You are on page 1of 2

SAYA PERMATA NEGARA

NAMA

TARIKH LAHIR

UMUR

JANTINA

TEMPAT LAHIR

KETURUNAN

AGAMA

NO. SIJIL KELAHIRAN :


WARGANEGARA

BIL. ADIK BERADIK

ANAK KE

ALAMAT RUMAH

NO. TEL WALID

NO. TEL UMMI