You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS

Diabetes Gas Gangrene Regio 1/3 Distal Cruris et
Pedis Dextra, Ulkus Dekubitus, Sepsis, Anemia
Neuropati Perifer dan Obesitas.

Pembimbing :
dr. Wahyu Wijanarko, M.Si Med, Sp.B

Disusun oleh :
Vivi Anggelia
406138108

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH DAN ANESTESI
PERIODE 27 JULI- 29 AGUSTUS 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA

IDENTITAS Nama : Ny. dan tampak kulit kehitaman pada punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan disertai dengan bau yang menyengat. muntah nyemprot. Luka pada telapak kaki kanan telah ada sejak 3 bulan SMRS. 1 bulan SMRS daerah luka tersebut tampak bengkak.Kudus Pendidikan : SD Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status pernikahan : Menikah No RM : 714 599 Dirawat di : Bougenville 3 MRS : 1 Agustus 2015 Anamnesis : 5 Agustus 2015 ANAMNESIS (alloanamnesis tanggal 5 Agustus 2014) Keluhan Utama : Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang Pasien ke IGD RSUD Kota Kudus diantar oleh suaminya dengan penurunan kesadaran. I Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Mayong Kidul. Riwayat jatuh. Keluhan ini disertai dengan luka pada telapak kaki kanan. bengkak pada tungkai bawah. luka tidak diketahui penyebabnya dan luka membaik setelah di obat oleh Mantri. nyeri dan terdapat luka lecet pada bokong. memerah sehingga pasien tidak dapat berjalan dan . Keluarga pasien menyadari keadaan pasien karena pasien tidak dapat dibangunkan dan tidak dapat berkomunikasi. Penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. dan bicara pelo sebelumnya disangkal.

hanya terbaring atau duduk di tempat tidur. Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. BAB normal. kelemahan ssalah satu sisi anggota tubuh disangkal. awalnya berupa perubahan warna kulit menjadi kehitaman dan kasar. Bagian kulit yang merah berbatas tidak tegas. Pasien tidak teratur minum obat kencing manis. Pandangan kabur. Luka lecet pada tepi bokong kanan muncul ± 1 minggu SMRS.  Riwayat penyakit mata : disangkal  Riwayat stroke : disangkal  Riwayat darah tinggi : disangkal  Riwayat penyakit lambung : disangkal  Riwayat penyakit ginjal : disangkal  Riwayat penyakit kulit : disangkal  Riwayat alergi : disangkal  Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien  Riwayat diabetes mellitus : disangkal  Riwayat darah tinggi : disangkal . Luka semakin meluas ke punggung kaki kanan dan sampai pergelangan kaki kanan. sering minum. luka awalnya kecil dan makin lama semakin melebar dan nyeri. Pasien tidak rutin mengkomsumsi obat diabetes. dimana pasien merasa nafsu makan bertambah namun berat badan menurun. dan sering terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Kulit pada bagian kaki yang bengkak terlihat mengkilat dan terasa hangat.nyeri berkurang dengan istirahat. disertai pasien tidak menjaga pola makannya. keluhan nyeri makin memberat jika dipakai untuk aktivitas. Riwayat Pengobatan Pasien menderita penyakit kencing manis sudah 6 bulan. Pasien terdiagnosis kencing manis sejak 6 bulan yang lalu. nyeri dada kiri.

Hidung : Simetris. reguler BB : 67 kg PB : 148 cm IMT : 30. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit berat. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berasal dari keluarga yang cukup. isi cukup. Reflek cahaya +/+. reguler  S : 37. Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan Palpasi : Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Kekeruhan lensa -/- Telinga : Bentuk normal. dan jarang berolah raga. mukosa tidak kering Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax Dada Bagian Belakang Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal. Suami pasien masih bekerja sebagai buruh. sekret-/-.59 → Status gizi lebih (Overweight ) Kepala : Normosefal Mata : Konjungtiva anemis +/+. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non PBI. Sklera ikterik -/-. sekret -/- Mulut : Sianosis-. Stem fremitus paru kanan dan kiri . Riwayat alergi dan asma : disangkal Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan mengkomsumsi makanan yang tinggi akan karbohidrat dan gula.2 ºC  RR : 34 x/menit. Kesadaran : E3 V4 M4 ( GCS: 11 —> stupor) Tanda vital :  TD : 110/80 mmHg  N : 90 x/ menit.

murmur -. defans musculair (-). Wh-/- Dada Bagian Depan Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakea Pernapasan terlihat reguler Retraksi sela iga (-). nyeri tekan (-). shifting dullness (-) Palpasi :Supel pada kuadran kanan dan kiri atas. Wh -/- Inspeksi : pulsasi ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tak teraba Perkusi : Batas kiri pada ICS V 2 jari lateral garis mid klavikula sinistra COR Batas atas pada ICS III garis parasternal sinistra Batas kanan pada ICS V garis sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler. splenomegali (-) . Auskultasi :Bising usus (+) normal Perkusi :Timpani pada seluruh kuadran abdomen. sela iga melebar (-). Rh -/-. hepatomegali (-). tak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat Gerakan nafas simetris Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler. gallop - Abdomen Inspeksi :Perut tampak mendatar. warna kulit coklat.sama kuat. Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler. Rh-/-. teraba masa keras pada abdomen bagian bawah.

