch sobre la mayor frecuencia de depresiones entre grupos
hindes que estaban en estrecho contacto con la cultura occidental
de corte europeo, se nos hace ms evidente la relacin que ya
veamos desprenderse de nuestro material, entre la frecuencia del
sndrome depresivo y el grado de occidentalizacin de un pueblo.
Esta hiptesis se ve confirmada por dos hechos que se aprecian
del estudio del Cuadro 2: uno es el aumento progresivo de las

166

depresiones a travs de los aos, de un 2,0% a un 3,3%; y el otro la


disminucin igualmente gradual de las psicosis reactivas, cuadro que
desde siempre se ha emparentado con la "mentalidad primitiva". Y
esto en razn que la zona de Concepcin ha estado sometida, a partir

de 1950, a un intenso y rpido proceso de industrializacin,que ha


significado un cambio profundo en lo socioeconmico y en lo
cultural, con la adopcin decidida de los valores de tipo occidental
que conlleva el desarrollo de una sociedad tecnolgico-industrial.
Este cambio tuvo una etapa crtica durante la dcada del 1950,
estudiada por van Auersperg56, y que se expres, entre otras cosas,
por un notable aumento de las psicosis metalcohlicas, alcanzando
una mayor estabilidad y armona a partir de 1960.El abandono de las
formas ms "primitivas"propias de la sociedad agrcola tradicional y
su reemplazo por modelos culturales propios de las sociedades
industrializadas ha trado aparejado, en consecuencia, el fenmeno
de la disminucin de las psicosis reactivas y el aumento, aunque
discreto todava, de los sndromes depresivos.
Por ltimo, habra que agregar que lo afirmado coincide plenamente con la tesis sostenida por nosotros en un trabajo anterior sobre
las relaciones entre la depresin endgena y la clase social, vista esta
ltima ms desde el tipo de valores que la sustentan que como mera
expresin de un cierto nivel econmico y educacional (D6rr Zegers,
1968)57.

e) Manifestaciones clnicas permanentes y variables


En cuanto a la clnica del sndrome depresivo, qued en claro lo
siguiente: ni en la distribucin del material segn las formas evolutivas (depresiones puras, depresiones bipolares o psicosis manaco-depresivas, manas puras), segn el sexo o la edad de los pacientes,
existen diferencias significativascon respecto a lo descrito tanto por
autores clsicos (Kraepelin, Bumke) como por autores modernos
(Rennie, Kielholz, Hoffet). Por el contrario, hay marcadas coincidencias en algunos porcentajes como la distribucin segn el sexo de
nuestra casustica y las de Kraepelin y Bleuler, o la distribucin de las
formas evolutivas en nuestro material y en el de Rennie, etc., lo cual
hace pensar que se trate de factores invariables en el sndrome
depresivo, ms all de toda determinacin sociocultural. Al mismo
tiempo, estas coincidencias, en lo que se acepta como de regla en
167

este sndrome, sirven como confirmacin indirecta de la exactitud del


diagnstico planteado.
El grado de coincidencia tambin es muy alto en lo que se refiere
a la frecuencia relativa de casi todos los sntomas parciales importantes (vase comentario al Cuadro 7), con excepcin de las ideas
delirantes que tienen caractersticas particulares. Tanto Wittkower
(1969)58, como Murpby (1964)59, en sus investigaciones sobre los
aspectos transculturales de las depresiones, concuerdan en afirmar
que las alteraciones del ritmo sueo-vigilia, las oscilaciones del nimo
y el compromiso peculiar de la vitalidad se encuentran en igual forma
en todas las latitudes, lo que no es de extraar por ser estos sntomas
la expresin ms directa del cambio endognico que constituira en
ltima instancia la raz del sndrome.
Con respecto a las ideas delirantes, nuestra casustica muestra
particularidades que la diferencian tanto de los sndromes depresivos
de los pases orientales como de los cuadros clsicos descritos en
Occidente. Informes de Yap6o sobre Hong-Kong, de Hocb=' sobre la
India y de Pfeiffer=. sobre Indonesia, coinciden en el hecho que las
depresiones en estos pases se presentan en una forma casi exclusivamente corporal, donde las quejas van desde la insuficiencia a las
ideas hipocondracas con ausencia de otro tipo de ideas delirantes.
En nuestra casustica las ideas delirantes hipocondracas aparecen en
el 40% de los casos, en una proporcin tan alta como la que muestra
la casustica de Hoffet en Suiza, pero en una buena proporcin
encontramos tambin ideas de pobreza y ruina, de dao y persecucin a familiares e ideas de culpa propia.
Vale decir, nuestros enfermos no viviran su depresin en forma
exclusivamente corporal como los orientales sino tambin en un
plano ideativo como los occidentales, pero a diferencia de estos
ltimos, las ideas de culpa seran mucho menos frecuentes. Mientras
stas se presentan en alrededor del 50% de los casos de estadsticas
alemanas y suizas, entre los chilenos alcanzan slo a poco ms de un
10%. El que las ideas de culpa son raras o faltan en los cuadros
depresivos de sociedades ms primitivas ya fue descrito por Kraepe
lin 63 en 1904 a propsito de su viaje a Java. Una investigacin
sistemtica sobre este fenmeno con todas las implicaciones que
tiene en el campo antropolgico y filosfico no ha sido hecha hasta
ahora.
El tema rebasa con mucho los lmites de este trabajo, pero
quisiramos hacer unas breves reflexiones que sirvieran de punto de
168

partida a una interpretacin ms profunda y detallada. Heidegger ve


la raz del problema de la culpa en el hecho que el ser humano no
ha puesto en s el fundamento de su existencia ("el ser-ah yecto"), y
como tal, existiendo como yecto, queda constantemente a la zaga de
sus posibilidades, y por ende es deudor (culpable) en el fundamento
de su ser. "No puede definirse el 'ser deudor' (culpable) original por
medio de la moralidad, porque sta lo presupone ya para darse ella
misma". Pero este "estar a la zaga de sus posibilidades" es lo que se
ha descrito como caracterstico de la temporalidad del depresivo aun
antes de caer en la enfermedad y es el resultado de la coincidencia
de dos rasgos melanclicos tpicos: la gran autoexigencia con respecto al rendimiento (responsabilidad) y el afn de perfeccin. Ninguno
de estos rasgos son propios de los pases orientales, con excepcin
de Japn, donde curiosamente las depresiones se dan tambin con
mucha frecuencia (Kimura, 1967)64, ni tampoco de pueblos como el

chileno (Drr Zegers, 1968)65, cuyos valores giran ms en torno a la


familia, la amistad y los grupos de referencia.
Con otras palabras, en el depresivo se dara en el plano psicolgico, lo que en el ontolgico constituira la condicin de posibilidad
de la culpa y de la conciencia moral, y por ende sufrirala permanente
amenaza de "perderse" en el "estado de yecto" como "ser deudor" al
serle impedido el vuelco hacia el "poder ser" por la detencin de su
transcurso. Ahora, nuestros depresivos viviran el "ser deudor" no
como culpa propia porque su autocomprensin de la existencia
descansa no en el solipsista "poder ser s mismo" del hombre de
Heidegger, sino ms bien en el grupo de pertenencia, donde el
sentido de lo individual, de lo propio es muy precario. Pinsese en la
estructura de la familia popular chilena con sus numerosos hijos y
parientes, con sus "allegados" y en el modo del habitar, que es
abierto, sin fronteras para los amigos y "compadres". Esta disolucin
del individuo en la comunidad es mxima en los pases orientales
pero se observa tambin, con formas particulares, en los estratos ms
bajos de nuestra sociedad, de los que ha sido extrada nuestra
casustica.Ello explicara tambin la importancia de las ideas de dao,
perjuicio o muerte de familiares y amigos, que aparecen en el 23,6%
de los casos y que en otras estadsticas occidentales ni siquiera son
mencionadas.

d) Depresin y desencadenamiento

exgeno

Situaciones desencadenantes aparecen mencionadas en el 74,5% de


los casos, cifra muy alta si la comparamos con las que dan Kielholz:
24%, o Bleuler: 10%.Una revisin crtica del concepto de "reaccin"
o "desencadenamiento exgeno" nos permiti dejar en claro que el
enjuiciamiento de una circunstancia determinada como "patgena"
no podr descansar en la pretendida medicin objetiva de su intensidad sino slo en la existencia de relaciones de sentido o comunidad
estructural entre ella, la personalidad previa y los sntomas.
Analizando ms a fondo estas circunstancias predepresivas comprobadas en nuestros enfermos nos encontramos que todas representan un cambio relativamente importante en distintas esferas del ser.
Unas se refieren a un cambio en las relaciones con el propio cuerpo
o con estructuras derivadas de la corporalidad como el morar (Zutt,
1963)66.En este primer grupo caben la enfermedad propia y la
mudanza. Otro grupo se refiere a un cambio en las relaciones
particulares con el prjimo: la separacin, enfermedad o muerte de
un ser querido. Y un tercer grupo (apremio econmico y problemas
legales) representa un cambio en las relaciones con el grupo social,
sus valores e instituciones.
Llamaprofundamente la atencin que no aparezcan mencionados
conflictos amorosos o conyugales, tan frecuentes en la patognesis
de cuadros neurticos y aun esquizofrnicos, como tampoco situaciones que impliquen frustracin o decisiones difciles. Vale decir, no
cualquier situacin crtica tendra un valor patgeno para la depresin.
La respuesta al porqu justamente este tipo de circunstanciasque
implican un cambio particular desencadenan una depresin y no
otras, obliga a plantearse el problema de la personalidad depresiva o
predepresiva, desde el modo de ser vividas estas circunstancias.
Porque indudablemente el anlisis de estas situaciones predepresivas
de nuestros enfermos nos puede iluminar el modo de ser de estas
personas para quienes este tipo de cambios y no otros se entrelaza
esencialmente con la depresin.
Podramos decir que ellos deben vivir su propio cuerpo y su
propia morada de manera tal que al ser sacados de ese modo habitual
por la enfermedad o el cambio de casa se derrumban. Lo mismo
valdra para el cambio en las relaciones particulares con el prjimo:
si la prdida o aun la amenaza de prdida, como es el caso de la
170

separacin geogrfica o la enfermedad del ser querido es intolerable


para ellos, es porque el modo de su relacin previa con ellos era de
tal intensidad y necesidad que slo se poda vivir con ellos. Tambin
sus relaciones sociales y laborales deben tener un carcter particular

para que las deudas o los problemas legales se les hagan insuperables. Deben tener un sentido de responsabilidad exagerado y una
gran intolerancia a la culpa, tema comn a esas dos circunstancias
predepresivas que hemos caracterizado como un cambio en las
relaciones con el grupo social. Y curiosamente estas inferencias que
hacemos desde el anlisis de las situaciones coinciden con rasgos
centrales del typus melancholichus descrito por Tellenbach en 1961:
" ... su vida profesional est caracterizada por la escrupulosidad, la
aplicacin y la conciencia del deber ... , las relaciones interpersonales
estn determinadas por dos caractersticas: el ser-para-el-otro y el
rendir-para-el-otro... , en las relaciones consigo mismo revelan una
extraordinaria sensibilidad a la conciencia moral y estn atentos a
evitar toda culpa por pequea que sea ... , etctera".
Pero no slo con la personalidad previa aparecen estas situaciones predepresivas en una relacin esencial, sino tambin con los
sntomas mismos de la enfermedad. Veamos en el anlisis de los
complejos sintomticos fundamentales que los sntomas clnicos podan agruparse en torno a un cambio particular de la experiencia del
cuerpo (decaimiento, incapacidad, nimo depresivo, etc.), a una
alteracin de los ritmos biolgicos fundamentales y al complejo
inhibicin-agitacin.El cambio de la experiencia del cuerpo, hecho
para la accin y el rendimiento, en el depresivo, por una enfermedad
somtica que lo inhabilita, o por un cambio de casa que lo hace
sentirse desarraigado, sacado del cobijo habitual, se traduce en la
depresin como pesadez, desnimo, extraeza de s mismo, incapacidad fsica. La situacin de prdida en alguien que no puede vivir sin
el otro tiene su correlacin en la soledad del depresivo inhibido o en
su contrario, la bsqueda desesperada y montona de contacto y
proteccin en el depresivo agitado, en las ideas delirantes que se
refieren a dao o enfermedad de algn familiary en la prdida total
de todo sentido en la vida. Por ltimo, el conflicto con la sociedad
que se expresa en el modo de vivir un apremio econmico o un
problema banal con la justicia,tiene su traduccin sintomatolgicaen
las ideas delirantes de culpa, en las ideas paranoides ("me van a tomar
preso", "la polica tiene rodeada la casa", etc.) y en los deseos e
intentos de suicidio.
171

La relacin, empero, entre el conflicto, la personalidad y la


psicosis, en este caso la depresin, no es slo temtica, sino tambin
estructural. Si aceptamos las ideas sobre la depresividad de algunos
autores de la corriente antropolgico-existencial en psiquiatra, como
von Gebsattel, por ejemplo, que plantean que lo esencial sera la
"detencin del flujo madurativo de la existencia", vale decir, una
profunda alteracin en la temporalidad, que estara sustentando todos
los sntomas depresivos, vamos a encontrar que en la personalidad
predepresiva, con su autoexigencia exagerada, con su afn de rendir
que se da simultneamente con la escrupulosidad y la pedantera,
estn dadas las condiciones estructurales para que esa detencin se
produzca, puesto que ellos viven cada da o cada momento de la vida
como una totalidad que termina, donde por lo tanto nada se puede
postergar.
La situacin predepresiva sera entonces aquella que imposibilita
la realizacin de ese tipo de temporalidad. Y eso es lo que ocurre con
las circunstancias que encontramos en .nuestros enfermos. La enfermedad somtica que reduce a la cama y que impide rendir en la forma
acostumbrada donde todo tiene que ser terminado a tiempo. La
separacin del ser querido que es vivida como prdida definitiva y,
dado el tipo de unin con l, como trmino definitivo, porque el
depresivo no sabe esperar. Se espera siempre lo en algn sentido
improbable. El depresivo vive en el mundo de lo probable y de lo
seguro, donde todo est planificado de antemano. La situacin de
deuda o culpa tambin hace posible la detencin del acontecer vital
porque el modo de "temporizarse" el depresivo no permite la redencin, el perdn, de ah que siempre evite la culpa cuando est sano.
Porque el aceptar o asumir la culpa no slo implica un postergar sino
un postergar-se, una entrega a un futuro incierto donde del otro y no

del esfuerzo personal depende el que haya perdn.


Vemos entonces cmo aquellas circunstancias halladas en nuestro
material y que a primera vista no tenan necesariamente un carcter
"traumtico" como para desencadenar una depresin, aparecen ahora
en una relacin de sentido esencial con el modo de ser del depresivo
y con la enfermedad misma.

e) Depresin y personalidad previa


El anlisis de los rasgos previos de la personalidad consignados en
172

nuestra casustica de 55 depresiones internadas en el Hospital Psiquitrico de Concepcin entre los aos 1962 y 1966, nos permiti

establecer que, en el 61,8% de los casos la personalidad corresponda


al tipo melanclico descrito por Tellenbach (1961)67 para los depresivos alemanes. En el 34,6% los datos sobre personalidad y biografa
eran incompletos pero coincidentes y en ninguno de los 55 casos se
describan caractersticas atribuibles a otros tipos clsicos de personalidad como la esquizoide, la obsesiva, la histrica, etctera.
Los rasgos caracterolgicos y conductuales hallados en nuestro
material y que hemos adscrito al tipo melanclico de Tellenbach, no
son una novedad. Ya Lange (1926)68 describe a los depresivos como
"laboriosos, responsables, exactos, puntuales, ordenados, piadosos,
dignos de confianza, etc." y Mauz (1930)69 encuentra que la personalidad de las mujeres que hacen fases depresivas peridicas estara
caracterizada por la pedantera, la seriedad, la responsabilidad y la
preocupacin por los dems. El japons Shimoda (1941)7 en un
trabajo sobre las melancolas involutivas describe la personalidad
previa de estos pacientes con caractersticas como las siguientes:
"diligentes en el trabajo", "ordenados", "honrados", "alto sentido de
la justicia y del deber", "incapaces de histrionismo o de pereza", etc.
Sin embargo, ninguno de estos autores fue ms all de la mencin de
estos rasgos junto a otros que se refieren al temperamento o a sus
relaciones familiares. Es probable que la razn de ello se esconda en
el hecho que todos estos rasgos representan cualidades positivas
dentro de las sociedades modernas, lo que haca difcilmente
imaginable el que pudieran llevar a algo tan negativo como la
enfermedad depresiva.
Y desde este punto de vista la constatacin de estas caractersticas
tan normales no haca sino reafirmar el carcter endgeno de la
depresin. Es el gran mrito de Tellenbach el haber descubierto un
tipo humano en el que estas caractersticas de la personalidad y del
comportamiento configuran una normalidad patolgica, por cuanto
el aferrarse a estos modos socialmente positivos de ser encierra el
temor permanente de caer en lo contrario, privndolos de la libertad
de prescindir de ellos ante eventuales situaciones que hagan imposible su realizacin.
El que este tipo aparezca prcticamente de regla en un material
de enfermos no seleccionados de un ambiente sociocultural tan dif eren te al de los pases centroeuropeos o a Japn, como es el de Concepcin, Chile, sugiere la existencia de una relacin de necesidad
173

entre este tipo humano y el sndrome depresivo propiamente tal. Por


otra parte, permitira aventurar la hiptesis que la baja incidencia de
sndromes depresivos en este ambiente de pas subdesarrollado, de
espritu latino, como se desprende del anlisis de los cuadros 1 y 2,

est en relacin con el hecho que estos valores en torno a los cuales
vive el depresivo y que son tan propios de las sociedades desarrolladas de corte tecnolgico-industrial, no han sido asimilados en igual
forma, haciendo entonces ms improbable la configuracin del tipo
melanclico y con ello que las depresiones se vean con menor
frecuencia.
Por ltimo, habra que mencionar la correspondencia que se
observa entre los rasgos de personalidad descritos en el 96,4% de los
casos y las situaciones biogrficas concomitantes halladas en el 74,5%.
En el punto 4 de la discusin intentamos esbozar una hiptesis sobre
las relaciones estructurales entre el sndrome depresivo y las situaciones biogrficas predepresivas, concluyendo que por ms banales que
ellas aparezcan para una mirada ingenua, su rol en la patognesis de
esta enfermedad era evidente y tena un carcter de necesidad. Desde
el anlisis situacional, podamos tambin deducir algunas caractersticas fundamentales sobre la personalidad previa de estos enfermos.
El cuadro 10 no hace sino confirmar la legitimidad de nuestras
suposiciones, por cuanto en l se nos muestra que en casi el 100%de
los casos la personalidad previa correspnde a esos modos de ser que
se imponan como en relacin de necesidad con la situacin crtica y
con los sntomas. Al mismo tiempo este hallazgo vendra a significar
una demostracin emprica de la validez que tiene la intuicin
fenomenolgica de Tellenbach, de que un tipo humano caracterstico
y no otro es el que lleva en s la posibilidad de llegar a ser depresivo.

f) Perspectivas
Del anlisis de nuestra casustica se desprende como corolario que es
posible encontrar un orden de comprensin dentro de la heterogeneidad de cuadros depresivos que ofrece la clnica psiquitrica, que
permita avanzar desde los sntomas externos hacia el fenmeno
subyacente de la depresividad a travs de la revelacin de relaciones
de necesidad de los sntomas entre s y con respecto a estructuras de
lo humano peculiarmente alteradas, v. gr. la unidad estructural
existente entre la dificultad para pensar, la constipacin y la sensa174

cin de fro, y entre stas con la inhibicin del acontecer vital bsico

(von Gebsattel) y en un plano ms profundo con la constitucin de


la temporalidad (Binswanger). Pero al mismo tiempo se abre el
camino para una comprensin histrica, vale decir, en un corte
longitudinal, al revelarse los sntomas como estando en una relacin
de sentido con el estilo de vida previo y con la situacin desencadenante, v. gr. la incapacidad de sentir del depresivo en relacin con su
modo tan "prximo" de vincularse a los seres queridos y el matrimonio de su ltima hija, que implica separacin, como situacin
desencadenante. Por ltimo, este modo desprejuiciado de mirar al
enfermo depresivo permite hacer comprensibles los nexos entre
depresividad y contexto sociocultural, puestos de relieve por diversas
investigaciones de psiquiatra comparada, al demostrarse que las
depresiones sern ms frecuentes all donde el grupo social como tal
se autocomprenda y se proyecte desde y hacia valores que llevan al
extremo las contradicciones entre cantidad y calidad del trabajo, entre
libertad y dependencia en el amor, entre transcurso y permanencia
en el vivir.

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HEIDEGGER, MARTIN, Ser y tiempo, trad. Jos Gaos, Fondo de Cultura, 2a.
edicin, 1962, pp. 311 y siguientes.

CAPTULO VIII

FENOMENOLOGA DIFERENCIAL
DEL SNDROME DEPRESIVO

l. INTRODUCCIN
La corriente fenomenolgico-antropolgica en psiquiatra ha atribuido desde sus comienzos una gran importancia a la distincin entre
sntoma y fenmeno (Hofer, 19541; Haefner, 19592; Blankenburg,
19613; Tellenbach, 19614y 19625).Se trata, en sntesis, de poner "entre
parntesis" las manifestaciones externas de una enfermedad determinada a objeto de intentar coger el ser del paciente en su cmo, por
cuanto "en los sntomas slo reconocemos que algo existe (la enfermedad) pero que no se muestra en s, no aparece ella misma, sino
slo se anuncia o delata en ellos" (Tellenbach, 1956)6.
La elaboracin filosfica del problema del sntoma fue realizada
por Heidegger 0927) en su obra Ser y tiempo 7. Para Heidegger, los
sntomas o manifestaciones anuncian la presencia de una perturbacin que en s misma no se muestra. El fenmeno, en cambio, es lo
que se muestra en s. Los fenmenos no son nunca manifestaciones
o sntomas, pero ellas estn referidas siempre a un fenmeno que las
subyace.
La medicina somtica se preocupa fundamentalmente del reconocimiento y manejo de los sntomas. Si se define ste como "el
elemento visible de un nexo funcional" (Haefner, 1959)8 y se supone
un conocimiento previo de las relaciones que rigen las partes ocultas
de esa totalidad patofisiolgica que es la enfermedad, entonces es
legtimo el salto desde la manifestacin externa o sntoma a la
enfermedad como totalidad (diagnstico). En la psiquiatra, en cambio, este procedimiento es inadecuado, por cuanto no se dan en ella
los presupuestos que legitiman el proceso diagnstico en la medicina
somtica, por lo menos en lo que dice relacin con las llamadas
psicosis endgenas: en ellas se desconoce tanto el substrato como los
mecanismos patognicos. Por esta razn, no cabe duda, quiso Kurt
179

Schneider 0959)9 reemplazar el concepto de sntoma por el de


caracterstica (Merkmal).
Si a pesar de ello se insiste en el plano meramente sintomatolgico, v. gr. desnimo, angustia, alucinaciones, etc., se caer inevitablemente en confusiones y tautologas. MllerSuur 0958)10 elabor lo
antedicho a propsito de la esquizofrenia, demostrando que el
diagnstico de esta enfermedad se hace en ltimo trmino sobre la
base del aspecto esquizofrnico de cada uno de sus sntomas. Lo que
en rigor significa esto, esquizofrnico, no est en condiciones de
responderlo una psiquiatra orientada exclusivamente hacia las manifestaciones externas. La psiquiatra de corte fenomenolgico-antropolgico, en cambio, se ha propuesto desde sus inicios la tarea de
preguntarse por la esencia de las enfermedades mentales (v. Gebsat
tel, 195411; Binswanger, 195712; v. Baeyer, 195713; Tellenbach, 195914;
Straus, 196015; Kisker, 196016; Zutt, 196317, entre otros).

2. CONFUSIN SOBRE EL CONCEPTO DE DEPRESIN


Quiz sea el hecho que la psiquiatra clnica no asumi consecuentemente el anlisis fenomenolgico de los sndromes psicopatolgicos
lo que explique que todava hoy reine una gran confusin en el
campo de la nosologa de las enfermedades depresivas. Consistentes
crticas de Lehmann 0959)18, Tellenbach 0961)19 y Pichot 0969)2
en contra del manejo impreciso y ambiguo del concepto de depresin
no han logrado an imponer un nuevo orden en la nosologa,
clasificacin y patognesis de los sndromes depresivos.
Despus de las primeras diferenciaciones entre depresin como
fase de la psicosis manaco-depresiva y depresin involutiva, entre
depresin endgena y depresin reactiva, entre formas psicticas y
neurticas, etc. se ha descrito una serie de sndromes independientes.
Nos referimos, por ejemplo, a la "depresin del trasfondo" de Kurt
Schneider (1935)21, la "depresin por descarga" de Schulte (1951)22,
la "depresin por desarraigo" de BrgerPrinz (1951)23, la' "distimia
endorreactiva" de Wetbrecht(l952, 1968)24, la "depresin existencial"
de Haefner (1954)25, etc. Las relaciones de estos distintos sndromes
entre s y con respecto a la fase depresiva de la psicosis manaco-depresiva no fueron nunca precisadas. Y, con excepcin de von
Gebsattel 0954)26, quien exigiera a los psicopatlogos en el marco de
las mltiples manifestaciones depresivas ... "unificar desde el punto de

180

vista psicopatolgico los cuadros clnicos ms diversos y no dejarse


engaar por la aparente riqueza de posibilidades diagnsticas", apenas si se ha planteado la pregunta por el cmo de aquello que mueve

al psiquiatra a hablar de depresin frente a toda esta gama de


perturbaciones. Con otras palabras: no se pregunta por el carcter
de la depresividad de lo en cada caso aparentemente depresivo.
Pero la mayora de estas diferenciaciones mencionadas no habran sido necesarias si en aquel entonces hubieran existido las
ulteriores investigaciones de Tellenbacb (1961)27, en las cuales este
autor demostr que en todos estos sndromes se trata, en rigor, de
una autntica depresividad endgeno-melanclica comn y que los
distintos apellidos o prefijos adscritos a ellos (v. gr. "de descarga", de
"desarraigo", "de mudanza", etc.) no representan sino la constelacin
situacional patgena que pone en movimiento la endogenidad dormida (endokinesis). Por la misma poca Binswanger (1960)28 llegaba
a conclusiones similares, y nosotros mismos (D6rr Zegers, 1971)29, a
travs de un extenso estudio clinicoestadsticorealizado en la Universidad de Concepcin, Chile, pudimos comprobar la importancia de la
situacin predepresiva en el desencadenamiento de las melancolas
monopolares. Este tipo de verificaciones, as como las obtenidas en
los trabajos de von Zerssen (1969)30, 0970)31 por medio del anlisis
factorial, contradicen el argumento que a menudo se esgrime en
contra de la corriente fenomenolgico-antropolgica en psiquiatra,
en el sentido de que sus resultados slo tienen validez en el marco
del caso individual (Conrad, 1958)32.
La suposicin de una unidad esencial de los sndromes depresivos
descritos hasta ahora deja, sin embargo, abierta la cuestin de las depresiones sintomticas. Nos referimos a aquellos estados depresivos
que se observan en el curso de las neurosis, las esquizofrenias y las
epilepsias. La hiptesis de una coincidencia entre melancola y
epilepsia, por ejemplo, es dudosa desde el momento que es muy
remota la probabilidad estadstica de que dos enfermedades tan
diferentes entre s y respectivamente vinculadas a la herencia se
presenten en forma simultnea en un mismo sujeto . Este problema
fue estudiado en forma detallada por los ingleses. Slater, Beard y
Glithero (1963)33a propsito de las psicosis paranoides en la epilepsia
y resuelto en el sentido de un rechazo a la hiptesis de la coincidencia.
La pregunta por las relaciones entre estas depresiones sintomti
cas y aquellas del crculo melanclico, no ha sido planteada expl181

citamente hasta ahora. En general, se tiende a aceptar la independencia de los cuadros depresivos en la esquizofrenia, mientras las
depresiones neurticas son concebidas ms bien como formas marginales y/o transicionales de las depresiones ciclotmicas ( Weitbrecht,

1963, entre otros)34.Del problema de las depresiones en la epilepsia


se ocuparon fundamentalmente los antiguos autores franceses. As,
More! (1860)35 las interpret como formas de manifestacin de
l'epilepsie larue, y Codet (1926)36intent llegar a criterios diagnstico-diferenciales entre las depresiones ciclotmicas y las epilpticas,
comunicando la interesante observacin que "el epilptico con depresin permanece muy consciente de sus perturbaciones psquicas y
aun se sorprende de ellas. . ".

3. HACIA UNA DIFERENCIACIN ENTRE DEPRESIONES


MELANCLICAS Y NO MELANCLICAS
O SINTOMTICAS

Nuestra intencin es avanzar por el camino sealado por los autores


franceses con una contribucin al problema de la diferenciacin entre
las depresiones melanclicas y las no melanclicas o sintomticas.
Como antecedente de este trabajo valga la larga experiencia como
jefe del Policlnico de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de
Chile, en Santiago, donde en una reunin diaria nos eran presentados
tres o cuatro de los casos ms interesantes o difciles entre un
promedio de 20 enfermos nuevos que nos consultaban diariamente.
Muy pronto, durante el manejo de una tan amplia casustica, se nos
hizo evidente que una de las ms urgentes tareas deba ser la
clarificacinconceptual, la definicin sindrmica y el establecimiento
de claros criterios diferenciales en el marco de la diversidad de
cuadros depresivos que ofrece el contacto diario e intensivo con
enfermos psiquitricos. Por falta de disponibilidad de camas permanecan estos pacientes en su mayora en tratamiento ambulatorio con
los mdicos de nuestro grupo, de manera que podamos observar
atentamente el curso espontneo y bajo timolpticos, la diferente
respuesta de los distintos sndromes a los correspondientes esquemas
teraputicos.
De esta experiencia clnica y teraputica con las ms diversas
formas de la depresividad surgieron algunos criterios claves que
quisiramos enunciar en forma esquemtica:
182

1. No hay una diferencia esencial entre las llamadas melancolas

endgenas y las llamadas melancolas reactivas. Una vez producido


el cambio melanclico (die "melancboliscbe Abwandlung", en el
sentido de Tellenbach, 1961)37 o, con otras palabras, encontrndonos
frente al sndrome depresivo propiamente tal, no hablamos ya ms
de depresin, y sobre todo de depresin reactiva en el sentido de las
reacciones vivencia/es anormales (depresivas) de Kurt Schneider
0959)38, sino de melancola, concepto que implica un cambio endgeno y una relacin dinmica entre endogenidad y situacin. En esto
coincidimos con el punto de vista de Binswanger (1960)39, quien lo
desarrollara con la consecuencia que le caracteriza en el prlogo a su
libro Melancola y mana.
2. En las depresiones melanclicas pudimos constatar, casi sin
excepcin, la estructura del typus melancholichus en la personalidad
premrbida, as como la existencia de una situacin patgena especfica en el sentido de Tellenbach (1961)4. En las depresiones no
melanclicas, en cambio, faltaban ambas.
3. En aquellas depresiones resistentes a los timolpticos casi
nunca fue posible comprobar la estructura del tipus melancholichus.
No encontramos tampoco las modificaciones de los sentimientos
vitales y/o de los ritmos biolgicos fundamentales, los cuales, de estar
presentes, adoptan caractersticas atpicas.
4. En la mayora de estos casos atpicos, tirnolptico-resistentes y
estructuralmente alejados del tipo melanclico de Tellenbach, pudimos comprobar otra etiologa que diera razn de la sintomatologa
depresiva, v.gr.: una epilepsia, una esquizofrenia pseudoneurtica,
una grave neurosis del carcter, un hipotiroidismo, etctera.
5. Aun cuando no pertenece al campo de la ciencia estricta en el
sentido de una fundamentacin metdica, sino ms bien al de la mera
experiencia, se destac la percepcin de una sensacin de lo melan
clico (ein "MelancholieGefbl") como un criterio importante para la
diferenciacin entre depresividad melanclica y no melanclica. La
evolucin y/ o estudios etiolgicos ulteriores dieron siempre razn a
esa percepcin originaria.
Tales conocimientos intuitivos, como funcin de un entrenamiento experiencial, no son desconocidos en la psiquiatra. Rmke
0958)41 describi la sensacionpraecox, o ms bien la oiuenciaproe
cox, a propsito del reconocimiento intuitivo de la esquizofrenia.
Apuntando a lo mismo escribi Wyrsch (1946)42 un trabajo sobre la
importancia de la intuicin en el diagnstico de la esquizofrenia y
183

aos ms tarde inform sobre un fenmeno similar en relacin con


cuadros organicocerebrales
0968)43.
Nuestra experiencia atmosfrica de algo as como una percepcin
inmediata de la depresividad
melanclica encuentra tambin su
correspondencia en algunas formulaciones que hallamos en el libro
Geschmack und Atrnospbre, de Tellenbach 0968)44, como "expe-

riencia de la marchitez", "prdida de la frescura vital", etctera.


Blankenburg 0962)45 exige a la experiencia fenomenolgica "ser
decididamente ms abierta hacia todas las modalidades de ser de
aquello que nos hace frente, vale decir, que tiene que poder ser ms
natural que la experiencia natural misma", pero al mismo tiempo debe
ser "ms cientfica que la experiencia cientfica en la medida que ella
no se limita a ocuparse de un solo proyecto trascendental, sino ms
bien transforma en su tema central todos los modos del ser en
gencral=v. Nosotros queremos adherirnos a las palabras de Blanken
burg y analizar desde esta perspectiva algunos casos de depresividad
melanclica y no melanclica.

3 .1

LA DEPRESIN MELANCLICA

Se trata de la seora Elfriede N., viuda, de cincuenta y ocho aos,


alemana de nacimiento y residente en Chile desde 1938. Su marido
era judo y tuvo que escapar de Alemania durante la persecucin nazi.
Ella lo sigui, naturalmente. Con dificultades iniciales lograron formarse una situacin econmica a base de un negocio de artculos de
cuero, donde ambos trabajaron codo a codo y sin escatimar esfuerzos
ni sacrificios. Poco despus de llegar a Chile naci su nica hija, hoy
felizmente casada con un dentista de origen chileno. Fuera del trabajo
en el negocio al lado del marido, ella llevaba la casa, cuidaba a su
hija y atenda al esposo con gran solicitud. El matrimonio haca escasa
vida social y sta estaba limitada a otros miembros de la colonia juda
en Chile. A pesar de ser Elfriede alemana y no juda, no quiso cultivar
ningn contacto con la numerosa colonia residente en Chile, por
considerar que as le era an ms leal a su marido. De muy buena
salud, aunque de contextura delgada, nunca necesit recurrir a
mdicos ni hospitales.
En 1970 fallece bruscamente el marido de un infarto del miocardio. El duelo de Elfriede fue profundo y prolongado. A la hija esto no
le extra por cuanto tena perfecta conciencia de cun unidos
184

haban sido ambos. Paulatinamente se reincorpor a su trabajo y su


tristeza mostraba visos de superarse. En esto fue acusada injustamente
por una de sus empleadas a los Tribunales del Trabajo. Esto la habra
puesto muy "nerviosa" y le habra provocado dificultades para dormir.
La solucin del conflicto laboral, gracias a la pronta intervencin de
un buen abogado contratado por la hija, no hizo desaparecer la
angustia y la intranquilidad de Elfriede, quien comenz a considerar
seriamente la eventualidad de vender el negocio. En contra de la
opinin de la hija, quien pensaba en la seguridad econmica y en el
recuerdo del padre, que tanto haba estimado su trabajo, Elfriede
decidi la venta de la noche a la maana.
En los das que siguieron al cierre del negocio, Elfriede tornse
.ms inquieta an, no dorma ni coma, deca sentir una angustia
insoportable, lloraba sin motivo, caminaba sin rumbo de un lado a
otro en su departamento, se aferraba a la hija rogndole que no la
dejase sola y al mismo tiempo la tiranizaba con rdenes contradictorias y un malhumor desconocido en ella. La hija, con el recuerdo de
la fortaleza de su madre, atribuy todas estas manifestaciones extraas a una reaccin tarda a la muerte del marido, de quien Elfriede
haba sido tan dependiente. Empez a preocuparse, sin embargo,
cuando su madre manifest ideas de todo punto de vista "absurdas":
la venta no era legal, el Servicio de Impuestos Internos ya estaba
informado de ello y le segua los pasos, en cualquier momento
vendra a buscarla la polica para llevarla a la crcel, etc. Mientras la
hija se decida a consultar un psiquiatra, Elfriede cay en un estado.
de inmovilidad y mutismo absolutos, que determin su pronto ingreso en la Clnica Psiquitrica Universitaria.
Diagnosticamos un estupor depresivo y la tratamos con infusiones
de anafranil, con lo cual conseguimos una mejora paulatina de su
estado. Empez a dormir y a comer, se regulariz su digestin,
recuper peso y colores, habl, hasta reconocer poco a poco la anormalidad de su estado y de las ideas que la atormentaban. La dimos
de alta dos meses despus de su ingreso en perfectas condiciones.
Cuatro meses despus fue trada de urgencia en un tpico estado
manaco: no dorma en toda la noche, cantaba a voz en cuello hasta
quedar afnica, insultaba a su hija y a su yerno, sala a las calles a
conversar con cualquier desconocido y en una oportunidad se pase
con una bandera chilena cantando aires marciales. Logramos controlar esta fase con altas dosis de haloperidol y meleril y nuevamente la
dimos de alta recuperada. Pero con posterioridad desarroll, respec185

tivamente, una fase depresiva y una manaca hasta que nos decidimos
a iniciar tratamiento con sales de litio (de los primeros casos que se
trataron en Chile), con lo cual Elfriede se estabiliz hasta el da de hoy.
Se trata de un caso corriente de psicosis manaco-depresiva, cuya
fase inicial de forma depresiva se produjo quiz algo ms tarde que
lo habitual. Su enfermedad muestra todos los sntomas tpicos tanto
en las fases depresivas como en las manacas. La evolucin con
alternancia de perodos depresivos, manacos e intervalos de normalidad es tambin lo caracterstico. La personalidad premrbida recuerda la estructura del typus melancholichus de Tellenbach por su

dedicacin casi exclusiva a la familia, a la casa y al trabajo. La


situacin predepresiva al.irrumpir la primera fase muestra a su vez los
rasgos fenomenolgicos de la includencia en el sentido de Tellen
bach (1961)47.
Pero lo que a nosotros nos interesa en este contexto es el cmo
de la depresividad en un caso corriente y tpico de una fase melanclica. Para ello ser necesario dejar de lado, o ms precisamente
"poner entre parntesis", los sntomas particulares con el fin de
adentrarnos en "aquello que est frente a nosotros en toda su
incondicionalidad" (Blankenburg, 1962)48. Nuestra actitud deber
semejar a la de una persona carente de experiencia psiquitrica,
alguien 'capaz todava de una plena ingenuidad. Para un tal observador, la inmovilidad de la paciente no ser una inhibicin, ni su
silencio absoluto un mutismo estuporoso, como tampoco la opacidad
de su mirada representar un signo de tristeza vital, sino simplemente
los diferentes aspectos del ser con quien en ese momento se encuen
tra y que lo afecta de tal o cual manera.
Desde esta actitud acerqumonos a Elfriede. Ella permanece
sentada frente a nosotros silenciosa e inmvil. Su mirada es opaca,
carece de todo brillo, no nos transmite mensaje alguno, casi ningn
asomo de vida interior. Plida, amarillenta, seca. Su persistente
silencio no lo sentimos comq un activo negarse a un dilogo, sino
ms bien como un no estar presente. Es curioso, pero Elfriede no nos
provoca un sentimiento de pena ni tristeza. Hay algo en ella desagradablemente ajeno, casi siniestro, pero no como en los paranoides y,
en general, en los esquizofrnicos, que nos son extraos por su
exceso de significatividady de posibles referencias que nos abruman
y sobrepasan, en cierto modo avasallndonos. Esa impresin de lo
terrible y ajeno resulta ms bien de la experiencia de un vaco all
donde uno estaba preparado a encontrarse con una persona, con un

186

espritu vivo y diferente, ms o menos comunicativo, familiar, abierto,


simptico, interesante.
Tratemos de penetrar ms en profundidad en este sentimiento de
desagradable extraeza. Lo primero que se nos impone es una
sensacin casi corporal que nos inunda y que difcilmente se deja
expresar en palabras, pero que quiz est prxima a la nusea de
Sartre (1943)49. Sensaciones similares experimentamos, por ejemplo,
frente a un cadver sobre la mesa de autopsia. De pronto caemos en
la cuenta que la opacidad de su mirada, su inmovilidad y su silencio,
tienen en comn algo cadavrico. Hay en todo su ser algo csico,
objetal, casi diramos material, que imposibilita el surgimiento de una
reciprocidad entre su existencia y la ma. No hay un ir y venir del flujo
personal, no hay un intercambio entre su mirada y mi mirada, entre
su acontecer y el mo. En lugar de un encuentro interpersonal
autntico, lo que se ha producido entre nosotros es apenas un
chocarme yo con ella, un encontrar algo y no un encontrarme-con.
Este carcter de cosa que irradia la presencia casi puramente material
de Elfriede se hace evidente tambin en su disponibilidad. Ella no est
sentada o de pie frente a m, sino slo puesta ah, y yo siento que
podra disponer de ella como de un utensilio a mi servicio. De hecho,
la someto a un examen neurolgico y no ofrece resistencia, como
tampoco ayuda, y vuelvo a la impresin original de examinar un
cadver, aunque menos rgido.
Podramos resumir nuestra experiencia con Elfriede intentando
expresar en frmulas los fenmenos esenciales: la mirada se esconde

detrs de los ojos y su espritu se ha hundido en el cuerpo.


Si aceptamos la distincin entre cuerpo y corporalidad, o quiz
mejor entre soma y cuerpo entre cuerpo-cosa y cuerpo-animado)'
como lo planteara originalmente Gabriel Marcel Cl935)50y lo aplicara
a la psiquiatra antropolgica Zutt (1963)51, podramos prescindir de
la palabra espritu, llena de otras connotaciones, y hablar de un
predominio del soma sobre el cuerpo animado o vivido (corporalidad). "Yo soy mi cuerpo y tengo un soma", dice Zutt (Leibbin icb,
Korper habe ich), y Kulenkampjf (1956)52 agrega: " ... el hombre en
cuanto cuerpo animado (corporalidad) est presente en el mundo,
vale decir, se erige, tiene una postura, aparece ante los otros ...
reducido a la condicin de soma (Korper), de objeto, no es ms una
presencia sino slo un "ser-a-la-mano" (Zuhanden), y cuando es
cadver, un mero "ser-ante-los-ojos" (Vorhanden)." Segn esto, el
melanclico -y en forma paradigmtica en el estupor depresivo--

187

ya no est presente en la forma que corresponde al cuerpo animado


y referido al mundo en torno, sino que en mayor o menor medida se
encuentra reducido a la condicin de soma, ah puesto delante, a la
vista, a disposicin, como una cosa.
Este predominio del soma o cuerpo-cosa, el cual, segn Sartre

(1943, 1962)53, debe ser "lo permanentemente trascendido, el acontecer silencioso", lo hallamos tambin en las enfermedades fsicas,
donde todas las referencias al mundo parecen desaparecer tras el
dolor o el malestar, pero de una manera diferente. Es cierto que la
conciencia de mundo de un paciente afectado por una grave enfermedad infecciosa, y que sufre de fiebre alta, est muy estrechada y
su espacialidad reducida a los contornos de la cama (al garder le lit
de Van den Berg, 1956)54; pero en ellos se observa al mismo tiempo
una lucha por mantener esa conciencia; lucha que puede alcanzar
tales dimensiones que de pronto se encuentre el enfermo viviendo
escenas diversas, llenas de movimiento, colorido y emocin, en las
cuales, como en los sueos, se entrecruzan los tiempos y se amplan
los espacios: son las vivencias deliriosas de las psicosis exgenas, que
bien podran ser interpretadas como intentos de expansin del campo
de la conciencia previamente reducido por la intoxicacin y/ o la
enfermedad basal (Blankenburg, 1965)55.
Esta resistencia de la conciencia, mxima expresin del cuerpo
animado que soy en cada caso, en contra del avasallamientopor parte
del cuerpo-cosa o soma, sacado de su normal silencio por la enfermedad, es algo que falta por completo al ocurrir un fenmeno
anlogo en las melancolas profundas, como en el caso del estupor
de nuestra paciente. En ella ya no se observaba lucha, ni inquietud,
sino un mero abandono, una entrega a la facticidad de la modificacin endgena.
Ahora bien, esta supremaca del soma sobre el cuerpo animado,
erecto, mirante, que hemos comprobado en la melancola de nuestra
paciente a travs del anlisis fenomenolgico, no es propio slo de
los estupores. Tambin los sntomas llamados vitales (Schneider,
1935)56;LopezIbor, 195057 y 196658) de una depresin melanclica
ms leve ponen de manifiesto este mismo fenmeno del hundirse la
esfera de lo personal en el soma, en la esfera de lo meramente
corpreo. Se trata de cambios en la percepcin del propio cuerpo que
adquieren tal pregnancia que los pacientes parecieran no poder
sino referirse en forma exclusiva y monotemtica a ellos. No hablan
ya desde su espritu, de su historia o de sus esperanzas, sino slo
188

desde su cuerpo a travs de parestesias,


trnsito intestinal, sensaciones de presin
logran trascender un tanto las molestias
manifestar que el cuerpo entero les pesa

dolores, perturbaciones del


y falta de fuerzas. Y cuando
somticas parciales es para
hacindoles todo actuar tan

pesado.
En las llamadas depresiones ansiosas o agitadas nos encontramos
frente a un fenmeno anlago, a pesar de la aparente disimilitud de
ambos cuadros. Por cuanto los enfermos se quejan, lloran plaideramente, se mueven de un lado para otro, buscan apoyo en los dems
de un modo torpe e insistente y aun dan la impresin, por momentos,
de estar cogidos por una verdadera afliccin. Esto pareciera contradecir lo antedicho sobre la invasin de la existencia melanclica por
la materialidad del cuerpo (soma) normalmente en la penumbra. Pero
basta permanecer un tiempo junto a uno de estos pacientes para
darnos cuenta que lo que los aflige no es una autntica pena,
susceptible de ser consolada. Su referencia a un motivo o a un ser en
particular es tan tenue y tan frgil, su acontecer tan mecnico y ciego,
que la tristeza aparece como condensada y en cierto modo agotada
en las expresiones fsicas mismas como la mueca de dolor o el llanto
montono y sin lgrimas. La relacin con el otro se presenta tambin
con ese carcter mecnico, unilateral y arbitrario: se acerca a la
persona que est ms prxima, la toma de las manos o se le abraza,
llorando y quejndose, sin tomar en cuenta quien ella sea, si puede
o no hablarle en esa forma y con esa majadera de temas como su
digestin o su dormir, y si la persona aquella, movida por la natural
compasin, intenta confortarla, sus palabras caern en el vaco, se
perdern en el bullicio de ese cuerpo en movimiento (agitacin) sin
una referencia al mundo o a los otros que lo jerarquice, ordene y d
sentido.
En resumen, podramos decir que la depresin agitada representa
el polo opuesto de las formas inhibidas y estuporosas: en ambas
formas es el soma o cuerpo material el que domina el primer plano
de la conducta y el viven ciar de estos pacientes, reduciendo la esfera
de lo espiritual-personal (el cuerpo animado) a un papel secundario
y opaco; pero mientras en las formas estuporosas ese cuerpo material
invade silenciosamente hasta el extremo del estupor, en las formas
ansiosoagitadas la invasin se produce en forma bulliciosa, cuyo
correlato psicolgico sera no la trisreza, sino la desesperacin. A
pesar de ella y de esa caracterstica inquietud corporal, que pareciera
representar lo contrario de la inhibicin, es la mirada de estos
189

enfermos igualmente opaca y su corporalidad en general ofrece ese


aspecto denso, material y sin vida.
Cun distinto es lo que ocurre, por ejemplo, en los esquizofrnicos. Sus gestos y movimientos pueden tener tambin una gran importancia psicopatolgica; empero, frente a una actitud ingenua del
explorador aparecen siempre como secundarios en relacin con la
absoluta primaca de la mirada: juguetona y vaca en el hebefrnico,
temerosa y desconfiada en el paranoide, profunda e inalcanzable en
el catatnico. Ser necesario un verdadero acto de voluntad de parte
del explorador para lograr dejar de lado esa mirada ubicada en cierto
modo por delante de los ojos y poder as atender al resto de las

manifestaciones psicopatolgicas del esquizofrnico. Lo contrario es


lo que ocurre, como veamos, en el enfermo melanclico: la fuerza
del mirar est agotada, consumida, desaparecida por detrs de los ojos.
Sartre (1962)59dice, con razn, que "cuando capto la mirada ya no
percibo los ojos; ellos estn naturalmente ah, pero permanecen en
mi campo perceptual como meros datos sensoriales". En los melanclicos sucede lo opuesto a la situacin normal descrita por Sartre: lo
que se presenta en primer plano es la materialidad de los ojos y no
la intencin de la mirada. Este fenmeno encuentra su correspondencia en . la ya descrita condensacin o cosificacin de la presencia
corporal, as como en la muy precaria intencionalidad de los movimientos observados en las formas agitadas.

