You are on page 1of 41

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!

Abordarea in urgenta si gestionarea
pacientului cu status epilepticus
Antoniu Brinzeu

Continutul acestui 01/04/16
material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Status epilepticus

2

Definitie

Tratament
dupa 10‘ de
convulsii
S. E . Se defineste de catre OMS ca :

“ o stare caracterizata printr-o
criza de epilepsie care persista
suficient de mult sau care se
repeta la intervale suficient de
scurte pentru a crea o conditie
fixa si durabila “- 30 minute….
01/04/16

3

Definitie

3 crize repetate fara
interval liber intre ele - SE

Crize repetate in serie dar
cu reluarea cunostiintei “amenintare de SE”

01/04/16

4

Crize convulsive tonico – clonice generalizate 2.Miscarile anormale 2.Evolutia 1.Tulburarile de cunostiinta 3. Crize convulsive SE cu activitate motorie localizata partiala 4. SE refracta re 5 . SE non convuls iv 3.Forme electroclinice de SE Clasificare dupa patru criterii : 1.Traseul EEG 4.

bradipnee .Clasificare : SE convulsiv. hipersecretie bronsica. acidoza 6 . tulburari de ritm . generalizat Motor : crize tonico – clonice bilaterale subintrante sau apropiate Vegetativ : sialoree . tahicardie. hipertermie.

generalizat Constienta: coma intre accese SE este franc diagnosti c evident EEG : descarcari care se succed si pot fuziona – activitatea motorie se modifica – miscari fine . miscari doar oculare 01/04/16 7 .Clasificare : SE convulsiv.

accese cu succesiune rapida 01/04/16 Bolnavul comatos .crize EEG ?! 8 .Clasificare : SE nonconvulsiv Stare de rau epileptic non convulsiv •clinic nu se evidentiaza convulsii •EEG traseu de epilepsie .

Clasificare : SE nonconvulsiv Monitorizarea EEG a pacientilor comatosi ? ! 01/04/16 Profilaxia medicamentoasa sistematica a convulsiilor ?! 9 .

malformatii arterio –venoase) •Pot evolua spre deficit motor postcritic. coma 10 . generalizare.Clasificare : SE motor partial Crizele partiale sau focale : cu sau fara pierdere de cunostiinta • Fara pierdere de cunostiinta frecvent secundare ( tumori.

SE refractar 10% din SE convulsivante tratate si 30 % din SE non convulsivante evolueaza spre forma refractara La reanimation neurochirurgicale – Ravussin. Boulard. Bruder Cauza •Tratament intarziat •Substante inadecvate 11 .

Cauzele SE la adult Cu antecedente epileptice : •Epilepsie esentiala •Epilepsie posttraumatica •Etilism cronic •Oprirea tratamentului antiepileptic La reanimation neurochirurgicale – Ravussin. Boulard. Bruder 12 .

encefalita •Insuficienta hepatica •TCC La renimation neurochirurgicale – Boulard. Bisonnette •Insuficienta multipla de organe 13 . meningita.Cauzele SE la adult SE inaugural •Encefalopatie ischemica sau anoxica •Hemoragie intracerebrala sau meningee •Tumori •Infectii : abces cerebral. Ravussin.

Evolutie si prognostic Cresc : •metabolismul cerebral •fluxul sanguin cerebral → dupa 30 ‘ exista o datorie de oxigen importanta •Hiperlactatemie •Hiperglicemie •Edem cerebral •Substante excitotoxice 14 .

Evolutie si prognostic Eliberare de radicali liberi Osmolaritate crescuta – prin depolarizare prelungita Apnee Acidoza Hipertensiune Hipotensiune Oprirea circulatiei 15 .

5% la si in hemoragiile •Intarzierea tratamentului copii meningee •Durata crizei si invers 20% la adulti •Rezistenta la tratament 01/04/16 16 .Evolutie si prognostic Factori de gravitate: Mortalitatea : SE tratat Dependenta de Traumatismele cranio – etiologie corespunzator: cerebrale SE creste •HAS mortalitatea in TCC Mortalitate .

acidul valproic.Ed.Benzodiazepinele si anestezicele generale: propofol.Antiepileptice clasice : fenitoina. thiopental Manualul Merck . fenobarbitalul 2.Lidocaina 17 . 01/04/16 XVIII 3.Tratamentul SE Obiectiv: atingerea de concentratii terapeutice in creier pentru substantele anticonvulsivante Substante anticonvulsivante in SE: 1.

Oprirea crizelor 4.Prevenirea consecintelor cerebrale si sistemice 3. Boulard.Tratamentul SE Obiective : 1.Prevenirea recidivelor La reanimation neurochirurgicale – Ravussin.Precizarea diagnosticului de SE – 10 ‘ 2. Bruder 18 .

perfuzie hidrosalina izotonica Montarea elementelor de monitorizare :EKS.canula Administrare de oxigen pe masca Abord venos periferic.Tratamentul SE Mijloace: Notarea orei de debut Decubit lateral – pozitie de siguranta. SpO2. TA 01/04/16 La reanimation neurochirurgicale – Ravussin. Boulard. Bruder 19 .

Tratamentul SE Administrare numai i.2 mg/kg/c i.v. Boulard. ea La01/04/16 reanimation neurochirurgicale – Ravussin. Bruder ea respiratiei Manual Merck Ed XVIII20 . bolus sau Lorazepam – 0.1 mg/kg – max 2mg/min. in 20 min.anticonvulsivante: Diazepam – 0. a med. – 1500 mg in 30 minute Fosfenitoin Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de Monitorizar 200 mg) i.v.v.max 8 mg Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50 mg /min.

