You are on page 1of 6

DISCHARGE PLANNING

PASIEN PULANG
Instruksi:
Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan
lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________
Tanggal __________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang
dilaksanakan)

Nama Fasilitas: _________________________
Telp. Lokasi pemulangan: ________________
Hubungan pengasuh:

□ Rumah: ____ Rumah susun
____Berjalan masuk
____Tidur/mandi
____Berjalan dalam rumah

□ Pasien di rumah
□ Long Term Care □ Bantuan hidup
□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □
Rumah Kelompok □ Lain-lain
□ Tinggal sendiri □ Suami/isteri
□ Orang yang berarti □ Wali
□ Saudara laki-laki/perempuan
□ Saudara kandung □ Keluarga lain
□ Teman □ Tetangga

Nama pengasuh: _______________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: _______
Telepon:_______________________________
Ketersediaan bantuan fisik: ______________

Tambahan pengasuh: ____________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: ________
Telepon: ___________________
Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga:

Nama: __________________________________
Hubungan: _____________________________
Telepon: ________________________________

Apakah ada masalah pada pengasuh yang
harus disadari untuk bantuan anggota yang
lebih baik?

□ Ya □ Tidak

Apakah ada sarana transportasi?

□ Ya □ Tidak

Deskripsikan:

Deskripsikan:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Jenis transportasi yang diperlukan: □ Ambulance □ Mobil Siap yang menyediakan transportasi: _____________________________________ Peralatan yang diperlukan: □ Kursi roda □ Walker (jenis) _______ □ Tongkat □ Pengait □ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai □ Toilet duduk □ Pagar pengaman □ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan Silahkan gunakan: ________________________ Telepon: ________________________________ Tingkat aktivitas/ Status mental: Depression / Mental kecil? □ Mandiri □Tidak bisa gerak □ Bantuan minimal □ Bantuan penuh □ Sadar □ Terorientasikan □ Kooperatif □ Bingung □ Agitasi Deskripsikan kebutuhan : □ Ya □ Tidak Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah? □ Ya □ Tidak Perencanaan Keuangan: □ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi □ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder □ Pelayanan proteksi orang dewasa □ Lain-lain Jika tidak:_______________________________ Nama: _________________________________ Telepon: _______________________________ Follow Up kunjungan ke Dokter: Nama______________________________________ Tanggal______________________________ Komentar: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tanda tangan : Tanggal: _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________ PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII .

. □ BB saat ini : ……………. Neurosensori  Pusing PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII .RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN (BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL) Sirkulasi:  Kenaikan TD  Distensi Vena jugularis  Pucat/sianosis  Akral dingin  Capilarry refill < 2detik Oksigenasi : □ Sesak □ Batuk berdahak □ Batuk kering □ Ortopnea □ Lainnya : ………….. □ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik □ Lainnya :…………. Nutrisi dan cairan: □ BB 1 bulan terakhir : …………….

. Sakit kepala  Penglihatan kabur. □ Strategi koping:……………………………………………………… PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII . □ Citra diri:…………………………………………………………….. diplobia  Epistaksis  Perubahan proses pikir/ orientasi Gastrointestinal : □ Konsistensi BAB : ……………… Perkemihan □ Obstruksi □ Riwayat gangguan ginjal: ……… Aktivitas dan istirahat : □ Sehari tidur 8 jam □ Kurang dari 8 jam Proteksi  Gangguan koordinasi  Hipotensi postural Konsep diri : □ Spiritual:…………………………………………………………… □ Ideal diri:…………………………………………………………….

□ Peran keluarga dalam kepatuhan diet.. DIAGNOSA KEPERAWATAN □ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi IMPLEMENTASI □ Pendkes PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII . olahraga dan meminum obat: …………………………………………………………………. □ Riwayat merokok:………………………………………………… □ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: …………………….Pengetahuan : □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga Lingkungan dan support system : □ Kondisi tempat tinggal:…………………………………………… □ Pekerjaan:………………………………………………………….

........ No. Telp................... ........ PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII ....................EVALUASI □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga Medical officer (nama) Tanda tangan perawat Nama Tanggal ......................