3.2

LA DEPRESIN NO MELANCLICA O SINTOMTICA

Cun diferente se presenta la corporalidad en otros cuadros de


apariencia depresiva, pero que etiopatognicamente no pertenecen
al crculo de la melancola, es lo que trataremos de demostrar a
propsito de un joven epilptico que sufre de episodios distmicos
recurrentes y prolongados:
Se trata del estudiante Roberto G., a la sazn veinticinco aos,
procedente de una familia numerosa y acomodada, entre cuyas
caractersticas destaca una gran sobrecarga hereditaria de epilepsia:
abundan los casos de grand mal, de petit mal, de epilepsia psicomotora, etc. A nosotros nos ha tocado atender tambin algunos de estos
casos, y entre ellos, una tpica psicosis paranoide esquizomorfa de
evolucin paralela con una epilepsia clnica con crisis psicomotoras
y de grand mal.
190

Roberto sufri en su infancia de convulsiones febriles, que posteriormente no evolucionaron hacia una epilepsia crnica. El EEG

registrado en la infancia sealaba caractersticasde una comicialidad


centroenceflica (no disponemos de ese trazado). Su infancia y
juventud cursaron sin mayores alternativas, aun cuando su personalidad mostr desde un comienzo ciertas particularidades, como inestabilidad emocional, tendencia a la hipocondra, muy influenciable
por la gente que le rodeaba, inseguro de s mismo; en la relacin con
los otros mostraba adems una gran candorosidad y susceptibilidad,
junto a una tendencia a la testarudez y al rencor. En el colegio era un
alumno regular sobre la base de un gran esfuerzo, y el ltimo ao
antes del bachillerato fue un perodo vivenciado por l como de
"crisis"(paso emancipatorio, inseguridad con respecto a su capacidad
para ingresar a la Universidad, etctera).
Pocos meses antes de rendir el bachillerato, a la edad de dieciocho aos cay, en el curso de pocos das, en un profundo estado
depresivo: dorma poco o nada, se senta cogido por una angustia
insoportable, no tena nimo ni fuerzas para nada, necesitaba permanecer encerrado en su pieza y en lo posible en cama, le costaba
mucho pensar, y sobre todo expresarse, y experimentaba al mismo
tiempo una serie de molestias corporales ms o menos abstrusas,
como que los msculos de las extremidades le "saltaban", los ojos los
tena "demasiado abiertos" o que senta su cuerpo como "apretado"
y "a presin". En este estado permaneci Roberto varias semanas.
El psiquiatra tratante pens en un primer momento encontrarse
frente a una severa crisis de adolescencia, pero al enterarse ms. tarde
de los antecedentes familiares y personales de epilepsia, orden de
inmediato un estudio electroencefalogrfico.ste se realiz, empero,
al da siguiente que el estado depresivo haba desaparecido y el
paciente se senta completamente "liberado", y mostr un ritmo alfa
en el lmite de una disritmia difusa de mediana intensidad, interrumpido por descargas de ondas theta y delta y ocasionalmente tambin
puntas ubicadas de preferencia en la regin frontotemporal izquierda.
A pesar de la mejora psquica del paciente, el colega recomend
tratamiento con fenitona, el que fue seguido por unos meses en
forma irregular por parte de Roberto. Junto con el EEG se realiz un
estudio psicolgico completo, que demostr abundante signologa
epilptica, en particular en el test de Rohrschach.
Dos aos ms tarde, y siendo ya alumno universitario (estudiaba
Economa), cay bruscamente en un estado depresivo anlogo al
191

anterior, con la diferencia que despus de algunas semanas de


infructuosos ensayos con antidepresivos y ansiolticos, salt en forma
repentina a un estado en cierto modo inverso, con nimo elevado
-aunque sin alegra- y mltiples ideas de grandeza combinadas con
persecutorias: se senta con poderes especiales de curar a los enfermos de la clnica con slo mirarlos o conversar un momento con ellos,
sospechaba que Cristo podra haberse reencarnado en l, etc. Al
mismo tiempo se senta vigilado, que le grababan sus conversaciones
y que todo el mundo a su alrededor se mova en forma extraa o
haca alusiones a su persona. Una junta mdica lleg a la conclusin
que se trataba de una esquizofrenia aguda. Curiosamente, pocos das
despus, y antes de iniciarse una cura de E.S., desapareci la psicosis
y Roberto volvi a ser el mismo joven delicado, hipocondraco,
dependiente y algo majadero de siempre.
En 1973, dos aos despus de este segundo episodio que hemos
descrito, lleg a nosotros en la Clnica Psiquitrica Universitaria de
Santiago, derivado con el diagnstico de "depresin endgena timolptico-resistente".
De fsico magro, modales finos y mirada inteligente, Roberto
llam la atencin de inmediato por la rigidez generalizada de su
cuerpo, especialmente perceptible en las extremidades al caminar y
por su mirada abierta, viva, pero desesperada. Con una clara inhibicin psquica contra la que le veamos luchar nos explic su estado:
"Sufro de una angustia y una depresin que ya son intolerables. No
comprendo bien lo que me hablan, no me puedo concentrar. Las
piernas, los brazos, los msculos, en general, estn completamente
agarrotados. Apenas me puedo mover de un lado para otro. Expresarme me cuesta una inmensidad. Me siento como preso, como
amarrado en mi cuerpo y en mi espritu. Por eso evito salir y paso
casi todo el tiempo en casa, encerrado en mi habitacin. No tengo
fuerzas para nada. Es como una derrota total. No es que me sienta
triste, no; ms bien inquieto y preocupado por mi incapacidad. Siento
mis piernas tan pesadas, que es como si estuvieran repletas de sangre.
Y no tengo siquiera el consuelo del sueo, porque paso las noches
enteras en blanco, pensando cmo saldr de esto. Usted es mi
esperanza, doctor; tiene que ayudarme".
No pudimos comprobar ni ritmo horario del nimo, ni compro-

miso del apetito, digestin o libido; tampoco ideas deliroides depresivas ni suicidas. Se trataba en lo fundamental de una especie de
frenacin de las funciones centrfugas con clara conservacin de la
192

conciencia y, an ms, de la nocin de enfermedad. Durante este


perodo, e inmediatamente despus de ingresar en la clnica, se le
practic un registro electroencef alogrfico que, a diferencia de todos
los anteriores, result completamente normal.
Como el estado de angustia y desesperacin del paciente era
extremo y tanto los ansiolticos como los antidepresivos haban
fracasado, nos decidimos a realizar en l un tratamiento con E.S. Cual
no sera nuestra sorpresa al comprobar un gran cambio con la primera
aplicacin y una total recuperacin despus del segundo electrochoque. De pronto nos encontramos frente a un joven tranquilo, amable,
afectuoso, inteligente, que poda, con gran sentido crtico, agregar ms
datos sobre el devenir de su enfermedad, sus caractersticas mismas
y las circunstancias biogrficas que pudieran haber contribuido a desencadenarla (un nuevo fracaso amoroso: su ingenuidad e inseguridad
personales lo haban limitado siempre en ese sentido; se haba
presentado una ocasin especial de viajar con la muchacha y sus
padres, pero todo haba sido un fracaso. Esta situacin habra precedido
en unos tres meses el comienzo de su sintomatologa). En su personalidad misma anotamos una serie de rasgos, de los que janz (1968)6 y
Leder (1967)61 han descrito para los "epilpticos del despertar''.
Desde aquel episodio de 1973, Roberto permanece en controles
regulares con nosotros. Dos veces al ao se le practica un EEG, el cual
es siempre comicial cuando l se encuentra en un estado de normalidad y equilibrio. Sin embargo, a lo largo de los ltimos cinco aos
transcurridos, Roberto ha sufrido en tres ocasiones de estos episodios
distimicorrepresivos descritos con normalizacin del EEG, en uno de
los cuales present adems por unos das sntomas claramente
paranodeos, como en las primeras enfermedades. Que no se puede
hablar de ~l de un "defecto" lo demuestra, entre otras cosas, el hecho
que a pesar de todas las interrupciones logr terminar sus estudios y
recientemente acaba de iniciar una relacin afectiva normal y completa con una muchacha.
Sintomatolgicamente se trata de un sndrome depresivo con
insomnio marcado, falta de fuerzas y de iniciativa, inhibicin psquica
y motora, ideas hipocondracas y sin un tema biogrfico en primer
plano, como es lo habitual en las llamadas depresiones neurticas. El
cuadro alcanza adems dimensiones psicticas en la medida que lo
reduce a una vida sin trabajo ni relaciones con las dems personas.
Esta depresin, aparece, no obstante, en un sujeto joven, perteneciente a una familia con fuerte carga hereditaria de epilepsia; l

193

mismo tuvo una epilepsia manifiesta en la infancia; durante sus perodos de normalidad psquica presenta un EEG comicial, el cual se nor-

maliza durante el desarrollo de estas curiosas distimias depresivas;


tiene los rasgos de personalidad tpicos de los "epilpticos del despertar". En comparacin con las depresiones melanclicas, no presenta
este cuadro alteraciones de los ritmos biolgicos, con excepcin del
ritmo sueo-vigilia;mantiene en todo momento conciencia y nocin
de enfermedad y no responde al tratamiento con timolpticos.
Es interesante sealar la analoga de este sndrome con la fase
prodrmica que Tellenbach (1965)62 describiera en las psicosis esquizomorfas en la epilepsia con la acertada expresin emparedamiento
(Einmauerung). Tambin se producira en ellas, y aun antes de irrumpir la psicosis, una normalizacin del EEG. La analoga es tanto ms
sospechosa cuanto el breve episodio paranodeo que le observamos
a Roberto a continuacin de una de sus distimias no era, ni desde los
sntomas ni desde los fenmenos, diferenciable de algunas de las
psicosis esquizomorfas por normalizacin forzada del EEG descritas
por Landolt 0955)63, 0963)64 y vistas y estudiadas tambin por
nosotros (Drr Zegers, 1975)65,0978)66.
Qu ocurre ahora con la fenomenologa de este sndrome?
Cmo.es vivenciado el cuerpo por el paciente y por el explorador?
Roberto est sentado frente a nosotros en una actitud corporal
rgida, que transmite tensin a su alrededor; su mirada es brillante,
casi . febril, y en ella percibimos angustia; an ms, desesperacin,
aunque al mismo tiempo y de alguna manera tambin hay en ella
esperanza. Con gran esfuerzo, que casi lo hace transpirar, trata
Roberto de expresarse en forma coherente y fluida procurando ser lo
ms preciso y completo posible en su relato. Pone tanto empeo en
que se le comprenda, que provoca en el interlocutor la sensacin de
que para Roberto todo su futuro, y aun toda su vida, dependen de
esta entrevista y de la ayuda que pudiramos prestarle. Mientrashabla
notamos cmo lucha contra una especie de barrera que frena tanto
su pensar como la movilidad de su cuerpo. Su aspecto y su conducta
recuerdan algo as como un prisionero tras las rejas que contempla a
su interlocutor como un eventual salvador. De tanto en tanto sobrevienen pequeas sacudidas musculares, que parecieran soltar ese
cuerpo apretado y se dan paralelamente con una mayor agilidad en
el lenguaje, el cual fluye en forma ms rpida y precisa. Nos asalta la
ocurrencia de que Roberto en cualquier momento ser capaz de
romper sus cadenas y podr hablar y moverse suelto y libre.

194

------

Nosotros no experimentamos nada extrao en este encuentro;


antes bien, nos ocurre que empezamos a participar sin quererlo, en
esta lucha del paciente con su cuerpo endurecido, sentimos una cierta
inquietud en nuestras piernas y un deseo imperioso de sacudirlo, para
que al fin se suelte. Pronto nos damos cuenta de que este impulso
nuestro --cosa que en absoluto experimentamos frente a Elfriede- no
es sino la respuesta de nuestro propio cuerpo a su angustia de
experimentarse encerrado y frenado, y que obviamente no tendra
ningn sentido el realizarlo en concreto. En ese momento empezamos
nosotros mismos a sentir angustia y desesperacin. Lo que significaque
estamos sintiendo con l, que Roberto es capaz de transmitirnos sus
sentimientos, los cuales no estn apagados, sino, por el contrario,
exagerados, segn percibimos en nuestra propia respuesta a ellos.
Sin embargo, algo hay que interfiere nuestra relacin, nuestro
encuentro con Roberto; algo que recuerda a aquellos enfermos
orgnicos con oscilaciones de la conciencia, que en un momento
dado estn completamente presentes y al da siguiente todo contacto
se pierde porque empiezan a delirar. Pero esa dificultad pareciera
radicar no en el ncleo mismo de su ser, como en el caso de Elfriede,
sino en algo en cierto modo marginal, casi externo a la esencia de
Roberto. Y esa barrera no puede ser otra cosa que su propia
materialidad, su soma o cuerpo-cosa, el cuerpo como funcin que se
ha interpuesto entre Roberto y yo, entre Roberto y el mundo, sin
hacer desaparecer su espritu o cuerpo-animado, sino slo encerrn
dolo. Se podra decir que el cuerpo-animado (der Leib) de Jorge no
puede desplegarse en forma normal porque una funcin alterada se
lo impide (como es lo habitual en las enfermedades somticas) y no
porque l mismo est modificado, haya sufrido una metamorfosis,
como sucede en los cuadros endgenos; sea un estado catatnico
esquizofrnico o un estupor depresivo-melanclico.
Quiz este fenmeno d razn del hecho que Roberto, a pesar de
la profundidad de su depresin, puede explicarnos tan bien lo que le
ocurre y pedirnos ayuda en forma atinada y que en ningn momento
d la impresin de estar loco. Es la egodistona que llamara tanto la
atencin de Codet'i' en 1926 al estudiar las depresiones epilpticas. En
las depresiones melanclicas, en cambio, se observa con distintos
matices lo contrario: la egosintona, la identificacin del yo con el
proceso patolgico y sus manifestaciones (v. gr: humor sombro,
ideas depresivas, autorreproches, desesperanza, etctera).
Con otras palabras, en las melancolas no hay distancia entre el
195

sujeto sufriente y aquello que lo hace sufrir. Es el carcter global de


lo endgeno el que hace que yo, cuerpo y mundo permanezcan
siendo una perfecta unidad an en el modo patolgico, y que, como
en el caso de Elfriede, sea ella en su totalidad la que sucumba a este
proceso de marchitez y cosificacin progresivas. En Roberto no hay
marchitez, no hay prdida de la frescura corporal ni condensacin de

su ser en una pura materialidad. El que su cuerpo-animado, a-puesto


y referido al mundo en el sentido de Zutt (1963)68, est presente en
toda su fuerza, aun cuando frenado en sus posibilidades de expresin, lo percibimos en el brillo de su mirada y en la forma de
experimentar l y nosotros sus observadores, sus sentimientos y
afecciones.

3.3 CARACTERSTICAS

DIFERENCIALES DE LAS DEPRESIONES


MELANCLICAS Y NO MELANCLICAS

Lo diferente de la corporalidad en ambas formas de depresin se deja


apreciar tambin en la distinta manera como estos dos tipos de
enfermos experimentan su vida instintiva. Mientras en las depresiones
melanclicas "la tremenda realidad de las pulsiones vitales", como las
llamara Burkhardt(1968)69, est muy debilitada y, en casos extremos
como el de Elfriede, simplemente desaparecida, en estos otros depresivos epilpticos los instintos son vividos con gran intensidad, aunque
con la conciencia de no poder expresarlos. A veces se quejan, s, de
falta de .inters o vitalidad, de un gran cansancio o "derrota corporal",
como deca Roberto; pero estas vivencias son siempre reactivas,
secundarias a la lucha en contra de la situacin de encierro, as como
un prisionero (para mantenernos en la misma metfora) puede caer
en un estado de apata como consecuencia de un encierro prolongado que limita sus posibilidades de expresin y movimiento.
En las melancolas se produce una disminucin, v. gr., del apetito
y de la libido, y simultneamente la desaparicin del mundo de los
alimentos y del Eros. Esa relacin dialctica entre s-mismo y el
mundo, segn la cual un instinto abre una determinada regin del
mundo, mientras los objetos de esa regin de mundo ponen a su vez
en movimiento al instinto, se observa, aunque patolgicamente
modificada, en las melancolas, lo que habla en favor de ese carcter
global de lo endgeno-melanclico. En franco contraste con ello,
vemos cmo en las depresiones epilpticas los instintos y pulsiones
196

primarias son experimentados como tales y los correspondientes


objetos de mundo (el otro, el paisaje, el alimento, el trabajo, etc.)

conservan toda su capacidad de atraccin y estmulo. Vale decir, en


ellos, s-mismo y mundo permanecen tal cual han sido siempre en
cada caso, slo que su reciprocidad, la fluida y permanente relacin
entre ambas instancias se ve entorpecida por el fenmeno de la
frenacin de las funciones centrfugas arriba descrito. Este entorpecimiento puede ser extremo y llevar a la desaparicin tanto del
s-mismo como de su mundo correspondiente en el caso, por ejemplo, de un traumatismo encefalocraneano con inconsciencia prolongada. Al igual que en estas depresiones epilpticas, podramos hablar
aqu legtimamente de interrupcin, pero no de modificacin.
El paralelismo insinuado con los cuadros exgenos se deja
apreciar tambin en la forma como suelen "saltar" estos enfermos
desde la situacin de emparedamiento a un estado paranodeo-megalomanaco, en el cual se sienten poseedores de todas las capacidades y poderes de los cuales su vida pasada, y en particular la distimia,
los haban privado. En las psicosis exgenas, por su parte y como ya
lo insinuramos ms arriba, la apertura hacia el amplio horizonte de
las vivencias deliriosas se produce tambin como un "salto" desde un
estado de conciencia cada vez ms estrechado.

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45. BLANKENBURG, w., op. cit., 1962.
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narzt, 39, 1968, p. 56.

CAPTULO IX

ACERCA DE LAS RELACIONES ENTRE LA


ENFERMEDAD DEPRESIVA Y LA EPILEPSIA

l. LA RELACIN EPILEPSIA-DEPRESIN:
OPINIONES ENCONTRADAS
En la literatura se encuentran opiniones muy divergentes acerca de
las relaciones entre epilepsia y depresin o psicosis afectivas en
general. Mientras algunos autores constatan una alta frecuencia de
sndromes depresivos entre los epilpticos, otros afirman la extraordinaria rareza de una tal asociacin.
Rittersaus 0920)1 lleg a afirmar que la mayora de las enfermedades manaco-depresivas se encuentran en alguna relacin etiopatognica con la epilepsia. Como demostracin de su hiptesis present una casustica de 61 manaco-depresivos, de los cuales 42 sufriran
de alguna forma de epilepsia. Su concepto de epilepsia era, eso s,
demasiado amplio y en esa medida inaceptable para los patrones
actuales. Una opinin semejante a la de Rittersaus, aunque menos
extrema, han sostenido autores como van KrafftEbing (1897)2, Heil
bronner 0903)3, y Aschaffenburg 0906)4.
Por la misma poca otros autores postulaban lo contrario, entre ellos
Kraepelin 0919)5 y algo ms tarde Gruhle 0936)6; Kraepelin, con su
agudo sentido clnico, insisti tempranamente en la necesidad de distinguir entre las habituales distimias de los epilpticos y el sndrome
depresivo de la melancola y/ o de las psicosis manaco-depresivas.
En la literatura ms moderna tambin nos hallamos frente a las
mismas contradicciones: autores como Dongier 0959)7, FlorHenry
0969)8, Wolf 0978)9 y ltimamente Kovacevic (1980)10 encuentran
en sus revisiones sobre sndromes psicopatolgicos en la epilepsia
una frecuencia de cuadros depresivos que oscilan entre un 15 y un
30%; mientras Landolt (1960)11, ]anz 0969)12, Bruens 0971)13 y
Bechthold y Schottky (1971)14, insisten en la curiosa infrecuencia de
la presentacin simultnea de una epilepsia clnicay de una melancola.
201

Tales contrastes slo pueden explicarse desde una concepcin


diferente de los sndromes psicopatolgicos y de las entidades nosolgicas. Esto lo vemos claro, en el caso de los autores antiguos, como

Morel 0860)15 o Rittersaus 0920)16, cuyo concepto de epilepsia


prcticamente no tiene lmites. El estado actual de la investigacin
tanto clnica como electrofisiolgicaha hecho desaparecer la mayora
de los prejuicios y confusiones que estaban determinando aquel uso
indiscriminado del concepto de epilepsia.
As, las contradicciones actuales no derivan de un mal manejo del
concepto de epilepsia, sino del de depresin.
En el trabajo de FlorHenry 0969)17 no aparece definido lo que
l entiende por depresin, y la mayora de los 11 casos de depresin
en epilpticos de la extensa casustica de Wolf(1978)18 no corresponde clnicamente al concepto de "depresin melanclica" de Tellen
bach (1961)19, 0977)2 ni al de depresin en sentido estricto postulado entre otros por Pfeiffer 0968)21 Kendell 0975)22 y Dorr Zegers
0971)23, (1980)24. Extrema es la vaguedad del concepto de depresin en Kovacevic (1980)25, habiendo podido comprobarse durante la
discusin de su ponencia en el Symposium sobre Epilepsia de
Copenhague (septiembre 1980) que esta autora diagnosticaba como
tal estados disfricos diversos, reacciones puntuales de tinte depresivo y aun estados distmicos pre y postparoxismales.

2. CARACTERSTICAS DEL SNDROME DEPRESIVO


Para hablar de depresin en el sentido de la melancola o de la fase
depresiva de la psicosis manaco-depresiva y poder as establecer
legtimamente comparaciones o equivalencias, es necesario exigir a
lo menos la presencia de dos grupos o complejos sintomticos: la
perturbacin de los sentimientos vitales (decaimiento, fatiga, falta de
fuerzas, angustia difusa y/o localizada de manera tpica, etc.), y la
alteracin especfica de los ritmos biolgicos fundamentales. Vale
decir, el "sndrome transcultural bsico" de Pfeiffer (1968)26 es la
conditio sine qua non para el diagnstico clnico de depresin. En
1971 nosotros propusimos agregar a este sndrome depresivo nuclear
un tercer grupo de sntomas: el complejo "inhibicin-agitacin",que
tambin est presente en casi el 100% de los casos de melancola
(Dorr Zegers, 1971)27. Si no se aplica una definicin estricta, se corre
el peligro de diagnosticar como tal una serie de cuadros psicopatol202

gicos que poco o nada tienen que ver clnica y etiopatognicamente


con la melancola mono o bipolar, como es el caso de las distimias,
las disforias y los estados de agotamiento inespecficos. Con ello se
est creando una falsa "unidad de lo diferente" como expresara

Tellenbach 0977)28.

3. EXISTE RELACIN ENTRE EPILEPSIA Y DEPRESIN


MELANCLICA?

Definida la epilepsia por la presencia de crisis tpicas que tienden a


repetirse, acompaadas o no de alteraciones electroencefalogrficas
especficas, y definida la depresin en el sentido arriba expuesto,
estamos recin en condiciones de averiguar las conexiones entre
ambas enfermedades. Un aporte indirecto a esta cuestin surgi de
una investigacin que realizamos sobre el problema de las relaciones
entre tipo de epilepsia y forma de psicotizacin*.
Como punto de partida revisamos las fichas clnicas de todos los
epilpticos hospitalizados en la Clnica Psiquitrica de la Universidad
de Heidelberg en el perodo comprendido entre enero de 1960 y diciembre de 1979, es decir, un perodo de 20 aos. Encontramos 469
casos con una epilepsia inequvoca, todos derivados a la Clnica
Psiquitrica por algn problema psquico o conductual. De los 469,
entre los cuales 290 eran varones y 179 mujeres, constatamos la
existencia de 50 casos (poco ms de un 10%) que presentaban paralela, sucesiva o alternativamente una psicosis lcida endomorfa. Con
esto queda dicho que los estados crepusculares epilpticos, as como
otras formas de psicosis confusas con caractersticas exgenas, quedaron excluidos de la investigacin,
De los 50 casos de asociacin epilepsia/psicosis lcida slo 3
presentaban una psicosis manaco-depresiva o depresin bipolar y no
encontramos ningn caso de depresin monopolar psictica, v. gr.
una depresin delirante. En los 3 bipolares, ambas enfermedades
cursaron en forma independiente la una de la otra, todos tenan
antecedentes hereditarios de ciclotimiay ofrecan rasgos de personalidad que clsicamente han sido atribuidos a los manaco-depresivos,

*Ponencia al 12 Symposium sobre Epilepsia en Copenhagen, septiembre de


1980.

203

por lo que parecera legtimo hablar aqu de una coincidencia de dos


enfermedades diferentes.
Este nmero tan escaso de asociaciones epilepsia/psicosis manaco-depresiva es concordante con lo referido por Marchand y Ajuria

guerra (1948)29, y con la opinin personal del conocido epileptlogo


Dieter janz 0973)3, quien en toda su vida ha visto slo un caso de
epilepsia y psicosis manaco-depresiva. En 20 aos de experiencia
psiquitrica, nosotros hemos visto tambin un solo caso de asociacin. Ahora bien, no podemos resolver aqu el problema de si 3 casos
de asociacin durante 20 aos en una Clnica Psiquitrica con 200
camas de enfermos agudos corresponde o no a la expectativa
estadstica de que estas dos enfermedades se presenten combinadas.
Qu ocurri con las depresiones monopolares? Ni ellas ni otros
cuadros apellidados depresivos fueron incluidos en el estudio por no
satisfacerla definicin de psicosis. Encontramos 23 casos entre los 469
epilpticos (alrededor del 5%) que haban sido derivados a la clnica
por algn tipo de cuadro depresivo. Una exploracin ms acuciosa
permiti descartar el diagnstico de depresin melanclica en el
sentido esbozado anteriormente en la mayora de los casos. En slo
6 podra haberse afirmado con cierta seguridad la existencia de una
depresin monopolar en sentido estricto y en ellos, como en los casos
bipolares, la epilepsia y la depresin cursaron en forma paralela sin
influirse recprocamente. En algunos de ellos el comienzo de la
depresin haba sido anterior al de la epilepsia. En los otros 17 casos
se trataba o de sntomas depresivos aislados con una clara tonalidad
reactiva o de oscilaciones bruscas del nimo propias de los epilpticos, conocidas desde siempre (Marchand y Ajuriaguerra, 1948)31 y
que ni clnica ni patogenticamente muestran alguna relacin con las
autnticas melancolas del crculo manaco-depresivo.

4. EL SNDROME DEPRESIVO EN LOS EPILPTICOS


Todo lo antedicho parecera sugerir la idea de que no existe algo as
como una depresividad epilptica y que la mayora de las veces que
se habla de depresin en relacin con la enfermedad comicial se lo
hace impropiamente, por cuanto se trata casi siempre de distimiaspre
o postictales, o en el mejor de los casos de aquel pequeo nmero
de coincidencias esperables estadsticamente y donde ambas enfermedades cursan en forma independiente.
204

Y, sin embargo, todo aquel que tenga experiencia con enfermos


epilpticos tendr que concedernos la existencia de un particular
sndrome depresivo que se presenta en una relacin de alternancia

con la epilepsia, a saber, que aparece cuando las crisis cesan y el EEG
se normaliza.
A este sndrome que procederemos a describir y analizar, pertenecen entre otros cuadros algunas de las distimias con "normalizacin
forzada del EEG" descritas por Landolt 0955)32, las cuales tanto desde
el punto de vista de los sntomas como de la duracin desbordan con
mucho la clsica descripcin de Kraepelin de las distimias disfricas
en los epilpticos. Tambin aqu pertenece el estado prodrmico de
ciertas psicosis paranoideas agudas, tambin llamadas "alternantes",
estado que Tellenbach (1965)33designara tan apropiadamente como
"amurallamiento" (Ummauerung).
En nuestra casustica de la Universidad de Heidelberg encontramos una serie de estos casos, pero clasificados no entre las depresiones, sino entre las psicosis, a pesar de que no siempre ocurre el paso
del estado distmico o depresivo prodrmico a la psicosis paranodea
florida.
Ahora bien, por qu hablamos aqu de depresin y no simplemente de distimia? Simplemente porque este sndrome cumple con
los requisitos para el diagnstico de depresin en el sentido transcultural de Pfeiffer (1968)34,fenomenolgico de Tellenbach (1961)35,
0977)36, etc. En estos cuadros hay una sintomatologa que compromete el nimo y la corporalidad, los ritmos biolgicos fundamentales,
muy particularmente el ritmo sueo-vigilia y, por ltimo, una inhibicin psquica marcada que los enfermos verbalizan con expresiones
como: "No me puedo expresar, me cuesta mucho moverme, los
msculos los tengo tiesos, me siento como prisionero, como atado",
etc. En la mayora de los psicticos epilpticos descritos y analizados
por Tellenbach en 1965, la psicosis surgi desde este estado distmico-depresvo ms o menos prolongado. Igual ha ocurrido con casos
de nuestra experiencia clnica, slo que hemos visto con frecuencia
que de este estado depresivo no siempre surge la psicosis, vale decir,
estas depresiones alternantes con normalizacin del EEG en epilpticos
en su mayora con formas generalizadas de epilepsia pueden presentarse en forma independiente (de las psicosis paranodeas) y con ello
conducir fcilmente a errores diagnsticos.
En otro captulo nos ocupamos en detalle de este Sndrome
Depresivo que a nuestro entender representa algo as como una
205

autntica depresiuidad epilptica. Aqu nos referiremos solamente a

dos perspectivas psicopatolgicas interesantes vinculadas a este sndrome.


La primera se refiere a la posibilidad de llevar a cabo una
fenomenologa diferencial con respecto a la melancola (D6rr Zegers
y Tellenbach, 1980)37. El anlisis de los rasgos esenciales de un
estupor depresivo melanclico tal como se muestran en el modo
deficitario del encuentro con el paciente, nos permiti establecer
entre otras cosas lo siguiente: que en el melanclico (estuporoso) el
hacer frente (el antikry de los griegos) no posee el carcter de la
reciprocidad (de lo enantitico), sino de lo meramente disponible
como objeto (el chrema). Este fenmeno visible en el estupor como
una totalidad se hace evidente tambin en mayor o menor grado en
el resto de las manifestaciones de la melancola y muy particularmente en las llamadas alteraciones de los sentimientos vitales. Aqu
aparece el ser encerrado en su cuerpo, que es lo nico que habla.
Pero el cuerpo no posee aqu el carcter de physis (en alemn Leib,
en castellano "cuerpo vivido o expresivo"), sino de mero soma
(Chrema). En la depresividad epilptica, en cambio, el hacer frente
se muestra como forzadamente enantitico (recproco) en la medida
que el paciente se encuentra en una lucha constante y consciente en
contra de una suerte de barrera que lo frena.
l no se identifica -como el melanclico- con todas las manifestaciones de la depresin y sobre todo con ese mundo depresivo
fuente del delirio y de las ideas de autocastigo. En la depresin
epilptica el cuerposoma est permanentemente en camino de ser
cuerpo vivido o expresivo, pero es impedido por el amurallamiento,
que pareciera ser un fenmeno especfico de esta particular forma de
depresividad. La diferencia de ambas formas de depresividad puede
reconocerse tambin en el distinto modo de ser vividos los instintos
e impulsos: disminuidos o ausentes en los melanclicos, por carecer
de complementariedad con el mundo en torno; presentes y vivos,
slo que restringidos en su capacidad de respuesta en los epilpticos.
Un segundo aspecto que nos parece de inters es el siguiente:
Vemos en este sndrome una especie de puente hacia el antiguo
concepto de "epilepsia larvada" de More! (1860)38, que en estos 120
aos ha retornado bajo distintos ropajes y que ltimamente ha sido
reactualizado por Bash (1969)39a travs de su concepto de "epilepsia
sine ictu". La antigua psiquiatra francesa intent una y otra vez -y
pese a su concepto tan amplio de epilepsia- establecer una diferen206

cia especfica entre las depresiones episdicas de la pilepsie larue y

las de folie circulaire, ms tarde denominada por Kraepelin "psicosis


manaco-depresiva". Los empeos fueron diversos, igualmente los
resultados.
Sin embargo, hay un fenmeno que se menciona repetidas veces
como de primera importancia en la diferenciacin de ambos cuadros,
cual es la egodistona. Con esto se quiso sealar lo siguiente: el autntico o presunto epilptico tendra plena conciencia de sus cambios
depresivos y no se identificara con ellos. Algo semejante afirm
tambin Kraepelin (1919)4 y luego el francs Codet(l926)41. Envuelta
en otra terminologa aparece tambin la egodistona en nuestro
intento de fenomenologa diferencial (1980)42, en la cual se atribuye
a ella el hecho que en este tipo de depresiones no haya delirio
depresivo ni se comprueben tampoco modificaciones de la temporalidad y de la espacialidad, como ocurre tpicamente en la melancola.
Ahora bien, durante los ltimos 15 aos, autores de diversos
pases han publicado comunicaciones sobre cuadros depresivos at
picos en epilepsias electroencef alogrficas, en pacientes con alteraciones especficas del EEG pero sin crisis (Gibbs, 195143; Alsen, 196544;
Sciorta, Zitto y Elseo, 196845; Fimhabery Ardjomandi, 196846; Bash,
196947; Grecu, 197348; Dorr Zegers y Chiofalo, 197549; Matarazzo,
19765). La atipicidad de estas depresiones ha sido caracterizada
-aunque no exclusivamente- por la egodistona arriba mencionada. A ella se agregan, entre otros, rasgos como un perfil diferente del
insomnio, la presencia habitual de sntomas paranoideos, el curso
caprichoso (no claramente fsico) y la falta de respuesta a los
medicamentos tricclicos. En nuestra casustica al respecto pudimos
constatar la normalizacin regular del EEG patolgico durante los
perodos depresivos en aquellos casos que presentaban una forma
"inhibida" de depresin atpica. Esto hablara en favor de algn tipo
de conexin etiopatognica entre el cuadro depresivo y las estructuras neurofisiolgicas responsables de la curva electroencefalogrfica.
Pretender extraer conclusiones definitivas de estas observaciones
aisladas resultara precipitado. Sin embargo, nos parece importante
haber destacado hechos que pudieran servir en un futuro como punto
de partida de nuevas investigaciones y conocimientos.

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CAPTULO X

DIMENSIONES DE LA DEPRESIN

l. INTRODUCCIN
Todo parece indicar que la depresin ha aumentado en frecuencia a
lo largo de las ltimas dcadas. Segn la OMS, la prevalencia de la
depresin es de 3 a 5% de la poblacin mundial, lo que la transformara en el trastorno mental ms frecuente de todos. Por otra parte,
encuestas hechas a mdicos de cabecera en los pases industrializados
de Europa arrojan la cifra impresionante que el 17% de los consultantes a un mdico general sufriran de un estado depresivo. Entre
1955 y 1970, las encuestas nacionales de morbilidad de Gran Bretaa
mostraron que el diagnstico de depresin se haba hecho 25 veces
ms frecuente. Por ltimo, cabra mencionar un estudio del National
Institute of Mental Health (cit. por Pichot, 1985)1 en el cual utilizando
un examen clnico as como criterios diagnsticos cuidadosamente
estandarizados, se concluye que en todo momento un 6% de la
poblacin adulta de Estados Unidos padece de algn trastorno
afectivo segn los criterios del DSM-III.
Desde luego, los estudios epidemiolgicos sobre las depresiones
son en verdad particularmente difciles, dada la dificultad inherente
de lo que se entiende, en rigor, por depresin. Recordemos que
Lehmann2 ya en 1959 advirti sobre la multivocidad del trmino
depresin, el cual poda ser entendido como sntoma, sndrome o
enfermedad, siendo muy distinta la amplitud del diagnstico en cada
una de estas significaciones. Dicho con otras palabras, las diferencias
en los resultados aportados por las distintas investigaciones, as como
la misma tendencia al aumento de la depresin, que consignramos
recin, podran atribuirse simplemente a la diversidad de criterios
empleados para diagnosticar una depresin.
Sin embargo, nuestra propia experiencia clnica, y la de muchos
colegas a quienes hemos consultado, apuntan hacia un real aumento
211

en la frecuencia de esta forma de padecimiento psquico. Esto valdra


s para las formas monopolares y enmascaradas y no para las
bipolares. Este aumento real de los cuadros depresivos (monopolares) se ha hecho a costa de las antiguas neurosis (concepto que por
su vaguedad ha sido descartado del DSM-m), en particular de la histeria,

pero tambin de muchos cuadros ms prximos a lo somtico, que


otrora fueran diagnosticados como "distona neurovegetativa", "colon
irritable" o, en general, de las llamadas enfermedades psicosomticas.
Ahora bien, mientras en el caso de la histeria ha habido una real
disminucin, en el caso de los cuadros psicosomticos es posible que
se trate ms bien de un problema semntico, vale decir, que ahora se
interpreten como depresiones (enmascaradas) cuadros que en otro
momento fueron concebidos como enfermedades psicosomticas.
De cualquier manera, slo una definicin rigurosa de lo que
entendemos por depresin permitira resolver los problemas planteados por la epidemiologa. Pero no basta con ponerse de acuerdo en
un nmero determinado de sntomas ms o menos especficos para
resolver el problema, por cuanto los sntomas son tambin multvocos
y es muy fcil afirmar errneamente su existencia o -a la inversano pesquisados cuando estn, si el examen es superficial o el
explorador se deja llevar por la aplicacin de cuestionarios. Intentar
definir la depresin implica, a nuestro entender, un abrir la mirada
hacia ciertos fenmenos subyacentes al plano sintomatolgico, fenmenos que deberan tener una validez ms universal y no prestarse
por ende a error.
El paso del sntoma al fenmeno y de ste hacia un fenmeno
basal que eventualmente puede llegar a confundirse con la alteracin
biolgica subyacente, es lo que nos proponemos hacer en las pginas
siguientes. Qu es lo depresivo, cmo se agrupan naturalmente sus
manifestaciones externas, vale decir, sus sntomas, cmo se relacionan estos grupos sintomticos con el supuesto fenmeno basal? stas
son algunas de las preguntas que intentaremos responder.

2. EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN
Definir la enfermedad depresiva resulta difcil,por cuanto su diagnstico es 100% clnico y ms precisamente verbal, ya que el examen
fsico no aporta elemento alguno, al menos en una mirada superficial.
El solo decir "estoy deprimido" es algo tan ubicuo que podra
212

significar desde un normal sentimiento de tristeza hasta la falta de


vitalidad que se presenta en la convalecencia de algunas enfermedades orgnicas, pasando por todos los grados y formas de la depresividad propiamente tal. Intentar definir la depresin nos obliga a
remontarnos un poco ms atrs, hacia aquella regin de lo humano
donde se da la depresin. La depresin en su sentido ms genrico
es un estado o modo del nimo y ste es, a su vez, el ms abarcador
de los llamados sentimientos vitales. Los sentimientos vitales deben
ser delimitados, por un lado, con respecto a los sensoriales, cuyo
ejemplo ms conocido es el dolor y, por otro, con respecto a los
llamados sentimientos psquicos. Estos ltimos se caracterizan por
estar vinculados esencialmente a un contenido, a una significacin:
estoy alegre o triste por algo, estoy aburrido de tal cosa, etc. El filsofo
Scbeller> ha descrito tambin unos sentimientos que l llama espiri-

tuales, muy alejados de la corporalidad y que tienen un carcter


absoluto, casi diramos metafsico. Ejemplos de ellos seran la sereni
dad en la vertiente positiva y la desesperacin en la negativa.
Desde muy antiguo se han distinguido en el alma humana, en la
psycb, tres elementos o, ms bien, regiones; el intelecto, la voluntad
y los sentimientos. En la analtica existencial de Heidegger4, las dos
formas originarias en que el ser(Sein) existe su condicin de ah(da)
son la comprensividad ( Verstehen) y el estar o hallarse (Befindli
chkeit). Con lo primero est aludiendo Heidegger a la conciencia
reflexiva, la inteligibilidad del mundo, el conocimiento de s mismo,
el lenguaje, el logos, etc. Con lo segundo, al estar, al sentirse, se est
refiriendo al elemento ptico de la existencia, a ese cuerpo que nos
porta y que se nos hace consciente antes que como inteleccin de
algo, como un sentirse de alguna manera, bien o mal, animoso o
fatigado, con o sin dolores, ms o menos contento por algo que nos
ha ocurrido y pasando por un momento de la vida en que nos
sentimos ms o menos serenos o desesperados. Toda esta gama de
sentimientos que va desde el dolor puntiforme hasta la serenidad que
trasciende hacia lo religioso, son un modo de nuestro cuerpo, de
nuestra corporalidad, que diferencia de lo comprensible y del intelecto en general, no dependen de nuestra voluntad. No podemos decidir
tener un dolor, como tampoco estar alegres ni angustiados, ni menos
alcanzar la serenidad.
Dentro de estos sentimientos, son los llamados vitales los que nos
interesan. A diferencia de los sensoriales, tienen. un carcter difuso;
se extienden a todo el cuerpo y no a una determinada regin de l,
213

y as nos permiten sentir nuestra vida misma en su incremento y


decremento, en la salud y en la enfermedad. A pesar de estar muy
cercanos al cuerpo, poseen cierto grado de intencionalidad, y entonces contagian tambin nuestra percepcin del mundo en tomo, y as,
un estado de frescura corporal y liviandad nos har ver el paisaje
como alegre, las distancias cercanas, los colores ms vivos, etc.
Ejemplos de sentimientos vitales son el bienestar y el malestar, la
fuerza vital y el cansancio, el agrado y la angustia, el apetito y el asco
(nusea), la simpata y la antipata vitales, y por ltimo la euforia y la
depresin.
Una caracterstica importante de los sentimientos, y en particular

de los sentimientos vitales, es justamente esa tendencia a darse en


polaridades como las mencionadas; otra, es el hecho que se acompaen de manifestaciones corporales de tipo neurovegetativo: tanto el
miedo como la emocin alegre se acompaan de taquicardia; en el
terror se erizan los pelos; la expectacin ansiosa se acompaa de
transpiracin profusa, sensacin de vaco epigstrico y tambin de
taquicardia, etctera.
La depresin constituira, junto con la euforia, otra de estas
polaridades de nuestros sentimientos, cercana al par alegra-tristeza,
pero en ningn caso idntico a ella. El "estar deprimido" se encuentra
ms cerca de lo corporal que el "estar triste" y es, por ende, ms
difuso, ms abdominal y tiene una intencionalidad menos clara. Casi
siempre el "estar alegre" se halla vinculado directamente a un motivo,
no as el "estar deprimido". Este ltimo estado del alma contiene un
elemento de tristeza sin motivo, pero adems implica un cierto vuelco
hacia el pasado, un darle las espaldas a lo por-venir, un cierto
pesimismo para enfrentarlo y un mayor o menor grado de paraliza. cin del impulso vital, cosa esta ltima que no siempre acompaa a
la tristeza.
Una posicin intermedia entre el simple "estar triste" y el "estar
deprimido" lo ocupa el duelo. El sentimiento que acompaa a la
prdida de un ser querido es el de una tristeza muy grande, pero
acompaado de la desesperanza inherente al carcter irremediable de
la prdida. Esta cerrazn del futuro en el duelo es lo que lo acerca al
estar deprimido y es probablemente la razn por la cual el duelo
constituye uno de los grandes motivos desencadenantes de la depresin patolgica (Tellenbach, 19615, t9776; Dorr Zegers, 19717; Lpez
Jbor, 19778).
214

Importante es destacar que el nimo depresivo en s no implica


necesariamente una enfermedad que requiera ser tratada. Como

sntoma aislado se lo encuentra como sentimiento predominante en


sujetos normales despus de una desgracia o infortunio muy grande
o en la convalecencia de determinadas enfermedades corporales
como una hepatitis o un traumatismo de crneo; tambin se observa
el estado de nimo depresivo aislado, como sntoma, en personas
de edad avanzada que no saben avenirse con el transcurso inexorable
del tiempo. Tambin puede haber una tonalidad depresiva que
afecte mayoritariamente a un grupo humano determinado en un
momento histrico preciso: era el nimo, por ejemplo, que se
impona al viajero que llegaba a Alemania en los ltimos aos de la
guerra. Todas estas situaciones individuales y sociales mencionadas
escapan naturalmente al campo de la medicina y de la psiquiatra.
Para que el sntoma depresivo sea tratable y caiga por ello dentro del
mbito de responsabilidad de la medicina, debe darse dentro de un
conjunto de otros sntomas. Con otras palabras, podemos hablar de
depresin en rigor slo a partir de la constelacin de un sndrome
depresivo.
Para hablar de un sndrome depresivo deben estar dadas las
siguientes condiciones:
Ser un estado de cierta duracin y no una reaccin momentnea.
Tener las caractersticas de aquello que llamamos enfermedad
(comienzo-evolucin-final)y no de una anomala.
Comprometer predominantemente el nimo en el sentido del
menoscabo, de la disminucin, prdida, incapacidad, en resumen, ser vivido por el paciente como depresin, ocasionalmente
acompaada de angustia, otro sentimiento vital.
Comprometer simultneamente importantes funciones biolgicas,
como el sueo, el apetito, la digestin, la sexualidad, as como
sus ritmos.
Comprometer tambin importantes funciones psquicas superiores, como la capacidad de concentracin, de memorizacin, de
planificacin, de decisin.
No comprometer la inteligencia ni la lucidez de conciencia ni la
percepcin.
Tender hacia la mejora en plazos variables, adoptando en los
casos ms tpicos una evolucin en fases con intervalos de
absoluta normalidad.
215

3. EL CUADRO CLNICO
Y LOS "COMPLEJOS SINTOMTICOS"
Ahora bien, cmo se presenta el sndrome depresivo en la prctica?
Cules son los sntomas ms importantes? Hay algn sntoma o
sntomas patognomnicos, indispensables para el diagnstico? Los
intentos ordenadores y clasificadores tanto de los sntomas como de
las enfermedades depresivas han sido mltiples y muy variados. En
general, se ha cado en el error de hacer enumeraciones por sistemas
de rganos o de funciones psquicas comprometidas y, entonces, las
manifestaciones depresivas se hacen innumerables, sin lmites precisos entre unas y otras y se llega al absurdo de que todo puede ser
depresivo: cualquier sentimiento disfrico, cualquier incapacidad
intelectual relativa (no claramente orgnica en el sentido de la
demencia), as como cualquier dolor o molestia fsica. El concepto de
equivalentes depresivos ha sido importante, porque ha permitido
desenmascarar algunas depresiones que escapaban al mdico, pero,
al mismo tiempo, ha provocado una confusin semntica sin precedentes.

Por la contraparte se ha intentado buscar el o los sntomas


"fundamentales". Kurt Schneider (1935)9cree encontrar con razn el
hecho fundamental de la depresin en su carcter vital, en el
compromiso de esos sentimientos ligados al cuerpo de los que
hablbamos en un comienzo: el carcter peculiar de la tristeza junto
a esas sensaciones corporales que los pacientes expresan como
presin en el pecho, en la base anterior del cuello (globus melancho
licus) o en la regin occipital, seran los elementos esenciales de una
depresin. Man/red Bleuler (1966)10 distingue tres sntomas fundamentales: la distimia depresiva, la inhibicin del curso del pensar y la
inhibicin de las funciones centrfugas (decisiones, actos, movimientos). Pierre Pichot (1969)11 propone ordenar la enorme gama de
sntomas depresivos en cinco grupos que se daran con mayor o
menor intensidad siempre, y que estaran relacionados ntimamente
entre s: un grupo en torno al humor depresivo, que abarca desde la
tristeza hasta los autorreproches y las ideas de culpa; otro en torno a
la autoagresividad; otro grupo derivado del enlentecimiento; el cuarto, de la disminucin de la vitalidad, y un quinto por sntomas
somticos. A pesar de haber aplicado mtodos diferentes y complementarios, a objeto de determinar las dimensiones fundamentales de
la depresin, Pichot llega a resultados a lo menos confusos. Porque,
216

cmo habra de separarse legtimamente el enlentecimiento de la

disminucin de la vitalidad? Cmo justificar la coexistencia en un


mismo grupo de sntomas de la tristeza -un sentimiento vital- con
las ideas de culpa, que son juicios errneos, vale decir, que pertenecen a la esfera del pensar?
Cada autor, cada Tratado ofrece una nueva ordenacin de los
sntomas depresivos, siendo el caos completo con la aplicacin
-cada vez ms frecuente- de las escalas para "medir depresiones",
como las de Hamilton(l967)12, Zung (1965)13, donde las "palpitaciones" aparecen al lado del "cansancio", la "dificultad para tomar
decisiones" junto a la "falta de libido". El problema radica en la
adopcin de un punto de vista "reductor", donde la riqueza de los
cambios experimentados por el enfermo pretende ser transformada
en unidades cada vez ms pequeas y en lo posible en nmeros.
Sobre la base de una experiencia con enfermos depresivos del
Hospital Psiquitrico de Concepcin, entre los aos 1967 y 1970,
propusimos una nueva ordenacin de las manifestacionesdepresivas
(D6rr Zegers, 1971). Se trataba de encontrar fenmenos (y no sntomas) que estuviesen siempre presentes y que pudiesen ser vinculados
directamente con un supuesto fenmeno basal -sea ste neuroqumico, constitucional-hereditarioo ambas cosas a la vez-, origen de
la modificacinsubyacente a toda depresin, por una parte, y, por la
otra, que pudiesen derivarse de ellos comprensible y estructuralmente
toda esa diversa gama de sntomas descritos hasta ahora en los
cuadros depresivos.
Distinguimos cinco grupos o complejos sintomticos fundamentales, en los cuales un fenmeno basal se manifestaba a travs de un
mayor o menor nmero de sntomas individuales: el fenmeno del
humor o distimia depresiva (o particular alteracin de los sentimientos vitales, del cuerpo vivido); la alteracin de la ritmicidad biolgica;
el fenmeno de la inhibicin (o agitacin); la ideacin depresiva en
el sentido de las ideas delirantes con sus clsicos temas de la culpa,
la pobreza y la hipocondra; y, por ltimo, el fenmeno de la
tendencia autodestructiva, concretamente el suicidio. Pero no slo
nos distanciamos de Pichot en cuanto a las caractersticasdel fenmeno basal que comandaba cada grupo de sntomas,sino en el hecho
que encontramos la aparicin regular de slo los tres primeros
complejos sintomticos. Las ideas delirantes depresivas slo se encuentran en alrededor del 50%de las depresiones europeas y del 30%
de las investigadas por nosotros en Concepcin. Las ideas e intentos
217

de suicidio se presentaron en slo un 20%. En resumen, para


diagnosticar un sndrome depresivo propiamente tal sera necesaria
la presencia de ese humor depresivo particular, de la inhibicin en
sus vertientes psquica y somtica y de la caracterstica alteracin de
los ritmos.
Ahora bien, el primer fenmeno mencionado no da lugar nica-

mente a ese desnimo propio de lo depresivo, sino que abarca toda


la gama de los sentimientos vitales en su polo negativo: decaimiento,
angustia, falta de fuerzas, fatiga, nuseas, sensacin de fro, etc. Es el
cuerpo vivido en su totalidad el que se altera, el que arrastra al
melanclico hacia el fondo de su condicin somtica, de su anclaje
en la naturaleza, que le impide todo vuelo hacia el espritu.
Debemos dejar en claro que la angustia acompaa a toda
depresin y que el trmino depresin ansiosa no se refiere a que esa
depresin tenga tambin angustia, porque ese sntoma lo tienen
todas, sino a la que debera llamarse ms propiamente depresin
agitada, en la cual la inhibicin se transforma en una pseudoactividad
montona y repetida, en una especie de inquietud incontrolable que
el enfermo vive y/ o recuerda como una angustia casi imposible de
soportar.
Por su parte, la alteracin de los ritmos implica un desorden,
inversin o suspensin de cada uno de los ritmos biolgicos: el ritmo
sueo-vigiliacon su caractersticoinsomnio de despertar precoz, o en
su defecto la hipersomnia; la inversin del ritmo circadiano; el
estreimiento y la bradicardia; la prdida del apetito y de la libido; la
alteracin del ritmo urinario; la suspensin de la ritmicidad en la
permanencia del insomnio, la angustia y la distimia,y en la monotona
de la agitacin. Por ltimo, el fenmeno de la inhibicin se manifiesta
tanto en el lado psquico como en el somtico. En el primero adquiere
la forma de la indecisin, la dificultad de concentracin, la prdida
de la memoria, la falta de inters, etc.; somticamente se manifiesta
como lentitud motora, torpeza en los movimientos, incapacidad para
realizar las tareas habituales y su expresin mxima es el estupor
depresivo con una inmovilidad casi absoluta.
El "Comitpara la prevencin y el tratamiento de las depresiones"
de Espaa ha propuesto en 198114 una ordenacin de los sntomas
que nos parece muy didctica. All se distinguen tambin cinco
grupos de sntomas: 1) los trastornos emocionales o distimia vital,
cuyos elementos son la tristeza patolgica, la ansiedad, la irritabilidad
y el mal humor; 2) los trastornos del pensamiento, donde se agrupan
218

la dificultad de concentracin, la indecisin, la prdida del inters, el


pesimismo, la desesperanza y las ideas delirantes con los contenidos
ya mencionados; 3) trastornos somticos, alteraciones del sueo, del
apetito, de la digestin, de la menstruacin, de la sexualidad, del
peso, ms astenia, fatigabilidad y dolores; 4) alteracin de los ritmos
vitales circadiano, menstrual, estacional y ritmos propios; y 5) los
trastornos del comportamiento como el llanto, el enlentecimiento, la
agitacin y la tendencia al aislamiento.
Los grupos 1 y 4 corresponden exactamente al primero y segundo

de nuestra clasificacin. El grupo nuestro de la inhibicin psquica se


presenta diluido entre los trastornos del pensamiento, del comportamiento y los somticos. No se trata aqu de hacer una crtica a esta
orientacin espaola y una defensa de la nuestra, por lo dems muy
poco difundida. Pero cabra aludir a la repeticin que significa el que
las alteraciones del sueo aparezcan tanto en el grupo de trastornos
somticos como en el de los ritmos, cosa que tambin vale para el
resto de los ritmos biolgicos alterados. Tambin cabra criticar la
separacin innecesaria del enlentecimiento corporal -mencionado
como alteracin del comportamiento- de la astenia, que aparece
incluida en los transtornos somticos, y de la dificultad de concentracin, que aparece en los trastornos del pensamiento. Pero a pesar de
estas crticas, estimamos esta ordenacin de los sntomas depresivos,
porque es mucho ms clara y completa que las tradicionales, entre
otras razones porque se cie a una divisin emprica de funciones por
todos conocida, como pensamiento, emocin, comportamiento.

