Analisis Masalah dan Learning Issue

Skenario B Blok 23

Nama

: Septhia Imelda

NIM

: 04011381320046

Kelas

: PSPD B 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Tahun Ajaran 2015/2016

Skenario B Blok 23 Tahun 2015

Case history :
A 3 years old girl came to Hospital with complain of pale and abdominal distention. She lives
in Baturaja. She has been already hospitalized last year in General Hospital and got blood
transfusion. Her uncle was died when he was 20 years old due to the similar disease like her
Physical Examination:
Compos mentis, anemis (+), wide epicantus prominent upper-jaw
HR :124xmnt, RR :37xmnt, TD: 100/70 mmHg, Temp : 36,7oC
Heart and Lung : within normal limit
Abdomen : Hepatic enlargement x , Spleen : Schoeffner III
Extremities : pallor palm of hand. Others: normal
Growth retardation
Laboratory Results :
Hb:3,0 gr/dl, Ret : 2,6%, Leucocyte: 15,8x109/lt, Thrombocyte: 209x109/lt,
Diff count: 0/4/40/49/7
Blood film :anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, sel pencil (+), target cell (+)
MCV : 65,8 (fl), MCH : 19(pg), MCHC: 28(gr/dl) , SI 306 ug/L, TIBC 315 ug/L, Serum
Ferritin 433ng/mL

I.

ANALISIS MASALAH
1. She has been already hospitalized last year in General Hospital and got blood
transfusion.
a. Apa indikasi dilakukan transfusi darah pada kasus? (sertakan hitungan kantung darah
per penurunan Hb)
Ditinjau dari segi keluarga penderita, adanya seorang atau beberapa anak yang
menderita penyakit thalassemia mayor merupakan beban yang sangat berat karena
mereka menderita anemia berat dengan kadar Hb di bawah 6-7 gr%. Mereka harus
mendapatkan transfusi darah seumur hidup untuk mengatasi anemia mempertahankan
kadar haemoglobin 9-10 gr%.
Pemberian transfusi darah yang berulang-ulang dapat menimbulkan
komplikasi hemosiderosis dan hemokromatosis, yaitu menimbulkan penimbunan zat
besi dalam jaringan tubuh sehingga dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tubuh
seperti hati, limpa, ginjal, jantung, tulang, dan pankreas. Efek lain yang ditimbukan
akibat transfusi, yaitu tertularnya penyakit lewat transfusi seperti penyakit hepatitis B,
C, dan HIV. Tanpa transfusi yang memadai penderita thalassemia mayor akan
meninggal pada dekade kedua.
Indikasi :
1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan
cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma
subtitute atau larutan albumin.
5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik

Hb <8 gr/dL
Hb < 10 gr/dL dengan penyakit berat (mis: emfisema, penyakit jantung

iskemik)
Hb <10 gr/dL dengan darah autolog
Hb <12 gr/dL dan tergantung ventilator
6. Kehilangan darah >20% volume darah bila lebih dari 1000 ml

2. Her uncle was died when he was 20 years old due to the similar disease like her
a. Apa makna klinis dari riwayat keluarga tersebut?
Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu
merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11
(Thalassemia ) atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan paman A juga
menderita thalasemia.
Pada A terdapat riwayat paman yang menderita penyakit yang sama seperti A
sehingga meningkatkan resiko keluarga yang lain tidak terkecuali A untuk menderita
penyakit yang sama.
3. Physical Examination:
Abdomen : Hepatic enlargement x , Spleen : Schoeffner III
a. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan hepar dan limfa?
Palpasi Hepar
a. Posisi pasien tidur terlentang.
b. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien.
c. Patokan : proyeksi 2 grs ( misalnya 1/3-1/2 ) atau dinyatakan dalam cm
- Garis yang menghubungkan pusat dengan titik potong

garis

midklavikularis kanan dengan arkus kosta

- Garis yang menghubungkan pusat dengan prosesus xiphoideus
d. Pemeriksa meletakkan tangan kiri dibawah torak/ dada kanan posterior pasien
pada iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian ditekanan kearah atas.
e. Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke atas /
superior pasien dan diekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis
klavikular di bawah batas bawah hati.
f. Kemudian ditekan dengan lembut ke dalam dan ke atas.
g. Pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah
karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati saat abdomen
mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut / perusahaan / keras /
nodular.
Yang dihasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu:
a. Rasa sakit nyeri tekan karena peregangan organ-organ, peregangan peritonium,
dan tumor.
b. Defans muskuler.
c. Teraba nyata ( membesar ), lunak dan ujung tumpul hepatomegali

