You are on page 1of 9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I.

Nama

: Carennia Paramita

NIM

: 11.2014.133

Dokter penguji

: dr. Slamet Trijono, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. J

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Kudus

No CM

: 119046

Pasien datang ke poliklinik bisa berjalan sendiri tanpa bantuan.


II.

SUBJEKTIF
Auto anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Juli 2015 pukul 12.00 WIB.
1. Keluhan utama :
Susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Os mengatakan dirinya susah BAK sejak 5 bulan SMRS, yaitu setelah Os menjalani
operasi prostat. Setelah operasi Os hanya bisa BAK jika dirinya berada dalam posisi
duduk dan harus menunggu selama 5 menit baru keluar air seninya. Jika dalam posisi
berdiri Os justru tidak bisa BAK. Os merasa BAK tidak puas dan tiap 15-30 menit
rasanya ingin berkemih. Setiap berkemih Os merasa kemeng di daerah kemaluan. Rasa
kemeng tidak menjalar. Kemeng tidak disertai kesemutan. Pancaran air seni tidak deras
1

dan tidak ada darah pada air seninya. Tidak ada rasa panas, baal, atau mati rasa pada
kedua tungkai. Bengkak, kemerahan dan nyeri sendi disangkal. Kaku gerak dan kaku otot
juga disangkal. Os mengatakan dirinya sulit BAB tetapi Os tidak merasakan adanya baal
atau rasa tebal di bagian bokong.
Os tidak memiliki keluhan lain seperti pusing, sakit kepala, mual, muntah. Os setiap
hari memiliki kebiasaan minum air putih dan makan sayur-sayuran. Os tidak suka makan
daging maupun jeroan. Os tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat. Os tidak ada
riwayat merokok maupun minum alkohol.
3. Riwayat penyakit dahulu
Os pernah operasi prostat 5 bulan SMRS. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing
manis, asam urat dan kolesterol.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan seperti Os.
5. Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial

: Baik

Ekonomi : Cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Kelas II


Pribadi
III.

: Wajar, tidak ada gangguan kepribadian

OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran
b. GCS

: Compos mentis
: E4 M6 V5

c. Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

d. TD

: 140/90 mmHg

e. Nadi
f. Pernafasan
g. Suhu

: 84x/menit
: 28x/menit
: 36,6OC

h. TB

: 159 cm

i. BB

: 50 kg

j. Kepala

: Normosefal

k. Mata
l. Leher

: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)


: Pembesaran KGB dan Tiroid (-)
2

m. Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

n. Jantung
o. Perut

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


: Supel, nyeri tekan (-), BU (+)

p. Ekstremitas

: Edema (-), akral hangat (-)

2. Status psikikus
a. Cara berpikir

: Wajar

b. Tingkah laku

: Wajar

c. Ingatan

: Baik

3. Status neurologis
a. Kepala
- Bentuk

: Normocephali

- Nyeri tekan

: Tidak tedapat nyeri tekan

- Simetris

: Simetris

b. Leher
- Sikap

: Simetris

- Pergerakan: Tidak terbatas


- Kaku kuduk

: Tidak ditemukan

c. Nervus kranialis
- N. I

Kanan

Kiri

Subjektif

Normosmia

Normosmia

Dengan bahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Sela mata

Normal

Normal

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Strabismus

Tidak ada

Tidak ada

Nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

- N. II

- N. III

Exophtalmus

Tidak ada

Tidak ada

Besar

3 mm

3 mm

Bentuk

bulat

bulat

Refleks cahaya

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Sikap bulbus

Normal

Normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Pupil :

- N.IV
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar)

- N.V
Membuka mulut

Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Mengunyah

Tidak dilakukan

Menggigit

Tidak dilakukan

Kuat dan simetris

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Simetris kanan dan kiri

- N.VI

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Normal

Normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

- N.VII
Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah 2/3 anterior

Simetris
Simetris
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

- N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Test Schwabach
- N.IX

Kanan

Kiri

Dapat mendengar
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dapat mendengar
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Perasaan lidah belakang