4. ALGO SOBRE LA CLASIFICACIN


DE LAS DEPRESIONES

En cuanto a la clasificacin de los estados depresivos, nos parece


interesante anotar que desde muy temprano se ha observado la
existencia de dos corrientes contrapuestas: una que busca la diversidad de cuadros depresivos supuestamente diferentes, y otra que, por
el contrario, ve al fenmeno depresivo como unitario. En 1770
Boissier de Sauvages (cit. por Pichot, 1985), en su libro "Nosologie
mthodique", describa catorce especies distintas de melancola,
mientras en 1934 Sir Aubrey Lewis is (cit. por Pichot, 1985), afirmaba
que la depresin no era slo una unidad en s, sino que, an ms,
debera considerrsela una entidad nica con los estados ansiosos.
219

En la actualidad encontramos estos mismos extremos en los dos


sistemas clasificatorios ms usados: el ICD-9 y el osM-III. El primero

ofrece un enorme abanico de veinte categoras de depresiones


diferentes, puestas una al lado de la otra sin que se pueda inferir algn
tipo de relacin o legalidad entre ellas. El DSM-III, por el contrario, no
reconoce ms que un episodio depresivo mayor y vuelve a usar el
trmino melancola para designar la forma ms severa de ste.
Pero al margen de estos sistemas clasificatorioshay una divisin
de los cuadros depresivos que se ha mantenido a lo largo de los aos
como una especie de pilar de la clnica de las depresiones: la
distincin entre depresin endgena y depresin reactiva y, sin
embargo, pocos se han percatado del fuerte remezn sufrido por esta
clasificacincon los estudios genticos de E. ZerbinRuedin (1968)16,
en los que demuestra que no habra diferencias genticas entre las
formas reactivas y las endgenas, aunque s entre estas dos y las
llamadas depresiones neurticas. Esto permitira deducir que la depresin endgena y la reactiva representan una unidad nosolgica,
mientras las formas neurticas tendran otra base etiopatognica. Lo
que viene a coincidir plenamente con lo postulado unos aos antes
por Tellenbach (1961)17. Este autor descubri que todas las depresiones eran simultneamente endgenas y reactivas, y que el respectivo
"apellido" que le otorgaba a los cuadros depresivos su supuesta
independencia etiopatognica (como ocurre en las veinte categoras
del ICD-9 o en denominaciones como depresin "climatrica", "involutiva", "por descarga", "por mudanza") no era sino la descripcin de la
situacin desencadenante del cambio endgeno. Estas situaciones
actuaran sobre una personalidad predispuesta -tipificada por Te
llenbach (1961)18 para las formas monopolares, y ms tarde por su
hijo R. Tellenbach (1975)19 para las bipolares-, como la llave sobre
una cerradura. Ellas son de la ms diversa ndole, pero se podran
reducir a dos constelaciones fundamentales, una vinculada a la
espacialidad y la otra a la temporalidad, y que este autor designara
con los neologismos "includencia" y "remanencia", respectivamente.
En la includencia el sujeto con propensin a la melancola y que
posee los rasgos caractersticos del typus melancholicus (exagerado
apego al orden, demasiado afn por rendir y por ser eficiente, alto
grado de responsabilidad, intolerancia a la culpa y a las deudas,
tendencia a las relaciones interpersonales simbiticas) es enfrentado
a una situacin que no puede trascender, porque su modo rgido de
relacionarse espacialmente con el mundo se lo impide, por ejemplo,
220

en la situacin de mudanza. Esta es una situacin humana banal; sin


embargo, puede significar una total bancarrota para quien ha habitado la morada de manera particularmente prxima y ha sido siempre
esclavo del orden. En la remanencia, en cambio, es el afn desmedi-

do de rendir, ms all de la fatiga y de las posibilidades reales, lo que


hace que el depresivo caiga en situaciones en que esa cantidad de
rendimiento ya no es ms posible, porque se produce un conflicto
entre cantidad y calidad. Es el caso del ascenso en el trabajo, de la
asuncin de nuevas tareas, o a la inversa, la interferencia de una
enfermedad orgnica que haga imposible mantener ese nivel de
rendimiento. En ambos casos se produce un quedar "por detrs de
las propias aspiraciones" (Tellenbach, 1961)2. Todas las situaciones
desencadenantes de depresin (presentes en el 75% de las depresiones internadas en el Hospital Psiquitrico de Concepcin durante 5
aos; Dorr Zegers, 1971)21 pueden reducirse a uno de estos modelos.
Desde esta perspectiva, no cabra ms clasificacin que aquella
que divide las depresiones en melanclicas y no melanclicas (Te
llenbach, 1977)22, (Dorr Zegers, 197923 y 198024). En las primeras se
cumplen las condiciones para el diagnstico de un sndrome depresivo, el cual se da en la personalidad tpicamente estructurada y a raz
de una situacin patgena especfica. Las segundas se caracterizan
por un sndrome generalmente incompleto, sin la personalidad caracterstica ni la situacin desencadenante especfica y en la cual se
encuentra un contexto etiopatognico diferente del endgeno-melanclico. Es el caso de las depresiones epilpticas, esquizofrnicas,
neurticas y orgnicas. Cada una de ellas tiene rasgos fenomenolgicos diferenciales con respecto a la melancola, v. gr. en la "depresin epilptica", la existencia de "egodistona" (D6rr Zegers, 1979 y
1980).
Dejaremos de lado el resto de las muchas clasificaciones existentes para referirnos brevemente a la propuesta por el ya mencionado
"Comit para la prevencin y el tratamiento de las depresiones" de
Espaa (1981)25, modelo de sencillez. Este grupo clasifica las depresiones, segn la forma de presentacin, en tpicas, inhibidas, agitadas
y enmascaradas; y, segn la etiopatogenia, en primarias y secundarias. Esta ltima vendra a corresponder exactamente con la propuesta
por nosotros en el sentido de distinguir las depresiones melanclicas
de las no melanclicas. Dentro de la clasificacin segn la forma, las
tpicas corresponden al sndrome depresivo descrito con el concierto
de sntomas presentes con mayor o menor intensidad. Las ansiosas o
221

agitadas tienen -como ya lo indicamos- como


sntoma central una angustia descontrolada que trasunta a lo corporal
en forma de una inquietud permanente y movimientos casi estereotipados, como frotarse las manos, llevarse la mano al pecho, "colgarse"
de las dems personas, etc. Las formas inhibidas, en cambio, son
exactamente lo contrario: casi inmviles, semiestuporosas, sin quejas
espontneas exageradas, llaman la atencin en un comienzo slo por
la tendencia a quedarse en cama y la hipersomnia. Esta forma se
observa casi exclusivamente en los cursos bipolares, as como las
formas agitadas se dan de preferencia a partir de los 50 aos y en la
involucin.
Las formas enmascaradas merecen mencin aparte, porque son
cada da ms frecuentes y en su gran mayora llegan primero a manos
del mdico general. Se entiende por tales depresiones aquellas en las
cuales determinados sntomas somticos no habituales de la enfermedad comandan la sintomatologa, siendo empero posible poner en
evidencia una sintomatologa depresiva de fondo, sobre todo en lo
que se refiere al humor depresivo, la inhibicin y el desorden de los
ritmos. Raramente se ven en estos casos ideas delirantes o intentos de
suicidio.
Por equivalentes depresivos se entienden cuadros de sntomas
somticos sin base orgnica precisa, sin caractersticas histricas y que
en su evolucin presentan una cierta ritmicidad que recuerda lo
depresivo. Los equivalentes puros son raros y ms an se discute su
existencia, pues en la mayora de los casos es posible encontrar ya
sea sntomas de inhibicin (por ej. disminucin del rendimiento) o
una baja del nimo; pero la forma ms propia del equivalente es
aquella enfermedad psicosomtica que evoluciona en forma alternante con un sndrome depresivo manifiesto, como suele ocurrir con
algunas lceras gastroduodenales, hipertensiones benignas y colon
irritable, sin olvidar que tambin hay sndromes de colon irritable
como depresin enmascarada, vale decir, donde ambas sintomatologas cursan paralelamente, aunque preocupando ms al paciente, el
cuadro somtico. Las formas enmascaradas tienen algunas caractersticas generales descritas por LopezIbor Alio (1976)26: el sntoma
somtico es polimorfo, se presenta rtmicamente (empeoramiento
matutino, premenstrual y primaveral), se acompaan de alguna forma
de depresividad, se dan en personalidades de las descritas por
Tellenbach 27 para las depresiones monopolares y responden bien al
tratamiento con timolpticos.

ms precisamente

222

Las depresiones enmascaradas plantean, entre otros, un problema


metapsiquitrico, cual es el de los cambios en las formas de enfermar
del ser humano a lo largo de la historia. Es de todos conocida la
disminucin de las manifestaciones histricas en Occidente, as como
el aumento paulatino tanto de las enfermedades psicosomticas como
de la depresin (Pichot, 1985)28. Tambin es conocido el fenmeno

de la alexitimia descrito en las enfermedades psicosomticas (Lolas,


1984)29, la que consiste en una cierta incapacidad para experimentar
y sobre todo expresar sentimientos y emociones. El paciente psicosomtico volcara sus conflictos de la esfera experiencia! y psquica
hacia las funciones corporales, las que terminaran alterndose. A su
vez, en el campo de las depresiones estara ocurriendo algo similar.
Lpezlbor Alio (1981)3,discute que las depresiones hayan aumentado en cuanto tales y afirma que el 'aumento de su frecuencia se
estara haciendo sobre la base de estas formas enmascaradas, vale
decir, de expresin somtica.
Estara ocurriendo entonces la paradoja que el hombre occidental
actual, heredero de la Ilustracin del siglo XVIII, de la revolucin
cientfica y tecnolgica de los siglos XIX y xx, este hombre que se
apart de los mitos, que a travs del psicoanlisis desenterr todos
sus arcanos, abrindose a la angustia, la sexualidad, la violencia y el
absurdo, este hombre que hizo desaparecer el espacio y el tiempo,
que ha llegado a los extremos de la comunicacin y de la indiscrecin, este hombre occidental actual, est perdiendo la capacidad de
vivir y expresar sus verdaderas emociones; y sus conflictos e imperfecciones, en lugar de acontecer en la relacin consigo mismo
(consciente) y con el otro (en el "entre" de Martn Buber, 1962)31,se
estn trasladando hacia el terreno de lo extraconsciente, de la ms
pura facticidad, del soma.
Entonces: Qu es la depresin? Cmo se explica su carcter
bifronte, este alcanzar la mayor altura de los sentimientos psquicos
y espirituales en la desesperacin, por una parte y, por otra, el
hundirse en lo corpreo hasta transformarse, en las formas enmascaradas, en una diarrea o en una hipertensin?No podemos pretender
atribuir su esencia a las alteraciones a nivel de los neurotransmisores,
de todos conocidos, puesto que no hay certeza de que ellos no sean
sino su correlato somtico, como es la taquicardia el correlato de la
angustia sin que constituya su causa. Tampoco son suficientes las
interpretaciones psicolgicas como la del psicoanlisis. Por sugerentes que sean stas para la comprensin de determinados aspectos de
223

la depresin, elementos tan centrales como la alteracin de los ritmos


o su vinculacin a las crisis madurativas y a los perodos estacionales,
quedan totalmente fuera del modelo de explicacin psicoanaltico.
Cmo podra entenderse el que " . . el fracaso de los procesos de
introyeccin que acompaan a la relacin del lactante con la madre
real..." (Melanie Klein, 1960)32 puedan dar razn del ritmo horario o

de la precipitacin en primavera?

5. ENDOGENIDAD Y DEPRESIN
No podremos encontrar un acceso a la pregunta por la esencia de la
depresin si revisamos ese misterioso adjetivo atribuido desde siempre a la melancola, el de ser "endgena"? H. Tellenbach (1961)33,
(1977)34 ha postulado una concepcin positiva de la endogenidad,
sobre la cual quisiramos hacer una breve digresin porque es -a
nuestro entender- del ms grande inters. Para l lo endgeno es
una regin de lo humano con categora propia, as como lo es lo
psquico con su intencionalidad y lo somtico con su cadena de
causalidades. Lo endgeno se encontrara entre ambos, pero sera, en
cierto modo, anterior a esa divisin de lo humano en psquico y
somtico, por cuanto los determina a ambos.
En la maduracin, su expresin ms caracterstica, vemos cmo
lo endgeno comanda la puesta en funcin, por ejemplo, de las
hormonas sexuales y los cambios fsicos ligados a la pubertad (lado
somtico) y, por otra parte, hace que cambie la sensacin de s mismo
en el sentido v.gr. del ser sexuado, del sentirse varn o hembra, de
la primera apertura hacia el mundo de lo ertico, con el consiguiente
cambio en el estilo de la relacin con los otros y con el mundo en su
totalidad. Un ejemplo impresionante de este carcter endgeno
-vale decir, ni voluntario como los hechos psquico-espirituales, ni
ciego a todo sentido o conciencia como podra ser la funcin
heptica- es ese cambio casi imperceptible, pero definitivo que se
produce en las muchachitas pberes junto con ocurrir su primera
menstruacin: la mirada pierde la inocencia de la niez, el movimiento deja de ser irreflexivo y/ o torpe; un conato de coquetera inconsciente es perceptible en cada uno de sus gestos, porque en su mundo
ha surgido una figura hasta ese momento desconocida para ella: el
muchacho en cuanto varn.
Lo endgeno es, adems, ritmico, y como tal est inserto en algo
224

as como una armona universal; el ciclo sueo-vigilia sigue el


movimiento rotatorio de la tierra en torno a su eje con el consiguiente

cambio entre luz y sombra segn la parte que est expuesta al sol; el
ciclo menstrual femenino aparece vinculado claramente al ciclo lunar;
el ritmo de la apetencia sexual est sujeto al cambio de las estaciones
y es conocida su intensificacin en primavera.
En tercer lugar, lo endgeno se caracteriza por ser global en sus
manifestaciones. Algo puramente psquico, como un pensamiento,
puede prescindir, dentro de ciertos lmites, de los procesos somticos,
ser indiferente al deterioro que est ocurriendo en algn rgano.
Pensemos en la destruccin de los alvolos pulmonares que va
ocurriendo en los fumadores, y como stos pueden pensar y vivir en
forma ms o menos normal hasta muy avanzado el proceso enfisematoso. A la inversa, la mayor parte de los procesos somticos
prescinde absolutamente de la dimensin psquico-espiritual; an
ms, si sta interviene a travs del orientar la atencin hacia un
proceso somtico determinado, ste se altera, como ocurre en los
cardiofbicos, que terminan sufriendo de alteraciones orgnicas del
corazn: primero del ritmo, despus de la irrigacin y por ltimo del
msculo cardaco mismo.
En otras palabras, tanto los fenmenos psquicos como los somticos pueden ser puntiformes, locales, parciales. Lo endgeno, en
cambio, es siempre abarcador, sus cambios comprometen al ser
humano en su totalidad. Ya vimos lo que ocurra con las crisis
madurativas, pero ello vale tambin para esos cambios peridicos en
el estar o hallarse uno en s mismo (Befindlichkeit), que es otra de las
expresiones de lo endgeno. Aquellos que se sienten mejor en
primavera no es que experimenten "alegra por algo" (lado psquico)
o una "fuerza muscular" ms efectiva (lado somtico), sino que la
existencia toda aparece marcada por ese "bienestar", "estar en un
buen perodo". Esto lo conoce muy bien el deportista, pero igualmente la mujer bella y, para qu decir, el genio.
La genialidad es uno de los fenmenos ms endgenos que
existen. Nadie puede decidir ser genio, ni por un acto de voluntad ni
por el empleo de drogas o substancias qumicas que acten desde lo
somtico. Se nace genio, se madura genio, se muere como genio. Hay
innumerables ejemplos en la historia. El papel de lo ambiental se
limita a favorecer ms o menos la manifestacin del genio. Y cun
peridicos y rtmicos son los genios y es la creatividad en general!
Cuntos perodos de oscuridad vivieron Miguelngel o Santa Teresa,
225

Kierkegaard o Rainer Mara Rilke. Y as como caen en la oscuridad


que puede llegar al lmite de la melancola y la depresin (Tellenbach,

1983)35,les vienen los perodos de luminosidad en los que crean sin


cansancio, en que descubren verdades y sentidos, en que son capaces
hasta de cambiar la faz de la Tierra.
En cuarto lugar, lo endgeno se halla ligado a la constitucin y a
la herencia: hereditarios son ciertos modos de ser, pero tambin
ciertos tipos constitucionales, como es el ser pcnico o el leptosmico.
Cun ligados estn los biotipos a ciertos rasgos caracterolgicos lo
demostr tempranamente Ernst Kretschmer (1923)36.Pero tambin se
heredan los temperamentos, las aptitudes y la genialidad. Las enfermedades endgenas, entre las cuales la depresin ocupa un lugar
privilegiado, tanto por su frecuencia como por sus caractersticas,
como veremos, tan endgenas, estn claramente vinculadas a la
herencia.
Por ltimo, lo endgeno posee la cualidad misteriosa de la
reversibilidad. Pasan las crisis madurativas, pero tambin los perodos
de alza o de baja a los que nos vemos transportados desde nuestra
endogenidad. Las contradicciones de la adolescencia, que a los
padres parecan en un momento como insolubles, dan lugar al
ordenamiento y la efectividad de la primera madurez. Los sufrimientos ligados al climaterio femenino, en esa etapa donde la mujer siente
que definitivamente se le va su juventud y vitalidad, all donde teme
perder el acceso a la dimensin ertica, ceden el paso a la serenidad
y a la apertura de nuevos horizontes, de nuevos sentidos para la
existencia, prembulo de lo que debera ser la sabidura de la vejez.
Reversiblesson tambin las molestias ligadas a la menstruacin en la
mujer o a los estados de agotamiento en el varn. Situaciones de gran
presin pueden llevar a estados de agotamiento y de fatiga que no
alcanzan todava a constituir una depresin. Y estos estados desaparecen espontneamente sin necesidad de recurrir todava a un descanso o a unas vacaciones. Pero el mximo ejemplo de reversibilidad
lo constituyen justamente las enfermedades endgenas y muy en
particular la depresin, cuya condicin fsica ha sido desde siempre
considerada su caracterstica ms esencial.
La depresin sera un cambio patolgico de esta endogenidad que
hemos delineado, una distorsin de su natural movimiento totalizador
hacia el polo negativo de los sentimientos vitales, hacia el desorden
de los ritmos biolgicos fundamentales a travs de los que ella
habitualmente se manifiesta; pero tambin, una detencin de ese
226

movimiento madurativo, de esa dynamis que lleva a la existencia

desde el nacimiento hasta la muerte. Una concepcin de lo endgeno


como la descrita nos permite comprender la totalidad de los sntomas
depresivos como una estructura de sentido, como manifestaciones
externas a travs de las cuales se muestra un acontecer interno
unitario que las subyace. Y as, los sntomas que no parecieran tener
relacin alguna entre ellos, como es el caso del estreimiento y de la
falta de concentracin, vistos desde esta perspectiva que mira hacia
los fenmenos y no hacia los meros sntomas, aparecen ambos como
expresiones respectivamente somtica y psquica del mismo fenmeno del enlentecimiento, de la mayor o menor paralizacin de ese
tiempo madurativo, de esa vida que se va desarrollando en el tiempo,
de esa unidad vital previa a la separacin entre lo psquico y lo
somtico que es lo endgeno.
El carcter global de lo endgeno se muestra en la depresin
subjetivamente por esa profunda alteracin del nimo, que es
ms que tristeza (muchos depresivos se quejan, por el contrario, de
"no poder estar triste", de "no poder llorar"), que compromete la vida
toda, hasta el ltimo rincn del alma, razn por la cual el depresivo
no puede distraerse, como s puede hacerlo quien est embargado
por una pena o preocupado por algo. Objetivamente, la globalidad
de lo endgeno se aprecia en esa modificacin del cuerpo que se
pone en evidencia a travs de la palidez, de la arruga frontal en
omega, la opacidad de la mirada, la prdida del turgor de la piel, ese
caminar envarado y lento, ese sentarse con los pies apoyados completamente en el suelo, las piernas paralelas, el tronco inclinado y la
cabeza gacha. Tambin se muestra lo global de lo endgeno en esa
extraordinaria uniformidad de lo depresivo, no respetando barreras
individuales, ni sociales, ni nacionales, ni raciales.
Puede cambiar la incidencia de la enfermedad de un pas a otro
o de una clase social a otra; puede tambin cambiar la frecuencia
relativa con respecto a los cuadros manacos, pero all donde se
presenta una depresin propiamente tal, se mostrarn estos mismos
fenmenos. El cambio histrico que han experimentado los sntomas
depresivos con un desplazamiento desde lo psquico hacia lo somtico (LpezIbor Alio y otros, 1981)37 no contradice lo antedicho, por
cuanto es el mismo matiz depresivo el que rodea a la idea delirante
de culpa y al dolor de columna como equivalente depresivo. El
desorden de lo rtmico se pone de manifiesto muy tpicamente en la
perturbacin del ritmo sueo-vigilia, el llamado ritmo horario o
227

inversin del ritmo circadiano, en el estreimiento, la bradicardia, la


prdida de apetito y de libido, en la suspensin del ciclo menstrual
y, a mayor profundidad de la depresin, en la suspensin de la
condicin rtmica de la existencia: permanencia del insomnio, de la
distimia, de la angustia; monotona del estado de agitacin con sus
verdaderas estereotipias de movimiento, petrificacin total de la vida
en el estupor depresivo. Por ltimo, es ese carcter reversible de lo

endgeno lo que nos permite comprender tanto las mejoras espontneas como el hecho de la extraordinaria respuesta de los cuadros
depresivos a los timolpticos y al electroshock; por cuanto no es
explicable por la mera accin qumica de un elemento extrao al
organismo el restablecimiento completo de un cuadro morboso tan
extremo en su gravedad, como puede serlo una depresin agitada o
un estupor depresivo.
La depresin sera entonces una modificacin, una deformacin
de nuestra endogenidad, o dicho en el lenguaje de Heidegger
0927)38, de la Geuiorfenbeit, del estado de yecto, de arrojado al
mundo involuntariamentey con determinadas caractersticasque no
hemos elegido, de nuestra inmersin en ese carro del tiempo que nos
lleva desde el nacimiento hasta la muerte pasando por la niez, la
pubertad, la adolescencia, la madurez, la involucin y la senectud.
Y por qu algunos y no todos se hunden en su facticidad,en ese
cuerpo que nos porta involuntariamente? Porque junto con estar
geuiorfen, yectos, somos proyectos, somos un permanente trascender
hacia el mundo, hacia el otro, hacia los valores, hacia Dios. Se
deprime quien por su personalidad muy rgida o por set esclavo de
una ideologa inmanente, donde slo el rendir importa, es incapaz de
trascender, quedando preso, primero de la situacin (desencadenante) y luego de su propio cuerpo, el que lo abruma con sensaciones
desagradables y malestareshasta ocultarle an ms el mundo y el ms
all, lo que se transformar en una mayor detencin, hasta la
inmovilizacindel estupor y de la muerte. Es el triunfo de Tnatos
sobre Eros, de la naturaleza sobre el espritu.

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CAPTULO XI

EL SNDROME DEPRESIVO NUCLEAR VISTO


DESDE UNA FENOMENOLOGA DE LA
CORPORALIDAD
l. EL PROBLEMA DE LA DELIMITACIN DEL SNDROME
Cualquier acercamiento al tema de la depresin debe enfrentar ante
todo la cuestin de cmo definirla. Si seguimos a la tradicin y
tomamos como sntoma fundamental el compromiso del nimo, nos
encontramos de inmediato con el problema de las transiciones hacia
la normalidad, as como con el hecho de que en muchas otras
condiciones morbosas tambin el nimo aparece comprometido, no
siendo siempre fcil diferenciar unas de otras. As, hay cuadros
esquizofrnicos que presentan nimo depresivo y lo mismo vale para
la epilepsia, los deterioros orgnico-cerebrales y, con mayor razn,
para las neurosis. Los lmites entre la depresin y la neurosis obsesivo-compulsiva, la agorafobia o el llamado "desorden generalizado de
ansiedad" (Am. Ps. As., 1987)1 son sumamente imprecisos. Pero
quizs la mayor dificultad sea la planteada por las transiciones hacia
la normalidad.
Con demasiada frecuencia vemos confundir problemas sentimentales, fracasos laborales o duelos normales con una enfermedad
depresiva. Tambin vemos las negativas consecuencias que tiene el
administrar en estos casos algn potente antidepresivo: mltiples
molestias subjetivas, amn de la impresin que producen estos
pacientes en su entorno familiar y social de estar "raros" o "drogados".
Segn nuestra experiencia, los psiquiatras sobrediagnostican la
enfermedad depresiva, mientras, por su parte, los internistas y mdicos de otras especialidades la subdiagnostican. No se piensa en este
diagnstico frente a sntomas somticos aislados o malestares difusos
que carecen de sustrato orgnico y los pacientes son sometidos a
innumerables exmenes, que resultan negativos, para ser luego
descalificados como enfermos "funcionales" y dados de alta previa
prescripcin de benzodiazepinas. Con ello no slo no mejora el
231

cuadro depresivo subyacente, sino que el paciente se siente ms


decado e impedido intelectualmente y con no escasa frecuencia
adquiere una seria dependencia de este tipo de frmacos.
La dificultad inherente al diagnstico de depresin llev muy
temprano al intento de establecer algo as como un sndrome depresivo nuclear que estuviese siempre presente y que fuese la expresin
directa del proceso fisiopatolgico subyacente. As, Kraepelin (1916)2

postula que los sntomas fundamentales seran "dificultad para captar


estmulos y para pensar, distimia depresiva o ansiosa e inhibicin de
la voluntad". Bleuler (1966)3 distingue tambin tres sntomas fundamentales: la distimia depresiva, la inhibicin del curso del pensar y la
inhibicin de las funciones centrfugas tales como decisiones, actos,
movimientos. Kurt Schneider (1959)4,siguiendo a Max Scheler (1948)5,
describe como sntoma fundamental el compromiso de los sentimientos vitales, siendo los ms especficos aquellos directamente corporales, la opresin y/ o dolor precordial, el globus melancholicus y la
nucalgia. Pichot (1969)6,aplicando el anlisis factorial, lleg en 1966
a la constatacin de cinco grupos de sntomas que se daran con
mayor o menor intensidad siempre en el sndrome depresivo: uno en
torno al humor depresivo, otro a la autoagresividad, otro al enlentecimiento, otro a la disminucin de la vitalidad, y el quinto, compuesto
por los sntomas somticos. Pfei.ffer (1969)7, (1971)8, en 1968 y sobre
la base de estudios transculturales entre Alemania e Indonesia lleg
a la conclusin de que los . sntomas fundamentales, esos que se
presentan siempre y no estn determinados por el tipo o grado de
civilizacin o cultura, son: "Un cambio del estado de nimo difcil de
definir" y la alteracin de funciones vegetativas como el sueo, el
apetito y la libido. Tanto la inhibicin como la agitacin motora, las
ideas hipocondracas como las de culpa y las ideas o intentos de
suicidio seran sntomas determinados culturalmente y no perteneceran, por ende, al sndrome depresivo nuclear.
Bastante antes de la aparicin de los actuales criterios diagnsticos para la enfermedad depresiva, como el RDC (Research Diagnostic
Criteria), los criteros de la Escuela de Saint Louis o el DSM-III y el
DSM-III-R, intentamos nosotros ya a fines de la dcada de 1960 determinar algo as como un sndrome depresivo nuclear D6rr Zegers et al.
(1971)9. Con esta finalidad realizamos un estudio clnico-estadstico
sobre el tema en el Hospital Psiquitrico de Concepcin, establecimiento que tena las siguientes ventajas: 1) era el nico hospital
psiquitrico de la zona y atenda a una poblacin de alrededor de un
232

milln de habitantes; 2) gracias a la tradicin impuesta por el profesor


Auersperg, las fichas eran mecanografiadas y llevadas con un criterio

uniforme, que inclua, fuera de los datos habituales referentes a la


anamnesis prxima y remota, desde un captulo de antecedentes
hereditarios hasta un acucioso examen psicopatolgico, pasando por
una descripcin de la personalidad premrbida y de las probables
circunstancias desencadenantes de la enfermedad.
Revisamoslas fichas de todos los pacientes hospitalizados durante
los cinco aos anteriores a nuestra llegada a ese hospital. Se trataba
con ello de evitar la posible influencia de las ideas de Tellenbach
-autor hasta entonces desconocido en Chile- en lo que se refiere
a la personalidad previa y las situaciones desencadenantes de la
enfermedad depresiva. Seleccionamos primero todos aquellos casos
que de alguna manera podan corresponder a una enfermedad
depresiva y que eran 493 de los 2.640 nuevos ingresos. Sus rtulos
diagnsticos eran, fuera de alguna forma de depresin, neurosis de
angustia y obsesivo-compulsiva, hipocondra, psicosis mixtas, psicosis reactivas, cuadros psicosomticos, etc. Entre estas 493 fichas
encontramos 77 casos en los cuales el diagnstico de una enfermedad
depresiva mono o bipolar era altamente probable. Para esta seleccin
aplicamos en primer lugar un criterio emprico negativo y que
consisti en eliminar aquellos casos en los cuales las molestias
depresivas podan ser atribuidas a otros contextos etiopatognicos,
como hipotiroidismo, epilepsia, esquizofrenia, demencia, etc. Como
criterio positivo exigimos la presencia del compromiso del nimo,
nico sntoma o grupo de sntomas en el cual todos los autores estn
de acuerdo. Los otros criterios de seleccin fueron la respuesta al
tratamiento timolptico y la restitucin ad integrum.
Ahora bien, nosotros limitamos el estudio a los 55 casos de depresin monopolar. La intencin era determinar cules sntomas o fenmenos estaban siempre presentes en aquellos cuadros que por su
presentacin y su evolucin correspondan a lo que la tradicin haba
llamado depresin endgena y Tellenbach (1961)10 melancola. As
es como encontramos tres grupos de sntomas o complejos sintomticos que cumplan con esas condiciones:
1. El compromiso del cuerpo vivido o corporalidad (Befindlichkeit), dentro del cual la falta de nimo apareca como una expresin
ms de un fenmeno mucho ms complejo que comprende tambin
la angustia, las nuseas, la sensacin de fro y los sntomas vitales de
Scbneider+',
233

2. El compromiso de las funciones que Bleuler12 llamara centr


fugas, vale decir, aquellas que nos conectan con el mundo externo,
entre las cuales la inhibicin psquica y motriz es la manifestacin ms
caracterstica. La dificultad para atender, concentrarse, tomar decisiones, la prdida de fuerza de la voz y el enlentecimiento motor son
otras formas de manifestarse el mismo fenmeno, al cual Kraepelin l3
tambin diera tanta importancia, considerndolo como uno de los tres
sntomas fundamentales de esta enfermedad.
3. El compromiso de la ritmicidad biolgica: todos los ritmos
vitales se encuentran invertidos, suspendidos o al menos alterados. Y
hablamos de ritmicidad y no de ritmos porque la perturbacin no se
refiere slo a ritmos particulares como el sueo o la digestin, sino
tambin al modo de desplegarse la existencia en el tiempo, tan
caractersticamente rtmica y peridica. Y as, hay un ritmo diario, uno
semanal, uno mensual, uno estacional y uno vital, vale decir, de la
vida entera, y todos ellos aparecen alterados de alguna manera.
Estos tres fenmenos a travs de alguno de sus respectivos
sntomas particulares aparecieron en el 100% de estos pacientes
depresivos internados en el Hospital Psiquitrico de Concepcin entre
el 1 de enero de 1962 y el 31 de diciembre de 1966. Pero hubo otros
dos grupos de sntomas que no se dejan reducir a los grupos
anteriores. Uno es el de las ideas delirantes depresivas, que aparecieron en alrededor del 60% de los casos (lo que significa que se trataba
en general de casos severos) y otro es el complejo sintomtico de la
autoagresividad, que comprende las ideas y actos suicidas, presentes
slo en el 20%.

2. SNTOMA Y FENMENO
Dicho trabajo lo publicamos en 1971. Han transcurrido 20 aos y
hemos tenido la oportunidad de ver y tratar innumerables casos de
depresin y debemos confesar que la experiencia ha venido a
corroborar ampliamente lo encontrado en aquel grupo de enfermos
de Concepcin. En aquella oportunidad postulamos tambin la existencia de una enfermedad nica, que llamaramos ms tarde depre
sin melanclica. Asimismo, cuestionamos la clsica distincin entre
depresin endgena y reactiva y -siguiendo a Tellenbach l 4_ el
sinnmero de otros tipos de depresin descritos a lo largo del siglo,
como es el caso de la depresin bsica de Schneider (1935)15, la
234

depresin reactiva vita/izada de Weitbrecht 0952)16 0968)17, la


depresin por agotamiento de Kielholz 0957)18 o la depresin exis
tencial de Haefner 0954)19.
La proposicin del DSM-III de 1980 de un solo tipo de depresin
propiamente tal, la majar depression, en oposicin a los 20 tipos
diferentes descritos en el reo 9 de la Asociacin Mundial (cosa que va
a cambiar por lo dems en el reo 10), vino a darnos la razn. Tambin
los 9 criterios diagnsticos del DSM-III, en oposicin a los 21 de la
escala de Hamilton, se encuentran bastante prximos a lo hallado por
nosotros en Concepcin. La diferencia estriba en que el DSM-III no
distingue entre sntoma y fenmeno y que los primeros aparecen en
una lista donde lo nico que los une es una relacin de contigidad.
En el caso nuestro se trata en cierto modo de los mismos sntomas,
pero vistos en sus relaciones internas y como derivando de fenmenos ms amplios (cambio de la corporalidad o de la ritmicidad, por
ejemplo), que a su vez estaran enraizados en algo as como un
denominador comn de la depresividad y que es la perturbacin de
la temporalidad. As, los sntomas 1, 2 y 6 del DSM-III-R (estado de
nimo deprimido, anhedonia y prdida de energa) corresponden al
primer grupo de sntomas de la ordenacin nuestra, el cambio de la
corporalidad; los sntomas 5 y 8 (enlentecimiento psicomotor y
disminucin de la capacidad para pensar) corresponden al segundo
grupo, el de la alteracin del cuerpo en accin o compromiso de las
funciones centrfugas, mientras los sntomas 3 y 4 (aumento o prdida
de peso, insomnia o hipersomnia) corresponden al grupo del compromiso de la ritmicidad biolgica. Por ltimo, los sntomas 7 y 9 del
DSM-III (ideas de inutilidad o culpa, ideas de muerte o de suicidio)
corresponden al cuarto grupo o complejo sintomtico planteado por
nosotros, accesorio, pues no est siempre presente, el de las ideas
depresivas.
Estimamos que este tipo de criterios diagnsticos como los del
DSM-m, del ICD 10 o del RDC, al quedarse en el plano de los sntomas,
caen en dos errores fundamentales: primero, las listas sern necesariamente incompletas (cuando en el sntoma N 6 del DSM-III se habla
de "prdida de energa", por qu no mencionar tambin el decaimiento o la pesadez de los miembros?,o dnde quedan sntomas tan
importantes como la angustia, los sntomas vitales de Schneider o la
sensacin de fro?); y segundo, pasan por alto relaciones esenciales
entre sntomas particulares, como la que existe entre el insomnio y la
prdida de apetito y de peso (ainbos alteraciones rtmicas) o entre la
235

disminucin de la capacidad para pensar y el enlentecimiento (ambos


son formas derivadas del complejo fenmeno de la inhibicin).
La distincin entre sntoma y fenmeno se remonta a la obra Ser
y tiempo de Heidegger(1927)2 y ha tenido una gran trascendencia en

el desarrollo de la psiquiatra antropolgico-fenomenolgica (Hofer,


195421; Tellenbach, 195622, 196123; Haefner, 195924; Blankenburg,
196225; Tatossian, 197926; D6rr Zegers, 198027). All el gran filsofo
alemn hizo un anlisis en cierto modo definitivo del problema, el
que despus de ms de 60 aos no ha perdido un pice de su validez.
Para l los sntomas o manifestaciones slo anuncian una perturbacin que en s misma no se muestra. El fenmeno en cambio es "lo
que se muestra en s" y comprende al mismo tiempo al sntoma que
lo anuncia como a la perturbacin que lo subyace.
La medicina somtica se preocupa fundamentalmente del reconocimiento y manejo de los sntomas. Si se define sntoma como "el
elemento visible de un complejo funcional" (Haefner, 1959)28 y se
supone un conocimiento previo de las leyes que rigen las partes
ocultas de esa totalidad patofisiolgica que es la enfermedad, entonces ser legtimo el salto desde la manifestacin externa o sntoma a
la enfermedad como totalidad, y eso es el diagnstico.
En la psiquiatra, en cambio, este procedimiento no es adecuado,
por cuanto no se dan en ella los presupuestos que legitiman el
proceso diagnstico de la medicina somtica, al menos en lo que dice
relacin con las llamadas psicosis endgenas: en ella se desconoce
tanto el substrato anatmico como los mecanismos patognicos. Si a
pesar de ello se insiste en el plano meramente sintomatolgico. v.gr.
desnimo, fatiga, prdida de peso, ideas de culpa, etc., se caer
inevitablemente en confusiones y tautologas. As por ejemplo, M
llerSuur 0958)29 demostr que en la esquizofrenia el diagnstico se
hace casi siempre sobre la base del carcter "esquizofrnico"de cada
uno de sus sntomas, vale decir, es una tautologa. Lo que significa
esto "esquizofrnico", que en forma tcita est permitiendo el diagnstico y el consenso, no est en condiciones de responderlo una
psiquiatra orientada exclusivamente hacia las manifestaciones externas o sntomas. Los diagnsticos basados en adiciones de sntomas,
como es el caso de la mayora de los actuales sistemas de criterios
diagnsticos en boga, ni siquiera llegan a ese nivel de la tautologa,
la que al menos emplea, aunque no profundice, eso esquizofrnico o
eso depresivo que de algn modo encierra en s lo esencial de estas
misteriosas enfermedades.
236

3. HACIA UNA FENOMENOLOGA DE LA


CORPORALIDAD DEL DEPRESIVO

3.1

BSERVACIONES CLNICAS SOBRE LOS SNDROMES DEPRESIVOS

Entre los aos 1970 y 1976 trabajamos en la Clnica Psiquitricade la


Universidad de Chile, desempeando el cargo de jefe del Policlnico
durante casi la mitad de ese perodo. En una reunin diaria, al final
de la maana, revisbamos, en conjunto con los colaboradores ms
jvenes, todos los casos nuevos que haban consultado. Muy pronto
se le plante al grupo de trabajo como una de sus tareas ms urgentes
la de realizar una clarificacinconceptual, una definicin sindromtica y el establecimiento de claros criterios diferenciales en el marco de
la diversidad de cuadros psicopatolgicos de la prctica diaria que
presentan sntomas depresivos. La habitual falta de camas obligaba
en la mayora de los casos a llevar a cabo un tratamiento ambulatorio,
lo que nos permita observar a nosotros mismos la evolucin espontnea o bajo timolpticos, as como tambin la diferente respuesta
teraputica de las distintas formas clnicas y evolutivas de depresin.
Durante esta experiencia en comn se nos fueron imponiendo las
siguientes evidencias clnicas:
En primer lugar, comprobamos lo planteado en el trabajo de
1971, en el sentido que la distincin entre depresin endgena y
reactiva careca de justificacin y que las depresiones propiamente
tales eran todas endorreactivas y se presentaban en esa personalidad
caracterstica que Tellenbach 0961)3 describiera como typus rnelan
cholicus. Esto ltimo fue ms tarde demostrado empricamente por
von Zerssen y colaboradores 0969)31 0982)32, en Alemania, y en
fecha ms reciente por Anneliese Dorr y Sandra Viani 0991)33 en
Chile.
En segundo lugar, nos afirmamos en la idea, insinuada ya en 1971,
de la necesidad de distinguir entre la depresividad melanclica y la
no melanclica, v.gr. los sntomas depresivos que aparecen en otras
patologas como la esquizofrenia, la epilepsia y la neurosis o tambin
en la gente normal.
En tercer lugar, nos convencimos de que el elemento substantivo
de la diferencia fenotpica entre un cuadro depresivo y otro era la
intensidad y que lo que aparece como tan distinto, por ejemplo una
depresin vital simple y un estupor depresivo, eran fundamentalmente uno y el mismo fenmeno, slo que en grados diferentes. La ltima
237

versin del reo, la N 10, nos viene a dar la razn al definir un solo

episodio depresivo (F 31), pero distinguiendo cuatro diferentes intensidades: severidad ligera, mediana, grave sin sntomas psicticos, y
grave con sntomas psicticos.
En cuarto lugar, se nos fue imponiendo cada vez ms algo as
como una emanacin atmosfrica que surga de las depresiones
melanclicas en forma directa y que llamamos MelancbolieGefbl
(sensacin de lo melanclico), parodiando a Rmke con su clsico
PraecoxGefbl (sensacin de lo esquizofrnico). Este conocimiento
intuitivo, susceptible de ser aprendido tambin por los colegas ms
jvenes, se demostr como fundamental para distinguir las depresiones melanclicas (que corresponden ms o menos al episodio depresivo mayor del DSM-m) de las no melanclicas. Nuestra experiencia
atmosfrica de la depresividad melanclica tiene un cierto parentesco
con expresiones encontradas en el libro de Tellenbach (1968)34,
Geschmack und Atmospbare (Gusto y atmsfera), cuando habla de la
"prdida de la frescura vital" del depresivo.
Blankenburg (1962)35 exige a la experiencia fenomenolgica el
ser "decididamente ms abierta hacia todas las modalidades de ser de
aquello que nos hace frente, vale decir, ella tiene que poder ser ms
natural que la experiencia natural misma", pero al mismo tiempo debe
ser "ms cientfica que la experiencia cientfica, en la medida que ella
no se limita a un solo proyecto trascendental, sino que transforma ms
bien en su tema central a todos los modos del ser en general".

3.2 LA CORPORALIDAD

EN EL ESTUPOR DEPRESIVO

Siguiendo las recomendaciones de Blankenburg, intentamos algunos


aos ms tarde (D6rr Zegers, 197936; Dorr Zegersy Tellenbach, 198037)
hacer una fenomenologa de esta experiencia atmosfrica a propsito
del encuentro con un caso extremo de depresin melanclica: un
estupor depresivo. Para tal anlisis la actitud del investigador deber
asemejarse en lo posible a la de una persona carente de experiencia
psiquitrica, alguien capaz todava de u~a plena ingenuidad. Para un
tal observador la inmovilidad de la paciente no ser una "inhibicin"
ni su silencio absoluto un "mutismo estuporoso", etc., sino simplemente los diferentes aspectos del ser con quien el observador en ese
momento se encuentra y que lo afectan de tal o cual manera.
Resumiremos aqu los resultados de aquella investigacin:
238

La paciente permanece frente a nosotros silenciosa e inmvil. Su


mirada es opaca, carece de brillo, no nos transmite mensaje alguno,
no hay en ella asomo de vida interior. Su piel est plida, amarillenta
y seca. Su persistente silencio no lo sentimos como un negarse a un
dilogo, sino ms bien como un no estar presente. En cierto modo
ella no est frente a nosotros, por cuanto no se produce entre ella y
nosotros esa natural tensin polarizada que ocurre en los encuentros
interpersonales y que los griegos llamaban antikry.

Entre las caractersticas fundamentales del encuentro interhumano, as como fueran descritas primero por vonBaeyer(l955)38 y luego
por Tellenbach (1961)39,destaca el vis-a-vis, el estar uno frente al otro
en un permanente intercambio de gestos, emociones y palabras. El
comportarse con respecto al otro en el encuentro es siempre frontal.
Slo as se entiende la gravedad que puede tener el gesto de "dar la
espalda" o de "rehuir la mirada".
La paciente permanece insensible a todos nuestros intentos de
llevarla a algo as como a una contraposicin, a que se nos oponga
como un otro y, es curioso, pero el sentimiento que nos va provocando se aleja ms y ms de la pena o la compasin. Hay algo en ella
desagradablemente ajeno, casi siniestro, pero no como en el caso de
los paranoides, que nos son extraos por su exceso de significatividad
y de posibles referencias que nos abruman y sobrepasan. Esa impresin de lo desagradable y ajeno resulta ms bien de la experiencia de
un vaco all donde uno estaba preparado para encontrarse con una
persona, con un espritu vivo y diferente ms o menos comunicativo,
familiar, abierto, simptico, interesante o lo que sea.
Tratemos de penetrar ms en profundidad en este sentimiento de
desagradable extraeza que nos provoca la paciente. Lo primero que
se nos impone es una sensacin muy corporal, que nos inunda, difcil
de expresar en palabras, aunque prxima a la nusea de Sartre
(1943)4. Sensaciones similares experimentamos, por ejemplo, ante
un cadver en la mesa de autopsias. De pronto caemos en la cuenta
de que la opacidad de su mirada, que su inmovilidad y su silencio
tienen en comn algo cadavrico. Hay en todo su ser algo csico,
casi diramos material, que imposibilita el surgimiento de una reciprocidad entre su existencia y la ma. No hay un ir y venir del flujo
personal, no hay un intercambio entre su mirada y mi mirada, entre
su acontecer y el mo. En lugar de un encuentro interpersonal
autntico, lo que se ha producido entre nosotros es apenas un
chocarme yo con ella, un encontrar yo algo y no un encontrarme-con.
239

Este carcter de cosa que irradia la presencia casi puramente material .


de la paciente se hace evidente tambin en su disponibilidad. Ella no

est sentada o de pie frente a m, sino slo puesta ah, y yo siento que
podra disponer de ella como de un utensilio a mi servicio. Dehecho,
la someto a un examen neurolgico y no ofrece resistencia, como
tampoco ayuda, y vuelvo a la impresin original de examinar un
cadver, aunque menos rgido.
Si quisiramos expresar esta forma de su estar o presentarse frente
al otro con la riqueza del lenguaje griego, tendramos que decir que
su antikry (su modo de hacer frente) no es enantitico, vale decir,
recproco, sino cremtico. Chrema era para los griegos un objeto con
el cual slo se puede tener un trato utilitario, pero que en definitiva
no sirve. En cierto modo chrema es lo contrario de physis. Una
contraposicin anloga la volvemos a encontrar en Gabriel Marce!
(1955)41 con su polaridad entre el "cuerpo que tengo" y el "cuerpo
que soy". Tengo mis ojos y soy mi mirada. El cuerpo que tengo est
siempre en camino hacia lo csico, hacia el cadver, en cambio el
cuerpo que soy es siempre gesto, significacin y trascendencia, vale
decir, espritu. No hay duda, el cuerpo estuporoso y cremtico de
nuestra paciente est ms cerca del cuerpo que tengo que del cuerpo
que soy. Justamente lo que ha perdido es su capacidad de abrirse al
otro, de significar,de enfrentar, o dicho en griego, de ser enantitico.
Su mirada ha perdido no slo su brillo, sino que se ha hundido por
detrs de los ojos, siendo imposible para ella el conocer el mundo,
proceso que Sartre (1943)42 definiera tan certeramente con las palabras: "connaitre c'est manger des yeux" (conocer es el comer de los
ojos). En cierto modo la prdida total del apetito experimentada por
nuestra paciente ha comprometido tambin a los ojos, a saber, al
apetito del espritu.
Pero el estupor no es la nica forma de depresin en la cual el
cuerpo del depresivo adquiere la transformacin cremtica descrita.
El estupor representa slo el final de un proceso de cosificacin y
crematizacin del cuerpo que ya se anuncia en el leve decaimiento
inicial, en los sntomas vitales como la opresin precordial, el fro, la
pesadez de las extremidades, pero tambin en el hecho tan comn
que los depresivos tienden a preocuparse excesivamente de su
cuerpo y no tienen otro tema que la angustia somatizada o la
digestin entorpecida o esa falta de apetito o ese insomnio pertinaz.
Todo depresivo verdadero, toda depresin melanclica en nuestra
terminologa, nos muestra algn grado de crematizacin y ste s que
240

sera un fenmeno especfico, cuya adecuada aprehensin podra


transformarse en un arma fundamental para un diagnstico inequvoco de enfermedad depresiva.
Y ahora retornemos al punto inicial, a saber, el problema de la

definicin estricta de la depresin propiamente tal y de la necesidad


de una adecuada ordenacin de sus manifestacionesque supere la mera
adicin de sntomas cuyo nico nexo entre ellos es la contigidad.
De los tres fenmenos fundamentales descritos por nosotros
como caractersticos de la depresin melanclica y en torno a los
cuales se agrupan sus manifestaciones concretas, derivando al mismo
tiempo de ellos, dos -el grupo en torno a la distimia vital y el grupo
en torno a la inhibicin- pueden ser directamente percibidos por el
examinador, por cuanto se trata de distintos modos de mostrarse el
fenmeno de la crematizacin: lo que el paciente vive como decaimiento, falta de nimo, sensacin de fro, etc., es visto en forma
concreta por el mdico como palidez, opacidad de la mirada, arruga
frontal en omega, mayor o menor inmovilidad, etc. Del mismo modo,
lo que el paciente vive como dificultad de concentracin, de decisin
o como rumiacin de pensamientos, es percibido por el examinador
en la lentitud de los movimientos, la falta de fuerza de la voz, la falta
de direccin de la mirada, la indecisin de los gestos, la latencia en
las respuestas, etctera.
El tercer grupo de sntomas, que es la expresin del compromiso
de la ritmicidad biolgica, no puede ser percibido en la intuicin
fenomenolgica, pero siendo un sntoma subjetivo, es al mismo
tiempo el ms fcil de objetivar: la alteracin del sueo se puede
medir, incluso con aparatos, y lo mismo vale para la disminucin del
apetito y del peso o para el enlentecimiento o aceleramiento de la
digestin. Pero lo importante es que tambin esta alteracin de los
ritmos puede ser concebida como expresin del proceso de crematizacin que ocurre en el cuerpo depresivo. La vida es movimiento
desde el pasado hacia el futuro y este movimiento se da siempre en
forma de ritmos y perodos y en consonancia con los ritmos csmicos,
como ha sido desarrollado por Tellenbach (1975)43 en su concepto
de las psicosis endgenas como enfermedades endocosmognicas. El
fenmeno de la suspensin, inversin o al menos la alteracin de los
ritmos biolgicos fundamentales que observamos en todas las depresiones melanclicas representa otra forma de expresarse este proceso
de crematizacin, por cuanto significauna prdida de la consonancia
con el mundo y de la condicin temporal de la existencia.
241

3.3

LA TRANSFORMACIN CREMTICA DEL CUERPO DEPRESIVO Y


EL CONCEPTO DE ENDOGENIDAD DE TELLENBACH

Lo que nosotros hemos llamado crematizacin y concebido como


el fenmeno fundamental de la depresividad, desde el cual se
desprenderan sus tres grupos de sntomas constitutivos -la alteracin del cuerpo vivido (distimia), del cuerpo en accin (inhibicin) y del cuerpo en el tiempo (compromiso de los ritmos vitales)-,
tiene relaciones muy estrechas con ese aporte esencial que ha
hecho la psiquiatra fenomenolgica a la comprensin de la enfermedad depresiva: el concepto de endogenidad de Tellenbach 0961)44.
Este autor, siguiendo a Goetbet>, concibe la endogenidad como una
naturaleza animada, como una forma originaria que en su desarrollo se muestra a travs de ciertas caractersticas somticas y psquicas. "Forma acuada que viviendo se desarrolla", dice Goethe en la
poesa dedicada a las palabras primordiales rficas. Y Tellenbach
0961)46 precisa: "El modo de ser del endn es transubjetivo y por
ende metapsicolgico, pero al mismo tiempo transobjetivo y por
ende metasomatolgico".Esto significa que el endn es anterior a la
divisin entre psique y soma, y los determina a ambos, pero al
mismo tiempo es posterior, porque en la relacin de consonancia
con el mundo ste tambin puede determinar y configurar al "endn"
al modo como el mundo y los otros nos ensean. Nadie ha
expresado mejor esta maravillosa interaccin que Goethe, cuando
. dice en su Teora de los colores: "El ojo debe su existencia a la luz.
Entre varios rganos rudimentarios e indiferentes, la luz escoge un
rgano que se le parece y as forma al ojo de la luz y para la luz,
de manera que la luz interior salga al encuentro de la exteror=".
Pensemos, por ejemplo, en el fenmeno del lenguaje y cmo en l
se necesita tanto de esa capacidad de aprendizaje venida desde lo
endgeno como de la presencia de la madre, cuyo lenguaje el nio
aprende lentamente a imitar, hasta llegar a poseer la "lengua
materna".
Ahora bien, este endn que se manifiesta muy especialmente a
travs . de los fenmenos madurativos puede tambin malograrse en
su desarrollo y esos fracasos vendran a ser para Tellenbach 0975)48
las psicosis endgenas y en particular la depresin. En esta ltima,
como en ninguna otra enfermedad, aparecen deformadas todas las
manifestaciones de lo endgeno, desde la ritmicidad hasta los diferentes talentos o capacidades, los cuales se esfuman en ese tpico
242

fenmeno del "no poder" que Binswanger (1964)49considerara como

el hecho ms central de la melancola.