Gambar. Cara Palpasi Hepar

Perkusi Hepar

Gambar. Perkusi Hepar

a. Hati apabila dilakukan perkusi akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini
dikarenakan karena konsitensi hepar yg keras.
b. Untuk batas kanan hati, perkusi dilakukan pada linea midclavicula dextra.
Untuk batas atas kanan atas hati dilakukan perkusi dari os. Clavicula ke
caudal sehingga akan memunculkan suara sonor (pada paru) hingga
didapatkan suara pekak (oleh hepar).
c. Sedangkan batas bawah hati, perkusi dilakukan pada SIAS ke cranial sehingga
akan didapatkan suara timpani (pada abdomen) hingga di dapatkan suara
pekak (oleh hepar).
d. Lalu kita ukur, ukuran dari hati pasien dari batas kanan atas hati sampai batas
kanan bawah hepar tadi. Normalnya liver span (jarak redup oleh karena
adanya hati) berkisar 6-12 cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali

(perbesaran hepar) bila batas atas didapatkan naik 1 ICS (pada ICS V) dan
batas bawah turun >2cm di bawah arcus costae atau jarak redup >12cm.
e. Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea midsternalis. Untuk
batas kiri atas hati bisa ditarik garis langsung dari batas kanan atas hati tadi ke
medial. Untuk batas kiri bawah hati, dapat dilakukan perkusi dari umbilicus
ke cranial, akan didapatkan suara timpani pada abdomen dan pekak oleh
karena adanya hati. Batas normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu sekitar
4-8cm. Dapat dikatakan terjadi hepatomegali bila didapatkan batas kiri bawah
hepar >2cm dibawah processus xiphoideus atau liver span >8cm.
Limpa:
1. Besarnya limpa diukur menurut cara schuffner
a. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melwati umbilukus dari garis
tengah abdomen, menuju le lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur
dengan menggunakan garis schuffner, yaitu garis yang menghubungkan
titik SIAS kanan dengan umbilikus dan diteruskan sampai arkus kosta.
Garis ini dipergunakan untuk menyatakan pembesaran limpa. Garis ini
terbagi di dalam 8 titik (S1 sampai S8).
b. Dengan tangan kiri yang menjangkau rongga dada sebelah kiri-belakang
pasien, dorong ke depan rongga dada tersebut. Dan tangan kanan berada di
bawah batas iga kiri, kemudian tekan ke arah limpa. Palpasi sebaiknya
dimulai dengan posisi cukup rendah sehingga tangan kanan berada di
bawah limpa yang membesar. Jika tangan kanan terlalu dekat dengan batas
iga, pergerakan tangan tidak cukup untuk mencapai bawah iga. Setelah
tangan kanan berada di bawah iga, minta pasien untuk mengambil napas
dalam-dalam, dan rasakan ujung atau tepi limpa saat turun dan menyentuh
ujung jari. Nilai kekerasan dan kontur limpa. Selanjutnya mengukur jarak
antara titik limpa terendah (yang teraba) dan batas iga kiri.

