You are on page 1of 11

HARAP DIPERHATIKAN

:
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

... Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A. saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos Pekerjaan : : : : : : Vivi Rahmawati Bantul / 08 Februari 1996 Islam Suku.. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.. Hormat saya. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up.PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI Yogyakarta. Pelajar Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul / 55791 - mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2015... Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015. termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2..000....... PANITIA PENERIMAAN di Yogyakarta Dengan hormat. 3.......- .... MATERA I 6.. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri... 17 April 2015 Kepada Yth..

.......... ........................SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini..... Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Vivi Rahmawati Bantul / 08 Februari 1996 Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul Apabila yang bersangkutan................................ 2015 saya yang bertanda tangan .. Mengetahui Lurah / Kepala Desa .... .................... menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku..... saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : Sukadi Bantul / 31 Desember 1955 Wiraswasta Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung Dengan ini saya menyatakan............ atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan.. ....... saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya. menurut ketentuan yang berlaku..............

.......... belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan................... MATERA I 6................ bahwa saya belum pernah menikah................. belum pernah melahirkan bagi Casis wanita..................... Mengetahui Lurah/Kepala Desa .......... Islam Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul Dengan ini menyatakan................... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran........ .................. untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri................. .................................................... 2015 yang menyatakan........................ Mengetahui Orang tua / wali ......000. .............................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : Vivi Rahmawati Bantul / 08 Februari 1996 ........

.......................................... ....................KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Vivi Rahmawati Jenis Kelamin : Wanita Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah Pendidikan Umum SD SMP SMA PT/Akd : Bantul : 08 Februari 1996 : ........................................... .............. : ...............................................................Belum Kawin : Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul KECAKAPAN Bahasa Menulis ........................... ...... Nama ayah wali :- .......................................... Kursus-kursus : ....................kg : Panjang........................ . .................... ..... .............. ...................................cm : ........................................................................... .................... * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar KELUARGA 1......................................... Pengalaman kerja : ........................ : ....................................................................... Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : Sukadi : Bantul / 31 Desember 1995 : Wiraswsta : Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul 2.................................. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : Suciani : : IRT : Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul 3........................................ Prestasi: ................ : AB : SD N Segoroyoso : SMP 3 Pleret : SMA N 2 Banguntapan :- Agama Kawin/Belum kawin Alamat : Islam : ....................................... Lurus : .................................. .................... ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .... ..................

c. d. Saudara No Nama Lengkap 1. b. d. . Saudara dari bapak No Nama Lengkap 7. c. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat ::::- 5.Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat :::- 4. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi. 3. Saudara dari ibu No Nama Lengkap Lain-lain : 1. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. tahun) : a. jabatan. c. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. Andi Darmawan P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat p 6. d.

............... Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan.... Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya..................... (warna) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* .... saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Lurah/Kepala Desa .4................. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a.. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b............ Tanda tangan Pas foto 4 x 6 ..........

Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A Pasal .. * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan. .. apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015. dan II..SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat : Vivi Rahmawati Bantul / 08 Februari 1996 Pelajar Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA... Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA...

.............. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.......... ........... tanggal ....... Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku............................................000..............................Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama............... PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* .. pada hari ................. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota polda*...... * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar MATERA I 6.............

........ MATERA I 6........... Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar. Nama Tempat/tgl lahir Agama Pendidikan Alamat : : : : : Vivi Rahmawati Bantul / 08 Februari 1996 Islam Pelajar Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul MENYATAKAN 2..... Camat ...... e.................. .... Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya............ b................ 3.. 4....000.......SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1... ... d............ Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta........ c............. Mengetahui Lurah / Kepala Desa .............................. saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri... 2015 calon ...........

............ Calon siswa ..... 3........- ..... Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar...................... b........... ............................... Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun........................000.. 4...............KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Sukadi Bantul Wiraswasta Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : Vivi Rahmawati .. ....... maka saya bersedia untuk : a........... 2................. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.. Orang tua wali MATERA ........... 2015 yang membuat pernyataan.......... Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.. Bantul / 08 Februari 1996 Pelajar Jembangan Rt 06 Segoroyoso Pleret Bantul Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1........... Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..... I * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar 6........................