No hay duda que el concepto de endogenidad de Tellenbach
(1961)5,(1967)51, (1975)52 representa una suerte de resurreccin del
antiguo concepto griego de physis. El sustantivo physis viene del
verbo phyo, que significa crecer o acrecentarse, vale decir, el mismo
sentido de endn como "forma viviente que se desarrolla". Los
griegos usaban esta palabra para designar tanto a la naturaleza en
general como a la naturaleza humana, pensando a esta ltima como
una "pequea naturaleza", que de alguna manera contiene a la
"grande" entera.
Segn Heidegger (1953)53la palabra physis significaba para el
griego clsico "tanto el cielo como la tierra, tanto las piedras como las
plantas, los animales como el hombre; pero tambin la historia del
hombre como obra de los hombres y de los dioses y, por ltimo, o
antes de todo, los propios dioses bajo el signo del destino. Physis es
el e-merger que se pone de manifiesto desde lo oculto... ". Vale decir,
physis "es el ser mismo por medio del cual el ente puede llegar a
permanecer y ser entonces observado".
El sentido que tiene natura para el mundo latino es mucho ms
limitado: significa nacer y nacimiento, pero tambin temperamento y
carcter. Con ello se pierde parte de la riqueza del concepto griego
de physis y se podra postular que el carcter reduccionista y dicotmico que han mostrado las ciencias naturales en la historia de
Occidente por lo menos en lo que al estudio del hombre se refiere
est relacionado con esta transformacin reductora que hizo Roma al
traducir la palabra physis por natura.
En la filosofa posterior a Aristteles se ha opuesto a physis el
concepto de psych, lo psquico, y es as como hoy hablamos de
"unidad psico-fsica", intento de unin que est aludiendo justamente
a lo separadas que han estado estas dos formas de manifestarse la
naturaleza humana. Sin embargo, en su sentido original la psych
estaba contenida en la physis, era una posible manifestacin de ella.
Lo que s estaba fuera de la physis era el nomos, la norma, vale decir,
lo tico y la techn, la tcnica en el sentido de un saber disponer,
instalar o modificar lo dado. Nomos y techn tienen en comn su
vinculacin con la libertad. Tanto el decidir entre una opcin y otra
como la creatividad implcita en la accin tcnica se fundan en eso
que se llama libertad. La physis es, en cambio, lo que viene dado
243

desde atrs, de algn modo aquello que escapa a la autodisponibilidad, en ltimo trmino, el endn.

Ahora bien, lo verdaderamente opuesto a physis es cbrema.


Cbrerna significa la prdida de la potencialidad creadora, la inmovi-

lidad, la disponibilidad total. Lo cremtico es lo csico en su sentido


ms privativo, material y desvitalizado,vale decir, lo contrario no slo
de physis sino de endn. Vimos antes que en el anlisis fenomenolgico se presentaba como lo substantivo de la depresividad la crematizacin del ser del depresivo. Desde este proceso de prdida de la
condicin fsica, en el sentido de physis, se puede comprender el
abatimiento, la falta de fuerzas, la anhedonia, los dolores y la angustia
somatizada que aprisiona al sujeto en su cuerpo, pero tambin el "no
poder" de la inhibicin y la suspensin de la condicin rtmica de la
existencia. Porque si physis es la naturaleza trascendida, chrem.a es la
naturaleza inanimada y el proceso de crematizacin que sufre el
depresivo no es sino una progresiva prdida de la capacidad de
trascender el cuerpo hacia el mundo (el no sentir el cuerpo como
presupuesto de la salud) y hacia la accin, pero sin perder su anclaje
en el orden del cosmos a travs de sus ritmos y perodos.
Cuando decimos que physis es naturaleza trascendida, queremos
significar que ella contiene tanto todo aquello involuntario, determinado, fuera de la autodisponibilidad, propio de lo que Heidegger
llama Getoorfenbeit o "estado de yecto" o de ser arrojado al mundo
(1927, 196354) y que se expresa en la estructura fsica, pero tambin
en las habilidades y en los ritmos, como tambin una apertura hacia
el espritu. En otras palabras, la physis no es slo lo geuiorfen, sino
tambin das Enttoerfen, no slo lo yecto, sino tambin el pro-yecto o,
mejor dicho, la capacidad de proyectar y proyectarse. El regreso a la
condicin cremtica es por ende un camino hacia la muerte. Al no
haber proyectos no hay futuro, al no haber futuro no hay tiempo, al
no haber tiempo no hay movimiento. Muchos pacientes depresivos
relatan al salir del episodio que se sentan "muertos en vida".
Heidegger, sin haber visto nunca un paciente depresivo, slo
desde su profundo conocimiento de la naturaleza humana y sus
intuiciones geniales lleg a decir en Ser y tiempo: "Die Gedrcktheit
zwingt das Dasein auf seine Geworfenheit zurck, aber so, dass diese
gerade verschlossen wird". (El estado de opresin empuja a la
existencia de vuelta hacia su estado de yecto, pero de tal manera que
este mismo se le cierra). Difcil encontrar una descripcin ms
profunda de lo que ocurre con la existencia del depresivo: l es

244

empujado hacia su facticidad, hacia su condicin de mera naturaleza


determinada y, an ms all, hacia la naturaleza inanimada, a travs

del proceso de crematizacin descrito, pero sin siquiera tener la


posibilidad de saberse acogido y abrigado en y por ella, como nos
sentimos en el sueo, el ejemplo ms claro y cotidiano de nuestro
peridico retorno a lo endgeno.
En suma, la depresin no sera slo un fracaso de la endogenidad,
sino tambin un desandar ese largo camino hecho por el hombre
desde chrema hasta physis o, dicho con otras palabras, se trata de una
suerte de regreso del espritu a su condicin material.

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de la depresividad
en la
melancola y en la epilepsia", en Actas LusoEspaolas Neurol. Psiquiat.
y Cs. Afines, 7 (2 etapa), 1979, pp. 291-304.
37. DRR ZEGERS, O. y TELLENBACH, op. cit.
38. BAEYER, W. von, "Der Begriff der Begegnung in der Psychiatrie", en Der
Nervenarzt, 26, 1955, pp. 369-376.
39. TELLENBACH, H., op. cit., 1961.
40. SARTRE, ].P., L'etre et le nant, Gallimard, Pars, 1943.
41. MARCEL, G., Etre et avoir, Montaigne, Pars, 1955.
42. SARTRE, ].P., op. cit.
43. TELLENBACH, H., "Pathogenetische
und therapeutische aspekte des Melancholie als endokosmogener Psychose", en Der Nervenarzt, 46, 1975,
pp. 525-531.
44. TELLENBACH, H., op. cit., 1961.
45. GoETHE, W. vox, "Orphische Grundworte", en Naturunssenscbaftlicbe
Schriften, Band II, Artemis Verlag, Zrich, Stuttgart, 1966.
46. TELLENBACH, H., op. cit., 1961.
47. GoETHE, W. vox, "Farbenlehre", en Naturwissenschaftliche Schriften,
Band I, Artemis Verlag, Zrich, Stuttgart, 1966.
48. TELLENBACH, H., op. cit., 1975.
49. BINSWANGER, L., Melancholie und Manie, Neske Verlag, Pfullingen, 1964.
50. TELLENBACH, H., op. cit., 1961.
51. TELLENBACH, H., "Psychopathologie
der Cyclothymie", en Rev. Nevernarzt,
48, 1977, pp. 335-341.
52. TELLENBACH, H., op. cit., 1975.
53. HEIDEGGER, M., op. cit.
54. HEIDEGGER, M., op. cit.

TERCERA PARTE

ESTUDIOS SOBRE
PERTURBACIONES
PSQUICAS EN
LA EPILEPSIA

CAPTULO XII

HISTERIA Y EPILEPSIA:
CONTRIBUCIN A LA CLNICA Y
ETIOPATOGENIA DE SU COEXISTENCIA
l. INTRODUCCIN
En la prctica clnica, tanto del neurlogo como del psiquiatra, no es
infrecuente la observacin de ataques histricos y epilpticos en un
mismo enfermo. Sin embargo, poco o casi nada se escribe en la
literatura sobre el problema de la histeroepilepsia que tuviera tanta
importancia en la segunda mitad del siglo XIX.
La razn deeste olvido habra que buscarla, por una parte, en la
"psicologizacin" de la psiquiatra, que trajo consigo el psicoanlisis
freudiano y que hizo mirar a muchos de los casos de combinacin
como simples neurosis histricas, y, por otra, al descubrimiento de la
epilepsia psicomotora ( Gibbs & Gibbs, 1948)1, entidad a la cual fueron adscritos precipitadamente el resto de los casos de histeroepilepsia.
La epilepsia psicomotora permiti, en efecto, explicarse un sinnmero de fenmenos psicosensoriales y psicomotores hasta entonces
concebidos como psicgenos, pero tambin es cierto que los tpicos
ataques histricos siguen existiendo sin un correlato electroencefalogrfico y claramente motivados desde una conflictiva psicolgica y
que las diferencias clnicas entre un tipo y otro de ataques son tan
verdaderas como en los tiempos en que Jaspers escribiera su Psico
patologa (1913).
Tambin es curioso el hecho que junto con desconocerse el
fenmeno de la combinacin -o quizs por eso mismo- se pusiera el acento durante tantos aos en las diferencias entre la histeria y la
epilepsia, dedicando los libros de texto sendos captulos al problema
del diagnstico diferencial, olvidando reflexionar sobre lo mucho que
ambos cuadros tienen en comn, como es el caso del carcter
paroxstico de sus manifestaciones, el tratarse en ambos casos de
automatismos arcaicos que se expresan a travs de un efector comn:
251

el sistema motor extrapiramidal, y el servir ambos tipos de ataques al


reestablecimiento de un equilibrio perdido.
El redescubrimiento de la histeroepilepsia de Charcot, por Rabe
(1966)2, y Selbach (1966)3 y antes quizs por Ruffier(l957)4, ha trado

aparejado el intento de buscar una etiopatogenia comn a ambas


enfermedades. Estos autores creen encontrarla en una "inmadurez
biolgica", que se expresara a travs de automatismos arcaicos, ya
sea por crisis parciales (histeria) o totales (epilepsia). A ello contribuira la existencia en ambos tipos de enfermos de una "labilidad"
psquica y vegetativa, la que es susceptible de demostracin experimental, sobre todo en los epilpticos psicomotores.
Selbach (1966)5 sostiene la existencia de una continuidad o lnea
de transicin entre las crisis ms puramente psicgenas (reaccin
vivencial anormal de tipo histrico), y las ms puramente somatgenas (crisis epilpticas provocadas por electroshock). En esta gradiente
desde lo psquico hacia lo somtico se encontraran las crisis psicgenas repetidas en personalidades-histricas, las crisis psicgenas en
sujetos con focos temporales (psicpatas epileptoides), las crisis
psicgenas en oligoepilepsias (epilepsias del despertar), las crisis
psicomotoras, la combinacin de crisis generalizadas epilpticas y
grandes crisis histricas (histeroepilepsia), las crisis epilpticas con
momentos psicgenos y las crisis epilpticas puras.
Rabe (19666, 19707), en cambio, encuentra que el fenmeno de la
combinacin de crisis histricas y epilpticas se da en tres formas
diferentes:
1. La aparicin de crisis histricas ocasionales en epilpticos
crnicos, lo que correspondera a aquella forma de histeroepilepsia
que Charcot (1874)8 llamara "a crisis distintas".
2. La combinacin permanente en el curso de la enfermedad de
crisis histricas y epilpticas (histeroepilepsia "a crisis combinadas" de
Charcot).
3. La sustitucin o alternancia recproca de crisis histricas y
epilpticas, donde l observ la normalizacin del EEG durante el
perodo de crisis histricas al modo de la "normalizacin forzada" de
Landolt 0955)9, para las psicosis esquizomorfas en la epilepsia.
Dentro de los hallazgos clnicos de Rabe, vale la pena destacar el
paralelismo observado entre la primera forma de combinacin "histeroepilepsia a crisis distintas" y el psicosndrome "del dormir-psicomotor"
dejanz(l953)10; y entre la histeroepilepsia "a crisis combinadas" y el
psicosndrome epilptico "del despertar-Petit-Mal"(janz, 1953, 1962)11.
252

Los hallazgos de Rabe se basan en la observacin de 41 casos, en

los que pudo constatar claramente la coincidencia de ambos tipos de


crisis. Nosotros compartimos plenamente su criterio que para hablar
de histeroepilepsia es necesaria la comprobacin diagnstica estricta
de ambos tipos de crisis. Segn ello, quedaran fuera de este campo
todos aquellos casos de crisis histricas epileptiformes en pacientes
con una neurosis histrica evidente, sin crisis epilpticas puras ni EEG
comicial, as como las epilepsias psicomotoras con crisis y EEG
especficos, por muy "reactivas"que pudieran aparecer stas ante un
anlisis biogrfico detenido.
Este trabajo tiene por objeto comunicar una experiencia personal
de los autores sobre casos de combinacin de histeria y epilepsia que
venga a enriquecer este captulo de la neuropsiquiatra, tan abandonado durante los ltimos 50 aos. Al mismo tiempo, pretende
contribuir, a travs del anlisis detallado de algunos de los casos ms
tpicos, a un mayor esclarecimiento de las condiciones que hacen
posible el fenmeno de la combinacin.

2. NUESTRA EXPERIENCIA
El anlisis clnico-fenomenolgico, biogrfico y evolutivo de 15 casos
de histeroepilepsia nos ha permitido configurar dos grupos diferentes
que vienen a corresponder ms o menos exactamente con las clsicas
dos formas de Charcot y con dos de las tres formas de combinacin
descritas por Rabe 0970)12. La tercera forma de combinacin con
alternancia y normalizacin del EEG durante los "perodos histricos"
no la hemos observado.
Un primer grupo compuesto por epilpticos antiguos, generalmente sintomticos (TEc), con un severo cambio enequtico de la
personalidad, y donde las crisis histricas aparecen en forma ocasional en circunstancias biogrficas muy especficas -que sern objeto
de anlisis ulterior- y donde lo histrico es slo un mecanismo al
servicio de una intencin no consciente, como podra ocurrir en el
comienzo de un cuadro demencial o en cualquier caracteropata. En
estos pacientes no hay rasgos de personalidad histrica ni elementos
clnicos que permitan atribuir un rol patognico a conflictos infantiles
reprimidos. En este sentido, aparecera como discutible hablar de una
coincidencia de enfermedades, aunque s de sntomas.

253

Un segundo grupo donde las crisis histricas y epilpticas aparecen entrelazadas entre s y con determinadas circunstancias externas
a lo largo de toda la vida del paciente. En ellos encontramos tanto
rasgos histricos como epilpticos de la personalidad, as como
conflictos derivados tanto de la vertiente neurtica como de la
endgena (epilptica). Se tratara entonces no slo de la coincidencia
de sntomas como en el grupo anterior, sino de dos enfermedades, o
quizs de una misma enfermedad.
Nos preguntaremos por el sentido de la aparicin de crisis
psicgenas en uno y otro grupo, y por las posibles razones que
expliquen la existencia de estas dos formas casi contrapuestas de
histeroepilepsia.
CASO l. Un caso tpico del pimer grupo de pacientes sera el de
Vicente, 44 aos, casado, 5 hijos, de baja condicin socioeconmica,
sin actividad laboral desde hace ms de un ao.
En 1952, a los 21 aos, siendo minero en una oficina salitrera,
sufre un TEC grave con inconsciencia de 18 das. Un ao ms tarde
aparecen crisis de Grand Mal, sin vinculacin estricta al ritmo sueovigilia, aunque con tendencia al predominio nocturno. Las crisis
diurnas eran precedidas por un aura auditiva. La frecuencia era de
una a dos crisis por mes. Jams consult ni se someti a tratamiento
alguno. Entre los 15 y los 30 aos fue bebedor excesivo intermitente.
A raz de una crisis de ingestin con sntomas de intoxicacin aguda,
fue internado en un sanatorio del Servicio Nacional de Salud y
sometido a tratamiento aversivo con ptimos resultados, pues no ha
vuelto a beber. Hasta entonces haba sido irritable, hurao, irresponsable y poco amante del hogar. Despus del tratamiento antialcohlico experiment un cambio muy favorable: se torn ms apacible,
buen marido y buen padre, responsable en el trabajo. Las crisis
epilticas ocurran con frecuencia variable y ni l ni la familia le
atribuan mayor importancia, considerndolas una consecuencia natural e insoslayable del traumatismo sufrido a los 21 aos.
A fines de 1974 le aparece una TBC pulmonar derecha cavitaria,
razn por la cual es internado en el Hospital San Jos para su
tratamiento. Durante la hospitalizacin se comprueban las crisis de
Grand Mal y se inicia tratamiento con Fenitona, 400 mg, diarios. Las
crisis disminuyen en frecuencia, sin desaparecer. Es dado de alta en
mayo de 1975. A la salida no encuentra trabajo y su situacin
previsional es incierta. Tiende a aislarse. Se siente decado. Hace
gestiones para obtener una pensin de invalidez, cosa que es rechazada por la buena evolucin del tratamiento antituberculoso.
254

A principios de octubre de 1975 es llevado a control al Hospital


San Jos, donde estando en la sala de espera comienza a presentar
crisis generalizadas subintrantes que hacen pensar en un status

epilpticus, que no cede a las inyecciones de Luminal, razn por la


cual es enviado de urgencia a la Clnica Psiquitrica Universitaria.
En el examen de ingreso encontramos un paciente alto, fornido,
que representa algo ms edad de la que tiene, que permanece en
decbito dorsal, sudoroso, mirada algo boba y desconfiada, respiraciones hondas y entrecortadas, y que con intervalos de media hora
presenta movimientos clnicos generalizados de predominio proximal, que por momentos parecen hacerlo saltar de la cama. Leve
tendencia al opisttonos. Los brazos tienden a separarse del cuerpo
durante el ataque, los dedos se mantienen en extensin, mientras las
manos hacen movimientos de aleteo, de rotacin o de golpear
fuertemente los bordes de la cama. Los ojos se mantienen muy
cerrados durante algunos ataques, mientras en otros permanecen
desmesuradamente abiertos.
Algunas crisis terminan con un estertor larngeo, despus de una
duracin de uno a dos minutos. No hay estado crepuscular postparoxstico. El paciente comprende y responde bien, obedece rdenes,
est orientado. Mientras conversa sus movimientos se van calmando,
respira en forma ms regular. De pronto empieza a hacer movimientos como de acomodarse en la cama y respira ms hondo, como si
algo le fuera a pasar, lo que contrasta con la falta de angustia. Este
momento anuncia el inicio de una nueva serie de crisis.
El examen neurolgico es normal. Un EEG tomado durante el
Status corresponde a una disritmia focal en perodo intercrtico:
disminucin generalizada de la amplitud, ritmos mal estructurados,
asimetra de predominio derecho, paroxismos constituidos por ondas
theta de 30 mV entremezcladas con ondas agudas.
En la evolucin muestra una tendencia espontnea a la disminucin de sus crisis tanto en frecuencia como en intensidad, a pesar de
haberse suspendido la medicacin antiepilptica y administrrsele en
cambio 200 mg. diarios de Meleril. A la semana, las crisis han
desaparecido. En el dilogo, el paciente aparece lento, perseverativo,
con franca disminucin de la capacidad de atencin, lbil emocionalmente, deterioro intelectual mediano; en resumen, un tpico "cambio
epilptico de la personalidad". Confiesa sentirse muy menoscabado
desde la aparicin de su me pulmonar, al perder su capacidad de
trabajo y no estar adscrito a algn sistema previsional regular. Se
255

siente culpable frente a su familia y confiesa haber pensado ms de


alguna vez en el suicidio. Indirectamente sugiere la posibilidad de una
pensin de invalidez. Estando ya sin crisis funcionales, presenta una
noche una crisis de Grand Mal tpica durante el sueo.
Se trata de una epilepsia secundariamente generalizada con crisis
de Grand Mal de tipo difuso en el sentido de janz (1953)13, aunque

con tendencia al predominio de las crisis durante el sueo, secundaria


a un me con inconsciencia muy prolongada y que ha evolucionado
paulatinamente hacia un cambio epilptico de la personalidad. Aun
cuando las crisis diurnas eran precedidas por aura, la enfermedad no
jug rol importante en la vida del paciente, habiendo sido aceptadas
tanto por l como por la familia con tranquila resignacin y aun
diramos desinters. La enfermedad adquiere importancia recin
ahora al sentirse el paciente incapacitado para trabajar como consecuencia de una me pulmonar que lo debilita y lo hace perder su
trabajo, sin que la autoridad pertinente la considere razn suficiente
para una pensin de invalidez. Curiosamente coincide el momento
que ms necesita de su enfermedad (como manifestacin objetiva)
para justificarsu "ser-enfermo"y conseguir una eventual pensin, con
el inicio tardo de un tratamiento antiepilptico que hace desaparecer
sus crisis. Es ah donde surgen estas crisis psicgenas epileptiformes
con una intensidad y frecuencia que jams tuvieron sus ataques de
Grand Mal.
Sobre el carcter histrico de ellos no cabe a nuestro modo de ver
discusin alguna, puesto que no coinciden en su fenomenologa con
el ataque generalizado tnico-clnico ni hay correspondencia electroencefalogrfica en un registro tomado durante la crisis misma.
Adems, el aspecto ganancial del estatus psicgeno es bastante
evidente: la posibilidad de una renta. Pero no seramos fieles al hecho
clnico si dejramos la interpretacin ah. Las crisis histricas poseen
en nuestro enfermo un carcter homeosttico que no debemos pasar
por alto. Recordemos que despus de 15 aos de ser un bebedor
excesivo bastante irresponsable, se decide a abandonar el alcohol y
arreglar su vida familiar y laboral. La me pulmonar, con su carcter
invalidante y contagioso, no slo representa una amenaza para sus
posibilidades de realizacin en el trabajo, sino tambin la prdida de
una posicin y un prestigio justa y duramente ganado en el seno de
la familia. Por eso, al ser dado de alta se asla, se siente deprimido y
piensa en el suicidio como solucin. Pero ahora las crisis de Grand
Mal, que antes lo ayudaran quizs a superar situaciones de desequi-

256

librio con su medio ambiente por la posibilidad de recomenzar que


siempre traen consigo, estn frenadas por la medicacin anticpilptica. El estatus psicgeno coloca a este hombre que se siente menoscabado, a pesar de "estar de alta", en la condicin de enfermo con lo
que recupera su propia estima y la de su familia e indirectamente la
posibilidad de una jubilacin.
Desde el punto de vista biolgico, ocurre que el ataque histrico
emplea las mismas estructuras y vas nerviosas que el ataque epilptico, aunque en el primero el punto de partida es un motivo y en el

segundo una causa (la descarga neuronal), como dice Selbach


(1966)14. A decir del mismo autor, se trata en ambos tipos de ataques
de "automatismosarcaicos" propios de una motrica filogenticamente ms antigua. No se podra hablar, como han pretendido algunos,
de identidad, pues el ataque epilptico representa una crisis biolgica
total, con contraccin tnica de toda la musculatura, incluyendo en
parte la lisa, apnea y prdida absoluta de la conciencia. El ataque
histrico, en cambio, es una crisis biolgica slo parcial, con compromiso desordenado e incompleto de ciertos sistemas musculares, sin
apnea, con prdida de la lucidez pero sin inconsciencia y con
fenmenos vegetativos secundarios que ni remotamente se aproximan en su magnitud a los que acompaan al ataque epilptico. Es
evidente tambin que el ataque epilptico surge como reaccin a una
prdida del equilibrio homeosttico interno, mientras en el ataque
histrico la amenaza a la homeostasis se origina preferentemente en
una perturbacin de la relacin yo-mundo, como veamos en nuestro
paciente.
Ahora bien, as como en la gnesis de las crisis epilpticas puede
tener un rol la relacin del paciente en cuanto sujeto con su mundo
(pensemos en las epilepsias del despertar, por ejemplo), en las crisis
histricas hay seguramente factores biolgicos en juego. Rabe
(1970)15 y el mismo Selbach han hablado de una "inmadurez biolgica", posiblemente comn aunque de diferente magnitud y que
comprometera sobre todo "la madurez o grado de diferenciacin de
las centrales reguladoras del metabolismo cerebral" (Selbach, 1966)16.
Interesante parece mencionar a este respecto que en la casustica de
Rabe, 20 de los 21 pacientes con histeroepilepsia "a crisis distintas"
tenan cierto grado de cambio epilptico de la personalidad o de
deterioro. Es conocido el hecho clnico que ciertos cuadros demenciales comienzan con conductas y crisis histricas, como tambin la
mayor frecuencia de las manifestaciones histricas en oligofrnicos o
257

an en pases cultural y econmicamente ms atrasados. Esto no es


de extraar por cuanto cualquier dao cerebral difuso implica una
desdiferenciacin y la puesta en marcha de mecanismos o sistemas
ms primitivos dentro del orden de estructuracin jerrquica del s.N.c.

Otro punto que cabra comentar en nuestro paciente y que es de


importancia terica y prctica, se refiere al rol de la medicacin
antiepilptica. Vicente presenta sus ataques histricos coincidiendo
con el primer tratamiento anticonvulsivante a que es sometido. En l
parece claro que la frenacin de las crisis epilpticas en un momento
biogrfico en que las necesita, constituye de por s un factor patognico de las crisis histricas. No cabra sin embargo hablar ac de
alternancia o sustitucin a travs de la normalizacin forzada del EEG
con aparicin de crisis psicticas en el sentido de Landolt (1955)17 y
Tellenbach (1965)18, fenmeno que Rabe (1970)19 tambin describiera
en algunos casos de combinacin de histeria y epilepsia; puesto que
ni se normaliz completamente el EEG durante el estatus psicgeno ni
desaparecieron del todo las crisis de Grand Mal.
Pero hay . otro fenmeno de gran importancia en el manejo
teraputico de los epilpticos, cual es el de la "resistenciaal tratamiento", y que tiene que ver con nuestro caso. Vicente no quiso nunca
someterse a tratamiento y sin embargo present sus "peores crisis"
cuando se le mantuvo un tanto forzadamente bajo tratamiento anticonvulsivante. Nosotros tenemos la impresin que en la mayora de
los casos de refractariedad donde los mdicos se ven obligados a
.aumentar las dosis de antiepilpticos hasta el lmite de la tolerancia,
lascrisis epilpticas propiamente tales desaparecen para dar lugar en
cambio a crisis histricas epileptiformes. Un ejemplo de este fenmeno lo tenemos en el siguiente caso:
CASO 2. Juan, 44 aos, de familia modesta pero acomodada, casado
y separado desde 1962,cuando tena 31 aos, despus de cuatro aos
de matrimonio. Obrero tipgrafo hasta su jubilacin por enfermedad
en 1965. Desde entonces le ayuda al padre en un negocio que tiene
en la misma casa.
Su enfermedad se inicia en 1956 con un TEC grave con inconsciencia prolongada. Dos meses despus comienza con crisis de Grand Mal
nocturno, que luego se hacen difusas para agregarse aos despus
fenmenos psicomotores. En 1959 es internado en el Hospital Psiquitrico por crisis subintrantes y en 1965 por un estado crepuscular
prolongado. A raz de este cuadro psictico y del ya marcado
deterioro del paciente, se le otorga ese ao una pensin de invalidez.
258

Hasta que nos consultara en la Clnica Universitaria en mayo de 1974,


se mantuvo en controles irregulares en el Hospital Psiquitrico en
cuya ficha se consigna desde un comienzo la "refractariedad" al
tratamiento y la sospecha de que no ingiere la medicacin en la forma
adecuada. Los controles con nosotros son tambin irregulares, no se
atiene a las citaciones, aparece a cualquier hora quejndose de las
crisis, las que persisten a pesar de llegar a dosis altas de anticonvulsivantes.
Con el propsito de observarlo y buscar una explicacin a la
refractariedad, lo hospitalizamos y sometimos a un estricto control en
la administracin de los medicamentos. Las crisis desaparecen, pero
a los pocos das cae en un estado semiestuporoso, con movimientos
y gestos muy teatrales, disbasia y contenidos vivenciales que se
refieren a una relacin muy ambivalente con el padre: quiere ser
acogido y considerado por l, pero al mismo tiempo expresa temores
(deseos?) de que l se muera. Este estado se prolonga por varios das
para ir desapareciendo en forma lenta. El examen neurolgico fue
siempre normal. El cambio epilptico de la personalidad y el deterioro
consiguiente son muy marcados, hasta el punto de hacer casi imposible el dilogo con el paciente. Es dado de alta en buenas condiciones, pero a las dos semanas vuelve a quejarse de los ataques y trae
parientes para que confirmen sus crisis, mientras nos pide a nosotros
que expliquemos a ellos la gravedad de su enfermedad.
Desde el punto de vista biogrfico es importante consignar que
fue abandonado por su esposa cuatro aos despus del matrimonio,
no tanto por el hecho de presentar las crisis, sino porque nunca fue
capaz de independizarse de la casa de sus padres. Antes del TEC haba
sido buen alumno en el colegio, curs hasta 1 Medio y fue un obrero

eficiente. En la casa es considerado por todos como un enfermo sin


remedio y se le cuida y protege como a un nio.
Se trata de una epilepsia secundariamente generalizada con crisis
de Grand Mal difusas, primitivamente del dormir, a las que se han
agregado en su evolucin fenmenos psicomotores, como auras
epigstricas y drearnystate, etiolgicamente secundaria a un TEC
grave sufrido a los 25 aos de edad. El cambio epilptico de la
personalidad y el deterioro han sido tan importantes que ya en 1965
se le concede una pensin de invalidez por "demencia epilptica". La
merma en su capacidad de rendimiento, hasta entonces a la altura del
resto de la familia, se instala al parecer muy pronto despus del
accidente y de la iniciacin de sus crisis epilpticas, hacindolo
259

retroceder en su proceso de emancipacin y autorrealizacin personal. Logra contraer matrimonio pero no es ca paz de vivir fuera de la
casa de sus padres, hasta que su mujer se aburre y lo deja. l tiene
conciencia de sus crisis, muchas anunciadas por auras, otras que
dejan las huellas de los golpes y cadas, y sin embargo se controla en
forma irregular y toma los medicamentos desordenadamente, tanto
que es necesario hospitalizarlo en 1959 por la presunta refractariedad,
hecho que se vuelve a repetir en 1975. Su epilepsia se transforma en
un modo de vida y en la justificacin de su incapacidad y su
dependencia de hijo mimado. l lo sacrifica todo (mujer, trabajo,
amistades) a este proyecto vital (nico posible dado el deterioro
precoz?). Su ltima estada en el hospital con la consiguiente administracin estricta de la medicacin anticonvulsivante y el desaparecimiento de las crisis en un momento biogrfico crtico, configura la
situacin desencadenante de un estado crepuscular psicgeno. En
ste se pone en evidencia el conflicto de ambivalencia con el padre,
normalmente reprimido. El grado de interdependencia de lo orgnico
y lo psquico haba llegado a ser de tal magnitud en este enfermo que
en un control posterior al alta le provocamos una crisis tnico-clnica
generalizada tpica, al llevarlo a tocar sus temas conflictivos a travs
de un dificultoso dilogo.
En resumen, los dos casos representan ejemplos tpicos de una
forma de combinacin de la epilepsia y la histeria, consistente en la
aparicin, ya sea ocasional o peridica, de crisis claramente histricas
en.enfermos epilpticos crnicos. En los ejemplos presentados como
eh otros casos de este grupo, no hay elementos para pensar en una
coexistencia de neurosis histrica y enfermedad epilptica. Los enfermos son fundamentalmente epilpticos, con un tpico cambio de la
personalidad enequtico y un grado mayor o menor de dao cerebral
ictgeno, sin elementos neurticos o de personalidad histrica, ni
antes ni despus del comienzo de su enfermedad epilptica. Tambin
tienen en comn la refractariedad al tratamiento con anticonvulsivantes y el hecho de que las crisis epilpticas son vividas con plena
conciencia y aceptadas como un modo de vida. En el caso de Vicente,
como una consecuencia fatal de un accidente, que pasa a tener
importancia en relacin con una eventual pensin de invalidez, y en

el caso de Juan, casi desde un comienzo de la enfermedad, como la


manera de justificarsu incapacidad renditiva y su permanencia en la
casa como hijo protegido.
260

El inicio de las crisis histricas, que en algunos casos citados por

Rabe, llegan a sustituir por un tiempo las crisis epilpticas, coincide


en general con una administracin estricta de antiepilpticos que
frenara completamente las crisis epilpticas y con una situacin
biogrfica en que el enfermo las necesita en vista a la restitucin de
la homeostasis o equilibrio externo. Es efectivo, como dice Selbach
(1966)2, que una de las diferencias entre ambas crisis es que las
epilpticas tienden a corregir perturbaciones del equilibrio interno y
las histricas de la relacin yo-mundo, vale decir de la homeostasis
externa. Si, visto desde la perspectiva de una "analtica de las crisis",
el epilptico es un ser que por naturaleza tiende a resolver sus
desequilibrios a travs de un ataque y su caracterstica apertura hacia
un nuevo comienzo, bien podra suponerse en estos casos un
desplazamiento de los mecanismos reguladores hacia la relacin
yo-mundo (por medio de las crisis histricas) cuando la medicacin
antiepilptica ha conseguido una frrea, aunque forzada, homeostasis
interna. Este mecanismo patognico dara razn de la regularidad con
que vemos coincidiren estos pacientes una alta medicacin antepilptica y una situacin de importante conflictoo desequilibrioexterno.
Muy distinto se presenta el fenmeno de la coexistencia en el otro
grupo de pacientes mencionado en la introduccin: aquellos donde
lo histrico y lo epilptico estn enteramente ligados en su evolucin
y en el sujeto mismo desde la personalidad hasta las crisis. Este grupo
de enfermos corresponde a aquella forma de histeroepilepsia que
Charcot 0974)21 llamara a crisis combinadas y que reapareciera en
Kraepelin (1919)22 con la denominacin de psicpatas con ataques
epilpticos, en Bratz (1911)23 como epilepsia afectiva y que despus
ha adquirido una gran relevancia con la descripcin de janz 0953)24
de la epilepsia del despertar. En la casustica de Rabe, la mayora de
los pacientes con este tipo de combinacin sufran o de Petit Mal puro
o combinado con Grand Mal. del despertar y no presentaban ni el
tpico "cambio epilptico de la personalidad", ni grado alguno de
deterioro. Es en estos casos donde se plantea propiamente el problema de la interseccin de ambas enfermedades, por cuanto aqu no se
trata slo de la aparicin aislada de crisis histricas en un enfermo
epilptico crnico, sino de la existencia paralela de lo histrico, como
neurosis, mecanismo y manifestacin y de lo epilptico, en cuanto
condicin etiolgica (herencia, EEG), modo de vida (regulacin de
perturbaciones homeostticas a travs de crisis totales) y manifestaciones externas (ataques epilpticos). Veamos un ejemplo:
261

CASO 3. Teresa, 15 aos, la menor de siete hermanos, de una familia


acomodada. Sin antecedentes patolgicos de importancia en la niez.
Desarrollo psicomotor normal, viva e inteligente, buen rendimiento
escolar hasta el comienzo de su enfermedad.
En la familia del padre hay abundante patologa psiquitrica. La
madre corresponde claramente a una personalidad epileptoide, aunque no acusa casos de epilepsia en sus parientes inmediatos. El resto
de los hermanos no tiene problemas neurticos ni de conducta. El
hogar es bien constituido, de slidos principios morales y son todos
en general muy serenos y pacficos, a excepcin de Teresa. El padre
fue estricto con la educacin de los hijos, pero se "abland" con la
menor (nuestra paciente), nica que puede considerarse como preferida o mimada. A diferencia de los dems hermanos, fue ya en la
niez de un carcter dscolo, algo caprichosa, exigente de atencin y
cario, inestable emocionalmente. Al iniciarse la pubertad se torna
vanidosa y muy dada a coquetear con los muchachos.
A fines de septiembre de 1973,en la calle, a las 18 horas, presenta
en forma brusca una crisis atnica, con cada al suelo y prdida del
conocimiento, sin convulsiones, de la que se recupera rpidamente.
Veinte das despus, una maana, se le repite la crisis en el colegio.
El EEG demuestra un ritmo alfa de 9 ciclos por segundo interrumpido
en una oportunidad por un complejo punta-onda lento. No hay
signos de dao focal. El electroencefalografistainterpreta este trazado
como un "descenso del umbral paroxstico". En todo caso se inicia
tratamiento con Mysoline 1/2 tableta dos veces al da. Pero lo
importante es el cambio familiar que Teresita provoca: tanto el padre
como la madre, y en cierto modo tambin los hermanos, se dedican
a cuidarla, protegerla, a esperar con angustia el "prximo ataque".
Teresita en cambio no tiene ningn recuerdo ni conciencia de su
enfermedad. Cuando nos consulta a nosotros, un ao y medio
despus del comienzo, todava no sabe que ella sufre de epilepsia y
vive convencida que su familia es "rara" porque se preocupa de ella
de esa manera. Las crisis, a pesar del tratamiento, se repiten en la
misma forma en enero y febrero.
En abril del ao 1974,a raz de una prohibicin de salida, se cae
al suelo, esta vez lentamente, sin prdida del conocimiento ni
relajacin de esfnteres y queda durante algunas horas con una
parlisis del brazo derecho. Los padres no pueden salir al compromiso que tenan por quedarse acompandola; Llamado el neurlogo,
diagnostica "histeria". Controles electroencefalogrficos posteriores

262

demuestran todos abundantes complejos punta-onda y poli espigasondas correspondientes a una epilepsia centroenceflica pura. Durante todo el ao 1974 la conducta se va agravando en forma de una
caricatura de sus rasgos previos de personalidad: su vanidad alcanza
grados extremos al querer presentarse a todos los concursos de
belleza, cambia de amigo todas las semanas, exige atencin, regalos,
dinero, no est un momento quieta, a excepcin de aquellos das en
que amanece nostlgica y se tiende en la cama a soar cosas
imposibles, no queriendo hablar con nadie de la familia. El padre
sufre tremendamente con este cambio de personalidad de la hija,
hasta el punto de caer en un estado depresivo y luego enfermar de
una lcera perforada y necesitar intervencin quirrgica. Pero ni esto
impresiona suficientemente a Teresa, quien persiste en sus actitudes
egocntricas y caprichosas.
Las crisis atnicas alternan con "desmayos" en situaciones para
ella conflictivas (no la dejan salir a juntarse con algn amigo, o ir a
baarse a la piscina, o participar en algn concurso televisivo). En
una oportunidad en que se sinti controlada y pasada a llevar no slo
por sus padres sino tambin por sus hermanos, present un gran
ataque histrico que slo pudo ser interrumpido cuando los hermanos la metieron bajo la ducha helada. En esa oportunidad present,
una vez pasado el ataque histrico, una breve ausencia con interrupcin del curso del vivenciar y movimiento de la cabeza hacia la
derecha. Otra vez tuvo una crisis de Grand Mal a las 7 de la maana.
Los EEG posteriores mostraban caractersticas del llamado Petit Mal

atpico.
La paciente nos lleg en interconsulta del neurlogo por las
alteraciones de personalidad y la persistencia de las crisis a pesar de
las altas dosis de Mysoline. La hemos tratado con Meleril en dosis
ascendentes y disminuyendo el Mysoline hasta slo 1/ 4 dos veces al
da y la paciente ha mejorado su conducta en ms de un 50% y est
desde hace varios meses sin crisis. Tambin hemos hecho manejo
familiar.
Se trata en Teresita de una epilepsia primariamente generalizada,
que clnicamente se manifiesta por crisis atnicas, sacudidas mioclnicas, ausencias puras y en una oportunidad una crisis de Grand Mal
matinal. El EEG es perfectamente coincidente con la clnica. La personalidad tiene una serie de rasgos anormales, la mayora desarrollados
despus del comienzo de las crisis y que no tienen nada en comn
con la personalidad clsicamente considerada como epilptica, la
263

enequtica. Es simptica, rpida, inestable, desordenada, caprichosa,


vanidosa, egocntrica, soadora, afectivamente muy inmadura, poco
perseverante tanto en las gestiones que emprende como en sus
relaciones sentimentales, coqueta y profundamente "infiel" a pesar de
su edad, mentirosa, imaginativa, etctera.
La familia es enftica en afirmar que gran parte de estas caractersticas de su personalidad hibran aparecido recin junto con las crisis
epilpticas. Sin embargo, abalizando en detalle los antecedentes, encontramos que Teresa ya en la niez presentaba una relativa inmadurez emocional, tendencia ~1 egocentrismo y la vanidad y era poco
perseverante, aunque en el marco de lo tolerable. Junto con este cambio de personalidad y las crisis epilpticas, aparecen -ya sea alternando con stas o precedindolas y siempre en circunstancias sobrecargadas emocionalmente y donde se descubre en forma evidente la
ganancia secundaria- crisis distintas a las anteriores por la falta de
prdida del conocimiento, la teatralidad o la ausencia de sntomas
postictales, consistentes en "desmayos" y en una oportunidad un gran
ataque histrico, en el sentido de la "tempestad de movimientos".
Se trata entonces de una forma de combinacin o coexistencia de
crisis epilpticas e histricas. Nos preguntaremos primero qu tienen
de comn y de diferentes con las descritas para el otro grupo de
pacientes, y luego nos preguntaremos por el posible nexo casual
entre esta forma de crisis epilpticas y las crisis histricas.
En comn tienen su carcter propiamente histrico: el ser crisis
atpicas o no especficas de epilepsia, el ser "parciales" y no "totales",
el producirse en situaciones de sobrecarga emocional y el traer
consigo una ganancia 'secundaria. No hay diferencias con el otro
grupo en cuanto a las caractersticas mismas de las crisis psicgenas.
Tambin en Teresa los desmayos "imitan" a las crisis "atnicas", as
como en Vicente sus crisis asemejan un Grand Mal.
Pero s hay diferencias importantes en la forma de darse la
combinacin. En el primer grupo el ataque histrico aparece como
sobreagregado a una epilepsia instalada largo tiempo y sobre todo en
una "vida epilptica", tranquila, ordenada, autntica, donde no se
esperara por ejemplo teatralidad o manejo del ambiente. Ac la
epilepsia y la histeria "nacen" en cierto modo juntas y se entrelazan
de tal manera en su evolucin que por momentos se hace difcil
distinguir una crisis de otra (el gran ataque histrico que termina con

una ausencia autntica, por ejemplo) y ms an, un rasgo de otro en


una conducta o actitud determinada.

264

Cuando Teresa insiste, primero coqueta y luego vehementemente,


en su deseo de entrar a una academia de modelos (de "oscuros
antecedentes" segn los padres), lo hace desde su coquetera y afn
de figuracin histricos o desde la impulsividad epilptica que la lleva
a abrazar con una vehemencia e irracionalidad arrolladoras cualquier
causa que se presente en su camino? A decir verdad, son inseparables
ambos fenmenos y tanto es as que estos cuadros se han definido
desde los dos lados: Kraepelin (1919)25 los llamaba psicpatas con

ataques epilpticos y janz (1962)26 los llama epilpticos con persona


lidad lbil, extraversiva e infanti! o epilpticos del despertar, por
presentar crisis preferentemente en la maana, al levantarse. Y as
como en la personalidad podemos distinguir, aunque entrelazados en
una unidad vivencia!y conductual, a lo menos un polo histrico y un
polo epilptico, tambin las crisis muestran esa polaridad; as, junto
a formas claramente histricas encontramos otras donde es difcil
establecer la diferencia y un tercer grupo donde el carcter comicial
es inequvoco.
Lo anterior nos lleva a pensar que entre lo histrico y lo epilptico
se da aqu una relacin mucho ms profunda que en la otra forma de
combinacin, donde un epilptico crnico frenado en sus posibilidades de autorrealizacin a travs de su epilepsia recurre al mismo
sistema efector (el extrapiramidal) para conseguir la homeostasis
crtica, a la que est acostumbrado.
La coexistencia de crisis histricas y epilpticas en los epilpticos
del despertar de janz (1962) no puede ser una casualidad, pero
tampoco un mero recurso para restablecer un equilibrio.
Quizs si consideramos un factor descuidado por la mayora de
los autores, con excepcin de Schulte (1967)27, se nos pueda aclarar
algo ms la gnesis de esta coexistencia, cual es la epilepsia vista
desde el paciente mismo y no desde el observador. Desde esta perspectiva se ofrece una diferencia radical entre ambos grupos de pacientes,
los con cambio enequtico de la personalidad o tambin llamados
epilpticos pesados y los sin cambio de personalidad epilptico ni
deterioro o epilpticos livianos.
Estos ltimos sufren de formas centroenceflicas de epilepsia
(Petit Mal picnolptico o retropulviso, Petit Mal mioclnico o impulsivo, Grand Mal del despertar), las que entre otras caractersticas, no
presentan auras. O sea, el paciente no sabe que le va a venir el ataque
y luego de pasado ste experimenta una amnesia retrgrada completa. Vinculado a este hecho capital, este tipo de epilpticos tiene poca
265

o ninguna conciencia de enfermedad, se olvida de los medicamentos,


no se controla, minimiza sus ataques y muchas veces --como en el
caso de Teresani siquiera sabe que los tiene. En cambio, el
epilptico del grupo del dormirpsicomotor, no sabr muchas veces

de sus ataques durante el sueo, pero s tiene una clara conciencia


de sus crisis psicomotoras en su momento sensorial, y luego, ya
avanzada la enfermedad y sobrevenida la desdiferenciacin de las
crisis hacia un Grand Mal difuso con ataques tambin en el da, sabe,
por las auras, cundo el ataque viene y es capaz an de defenderse
de l. Este hecho, amn de la personalidad donde predominan los
rasgos obsesivos, hace que l tenga muy clara conciencia de su
enfermedad y tienda a contabilizar las crisis, a acudir puntualmente a
los controles, y a tomar los medicamentos en forma estricta.
En otras palabras, el epilptico del dormirpsicomotor hace de su
enfermedad parte importante de su vida, hasta el punto de configurar
un mundo epilptico. Porque debemos suponer que no es por
ignorancia sobre la existencia de los epilpticos livianos que la
tradicin ha atribuido a la personalidad enequtica el carcter de lo.
propiamente epilptico y que a sus estados avanzados se les llame
cambio epilptico de la personalidad (epleptische Wesensanderung).
Ya sea que el epilptico del sueo quiera superar sus crisis para
abrirse a otras posibilidades de realizacin existencial a travs de un
tratamiento bien seguido, o sea que se apoye en ellas mismas para
lograr un equilibrio con su medio (fenmeno de la refractariedad), la
crisis constituye un hito central en su vida, que puede transformarse
incluso en. un factor de unin y cohesin familiar. Es un hecho de
experiencia diaria el comprobar el grado de armona y lealtad
recprocas que se da en las familias de los epilpticos del dormirpsi
comotores.
El epilptico del despertar, en cambio, desconoce su enfermedad,
pues slo la experimenta en el espejo de los otros, a travs de la
angustia y preocupacin de los padres, los cuidados y mimos excesivos, las limitaciones que se le imponen. Se produce en ellos una
profunda discordancia entre ser-enfermo y estar-enfermo. l es enfermo porque la familia y el mdico lo dicen, pero no est enfermo,
porque l no lo experimenta en nada. Sus crisis no slo no las
presiente sino que, aun ms, las olvida. Y por eso no incorpora nunca
su enfermedad a su existencia, no cuenta con ella, ni la oculta ni la
predica, simplemente la ignora y slo de mala gana y por presiones
externas se somete a tratamiento. Todo el desequilibrio interno que

266

significa la condicin epilptica y que el paciente del grupo del


dormir experimenta como un fondo impulsivo, agreviso y destructor,
como lo demostrara Brutigam (1951)28, es trasladado por el epilp-

tico del despertar al mundo exterior. De ah el rasgo predominante


de la extraversin que aparece en todos los estudios psicomtricos de
estos enfermos (Leder, 1967)29. Si la amenaza, que comienza con las
limitaciones que le impone la familia, es siempre y slo externa, sus
crisis tendern naturalmente a presentarse vinculadas a situaciones
ambientales, a diferencia de las crisis de los epilpticos del dormir,
mucho ms ciegas al mundano de lo significativo. Pero esta discordancia entre ser-enfermo y estar-enfermo va a determinar, como
veremos, no slo el carcter reconocidamente ms reactivo de las
crisis epilpticas de estos enfermos, sino tambin la gnesis de rasgos
de personalidad y crisis histricas.
Volvamosal caso de Teresa. La familia es enftica en afirmar que
el cambio de la personalidad se produce a partir de la aparicin de
las crisis epilpticas. No podramos atribuirlo al ataque mismo por
cuanto ella lo ignora. Desde su punto de vista (del enfermo), nada ha
cambiado, pero s ha cambiado la familia en general (la expectacin
ante el origen y pronstico de la enfermedad, la permanente amenaza
de nuevas crisisy sus consecuencias, etc.) y en particular con respecto
a ella: de ser la mimada, nica que ha sido capaz de sustraerse a las
rgidas normas del hogar, se transforma en un ser permanentemente
vigilado, a quien se le coartan salidas, amistades, hbitos. Teresa no
comprende el proceso y se rebela a travs de actos de desobediencia
y discusiones apasionadas primero, y luego mintiendo o seduciendo
para conseguir sus propsitos. Desde el punto de vista afectivo, ella
interpreta el cambio de actitud familiar como rechazo, frente a lo cual
reacciona con la agresividad del resentimiento y compensatoriamente
buscando la admiracin y el afecto de los muchachos, los concursos
de belleza y las academias de modelos. Con su intelecto despierto ella
es capaz, no obstante, de percibir que el mundo externo le atribuye
una enfermedad que ella no experimenta. Esto le crea inseguridad de
la que se defiende reprimiendo ese contenido ("nunca he tenido
ninguna enfermedad, un desmayo lo sufre cualquier muchacha a mi
edad"), o proyectndolo sobre los otros ("yo creo, doctor, que todos
estn locos en mi casa, no ve Ud. que mi pap anda deprimido y
recin han tenido que operarlo de lcera?").Y as se va gestando un
crculo vicioso en el cual, a mayor cambio de personalidad y de
conducta, mayor es la angustia de la familia y las medidas de
267

represin y control que se toman, frente a las cuales Teresa termina


por responder en forma paroxstica: ya sea por una nueva crisis
epilptica o en su defecto por una crisis de gran histeria, una parlisis
de conversin o un suave desmayo, con lo cual termina la tensin, el
padre se queda a su lado, la mima y la recompensa y todo parece
empezar de nuevo.
Vemos as cmo lo histrico y lo epilptico se imbrican hasta
hacerse inseparables, movidos desde dos condiciones patognicas
polares: el desequilibrio interno que significa la condicin epilptica
y el desequilibrio externo secundario al cambio radical experimentado
por la familia en su interaccin recproca como consecuencia del
significado amenazador de las crisis (morbus sacerl), cambio del cual
el nico marginado es el paciente mismo, desde su incapacidad de
vivenciar emocionalmente la amenaza. La condicin dialctica del
paciente mismo, al ser simultneamente la vctima de la amenaza
sagrada del ataque y el nico que la ignora (o supera), vale decir la
afirmacin y la negacin, ubicado en la interseccin misma entre el
desequilibrio interno y el desequilibrio externo, va a ser la condicin
de posibilidad del desarrollo de lo que Kretschmer 0947)3 llamara
"las mutaciones vivenciales" del histrico, el empleo de mecanismos
neurticos de defensa (represin, negacin, desplazamiento, proyeccin) y la tendencia a la disociacin de la conciencia. Con ello se abre
el paso a la aparicin de las reacciones biolgicas primitivas: el reflejo
de "inmovilizacin cadavrica" (desmayos) y el de la "tempestad de
movimientos" (gran ataque histrico), ambos observados en nuestra
paciente.
De este modo se van entretejiendo dinmicamente los modos
vivenciales y de comportamiento histricos y epilpticos, interrumpidos por desequilibrios que afectan de preferencia ya sea a la relacin
entre el sujeto y su biologa o a la relacin entre el sujeto y su mundo,
a los que el paciente reaccionar, respectivamente, con crisis epilpticas o crisis histricas en la bsqueda de la necesaria homeostasis.

Referencias
l.

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14. SELBACH, op. cit., 1966.
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alternative Psychosen paranoider Pragung bei "forcierter Normalisierung" (Landolt) des Elektroenzephalagramms
van Epileptiker", en Ner
venarzt, 36, 1965, p. 190.
19. RABE, op. cit., 1970.
20. SELBACH, op. cit., 1966.
21. CHARCaT, op. cit., 1974.
22. KRAEPELIN, E., "Zur Epilepsiefrage", en Z. Neurol., 52, 1919, p. 107.
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24. ]ANZ, op. cit., 1953.
25. KRAEPELIN, op. cit., 1919.
26. ]ANZ, op. cit., 1962.
27. ScHULTE, W., "Epilepsie in der Sicht des Patienten", en Nervenarzt, 38,
1967, p. 296.