Gambar. Cara pemeriksaan Limpa

Hepar Enlargement x artinya :
Hati bagian kanan membesar garis khayal dari umbilicus arcus costae

Hati bagian kiri membesar garis khayal dari umbilcus processus xiphoideus
hepatomegali

4. Analisis Aspek Klinis

a. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini?
a. Anamnesis:
1. Keluhan:
Pucat (Biasanya sejak lahir / usia bayi / usia anak-anak) Herediter
Perut membesar akibat hepatosplenomegali (pembesaran lien dan hati)
Mudah letih / lemas
Gangguan nafsu makan
Gangguan tumbuh kembang / pertumbuhannya lambat
Mudah terkena infeksi
Pada umumnya keluhan ini mulai timbul pada usia 6 bulan
2. Riwayat:
Tinggal di daerah Endemik Thalassemia- (contoh: Sumsel)
Ada salah satu atau lebih keluarga yang juga menderita penyakit yang
sama
Riwayat pucat yang berlangsung kronis
Pernah / sering menerima transfusi darah
b. Pemeriksaan Fisik:
Pucat / anemia
Facies Cooley (bentuk muka mongoloid) pada anak yang lebih besar
Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati
Gizi kurang /buruk
Gangguan pertumbuhan
Hiperpigmentasi kulit
Pubertas terlambat
Ikterik ringan
Pada kasus-kasus lain terdapat juga murmur jantung ataupun tanda-tanda
gagal jantung dan intolerance terhadap aktivitas akibat komplikasi dari
anemia yang berat. Pada pasien yang kelebihan besi akan timbul tandatanda endokrinipati.
Pada kasus A 3thn :

c.

Pemeriksaan fisik, ditemukan anemis (+), wide epicanthus prominent upper-

jaw.
Pemeriksaan abdomen ditemukan pembesaran hati x , pembesaran limpa:

schoeffner II.
Ekstremitas: pucat pada telapak tangan.
Terdapat retardasi pertumbuhan.

Pemeriksaan penunjang

1. Darah tepi :

Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target,

anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi,
basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target.
Gambaran ini lebih kurang khas.

Retikulosit meningkat

Gambar. Hapusan Darah Thalassemia

Gambar . Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait dan Orang Normal

Gambar. Bentuk eritrosit (sel darah merah) pada orang normal dengan pewarnaan
giemsa
Pada talasemia mayor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut:

Eritrosit terlihat hipokrom dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa

makrosit yang hipokromik, mikrosit dan fragmentosit. Didapatkan basophilic
stippling, anisositosis, target sel (akan meninggi setelah splenektomi), cabot
ring cell, Howell-Jolli bodies, SDM berinti.

Anemia sangat berat dengan RBC kurang dari 2 juta/m3

Hb berkisar 2-8 gram%

MCV, MCH turun, MCT (mean cell thickmess) turun, MCD (Mean Corpus
Diameter) normal

Pada thalassemia intermedia hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut:

Gambaran darah lebih nyata daripada thalassemia minor, tetapi lebih ringan
daripada thalassemia mayor

Hb antara 7-10 gram%

Retikulosit 2-10%

Pada thalassemia minor hasil pemeriksaan darah tepi sebagai berikut:

Eritrosit hipokrom, mikrositik, polikromasi, basophillic stippling, anisositosis,

poikilositosis ringan, target sel

Retikulosit naik sedikit atau normal

MCV, MCH, dan hematokrit turun

Serum Fe dan IBC normal atau naik sedikit

Kenaikan kadar Hb F ringan 2-6%, Hb A2 naik 3-7%

Hb normal atau turun sedikit

2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis

asidofil.

Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat

rasio M : E terbalik

kadar besi serum normal atau meninggi

kadar bilirubin serum meninggi

SGOT SGPT dapat meninggi

Asam urat darah meninggi

d. Pemeriksaan khusus :

Hb F meningkat : 20%-90% Hb total

Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien talasemia mayor merupakan

trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

e. Pemeriksaan penunjang lain :

Analisa hemoglobin
- Elektroforesis Hb

: Hb c\varian kualitatif, HbA2 kuantitatif,

HbF, HbH inclusion bodies.

Metoda HPLC (beta short variant Biorad) : analisis kualitatif dan

kuantitatif.
Imaging (tentative)
Foto Rontgen tulang kepala :
Gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan
trabekula tegak lurus pada korteks.Pada kranium ditandai dengan
pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal trabekula akan memberi
gambaran hair on end. Abnormalitas gambaran radiologik lainnya pada
kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak berekmbang sempurna,
terutama sinus maksilaris.17 Hal ini disebabkan karena penebalan dari

tulang

sinus

akibat

hyperplasia

yang

akan

memberi

gambaran

thalassemia facies dengan maloklusi. Korpus vertebra mengalami

deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar disekelilingnya.
Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus vertebra berbentuk
bikonkaf atau dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang pula massa
hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum memberi gambaran
bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang pada posisi
posteroanterior. Jantung tampak pula mengalami pembesaran. Pada kosta
tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within a rib
appearance).