Sulit dinilai

Gag refleks

Baik

- N.X

Kanan

Kiri
4

Arcus pharynx

Simetris

Uvula

Tidak deviasi

Menelan

Disfagia (-)

Bicara

Disfonia (-)

- N.XI

Kanan

Mengangkat bahu

Kiri
Normal

Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan
- N.XII

Normal
Kanan

Pergerakan lidah

Simetris, tidak ada deviasi

Tremor lidah
Kekuatan lidah

Kiri
Tidak ada

Dapat memberi tahanan pada pipi kanan dan kiri

Artikulasi

Tidak ada disartria

d. Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik
Os bisa duduk dan turun dari tempat tidur tanpa dibantu dan tanpa
adanya keluhan nyeri.
b. Sensibilitas
Taktil

: baik

Nyeri

: baik

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: baik

2. Anggota gerak atas


a.

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

+2
Baik
tidak dilakukan
Baik

+2
Baik
tidak dilakukan
Baik

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi

Lokalisasi

Baik

Baik

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps
Tromner-hoffman

++
-

++
-

kanan

kiri

Pergerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Taktil

+2

+2

Nyeri

Baik

Baik

kanan

kiri

Patella

++

++

Achilles

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

c. Refleks

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

b. Sensibilitas

c. Refleks

5-5-5-5

Koordinasi, gait, dan keseimbangan


-

Cara berjalan

: Sulit dinilai

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomenon: (-)

Dismetria

d.

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal
-

Tremor

: (-)

Miokloni

: (-)
6

IV.

Khorea

: (-)

RINGKASAN
Subjektif :
Pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke poliklinik saraf dengan keluhan utama
susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS. Os memiliki riwayat operasi prostat 5 bulan
SMRS. Sejak saat itu Os harus BAK dalam posisi duduk agar air seninya bisa keluar.
Jika dalam posisi berdiri, Os tidak dapat BAK. Setelah BAK Os masih merasa kurang
lampias. Os merasa kemeng di daerah kemaluan, rasa kemeng tidak menjalar.
Objektif :
Status presens

a.

Kesadaran

: Compos mentis

b.

GCS

: E4 M6 V5

c.

Keadaan umum : Tampak sakit berat

d.

TD

: 140/90 mmHg

e.

Nadi

: 84x/menit

f.

Pernafasan

: 28x/menit

g.

Suhu

: 36,6OC

h.

TB

: 159 cm

i.

BB

: 50 kg
Status neurologis
a. Nervus cranialis dalam batas normal
b. Kekuatan motorik

5555 5555
5555 5555

c. Sensibilitas

++

++

++

++

d. Refleks patologis (-)


e. Refleks fisiologis

++ ++
++ ++

f. Refleks

kanan

kiri

Patella

++

++

Achilles

(-)

+
7

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik

: neurogenic bladder, retensi urin, disfungsi kantung


kemih, refleks achilles dextra (-)

Diagnosis topik

: conus medullaris

Diagnosis etiologik

: Suspek Conus Cauda Syndrome

Diagnosis Banding:
- AIDP (Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy)
- Tumor medulla spinalis
- Multiple sklerosis
VI.

RENCANA AWAL
Masalah
Os datang dengan keluhan susah buang air kecil sejak 5 bulan SMRS.
Assesment
Suspek Conus Cauda Syndrome
Diagnosis (Pemeriksaan Tambahan)

1.
2.
3.
4.

Laboratorium (Darah lengkap, CRP)


Foto rontgen thorax
MRI Medula spinalis
Myelografi
Penatalaksanaan
Non medikamentosa

Fisioterapi : 3-6 kali seminggu


Medikamentosa
- Metilprednisolon tab. 4 mg No.XX, s 4 dd tab.1
- Mecobalamin tab 500 gr No.XX, 1-1-1
Edukasi

Pasien diedukasi juga mengenai diet harus cukup kalori dan protein
Pasien melakukan latihan-latihan seperti latihan berjalan dan bergerak untuk melatih

koordinasi motorik
Pemasangan kateterisasi urin dapat berguna untuk melatih kontrol berkemih
8

VII.

PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam


Ad sanationam : Dubia ad malam