269

BRA.UTIGAM, W., "Zur epileptischen Wesensanderung", en Psyche, Heidelberg, 5, 1951, p. 523.


29. LEDER, A., "Zur Psychopathologie der Schlafund Aufwach-Epilepsie", en
Nervenarzt, 38, 1967, p. 434.
30. .KRETscHMER, E., Hysterie, Reflex und Instinkt, Thieme, Stuttgart, 1947.

28.

A., "Zur Psychopathologie der Schlaf-und Aufwach-Epilepsie", en


Nervenarzt, 38, 1967, p. 434.
ScttULTE, W., "Eplepsie in der Sicht des Patienten", en Nervenarzt, 38, 1967,
p. 296.
LEDER,

CAPTULO XIII

FENOMENOLOGA DIFERENCIAL DE LAS


PSICOSIS PARAN O ID ES EN LA EPILEPSIA*

l. INTRODUCCIN
Las psicosis epilpticas que evolucionan sin perturbacin de la
conciencia, tambin llamadas esquizomorfas, representan un problema tanto psicopatolgico como nosolgico no resuelto hasta el
momento. La psicopatologa no ha logrado todava una descripcin
adecuada de la multiplicidad de sndromes psicticos que aparecen
en el marco de la epilepsia; menos an ha podido establecer una
sistemtica de todos estos cuadros. Las concepciones nosolgicas
pueden ordenarse en tres etapas histricas:
l. En el siglo XIX domin mayoritariamente la opinin sostenida
por los autores franceses (Morel, 18601, 18732; Falret, 19643)que la
epilepsia era una enfermedad que poda expresarse en forma de
ataques o de las ms diversas formas de "locura". Se crea, incluso,
poder diagnosticar una epilepsia nicamente sobre la base de las
manifestaciones psicopatolgicas "especficas".
2. En la poca posterior a Kraepelin 0903)4 domin, en mayor o
menor medida, la idea de un cierto antagonismo entre la esquizofrenia y la epilepsia, lo que posteriormente llevara a la introduccin de
la terapia electroconvulsiva (Meduna, 1935)5.
3. El descubrimiento del electroencefalograma signific el poder
demostrar, por primera vez, un nexo etiopatognico entre estas
psicosis y la epilepsia, ya que se pudo comprobar en numerosos
casos la normalizacin del trazado electroencefalogrfico durante el
episodio psictico (Landolt, 19536, 19557, 19568 19639 Christian,
195710). Algunos aos ms tarde Slater, E., et al. 0963)11 cuestionaron
la hiptesis de una combinacin casual sobre la base de consideraciones genticas y estadsticas.
*Escrito en colaboracin con Ana Cid Araneda, de la Universidad de Concepcin.

271

Desde entonces la discusin en torno a las psicosis epilpticas ha


girado, en parte, alrededor de la pregunta de la subordinacin de
estas psicosis a un determinado tipo de epilepsia. As, la mayor parte
de los autores de habla inglesa ( Gibbs, 195112; Mulder y Daly, 195213;

Erwin et al., 195514; Slater, 196315; FlorHenry, 196916, y los de habla


francesa (Alajouanine et al., 195617, Dongier, 1959-196018), sostienen
que las psicosis esquizomorfas se presentan vinculadas a las epilepsias psicomotoras, vale decir, aquellas con lesiones del lbulo temporal. Por el contrario, otros autores como Lorentz de Haas 0958)19;
Stevens 0966)2; Bruens 0973)21 son de opinin que estas psicosis se
presentan con igual frecuencia en las formas generalizadas de epilepsia como en las focales, de preferencia en su localizacin temporal.
La posibilidad planteada por Tellenbach en 1965 que las psicosis
epilpticas aparecen al coincidir una epilepsia generalizada con una
focal ha sido replanteada en 1978 por Wolf.
Nosotros, en un extenso trabajo realizado en los aos 1980-81y
publicado primero en Chile en 1983,y un ao ms tarde en una nueva
versin en Espaa, demostramos que las diferenciascon respecto a esta
pregunta planteadas por los distintos autores hasta entonces se deban
a la no consideracin de diferentes formas de psicosis. Partiendo de
rigurosas definiciones tanto de epilepsia como de psicosis, pudimos
demostrar que las psicosis agudas y de buen pronstico aparecan de
preferencia en las epilepsias generalizadas, mientras las crnicas y de
pronstico ms reservado estaban vinculadas a lesiones del lbulo
temporal. Demostramos tambin la existencia de un intervalo regular
de alrededor de 15 aos entre el comienzo de la epilepsia y la
aparicin de la psicosis, fenmeno que nos diera pie para aplicar ms
tarde el modelo del kindling a la interpretacin de la etiopatogenia
de estas psicosis (D6rr Zegers, O. y Rauh.J, 198Y2-198423).
Pero no es ste el tema que hoy nos ocupa. Nosotros quisiramos
replantear la vieja perspectiva psicopatolgica en el estudio de estas
psicosis, perspectiva tan desplazada por los resultados de la electroencefalografa y de la neuroqumica. Con excepcin del trabajo de
Tellenbach 0965)24 la monografa de Wolf 0978)25, y una reciente
comunicacin de Kids 0979) las cuestiones psicopatolgicas no han
sido consideradas prcticamente en la literatura sobre el tema de las
psicosis epilpticas. Esto es tanto ms llamativo cuanto las psicosis
esquizomorfas en la epilepsia, como ningn otro sndrome psicopatolgico, plantean preguntas fundamentales, de cuyas respuestas
depende en cierto modo el sistema entero de la psiquiatra clnica. As
272

por ejemplo, al postular la identidad de estas psicosis con la esquizofrenia, a pesar de reconocer su vinculacin etiopatognica con la
epilepsia, se est cuestionando seriamente la hiptesis de la unidad
nosolgica de la esquizofrenia y apoyando la vieja teora de la psicosis
nica. A la inversa, si se postula una separacin total entre ambas

psicosis, el sistema de las psicosis endgenas permanecera intocado,


pero se hara necesaria la revisin de los lmites entre stas y las
llamadas psicosis sintomticas.
Nos planteamos la siguiente pregunta: Es posible diferenciarpsicopatolgica y/o fenomenolgicamenteel sndrome paranoide que aparece en la epilepsia de aquel sndrome tan frecuente en la esquizofrenia?
Naturalmente que no somos los primeros que se han ocupado del
tema. Ya Kraepelin (1903)26 dice que los epilpticos con psicosis "no
se entregan completamente a su delirio". Krap/(1928)27, por su parte,
afirma que no hay ningn sntoma esquizofrnico que no pueda
aparecer en algn momento del curso de una epilepsia, pero reconoce al mismo tiempo la existencia de un elemento que permitira la
distincin entre una esquizofrenia propiamente tal y una psicosis
epilptica esquizomorfa: "El enlentecimiento y esa aburrida monotona de los epilpticos, que tambin se aprecia en estados de excepcin". Wyrsch 0933)28 intenta, a travs de un anlisis casustico muy
fino, establecer la diferencia entre casos de autntica combinacin de
epilepsia y esquizofrenia y casos de esquizofrenias reactivas. l se
basa sobre todo en criterios evolutivos y en el hecho de la clara
conservacin de la afectividad en los psicticos epilpticos. Sin
embargo, y al igual que Krapf, confiesa al final con resignacin: "Que
no hay sntomas particulares ni sndromes patognmicos del proceso
esquizofrnico". ]anzarik (1955)29 lleva al extremo la tesis de la
identidad del delirio esquizofrnico y del epilptico al comprobar en
ambos lo que l llama el "vivenciar en dos carriles paralelos". Slater
y col. (1963)3 demostraron el carcter epilptico, vale decir, sintomtico de todas estas psicosis, y destacaron al mismo tiempo las
dificultades de cualquier intento de diferenciarlas psicopatolgicamente. El nico elemento que podra ayudar en este sentido sera la
conservacin mayor de la afectividad en las psicosis sintomticas de
la epilepsia con respecto a las esquizofrenias genuinas. Tellenbach
(1965)31, por su parte seal el carcter ms lbil del fenmeno
delirante epilptico: "Lo delirante permanece aqu como trasfondo,
como humor, atmsfera, trema (Conrad, 1958)32, sin consolidarse en
una forma delirante ms firme". En 1971 Bruens 33 insiste en que la
273

afectividad es ms clida y ms adecuada en los epilpticos con


psicosis, y coincide con Tellenbach en el carcter "no sistematizado"
del delirio. Parada 0970)34 habla de una mayor orientacin hacia el

mundo y de una mejor conservacin de la identidad en las psicosis


epilpticas. Wolf(1978)35,siguiendo a Parada, seala la existencia de
"una pequea. incongruencia entre el psictico epilptico y su delirio", lo cual le otorgara un espacio "que le permitira actuar junto y
a veces con su delirio".

2. UN CASO DE PSICOSIS EPILPTICA


Ahora bien, nosotros queremos realizar aqu una contribucin a la
psicopatologa de las psicosis esquizomorfas de la epilepsia partiendo
del anlisis fenomenolgico del encuentro con el paciente, vale decir,
desde un corte transversal. Esto significaque no tomaremos en cuenta
el curso de la enfermedad y con ello otros criterios diferenciales como
podran ser la presencia o no de un estado defectual o residual o el
desarrollo o no de un estilo de vida autista. Para ilustrar este anlisis
describiremos un caso tpico de una psicosis epilptica.
Descripcin del caso. Se trata de Jorge, nacido en 1949 en
Concepcin; es hijo de un empleado de comercio, alcohlico, y que
muri de infarto cuando Jorge tena 8 aos de edad. La madre es una
mujer que llama la atencin ante todo por su fanatismo religioso y
por el hecho de haber sufrido de crisis convulsivas ocasionales
(mayoritariamente provocadas por fiebre) hasta el sptimo ao de
vida. Un sobrino del paciente (hijo de una hermana) sufre tambin
de crisis epilpticas. Desde el punto de vista de su constitucin
corporal, Jorge llama la atencin por lo pequeo y delgado que es.
Fue un alumno normal. Su personalidad se caracteriz desde siempre
por susceptibilidad, egocentrismo, labilidad emocional y sobre todo
por sus mltiples contradicciones. Con su madre poda ser al mismo
tiempo tierno y tirano. Con los dems poda ser bueno y malo
simultneamente. l oscilaba siempre entre el amor y el odio hacia
sus semejantes. Todo en l es exagerado.
A partir del segundo ao de vida empez a sufrir de crisis
convulsivas febriles. A los 6 aos empez a presentar ausencias con
cada brusca al suelo, pero sin que stas adoptaran un curso pieriolptico. Desde esa edad y hasta el da que lo conocimos permaneca
en tratamiento antiepilptico en la Clnica Neurolgica de la Unver-

274

sidad de Concepcin. A los 11 aos tuvo su primer ataque de Grand


Mal al despertar. Respondi bien al tratamiento con Fenobarbital. A

los 12 aos y estando en un perodo libre de crisis y en relacin


cronolgica con el terremoto de mayo de 1960 present una distimia
depresiva severa durante la cual se le tomaron algunos electroencefalogramas que resultaron completamente normales.
En 1965,vale decir, a la edad de 16 aos, tuvo su primer episodio
psicticoparanodeo, el cual se desarrolla partir de una nueva distimia
caracterizada por: enlentecimiento, sensacin de estar apretado hasta
por su propia ropa y de no poder expresarse. Todo esto en el marco de
un insomnio muy importante. En 1967 conoc personalmente a Jorge
a travs de su mdico tratante, la Dra. Ana Cid, quien lo tena a su
cargo desde el primer episodio psictico en 1965. Entre 1967 y 1970,
ao de mi traslado a Santiago, tuve la oportunidad de observar, junto
con la Dra. Cid, cinco distimias depresivas, desde las cuales en tres
ocasiones salt el paciente hacia psicosis paranodea florida.
Tanto durante las distimias como durante las psicosis el electroencefalograma se normalizaba completamente. Los electroencefalogramas fuera de las distimias mostraban las tpicas spikewaves de 3/ seg,
pero con el tiempo fueron "temporalizndose" en el sentido que
empezaron a aparecer puntas sobre el lbulo temporal izquierdo. Las
psicosis duraban entre uno y tres meses. El paciente era tratado con
neurolpticos y reduccin de la medicacin antiepilptica. En una
oportunidad la psicosis desapareci en forma espontnea al presentarse una serie de crisis de Grand Mal.
Reproduciremos aqu uno de esos episodios psicticos. Casualmente me encontr con el paciente en la plaza de Concepcin. l se
me acerc y me pidi ayuda urgente porque estaba siendo perseguido por la polica. Su mirada tena algo febril, brillante y exigente. Sus
movimientos expresivos estaban exageradamente cargados de afecto,
pero en todo momento eran concordantes con su miedo concreto a
ser perseguido y su imperioso deseo de conseguir mi ayuda. Con un
nimo angustioso pero al mismo tiempo acelerado y despus de
mostrarme los autos en los cuales l crea reconocer a los policas
escondidos, me llev hacia un local donde con gran vehemencia me
relat los acontecimientos de los ltimos das: se encontraba -como
yo bien lo saba- en un estado depresivo y en forma sbita, hace
alrededor de una semana, habra experimentado l una gran transformacin. l se siente ahora poseedor de un gran poder y capaz por
ello de derrotar a todos aquellos que desean hacerle dao. Hace
275

algunos das al dirigirse a casa se sinti perseguido. En la esquina


haba un hombre vestido de mecnico y l supo inmediatamente de
quin se trataba. En los paraderos de buses la gente haca movimientos extraos como si quisieran sacar algo de sus bolsillos. Ellos hacan
como si estuviesen esperando el bus cuando en realidad lo que
pretendan era acorralarlo. Ayer la empleada domstica haba contado

que un nio abandonado por sus padres habra sido encontrado en


la calle. Al escuchar estas palabras supo inmediatamenteque lo que
ella quera era influirlo "psicolgicamente"para que se dirigiese a ese
lugar donde haba sido encontrado el nio, de manera que sus
enemigos lo pudieran coger. l piensa que toda esta persecucin
habra tenido su origen en el colegio, donde desde siempre haba
tenido muchos enemigos. Se trata de compaeros que se ren de l,
pero que ahora lo envidian por el tremendo poder que posee, porque
el mdico debe saber que l domina ahora la telepata: l puede
adivinar los ms ntimos pensamientos de los otros. A travs de
influencias telepticas consigui ganar el amor de una muchacha del
vecindario que siempre lo haba rechazado. Ella se habra enamorado
de l de tal manera que en este momento estara enferma mental. A
veces se escucha su voz, pero slo cuando l lo ordena. l puede
diferenciar exactamente los seres buenos de los malos e incluso
transformar a unos en otros: a los malos en buenos y a la inversa. El
problema est en que el complot se extendi ya por toda la ciudad,
los autos le hacen sonar la bocina de una manera extraa y las ruedas
se mueven en una forma completamente anormal, de lo cual l
deduce que pronto ser asesinado.
Logramos convencer al paciente y llevarlo al hospital. En esos
momentos yo tena la sensacin de estar ayudando realmente a Jorge
a salir de una suerte de trampa. l vivi este viaje hasta la clnica como
su salvacin. En la clnica aparecieron nuevos contenidos psicticos:
dos das antes habra observado cmo algunas muchachas jvenes se
cruzaban en su camino. Pronto descubri que eran periodistas que
grababan con aparatos especiales todo lo que l deca o pensaba. Con
mucha vehemencia nos pidi que iniciramos la solicitud de un
recurso de amparo ante los tribunales. Tambin quera tomar una
serie de otras medidas de proteccin desde la clnica. En los das
siguientes se torn ms y ms psictico, incorporando al delirio a casi
todas las personas del hospital. Recalcaba que su problema mayor era
la distincin entre lo bueno y lo malo. El lado derecho de su cuerpo
personificara lo bueno, mientras el lado izquierdo lo malo. Se

276

quejaba tambin que algunos de los compaeros en el hospital intentaban cambiar su personalidad (de ellos) por la suya (de Jorge) para
conseguir de este modo todo su poder y su juventud. Afirmaba tambin que los enfermeros eran todos homosexuales y que para poder
neutralizar esta fuerza l se senta obligado a hacerse el homosexual.
Los tres dedos extendidos de la mano derecha con los cuales golpeaba a la mano izquierda empuada significaban virilidad, verdad y sol.
A veces tiene la impresin de haber incorporado en s mismo a su

padre fallecido. Es como si su padre naciera de nuevo en l.


En ningn momento de la evolucin se observ perturbacin
alguna de la conciencia. Por el contrario, l permaneca la mayor
parte del tiempo en un estado de alerta e hipervigilancia. Jorge
perciba hasta el ms mnimo detalle de su entorno y todo lo
incorporaba a su vivenciar delirante. Dos catamnesis realizadas en
1976y en 1986 permitieron comprobar la no existencia de un defecto
esquizofrnico, as como tambin un cambio epilptico de la personalidad en el sentido de la personalidad enequtica. Tanto las
distimias como las psicosis se fueron haciendo ms y ms infrecuentes
hasta prcticamente desaparecer en la ltima dcada. Contina controlndose con psiquiatra y mantiene un tratamiento antiepilptico en
dosis adecuadas. Hay una relacin indudable entre la mejora de su
enfermedad y un cierto xito obtenido en la vida: logr estudiar en
la universidad y hoy trabaja normalmente.
Se trata, sin duda, de una psicosis paranodea en un epilptico.
La relacin patognica de la psicosis con la epilepsia est demostrada
por la regular normalizacin del electroencefalograma durante los
episodios psicticos (Landolt, 195536, 195637, 196338). Se trata de una
psicosis aguda de relativo buen pronstico, tipo de psicosis que se
presenta de preferencia en epilepsias generalizadas, como lo hemos
demostrado en otras oportunidades (D6rr Zegers y Rauh, 198039,
19334, 198441; Rauh, 198242). Desde el punto de vista puramente
sintomatolgico la psicosis es muy esquizomorfa: hay un delirio de
autorreferencia, percepciones delirantes, sndrome de influencia, difusin del pensamiento e incluso conductas catatoniformes. Si se
quisiera distinguir este sndrome paranodeo de aquel propio de una
esquizofrenia procesal, podra recurrirse a los criterios diagnstico-diferenciales ya mencionados: Jorge no presenta aplanamiento afectivo,
muestra una "orientacin hacia el mundo" de sus intereses (Parada,
1970)43, un delirio no sistematizado (Tellenbach, 1965)44 y, por
ltimo, su enfermedad ha cursado sin dejar defecto.
277

3. EL SNDROME PARANODEO EN LAS PSICOSIS


EPILPTICAS Y ESQUIZOFRNICAS
Pero nuestro propsito es buscar criterios diferenciales con respecto
a la esquizofrenia en el fenmeno paranodeo mismo, sin tener que
recurrir a otras dimensiones como la evolucin o a otros estratos
como la afectividad. Intentaremos entonces analizar el sndrome
paranodeo que aparece en los epilpticos desde la perspectiva de
estructuras existenciales bsicas del hombre, como son el encuentro,
la espacialidad y la temporalidad.

3.1 EL ENCUENTRO
Recordemos las caractersticasfundamentales del encuentro interpersonal segn lo planteado por van Baeyer 0955)45: "Su principio es la
reciprocidad, la referencia del uno al otro, el comportarse del uno con
respecto al otro, cualquiera sea el estado de nimo, de reflexin,
cualesquiera sean las intenciones o el tipo de contacto, verbal o no,
en el cual un encuentro acontece". Ninguna de estas caractersticas
falt en mi relacin con Jorge. En aquel encuentro en la plaza de
Concepcin nos comportamos el uno con respecto al otro en forma
casi perfecta y la caracterstica reciprocidad alcanz su mxima
expresin en aquel momento en que Jorge me llev al lmite de la
induccin delirante: cuando me condujo al interior de un local
cercano me sorprend a m mismo mirando a los autos en los
cuales deberan estar escondidos los policas. Me coloqu en la puerta
del local (de esto me di cuenta retrospectivamente), de tal manera
que Jorge no pudiese ser visto desde afuera. Al llevarlo minutos ms
tarde en mi propio auto a la clnica di un rodeo, casi sin quererlo,
como forma de desorientar a los perseguidores, etc. Vale decir, yo me
dej llevar totalmente por su angustia, por su miedo y por sus
contenidos psicticos y en un momento dado no pude distinguir con
exactitud qu cosas eran reales o psicticas dentro de todo lo que me
relataba.
Cun diferente es el encuentro con el esquizofrnico, como ha
sido descrito clsicamente y en particular por el mismo van Baeyer
(1955)46 y van denBerg 0957)47!Las diferencias se hacen notar desde
un comienzo, desde la forma como el esquizofrnico da la mano: "l
pasa al mdico slo la punta de los dedos, como para mostrar as la
278

distancia que lo separa del otro" (van den Berg48). Pero en el

encuentro con el esquizofrnico tambin falta la reciprocidad. l no


es capaz de enfrentar al otro, de devolverle su inters positivo o
negativo, la simpata o la antipata que transmita. Para el esquizofrnico el encuentro es pura afeccin, es una mera pasividad, cuya forma
ms extrema se alcanza en las experiencias de posesin sexual. Desde
antes de que se realizaran los primeros intentos de una fenomenologa del encuentro en el normal y en el esquizofrnico, la forma de la
relacin interpersonal entre el esquizofrnico y el mdico constitua
un elemento fundamental para el diagnstico, como es el caso de lo
planteado por los autores clsicos E. Bleuler0911)49 y E. Minkowski
(1927)5. Se hablaba de falta de rapport o de incapacidad para
modular los afectos. Este no poder comportarse en relacin al otro se
manifiesta de muy distintas formas y alcanza desde las leves paratimias hasta la "demencia afectiva" de E. Bleuler (oh. cit.)51 Nada de
esto descrito por la tradicin como estilo de relacin interpersonal
esquizofrnica encontramos en Jorge, cuya capacidad de contacto
demostraba l a diario no slo con el mdico, sino tambin con el
resto de los pacientes y con el personal auxiliar.
Otro aspecto que llama la atencin es la perfecta continuidad
existente entre una relacin con el mundo que podramos llamar
normal y otra de tipo psictico. Tanto los mdicos como el resto de
los pacientes y el personal son incluidos en el delirio o sacados de l
con tal naturalidad que jams se experimenta frente a Jorge la
sensacin de lo extrao. En esta experiencia casi banal radica quizs
la razn para que desde siempre los psicticos epilpticos hayansido
considerados altamente amenazantes y peligrosos. Lo que ocurre es
que el interlocutor se siente irremediablemente cogido por los sentimientos del paciente, sean stos de miedo, odio o amor. Sobre este
fenmeno del "ser involucrado"por la afectividad del paciente nos
hemos referido con detalle en una publicacin de 198052, en colaboracin con Tellenbach, a propsito del anlisis de la depresividad
epilptica en comparacin con la melanclica.
Algo semejante ocurre en la relacin de Jorge con los interlocutores imaginarios o delirados. Se trata en ellos de personas concretas
que Jorge conoce, ha visto y recuerda: el mecnico, la empleada
domstica, el polica, el compaero de colegio, la auxiliar de enfermera. Falta aqu entonces lo que van Baeyer 0955)53 describiera
como "proceso de anonimizacin"del interlocutor, vale decir, del
otro, en la esquizofrenia. En nuestra casustica sobre psicosis epilp279

ticas hemos podido comprobar este hecho en forma perfectamente


regular. Los psicticos epilpticos son perseguidos por vecinos,
parientes, hermanos y hasta por los padres, resultando una suerte de
lnea ascendente de personificacin y proximidad de los perseguidores desde las psicosis en epilepsias generalizadas ( 46% de los casos)
hasta las psicosis en epilepsias focales o temporales (65% de los
casos). En el caso de Jorge este fenmeno de la personificacin y de
la cercana del partner delirante se hace muy evidente en sus

experiencias con la muchacha, experiencias que poseen el inconfundible sello de la erotomana. A diferencia de lo que von Baeyer
describiera como propio de la erotomana esquizofrnica, cual es la
absoluta pasividad del paciente con respecto al partner imaginario,
nos encontramos aqu con una influencia activa de Jorge sobre una
muchacha concreta del vecindario, a la cual haba declarado su amor,
sin xito, antes de la psicosis, y a quien consigue ahora llevar hasta
un estado de "enamoramiento en el lmite de la locura". Sobre la
importancia que tienen en las psicosis epilpticas los fenmenos de
transitivismo remitimos a la obra de [ouanotnc (1970)54.

3.2 LA ESPACIALIDAD
Si buscamos algo as como un comn denominador para el modo de
la espacialidad de nuestro paciente en la psicosis, no podramos
encontrar una caracterizacin mejor que la de la estrechez. Es cierto
que Jorge se siente perseguido por compaeros de colegio, policas,
compaeros de hospital, personal auxiliar, etc., pero esto ocurre de
una forma muy particular: el acoso, el acorralamiento, el sentirse
sitiado. Y su reaccin a ello es la huida y la bsqueda de proteccin.
Recordemos cmo lo rodean los autos de la polica, los peatones se
le vienen encima, la empleada domstica le quiere poner una trampa
para que all lo liquiden, los autos que pasan habitualmente por la
calle lo quieren atropellar, etc., vale decir, tanto las personas como
los objetos de su entorno lo someten a tal asedio que l tiene que huir
finalmente a protegerse en la clnica. Ahora bien, este asedio no
significa, como en el caso de los esquizofrnicos, una prdida de los
lmites, por cuanto l permanece dueo de su identidad y tan
consciente de ella que no slo est en condiciones de dominar. la
situacin, sino tambin de influir sobre las dems personas. Y as,
obliga a la muchacha a enamorarse de l, me obliga a m, su mdico,
280

a "salvarlo", por medio de mgicos movimientos de las manos es


capaz de neutralizar el acoso de los otros pacientes presuntamente
homosexuales y, por ltimo, l cree poder transformar lo malo en
bueno y viceversa. Con otras palabras, el estrechamiento y el asedio
son enfrentados aqu con una suerte de actividad opuesta, lo que est

muy lejos de aquel retiro pasivo con el cual el esquizofrnico aun en


las formas agudas reacciona al ser avasallado por el otro (Zutt y
Kulenkampff, 1958)55.
En este mundo del acorralamiento todos conservan su lugar, tanto
las personas como las cosas. Todo ocurre en un preciso y determinado aqu o all: Jorge es esperado en ese paradero o acorralado en
aquel lugar por un mecnico disfrazado o por policas camuflados.
Este mundo psictico paranodeo de Jorge y de los psicticos
epilpticos es totalmente ajeno a aquel espacio geomtrico y sin
horizonte que Minkowski 0 927)56 describiera como propio de los
esquizofrnicos. Pero, adems, aqu el espacio conserva su unidad
esencial. Aqu no hay lmites entre el espacio comn (normal) y el
espacio psictico, por cuanto existe un solo espacio, el cual puede ser
vivido segn el caso o el momento en forma psictica o no psictica.
En las psicosis epilpticas no vemos aparecer un nuevo espacio, a
diferencia de lo que ocurre en los esquizofrnicos, en quienes
Blankenburg 0958)57 pudo constatar la existencia de "diferentes
espacialidades contiguas la una a la otra", fenmeno que constituira,
en cierto modo, el fundamento de la "doble orientacin" o "doble
contabilidad" de Eugen Bleuler 0911)58 y que aos ms tarde su hijo
Manfred Bleuler 0972)59 elevara a la categora de fenmeno fundamental de todas las enfermedades esquizofrnicas.
Si recordamos el fenmeno de la proporcin antropolgica de
altura y amplitud en el sentido de Binswanger 0 956)6y de Blanken
burg (1981)61, estaramos frente a una suerte de "desproporcin"
exactamente contraria a la esquizofrnica: mientras el esquizofrnico
tiende a elevarse hacia las alturas hasta el punto de perder "la
proporcin" para mirar en torno y dominar la amplitud (fenmeno de
la ex-altacin descrito por Binswanger 0956)62, el epilptico permanece preso en la horizontalidad con la consiguiente prdida de la
visin desde la altura, de la posibilidad de contemplar el horizonte
con perspectiva, como lo hemos desarrollado en otra oportunidad a
propsito del as llamado "cambio epilptico de la personalidad"
(D6rr Zegers, 1981)63.La estrechez, el asedio y el estado de sitio, son
cualidades de la dimensin horizontal, de lo ancho, dimensin de la
281

cual nuestro paciente y los epilpticos en general no se pueden


defender. La horizontalidad que domina el espacio de las psicosis
epilpticas, como tambin del cambio epilptico de la personalidad,
se encuentra en una suerte de relacin dialctica con la tendencia a
las crisis, que se mueve en la dualidad altura-profundidad (Tellen

bach, 1966)64.
Este fenmeno del acorralamiento que con otras denominaciones
ha sido considerado como tpico del modo de ser epilptico (Kraepe
lin, 190365; Mauz, 193766; Leder, 196767; janz, 196868), recibe una
suerte de comprobacin emprica si uno se acerca, despojado de
prejuicios, a un grupo no seleccionado de psicosis epilpticas: adems del ya mencionado fenmeno de la personificacin del partner
imaginario o delirado en seres prximos al paciente, incluido el
mismo mdico tratante, encontramos la aparicin llamativamente
frecuente de ideas delirantes de envenenamiento. A diferencia del
sentido de la vista, que nos abre el mundo de lo lejano, de aquello
que se pierde en el horizonte, el sentido oral (el gusto y el olfato)
representa un sentido de lo prximo, cuya espacialidad est limitada
a la atmsfera que rodea al cuerpo, en el olor, o al interior del mismo,
en el sabor. Ejemplos muy impresionantes de lo antedicho los
encontramos en una serie de enfermos con psicosis epilpticas
crnicas de nuestra casustica, en los cuales la transmisin de pensamiento (en la mayora de los casos transitiva, vale decir, desde el
paciente hacia los otros) ocurra a travs de gases cidos y venenosos
que son puestos all por los enemigos.

3.3 LA TEMPORALIDAD
En analoga con lo que vimos al analizar la espacialidad, aqu nos
encontramos con una forma concreta de la vivencia del tiempo que
es absolutamente rara en los procesos psicticos del grupo de las
esquizofrenias. La mayor parte de las experiencias psicticas suceden
en un hic et nunc (aqu y ahora) y las referencias al pasado tienen
una precisin que recuerda la vida cotidiana de una persona muy
activa: "Ayer unos minutos despus de mi vuelta a casa, dijo la
empleada ... en la noche cuando ya todos dorman iniciaba yo mi
comunicacin teleptica con mi amiga... , etc." Cun distintas suenan
las experiencias paranodeas de los esquizofrnicos, donde ninguna
precisin es posible, ni de espacio ni de tiempo, y donde el observa282

dor tiene permanentemente la impresin que el alucinar del paciente


ocurre en un espacio atemporal.
Si quisiramos caracterizar ms precisamente la espacialidad de
la psicosis de Jorge, no podramos pensar en una caracterizacin
mejor que la de precipitacin (Hetze), del apuro, del aceleramiento

de la existencia. Se necesita slo recordar aquella escena de la calle


para poder representarse en toda su riqueza la cualidad de la
precipitacin. Todo ocurra muy rpido, la velocidad de su discurso
y de su mmica era sumamente elevada. Todo era un asunto de
segundos. El tiempo se haba como condensado en un presente
intenso, pero sin separarse de las categoras del pasado y del futuro.
Por el contrario, el discurso de Jorge estaba lleno de referencias
precisas a acontecimientos de los ltimos das, as como a planes de
defensa y de huida para el futuro prximo. La continuidad de su
vivenciar, a la cual ya hicimos mencin, habla en favor de la
integridad de su temporalidad, as como lo adecuado de sus movimientos y acciones (tampoco en ningn caso torpes, como ocurre en
las psicosis exgenas) dan testimonio de la uniformidad de su espacio
vital. Esta precipitacin o estado de apuro lo acompa durante toda
su psicosis y caracteriz a cada uno de estos episodios. Esto se poda
apreciar tanto en las descripciones de los familiares acerca de la
conducta de Jorge los das anteriores a su internacin, como en su
conducta misma en la clnica, y esto hasta el trmino de su psicosis.
Si comparamos esta caracterizacin de la temporalidad de una
psicosis epilptica con lo que Binswanger 0955, 1957)69 y Blanken
burg (1958)7 han descrito a propsito de la temporalidad esquizofrnica, nos encontramos de nuevo ante una polaridad que es
necesario describir ms en detalle. Binswanger denomin esta particular temporalidad esquizofrnica como "urgencia" (Dringlichkeit).
Con ello quera referirse a un modo de permanecer en el presente
desprendido tanto del pasado como del futuro y por lo cual el
esquizofrnico slo puede poner en movimiento su existencia a
travs de desesperados esfuerzos y decisiones, la mayor parte de las
cuales resultan disparatadas. Como el presente se va aislando ms y
ms de los otros xtasis temporales, la existencia va deteniendo su
curso y termina por no avanzar: "Nada sucede ya, nada camina y el
tiempo permanece inmvil, a no ser que la asalte lo sbito, obligando
a la existencia a un ltimo esfuerzo". Blankenburg, por su parte, nos
dice que en la esquizofrenia se produce algo as como una "instantaneidad", en la cual se pone de manifiesto ese presente delirante.

283

Minkowski (1966)71 habla de la "fragmentacin" del tiempo del


paciente delirante, con lo cual est aludiendo tambin a esa interrupcin de la natural continuidad entre los xtasis temporales del pasado,
el presente y el futuro. Este vivir "fuera del tiempo" propio del
esquizofrnico se nos muestra tambin en la tendencia a la permanencia de los temas a lo largo de los aos. Tambin el hecho de esa
especie de inmadurez corporal que los caracteriza, as como la poca
frecuencia de enfermedades somticas que tienen relacin con las
llamadas situaciones de estrs, como es el caso del infarto del
miocardio o de la hipertensin arterial, constituiran otros ndices de
"atemporalidad".
En nuestro paciente, y en el resto de las psicosis epilpticas agudas de nuestra casustica, comprobamos exactamente lo contrario: no
slo el pasado y el futuro no se han desprendido del presente y perdido en una suerte de eternidad, sino que se han condensado en una
suerte de presente intenso y "a presin". An ms, es posible perseguir hacia atrs en la biografa los temas que ms tarde van a constituir
la psicosis y tambin es posible ver de qu manera los contenidos psicticos se encuentran en relacin con un proyecto de vida muy concreto, vale decir, con un futuro. En el caso de Jorge, est la bsqueda
del amor de la muchacha o del triunfo sobre sus compaeros de colegio, que tanto se rieron de l por su esmirriada figura. En otras palabras, la psicosis epilptica representa un cambio de estado, pero en
ningn caso un quiebre de la historia vital. Existencia psictica y no
psictica se alternan y sustituyen al igual que el electroencefalograma
cambia de patolgico a normal y de normal a patolgico sin que la
identidad y con ella categoras bsicas del ser hombre, como el
encuentro, la espacialidad y la temporalidad, sufran una modificacin
que vaya a significar, como en la esquizofrenia, un trgico vivir a la
deriva fuera del tiempo y del espacio en comn con los otros.

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23. DRR ZEGERS, O. y RAuH, ].R., "Aspectos clnicos y etiopatognicos de las
psicosis epilpticas (esquizomorfas) que evolucionan sin perturbacin
de la conciencia", en Actas LusoEsp. Neurol. Psiquiatr., 12, 1, 1984,
pp. 27-42.
24. TELLENBACH, H., "Epilepsie als Anfallsleiden und als Psychose", en Der
Nervenarzt, 36, 1965, pp. 190-202.
25. WmF, P., Psychosen bei Epilepsie, ihre Bedingungen und Wechselbezie
hungen zu Anfllen, Habilitationsschrift vorgelegt der Freien Universitat
Berln, 1978.
26. KRAEPELIN, op. cit., 1903.
27. KRAPF, E., "Epilepsie und Schizophrenie. Zur Frage der epileptiformen
Anfalle bei Schizophrenien und zur Symptomatologie der epileptischen
Ausnahrnezustande, zugleich ein Beitrag zur Lehre von den Kombinationen", en Arch. Psychiat. Nervenkr., 83, 1928, pp. 547-586.
28. WYRSCH, j., "Ueber Schizophrenie bei Epileptikern", en Schweiz, Arch.
Neurol. Psychat., 31, 1933, pp. 113-132.
29. ]ANZARIK, W., "Der Wahn schizophrener Pragung in den psychotischen
Episoden der Epileptiker und die schizophrene Wahnwahrnehmung",
en Fortschr. Neurol. Psychiatr., 23, 1955, pp. 533-545.
30. SLATER, op. cit., 1963.
31. TELLENBACH, op. cit., 1965.
32. CoNRAD, K., Die beginnende Schizophrenie, Stuttgart, Thieme, 1958.
33. BRuENS, J.H., "Psychosis in Epilepsy", en Psychiat. Neurol. Neurochir, 74,
1971, pp. 175-192.
34. PARADA, R., "Algunos problemas psicopatolgicos en el campo de las
psicosis epilpticas", en Rev. Chil. Neuropsiquiatr., 10, 1970, pp. 43-62.
35. WOLF, op. cit., 1978.
36. LANDOLT, op. cit., 1955.
37. LANDOLT, op. cit., 1956.
38. LANDOLT, op. cit., 1963.
39. DRR ZEGERS, O. y RAuH, J.R., Different kinds of psychoses as related to
different kinds of epilepsy, Presentado en el XII Symposium de la Liga
Internacional contra la Epilepsia, Copenhague, 1980.
40. DRR ZEGERS y Rxun, op. cit., 1983.
41. DRR ZEGERS y Rxun, op. cit., 1984.
42. RAuH, ].R., "Kasuistische Studie ber die bewusstseinsklaren Psychosen
der Epileptiker unter Bercksichtigung psychopathologischerBesonderheiten und Versuch zur Klassifikation der epileptischer Psychosen",
Inauguraldissertation zur Erlangung des medizinischen Doktorgrades
der Fakultat fr Klinische Medizin II, Universitat, Heidelberg, 1982.
43. PARADA, op. cit., 1970.

286

44. TELLENBACH, op. cit., 1965.

45. BAEYER, W. von, "Der Begriff der Begegnung in der Psychiatrie", en Der
Nervenarzt, 26, 1955, pp. 369-376.
46. BAEYER, op. cit., 1955.
47. BERG,j.H. v. d., "Der Handedruck", en RencontreEncounterBegegnung.
Festschriftfr Fj]. Buytendijk, Utrecht/ Antwerpen, Uitgeverij Het Spectrum, 1957.
48. BERG, op. cit., 1957.
49. BLEULER, E., Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien, Hb.
der Psychiatrie, hrsg. v. Aschaffenburg, Bd. IV, Leipzig und Wien,
Deuticke, 1911.
50. MrNKowsK1, E., La schizophrenie. Psychopathologie des schizoides et des
schizophrenes, Pars, Payot, 1927.
51. BLEULER, op. cit., 1911.
52. DRR ZEGERs, O. y TELLENBACH, H., "Differentialphanomenologic des
depressiven Syndroms", en Der Nervenarzt, 51, 1980, pp. 113-118.
53. BAEYER, op. cit., 1955.
54. JovANoVI, R., "On transtivismus in schizophrenie ans epileptic hallucinosis", en Folia medica, Fac. med. Univ. Saraeviensis, 5, 1970, pp. 109-126.
55. Zurr, J. y KULENKAMPFF, C., Das paranoide Syndrom, Berlin-GottingenHeidelberg, Springer, 1958, pp. 3-16.
56. MrNKOWSKI, op. cit., 1927.
57. BLANKENBURG, W., "Daseinsanalytische Studie ber einen Fall paranoider
Schizophrenie", en Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 81, 1958, pp. 9-105.
58. BLEULER, op. cit., 1911.
59. BLEULER, M., "Klinik der schizophrenen Geistesstorungen", en Psycbiatrie
derGegenwart, Bd. II-1. 2, Auflage, Berlin-Heidelberg-New York, Springer, 1972.
60. BrNSWANGER, L., Drei Formen missglckten Daseins, Tbingen, Niemeyer,
1956.
61. BLANKENBURG, W., "A dialectical conception of anthropological proportions", en KoNING, A.].]. y ]ENNER, F.A. (eds.), Phenomenological
Psycbiatry, Academic Press, London, 1981.
62. BrNSWANGER, op. cit., 1956.
63. DRR ZEGERS, O., Zur Pbanomenologie der Rurnlicbheit epileptiscb
Kranker, Medizin-Mensch-Gesellschaft,
6, 1981, pp. 237-245.
64. TELLENBACH, H., Das Wesen des epileptischen Frsten Myschkn, Jahrb. f.
Psychol. Psychother. u. med. Anthropol., 14, 1966, pp. 57-68.
65. KRAEPELIN, op. cit., 1903.
66. Mxuz, F., Die Veranlagung zu Krampfanfllen, Leipzig, Thieme, 1937.
67. LEDER, A., "Zur test-psychologischen
Abgrenzung und Bestimmung der
Aufwach-Epilepsie vom Pyknolepse-Typ", en Der Nervenarzt, 38, 1967,
pp. 434-442.

287

D., "Zur Abgrenzung verschiedener Psychosyndrome bei Epilepse", en Hippokrates, 39, 1968, pp. 402-407.
69. BrNSWANGER, L., Scbizopbrenie, Pfullingen, Neske, 1957.
70 BLANKENBURG, op. cit., 1958.
71. MrNKOWSKI, E., Trait de Psycbopatbologie, Preses Universitaires de France, Pars, 1966, pp. 553-558.
68.

]ANZ,

BrNSWANGER, L., "Vom anthropologischen Sinn der Verstiegenheit", en Ausge


uiablte Vortrage u. Aufsatze, Bd. II. Bern, Francke, 1955, pp. 235-242.
DRR ZEGERs, O., Ueber epileptiscbe Depressiuitat, Medizin-Mensch-Gesellschaft, 9, 1984, pp. 116-120.
Krcx, H., "Postpsychotische Residualzustande bei Epilepsien mit schizophren
Intervall-Psychosen", en Der Nervenarzt, 50, 1979, pp. 596-600.

CAPTULO XIV

ASPECTOS CLNICOS Y ETIOPATOGNICOS


DE LAS PSICOSIS EPILPTICAS
ESQUIZOMORF AS
l. INTRODUCCIN
Las psicosis epilpticas que evolucionan sin perturbacin de la
conciencia representan un problema psicopatolgico y nosolgico no
resuelto hasta el momento. La psicopatologa no ha logrado todava
una descripcin adecuada de la multiplicidad de sndromes psicticos
que aparecen asociados de alguna manera a la epilepsia; menos an
se encuentra en condiciones de establecer una sistemtica de todos
estos cuadros, que pueda ser aceptada universalmente.
Las concepciones nosolgicas y etiopatognicas pueden ser esquematizadas en tres etapas histricas:
l. En el siglo pasado domin mayoritariamente la opinin sostenida por los clsicos franceses (More/, 1860 y 18721; Falret, 18642) de
que la epilepsia era una enfermedad que poda expresarse tanto en
forma de crisis como de los ms diversos tipos de "locura". Se lleg
a creer, incluso, que era posible diagnosticar una epilepsia slo en
base a sus manifestaciones psicopatolgicas "especficas".
2. En la era posterior a Kraepelin se impuso en mayor o menor
medida la idea de un antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia, lo
que aos ms tarde llevara a la introduccin de la terapia electroconvulsiva en el campo de las psicosis endgenas (van Meduna,

19353).
3. El descubrimiento del electroencefalograma signific en este
contexto el poder demostrar por primera vez un nexo etiopatognico
entre este tipo de psicosis y la epilepsia, en la medida que en
numerosos casos se pudo demostrar el fenmeno de la normalizacin
(llamada "forzada") del trazado electroencefalogrfico durante el
episodio psictico (Landolt, 19534, 1955s, 19566, 19637; Christian,
19578; Hess, 19559 y 196310). Algunos aos ms tarde, Slater y
colaboradores (196311 y 196512) cuestionaron la hiptesis de una

289

combinacin casual de dos enfermedades diferentes, la esquizofrenia


y la epilepsia, en base a consideraciones genticas y anlisis estads-

ticos.
Desde entonces la discusin gira preferentemente en torno al
problema de la subordinacin de estas psicosis a un determinado tipo
de epilepsia. La mayora de los autores sostiene que las psicosis
esquizomorfas estn vinculadas etiopatognicamente con lesiones del
lbulo temporal, o sea, que surgen de preferencia en las formas
psicomotoras de la epilepsia (Gibbs, 195113; Mulder y Daly, 195214;
Erwin y colaboradores, 195515; Alajouanine y colabs., 195616; Don
gier, 195917; Slater y colabs., 196318). Segn Dongier 0959)19, las
epilepsias centroenceflicas produciran slo episodios psicticos
breves y con perturbacin de la conciencia. FlorHenry 0969)2 va ms
all an en la afirmacin de una relacin causal entre lbulo temporal
alterado y psicosis lcida, al postular que estas psicosis, en la medida
que presenten sntomas esquizofrnicos, estn vinculadas a lesiones
del lbulo temporal dominante. Esta hiptesis ha sido reestudiada y
en gran parte confirmada en una comunicacin de Toone (1980)21.
Pero paralelamente ha habido autores que creen ver las psicosis
esquizomorfas en la epilepsia en relacin con formas generalizadas
de sta, como es el caso del mismo Landolt 095622, 196323), Lorentz
de Haas y Magnus (1958)24, Tellenbach (1965)25 y Wolf (1976)26.
Tellenbach no encontr en su casustica casos de epilepsia primariamente temporal, aunque s, en cambio, una clara tendencia a la
temporalizacin secundaria de la epilepsia generalizada acompaada
de psicosis esquizomorfas, que l llam por primera vez "alternantes".
Por otra parte, jan ice Stevens (1966)27, en un estudio estrictamente
controlado, no pudo comprobar diferencias significativas entre las
epilepsias psicomotoras y las generalizadas en lo que se refiere a la
frecuencia de manifestaciones psicopatolgicas. Por ltimo, Bruens,
que sostuviera tambin en un comienzo la "hiptesis del lbulo
temporal", ha afirmado con posterioridad que ni las epilepsias del
lbulo temporal ni las generalizadas mostraran una preferencia por
estas psicosis, s en cambio aquellas epilepsias constituidas por
elementos tanto generalizados como parcial-complejos, vale decir, las
formas combinadas. En el trabajo ms reciente sobre el tema de la
relacin entre psicosis y tipo de epilepsia (Wolf, 1980)28 encontramos
que no hay diferencias entre epilepsias generalizadas puras y combinadas, pero s las psicosis alternantes seran ms frecuentes en esas
dos formas que en las epilepsias temporales.

290

Resultados tan contradictorios no pueden deberse sino a una


cuestin de definicin y mtodo, cuando no al marco interpretativo
del investigador. Esto ltimo fue particularmente vlido en la larga e
intensa discusin sobre las relaciones entre esquizofrenia y epilepsia
antes de la aparicin del EEG, como lo sealara el mismo Wolf(l978)29.

Pero a pesar de la enorme clarificacinaportada por el nuevo mtodo


al campo del estudio de la epilepsia, los problemas de definicin y
metodolgicos han continuado influyendo sobre los resultados de las
investigacionessobre los aspectos psicopatolgicos, en la medida que
en este campo las definiciones son menos claras y llevan rpidamente
a confusiones irremediables. He aqu algunos ejemplos:
1. Landolt emple el trmino "estado crepuscular psictico-productivo" para denominar aquellos estados psicticos que hoy se
conocen como "psicosis alternantes" (Tellenbach, 19653; Wolf,
197831) o "episodios psicticos esquizomorfos" (Slatery colaboradores, 196332) o . "psicosis alternantes con sintomatologa productiva"
(Bruens, 197133). Esto condujo a enormes confusiones, por cuanto el
concepto de estado crepuscular lleva aparejado el de perturbacin de
la conciencia, sntoma que este tipo de psicosis no presenta. Esta es
una de las razones que impidi durante largo tiempo la recepcin de
los trabajos de Landolt en el mundo anglosajn. Sabemos que recin
FlorHenry, en 1969, considera el fenmeno de la "normalizacin
forzada" de Landolt, descrita en 1955.
2. Es frecuente que en la literatura norteamericana se hable de
psicosis en un sentido tan general, que queden incluidosen l sntomas
directamente relacionados con la epilepsia psicomotora,como alucinaciones olfatorias o breves, por ejemplo, fenmenos de despersonalizacin postictales. Un ejemplo es la comunicacin de Ferguson 34 en
el Symposium de Epilepsia de Copenhague (sept. 80), donde reacciones postictales de desconfianza y agresividad, son consideradas como
sntomas paranoides y el cuadro en general como "psictico".
3. Extrema es la confusin en el campo de los trastornos afectivos
asociados a epilepsia. Autores de gran experiencia clnica,como ]anz,
afirman haber visto muy pocos casos de asociacin (1968)35, mientras
otros comunican cifras exageradamente altas, como es el caso del
grupo de la Universidad de Miln(1980), que afirm en el Symposium
de Copenhague que el 30% de las alteraciones psquicas de los
epilpticos lo constituan los cuadros depresivos. La discusin ulterior
permiti establecer que ellos tambin llamaban psicosis a las oligofrenias y depresin a los estados de malhumor.
291

El esclarecimiento del problema de las relaciones entre tipo de


epilepsia y forma de psicotizacin trasciende con mucho una mera
intencin clasificatoria, por cuanto recin entonces se nos abre la
posibilidad de aventurar hiptesis etiopatognicas e iluminar, de
paso, la vieja cuestin del nexo existente entre epilepsia y esquizo-

frenia, en cuanto entidades nosolgicas. No basta afirmar, como lo


hiciera Slater (1963)36que estas psicosis son "esquizofreniassintomticas", ya que una eventual identidad fenotpica entre ellas y las
esquizofrenias propiamente tales (sin epilepsia) significaraun fuerte
golpe para la teora de la unidad nosolgica de esta enfermedad, y
un argumento en favor de la teora de la psicosis nica o unitaria, hoy
nuevamente en boga (janzarik, 198037; Vliegen, 198038),
En este trabajo intentaremos responder a las interrogantes planteadas, sobre la base del anlisis clinicopsicopatolgico de una
casustica numerosa y bien estudiada, poniendo particular nfasis en
el empleo de definiciones modernas y estrictas de sntomas, sndromes y enfermedades.

2. MATERIALY MTODO
El punto de partida fue el estudio acucioso de las fichas clnicas de
todos los enfermos epilpticos admitidos en la ClnicaPsiquitrica de
la Universidad de Heidelberg durante un perodo de 20 aos (19601979). De los 469 casos de epilepsia manifiesta y evolutiva, de los
cuales 290 correspondan a varones y 179 a mujeres, seleccionamos,
para un anlisis en profundidad, aquellos que cumplan con las
siguientes condiciones:
l. Junto a la condicin bsica de la existencia de una epilepsia
manifiesta, consideramos la presencia de por lo menos dos registros
electroencefalogrficos tomados durante el perodo de hospitalizacin.
2. La presencia de una modificacin global del vivenciar y de la
conducta del paciente, que permita hablar de un estado psictico.
Hablamos de estado en oposicin a reaccin, en el sentido esta ltima
de cambios bruscos y breves (mximo de horas) en la conducta y el
vivenciar del paciente, frecuentes en los epilpticos, tanto con o sin
relacin con las crisis. Entendemos por psicosis, entonces, un estado
psicopatolgico de cierta duracin, caracterizado por la presencia de
sntomas inequvocamente llamados por la tradicin "psicticos",
292

como es el caso de las alucinaciones, ideas y percepciones delirantes,


todas las formas de delirio, conductas desajustadas y extravagantes,

alteraciones del pensamiento y de las funciones del Yo, etc. Como


marco terico de nuestra conceptualizacin del fenmeno psictico,
hemos tomado en cuenta tanto la teora dinmica-estructural de
janzarik 0959)39, donde psicosis es definida como "descarrilamiento
de la dinmica psquica", como la fenomenolgico-existencial de
Binswanger 09574, 196041, 196542), donde psicosis aparece definida
como "prdida de la consecuencia de la experiencia natural".
De acuerdo con lo anterior, tuvimos que excluir los llamados
estados disfricos y las distimias. Las manas monopolares, que
naturalmente han de ser consideradas como psicosis, no se encontraron en la casustica. Las depresiones monopolares tambin fueron
excluidas, tanto por las dificultades inherentes a su definicin estricta,
como por el hecho que se discute -y con razn- si se las pueda
considerar o no como psicosis (janzarik, 1980)43. De cualquier
manera, nos parece importante recalcar que en slo 6 de los 469 casos
caba plantear -y no siempre con certeza- el diagnstico de una
depresin monopolar en sentido estricto.
3. Entre el material de epilepsia y psicosis, definido en la forma
antedicha, seleccionamos aquellos casos que no presentaban modifi
caciones cuantitativas o cualitativas del estado de conciencia en el
sentido de Bleuler y colabs. 0966)44. Vale decir, que los estados
crepusculares pre y postictales, los cuadros deliriosos y ese tipo
clsico y bien definido de psicosis epilptica, cual es el "status de Petit
Mal", no fueron considerados en nuestro estudio por las siguientes
razones:
a) Su analoga con las psicosis idiopticas es prcticamente nula.
b) Los mecanismos patofisiolgicosque condicionan su aparicin
son mucho mejor conocidos que los correspondientes para las
psicosis lcidas (Landolt, 196345; Wolf, 197g46).
En resumen, se consideraron para el estudio todos los casos de
combinacin de una epilepsia clara y manifiestay una psicosis lcida
endomorfa.
Las epilepsias fueron ordenadas de acuerdo con la "Clasificacin
internacional de las enfermedades epilpticas" 0970) y no de las
crisis. As resulta que en el grupo de las "secundariamente generalizadas" se consider slo el sndrome de West, el sndrome de
Lennox-Gastaut y la epilepsia mioclnica hereditaria y no aquellas
epilepsias focales con crisis secundariamente generalizadas. De
293

acuerdo con Bruens (197147,197348) y Wolf (1978)49, se incluy un


tercer gran grupo de epilepsias generalizadas y focales, caracterizadas
clnicamente por la presencia de crisis psicomotoras y de ausencias
con o sin Grand Mal, y en el EEG por la presencia de foco temporal
uni o bilateral y una actividad difusa de spikewaves.
Para la clasificacin de cada caso en particular como epilepsia
generalizada, focal o combinada, utilizamos los criterios propuestos
por Wolf (1978):
a) Elementos que hablan en favor de una forma generalizada:

Presencia de epilepsia en parientes de primer y segundo grado.