atas : Akral hangat. nyeri gerak -/-.Ekstremitas bawah dextra : Regio: 1/3 cruris dextra dan pedis dextra P : Pulsasi a.Ekstremitas bawah: normotrofi ?.Ekstremitas bawah: pin prick test dan cotton wool test hipoestesi regio cruris dan pedis sinistra. nyeri tekan -/-. CRT pedis sinistra > 3 detik Saraf: . krepitasi +.Fungsi nervus cranialis dalam batas normal . tibialis posterior dextra - E : Hampir seluruh telapak kaki dan pergelangan kaki D : 0.bawah : tungkai kanan akral dingin. Kesan: edema kaki kanan + neuropati perifer tungkai bawah Status Lokalis . nyeri tekan -/-. nyeri gerak -/CRT pedis dextra -.Ekstremitas: . dorsalis pedis dextra Pulsasi a.5cm.Fungsi motorik : .Ekstremitas atas: normotrofi. anestesia regio cruris dan pedis dextra.Reflek fisiologis: dalam batas normal .Ekstremitas atas: pin prick test dan cotton wool test  normoestesi . CRT> 3 detik . kekuatan -/+menurun .Fungsi sensorik: . otot merah kecoklatan I : Pus +. normotoni ?. merah kehitaman di sekitarnya S Kesan : : Lebih dingin dibanding dengan pedis sinistra P3 E D2 I4 S2 .Reflek patologis : -. normotoni. edem -/-. jaringan nekrotik +. kekuatan menurun .

9 mg/dL Kolesterol 152 mg/dL LDL 13 mg/dL HDL 117 mg/dL Trigliserida 110 mg/dL SGOT/ SGPT 62 UL / 63 U/L Natrium 1.40 = 100/110 : 0.6 % Limfosit 9.1 % Basofil 0..8 mg/dL Creatinin 0.1 % Ureum 36.4 103 /ul Netrofil 80.90 —> Normal Kesan : grade 3 Critical Limb Ischemia PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Tanggal 01 agustus 2015 Hemogloblin 5.ABI dextra .ABI sinistra = 40/110 : <0.3 g/ dL Eritrosit 2.1 % Eosinofil 0.93 mmol/L Kalsium 4.1 mmol/L Kalium 115 mmol/L Klorida 79 mmol/L .1 % Trombosit 520 x 103 /ul Leukosit 29.0 jt/ul Hematokrit 16.3 % Monosit 6.

8 mmol/L HbA1c 9.Magnesium 0.00 Hasil Pemeriksaan Radiologis DIAGNOSIS KERJA 4 agustus 2015 .00 421 mg/dL 10.00 213 mg/dL13.5 % 1 agustus 2015 GDS 128 mg/dL 2 agustus 2015 410 mg/dL 359 mg/dL 09.

c neuroiskemik diabetes mellitus tipe 2. Diabetes gas gangrene region 1/3 distal cruris et pedis dextra  Ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3  Ulkus dekubitus regio sacral stage 1  Sepsis  Anemia  Neuropati perifer  Obesitas DIAGNOSIS BANDING  Gas gangrene susp e.Ketorolac 2 x 30 mg  Inj. every 4 hours o inj. Ranitidine 2 x 50mg  Untuk ulkus dekubitus regio tuberositas ischial dextra stage 3  moist saline gauze 3x/ hari  Ulkus dekubitus regio sacrum stage 1  skin sealant 1-4 x/hari  Konsul Sp.Metrodinazol 500 mg / 6 hours  Inj. DD: o DVT o Buerger disease o Synerhistic gangrene  Ulkus Dekubitus DD: pyoderma gangrenosum PENATALAKSANAAN A) Medikamentosa  Antibiotik spektrum luas : o inj. Penisilin G 24 million Unit divided doses.PD  terapi hiperglikemia B) Operatif  Diabetic gangrene area Amputation  ( primary dressing ) Hydrogel Honey  ( secondary dressing) Polyurethane film dressing  Ulkus dekubitus stage 3: Debridement (supurative exudate)  Absorbent dressing (alginate/CMC/foam) . clindamicyn 900 mg/ 8 hours  Inj.

Jenis)  Kontrol kadar gula darah dan minum obat gula teratur  Menjaga kebersihan diri dan rajin untuk merawat luka  Menghindari aktivitas yang banyak duduk atau tiduran PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam . Jumlah. Ulkus dekibitus  debridement dengan povidone iodine C) Edukasi :  Kurangi makanan yang tinggi indeks glikemik  Mengikuti anjuran makaan pasien Diabetes Mellitus ( Jadwal.