You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS PUJER
JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270
KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Menerangkan dengan sumpah / perjanjian bahwa untuk menjaga kesehatannya :
Nama / NIP

: ______________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________

Diagnosa

: ______________________________________________

Perlu mendapatkan Perlop untuk istirahat selama :
___________ Mulai pada ____________________________________________
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Puskesmas Pujer
_______________________
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS PUJER
JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270
KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sumpah / perjanjian bahwa untuk menjaga kesehatannya :
Nama / NIP

: ______________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________

Diagnosa

: ______________________________________________

Perlu mendapatkan Perlop untuk istirahat selama :
___________ Mulai pada ____________________________________________
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dokter Puskesmas Pujer
_______________________
NIP