01/04/16 21 .

Kepra – forma i.v.eficienta cel putin egala cu cea a fenitoinei Levetiracetam.in stadiul investigational Gabapentin Mihaela Simu – Curs de Neurologie 22 .Acid valproic – intravenos . in cazurile refractare Topiramat.

01/04/16 23 .

Tratamentul SE Inducerea anesteziei generale : Inductia cu propofol sau thiopental Administrare de succinilcolina Intubatie traheala Ventilatie mecanica 01/04/16 24 .

Tratamentul SE Terapie intensiva Terapie anticonvulsivanta : asociere Monitorizare EEG 25 .

Poliradiculop atie acuta demielinizanta 26 .Sindromul Guillain Barre – terapie intensiva Sinonime: Polinevrita acuta idiopatica. Paralizie Landry.

herpes). periferica citomegal.Slabiciune musculara→ Paralizii → insuficienta Etiologie respiratorie acuta Definitie Polineuropa tie : •acuta •inflamatorie •dobandita •rapid progresiva 01/04/16 •mecanism autoimun declansat de •Infectii >50% : Tulburari de Campylobacter jejunii. mononucleoza. •Operatii •Dupa 5 zile – 3 saptamani 27 . sensibilitate virusuri ( enteric.

maxima la 3 saptamani (90% ) •Fara afectare sfincteriana •ROT abolite Forma cu IR severa 510% : necesita IOT si ventilatie mecanica ( paralizia muschilor respiratori) 01/04/16 ( amenintatoar e de viata ) •Oscilatii tensionale •Tulburari de ritm •Secretie inadecvata de ADH •Staza gastrica •Retentie de urina •Modificari 28 pupilare .tulburari vegetative Forme clinice severe Forma comuna: •slabiciune musculara simetrica.

Diagnostic Clinic + EMG : la 2/3 din cazuri incetinirea conducerii nervoase demielinizare segmentara Examen LCR : disociere albumino citologica ( poate intarzia 7 zile. absenta in 10 % din cazuri ) 01/04/16 29 .

la 3 ani : •30% la adulti •> 30% la copii Polineuropatie cronica recurenta : 3-10% Recuperari complete la ceilalti 01/04/16 30 .Prognostic Decese < 2% a( USA) Sechele motorii diferite .

Tratament Pericol : •Hipoventilatie severa •Hipoxie •Oprirea circulatiei •Tulburari de ritm si vasculare Internarea in TI – necesara Oxigen pe masca Monitorizare : SpO2.EKS. TA Monitorizarea : VEMS si CV – la 6-8 ore ?!!! IOT si ventilatie mecanica la VEMS < 15 ml / kgc 01/04/16 31 . puls.

01/04/16 32 .

scurteaza durata atacului reduce complicatiile 01/04/16 33 .Tratament Prevenirea escarelor Prevenirea anchilozelor si atrofiilor musculare Prevenirea trombozelor Tratament etiologic – nu exista ( e tardiv ) Tratament patogenetic : este eficient .

Tratament Tratament patogenetic cat mai devreme !!! •Plasmafereza: eficienta •Gamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de 5 zile – aceeasi eficienta •Combinarea metodelor nu este eficienta ( se elimina gamma glogulinele) •Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa complicatiilor ) 01/04/16 34 .

Miastenia gravis Boala autoimuna: distrugerea receptorilor acetilcolinergici prin mecanism autoimun mediat celular si prin anticorpi Episoade de slabiciune musculara Insuficienta respiratorie acuta uneori amenintatoare de viata 01/04/16 35 .

Slabiciune musculara a membrelor: Criza miastenica : accentuata de efort Restabilire dupa repaus 1. ± semne oculare – 40 % 2.Tetrapareza grava amenintatoare de viata 2.Insuficienta respiratorie severa 3.voce. ± semne bulbare . 3.Miastenia gravis 1.Infectie declansatoare obstructie respiratorie Intensitatea ondulanta 01/04/16 36 .

Diagnostic Neurolog ! Semnele de slabiciune musculara Testele cu anticolinesteraze injectabile : edrofonium ( in lipsa neostigmina ?) EMG : stimuli repetitivi – fatigabilitatea musculara CT/ RMN toracic – timom ? 37 .

( 1 mg = 60 mg piridostigmina enterala). Prevenire a tromboe mbolism ului 38 . Prevenire a escarelor 4. propantelina 01/04/16 Tratamentul infectiei 1. Kineto 3.v.atropina.Tratamentul insuficientei Tratament respiratorii : IOT + ventilatie mecanica Piridostigmina 30 – 60 mg / 4-6 ore ( pana la 180 la 4 ore) enteral sau Neostigmina i. Terapie respirator ie 2.

5 mg/kgc sau cyclosporina 39 .Tratament 1. Corticosteroizii – tratament de intretinere – prednison 01/04/16 3.5 – 3. Imunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in 1-2 saptamani dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri) 2. Imunosupresoarele : azathioprina 2.

plasmafereza. tratament i. ameninta viata interventie rapida. nu asociere ! ( NU corticoterapie) Miastenia gravis : TI.Take home message ?! Status epilepticus : sindrom grav. diferentiere fata de SGB – tratamentul difera! (DA corticoterapie) 01/04/16 40 .v. tratament patogenetic cat mai repede – gamma globuline. agresiva . asociere de 2-3 antiepileptice Sindromul Guillain Barré : internare in TI.

01/04/16 41 .