Comienzo de la enfermedad con crisis ocasionales en la infancia.
Comienzo de la enfermedad con crisis pequeas vinculadas a la
edad.
Crisis sin aura que aparezcan en la vigilia.
Los pequeos ataques no deben durar ms de treinta segundos.
Curso picnolptico de las crisis pequeas.
Crisis de Grand Mal vinculadas estrictamente a determinadas
horas del da, como el levantarse y el descanso vespertino.
Desencadenamiento regular de las crisis por falta de sueo o
alcohol.
Descargas bilaterales de spikewaves de tres segundos o ms
rpidas.
Presencia de otros potenciales especficos en forma bilateral,
sincrnica y simtrica.
Ritmo theta bilateral y simtrico.
Existencia de fotosensibilidad.
b) Elementos que hablan en favor de una forma focal:
Presencia de auras.
Signos focales objetivos, incluidos los automatismos.
Tendencia a la evolucin cclica de las crisis pequeas.
Crisis de Grand Mal sin vinculacin al ritmo sueo-vigilia.
Comprobacin repetida de potenciales epilpticos focales en el
EEG.

Se consider una epilepsia como generalizada cuando existan por


lo menos tres de los elementos mencionados, excepto al comprobarse
la presencia de spikewaves de tres segundos en el EEG; en este caso
bastaba este signo y otro ms solamente. Para la clasificacin como
focal exigimos la presencia de dos de los elementos tpicos arriba
detallados.

294

Para la clasificacin de sndromes psicticos empleamos la propuesta por Bruens en 19745,ya que estaba siendo empleada simultneamente por otros investigadores en la materia, que haca ms fcil
la comparacin de los resultados.
De ella tomamos, de acuerdo a la definicin previa del campo a
estudiar, slo el grupo II, que se refiere a las psicosis sin perturbacin
de la conciencia. En el grupo II-A dejamos de lado las disforiasy las
depresiones por las razones expuestas en el punto "2" de este captulo
(p. 289).
.
De acuerdo con las definiciones propuestas por Bruens se consideraron en el grupo II-A las psicosis de comienzo agudo, duracin
entre das y semanas y restitucin ad integrum y en el grupo II-B las
de comienzo insidioso, duracin de meses a aos y mejora incompleta, en el sentido de restar "dificultadesde adaptacin". La categora
II-B-3 o psicosis caracterizadas por regresin marcada nos parece
insuficientemente definida, amn que emplea para una clasificacin
de cuadros psicticos un trmino como el de "regresin", que est
tomado de la Teora de las Neurosis. En lo dems, la clasificacin de
Bruens coincide con otras, como la de Landolt (1963)51.
El estudio se bas fundamentalmente en las fichas clnicas. Sin
embargo, un 20% de los pacientes que cumplan con las condiciones
exigidas, haba sido examinado personalmente por nosotros durante
nuestras diversas estadas en Heidelberg 0963-66; 1972 y 1978-80).
Esto nos permiti constatar la calidad y objetividad del resto de los
documentos clnicos, correspondientes a pacientes no examinados
por nosotros. Al margen de la larga y conocida tradicin psicopatolgica de la Clnica de Heidelberg, el carcter tan exhaustivo de estas
historias puede estar en relacin con el gran inters que, a partir de
1960, tuviera en estos cuadros el autor Tellenbach, jefe de Clnica en
Heidelberg hasta 1979. Una parte de este material que hoy presentamos fue analizada por este investigador en su conocido trabajo de
1965;siete de sus doce casos estn incluidos en nuestra casustica, los
otros cinco eran anteriores a 1960.
La categora II-B-3 psicosis esquizomorfas se puede prestar a
confusiones, desde el momento que todas estas psicosis epilpticas
sin perturbacin de la conciencia son en mayor o menor medida
esquizomorf as. Sin embargo, Bruens da de ellas una definicin
exacta, con la cual estamos perfectamente de acuerdo: se trata de
aquellos casos que junto a los sntomas psicticos llamados productivos presentan los sntomas fundamentales de Eugen y Manfred
Bleuler (191152,197253) para la esquizofrenia.

295

3. RESULTADOS

3.1 DATOS

GENERALES:

De los 469 casos de epilepsia estudiados, 50 cumplan las condiciones puestas por la investigacin. De ellos 31 eran varones y 19
mujeres.
La edad de comienzo de la psicosis oscil entre 16 y 50 aos.
El intervalo entre el comienzo de la epilepsia y el de la psicosis
fue de 15,2 aos. En un solo caso precedi la psicosis y la
epilepsia y se trataba de una psicosis manaco-depresiva.
Los tipos de epilepsia encontrados fueron: (Cuadro 1)
Formas de psicosis (segn el ordenamiento propuesto por Bruens
en el grupo II de su clasificacin).(Cuadro 2)
De los dos cuadros siguientes se desprende:
1. En epilepsias secundariamente generalizadas del tipo de los
sndromes de West, Lennox-Gastauto epilepsia mioclnica, as como
tambin en las epilepsias focales de sintomatologa simple o epilepsias jacksonianas, estas psicosis no se presentan.
2. El 50% de todos los cuadros psicticos lcidos aparecen en
epilepsias focales con sintomatologa compleja, vale decir, en epilepsias psicomotoras, con o sin crisis secundariamente generalizadas. El

Cuadro 1
TIPOS DE EPILEPSIA EN LA MUESTRA

Casos Casos
Epilepsias generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Primariamente generalizadas. . . . . . . . . . . . . .
b) Secundariamente generalizadas (Sndromes de
Lennox-Gastaut y epilepsia mioclnica)
2) Epilepsias focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Con sintomatologa simple
b) Con sintomatologa parcial compleja
3) Epilepsias generalizadas y focales
4) No clasificables
1)

TOTAL

. . . .
. . . .
West,
.
. . . .
.
.
.
.
.

296

13
13

26

25
10
1

50

Cuadro 2
ESTADOS PSICTICOS CON NIVEL DE CONCIENCIA NORMAL

Casos
A.

Psicosis breves) a menudo peridicas (ps. episdicas):


1.
2.
3.
4.

B.

Estados disfricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estados manacos, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estados depresivos
Psicosis alternantes con sintomatologa productiva . . . . . .

.
.
.
.

O
16

Psicosis ms prolongadas o crnicas:


1.
2.
3.
4.

Sndromes paranoides . . . . . . . .
Psicosis con marcada regresin. .
Psicosis esquizomorfas . . . . . . . .
Psicosis manaco-depresivas . . . .

.
.
.
.

TOTAL........................................

.
.
.
.

.
.
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.

.
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.
.

25
O

6
3
50

resto de los casos se distribuyen, casi por partes iguales, entre las
epilepsias primariamente generalizadas y las combinadas.
3. La forma ms frecuente de sndrome psictico asociado a
epilepsia es un cuadro paranodeo (alucinatorio) de evolucin subcrnica o crnica (50% de los casos). En segundo lugar, estaran
aquellos episodios agudos y de breve duracin, llamados por Tellenbach psicosis alternantes y por Landolt estados crepusculares psicti
coproductivos y que representan alrededor del 30% de los casos. En
mucho menor proporcin aparecen aquellas psicosis no diferenciables de las esquizofrenias nucleares o de las psicosis manaco-depresivas, que habra que considerar como casos de autntica combinacin.
4. No encontramos ningn representante del grupo 11-B-2 de
Bruens o psicosis con marcada regresin. En parte radica en su
definicin imprecisa y ambigua, en parte tambin en el hecho de que
la mayora de los cuadros hebefreniformes -que son los ms
prximos a su definicin- hubimos de clasificarlos en el grupo
11-B-3, a saber, el de las psicosis esquizomorfas, porque mostraban
inequvocamente los sntomas primarios o fundamentales de la esquizofrenia en el sentido de Bleuler (191154, 197255).

297

Cuadro 3
CORRELACIN ENTRE LA FORMA DE PRESENTACIN
Y EVOLUCINDE LA PSICOSIS Y EL TIPO DE EPILEPSIA
PSICOSIS

EPILPTICAS

Grupo II tBruens, 1974)56


Psicosis con estado de
conciencia normal
1) Psicosis episdicas breves:
a) Estados disfricos"
b) Episodios manacos
c) Episodios depresivos"
d) Psicosis alternantes con
sintomatologa productiva

2) Psicosis prolongadas o
crnicas:
a) Sndromes paranodeo
(-alucinatorios)
b) Psicosis caracterizadas
por una severa regresin
c) Psicosis esquizomorfas
d) Psicosis manacodepresivas
TOTALES

EPILEPSIA GENERALIZADA

Primaria

Secundaria

EPILEPSIA FOCAL

Con simpt.
simple

10

Con simpt.
Epilepsia
compleja combinada

16

No

clasificab/e

3
2

13

25

10

* Los "episodios disfricos" y las "depresiones puras" fueron excluidas de este estudio por
dificultad en el manejo de las definiciones.

3.2 RELACIONES

ENTRE TIPO DE EPILEPSIA


Y FORMA DE PSICOSIS

De este cuadro se desprenden los siguientes hechos:


1. La gran mayora de las psicosis episdicas agudas o "alternantes" ocurren en las epilepsias primariamente generalizadas (62%),
mientras los cuadros paranodeos prolongados o crnicos aparecen
casi exclusivamente en las formas focales (64%) o en las combinadas
(28%). Slo un caso de curso prolongado se observo asociado a una
forma generalizada de epilepsia.
2. A la inversa, visto desde el tipo de epilepsia, se observa que las
generalizadas se presentan asociadas preferentemente con psicosis
agudas (77%) y en mucho menor proporcin con psicosis esquizomorfas (20%), mientras las focales parcial-complejas se asocian en un
298

64% y las combinadas en un 70% a cuadros paranodeos de evolucin

prolongada.
3. Si tomamos juntas todas las epilepsias con compromiso del lbulo temporal, vale decir las focales y las combinadas, resulta que el 92%
de las psicosis paranoides prolongadas o crnicas sepresentan asocia
das a un compromiso primario o secundario del lbulo temporal.

3.3 RELACIN

ENTRE TIPO DE EPILEPSIA Y FORMA DE PSICOSIS


CON EL FENMENO DE LA NORMALIZACIN DEL EEG
DURANTE EL PERODO PSICTICO (Cuadros 4 y 5).

Aqu debemos dejar consignado que se consider como "normalizacin del EEG" la desaparicin de los potenciales epilpticos y/o la
normalizacin total de electroencefalograma en comparacin con
trazados previos a la psicosis. Aquellos casos donde no exista trazado
previo no fueron considerados.
De estas dos tablas se deduce lo siguiente:
1. Las epilepsias generalizadas muestran una clara tendencia a la
normalizacin del trazado electroencefalogrfico durante la psicosis
(62% de los casos). En las focales, en cambio, el fenmeno se observa
slo en un 35% de los casos. Los casos de epilepsia generalizada y
focal (o forma combinada} ocupan una posicin exactamente intermedia entre las otras dos, con respecto al fenmeno de la normalizacin del EEG. Esto podra inducir a pensar que este fenmeno est en
relacin con los elementos generalizados (spikewave y dems modelos especficos) del trazado electroencefalogrfico.
Cuadro 4
RELACIN DE LOS TIPOS DE EPILEPSIA
CON LA NORMALIZACIN DEL EEG

Tipo de epilepsia

Nmero

de casos
Epilepsia
Epilepsia
Epilepsia
Epilepsia
TOTALES

generalizada
.
focal
.
generalizada y focal . . . . . .
no clasificable . . . . . . . . . .

13
26

299

Con
normalizacin
8

o/o

10
1

62
35
50

50

22

44

Cuadro 5
RELACIN DE LA FORMA DE LA PSICOSIS
CON LA NORMALIZACIN DEL EEG

Con
normalizacin

de casos

16

10

62

25

12

48

so

22

o
44

Forma de psicosis
Psicosis aguda con sintomatologa
productiva (Bruens A-4)
Psicosis paranoides prolongada
crnica (Bruens B-1)
Psicosis endomorfas (Bruens B-3 y
B-4)
TOTALES

Nmero

.
o

2. La diferencia no es tan clara si se la mira con respecto a la


forma de la psicosis, puesto que la normalizacin se observa en el
62% de las psicosis agudas y en el 48% de las prolongadas.
3. Lo ms indicativo en este contexto es el hecho que en las
psicosis llamadas endornorfas, vale decir, aquellas que cumplan con
los requisitos para el diagnstico de esquizofrenia procesal o de
psicosis manaco-depresiva, no se observ la normalizacin del
trazado electroencefalogrfico.

3.4 CORRELACIN ENTRE TIPO

DE EPILEPSIAY FORMA DE PSICOSIS


CON EL INTERVALOENTRE EL COMIENZO DE LA PRIMERA
Y DE LA SEGUNDA (Cuadros 6 y 7).

Es conocido el hecho que uno de los argumentos fundamentales de


Slatery colabs. (196357, 196558) para postular que estas psicosis eran
secundarias a la epilepsia y que, por tanto, haban de ser consideradas
como esquizofrenias sintomticas, fue el largo intervalo con que la
epilepsia precedi en sus casos a la esquizofenia: 14,1 aos. Una cifra
similar han obtenido la mayora de los autores. En nuestra casustica
el intervalo fue tambin casi idntico: la epilepsia precedi en 15,2
aos a la psicosis. Pero si desglosamos esta cifra segn el tipo de
epilepsia, primero y luego segn la forma de presentacin de la
psicosis, ocurre lo siguiente:
300

Cuadro 6
TIPO DE EPILEPSIAY AOS DE INTERVALO

Tipo de epilepsia

Nmero
de casos

Generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Focal
.
Generalizada y focal . . . . . . . . . . . . . . .
Indeterminada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13
26
10
1

TOTALES

50

Interualo
(aos)
14,8
17,0
12,5
2,0
Promedio

15,2

Cuadro 7
FORMA DE PSICOSISY AOS DE INTERVALO

Nmero
de casos

Forma de psicosis

Interualo
(aos)

Psicosis aguda con sintomatologa


productiva (Bruens A-4)
.
Psicosis paranoide prolongada o crnica
(Bruens B-
.
Psicosis endomorfas (Bruens B-3 y B-4).

16

17,1

25
9

17,2
6,1

TOTALES

50

Promedio

15,2

De estos dos cuadros se deduce lo siguiente:


l. No hay diferencias muy significativas entre los tres tipos de
epilepsia con respecto al intervalo con que la epilepsia precede a la
psicosis. Las pequeas diferencias encontradas, empero, coinciden
con dos hechos de observacin:
a) Las epilepsias generalizadas tienden a producir manifestaciones psicopatolgicas ms tempranamente que las focales, y
b) La coincidencia de una epilepsia generalizada y una focal .seria
un factor favorecedor de la aparicin de psicosis, hiptesis planteada
primero por Tellenbach (1965)59, luego por Bruens 0974)6 y por
Wolf (1978)61.
2. No habra diferencia alguna entre las formas agudas y crnicas
de psicosis asociadas a epilepsia en lo que se refiere al intervalo entre
301

ambas enfermedades (17,1y17,2), pero s una diferencia claramente


significativa en lo que respecta a las psicosis endomorfas (6,1 aos).
Esta ltima cifra est muy por debajo de todas las constatadas hasta
ahora y estara apoyando la hiptesis que se trata en este grupo de
algo esencialmente distinto, como podra ser, la coincidencia de dos
cuadros nosolgicos diferentes.

3 .5

CORRELACIN ENTRE TIPO DE EPILEPSIA Y FORMA


DE PSICOSIS CON LA PRESENCIA DE DETERMINADOS
SNTOMAS CARACTERSTICOS (Cuadros 8 y 9)

En el transcurso de nuestra investigacin -y coincidiendo con nuestra experiencia clnica en este campo- nos llam la atencin la frecuencia con que estos pacientes presentaban determinados sntomas,
como el delirio de envenenamiento y el cenestsico, que si bien se
pueden dar en la esquizofrenia, no son en ella habituales. Junto a
esto, nos llam la atencin un elemento formal en la estructuracin
del delirio que, en nuestra opinin, s sera una rareza en el marco de
las esquizofrenias clsicas, sean ellas agudas o crnicas: nos referimos
al hecho de que el delirio de persecucin se halla concretado en
personas del entorno inmediato del paciente, como padres, hermanos, cnyuges, compaeros de sala en el hospital y mdicos. A este
fenmeno lo hemos llamado "personificacin" del delirio, en oposicin al fenmeno de la "anonimizacin" descrito por van Baeyer
(1955)62 en la esquizofrenia. No hay mucho sobre esto en la literatura,

Cuadro 8
TIPO DE EPILEPSIA Y SNTOMAS CARACTERSTICOS
DELIRIO

DELIRIO

TIPO DE EPILEPSIA

Generalizada
Focal
Generalizada y focal
Indeterminada
TOTALES

Nmero
total
de casos

PERSONIFICADO ENVENENAMIENTO

DELIRIO

ALUCINACIONES

CENESTSICO

AUDITIV.

Casos

Casos

o/o

Casos

Casos

46
65
70

4
13

31
50

11

38
35
40

10

6
17
7

46
42
60

so

30

60

18

36

17

34

23

46

13

26

302

Cuadro 9
FORMA DE LA PSICOSISY SNTOMASCARACTERSTICOS
DELIRIO

Nmero
de
casos

FORMA DE PSICOSIS

Psicosis aguda con sintomatologa productiva


(Bruens A-4) ..
Psicosis paranoide
prolongada o
crnica (Bruens B-1)
Psicosis endomorfas
(Bruens B-3 y B-4) .
TOTALES .

...

PERSONIFICADO

DELIRIO
ENVENENAMIENTO

DELIRIO

ALUCINACIONES

CENESTSICO

AUDITIV.

Casos

Casos

Casos

Casos

16

56

37

31

56

25

21

84

12

48

10

40

12

48

22

22

17

34

23

46

9
50

30

60

18

36

pero remitimos a un trabajo de Pauleikhojf (1954)63sobre el fenmeno de la "exclusin" del mdico en la experiencia paranoide del
esquizofrnico, fenmeno en cierto modo inverso al que estamos
planteando aqu.
De estos cuadros podemos deducir lo siguiente:
1. En la distribucin de los sntomas segn el tipo de epilepsia
no se observan diferencias importantes, excepto en lo que se refiere
al fenmeno de la "personificacin del delirio" que se presenta en
alrededor del 70% de los casos de epilepsia focal y combinada y slo
en el 45% de los casos de epilepsia primariamente generalizada. La
frecuencia del delirio de envenenamiento y de alucinaciones auditivas
es relativamente similar. Con respecto al delirio hipocondraco, tambin ms frecuente en las formas focales que en las generalizadas,
habra que decir que su ausencia en las formas combinadas no parece
comprensible y tendra que deberse al azar, posible por tratarse slo
de 10 casos.
2. En el Cuadro 9 podemos observar, en cambio, algunos datos
llamativos:
a) Tanto el fenmeno de la "personificacin" como los delirios de
envenenamiento y cenestsico son claramente ms frecuentes en las
formas crnicas de psicosis epilpticas que en los episodios agudos
o psicosis alternantes.
b) Las alucinacionesauditivas,en cambio, son algo menos frecuentes en las formas crnicas que en las agudas, lo que contradice lo
303

observado por ]anzarik en estudios de corte longitudinal sobre esquizofrnicos, en el sentido que a mayor cronicidad mayor es la frecuencia

de las alucinaciones auditivas, hasta transformarsecon el tiempo en un


sntoma de regla (99% de los casos estudiados por l, 1968)64.
c) La baja proporcin de alucinaciones auditivas en el "grupo
endomorfo" se explica por el hecho que tres casos eran psicosis
manaco-depresivas y entre las esquizofrenias tres eran hebefrenias,
una catatonia y slo dos formas paranodeo-alucinatorias.

4. DISCUSIN
Quisiramos centrar la discusin en torno a tres puntos: relacin entre
tipo de epilepsia y forma de psicosis, problema de las relaciones entre
esquizofrenia y epilepsia y consecuencias etiopatognicas.

4.1 TIPO DE EPILEPSIAY FORMA DE PSICOSIS


Nuestros resultados parecieran aportar un cierto esclarecimiento a
este campo, caracterizado hasta ahora por datos y opiniones tan
contradictorias, como las mencionadas en la Introduccin.
Es probable que los autores que han sostenido la hiptesis de la
epilepsia temporal como causante de psicosis (Dongier, 195965; Slater
y colabs., 196366; FlorHenry, 196967) hayan considerado solamente
los casos llamados por Bruens 097168, 197369, 19747) y por nosotros
.como psicosis paranoides prolongadas o crnicas no considerando
para nada los cuadros episdicos agudos, o interpretndolos, quiz,
como psicosis con perturbacin de la conciencia. Esto es seguro, por
lo menos en la estadstica de Slater, quien tom en cuenta los casos
de psicosis esquizofrnicas ms o menos crnicas asociadas a epilepsia y que fueran hospitalizadas en los establecimientos psiquitricos
de Londres en un perodo determinado. Si esto fuera as, existira una.
extraordinaria coincidencia entre sus resultados y los nuestros, por
cuanto l encuentra compromiso del lbulo temporal en el 90% de
sus casos y nosotros en el 92% de nuestras formas psicticas prolongadas o crnicas, considerando en un solo grupo los casos de
epilepsia focal pura y combinada con elementos generalizados.
A la inversa, los autores que postulan la hiptesis de una relacin
entre psicosis epilptica y epilepsia generalizada han tomado en
304

cuenta de preferencia las formas agudas. Esto es muy claro en Landolt

(195571, 195672, 196373),quien basa su estudio expresamente en los


cuadros que l llama estados crepusculares psicticoproductivos,
idnticos a nuestra categora psicosis alternante o episdica, tomada
de Bruens (A-4). Parecido es lo que ocurre con otro autor representante de la hiptesis de la epilepsia generalizada, Tellenbach
(1965)74: todos sus casos son formas primariamente agudas en una
epilepsia primariamente generalizada y por eso mismo l llama a estas
psicosis, por primera vez, alternantes, designacin que se ha impuesto en la literatura alemana posterior. Y lo curioso es que aquellos que
muestran una tendencia a un curso prolongado son los que presentan
simultneamente una temporalizacin secundaria y que en la clasificacin de Bruens o en la nuestra aparecen bajo el rubro de epilepsias
generalizadas y focales, las que, como viramos en el pargrafo
"Resultados" se comportan como focales en lo que a la forma de
psicotizacin se refiere. Con otras palabras, si se define bien el objeto
a estudiar, desaparecen las contradicciones y resultan dos formas de
psicosis asociadas respectivamente a los dos grandes tipos de enfermedades epilpticas:
Las epilepsias generalizadas aparecen asociadas con una forma
de psicosis lcida aguda, episdica, de buen pronstico y que se
acompaa en la mayora de los casos por una normalizacin del EEG.
Esta forma correspondera exactamente a las descritas por Landolt
como estados crepusculares psicticoproductivos y por Tellenbach
como psicosis alternantes.
Las epilepsias focales y las combinadas aparecen asociadas a un
tipo de psicosis paranoide con o sin alucinaciones, de curso ms
prolongado, de pronstico incierto, en la medida que una cierta
proporcin se hace crnica y donde la normalizacin del EEG ocurre
en mucho menor proporcin: en slo 1/3 de los casos de las focales
puras y en la 1/2 de las combinadas.

4. 2

EPILEPSIA Y ESQUIZOFRENIA, ASOCIACIN CAUSAL O CASUAL?

La larga discusin con respecto a este punto parece recibir tambin


una cierta luz a travs de los resultados comunicados. Puesto que no
se tratara ni de una relacin exclusivamente causal como la postulada por Slater (1963)75,para quien todas estas psicosis seran producidas por la epilepsia y nada tendran que ver con la enfermedad
305

esquizofrnica, ni tampoco de la situacin inversa, a saber: de


esquizofrenias autnticas combinadas al azar o slo desencadenadas
por la epilepsia (Kraepelin, l90Y6; De Boor, 194877; Mollweide,

195278).
Las formas agudas y crnicas de psicosis paranoides estaran en
una relacin de causalidad con la epilepsia: aparecen despus de un
largo perodo de evolucin de la epilepsia (diecisiete aos promedio),
se acompaan, en la mayora de los casos episdicos y en poco
menos de la mitad de los crnicos, de una normalizacin del trazado
electroencefalogrfico y presentan fenmenos caractersticos, como
la personificacin del delirio.
Las formas catalogadas como endomorfas y que en el caso de las
psicosis esquizomorfas presentan tambin los llamados sntomas
primarios o fundamentales de Bleuler, aparecen luego de un intervalo
significativamentems reducido (6,1 aos), en ellas no se normaliza
el EEG y el sntoma de la personificacin no se presenta. Todos estos
argumentos permitiran postular aqu la existencia de una relacin no
causal, sino casual. Estos cuadros corresponderan a los descritos por
autores que defendan la teora de la independencia de ambas
enfermedades y afirmaban la mera coincidencia.
Tendramos que extendernos un poco ms sobre los sntomas
diferenciales aludidos:
La llamada personificacin no ha sido descrita antes como tal, por
lo que no estamos en condiciones de establecer comparaciones con
otros trabajos o hallazgos. Indirectamente aludida se encuentra en
Parada 0970)79, cuando habla que en los psicticos epilpticos "las
relaciones interpersonales estn conservadas" o en Bruens (1971)8,
cuando afirma que el delirio epilptico "est referido ms bien a la
situacin actual". En todo caso, nos parece interesante el contraste
que este fenmeno representa en relacin a lo descrito por diferentes
autores en las psicosis esquizofrnicas: "anonimizacin" y "pluralizacin" del partner (von Baeyer, 1955)81 y "geometrismo mrbido"
(Minkowski, 1933s2, 196683). Ahora bien, este fenmeno de la "personificacin", ausente en los casos de coincidencia de esquizofrenia y
epilepsia, es ms frecuente en las formas focales de epilepsia, que en
las generalizadas (65% contra 46) y en los cursos crnicos (84%) de
psicosis que en los agudos (56%), lo que sugiere una relacin con el
grado de compromiso orgnico-cerebral.
Con respecto al delirio de envenenamiento y al delirio hipocondraco, su mayor frecuencia en estas psicosis epilpticas en relacin
306

con las esquizofrenias nucleares es primeramente una apreciacin


clnica, difcil de comprobar, ya que hay pocos estudios sobre
distribucin porcentual de sntomas en la esquizofrenia. Sin embargo,
ellos parecieran darnos la razn: Pauleikhoff 0953-1954)84, en un
estudio de este tipo, encuentra una proporcin de no ms del 10% de
ideas delirantes hipocondraco-cenestsicas en un numeroso material
de esquizofrnicos, mientras el delirio de envenenamiento no es ni
siquiera mencionado. Es posible, claro est, que este autor lo haya
incluido en otra categora ms abarcadora, por ejemplo, dentro del
delirio de perjuicio. janzarik (1968)85 en su completo estudio sobre
la evolucin de 100 casos de esquizofrenia procesal, se extraa de "la
poca frecuencia de las ideas delirantes hipocondracas" y tampoco
menciona como categora independiente el delirio de envenenamiento.
La nica forma de demostrar un nexo esencial entre estas dos
formas de delirio y las psicosis epilpticas sera el comparar nuestros
casos con un grupo de esquizofrenias que cumplan con las mismas
condiciones en cuanto a edad, sexo, fecha del primer ingreso, etc.
Esta tarea pensamos realizarla en un futuro prximo.
Pero en todo caso nos parece interesante el hecho que, a
diferencia de lo que sucede con el fenmeno de la personificacin,
la frecuencia con que aparecen estos dos delirios, el de envenenamiento y el corporal, no vare segn el tipo de epilepsia, cuando lo
esperable habra sido un predominio, por lo menos del delirio de
envenenamiento, en las formas focales, vale decir, temporales de
epilepsia. Este hecho nos lleva a pensar que estos delirios no estn
en relacin con sntomas ictales vinculados a la esfera oral, propios
de las epilepsias psicomotoras, sino que representan un fenmeno
propio de la epilepsia en general. En otra oportunidad hemos
analizado fenomenolgicamente la categora de la espacialidad en los
epilpticos (Drr Zegers, 1981)86, llegando a la conclusin que la "falta
de distancia" sera su caracterstica ms universal en lo que se refiere
al espacio vivido. Desde esta perspectiva se nos ofrece una interpretacin para los hechos arriba enunciados: si el epilptico en estado
de normalidad psquica -aunque con matices distintos si padece de
una epilepsia generalizada o focal- vive su relacin con los otros,
consigo mismo y con el mundo desde una distancia tan reducida, en
una proximidad que le impide el levantarse desde la horizontalidad
hacia la visin panormica y abstracta, que lo limita en su capacidad
de autocrtica y de tacto social, en su existencia psictica tendr que

307

quedar atrapado con mayor razn por esa espacialidad estrechante.


Y as, lo que en la normalidad psquica era sensorialidad (Mme.

Minkowska, 1938)87 que poda alcanzar niveles tan positivos como es


el caso del prncipe Myschkin, de Dostoievski, y de tantos otros, se
transformar en la psicosis en la percepcin exagerada de lo daino
y malo del mundo, vale decir, en un delirio de envenenamiento; y lo
que era su autoscopia, su permanente atencin a sus procesos
corporales, no podr sino devenir en un delirio hipocondraco. Con
otras palabras, aquello malo que el esquizofrnico experimenta (o
proyecta, como dira el psicoanlisis) en poderes lejanos e impersonales o en la pluralidad de los otros, es vivido por el epilptico
psictico en la absoluta inmediatez de su propio cuerpo, o en ese
espacio tan prximo -que a diferencia de los sentidos de la vista y
del odo- nos abre el sentido oral (comparar Tellenbach, 1968)88.
Con leves matices diferentes podemos aplicar este pensamiento a la
comprensin del fenmeno de la personificacin, antes mencionado.

4.3

CONSECUENCIAS ETIOPATOGNICAS

Como decamos en la Introduccin, creemos que el esclarecimiento


de estos contextos elementales, recin podr permitir avanzar en el
conocimiento de los mecanismos implicados en la gnesis de estos
cuadros. Al mismo tiempo, ello permitir aunar criterios y esfuerzos
y evitar confrontaciones intiles.
As, por ejemplo, muchos autores han restado importancia al
fenmeno de la "normalizacin forzada" del EEG (Landolt, 1955s9,
19569,196391) basndose en el estudio de series de casos que no
corresponden a aquellos en los cuales Landolt describiera el fenmeno, v.gr., en psicosis crnicas, vinculadas a disfunciones del lbulo
temporal. Por otra parte, la interesante hiptesis de FlorHenry
(1969)92,en el sentido que las psicosis epilpticas con sntomas
equizofrnicos se dan de preferencia asociadas a lesiones del lbulo
temporal dominante, tambin ha sido puesta en duda a partir de
investigacionesque no diferenciaban estos dos tipos de psicosis y su
relacin inversa con el tipo de epilepsia.
Quisiramos, para terminar, hacer una alusin a las consecuencias
para una interpretacin biolgica, que se desprenden de nuestros
resultados:
308

La antigua hiptesis de Hess (195593, 196394)para interpretar


neurofisiolgicamentelas psicosis descritas por Landolt, deca que lo
que podra explicar el fenmeno de la "normalizacin forzada" sera
una "hiperactividad"del centro de la vigilia, ubicado en la formacin
reticular. Ello dara razn de la excitabilidad de estos enfermos, del
insomnio y de la hiperlucidez, tambin anotada por Tellenbach
(1965)95. Esta hiptesis cay un tanto en el olvido al no ser aplicable
a los casos ms frecuentes que eran los asociados a epilepsias
temporales y de curso ms arrastrado. En un anlisis fenomenolgico
de este tipo de psicosis, donde intentamos precisar las caractersticas
de determinadas estructuras fundamentales de la existencia, como la
temporalidad y la espacialidad, llegamos a la conclusin de que el
rasgo fundamental de la temporalidad era la urgencia del asedio y de
la espacialidad, la estrechura del acorralamiento (1981).Si traducimos
estas categoras en sntomas clnicos resulta que corresponden muy
exactamente al estado de hipervigilia, aludido por Hess. Su analoga
con el "estado de sitio" descrito por Bilz (1956)96en las alucinosis
alcohlicas agudas es evidente, lo que hace plausible concebir estas
psicosis alternantes de los epilpticos como psicosis exgenas. Apoyara esta hiptesis, entre otros hechos, el curso episdico y la
ausencia de toda forma de estado residual. Trabajos neurofisiolgicos
recientes (Stock y colabs., 197997, 198098) han logrado demostrar que
el perodo refractario postictal observado en gatos con electrodos
implantados en la amgdala, es un fenmeno complejo y activo, que
no se explica por un mero "agotamiento" celular y que durante esos
perodos los gatos epileptizados muestran un comportamiento extrao. Ahora bien, si recordamos el rol de la amgdala en la funcin de
vigilancia -es decir, que una hiperestimulacin de este centro
produce una frenacin de las crisis, la cual se acompaa de un
comportamiento peculiar- esto podra significarun paralelismo con
lo que ocurre en las psicosis alternantes.
Ms difcil es la aproximacin biolgica a las formas crnicas,
asociadas de preferencia -como vimos ms arriba- a deficiencias o
disfunciones del o los lbulos temporales. Sin embargo, existen
algunos puntos de partida, como sera, entre otros, el fenmeno
llamado kindling, descrito por primera vez por Goddard 0967)99.
Segn este descubrimiento, la aplicacin repetida, a intervalos regulares y durante un perodo determinado, de estmulos elctricos de
intensidad inferior al umbral convulsivantesobre la amgdala del gato,
produce un cambio funcional a nivel de la estructura y/ o nivel de

309

excitabilidad de la zona estimulada, el cual se traduce clnicamente


por una epilepsia, que cursa luego en forma autnoma. Con otras
palabras, mientras los estmulos supraumbrales provocan una crisis
con el consiguiente perodo refractario postictal, los estmulos subumbrales -vale decir que no provocan crisis- van a generar despus
de un tiempo una epilepsia independiente de la aplicacin del
estmulo. Recientes experimentos de Stock y colabs. 097910, 1980101)

han vuelto a poner en evidencia la validez del descubrimiento de


Goddard.
En el caso de nuestras psicosis epilpticas crnicas, tenemos tres
hechos que se relacionan con el mecanismo del kindling:
l. Se asocian a lesiones (crisis o descargas) del lbulo temporal,
el cual est ntimamente relacionado con el funcionamiento de la
amgdala, perteneciendo ambos al llamado sistema lmbico.
2. Las epilepsias que hacen psicosis paranoides crnicas son
reconocidamente "oligoepilepsias", vale decir que presentan pocas
crisis a lo largo de su evolucin (FlorHenry, 1969, entre otros)102.
3. Las psicosis aparecen despus de un intervalo ms o menos
fijo de comenzada la epilepsia. Cabra entonces la siguiente hiptesis:
Ese lbulo temporal lesionado descarga ocasionalmente estmulos
supraumbrales
crisis) pero mayoritariamente sus descargas o
desequilibrios bioelctricos no alcanzan a producir la crisis, vale
decir, son subumbrales. Estas descargas subumbrales podran tericamente ir produciendo a lo largo del tiempo (intervalo tpico) un
cambio estructural y/o funcional (kindling), pero no en direccin a
lo motor, sino a lo sensorial (psicosis). El eventual carcter radical de
este cambio nos podra explicar la existencia de aquellos casos donde
la psicosis reemplaza total y definitivamente a la epilepsia, fenmeno
para el cual hemos propuesto el nombre de "sustitucin".
Para terminar, una breve alusin a una teora psicopatolgica que
encuentra una cierta confirmacin en nuestros hallazgos: Nos referimos al concepto dinmico-estructural de janzarik (1959103, 1968104,
1976105, etc.). Segn este autor, las psicosis fsicas, aun aquellas con
sntomas esquizofrnicos y llamadas por algunos "psicosis esquizoafectivas" representaran alteraciones de la dinmica psquica y no de
su estructura; de ah su buena respuesta a los psicofrmacos. En el
otro polo se hallaran aquellas psicosis procesales, que comienzan
tambin con un descarrilamiento dinmico, pero, o se presentan
sobre una estructura previamente daada o dejan una secuela en ella,
lo que explicara su tendencia a la cronicidad y su respuesta slo

e=

310

parcial a los psicofrmacos. A mayor deficiencia estructural previa,


menor es el descarrilamiento dinmico (menos aguda es la psicosis)

necesario para que el curso sea procesal a travs de nuevos daos en


la estructura. Aplicado a la psicosis epilpticas, tendramos que las
formas agudas episdicas, "fsicas", son de buen pronstico en el
sentido que no conducen a la cronicidad y ocurren preferentemente
en epilepsias generalizadas sin alteracin del sustrato, de la estructura. En cambio, las formas prolongadas o crnicas, de curso ms bien
procesal, se presentan justamente alldonde hay una disfuncin focal,
a menudo estructural.

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]ANZARIK,

CAPTULO XV

SOBRE LA FENOMENOLOGA DE LA
ESPACIALIDAD EN LOS ENFERMOS
EPILPTICOS
l. TIEMPO Y ESPACIO EN LA PSICOPATOLOGA
A diferenciade la gran consideracinque se le ha dispensadoal problema

del tiempo en la psicopatologa, llama la atencin el escaso material


descriptivo que se puede encontrar sobre las alteraciones del espacio
o de la espacialidad en los diversos fenmenos psicopatolgicos. Es
cierto que tanto Strauss (1960)1 como Binswanger(l955)2 han escrito
importantes artculos sobre el problema del espacio en general. Sin
embargo, ambos hacen ms bien una descripcin de los fenmenos
empricos relativos al estar en el espacio del hombre en pocas de
salud y no tanto descripciones de cambios psicopatolgicosespecficos
de la espacialidad.El primer trabajo que se ocupa expresamente de este
problema, el cual es mencionado frecuentemente tanto por Binswanger
como por Minkowski, es el estudio de Franz Fischer 09293, 19304)
sobre "Estructuras del espacio-tiempo y alteracin del pensamiento
en la esquizofrenia", al que, sin embargo, los psiquiatras casi no le
han prestado atencin hasta ahora. El conocido artculo del ao 1956
de Tellenbacbr, "La espacialidad de los melanclicos", fue mejor
recibido; tal vez porque en el intertanto la psiquiatra fenomenolgico-antropolgica haba logrado un gran desarrollo. En la primera
parte de este estudio Tellenbach trata las alteraciones de la experiencia del espacio de los melanclicos con ejemplos muy iluminadores.
La segunda parte trata del esfuerzo por determinar en forma general
las caractersticas fundamentales de la espacialidad de la existencia
melanclica ms all de la experiencia de los enfermos, ponindose
de relieve los siguientes rasgos: La parcializacin del espacio vivido
hasta el extremo de lo puntforme, el predominio de una forma de
verticalizacin de la existencia modificada en su intensidad y extensin, la prdida del entorno y de la orientacin y, por ltimo, el
alejamiento hasta la prdida de la profundidad perspectiutstica.
316

La pregunta sobre la validez de tales determinaciones para la


prctica clnica la ha respondido el propio Tellenbach en su monografa La melancoliav 1961 aparecida aos despus, a travs del

anlisis de numerosos ejemplos de melanclicos, correspondiendo la


determinacin existencial de la espacialidad melanclica a la "includencia" de un radicalizarse la parcializacin y el alejamiento en el
sentido de la espacialidad del estar encerrado.
Pero la espacialidad de la mana tambin fue expuesta en un
estudio anterior de Binswanger 0933)7 "Sobre la ideofugalidad" -y
su descripcin de la prdida del contorno o bien volatilidad del
espacio, en el cual el manaco salta, brinca y queda suspendido, ha
sido reconocida hace mucho como una caracterstica fenomnica
vlida e indispensable para la comprensin de la esencia de la forma
de ser manaca- lo que ha hecho tambin Tatossian (1979)8.
Principalmente Fischer 0930)9, Minkowski 0933)10 y Binswanger
0957)11 han tratado la espacialidad en la esquizofrenia. Fischer ha
puesto de relieve el carcter "infinito" y Minkowski el geometrisme
morbide de la espacialidad esquizofrnica. Por su parte, Binswanger
se ha referido al carcter "aplastante" que puede alcanzar el espacio
"vivido" en determinados desarrollos esquizofrnicos (especialmente
en el anlisis del caso ]rg Znd).
El hecho de que el problema de la espacialidad en la investigacin
de la epilepsia apenas haya sido tratado hasta ahora, es tanto ms
sorprendente cuanto que cualquier mirada imparcial a la epilepsia
nos lleva a reconocer que casi todos los fenmenos epilpticos se
caracterizan preferentemente a travs de manifestaciones de lo espacial, desde la cada en el ataque generalizado hasta los clsicos rasgos
del cambio epilptico de la personalidad -adhesividad, prolijidad,
falta de distancia- cuyo anlisis desde el putno de vista de la
espacialidad queremos colocar en el centro de nuestra mira.
Si es que colocamos el cambio epilptico de la personalidad
exclusivamente dentro de esta perspectiva, estamos siguiendo con
ello las indicaciones que dio Binswanger(l9SS)12 en su artculo sobre
"El problema del espacio en la psicopatologa": "Buscamos modificaciones esenciales en las formas de confrontacin entre el yo y el
mundo, a partir de las cuales puedan hacerse comprensibles los
cambios dentro de las esferas vivenciales particulares".

2. SOBRE EL LLAMADO CAMBIO EPILPTICO


DE LA PERSONALIDAD
Primero queremos recordar la clsica descripcin que dio Mauz
(1937)13 del cambio epilptico de la personalidad: "El epilptico no
se mueve del lugar, no es capaz de seguir virajes rpidos de la
conversacin o de observar varias cosas al mismo tiempo. Se apega
a lo individual y al presente ... su atencin se dirige siempre slo a lo
que est cerca, sin importarle lo dems ... tampoco es capaz de separar
lo importante de lo secundario, por lo tanto, a consecuencia de esta
divisin defectuosa del conjunto de las ideas, se vuelve especialmente
complicado, y con la aumentada importancia de lo manifiesto individual y fsico, llamativamente mezquino y minucioso".
Despus contina Mauz: "La tpica impresin general es la siguiente: En un rostro amorfo, poco estructurado y en general ancho,
hay dos ojos, no dirigidos activamente al entorno en viva armona con
la ms delicada inervacin total del rostro, sino que adheridos
pasivamente a una persona u objeto del entorno ... Pero no slo la
mirada, tambin la presin de las manos, que no quieren soltarse, el
color, el timbre, la velocidad y el lenguaje, la posicin y el movimiento, nos transmiten el que la adhesin es lo central de esta situacin".
Habla tambin de un comportamiento hipersocial y de la familia
enequtica como crculo pegajoso.
As como Mauz pone de relieve el quedarse pegado y la torpeza,
Mme. Minkowska (1966)14 destaca el momento de la adhesividad, de
la viscosidad y tenacidad, hablando de una constitucin gliscroidia
(Gliscros significa en griego "viscoso, pegajoso, adhesivo"). Ella
describe de la siguiente manera las caractersticas de la afectividad de
esta constitucin: "Su afectividad es concentrada, espesa, pegajosa,
viscosa, se adhiere a los objetos del entorno y no puede soltarse... El
epileptoide es ante todo un ser afectivo... cuya afectividad... carece
de movilidad".
En un trabajo muy citado, Braeutigam (1951)15 destaca las caractersticas sociales en el comportamiento de los epilpticos con cambios de personalidad: La hipersociabilidad, la falta de distancia social,
la oratoria de alabanza a la familia y la tendencia a la sumisin. Leder
(1967)16 llega a resultados similares, basndose en investigaciones
con pruebas psicolgicas.
Antes de tratar de determinar las caractersticas fenomenolgicas
del cambio epilptico de la personalidad, se necesita descubrir las
318

bases filosficas y el aparato metodolgico y conceptual que de ellos


deriva. Cuando hablamos de espacialidad en lugar de experiencia del

espacio, esto significa que no nos movemos en el mbito de los


sntomas, sino de los fenmenos (Hofer, 195417; Tellenbach, 195618).
En otras palabras, no buscamos desviaciones de determinadas funciones psquicas, sino cambios de la existencia epilptica en sus modos
de ser-en-el-mundo.
Para Heidegger l9, el espacio es primero el en-donde de mi trato
con lo "a-la-mano".Lo a-la-mano (das Zuhandene) es a diferencia de
lo "presente ante los ojos" (das Vorhandene), aquello con lo que
tratamos directamente, por ejemplo un instrumento:El espacio se nos
da como cercana o lejana del instrumento a usar, no siendo de
modo que primero est dada una variedad tridimensional de lugares
posibles, que se llene con cosas presentes. "El 'en' del ser-en-el-mundo no significa un estarpresente en el espacio del mundo; esa sera
una determinacin categorial. El 'en' significa ms bien un original
permanecer o vivir en el mundo como algo familiar, un permanecer
abierto en el mundo". Para Heidegger el des-alejamiento est unido
muy estrechamente al trato con el ser del prjimo o con lo a-la-mano,
a saber, en el centro de la espacialidad del ser. Heidegger comprende
el "des-alejamiento" (= distancia) en forma transitiva. l dice: "Desalejar significa hacer desaparecer la distancia... El des-alejar es en
primer lugar y en general un acercamiento cauteloso, un acercar
como proporcionar, poner a disposicin, tener a mano. En la existen
cia humana hay una tendencia esencial hacia la cercana. Todos los
tipos de aumento de la velocidad en los que participamos actualmente ms o menos obligados, estimulan a vencer la distancia... ".
De las formas de ser previamente caracterizadas del tipo epilptico deducimos que este momento del des-alejar subrayado por
Heidegger, se consuma en el epilptico de una forma llamativamente
exagerada. l es capaz de mantenerse en una proximidad tal con
respecto al mundo y al prjimo, que sera impensable para los
esquizofrnicos, e incluso para las personas corrientes. El des-alejar
en el sentido de "traer a la cercana" es en verdad un rasgo de la
espacialidad humana, pero al mismo tiempo constituye generalmente
el presupuesto del poder-encontrarse-con y por lo tanto del reconocer y manejar. Por la prctica clnica sabemos lo que cuesta al
epilptico diferenciar lo esencial de lo accesorio, o bien, lo torpe que
es para manejar los asuntos que le preocupan, con qu maneras
319

espesas . ordena sus cosas o atropella a sus prjimos, ya sea con


elogios o exigencias.
Pero Heidegger describe en forma paralela al des-alejamiento un
segundo carcter esencial de la espacialidad humana: el conceder.

Con ello se refiere a un dar espacio para el ser-con (mitsein) y para


lo a-la-mano, o bien el restituir lo que se va a encontrar a su propia
y respectiva espacialidad. "Slo como preocupacin cautelosa del
mundo puede el ser por lo tanto disponer de otro modo, remover y
conceder, porque el concederentendido como existencial- forma
parte de su ser-en-el-mundo".
En esta opinin de Heidegger creemos haber encontrado un
punto de partida para la determinacin de la forma pervertida del
espacio vivido de los epilpticos con cambios de personalidad. No
es precisamente el momento de la penetracin, de la invasin del
espacio extrao la caracterstica ms general de su modo de encontrar
y manejar? Su forma especial de des-alejar excede "el impulso de.
participacin" (Leder, 1969)2 determinado psicolgicamente (incluso
con pruebas psicolgicas), o bien el impulso de "ser uno, semejante,
comn e igual" (Szondi, 1960)21 y lleva a una verdadera intrusidad y
un acosamiento del otro. Con ello se dificulta mucho el poder
encontrarse, y el manejo fluido de las cosas est ampliamente perdido. Es cierto que el epilptico con cambio de personalidad puede
des-alejar el mundo descubierto. Pero l no deja lo ya des-alejado
(acercado) en su propia espacialidad. l penetra, ya sea en el prjimo,
contra el cual arremete, que l manipula tan densamente, ya sea en
su propio cuerpo, a cuyo funcionar presta constante atencin, ya sea,
por ltimo, en el mbito de lo religioso. Precisamente en esta
espacialidad tan particular y en cierto modo inaccesible, el enequtico, principalmente en sus estados crepusculares, se mueve en forma
ntima y sin distancia, como ningn otro enfermo psquico.