Gambar.Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang :

Perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.
Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki terbentuk trabekulasi kasar,
tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik.
Pelebaran kavitas medull pada metacarpal, metatarsal dan phalanges memberi
gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal menghilang. Pada
tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks yang menipis dan
dilatasi kavitas medulla sehingga mengakibatkan tulang-tulang tersebut sangat
rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik.

Gambar. Foto polos tangan & kaki posisi anteroposterior

MRI
: untuk melihat hematopoiesis ekstramedular
MRI T2 : untuk melihat iron overload pada jantung
Pemeriksaan komplikasi penyakit thalassemia :
- Splenomegali
: USG
- Kolelitiasis
: USG/CT scan
- Hemopoiesis ekstramedular
: X-Ray
- Kelainan tulang
: X-Ray/MRI
- Thrombosis
: USG duplex, angiografi, hemostasis
- Kelainan jantung
: EKG atau MRI T2
- Kelainan hati
: LIC/Liver Iron Concentration
(biopsy atau MRI T2)

b. Apa etilogi pada kasus ini?

Thalassemia adalah penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif akibat
dari berkurangnya pembuatan salah satu dari rantai asam amino yang membentuk
hemoglobin. Yaitu ditandai dengan penurunan sintesis rantai atau rantai dari
globin, yang normalnya adalah 2 rantai- dan 2 rantai-.
Kelainan gen ini akan mengakibatkan berkurang atau tidak terbentuknya
rantai globin pembentuk hemoglobin, sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna
mengakibatkan sel darah merah mudah lisis karena butir darah merah lisis, seseorang
mengalami anemia hemolitik sehingga biasanya ditandai dengan anemia hipokrom
mikrositik herediter.

Metabolisme hemoglobin
Hemoglobin
Unit fungsional darah terkecil adalah hemoglobin, yang terdiri dari heme dan globin. Heme
merupakan pigmen yang berwana merah dan globin merupakan rantai peptida (protein) yag
terdiri dari asam amino
Heme merupakan cincin porfirin yang mengikat satu atom Fe (fero). Cincin porfirin merupakan
4 cincin pirol yang satu sama lainnya dihubungkan oleh ikatan metenil.
Globin merupakan protein yang globuran dengan jenis, jumlah, dan jenis rantai globin yang
dikenal, yaitu rantai dan rantai . Satu molekul heme mengikat satu rantai globin, dan satu
molekul hemoglobin megandung dua rantai dan dua rantai .
Hemoglobin normal dapat dijelaskan sebagai berikut :
1) Hb A. Satu molekul hemoglobin terdiri dari 4 heme dan 4 rantai peptida (2,2). Berarti, satu
molekul hemoglobin mengandung 4 cincin profirin (16 cincin pirol), 4 atom Fe, 2 rantai ,
dan 2 rantai . Inilah ciri-ciri Hb normal.
2) Hb F (fetal). Hemoglobin ini terdapat pada janin dan disintesis paling awal dari kehidupan ini
dalam rahim, kemudian disusul dengan sintesis Hb A secara berangsur-angsur dan pada
waktu lahir masih tersisa sekitar 5%. Perbedaan dengan Hb A terletak pada salah satu asam
amino di rantai . Rantai ini iberi nama rantai (2,2.
3) Jika terdapat kelainan pada jenis atau susunan asam amino (sequence) pada rantai peptida
yang bersifat turunan atau familier, hal ini disebut dengan hemoglobinpati atau Hb patologi.
Contoh hemoglobinpati, yaitu Hb S, Hb M, Hb J. jenis ini memberi pengaruh tidak baik
terhadap faal Hb itu sendiri, seperti umur eritrosit yang lebih pendek.
Derivat Hemoglobin
Derivat hemoglobin adala jika hemoglobin berkaitan dengan senyawa lain. Derivat hemoglobin
dikatakan normal jika Hb terkait dengan oksigen atau atom hidrogen, sedangkan yang tidak
normal seperti pada keracunana gas Co, H2S, dan met Hb
Derivat Hb normal terdiri dari oksihhemoglobin (HbO2) dan reduksi Hb (HHb)
1) Oksihemoglobin (HbO2). Oksi Hb terbentuk secara spontan di alveoil paru-paru, proses
ini disebut oksigenasi. Jadi, yang terjadi bukan proses oksidasi. Dengan kata lain, proses

