You are on page 1of 20

• Surveilans HAIs merupakan salah satu
bagian dari Program PPI
• Untuk melakukan surveilans HAIs
diperlukan formulir dan tools
pengumpulan data
• Rancangan formulir dan tools dapat
disesuaikan dengan perencanaan
surveilans

Tipe operasi .Jenis operasi . Faktor Risiko Pasien 4. Data Medikal Rekord 2. Komplikasi Infeksi Untuk tindakan operasi .Format Surveilans HAIs meliputi 1. Pemeriksaan Penunjang 7. Pemakaian peralatan perawatan pasien 5.Data petugas kamar bedah . Data Demografik pasien 3.Kategori Risk . Pengunaan Antibiotika 6.

...I..Data Medikal Rekord Ruangan :………………… Tgl masuk/Jam : ...... Tanggal keluar :………………….. ………/.Rekam Medik :…………… Diagnosa Masuk :……………. Diagnosa Keluar :………………… ... Departemen : …………………… Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif No...........

......... Data Demografik Pasien Nama Pasien : ..... Jenis Kelamin : □ L □P Alamat :………………….................................................. Tanggal lahir : ....... .2.......

Faktor Risiko pasien □ Umur □ Gizi □ Obesitas □ Penyakit penyerta : □ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV .3.

……… …… □ Intra Arteri □ Umblikal ……… ……… …… …… ……. ……. □ Suprapubik Kateter .. ……….Pemakaian Peralatan perawatan pasien Intra vena Kateter Tgl pasang Tgl lepas Total Hari □ Intravena kateter sentral ………. □ Urine Kateter Menetap …….. …… □ Intravena kateter perifer ………...... ……… ……….

……… …… ………. …… ……… …… . …….Ventilasi Mekanik Tgl pasang Tgl lepas □ Endotrakheal Tube ………… □ Trakheostomi ………… □ Lain-lain □ Drain/IADP/CVVH ………… ……… Total ………….

………….Penggunaan antibiotic 1. …………. ……………… 2………………… 3………………… Tgl pakai …………. …………… …………… . Tgl berhenti …………….

.......... :..................... :.. ...................Pemeriksaan Penunjang Radiologi Laboratorium Suhu Tubuh :...............

Hasil Kultur specimen Darah Urine Sputum : : ………………… ………………… : ……………… .

Komplikasi infeksi □ IADP □ ISK □ Pneumonia □ Plebitis □ VAP □ Dekubitus .

.Rekam Medik :…………… Diagnosa Masuk :……………... Tanggal keluar :………………….. ………/. Departemen : …………………… Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif No.........• • • • • • • • • I... Diagnosa Keluar :………………… .........Data Medikal Rekord Ruangan :………………… Tgl masuk/Jam : .

.............. Data Demografik Pasien Nama Pasien : ............ ....2......................... Jenis Kelamin : □ L □P Alamat :…………………..... Tanggal lahir : .....

3. Faktor Risiko pasien □ Umur □ Gizi □ Obesitas □ Penyakit penyerta : □ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV .

Ahli anasthesi:……………… Scrub Nurse 1:………. Scrub Nurse 2 ......Data petugas kamar bedah Ahli bedah 1 :……… Ahli bedah 2 ....... Jenis operasi: □ Apendik □ SC □ CABG Tipe operasi : □ terbuka □ tertutup □Hernia □ dll ...........

Time □5 □ Lebih dari T Time .Time □ Kurang dari T .Kategori Risk □0 □1 □2 □3 Klasifikasi luka □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Terkontaminasi □ Kotor Klasifikasi ASA □1 □2 □3 □4 T.

Penggunaan antibiotic Tgl pakai Tgl berhenti 1. ……………. …………. …………. …………… …………… . ……………… 2………………… 3………………… ………….

..............Hasil Kultur specimen jaringan/luka ..................... ........................