3. LA PRDIDA DE DISTANCIA EN EL CAMBIO


EPILPTICO DE LA PERSONALIDAD

Si comprendemos estas caracterizaciones mltiples, pero fenomenolgicamente uniformes del cambio epilptico de la personalidad y
queremos llevarlas a un denominador comn, entonces no encentraramos casi ninguna caracterstica ms abarcadora que la de una
perversin de la relacin cercana-lejana en el sentido de la prdida
320

de distancia. En cada una de las descripciones mencionadas, an


ms, en cada rasgo de carcter individual, nos encontramos sencillamente con una forma inusual y deficiente de acercamiento de este
tipo humano a las cosas y a las personas, a s mismo y al entorno. En
el adherir al tema, en la viscosidad de su contacto con el prjimo, en
su bsqueda de una cercana corporal exagerada. En todas partes
vemos esta incapacidad de mantenerse en una distancia adecuada,
slo desde la cual se puede apreciar correctamente al otro (como en
la observacin de un cuadro) y respetarlo, pero tambin indispensable para tener una visin de conjunto y as poder diferenciar entre lo
esencial y lo accidental.
No fue esta incapacidad lo que tuvo una gran importancia para
Mauz 0937)22 en su intento por definir la estructura del cambio
epilptico de la personalidad? El pegarse, adherirse, permanecer junto
a lo que est cerca, "no moverse-del-lugar",trato irrespetuoso, perseverar, circunstancialidad, hipersociabilidad, "impulso a la participacin", etc., son diversas caracterizaciones que intentan en conjunto
expresar un rasgo central y esencial del cambio epilptico de la
personalidad: la falta de distancia en el espacio vivido en el sentido de
una perversin de la cercana, o ms bien una perversin de la
relacin cercanadistancia.
Nosotros creemos que no hay ningn otro fenmeno de tal
especificidady validez general. Por ejemplo cuando Mauz afirma ver
"la alteracin fundamental" de la personalidad epilptica en la perseveracin y/ o en el quedarse pegado, e interpreta todo lo otro tpico
como derivado de esta alteracin, entonces se le escapa (aparte que
procede en una forma metodolgica completamente diferente al
fenomenlogo y sigue ms bien el ejemplo de Eugen Bleuler) el
hecho que la perseveracin es un sntoma de casi todos los enfermos
orgnico-cerebrales, no pudiendo, sin embargo, de ninguna manera
reducirse todos los epilpticos a orgnicos cerebrales. Luego, si se
quisiera considerar al enlentecimiento como "sntoma fundamental",
entonces uno se ve confrontado con la dificultad de tener que
diferenciar a ste de las numerosas formas de enlentecimiento que se
encuentran en la psiquiatra: desde los estupores de las psicosis
endgenas hasta las demencias y oligofrenias. Tambin la gliscroidia
o adhesividad de Mme. Minkowska23 se refiere exclusivamente a la
afectividad de estos enfermos, mientras que la prdida de distancia
excede con mucho el mbito de lo afectivo y entra en la personalidad
del epilptico en su totalidad. Esto vale tambin para la forma en que
321

los epilpticos con cambios de personalidad perciben la realidad (la

mencionada "sensorialdad" de la que ya habla Mme. Minkowska),


cmo se relacionan consigo mismos (en el sentido de la autoscopia
hipocondraca) o con el mundo superior, es decir, con el mundo de
lo religioso.
No slo la relacin promedio con el prjimo necesita una distancia determinada, precisa en cada una de las diferentes situaciones;
tambin la relacin consigo mismo, con el propio cuerpo necesita de
esta distancia. La evidencia de mis funciones corporales slo queda
salvaguardada si estoy a cierta distancia de ellas, la que ellas hacen
en cierto modo "intangible". Para Sartre 0943)24 nuestro cuerpo es
"lo pasado, lo sucedido en silencio"Qu observamos en lugar de ello
en los epilpticos con cambios de personalidad? Un estar constantemente atentos al cuerpo hasta la abierta hipocondra, un acechar las
diversas funciones somticas, especialmente la de las evacuaciones
(!), de las "deyecciones". Tambin en la dimensin de lo religioso
necesita el ser humano la distancia. Dios es por cierto confianza y
amor, se une con nosotros en la comunin, pero simultneamente es
tambin el juez, el Dios del respeto, del terror, de la ira. Y en el noli
me tangere de las escenas de la Transfiguracindel Nuevo Testamento, Cristo muestra tambin su inaccesibilidad. El epilptico, en la
forma de su devocin, en sus sueos y, principalmente, en sus
episodios psicticos, trata lo divino con una familiaridad tan burda
que sorprende a las personas corrientes hasta el punto de hacrseles
intolerable (Braeutigam, 1951)25.
Esta particular espacialidad del hombre epilptico la encontramos
expresada casi como caricatura en una antigua investigacin de Mme.
Minkowska (1966)26. Ella sigui la historia de dos familiassuizas hasta
el siglo XVIII. Una familia estaba muy cargada hereditariamente con
epilepsia y la otra con esquizofrenia. De las mltiples diferencias
polares constatadas en lo que respecta a la personalidad, el estilo de
vida, la eleccin de carrera, etc., queremos destacar slo un hallazgo
que nos parece de especial importancia para la cuestin que estamos
tratando: mientras las personas pertenecientes a la familia cargada
con esquizofrenia se haban dispersado por Suiza, Europa y Amrica,
y ninguno saba de los otros parientes, la familia con epilepsia se
qued mayoritariamente "pegada" en la misma aldea suiza. Casi nadie
haba emigrado, y si vivan separados unos de otros dentro de Suiza
misma, todos estaban siempre muy informados sobre los otros
parientes, por lejanos que fuesen. El resultado de esta investigacin
322

puede servir sin duda como un ejemplo abarcador de las conocidas


caractersticas de la personalidad epilptica, como la gran estabilidad

familiar y la interdependencia de los miembros de ella, y que Mauz


(1937)27 designara con el poco feliz trmino de "crculopegajoso". Al
mismo tiempo, se trata aqu de una especie de confirmacin histrica
y sociolgica de nuestra hiptesis que en la esencia del cambio
epilptico de la personalidad, o tal vez de la propia epilepsia, se
encuentra un cambio muy especfico de la estructura espacial en el
sentido de una prdida de la distancia motivada por la perversin de
la relacin entre cercana y distancia.
En este marco, slo podremos referirnos muy sumariamente a la
fenomenologa diferencial de la espacialidad que correspondera aqu
tratar. La cuestin es ms o menos la siguiente: tambin en la mana
se habla de una "prdida de distancia", as como de una "proximidad
aplastante" en la esquizofrenia (Binsioanger, 1957)28. Se trata del
mismo fenmeno que la "prdida de distancia" que estamos describiendo y, en el mismo sentido, podr atribursele alguna especificidad? Respuesta: en la mana no se trata en absoluto de una prdida
de distancia, sino ms bien de un elevarse por encima de las cosas y
los otros mediante un "estilo de vida ldico-optimista" (Binsuianger,
193329, 19553), el cual es capaz de sobreponerse a toda dificultad y
a cualquier formalidad. En otras palabras, en su tendencia voltil y su
prdida de lmites, el manaco ms bien se aleja del mundo y de los
otros en lugar de acercarse a ellos. Por su parte, la espacialidad del
esquizofrnico carece de toda consistencia y materialidad, ella es
geomtrica (Minskowski, 1933)31 y en esa medida, infinita tPisher,
1930)32. l no es ni siquiera capaz de "situar" sus alucinaciones, ni
mucho menos a sus perseguidores, exactamente lo contrario de lo
que ocurre en el epilptico. Por consiguiente, en el esquizofrnico,
en lugar de un acercamiento del mundo, se verifica una disolucin
de su "yo" en un espacio nunca antes acercado, ni por lo tanto
familiarizado.
Pero qu sucede con esos otros epilpticos denominados por
Bratz (190633, 191134) epilpticos emocionales, por Kraepelin (1913)35
psicpatas o estafadores epilpticos y sobre los cuales janz (195336,
195537, 196238, 196839) ha llamado nuevamente la atencin al describir
la epilepsia del despertar? Aqu encontramos todo lo contrario de la
adhesividad, pesadez, enlentecimiento o devota sumisin. Estas personas son descritas como extravertidas, irritables, inestables, muy
imaginativas, farsantes, embusteras. La acertada descripcin de Krae
323

pelin 0913)4 reza as: "Estos enfermos no resisten ninguna actividad

normal, a pesar de todas sus promesas y buenas intenciones no se


someten a ningn orden, abandonan repentinamente sus trabajos,
estn siempre concibiendo nuevos planes, para caer por ltimo en un
vagar aventurero y sin descanso, que los va transformando poco a
poco en pordioseros y vagabundos".
Tal vez no exista una mejor historia clnica de un epilptico del
despertar que la del prncipe Myschkin en la novela El idiota de
Dostoievski. Kraus 0966)41 y Tellenbach 0966)42 han intentado
determinar las caractersticas esenciales de este prncipe epilptico.
Kraus destaca la inmediatez y lo exagerado de los sentimientos de
Myschkin en su contacto con la naturaleza y con sus semejantes. "En
su inmediatez carece Myschkin de toda experiencia propia de su
comportamiento, el que es percibido por los otros como falto de
distancia y de tacto social". Myschkinexperimenta una y otra vez "la
impenetrabilidad y consistencia" de la naturaleza como un rechazo
frente a su exigencia de una fusin amante con ella.
En el mismo nivel se encuentran las constataciones de Tellenbach
cuando ve ese algo "de nio" que tiene el prncipe en la relacin "de
la esfera interna y externa de su personalidad, en la permeabilidad de
los primeros planos y en la irrelevancia de su instrumento para coger
el mundo del "ser". l contina: "Tambin inmaduro en su forma
tmida, torpe, pero al mismo tiempo ingenua de acortar la distancia
con el otro; finalmente, tambin inmaduro en su obstinacin, la que
no se siente inducida hacia el acuerdo de una armonizacin, como
respeto mutuo en el sentido del tacto social". En el anlisis de
Tellenbach sobre el momento de la confianza en Myschkin, se
expresa en forma an ms clara el fenmeno de la prdida de
distancia propio de su espacialidad: " ... (l confa) como si no existiera
ninguno de esos lmites que resultan de la dolorosa experiencia del
otro, ningn lmite como los que promueve la sociedad jerarquizada,
ningn lmite que le garantice al individuo un derecho a la distancia
como si no existiera esa multiforme estructura que Martn Buber
denomina el 'entre' ... ".
Como hemos visto, los trabajos fenomenolgicos mencionados y
que se refieren a las caractersticas esenciales de la personalidad de
ese epilptico del despertar que fuera el prncipe Myschkin;llegan sin
habrselo propuesto a determinaciones de su espacialidad, las que
-aunque diferentes- concuerdan en lo fundamental, tanto en
intensidad como en extensin, con aquello que se desprende de las
324

clsicas descripciones del cambio epilptico de la personalidad.


Expresiones como "inmediatez y exageracin", "permeabilidad" de
los propios lmites, "acortamiento de la distancia con el otro", etc.,
muestran claramente la prdida de esa capacidad primordial del
hombre de conservar la distancia adecuada en el encuentro con las
cosas y con los otros. Tambin busca el epilptico del despertar el ser
uno con el mundo, pero pierde con ello tanto la perspectiva como la

medida.
A pesar de la semejanza entre ambos tipos de epilpticos en lo
que se refiere a la incapacidad de conservar lmites y mantener
ditancia, es probable que el fenmeno no sea totalmente idntico en
ambos. Leder (1969)43 ha descrito las diferencias psicolgicas y
psicodinmicas existentes entre los epilpticos del despertar y del
dormir. Nuestro inters es describir las respectivas particularidades
del espacio vivido en ambos tipos de epilpticos.
Vimos antes cmo el enequtico, es decir, el epilptico del dormir
en el sentido de ]anz (1955)44, depende en sus relaciones espaciales
de una cercana que resulta casi insoportable para los seres humanos
comunes. Esta cercana la obtiene l en cierto modo a la fuerza,
privando al otro de su respectivo espacio. El "epilpticodel despertar"
tambin vive en una gran cercana con respecto a la naturaleza y a
los seres humanos, la que puede llegar hasta el extremo de una fusin
(vase la experiencia de Myschkin frente al Lago Lucerna). Pero sta
no es ni tan forzada arbitrariamente ni tan constante. Sus sentimientos
y pulsiones instintivas fluyen desde su propio interior hacia el otro,
con una "apertura y franqueza que llega casi a la enajenacin", pero
esto ocurre de un modo tan espontneo y confiado que en ningn
momento despierta en el otro la sensacin de lo penetrante e
inoportuno, sino ms bien la de un infantilismoingenuo e indefenso.
Conocida es aquella parte de la novela donde Rogoschin le dice a
Myschkin: " ... Prncipe, t eres un pobre santurrn, pero a personas
como t, Dios las ama especialmente". Con razn ha destacado
Tellenbach (1966)45como rasgo central de la existencia de Myschkin
la permeabilidad de todos los lmites. En plena concordancia con ello,
Leder (1969)46 pudo demostrar, en una serie de epilpticos del
despertar, tanto la debilidad de los mecanismos represivos (lmite
yo-ello) como la inmediatez y/o perturbacin del yo de tipo "inflativo" (lmite yo-mundo).
Pero esta inundacin de sentimientos con los que el epilptico del
despertar se vuelca sobre los otros, tiene siempre el carcter de lo

325

"personal". Mientras el epilptico del dormir se encuentra con su


mundo en torno en una forma tan prxima, que llega hasta el extremo
de una uniforme adhesividad, el epilptico del despertar se comporta
frente al otro con una escala de sentimientos altamente diferenciada
e individualizada. l puede amar u odiar, admirar o despreciar: sus
sentimientos pueden tambin cambiar bruscamente y as la simpata
puede transformarse en antipata y la admiracin en desprecio. Como
pocos, muestra una capacidad de entregarse por completo a otro ser
o incluso a un paisaje; pero al mismo tiempo es capaz de retraerse.
Es conocido cun lejano e inalcanzable puede llegar a ser un
epilptico del despertar en su mutabilidad. En este sentido, no debemos olvidar ese momento psicoptico que han destacado tantos
autores (Bratz, 191147;]anz, 196848; Kraepelin, 191349; Mauz, 19375;
Kraus, 196851) caracterizado por rasgos como: inconstante, no confiable, irritable y fanfarrn. Aqu se observa como su espacialidad, a
pesar de la prdida de la distancia, es ms liviana, ldica y en cierto
modo ms libre que la del tipo enequtico. Basta con imaginarse su
retrica y la forma de sus ademanes, para comprobar esta impresin:
un epilptico del despertar, es gil, diestro, liviano, rpido y, al mismo
tiempo, inconstante y atento, sobre todo en su mirada, la que salta en
todas direcciones dirigiendo la atencin hacia la totalidad de su
mundo en torno. El epilptico del dormir en cambio, se mueve con
lentitud y pesadez, es torpe, poco elstico, denso e intruso en forma
permanente y uniforme. En comn tienen el modo especfico de la
prdida de la distancia en el sentido de una perversin de la
proximidad, pero mientras en los epilpticos del dormir sta es el
resultado de un nopoderotorgar (espacto), de una clara invasin del
espacio ajeno, en el epilptico del despertar lo decisivo es la incapacidad de delimitar, vale decir, la inflacin. l est, por as decirlo,
siendo permanentemente tocado, influido, afectado, determinado,
porque no se puede defender. La masiva y poco diferenciada estructura del epilptico del sueo se encuentra en claro contraste con la
debilidad del yo del epilptico del despertar.

4. LA DIALCTICA ALTURA-PROFUNDIDAD

EN EL CAMBIO EPILPTICO DE LA PERSONALIDAD

Pero esta prdida de distancia no es el nico fenmeno espacial que


se nos impone en el marco de la epilepsia. En su ya citado estudio
326

sobre Myschkin, Tellenbach 0966)52 se ha referido a la drstica

dialctica entre altura y profundidad que impera en todos los contextos relacionales del prncipe: lo bello de la naturaleza o del rostro de
Aglaya le produce temor; lo terrible de una ejecucin, en cambio, lo
lleva hasta el lmite de la fascinacin. En todas sus relaciones vive
Myschkin en extremos. All donde el tiempo humano se encuentra
coagulado en torno a los ltimos minutos frente a la nada, como
ocurre en el caso de una ejecucin, en Myschkin se despierta la
experiencia de la eternidad. Frente a Nastasia duda el prncipe "entre
la fascinacin ertica y una elevacin alejada del mundo hacia el cual
l quiere alzarla; frente a Rogoschin, entre una avidez celosa y
destructiva y una hermandad utpica". De esto Tellenbach obtiene la
conclusin que Myschkin trata constantemente de lograr una sntesis,
la sntesis como trmino medio entre lo alto y lo profundo, sntesis
que, empero, le ser tanto ms difcil de lograr cuanto ms marcada
sea la alternancia entre altura y profundidad.
Este oscilar entre ambos polos es un fenmeno absolutamente
corriente en los epilpticos del despertar. Tambin en aquellos pacientes con graves alteraciones psicopticas de la conducta, en los cuales
prevalece, por as decirlo, la direccin significativa de lo "bajo", se
encuentran fascinantes caractersticas de personalidad, las que poseen un evidente carcter "sagrado": la ingenuidad de sus juicios
sobre los seres humanos, lo absoluto de su entrega en la amistad o
en el amor, la total falta de prejuicios, la ingenuidad de sus percepciones de la realidad, etc. Una confirmacin de lo afirmado se
encuentra en el resultado del test de Rorschach, en el cual vemos con
mucha frecuencia fantasas con dinmica vertical (Leder, 1969)53.En
la misma direccin apunta la tpica forma elegida por los epilpticos
del despertar para quitarse la vida, como fuera demostrado por
Halterich (1969)54: se precipitan preferentemente desde una gran
altura, como un puente sobre la autopista, desde un mirador o hacia
un precipicio profundo.
Sin embargo, esta polarizacin de la direccin significativavertical
no es propia slo de los epilpticos del despertar. Braeutigam ya se
refiri en 195155 a esa peculiar polaridad que se observa en los
epilpticos con cambios de personalidad especfico que hoy identificamos con el "tipo de dormir" y/o con la epilepsia psicomotora. Ese
cambio de personalidad constatable clnicamente con sus tpicas
caractersticas de la adhesividad, la formalidad, la piedad y la sumisin, representaran slo el lado visible de estas personas, que
327

contrasta fuertemente con las fantasas e impulsos inconscientes,


donde predominan la agresividad y el sadismo. Braeutigam habla de
un "lado diurno" y un "lado nocturno" e intenta poner en evidencia
la dinmica de esos dos polos por medio de impresionantes descripciones casusticas. Para l, el cambio epilptico de la personalidad

sera en ltimo trmino una formacin reactiva, una suerte de defensa


frente a una agresividad excesiva, reprimida e inaceptable.
Se podra decir que los rasgos socialmente positivos del cambio
epilptico de la personalidad representan la dimensin de la altura,
mientras sus fantasas inconscientes, la de la profundidad. Y as como
el epilptico del despertar vive predominantemente en el polo inferior
de la alternativa -siempre se lo ha sealado como psicpata- el
epilptico del dormir vive de preferencia en las "alturas" de su
bondad, su religiosidad, su unin con la familia, etc. Pero ambos tipos
tienen respectivamente un lado contrapuesto, escindido y temido: la
profundidad de lo agresivo en el epilptico del dormir y la elevacin
de lo santo y sagrado en el epilptico del despertar.
Se podra, incluso, aventurar la hiptesis que el epilptico del
despertar se comporta con frecuencia en forma "psicoptica" porque
busca eludir el peligro de perderse en una altura sin lmites: tan fuerte
es su tendencia a la disolucin en el encuentro con la naturaleza o
con los otros, tan dbiles son sus lmites, tan intensa la forma en que
es afectado e influido por lo externo. Con otras palabras, sera posible
hacer una interpretacin global de la personalidad del epilptico del
despertar, que representara algo as como lo inverso de la interpretacin dada por Braeutigam a las personalidades enequticas propias
de los epilpticos del dormir. Y as, los distintos rasgos psicopticos,
como la falta de perseverancia, la debilidad de la voluntad, la
irritabilidad, la mendacidad, la jactancia, la falta de frenos y la sed de
placeres, se podran comprender como derivando del miedo a perder
los lmites, a extraviarse en las alturas, a diluirse en lo bueno y eterno.
Esto tendra tambin consecuencias psicoteraputicas. Si en la
aproximacin psicoteraputica con el epilptico del dormir debe
buscarse la forma de ayudar al paciente a entrar en relacin con su
lado "malo", tendra que hacerse con el epilptico del despertar
exactamente lo contrario, vale decir, ensearle que su conducta
ocasionalmente morbosa y antisocial no representa toda su personalidad y que tambin puede ser capaz de convivir con los "ngeles" de
su interioridad, sin que las "alturas" signifiquen necesariamente una
cada o una disolucin.
328

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34.
35.
36.

37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.

CUARTA PARTE

ESTUDIOS SOBRE
ANOREXIA NERVIOSA,
BULIMIA Y COMPORTAMIENTOS
ADICTOS EN GENERAL

CAPTULO XVI

SOBRE UNA FORMA PARTICULAR DE


PERVERSIN ORAL EN LA MUJER JOVEN:
HIPERFAGIA Y VMITO SECUNDARIO
(BULIMIA)
l. INTRODUCCIN
La ingestin excesiva de alimentos fuera del crculo de la obesidad,
es conocida como un equivalente de la angustia aun en personas
normales. LpezIbor (1966)1 cita un caso de von Bergmann que
durante ciertas crisis depresivas coma desmesuradamente sin conseguir saciarse. Las crisis de bulimia son frecuentes de observar en las
neurosis de angustia. El vmito, como sntoma de conversin histrico, es todava ms frecuente que las crisis de bulimia como forma de
manifestacin de un conflicto neurtico. La teora psicoanaltica
interpreta a ambos sntomas desde su significado sexual: el hambre
excesiva ocupa el lugar de un deseo sexual y el vmito representa
una resistencia a los deseos de embarazo y a las fantasas de
incorporacin. (Fenichel, 1966)2.
Ambos sntomas entrelazados, a saber: crisis de ingestin excesiva
seguida de vmitos, y esto como conducta permanente durante un
tiempo prolongado, parecieran escaparse sin embargo, a una conceptualizacin de ellos como meros sntomas con sus respectivos significados psicodinmicos y requerir para su comprensin de una perspectiva ms amplia que permita ver el trato del paciente con el
alimento en el marco de la totalidad de la relacin yo-mundo.
Una conducta patolgica de esta ndole slo la hemos visto y
encontrado descrita como un momento particular en el curso de la
anorexia nerviosa (H. Bruch, 19613, Dorrv col., 19714). En la literatura
a nuestro alcance no hemos hallado referencias sobre esta conducta
como un sndrome, vale decir, como un conjunto de sntomas vinculados entre s de manera necesaria y no atribuibles desde el punto de
vista patognico a alguna de las entidades nosolgicas conocidas.
Procederemos primero a la descripcin de estos casos, luego a un
anlisis clnico-psicopatolgico que demuestre su independencia con
333

respecto a las neurosis y a las psicosis, para intentar, por ltimo, una
aproximacin fenomenolgica
que permita una comprensin de la
estructura de su forma de presentacin y de las legalidades de sentido
que rigen su llegar a ser.

2. CASUSTICA
Anglica, 26 aos, soltera, la mayor de dos hermanas, padre
mdico e industrial, madre tranquila, duea de casa. Despus de
varias interrupciones ha conseguido terminar una carrera universitaria. En su-presentacin llama la atencin el esmero que ha puesto en
su arreglo personal, la pintura excesiva de los ojos y el que represente
menos de 20 aos aun cuando tiene 26 y es una profesional. Tanto
su peso como su estado nutritivo se aprecian normales. El motivo de
consulta lo explica en un lenguaje gramatical, rico en vocabulario,
preciso pero sin ahorrar detalles cuando lo cree necesario para mejor
comprensin del interlocutor:
"Vengo porque quiero liberarme de un terrible impulso a comer
que me domina la vida entera. Ya nada tiene inters para m salvo el
comer, los vmitos que siguen al comer y las innumerables dietas que
me propongo seguir para no engordar, porque me causa horror ser
gorda. Cuando estoy en la onda comienzo el da tomando hasta 7 u
8 tazas de caf con leche, pan con mantequilla y mermelada, cantidades de pasteles, que varan entre 10 y 20 y cuando estoy absolutamente repleta voy al bao y vomito. Para eso me introduzco los dedos
en la garganta, pero otras veces me basta para llegar al vmito con
realizar una brusca contraccin de los msculos del abdomen. Tantas
veces he hecho esto que me ha salido una callosidad en el dedo
ndice de la mano derecha, producto del roce del dedo con los dientes
durante el acto de provocacin del vmito. Poco rato despus de
haber vomitado el desayuno contino con las cosas que estn preparando para el almuerzo en la cocina, como todo lo que encuentro:
sopas, tallarines, porotos, ms pan, queso, etc. Si no encuentro alimentos suficientes en la casa voy o llamo por telfono a los Establecimientos Oriente y compro cualquier cantidad de guisos preparados
y de pasteles. Le he gastado millones de pesos a mi padre. A Dios
gracias l tiene solvencia econmica. El proceso es siempre igual:
cuando ya no puedo ms de tanto comer y se me ha abultado enormemente el abdomen voy al bao y vomito. Me miro al espejo, me
CASO l.

334

veo desencajada, eso me da rabia y vuelvo a comer. Si no tengo ninguna obligacin perentoria este proceso contina interrumpido slo
por las horas de sueo, hasta el agotamiento, esto ocurre como a los
tres das y la manera de interrumpir el crculo es tomar diurticos y
echarme a dormir. Cuando despierto me siento un poco ms liviana
y menos hinchada, por efecto de los diurticos. Eso me hace sentirme
algo mejor y me propongo iniciar una dieta estrictsima, pero esto me
dura slo dos o tres das, porque siempre hay alguna situacin de
desagrado que me hace caer (o yo le echo la culpa a eso) y todo
empieza de nuevo. Esto lo sufro desde hace 10 aos con slo tres
interrupciones de alrededor de un mes, una por un viaje, y las otras
dos por enfermedad".
La paciente no ha presentado alteraciones menstruales pero s una
constipacin pertinaz que data desde el comienzo de sus crisis de
bulimia. Era tal la cantidad de laxantes que tomaba que cuando en
1971 se enferm de hepatitis, los mdicos atribuyeron sta a la ingesta
excesiva de Purcenid. Desde entonces que toma dos cucharadas
diarias de glicerina, y como no son suficientes se practica lavados
intestinales da por medio. Otras caractersticas de la paciente que
llaman la atencin en relacin con su sntoma predominante son las
siguientes: siempre come sola, desde que empez su enfermedad que
no recuerda haberse sentado a la mesa con sus familiares sino cuando
va a alguna fiesta o sale con sus padres a algn restaurante, y en esos
casos no come nada. El impulso a comer se exacerba por las noches,
cuando los dems duermen. Durante los perodos de ingestin
excesiva de alimento se despreocupa de su arreglo personal y no
tiene inters por nada. En los perodos de dieta en cambio hace
mucha gimnasia, se mueve de un lado a otro y renacen sus tendencias
perfeccionistas, trata que todo sea perfecto: su vestuario, los objetos
de su dormitorio, antes su estudio, ahora su trabajo, pero por sobre
todo busca ella la perfeccin de su cuerpo. De ah la gimnasia y el
maquillaje. Pero ah se encierra tambin uno de los motores de sus
frecuentes recadas: nunca est satisfecha con su cuerpo, se encuentra
desproporcionada, el torso muy ancho y las piernas demasiado
delgadas. Quizs su preocupacin mayor no sea tanto el no engordar
en s sino la bsqueda de una correspondencia entre sus piernas tan
delgadas y la parte superior de su cuerpo que ella considera gruesa.
Por eso, junto a todo lo que ella hace por no engordar (vmitos,
gimnasia, dietas) hace tambin lo posible porque le engruesen las
piernas, especficamente las pantorrillas.

335

Historia familiar. El padre tiene actualmente 60 aos, de profesin


mdico, pero desde hace aos ejerce slo en forma parcial y dedica
la mayor parte de su tiempo a la actividad industrial porque la
medicina no consegua satisfacer todas sus capacidades. Es un hombre dinmico, vital, inteligente, bondadoso, preocupado de su familia,
pero muy exigente sobre todo con Anglica. sta tena que ser en
todo la mejor y en la prctica as ocurri hasta el trmino de las
humanidades. Cuando las hijas eran pequeas el padre desarrollaba
una vida amorosa extraconyugal intensa. La madre confiaba sus penas
a Anglica, dejando a sta con la rabia mientras ella se pona bien con
su marido. Ahora la relacin de los padres entre s corresponde ms
bien a una relacin de hermanos que de esposos. "Si me llegara a
casar, no me gustara que mi matrimonio fuera as", dice Anglica.
La madre tiene tambin 60 aos, es abogada de profesin, pero
desde que se cas renunci a un trabajo fuera de la casa y "se ha
dedicado a ser madre cien por ciento". Es una mujer casera, abnegada,
lava y plancha la ropa, pero su actividad principal es la cocina. Para ella
no hay nada tan importante como la compra y preparacin de los
alimentos. "Su gran pasin son los supermercados". Es ordenada,
responsable, pareja de carcter. Su nico defecto es ser quiz demasiado
sacrificada por los otros. Cuida a Anglica como si fuera un lactante.
La hermana tiene 25 aos, es casada, tres hijos, profesora de
Estado. Muy independiente, segura y laboriosa. Siempre fue muy
delgada y tena muy bonito cuerpo. Dada las caractersticas de
personalidad de la hermana, Anglica se sinti siempre como hermana menor de ella. Era mucho ms libre que Anglica con respecto a
las estrictas normas de conducta que imponan los padres.
Historia personal. Nacimiento, lactancia y desarrollo psicomotor
normal. Hasta que entr al colegio no mostr rasgo alguno de
anormalidad en su conducta o en su manera de ser. Desde el primer
da que entr al colegio fue la primera alumna en su curso. En esa
poca tambin llam la atencin un apetito mayor que el de la
hermana y que hizo que siempre fuera ms gordita que ella. Muy
pasiva y dependiente de la madre. Temerosa del padre por sus
exigencias, pero mientras estuvo en el colegio las satisfizo plenamente. Hasta la pubertad, amistosa y jugaba normalmente en grupos. Sin
embargo era excesivamente obediente y sumisa, lo contrario de su
hermana. Junto con llegar la pubertad y comenzar la preocupacin
natural de .las nias por los muchachos, se empez a aislar, a
compararse con su hermana y encontrarse fea y gorda. Las menstrua336

dones fueron normales. En los ltimos aos del colegio parece haber
presentado ocasionalmente crisis de hiperfagia y vmito, pero esta
conducta se hizo permanente recin con el ingreso a la Universidad.
Muy indecisa. El padre la oblig a estudiar una carrera aunque a ella
le gustaba otra. Interrumpi los estudios varias veces por la imposibilidad de cumplir con las exigencias universitarias, dada su extraa
costumbre que la haca casi una invlida. Los padres han tomado
durante estos aos todas las actitudes posibles frente a Anglica,
desde la mayor comprensin hasta el insulto, pero sin resultado.
Tampoco se logr resultado alguno con diversos tratamientos psiquitricos, incluido un tratamiento conductual dirigido por una psicloga. Nadie, fuera de los padres, la hermana y los especialistas que la
han visto, saben cul es el problema. Su vida sentimental ha sido
escasa. Ha tenido slo dos pololeas, uno a los 17 aos y otro a los 25
aos. El primer pretendiente result homosexual y el segundo era
tambin un hombre muy sensible y delicado, probablemente homosexual, y de quien ella se separ cuando le propuso matrimonio.
El ao anterior a la consulta con nosotros, despus de la hepatitis,
hizo un gran esfuerzo y rindi todas las materias atrasadas y el
examen de grado exitosamente. El ao de la consulta (I 972), estuvo

trabajando pero slo media jornada, no tiene contacto alguno con sus
colegas y su preocupacin fundamental contina siendo la comida.
Nota. La paciente fue sometida en septiembre de ese ao a un
tratamiento complementario de terapia conductual y de insight en
una clnica psiquitrica. Se consigui que abandonara su conducta
anormal y desde entonces hasta ahora no ha vuelto a tener crisis de
hiperfagia ni vmitos. Sin embargo ella sufre mucho por el estado
permanente de apata en que vive y porque se reprocha el no haber
vivido 10 aos de su vida, lo que le hace muy difcil enfrentar su
futuro como mujer sola y adulta. Teme no conseguir novio y quedarse
soltera (diciembre de 1972).
CASO 2. Gloria. Se trata de una muchacha de 21 aos, buenamoza,
vestida con elegancia y a la moda, ms bien delgada, que llama la
atencin en la primera entrevista por su aire algo distante, y por el
empleo de un lenguaje muy cuidadoso, preciso y plagado de terminologa filosfica y psicolgica. Razona muy bien y da la impresin
que su tendencia racionalizadora le facilita esta actitud distante frente
a los dems y a s misma.
Es la mayor de 6 hermanos, hijos de un industrial muy trabajador
y competente y de una seora extranjera que no se ha acostumbrado
337

del todo a Chile y que lleva una vida relativamente solitaria, dedicada
slo a los quehaceres de casa y a los hijos. Muy aficionada a la cocina
y a la comida, hace que sus hijas se avergencen un poco de ella por
su exceso de peso. El padre es un hombre que surgi de la nada y
que con inteligencia y esfuerzo logr montar una gran industria. Hace
un ao y medio lo expropiaron pero no se ha dejado vencer y ya est
organizando con xito una nueva actividad, ahora de tipo comercial.
Es un hombre muy exigente en el trabajo y en el hogar.
A pesar de tener 6 hijos, las ms grandes expectativas las ha
cifrado en su hija mayor, Gloria, la que hasta el ingreso a la
Universidad le respondi no slo siendo una de las mejores alumnas
del curso, sino desarrollando tambin otras actividades con igual
perfeccin: muy culta y leda, con aficiones a la pintura, paralelamente a esto ha trabajado como modelo para ciertas casas de modas
aprovechando su hermoso rostro y bonita figura. Uno de los problemas inconfesados de Gloria ha sido la existencia de su hermana tres
aos menor, la que sin ninguna de las pretensiones de aqulla, tiene
una figura muy delgada (para muchos sera ms buenamoza que
Gloria), es de carcter mucho ms independiente y ha tenido una vida
afectiva bastante estable.
Desde pequea destac por su inteligencia y por ser excesivamente delgada, delgadez que se transform en uno de los problemas
ms importantes de la casa. La madre viva preocupada porque
subiera de peso y hasta edad avanzada le dio la comida en la boca.
Al sobrevenir la pubertad y agregarse a su xito como alumna su xito
como muchacha frente al otro sexo, adquiri un indiscutido liderazgo
entre sus compaeras y amigas. Sin embargo este elevarse por encima
de los dems la haca sentirse sola, envidiada y rechazada.
Desde muy temprana edad la madre la hizo confidente del
abandono en que la mantena el marido y de sus presuntas infidelidades. A este propsito durante una sesin de psicoterapia la paciente
manifest lo siguiente: "Quiz esto que me pasa (los excesos de
comida y los vmitos) sea una forma de venganza contra mis padres
por el hecho que ellos me hicieron crecer muy rpido y me obligaron a darme cuenta de muchas cosas que hubiera querido ignorar".
Su vida afectiva ha sido hasta ahora slo un fracaso: siempre ha tenido
muchos admiradores pero todos sus lances sentimentales terminan en
un plazo relativamente breve porque segn ella los muchachos no la
comprenden. En la prctica lo que ha ocurrido es que ella quiere
manejar la relacin llevndola a un plano casi puramente intelectual,
338

lo que provoca el desconcierto del muchacho y la consiguiente reaccin


soberbia de Gloria que lo descalifica por no estar a su altura.
Su conducta anormal con respecto a la comida se inicia hace unos
dos aos en relacin con un nuevo fracaso sentimental y con el
anuncio de la expropiacin de los bienes del padre y en un marco
general de indecisin, inconstancia e intensas preocupaciones de tipo
filosfico sobre el sentido de la vida, perodo que se inicia junto con
el ingreso a la Universidad. Durante estos cuatro aos ha estudiado
arquitectura, ha viajado a Brasil, ha trabajado de modelo, ha vuelto a
la Universidad para estudiar Arte, ha dejado el Arte por el estudio de
las finanzas y en la actualidad duda si seguir en la Universidad o
trabajar como socia en una boutique.

Ella atribuye sus primeros vmitos a la necesidad de mantener un


peso fijo dada su actividad como maniqu. No explica sin embargo el
origen de sus crisis de bulimia; el hecho es que desde hace por lo
menos un ao y medio se debate en este crculo sin salida de comer
en exceso y vomitar varias veces al da. Las horas peores para ella son
las de la maana, cuando hay poca gente en la casa, o las noches
cuando todos estn acostados. Es ah donde se va a la cocina e ingiere
todo lo que encuentra en el refrigerador. No tiene preferencia por lo
dulce o lo salado, aunque siente una debilidad particular por el queso.
En una ocasin lleg a comerse hasta un kilo de una vez. No le gusta
comer con los dems y si la invitan a algn local no come prcticamente nada. Esta tendencia suya se ve favorecida por el hecho que
en su casa casi nunca se come en el comedor y rara vez estn todos
juntos a esa hora. Su madre ha ideado un sistema de comida
preparada permanentemente en la casa, la que se ingiere sin mayor
comodidad en una salita dispuesta para la televisin.
La preocupacin mayor de Gloria es no subir de peso, no ser
gorda, porque el solo pensar en ello la horroriza. Ella reconoce que
objetivamente no es gorda, pero ocurre que nunca est satisfecha con
su cuerpo, siempre le encuentra alguna desproporcin. El problema
ms agudo es el de sus piernas que las halla muy flacas y por ms
que se empee en adelgazar nunca consigue la proporcin exacta. Y
mientras ms se obsesiona con este asunto mayores son los deseos
de comer y por consiguiente la necesidad de vomitar. Para esto ltimo
ya no necesita siquiera introducirse los dedos hasta la faringe sino que
le basta con una slida contraccin de la pared abdominal. Nota que
cada da su inters por el mundo y las cosas es menor y no es capaz
de mantener la atencin en nada que no sea la comida. "Me siento
339

irresponsable, dependiente, deprimida, no tengo deseos de ir a clases


ni de salir con muchachos ni de nada, encuentro que la vida no tiene
sentido y a veces creo que la nica solucin es desaparecer". Y en su
diario de vida anota frases muy ilustrativas para la comprensin de
este fenmeno: "A pesar de que despus de la ltima sesin con el
doctor x debera estar superado ese deseo de comer constantemente,
todo me ha salido mal. Lo terrible es darme cuenta de que todo esto
es absurdo y, sin embargo, caer una y otra vez en ello. Parece que ya
no es cosa de fuerza de voluntad. Qu pasa entonces? Al ver como
estoy actuando, mi autorrespeto desaparece y ms vulnerable me
siento ante esta situacin. Tratemos de analizar lo que ocurre: Parto
del hecho que trato de evitar el comer en exceso y de pronto me

encuentro haciendo justamente lo que trato de evitar, por qu? Parece


que entran en juego una serie de cosas que no comprendo. Qu
efectos produce el comer mucho?: el engordar. Para m es en estos
momentos una obsesin el no engordar. Veo que es algo que no
soporto, mas lo hago. El pnico que me da el comer tanto, me lleva
a hacer cosas horribles (vomitar). Por qu me llevo a m misma a
actuar as? Parece que aqu entra en juego la imaginacin que pasa a
ser ms fuerte que la fuerza de voluntad. Parece que el mismo miedo
que le tengo a estos deseos hace que piense en ellos cuando menos
lo imagino. Es como si mi estado mental estuviera siempre a la
expectativa, como aguardando (de nuevo no s por qu), y al
presentrseme esta tentacin espantosa, de temor, me transformo en
un ente, parece que no fuera yo, como a disposicin entera de esta
obsesin. Creo encontrar una explicacin a todo esto: Veo que la
obsesin de comer me lleva a una autodestruccin de m misma. Es
como un suicidio parcial, de a poco, porque en el fondo si todo esto
me hace estar mal, soy yo misma la que me hago el mal. Y es el
hombre el nico ser capaz de aniquilarse".
Nota. La paciente fue sometida, al mismo tiempo que Anglica y
una tercera paciente con el mismo cuadro, a un tratamiento en una
clnica psiquitrica. Durante este perodo pareci superar el problema
pero qued tambin en una especie de estado depresivo con una
terrible sensacin de vaco al desaparecer la conducta anormal con
respecto a la comida y una semana despus del alta realiz un serio
intento de suicidio con frmacos que la tuvieron tres das en coma
profundo. Despus de este episodio ha seguido adelante el tratamiento psicoteraputico y la paciente no ha vuelto a recaer.
340

CASO 3. Carmen. Esta paciente no ha sido vista por nosotros pero


fue atendida en la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile
durante el ao 1962y hay documentos suficientes como para reconstruir el cuadro clnico y la biografa.
Fue enviada en marzo de 1962 desde Punta Arenas, lugar de su
residencia, con el siguiente informe del mdico tratante:
"Paciente de 29 aos que vi por primera vez en 1960, cuando
present un absceso glteo de origen probablemente tuberculoso, del
cual se mejor completamente. Desde hace unos 9 aos existe la
costumbre de ingerir grandes cantidades de alimentos que vomita
despus de la comida, mediante un vmito provocado. Siente la
necesidad imperiosa de ingerir 'cualquier cosa', alimentos muchas
veces en regular estado, sin sentir hambre como tal y contra su mejor
conviccin, para poder vomitar despus. Relaciona fuertes sentimientos de inferioridad con esta costumbre, siente vergenza y culpa.
Todo intento de influir sobre el hbito ha fracasado (antiemticos,
atarxicos). Padre de edad avanzada. Madre muri en 1956. Un
hermano, algo cohibido, tartamudo. En el curso de varias consultas
en el ao pasado ha disminuido algo la sensacin de culpa, ella se
acostumbr a hablar de su hbito e hizo grandes esfuerzos por
deshacerse de l, sin lograrlo por ms de algunos das. En vista de su
deseo de mejorarse se decidi hacer un intento con un tratamiento
adecuado que slo se podra efectuar en Santiago".
Para ilustrar el fenmeno patolgico reproduciremos algunos
trozos de la considerable produccin espontnea escrita por la
paciente.
"Me siento sujeta a una ley: comer y vomitar; sobre todo en los
momentos de soledad, cuando los pensamientos no son muy optimistas, cuando presumo un futuro incierto: quedar sola, que no me
querrn; creo que como para matar los sentimientos de frustracin y
as como hasta que llega la orden de basta y estoy dispuesta a vomitar.
Vomito para librarme de ese exceso de comida. Vomitar me produce
alivio, me libra de algo indeseable pero a la vez me desconcierta, me
hace creerme una soberana tonta al cometer el absurdo de comer algo
y luego vomitarlo. A las horas acostumbradas para comer, tena la
mana de hacerlo muy pobremente, pero a deshoras vena el desquite
y ah lo que contaba no era la calidad sino la cantidad. Era el comer
mismo lo que me fascinaba pero luego vena necesariamente el
vmito.

341

En mi mente el pensamiento supremo era no engordar, sin


embargo el deseo de comer era irresistible y mientras ms coma, ms
vomitaba sin poder salir nunca del crculo vicioso; porque aunque
coma normal tengo la impresin de estar comiendo de ms y eso me
da rabia, me lleva a comer en exceso hasta no poder ms y as a
vomitar como para evitarme responsabilidades y trabajos, pues el
vmito me mantiene en un estado de abandono y de flojera. Creo que
todo comenz como una entretencin y luego se transform en una
necesidad. Creo que este proceso se vio facilitado en mi casa por el
hecho de tener mi padre ah mismo un negocio".
"Como con la seguridad que luego lo vomitar y sin reflexionar.
Lo hago corno para llenar un vaco en mi vida. Todo empez en una
poca en que yo no haca nada, ni estudiar ni trabajar, en la poca
en que no quera asumir ninguna responsabilidad. Tal vez el abandono de los estudios comenzados e interrumpidos al poco tiempo abati
mi moral y encontr en el comer un placer, es como una necesidad

de tener algo en la boca pero no en el estmago. Luego de terminar de


comer se produce la consecuencia lgica de vomitar. Creo que estos
actos fueron como un grito de libertad de hacer y rechazar lo que uno
quisiera, aunque esto no fuera bueno ni aceptable. Fue un acto de
rebelda, de protesta, un desquite por lo que la vida me haba negado
o por lo que yo misma me haba negado. Pero es realmente intolerable vivir as esclava de un vicio. Creo que inici el comer y vomitar
para procurarme un gusto o un placer, placer que otros encuentran
en ir a fiestas, en ser sociables, en tener amigos, etc., yo que le tena
horror a estas cosas creo que las reemplac por el vicio o como quiera
llamrsele. Creo que vomito para librarme de un peso intil, de algo
despreciable, de algo que me molesta. Es un acto totalmente irreflexivo. Al principio fue una novedad, una ocurrencia original, luego se
transform en una costumbre, luego en un hbito implacable, exigente, y ahora en un peso desagradable del que quiero librarme".
Historia familiar. El padre tena 65 aos en el momento que la
paciente ingres a la clnica, comerciante minorista de alimentos. Es
descrito como un hombre alto, macizo, trabajador, porfiado, exigente
con los dems a pesar de tener fama de simptico y de bueno. Cuando la paciente tena 14 aos el padre le acarici los senos en forma
sospechosa, lo que provoc una terrible impresin en Carmen. Ella
dice que lo vio con cara de fiera. Por lo dems, ha sido siempre muy
carioso con ella y le ha demostrado su preferencia con respecto al
nico hermano.
342

La madre falleci 5 aos antes de la primera consulta de la


paciente, a la edad de 58 aos, de una periarteditis nodosa. Es descrita
como una mujer de estatura mediana, algo obesa, de carcter triste y
apocado. Muy sumisa con respecto a su marido, preocupada slo por
la casa y por los hijos. En la ficha se anota la frase que no est
mayormente explicada en el sentido que la madre habra sufrido
mucho en el matrimonio. Parece no haberse conformado nunca con
el aislamiento social y laboral de su hija.
El hermano tena en ese momento 26 aos, empleado pblico, soltero, descrito como: "simptico, alegre, expansivo, sin complicaciones".
Durante los 5 aos de enfermedad de la madre, sta se habra
tornado muy irritable y habra hecho permanentes
reproches al
marido. ste habra reaccionado
en una forma inesperada a su
muerte, ponindose aptico y menos trabajador, lo que ocasion un
descenso econmico en la familia.
Historia personal. Nacimiento, lactancia y desarrollo psicomotor
normales. Hasta el ingreso al colegio no muestra ninguna particularidad en su conducta y manera de ser. Entre el ingreso al colegio y la
pubertad aparece en la casa como caprichosa, voluntariosa y excesivamente comedora, lo que hace que la madre se preocupe. En el colegio en cambio era sociable, juguetona y buena alumna. Con la pubertad se produce un cambio en ella porque se torna solitaria y retrada.
Evita las reuniones sociales, le produce terror la idea de bailar, se
ruboriza si la mira algn muchacho. La idea dominante en esa poca
es que es ms fea que las dems y no tiene buena figura debido al
exceso de peso. Se siente demasiado aconsejada por la madre la que
por una parte, y dada su extrema religiosidad, condena todo lo que
tenga que ver con sexo y, por otra, quiere empujarla hacia una vida
social ms activa. Termina con xito sus humanidades para comenzar
luego un perodo de innumerables cambios entre estudios universitarios y trabajos diversos. Se relacion afectivamente slo dos veces,
pero fugazmente, sin profundidad. "Influa mi actitud ... ese deseo de
huir, de arrancar, de no tomar contacto": Deseos sexuales normales
que no realiza por temor. "Tengo de lo sexual una idea vulgar, ser
porque los contactos en ese sentido fueron con gente vulgar, no es
que yo sea fina, pero deseara serlo. Quisiera amar a los hombres
hasta la locura, sembrar amor, respirar amor, pero los deseos quedan
guardaditos, medrosos de exteriorizarse, como algo muy audaz".
Nota. La paciente fue tratada con psicoterapia de orientacin
analtica y se fue de alta en mejores condiciones. Durante el trata343

miento desarroll una fuerte neurosis de transferencia hacia el terapeuta. Despus de su alta volvi a un par de controles ocasionales, y
la ltima noticia de ella consignada en la ficha es una carta a la
asistente social que la atendi durante su hospitalizacin, y en la que
le cuenta que ha iniciado un nuevo estudio y no hace mencin de su
problema con la comida.

3. RESUMEN DE LOS HALLAZGOS SOBRE LA

PSICOPATOLOGA Y EL CONTEXTO BIOGRFICO


Y FAMILIAR (DESCRIPCIN DEL SNDROME)

Intentemos resumir el cuadro psicopatolgico que presentan nuestras


pacientes; el sntoma principal es un imperioso deseo de comer
cantidades extremas de alimentos sin importar la calidad, a lo que
sigue el vmito provocado. Esta conducta alimentaria anormal se da
dentro de un contexto psicolgico particular: el deseo de comer es
imperioso pero no se lo vive como algo extrao al "yo" sino como
una "tentacin".El vmito, en cambio, no surge como deseo sino ms
bien como una decisin encaminada a evitar las consecuencias de la
ingesta excesiva, a saber el engordar. Durante la hiperfagia persiste
una sensacin de insaciabilidad, de tal manera que la ingesta se
detiene slo cuando es fsicamente imposible seguir introduciendo
alimentos al cuerpo, o cuando un factor externo, como el ser
sorprendido, la interrumpe.
Tanto la hiperfagia como el vmito se realizan secretamente,
procurando que nadie lo sepa. Los mismos familiares llegan a
imponerse de este hbito perverso a veces aos despus de su inicio.
Como la hiperfagia no logra satisfacer el voraz apetito y el vmito,
aunque las alivie parcialmente al sentirse descargadas de ese peso,
las agota y pueden constatar las huellas del esfuerzo al mirarse en el
espejo, terminan con una sensacin de frustracin mayor an que la
que tenan al comenzar el acto. Esto las empuja a reiniciar el ciclo en
la misma forma.
Como sntomas accesorios constatamos una constipacin pertinaz
que se instala junto con el hbito anormal y la aparicin de estados
distmicos cada vez ms intensos y frecuentes.
Como consecuencia de lo anterior se va produciendo un progresivo desinters, aislamiento,inconstancia laboral y sensacin de vaco
existencial, motor a su vez de nuevas crisis.
344

En cuanto a la estructura familiar llama la atencin la fuerte


personalidad del padre, que es descrito en todos los casos como
excesivamente varonil y ertico, ambicioso, trabajador y exigente, en
especial con la hija que enferma, que es su preferida, pero a la que
obliga a desarrollar todas las perfecciones posibles y a alcanzar el
primer lugar en todos los niveles. La madre es descrita como un ser
en s capaz pero que ante la personalidad del padre se ha reducido a
un rol obscuro y pasivo. Cumple con acuciosidad sus labores de
duea de casa y de guardiana de los hijos y su nica distraccin
parece ser la comida: goza con salir a comprar productos alimenticios,
con la confeccin de los guisos y con ellos mismos. En los tres casos
ha presentado un exceso de peso que no le preocupa a ella pero s
a la hija que enferma. Entre los hermanos destaca el papel de una
hermana ms independiente, bella y equilibrada que la paciente, por
la cual sta experimenta fuertes sentimientos de envidia y rivalidad.
Con respecto a la biografa y personalidad de nuestras pacientes,
es importante destacar ciertas analogas significativas.
En ninguna de las tres se observan anormalidades caracterolgicas o conductuales durante los primeros seis aos de vida. Desde el
ingreso al colegio hasta la pubertad se muestran sociables, amistosas,
inteligentes, con muy buen rendimiento escolar mientras en la casa
son un tanto testarudas. Durante este perodo las tres presentan una
cierta anormalidad en su alimentacin: los casos 1 y 2 son excesivamente comedoras y llegan a la pubertad con exceso de peso, mientras
el caso 3 tiene dificultades para alimentarse y llama la atencin por
su delgadez. Pero en las tres pacientes la relacin que ellas tienen con
la comida es una preocupacin central para la madre.
El comienzo de la pubertad se acompaa de un cambio importante en la personalidad de las pacientes: de ser sociables y amistosas
se transforman en seres tmidos, aislados, que evitan en io posible los
lazos de amistad y las reuniones sociales. Desarrollan en cambio una
especie de amistad con la madre para quien se transforman en "pao
de lgrimas"y "consejeras". Este vnculo no est exento de tensiones,
sin embargo. La madre al comprobar la mayor pasividad de la hija y
el abandono. de la testarudez, redobla su influencia basada en rgidos
principios morales y religiosos, de los cuales la sexualidad est
totalmente excluida. Pero al mismo tiempo les trata de imponer una
vida social ms activa a la que las pacientes se resisten.
La vida sentimental de nuestras pacientes se caracteriza por un
tipo de relaciones superficiales, intelectualizadas y llenas de temor a

345

lo sexual. Los casos 1 y 3, que son las que consultan despus de 10

aos de enfermedad y a una edad cercana a los 30, slo haban tenido
dos episodios afectivospasajeros.En el segundo caso (Gloria)ha habido
varias relaciones sentimentales pero efmeras, donde ella llega muy
pronto al convencimiento de ser intelectualmente superior al amigo.
En ninguno de los tres casos se puede hablar propiamente de
situaciones desencadenantes, no obstante llama la atencin el hecho
que la conducta patolgica se inicie en las tres pacientes poco
despus de terminar sus humanidades y en forma paralela a diversos
fracasos en estudios universitarioso cambios de actividad laboral, que
no se compadecen con el alto nivel intelectual de las pacientes.
Pareciera que no han podido resistir el grado de libertad y madurez
que exige el estudio universitario o el trabajo en oposicin al perodo
escolar. Si observamos la lnea biogrfica en su totalidad, encontraremos confirmada esa impresin, por cuanto las anormalidades caracterolgicas o conductuales van apareciendo en forma progresiva a
medida que transcurren las distintas etapas de maduracin.

