You are on page 1of 11

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Boby Arisofian


NIM

Tanda Tangan

: 112014320

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E.NC

Tanggal lahir/Umur

: 14 September 1973/42 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Janda

Pekerjaan

: swasta

Agama

: Kristen

Pendidikan
Alamat

: SLTA
: Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec.
Mejobo

Tanggal pemeriksaan

: 12 Agustus 2015 pukul 11:00 WIB

Tanggal masuk

: 12 Agustus 2015

No RM

: 012709
1

II.

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT


SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama:
Punggung sebelah kiri terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah
punggung sebelah kiri yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan
kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa
menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS
rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan
kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan
pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat trauma leher disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala dan leher tidak ada
Hipertensi Asma (-)
Riwaya sakit jantung (-)
Riwayat kencing manis (-)
2

Riwayat Rematik (-)


Riwayat stroke (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Sosial

: baik

Ekonomi

: cukup

Pribadi

: Tidak ada gangguan kepribadian

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF


Pemriksaan fisik diambil pada saat pasien, pertanggal 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
1. Status Presens
Kesadaran
GCS
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala
Mata

Jantung
Paru
Perut
Ekstremitas

2. Aspek Kejiwaan
Proses pikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: compos mentis
: 15 E4 M6 V5
: tampak sakit ringan
: 110/70 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36,50 C
: normocephal
: pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+
CA -/-, SI -/: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/: BU (+) normal, supel
: akral hangat (+), edema (-)
: Realistik
: Eutmik
: Baik
: Baik
: Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
3

i. Bentuk

: normocephali

ii. Nyeri tekan

: (-)

iii. Simetris

: (+)

B. Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: tidak terbatas

iii. Kaku kuduk

: (-)

C. Nervus cranialis
i. N. Olfaktorius (N.I)

Kanan

Kiri

Normal

Normal

ii. N. Optikus (N.II)

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Sela mata

Normal

Normal

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil Besar

3mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Subjektif

iii. N. Okulomotorius (NIII)

iv. N.Trokhlearis (N.IV)Kanan


Pergerakan mata

Kiri
normal

normal

normal

normal

(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus

Diplopia

(-)

(-)

v. N.Trigeminus (N.V)

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Normal

Normal

Mengunyah

Normal

Normal

Menggigit

Normal

Normal

Refleks kornea

Normal

Normal

Sensibilitas
vi. N. Abdusen (N.VI)

Tidak dilakukan
Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

vii. N.Facialis (N.VII)


Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

Simetris

Bersiul

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)
Detik arloji

Tidak dilakukan

Suara berisik

Dapat mendengar

Weber

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang

Tidak dilakukan

Gag refleks

Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X)
Uvula

Deviasi (-)

Menelan

Normal

Fonasi

Normal

xi. N. Aksesorius (N.XI)

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Simetris

Menoleh ke kanan-kiri

Tidak ada hambatan

xii. N. Hipoglossus (N.XII)


5

Pergerakan lidah

Normal

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Normal

D. Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik
i.

Respirasi

: simetris dalam keadaan statis

ii.

dan dinamis
Duduk

: simetris dalam keadaan statis

iii.
iv.

dan dinamis
Bentuk columna vertebralis
: Dalam batas normal
Pergerakan columna vertebralis : Dalam batas normal

b. Sensibilitas

c.

Taktil

:baik

Nyeri

: baik

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: tidak dilakukan

Lokalisasi

: baik

Refleks
Refleks kulit perut atas

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

: tidak dilakukan

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


a.

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

5-5-5-5
normotonus
6

Atrofi
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

baik
baik

c. Refleks Fisiologis

baik
baik
tidak dilakukan
tidak dilakukan
baik

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Tromner-Hoffman

Sensibilitas

: parestesi sesuai dermatom segmen C4-C8 sinistra

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normal

normal

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

baik

baik

b. Sensibilitas

5-5-5-5

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Baik

c. Refleks Fisiologis

kanan

kiri
7

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Schaefer

Oppenheim

Brudzinsky

Tes lasegue

> 70o

> 70o

Tes kernig

> 135o

> 135o

Refleks Patologis

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Baik

Tes Romberg

: tidak dinilai

Disdiadokokinesia

: tidak dinilai

Ataksia

: tidak dinilai

Rebound Phenomenon

: tidak dinilai

Dismetria

: tidak dinilai

d.

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: tidak ada

Miokloni

: tidak ada

Khorea

: tidak ada

e.

Alat vegetatif

Miksi

: baik
8

IV.

Defekasi

: baik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Test Valsalva

Test Lhermitte

Hasil Pemeriksaan Foto V Cervikal AP/LAT/OBLIK :


-

Struktur tulang V cervical baik


Tak tampak listhesis maupun skoliosis
Tak tampak kompresi korpus V cervical
Diskus intervertebralis tak menyempit
Foramen intervertebra c3-c4 bilateral menyempit
Tidak tampak klasifikasi ligament nuchae
Tampak osteofit anterior posterior multiple
Pedikel dan prosesus spinosus baik

Kesan :
-

V.

Gambaran penyempitan foramen C3-4 bilateral


Gambaran spondylosis cervicalis

RINGKASAN
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama
punggung sebelah kiri terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari bahu ke
lengan maupun pergelangan tangan kiri. Nyeri yang dirasakan seperti tersetrum kadang terasa
kesemutan. 2 hari SMRS rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan
maupun pergelangan tangan kiri hingga jari jari tangan kiri sehingga pasien tidak berani
melakukan pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu yaitu trauma kepala dan leher tidak ada, hipertensi (-), asma (-),
riwaya sakit jantung (-), riwayat kencing manis (-), riwayat stroke (-). Riwayat penyakit
keluarga tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien. Sosial baik,
ekonomi cukup, tidak ada gangguan kepribadian.
9

Data Obyektif

Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TTV
: Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,

dalam batas normal


Nervus cranialis : Dalam batas normal
pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal
sensibilitas
: parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan

VI.

(dermatom C4-C8).
valsalva (+), Lhermitte (+)
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik
: Servikal sindrom
Parestesi sinistra sesuai dermatom C4-C8
Brakialgia
b. Diagnosis Topik
a. Diagnosis Etiologik

VII.

: Radiks Spinalis C4-C8


: Suspek Radikulopati servikal
Spondilosis servikalis

RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :
- Meloxicam 2x 15 mg
- Methycobalamin 2x 500 mg
Non medikamentosa :
- Fisioterapi
- Kompres dengan air hangat
Edukasi :
-

VIII.

membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan
kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.
mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.
PROGNOSIS

Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

10

11