ini bukan proses kimia, tapi proses kimia fisik. Warna oksi Hb merah terang, hal ini
menyebabkan darah arteri lebih merh dibandingkan darah vena, pergantian terjadi pada
alveoli paru-paru. Oksigen terikat lemah pada ion Fe dan mudah lepas lagi di jaringan, 1
gr Hb dapat mengikat 1,34 ml oksigen
2) Reduksi Hb (HHb).Reduksi ini adalah Hb yang tidak mengikat oksigen, tapi mengikat
sedikit CO2. CO2 dalam darah sebagian bikarbonat. Warna HHb lebih gelap (biru-ungu),
dibandingkan dengan darah arteri. Oleh karena itu, darah yang masuk ke jantung memiliki
ciri-ciri warna lebih gelap.
Biosintesis Hemoglobin
1. Biosintesis Heme
Sintesis heme merupakan proses yang sangat kompleks dan melibatkan berbagai tahapan
enzimatis. Sintesis heme dilakukan dengan penggabungan senyawa Protophorphyrin IX dan Fe
di dalam mitokondria. Pembentukan senyawa protophophyrin IX ini diawali oleh kondensasi
antara Succynil co-A dan Glisin di dalam mitokondria. Kemudian berlajut reaksi yang lainya dan
pada akhirnya terbentuklah protophorphyrin IX.

Sumber gambar : http://library.med.utah.edu/NetBiochem/hi3.htm

2. Biosintesis Globin

Gen-gen pembentuk protein globin terdapat pada kromosom 11 (-cluster) dan kromosom 16 (cluster) dan terletak pada lengan pendek kromosom. Pada bayi, produksi globin- sudah banyak
diikuti oleh produksi globin-. Ketika memasuki umur 6 tahun, produksi globin- menurun dan
meningkatnya produksi globin-. Sehingga pada bayi banyak ditemukan HbF (22) dan pada
dewasa banyak ditemukan HbA (22).
Katabolisme Hemoglobin
Seiring dengan eritrosit yang semakin tua, sel tersebut menjadi kaku dan fragil, akhirnya pecah.
Hemoglobin terutama difagosit di dalam limpa, hati, dan sumsum tulang serta direduksi menjadi
globin dan heme. Globin akan masuk kembali ke dalam kumpulan asam amino. Besi dibebaskan
dari heme, dan bagian yang lebih besar diangkut oleh protein plasma tranferin ke sumsum tulang
untuk kembali memproduksi eritrosit. Sisa besi disimpan dalam hati dan jaringan tubuh lain
dalam bentuk ferritin dan hemosiderin untuk digunakan di kemudian hari. Sisa bagian heme yang
lain akan direduksi menjadi CO dan Biliverdin. Carbon akan diangkut dalam bentuk karboksi
hemoglobin dan akan dikeluarkan melalui paru-paru. Selanjutnya biliverdin akan diubah menjadi
bilirubin bebas yang dilepas dalam plasma untuk diangkut ke hati dan diekskresi dalam
kanalikuli empedu.

Daftar Pustaka
Akhyar, Y. 2008. Thalasemia. https://yayanakhyar.wordpress.com/2008/05/12/ thalasemia/
diunduh pada tanggal 28 Desember 2015.
Price and Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sudoyo, Aru.W, Bambang Setiohadi, Idrus ALwi, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi V Jilid II. Jakarta: Interna Publishing.
Triyanti K,Savitri R, Wahyu IW dan setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2 Edisi 3,
Jakarta: Media aesculapius, 2001. 497-498