4. ANLISIS CLNICO-PSICOPATOLGICO
(DELIMITACIN DEL SNDROME)

Como insinuramos en la introduccin, el motivo de este trabajo, que


surge de la experiencia clnica y psicoteraputica con las pacientes
referidas, es el deseo de describir y eventualmente comprender esta
conducta de comer y vomitar no como un sntoma aislado, sino como
una totalidad estructurada de manera necesaria. Con otras palabras,
trataremos de demostrar a lo largo de nuestro anlisis que la crisis de
hiperfagia y el vmito secundario no estn en una relacin de
contigidad sino que representan partes esenciales de un solo fenmeno, el que se da en una constelacin caracterstica que comprende
desde los sntomas accesorios hasta la personalidad previa y la
estructura familiar.
Tanto el vmito como la crisis de hiperfagia, considerados aisladamente, son sntomas inespecficos. El primero se ve en los nios
vomitadores,en la anorexia nerviosa,en las llamadasanorexias crnicas
(Meyer, 1961)5,en la histeria, como tpico sntoma de conversin y en
las jaquecas, para limitarnos al campo psiquitrico. Y en cada uno de
estos casos, siendo el mismo sntoma "vmito", se trata de contextos
fenomnicos y patognicos completamente diferentes.
346

Lo mismo ocurre con las cnsis de hiperfagia o bulimia. Las


encontramos como fenmeno normal en los adolescentes, en ese
perodo en que el ser lucha por alcanzar una identidad corporal y
sexual y carece de tolerancia a las frustraciones; tambin lo encontramos en adultos en una situacin de estrs, como una compensacin
directa de la angustia; se presenta como sntoma casi necesario en las
distintas formas de obesidad psicgena, pero curiosamente tambin
en su contrario, la anorexia nerviosa; y, por ltimo, quin no ha visto
excesos de comida verdaderamente insuperables en los sndromes
frontales o en la misma fase manaca de la psicosis manaco-depresiva? Y qu mundo tan diferente el de una fase manaca y el de una
anorexia nerviosa! Ambos sntomas unidos, en cambio, se presentan
slo como forma cultural en sociedades decadentes, como se cuenta
en los ltimos tiempos del Imperio Romano o como fenmeno
ocasional en adolescentes obsesionados por mantener la lnea corporal desde que surgiera la moda de la delgadez.
Pero la hiperfagia y el vmito secundario como comportamiento
regular y progresivo no lo habamos observado hasta ahora en
ninguno de los cuadros psicopatolgicos cotidianos. Algo similar,
aunque en ningn caso con la persistencia y dramatismo como lo
vimos descrito por nuestras pacientes, hemos encontrado en los
perodos pre y postanorcicos de la anorexia nerviosa. Sobre las
relaciones entre ambos sndromes nos extenderemos ms adelante.
No obstante, son muchos los elementos que hablaran en favor
de una interpretacin de los vmitos de nuestras pacientes como un
sntoma de conversin. Cuando autores psicoanalticos definen el
mecanismo de conversin como "alteraciones en las funciones fisiolgicas que inconscientemente y de una manera deformada sirven de
expresin a impulsos instintivos previamente reprimidos" (Fenichel,
1966) no podemos sino recordar las propias palabras de Carmen
(caso 3) cuando dice: "Creo que inici el comer y vomitar para
procurarme un gusto o un placer, placer que otros encuentran en ir
a fiestas, en ser sociables, en tener amigos ... " y luego, cuando agrega:
"Quisiera amar a los hombres hasta la locura, sembrar amor, respirar
amor, pero los deseos quedan guardaditos, medrosos de exteriorizarse, como algo muy audaz".
Es evidente que en todos nuestros casos la conducta anormal
aparece como substituto de otras conductas ms elaboradas que por
alguna razn han sido reprimidas y/o no han alcanzado el desarrollo
necesario, y en es_e sentido participa de la dinmica general de los
sntomas de conversin.

347

Lo mismo vale para la bulimia considerada aisladamente. Pero


hay dos elementos que hacen que su tipificacin como sntomas de
conversin sean insuficientes. Primero, el que ambos sntomas se den
juntos, en una gestaltdiferente a la de cada uno de ellos en particular,

cuanto ms que su significado dinmico es contrapuesto, porque en


uno se trata de la realizacin substitutiva de un "deseo de incorporacin" y en el otro de la resistencia o rechazo de esos mismos deseos.
La interpretacin de ambos actos contrapuestos juntos requerira
entonces por lo menos de un nivel simblico ms elevado, de
segundo orden, de una especie de "meta-interpretacin". Pero, en
segundo lugar, existe un argumento de tipo clnico en contra de la
descripcin de esta conducta como un sntoma de conversin histrico, cual es su curso. Todo sntoma funcional somtico o toda crisis
de conversin se da en un contexto biogrfico definido, donde
adems del conflicto inconsciente existe una situacin precisa que
"gatilla" ese conflicto, desempeando el sntoma un papel en cierto
modo estratgico para la superacin de esa situacin biogrfica
desencadenante (aspecto ganancial del sntoma histrico). Tanto es
as que la mayora de las veces no es necesaria una psicoterapia para
que desaparezca el sntoma sino que basta con modificarla estructura
de la situacin traumtica. Muy distinto es lo que ocurre en nuestros
casos, donde si hubo algn estmulo traumtico, ste perdi completamente su vigencia ante el carcter procesal e independiente con
respecto al mundo externo con que evoluciona el sntoma de hiperfagia y vmito secundario a travs de los aos.
Ms difcil se presenta el diferenciar con claridad el fenmeno a
que nos abocamos de los sntomas obsesivos. Sin ir ms lejos, el
tercero de los casos fue diagnosticado en la Clnica de la Universidad
de Chile, y luego de un largo estudio como una neurosis obsesivo
compulsiva. Si recordamos las palabras de nuestras enfermas nos
vamos a encontrar con una serie de afirmaciones que recuerdan el
mundo del obsesivo. Anglica dice: "Vengo porque quiero liberarme
de un terrible impulso a comer que me domina la vida entera". Gloria
es an ms explcita con respecto a este carcter compulsivo del
sntoma: "Lo terrible es darme cuenta de que todo esto es absurdo y
sin embargo caer una y otra vez en ello... trato de evitar el comer en
exceso y de pronto me encuentro haciendo justamente lo que trato
de evitar. Parece que el mismo miedo que le tengo a estos deseos
hace que piense en ellos cuando menos lo imagino. Es como si mi
estado mental estuviera siempre a la expectativa, como aguardando...
348

y al presentrseme esta tentacin espantosa me transformo en un


ente, parece que no fuera yo, como a disposicin entera de esta
obsesin". Carmen es tambin muy ilustrativa a este respecto: "En mi
mente el pensamiento supremo era no engordar, sin embargo el

deseo de comer era irresistibley mientras ms coma, ms vomitaba,


sin poder salir nunca del crculo vicioso".
No merece duda el hecho que en las pacientes referidas el
impulso a comer, que es lo que inicia el ciclo, se presenta con un
cierto carcter egodistnico. Ellas se sienten "dominadas", "esclavas"
y en algn momento hablan de "temor" y de un conato de lucha
frente al deseo. Sin embargo, no podramos hablar de una autntica
egodistona, como vemos en los fenmenos obsesivos. Es cierto que
ellas enjuician como absurdo ese impulso a comer (y por momentos
tambin el vmito secundario) pero es a posteriori, en la misma
medida que los "temores" de los que habla Gloria son previos al
enfrentamiento del deseo. Pero cuando ste emerge desde la profundidad temida, entonces no hay ni rechazo ni sentimiento de absurdez,
sino una entrega apasionada a la embriaguez de comer. Carmen dice
a este respecto: "A las horas acostumbradas para comer, tena la
mana de hacerlo muy pobremente, pero a deshora vena el desquite
y ah lo que contaba no era la calidad sino la cantidad, era el. comer
mismo lo que me fascinaba". Tanto no rechaza Gloria el comer como
tal, que tiene sus horas donde se entrega a l con mayor deleite, como
son las horas de la noche. Y dentro de este predominio de la cantidad
sobre la calidad de la comida, ella prefiere comer el queso sobre todas
las cosas. Y Anglica confiesa: "Ya nada tiene inters para m salvo el
comer... si no encuentro alimentos suficientes en la casa voy a los
Establecimientos Oriente y compro cualquier cantidad de guisos
preparados y pasteles... etc.".
Es claro entonces que el yo se identifica en gran medida con este
impulso, aun cuando fuera del momento de pasin sean capaces de
enjuiciarlo como absurdo. Lo propio del fenmeno obsesivo, que es
la irrupcin brusca en la conciencia de un pensamiento o un impulso
extrao y temido y que produce angustia de inmediato, no se ve en
nuestros casos, donde la relacin con el impulso es ambivalente: en
forma simultnea se le acepta y se le rechaza, aunque se termina
siempre cediendo ante l. Gloria piensa por ello que "ya no es cosa
de fuerza de voluntad" porque de cualquier manera "termino haciendo siempre lo que trato de evitar".

349

Y si no podemos adscribir a la obsesividad las crisis de bulimia, menos podramos hacerlo con los vmitos, puesto que stos requieren an en mayor medida que la hiperfagia de la participacin de la
voluntad.
El vmito surge a la conciencia paulatinamente como una aspiracin cada vez ms fuerte a medida que la paciente se va entregando
a la satisfaccin de su apetito voraz; " ... como hasta que llega la orden
de basta y ya estoy dispuesta a vomitar. Vomito para librarme de ese
exceso de comida. Me produce alivio ... ", manifiesta Carmen.
La otra relacin posible con los cuadros obsesivos est en la

persistencia de la idea de no engordar. En todas nuestras enfermas


ste es uno de los temas centrales de la vida y se encuentra en
estrecha relacin tanto con las crisis de hiperfagia y vmito como con
su preocupacin esteticista, dificultad para establecer vnculos erticos, etc. Para Binswanger (1957)6 este miedo a engordar puede ser la
expresin concreta de una profunda angustia existencial, de un
miedo a la decadencia, al marchitamiento, a la pudricin, donde el
mundo del s-mismo se transforma en tumba, en pozo. "A este orden
pertenece el terror de acumular grasa y devenir mera materia". Pero
en nuestras pacientes la lucha contra esta "prdida de forma" se
plantea de manera directa, inmediata y consciente, contrariamente a
lo que ocurre en las autnticas fobias, donde lo que en verdad se teme
se desconoce y est substituido por el sntoma.
]anet (1919)7 describi un caso de hiperfagia y preocupacin
permanente por no engordar, pero sin vmitos (el caso Nadia) que
l defini como la "obsesin de la vergenza del cuerpo" porque
junto a los sntomas mencionados Nadia se senta fea y ridcula, con
el rostro hinchado, manchas en la piel y piernas desproporcionadas. Por las mismas razones dadas con anterioridad pensamos que
este fenmeno de Nadia tampoco corresponde exactamente a una
obsesin, pero nos parece interesante el hecho que en este nico
caso similar descrito en la literatura aparezca como rasgo central
algo que es muy propio de nuestras pacientes: el no estar contentas
con su cuerpo, sentirlo desproporcionado, feo, etc. Y as como la
hiperfagia se presenta en un solo acto con su contrario el vmito, el
temor a engordar no es un simple deseo de "ser delgada" y estar "a la
moda", sino que aparece entrelazado con esta idea de desproporcin,
de fealdad que a ratos toma el aspecto de un sentimientode pudor.
Pero el ltimo elemento aludido en relacin con el caso Nadia de
]anet, nos plantea el problema del diagnstico diferencialen respecto
350

al delirio. Porque si frente al impulso incontrolable a comer, encontrbamos la dualidad de la aceptacin y rechazo, del enjuiciamiento
y el sometimiento, que nos haca discutir la existencia del mecanismo
obsesivo, con la idea de la desproporcin del cuerpo nos topamos
con algo unvoco, que surge en las pacientes en forma claramente
egosintnica, y en ese sentido, prximo al delirio. La falta, sin
embargo, del carcter de "incorregibilidad" (Jaspers, 1959)8y el estar

coherentemente articulada en la totalidad de su relacin yo-mundo y


en la biografa, hacen improbable un origen delirante primario para
esta idea. Recordemos que Anglica, desde que entr al colegio, se
torn excesivamente comedora y lleg a la pubertad con la preocupacin del exceso de peso, y que lo mismo ocurri con Carmen.
Gloria, en cambio, tuvo el problema opuesto: el de ser excesivamente
delgada y poco comedora y el tener a la madre encima dndole la
comida en la boca. Vale decir, en las tres se dan elementos biogrficos
suficientes como para que el alimento y el cuerpo se transformen en
un tema relevante al irrumpir la pubertad. Y en por lo menos dos de
ellas e casos 1 y 2) existe una hermana rival sin problemas de peso y
con una figura perfecta con la que se comparan y son comparadas.
Cabrahablar entonces de una "idea sobrevalorada" en el sentido
de Wernicke (1906)9,en cuanto la idea determina fundamentalmente
el hallarse y el actuar de estos pacientes, no siendo en ningn caso
enjuiciada como extraa al yo? No, porque existe una diferencia
fundamental entre el fenmeno en discusin y el sntoma clsico de
la idea sobrevalorada, ya que en el primer caso las pacientes no ven
en esta idea la "expresin ms propia de su ser" y consecuentemente
no luchan por ella, sino ms bien la sufren.
Por ltimo, habra que referirse brevemente al sndrome hipocondraco que se observa en algunas formas de esquizofrenia, especialmente en la pseudoneurtica. Es frecuente escuchar de estos enfermos expresiones que se refieren a su cuerpo muy semejantes a las
que estamos discutiendo a propsito de nuestros casos, pero con una
diferencia importante: Las ideas hipocondracas del esquizofrnico
cenestsico tienen un carcter mucho ms bizarro, estn plagadas de
detalles anatmicos y dejan entrever fcilmente su origen en la
despersonalizacin. En nuestras pacientes, en cambio, no es la
prdida del carcter yoico de algn rgano o funcin, sino la carencia
de una perfeccin, de una gestalt ideal a la que todo el ser aspira con
pasin; es decir, es casi lo opuesto a la despersonalizacin, donde no
cabe proyecto ni trayecto porque el yo est disociado.
351

El anlisis de los elementos psicopatolgicos ms importantes de


este sndrome y su delimitacin con respecto a los sntomas histricos,
obsesivos, fbicos y esquizofrnicos, valga tambin como diagnstico

diferencial del sndrome con respecto a las entidades nosolgicas que


abrigan esos sntomas. Por razones de espacio no extenderemos el
anlisis clnico-diferencial a otros aspectos como son la personalidad
previa, la estructura familiar y la evolucin. Huelga decir que de la
misma manera como hallamos diferencias esenciales en los sntomas,
tambin las hemos encontrado en los dems elementos del sndrome,
lo que viene a reforzar nuestra idea que se trata aqu de un cuadro
independiente.
Si no se trata de un sntoma orgnico ni tampoco de una de las
cuatro grandes formas sintomatolgicas (histrica, fbico-obsesiva,
esquizofrnica o depresiva) cmo podramos tipificar esta conducta
y este vivenciar? Si recordamos el resumen del cuadro clnico detallado ms arriba, veremos que en lo fundamental se trata de un acto con
dos caras (hiperfagia y vmito) que se repite indefinidamente. Surge
como deseo imperioso ante una situacin de displacer. La paciente
se entrega a l como quien lo hace a una tentacin y en la bsqueda
de un xtasis, de una embriaguez, pero a medida que progresa el
comer, lejos de alcanzarse esa plenitud buscada, se encuentra la
paciente con el terror ante lo que ha incorporado (que ella racionaliza
como temor a la gordura) para surgir entonces el vmito como
descarga, como un "echar pie atrs". Terminado el acto, la sensacin
es. doblemente displacentera porque a la que exista en el momento
previo al acto se agrega la extenuacin que deja el vmito, ms el
vaco de haber tenido que renunciar inmediatamente a lo que se
persigui con tanta pasin. Es esta doble frustracin la que se
transforma en motor del nuevo acto en la misma direccin.
Desde el punto de vista formal, esto corresponde exactamente a
lo que van Gebsattel (1954)10 describiera como la legalidad del vicio
o adiccin (Sucht) y que es vlida tanto para el alcohlico como para
el toxicmano. Creemos que van Gebsattel dio un paso trascendental
en la delimitacin de este fenmeno con respecto al resto de los
hechos picopatolgicos. A pesar de todos los intentos de adscribir
estos cuadros a las neurosis, a las psicopatas y aun a las psicosis
-como ha ocurrido con la anorexia nerviosa- an en las sistematizaciones clsicas mantuvieron un lugar apartado y poco definido. El
problema nosolgico surga no slo de la combinacin de sntomas
diversos nunca identificables del todo con algunas de las neurosis o

352

psicosis, sino tambin del hecho que su evolucin era generalmente


infausta, lo que haca fcil su confusin con los procesos psicticos
de Jaspers. As ocurri que Binswanger 0957)11 diagnostic como

esquizofrenia su caso "Ellen West" que posteriormente ha sido


reconocido por varios autores como una tpica anorexia nerviosa, vale
decir, un sndrome de adiccin. El mismo Kraepelin fue llamado en
junta a examinar a Ellen West y diagnostic una psicosis manaco-depresiva. El que figuras tan relevantes de la psiquiatra se hayan
equivocado en esa forma, nos muestra la complejidad extrema de
ciertos casos de adiccin y la necesidad imperiosa que exista de una
descripcin fenomenolgica en profundidad, tarea que realiz posteriormente von Gebsattel. Porque su anlisis nos permite comprender
no slo el polimorfismo de los sntomas sino tambin su evolucin
preferente hacia una cronicidad, dado el vaco existencial siempre
mayor que se va produciendo. Haefner(1963)12 precis ms tarde las
diferencias entre estos procesos a los que l llam restrictivos y los
esquizofrnicos o procesos modificativos.
Vistos nuestros casos como afectos a una particular forma de
adiccin, donde la bsqueda de una compensacin para lo "no
vivido" se hace a travs de una perversin del acto de comer,
debemos abocarnos a delimitar esta precisa forma de adiccin de
otras que le son prximas como la obesidad (Fettsucht) y la anorexia
nerviosa (Magersucht ).
Con respecto a la primera podramos decir que en ella la hiperfagia tiene un carcter menos violento y dramtico, pero al mismo
tiempo es ms permanente. El vmito no forma parte del comportamiento adicto. La psicologa y la interaccin de los nios obesos ha
sido estudiada por Hilde Bruch (1940)13 y muestra algunas analogas,
pero tambin diferencias, con respecto a lo observado en nuestros
casos y que sera muy largo de detallar ac. Pero hay dos puntos que
no quisiramos dejar de lado en este contexto. el primero es que el
grado de egosintona con respecto al deseo es mucho mayor en el
obeso que en nuestras pacientes, y en ese sentido est aquel ms
prximo al alcohlico. Por lo tanto la vida del obeso es mucho menos
dramtica y menos limitada que en nuestros casos. Esto tiene que ver
necesariamente con la estructura del acto adicto mismo que en el
obeso es unipolar y en el sndrome "hiperfagiay vmito" bipolar, vale
decir, encierra ya en s mismo una contradiccin. El segundo punto
se refiere a la imagen corporal. Es conocido el hecho que los obesos
se perciben a s mismos ms delgados de lo que son y creen siempre

353

haber comido menos de lo que en realidad han comido

eexactamente

lo contrario ocurre en ambos respectos en la anorexia nerviosa).


En el sndrome en cuestin, en cambio, la alteracin de la imagen
corporal no se da en el sentido del ms o del menos sino del cmo.
Nuestras pacientes, al igual que el caso Nadia de janet, se perciben
desproporcionadas, disarmnicas y por eso tienen "vergenza de su
cuerpo". En una sesin de psicoterapia de grupo con ellas se habl
un da de la raz de su mal. Todas estuvieron de acuerdo en que no
era tanto la bsqueda de una figura ms o menos delgada sino del
ajuste de unas partes de s misma con otras. Y as es como junto con
hacer un rgimen para adelgazar, hacan ejercicios para engrosar.
Quiz aqu se encierre una relacin estructural que nos haga comprensible este carcter doble y profundamente contradictorio de la
conducta perversa, porque la armona tanto se podra alcanzar
engrosando lo ms "raqutico" del cuerpo como adelgazando la parte
ms tosca y gruesa. Resulta entonces que en cada acto perverso ellas
realizan simultneamente los dos actos posibles que las podran llevar
a la figura perfecta y proporcional, v.gr., comen para engordar las
piernas y vomitan para adelgazar el torso. Con otras palabras, la
ambivalencia esencial que marca estas vidas se expresa hasta en la
percepcin del propio cuerpo. Y as como quieren ser sabias y
permanecer nias, quieren conquistar a todos los hombres y a
ninguno en particular, aman y odian a la madre, desean y rechazan
al padre, incorporan y expulsan el alimento, as tambin se viven
como flacas y gordas simultneamente.
La delimitacin frente a la anorexia nerviosa es bastante menos
clara. Hay una serie de elementos comunes tanto en la forma de
presentacin como en la dinmica intrafamiliar: el tratarse en ambos
casos de un estrechamiento de la existencia a la dimensin oral, el
que aparezca en la adolescencia y que tenga que ver con una
incapacidad de asumir el rol adulto, el hecho que se presente slo en
mujeres, el carcter procesal de su curso, etc. Adems, se observan
perodos de hiperfagia y hasta de vmitos en la anorexia nerviosa, en
especial en el tiempo previo al comienzo del enflaquecimiento
progresivo. Sin embargo, no hemos observado el sntoma de la
bulimia seguido inmediatamente por el vmito en las anorcticas. En
stas se da la primera como desenfreno ocasional dentro de su ayuno
persistente y el segundo como respuesta agresiva a medidas coercitivas que tiendan a hacerlas comer: presiones familiares, hospitalizaciones, etc., vale decir, cada uno de estos actos se da en contextos
354

diferentes y precisos. En ese sentido tendramos que reconocer que


el sntoma principal en ambos sndromes no es idntico: la anorctica
se goza en el ayuno, de tarde en tarde cae en la bulimia y si la obligan

a comer vomita. La hiperfgica-vomitadora goza y sufre en ambos


momentos que se dan siempre juntos.
Tambin en el plano etiopatognico se dan analogas significativas: se trata de familias en las que la comida juega un rol preponderante. Los padres de ambos grupos son extraordinariamente semejantes. En nuestro trabajo anterior sobre familia y biografa en la
patognesis de la A.N. (Dorr Zegers et al., 1971)14 describimos un
padre pechador, laborioso, exigente, fuertemente ertico, pero cuya
relacin con la esposa es de hermano, es decir, coincidente con los
padres de nuestras pacientes hiperfgicas. La madre, sin embargo,
muestra algunas diferencias en su tipologa y formas preferepciales
de interaccin. En la A.N. se da siempre una figura omnipotente,
rgida, moralista, que en su sobreproteccin devora y hace desaparecer a la hija que enferma. Esta figura no es necesariamente la madre,
puede ser la abuela, siempre que viva dentro de la familia. En este
segundo caso, la madre es una mujer dbil, inmadura, que se debate
su vida entera en una lucha sorda y condenada al fracaso con su
respectiva madre, y rivaliza con la paciente como con una hermana.
En las hiperfgicas, en cambio, pareciera que las madres se someten
al padre y abandonan sus propios intereses y capacidades en su
honor, para dedicarse a sus hijos y a la cocina. Sin embargo, al igual
que las otras, son tambin moralistas y sobreprotectoras. El tema de
la rivalidad con otra hermana polarmente estructurada se da tambin
en ambos grupos.
Es conocido el hecho, demostrado estadsticamente, que las
mujeres afectadas por la anorexia nerviosa tienen una inteligencia
bastante superior al promedio. En nuestras pacientes tambin nos
encontramos con lo mismo.
Se podra afirmar que las analogas superan a las diferencias. Pero
no podemos hablar de identidad desde el momento que lodefinitorio
de la A.N. es el ayuno pertinaz y el enflaquecimiento por bajo el 75%
del peso normal, cosa que en nuestras pacientes no se da, ya que
mantienen un peso normal.
El problema de las relaciones entre ambos sndromes es complejo
y su resolucin requerir estudios comparativos en profundidad de
casusticas mayores.
355

Nos gustara dejar planteado a manera de preguntas o eventuales


caminos lo siguiente:
Si las crisis de hiperfagia se observan en las anorcticas en un
perodo previo al comienzo de la enfermedad propiamente tal, vale
decir, antes del ayuno y el enflaquecimiento, podra pensarse que el
sndrome que describimos corresponde a una "anorexia abortiva",
dada las similitudes descritas en la biografa y en las familias de ambos
grupos de pacientes. La pregunta sera, entonces: qu hace que
algunas de estas adolescentes que han estrechado su vida en torno a
la oralidad puedan dar el paso hacia el ayuno, dominando ese fuerte
impulso hacia la comida comn a todas? No tenemos respuesta cierta,
pero en nuestro estudio sobre la familia y las legalidades biogrficas
de anorcticas nos llam la atencin la regularidad con que el ayuno
y la baja de peso siguen a una circunstancia trgica, que por lo general
afecta al padre (accidente, enfermedad grave, ruina econmica), y
que compromete decididamente a las pacientes en su cuidado,
situacin que no se ha presentado en el grupo afectado por el
sndrome de hiperfagia y vmito. Podra ser entonces que una
circunstancia de este tipo, dadas las caractersticas biogrficas y
psicodinmicas particulares mencionadas con anterioridad, promueva
en ellas un acto de sacrificio, de holocausto que les permita doblemente redimir al padre de su conducta sexual descontrolada y
mantenerse unidas a l ya sin cuerpo, despojadas a travs de la
caquexia de sus formas femeninas. Pero esto es una mera hiptesis
que requiere demostracin ulterior.
El otro pensamiento que queramos dejar anunciado se refiere al
problema de la alteracin de la imagen corporal que parece estar en
la raz de todos estos cuadros de perversiones orales: como aspiracin
fundamental de las anorcticas aparece regularmente el ideal del
cuerpo espiritualizado, como describiera Binswanger (1957)15 a pro-

psito de su caso Ellen West. Y esto se da junto a una perturbacin


ya demostrada de la imagen corporal que hace que estas pacientes se
perciban siempre como ms gruesas de lo que son o estn, o sea, que
no puedan ver su caquexia. En el sndrome de hiperfagia y vmito,
en cambio, el ideal es la "proporcin perfecta" y la alteracin de la
imagen corporal consiste en un percibirse desproporcionadas, en
parte gruesas y en parte demasiado flacas.

356

5. ASPECTOS FENOMENOLGICO-ANTROPOLGICOS
Si abandonamos los campos clnico-psicopatolgico y etiopatognico
y analizamos esta perversin en el horizonte de lo humano, tendremos que aceptar como punto de partida que lo que aqu est alterado
es la relacin del sujeto con el alimento, o ms bien del cuerpo
humano con aquello que requiere para su subsistencia individual, as
como en el caso de las perversiones sexuales la desviacin se da entre
el cuerpo sexuado y el objeto de su apetencia en vistas a la
supervivencia de la especie.
Como existe un acto sexual o amoroso existe tambin algo que
podramos llamar un acto nutritivo o alimentario que tiene sus
caractersticas propias. Cules son stas?
El ser humano no slo tiene un cuerpo, sino que es su cuerpo
(Zutt, 1963)16. Yo tengo unas piernas de tales o cuales caractersticas
pero no son ellas sino yo el que camina. Yo tengo ojos, pero soy la
mirada y si alguien quiere ver mis ojos no podr percibir mi mirada
y viceversa. En cada acto humano este cuerpo que soy se configura
de una determinada manera, adquiere una gestalt, en la que participan tanto el cuerpo que tengo, como condicin material indispensable (v. gr. los msculos de las piernas se disponen de una cierta
manera para la danza muy diferente que para el reposo), como el
mundo. Porque el cuerpo que soy, a diferencia del cuerpo que tengo,
est referido al mundo, es mundo; no se puede separar la mirada del
trozo de mundo que se me abre a travs de ella. Y as, al danzar de
la bailarina pertenecen tanto los msculos entrenados como un
determinado pavimento, una iluminacin, un escenario, un pblico,
vale decir, un trozo de mundo, y todo eso constituye la gestalt de la
danza. Y ese cuerpo que soy en la danza es diferente al cuerpo que
soy en la actividad intelectual. Mientras en sta siento mi yo, el punto
central desde el cual se da mi referencia al mundo, entre ambos ojos
y en la base de la nariz, la bailarina lo percibe entre ambas caderas y
el remero en el punto de la espalda desde donde ambos brazos
separan su movimiento hacia el remo.
Al cuerpo amante o sexuado pertenece esencialmente la presencia del otro, de la pareja, as como una atmsfera y un lugar. Y a
diferencia del cuerpo del remero, cubierto con una tenida deportiva
o el de la bailarina con su malla, al cuerpo amante pertenece la
desnudez, la desaparicin de todo elemento tipificador y supraindvdual. Van Gebsattel 0954)17 ha descrito las perversiones sexuales
357

como rupturas de esta gestalt amorosa, de este cuerpo configurado y


transfigurado en el acto de amor. Y as ve en la masturbacin viciosa

la ruptura de la gestalt por la ausencia del otro, en el fetichismo por


la incapacidad del perverso de enfrentar al otro en su totalidad, en el
sadomasoquista por la inversin del sentido propio del acto amoroso,
de elevar al otro, de un llegar a ser ms respectivamente a travs de
la unin, y buscar en cambio su afirmacin a travs de la humillacin
y aniquilamiento de la pareja, o a la inversa -en el momento
masoquista- reconocer el podero del otro por la propia aniquilacin.
Y qu ocurre con nuestras perversas orales, cuando nos colocamos en la perspectiva de este cuerpo que soy en acto configurado?
Al comer pertenece una cierta preparacin del cuerpo que tengo: la
secrecin de cido clorhdrico, de la saliva y una cierta apetencia.
Pero igualmente pertenece lo apetecido, un determinado alimento
que prefiero a otro, o que en algn momento ya he elegido y se ha
transformado en hbito para una hora del da, pero igualmente le es
propio a esta gestalt un atuendo caracterstico para cada ocasin. No
cabe la desnudez en el comer, por ejemplo, y me visto de una
determinada forma cuando estoy invitado a cenar y de otra cuando
estoy en casa slo con la familia, y de una cierta manera en invierno
y de otra en verano. Tampoco como a cualquier hora sino a horas
ms o menos fijas, como el desayuno, el almuerzo y la cena, horas
que los distintos pases y culturas han reglamentado, transformndose
esos horarios en elementos decisivos que rigen la vida de relacin y
a los que hay que someterse cuando se est en el extranjero. Pero no
slo una apetencia y lo apetecido, un cierto atuendo y un lugar y hora
determinados pertenecen a esta gestalt del comer, a este cuerpo que
se nutre, sino tambin y esencialmente el otro. Raramente comemos
solos y nos desagrada el hacerlo. La mesa es el lugar de reunin de
la familia, donde se intercambian las impresiones y proyectos, donde
se educa a los hijos, donde se desarrollan las charlas amistosas, donde
se sella la amistad que se inicia o se interrumpe la que debe terminar.
La ms importante distraccin en la sociedad moderna es quizs el
salir a comer fuera, a algn lugar especial con las personas con que
se desea departir.
Visto as, no nos queda sino reconocer que en nuestras pacientes
esta gestalt est completamente desfigurada: no hay una relacin con
el alimento en la medida que no importa qu se coma sino slo el
comer sin detenerse; no hay un alhajarse para comer porque se cede
358

al impulso de inmediato y con frecuencia es en las noches o en la


madrugada, cuando en camisa de dormir se entregan estas muchachas a sus excesos. Tampoco importa el lugar, porque se esconden
en cualquier parte para hacerlo, siempre que no sean vistas (a este
respecto se impone la analoga con actos sexuales aberrantes como
la masturbacin o con las funciones anales y urinarias). Y no se

someten a ningn horario porque para ellas las "horas de comida" no


existen como tales. Ya decamos que comen generalmente a media
maana, cuando la casa est revolucionada por el aseo o vaca de
gente o si no en la noche o en la madrugada cuando los dems
duermen. Pero quizs si lo ms decidor sea la incapacidad de comer
en comn con el otro: su inasistencia a las horas de comida en la casa,
su rechazo a salir a comer fuera y su incapacidad de ingerir nada
cuando esta situacin ocurre, sus ingestas clandestinas, fuera de la
mirada de los dems, en la despensa, en el patio, en el bao. Esto
est sealando una profunda alteracin en el plano de la comunicacin interpersonal, que coincide con la tendencia general al aislamiento que se puede observar en ellas a partir de la adolescencia,
y que es comn tanto a nuestras hiperfgicas como a las anorcticas.
Pero qu relacin puede existir entre estos aspectos antropolgicos de orden general y el acto perverso mismo de comer y vomitar?
En el acto de comer se da tambin una cierta reciprocidad entre
el sujeto y el alimento, en algn sentido anloga a la reciprocidad del
acto amoroso con su dinmica circular de entrega y posesin. Al
comer, poseo, incorporo el alimento, pero al mismo tiempo me
entrego a l, a sus efectos, a sus riesgos: que me envenene, que me
caiga mal y que me haga dao, que me engorde. En nuestras
pacientes, en cambio, hay una absoluta falta de respeto por el objeto
de su apetencia: vimos que no les importaba cul alimento fuese sino
slo el acto de masticar y deglutir. Los familiares relatan asombrados
que cuando las han sorprendido tienen una expresin "como de un
animal". Otra paciente nos deca que lo que le fascinaba era el tener
el alimento en la boca y masticarlo. Es evidente entonces que el acto
de comer carece en ellas de toda "amorosidad", posponindose la
degustacin de algo especial en una circunstancia determinada y en
compaa de seres queridos, por el momento destructivo de la
trituracin.
Indiscutiblemente que en la actividad oral existe un momento
agresivo, que ha sido analizado por la Escuela Psicoanaltica, habln-

359

<lose an de una etapa evolutiva "sdico-oral". El vmito viene a ser


entonces la consecuencia necesaria de esta perversin de la relacin
misma con el alimento, ya que no es l el que importa, aunque sea
en relacin con el agrado que me va a producir, sino el hecho de
destruirlo. Y por eso no se puede tolerar en el estmago, porque sera
claramente un incorporar lo que se odia y se quiere destruir. Por eso
tambin el acto no puede satisfacer, ellas nunca logran la plenitud del
apetito saciado y esta nueva frustracin es motor de nuevos actos
perversos, y as hasta el infinito. Porque para que se d el placer, se
alcance la plenitud, el xtasis en la satisfaccin de cualquier apetencia, es necesario la entrega al objeto que la produce. Y esta entrega

aqu no existe. Slo vemos en este acto una arbitraria manipulacin


con el alimento, extrado ste de todo el contexto mundanal y
corporal en el que pueda ser lo que es: no slo elemento necesario
al metabolismo, sino vehculo de comunicacin y amor a travs de
agrado comn.
Lo anterior nos permite deducir la idea de un paralelismo entre
las perversiones sexuales y las perversiones orales: existe una correspondencia entre el voyeurismo y la anorexia nerviosa. La obtencin
del placer est limitada al mirar. Es conocida la obsesin con que las
anorcticas obligan a comer a los dems y a mirar cmo comen sin
hacerlo ellas. Una segunda correspondencia vemos entre el fetichismo y esas curiosas perversiones orales donde hay una ingesta
preferente de un elemento aislado y no comestible: tenemos algunos
casos de ingestin de tierra, de lana y de cabellos. En ambas formas
es la parcelacin del objeto apetecible lo que configura esencialmente
el acto perverso. Y por ltimo se nos presenta como inequvoca la
analoga entre el sadomasoquismo y el sndrome de hiperfagia y
vmito secundario. En este ltimo, como anotbamos recin, el acto
nutritivo est alterado en toda su gestalt pero tambin en la relacin
con el alimento mismo en el sentido de un momento sdico: la
incorporacin destructiva y masiva y un momento masoquista: el
vmito autodestructor, que apunta a un placer aberrante obtenido a
travs del no permitirse la incorporacin normalmente placentera, del
derrotarse, del aniquilarse ante eso mismo que se busca con pasin
descontrolada.

360

Referencias
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GEBSATTEL, op. cit., 1954.

CAPTULO XVII

EL MUNDO DE LA PACIENTE
CON ANOREXIA NERVIOSA

l. INTRODUCCIN
En el Symposium Internacional sobre este tema realizado en Gottingen, Alemania, en abril de 1965, hubo consenso para definir tal
sndrome como una "conducta anorctica" y no como una anorexia
propiamente tal. Su origen no sera, como creyera Simmonds 0916)1
una disfuncin primaria del lbulo anterior de la hipfisis, sino una
perturbacin psquica compleja en la que se conjugaran conflictos
neurticos infantiles, rasgos anancsticos de la personalidad y una
incapacidad de asumir el rol de mujer adulta que se le impone a la
mujer a partir de la pubertad. En su forma tpica se dara slo en
mujeres. Existiran adems dos formas atpicas de comportamiento
anorctico (Meyer, 1961)2: la anorexia crnica, que se inicia con
perturbaciones en la alimentacin durante la primera infancia, experimenta una cierta mejora con la pubertad, para tomar luego un curso
arrastrado, y un sndrome anorctico como reaccin neurtica a
conflictos actuales, que se da en personalidades histricas y donde la
hipofagia estara en relacin con una real disminucin de la apetencia
por la comida. Todos los casos observados en varones corresponderan fundamentalmente a este tercer tipo de comportamiento anorctico.
El cuadro clnico de la anorexia nerviosa tpica o anorexia de los
adolescentes est caracterizado por un enflaquecimiento progresivo,
con una prdida de alrededor del 25% del peso corporal normal,
secundario a un sistemtico negarse a comer. Se da simultneamente
una preocupacin constante por el alimento, en forma de sueos y
fantasas con excesos alimentarios, amn de complejos rituales en
torno a la mnima cantidad de alimento que se ingiere de manera
pausada y solitaria.Junto a este fenmeno fundamental de la relacin
ambivalente con la comida, se presenta amenorrea, constipacin
362

precoz, vmito y -en


el estado
caquctico mismo- sequedad de la piel, cianosis distal, destruccin
de la dentadura y prdida del vello, aunque nunca total como en el
sndrome de Sheehan con hipofuncin hipofisiaria. Desde el punto
de vista psicopatolgico llama la atencin la extrema testarudez, la
facilidad para mentir, la preocupacin vanidosa por el aspecto corporal junto a una agnosia frente a la caquexia; el pensar compulsivo
sobre la comida, la hiperactividad, el empleo inicial de laxantes y
anfetamnicos, los rasgos anancsticos y el ideal asctico, que siempre
verbalizan en el contacto psicoteraputico. Binswanger (1957)3 ha
descrito este fenmeno en profundidad a propsito del anlisis
existencial del caso Ellen West.
Tambin existe acuerdo en considerar el curso de la enfermedad
como reservado, puesto que no se presentan remisiones espontneas
totales y las anorcticas slo excepcionalmente son capaces de
desarrollar una vida afectiva y laboral normal. Zutt 0963)4 habla de
"estados defectuales", Meyer (1961)5 de "estados neurticos finales" y
Haefner (1963)6 siguiendo a van Gebsattel 0954)7 piensa que la
anorexia nerviosa representa una forma de "proceso psquico restrictivo" al modo de las adicciones, opinin que nosotros hemos compartido en un trabajo sobre los estados defectuales esquizofrnicos,
entendidos como "procesos psquicos modificativos" tDorr Zegers,
1966)8.
Los tratamientos recomendados oscilan entre una actitud puramente psicoteraputico-interpretativa(Thomae, 1961)9y otra mdicorepresiva (Frahm, 1965)10. Ambos muestran buenos resultados en
cuanto a evitar la muerte por inanicin y mejorar el peso, pero
difcilmente se observa una mejora en la particular y morbosa
relacin de la anorctica con el alimento y as ocurre que las pacientes
recaen con frecuencia en las prcticas de ayuno o en lo contrario:
severas crisis de hiperfagia que las llevan a grandes sobrepesos, los
que a su vez condicionan la vuelta a la inanicin. Pero de todas
maneras persisten ocupadas "viciosamente"con la comida, sea en la
realidad o en la fantasa, sea comiendo en exceso y permanentemente
o ayunando.
Una vez aclarado el problema del origen no hipofisiario del
sndrome anorctico de las adolescentes, han surgido distintas interpretaciones psicolgicas del cuadro, la mayora inspiradas en el
psicoanlisis. Casi todos coinciden en atribuir un rol fundamental en
la patognesis a la crisis puberal. Algunos, como Leibbrand (1939)11
pertinaz, plenitud postprandial

363

y Meyer (1961)12 centran toda la interpretacin de esta enfermedad

en el fracaso madurativo, en la forma anmala de ser consumada la


crisis puberal, argumentando que es justamente en esta etapa de la
vida de la mujer donde el impulso sexual y el deseo de alimento se
presentan unidos, por cuanto los caracteres sexuales secundarios que
hacen de una nia una mujer se ponen en evidencia a travs de un
engrosamiento de las formas corporales. Los autores estrictamente
psicoanalticos, en cambio, consideran la peculiar etapa puberal de
las anorcticas no como lo central en la gnesis de la enfermedad,
sino ms bien como el trmino de un proceso de psicodinamismos
anormales, cuyo origen se remonta a la primera infancia. Para ellos
(Tbomae, 196113; Fleck, 196514; Selvini, 196515 y Feldrnann, 196516,
entre otros) la interpretacin de la anorexia nerviosa debe centrarse
en el desentraamiento de los conflictos prepuberales y en particular
en las patolgicas relaciones con la madre: existira una extrema
dependencia de la nia con respecto a una madre posesiva y
sobreprotectora, la que va generando a lo largo de la infancia una
especie de "depresin del yo". Al irrumpir la pubertad con la
consiguiente "sexualizacin"del cuerpo, el conflicto "dependenciaagresin" con la madre alcanzara una intensidad tal que el "yo dbil"
no estara en condiciones ni de reprimirlo ni de sublimarlo. Se
producira entonces una "disociacin"entre un "yo central" que aspira
a continuar en la relacin de dependencia pero "sin sexo" (el "ideal
asctico" de Binswanger) y un "yo corporal", vivido como las sumas
de los "apetitos",que es negado y destruido (a travs del ayuno). Este
proceso permite, de paso, satisfacer la agresividad contra la madre
introyectada.
Los escasos estudios sobre familias de anorcticas han venido a
corroborar en parte lo sospechado por los psicoanalistas, en el
sentido que las madres se han demostrado en ellos como seres
omnipotentes y perfectos, que imponen rgidas normas de conducta,
plantean severas exigencias renditivas y niegan la sexualidad. (Sper
ling, 196517; Jshikawa, 196518). El rol del padre en la patognesis de
la anorexia nerviosa no aparece bien definido en los estudios que
conocemos, tampoco el de los hermanos y parientes, con excepcin
de la mencin que hace el mismo Sperling de un cierto papel
protagnico de una abuela poderosa.
La presente comunicacin ha surgido de la experiencia prolongada, tanto clnica como psicoteraputica, con un numeroso grupo de
pacientes anorcticas, experiencia que nos ha llevado a plantearnos
364

ciertas dudas sobre los esquemas interpretativos empleados hasta


ahora.
En primer lugar, nos parece innecesaria la discusin sobre si es la
pubertad misma o los conflictos prepuberales lo que desempea el
papel patognico fundamental. Desde el momento en que estamos
frente a un "proceso psquico" (lo que implica la participacin en
principio de factores orgnicos, endgenos y psicgenos simultneamente), slo podr buscarse su legalidad en el todo de la relacin
yo-mundo en el tiempo. Y esto, que nosotros sepamos, no se ha
hecho. An ms, ].E. Meyer(1961)19 Io insina como el nico camino

viable para adentrarse en el misterio de esta enfermedad. El nico


anlisis biogrfico que conocemos es el hecho por Binswanger
0957)2 a propsito del caso "Ellen West", que l interpretara,
empero, como esquizofrenia. Pero su compromiso a priori con la
analtica existencia de Heidegger y su lenguaje esencialmente filosfico, le restan operacin clnica.
Nosotros pretendemos movernos en una dimensin "antropolgico-dinmica" por medio del mtodo fenomenolgico, lo que nos
ofrece un camino de comprensin en cierto modo intermedio entre
el esquematismo del psicoanlisis y la profundidad ontolgica del
anlisis existencial.
En segundo lugar, estimamos incompletas las interpretaciones
analticas porque consideran slo la relacin con la madre como el
eje del llegar a ser y del curso de la enfermedad. Pensamos que es
ms fiel a la realidad y ms promisoria, una perspectiva que tome en
cuenta a la familia como totalidad estructurada, cuya influencia
patgena no deriva de la accin de un miembro sobre otro en
particular, sino de la interaccin de todos los miembros de un grupo.
En tercer lugar, tenemos la impresin que las situaciones biogrficas previas a la irrupcin de la anorexia no han sido estudiadas de
manera que sea posible extraer conclusiones de cierta validez general
acerca del "por qu ahora" (von Baeyer, 1966)21 en esta enfermedad.
Es cierto que una buena parte de los casos se inicia casi junto con la
pubertad, pero existe tambin un buen nmero donde la enfermedad
comienza a los 18 aos o tambin en la tercera dcada de la vida. En
ellos habra que plantearse necesariamente la pregunta: por qu
ahora a los 18 o a los 24 y no en la pubertad, como parece ser de
rigor? Quizs si son justamente estos casos tardos los que ofrecen la
mejor oportunidad para poner en evidencia el trasfondo psicolgico
y existencial de la anorexia nerviosa.

365

En resumen, podemos afirmar hoy que a pesar del esclarecimiento de su origen no primariamente hipofisiario y de las sugerentes
interpretaciones psicoanalticas, la patognesis de esta enfermedad
contina siendo un profundo misterio. Siguiendo las recomendaciones de ].E. Meyer, pensamos que para el progreso en su conocimiento

se requiere ms que de teoras, de la observacin acuciosa de muchos


casos en su devenir histrico, lo que nos permitir en un primer
momento poner en evidencia nuevas relaciones esenciales entre la
conducta anorctica, la historia vital y el ambiente familiar. Quizs si
por el camino anunciado logremos avanzar algn paso en la comprensin de estas extraas existencias, donde, paradjicamente, toda
la fuerza vital aparece dirigida hacia. la destruccin de su naturaleza
corporal y por lo tanto a la muerte.

2. MATERIALY MTODO
Durante los ltimos aos hemos seguido la evolucin de diez casos
de anorexia nerviosa tpica en el sentido de las descripciones originales de Gull22 y Lasgue/>, perfeccionadas en este siglo por Zutty ].E.
Meyer. La mayora nos fue derivada por endocrinlogos previo
estudio somtico y de laboratorio, que resultara, sin excepcin,
dentro de lmites normales. Las pacientes fueron hospitalizadas en la
Clnica Psiquitrica Universitaria entre los aos 1970 y 1975, siendo
sometidas a un tratamiento combinado de medidas dietticas (slo en
dos de ellas fue necesario aplicar la tcnica "represiva" de Frabmr",
farmacoterapia y psicoterapia de orientacin analtica. Paralelamente
con el tratamiento se practic un estudio psicopatolgico acucioso de
las pacientes y de sus familiares ms prximos, buscando, sobre la
base de los mltiples testimonios verbales y escritos conseguidos,
establecer tanto la secuencia biogrfica previa a la irrupcin de la
enfermedad como la forma de interaccin familiar, En la mayora de
los casos se practicaron tambin visitas a las casas a objeto de
comprobar in situ y en el rol de "observador participante" las
intuiciones surgidas en el contacto con la paciente y sus familiares
durante el perodo de hospitalizacin. stas fueron realizadas por uno
de los autores, la asistente social Eliana Morales. El mtodo con que
se analiz la experiencia y el material acumulado fue el fenomenolgico.

366

No nos referiremos en detalle a la evolucin clnica y al mayor o


menor xito teraputico en cada una de las pacientes por no corresponder al objetivo de esta investigacin .
. Por razones de espacio no ser posible exponer la biografa
completa de las diez pacientes. Nos limitaremos entonces a una
descripcin sucinta de cada uno de los casos, con excepcin del
primero, que detallaremos por ser quizs el ms representativo y
paradigmtico, en lo que se refiere a las relaciones entre la anorexia
nerviosa y la historia vital.
CASO l. Ana. Tiene actualmente 0975) 36 aos, y fue dada de alta en
buenas condiciones a fines de 1971 despus de 7 aos de enfermedad
con intensos perodos de hipofagia y pesos que oscilaban entre 26 y 33
kilos. Fue vista por distintos psiquiatras, con diferentes hiptesis diagnsticas (entre ellas la de esquizofrenia) y tratamientos diversos: largas
internaciones con alimentacin forzada, comas insulnicos, series de
electroshock, psicoterapia analtica, entre otros.
La hipofagia y el consiguiente enflaquecimiento se inici en 1964
(25 aos de edad), coincidiendo con la redaccin de su memoria para
obtener el ttulo universitario de Pedagoga en Historia y con una
grave enfermedad del padre a raz de la cual ste qued invlido hasta
su muerte en 1974. Sin embargo, y como veremos ms adelante, la
relacin de Ana con los alimentos no era del todo natural: excesivamente golosa y aficionada a los dulces y pastas, por perodos se
preocupaba de su figura sometindose a algn tipo de rgimen
hipocalrico con resultados variables. Sin embargo, tanto las oscilaciones de su peso como sus actitudes frente al problema de la comida
no excedieron nunca los lmites de lo que podra concebirse como la
lucha normal de una mujer golosa por mantener una figura socialmente aceptable.
Historia familiar. El padre era un gran industrial, oriundo de Italia,
que se vino joven a Chile para independizarse de su padre con quien
tena una muy mala relacin. Como muriera su madre y el padre se
casara en segundas nupcias hizo venir a todos sus hermanos a
colaborar con l en su floreciente industria. Muy trabajador, autoritario, violento, exigente, preocupado de su familia slo en lo material,
nunca tuvo un contacto personal con sus hijos, excepto con la
segunda hija, a quien declaraba como su preferida y llenaba de
regalos. Ana es la tercera. Hay un hermano menor que ella, que ha
resultado irresponsable y bastante psicpata y el mayor de todos ha
seguido las aguas del padre, siendo el actual gerente de la fbrica de

367

chocolates. No permiti que faltara nunca nada en la casa. La forma


de premiar a sus nios por la obediencia o las buenas notas, era
trayndoles de regalo un kilo de los mejores chocolates de su fbrica.
Hombre de hobbies, tena 20 mquinas fotogrficas diferentes. Con
la esposa mantena una buena relacin en lo externo, pero se le
conoca como infiel. Siempre mantuvo alguna amante de turno entre
sus secretarias o sus relaciones sociales; adems fue sorprendido
innumerables veces en relaciones sexuales con las empleadas domsticas, sin parecer interesarle su primitividad o falta de belleza.
La madre, definida por todos como una "mujer perfecta". Fue
hermosa y atractiva en su juventud. Es una duea de casa sin fallas:
gran cocinera, organizadora, limpia y ordenada hasta la exageracin,
siempre preocupada de sus hijos hasta en los menores detalles, lo que
no le impeda dedicarse con entusiasmo a la vida social y a las obras
de caridad. Fue la ltima de nueve hermanos. El padre qued
paraltico, siendo los hijos pequeos y su madre (personaje considerado "heroico" por toda la familia) no slo se hizo cargo del marido
y los hijos sin reclamo alguno, sino que fue capaz de mantenerlos a
todos en buena condicin socioeconmica, a costa de sacrificios y
organizacin. La madre de la paciente sigui la lnea de su antecesora,
aunque en condiciones mucho menos difciles. Al notar la indiferencia de su marido hacia Anita, la tercera, y su franca preferencia por la
mayor, la madre se dedic especialmente a la paciente, inculcndole
sus principios de autoexigencia, escondida vanidad y extrema rigidez
moral. Frente a las frecuentes y desmesuradas infidelidades del
marido guard una actitud de estoicismo formal. En una oportunidad
fue tratada por un severo cuadro depresivo de caractersticas endgenas.
Hermanos. Anita es la tercera de cuatro hermanos, el mayor y el
menor, varones. El hermano mayor (44 aos), dirige actualmente la
empresa paterna y segn todas las descripciones es muy similar al
padre. Cuando empez la enfermedad de Anita l se encontraba
estudiandoen Europa. Al volver, se interes mucho por su hermana
enferma como no lo haba hecho nunca antes. Ella recuerda largas
conversaciones vespertinas con l durante las cuales ste le relataba
con mucho detalle sus aventuras amorosas. De muchacho haba sido
muy sometido al padre y se le reconoca escasa personalidad. Los
aos en Europa y el encontrarse a su vuelta con un padre semiinvlido y una hermana sufriendo una extraa enfermedad, provocaron

en apariencia un gran cambio en su manera de ser. Con gran

368

confianza en s mismo y buena expedicin empresarial pudo reemplazar a su padre y mantener hasta el da de hoy la fbrica en buen
pie. Curiosamente este cambio lo hizo despreocuparse de su hermana
enferma en quien se haba interesad