You are on page 1of 22

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Carennia Paramita


NIM

Tanda Tangan

: 11-2014-133...

Dokter Pembimbing/ Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, Med.

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. K

Umur

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kutuk, Kudus

No CM

: 415285

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan, dituntun oleh keluarga / dengan kursi roda
Diantar oleh keluarga : ya/tidak
II.

SUBJEKTIF
Auto dan allo anamnesis, tanggal 30 Juni 2015 pk10.00 WIB.
1. Keluhan utama: Lemas mendadak tangan kiri dan kaki kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Satu hari SMRS Os mendadak merasa lemas tangan kiri dan kaki kirinya saat sedang
duduk-duduk dan mengobrol bersama keluarganya. Os berusaha mengatakan kepada
keluarga di sekitarnya bahwa kepalanya di bagian belakang dirasa sangat nyeri. Nyeri
tersebut dirasakan berdenyut, sangat hebat, dan munculnya juga mendadak sebelum Os
1

lemas. Osjuga tiba-tiba muntah yang menyemburtanpa didahului rasa mual sebelumnya.
Isi muntahan tersebut adalah makanan, tidak ada darah. Setelah itu Os bicaranya agak
pelo. Os tidak mampu duduk sendiri sehinggaOs langsung dipapah 2 anaknya yang lakilaki menuju IGD RS Mardi Rahayu.Saat dan setelah lemas, anak Os mengatakan Os
tidak mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Os memang lebih banyak menutup
matanya saat dalam perjalanan menuju rumah sakit tetapi Os masih dapat berkomunikasi
dengan keluarga walaupun kurang jelas.
Sepuluh bulan SMRS, istri Os meninggal yang tidak diceritakan sebabnya oleh
keluarga. Sejak saat itu, Os menjadi sulit tidur dan sehari hanya bisa tidur 4-5 jam. Os
tidak pernah meminum obat-obatan untuk membantunya lebih mudah tidur.
Os memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak diketahui sejak kapan
sehinggaOs juga tidak rutin minum obat darah tinggi.Os tidak memiliki riwayat kencing
manis. Di keluarga Os, ayah dan ibu Os tidak diketahui apakah memiliki riwayat kencing
manis atau tidak karena keduanya sudah meninggal.
Rasa kesemutan pada tangan dan kaki disangkal. Riwayat demam, jatuh, terpeleset
atau kecelakaan lainnya disangkal. Riwayat trauma pada kepala disangkal. Menurut anak
Os, ingatan Os masih baik dan tidak ada masalah. Os bekerja sebagai seorang petani dan
telah memiliki 3 orang anak. Untuk biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan Os
ditanggung oleh anak-anaknya. Os tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
Os tidak merokok, tidak minum minuman keras maupun kopi. Sehari-harinya Os juga
lebih suka makan sayur dan menghindari makanan bersantan, daging-dagingan, dan
jeroan.Os tidak ada keluhan kesulitan menelan. Os tidak ada masalah dalam BAB
maupun BAK. Os bisa BAB setiap 2 hari sekali.
3. Riwayat penyakit keluarga
Hanya OS sendiri yang mengalami penyakit seperti ini di dalam keluarga.
4. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-)
5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Sosial

: baik

Ekonomi : cukup
Pribadi

: tidak ada gangguan kepribadian


2

III.

OBJEKTIF
1. Status presens

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 M6 V5

TD

: 170/100 mmHg

Nadi

: 64 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu

: 36,50C

TB

: 143 cm

BB

: 40 kg

IMT

: 19,56

Kepala : normocephali, distribusi rambut merata, konjungtiva


anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

Paru

: suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut

: datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

2. Status psikikus

Cara berpikir

: wajar

Perasaan hati

: wajar

Tingkah laku

: baik

Ingatan

: baik

Kecerdasan

: sesuai dengan tingkat pendidikan

3. Status neurologis

Kepala
i. Bentuk

: normocephali

ii. Nyeri tekan

: (-)
3

iii. Simetris

: (+)

Leher
i. Sikap

: simetris

ii. Pergerakan

: agak terbatas

iii. Kaku kuduk : (+)

Nervus kranialis
i. N. Olfaktorius (N.I)
Subjektif

Kanan

Kiri

baik

baik

Dengan bahan
ii. N. Optikus (N.II)

tidak dilakukan
Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

visus >2/60

visus >2/60

Lapangan penglihatan

normal

normal

Test ishihara

Tidak dilakukan

Tidak

dilakukanFundus okuli

tidak

dilakukan

tidak dilakukan
iii. N. Okulomotorius (NIII)

Kanan

Kiri

Sela mata

normal

normal

Pergerakan bulbus

baik

baik

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil Besar

3mm

3 mm

bulat

bulat

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Bentuk

iv. N.Trokhlearis (N.IV)Kanan


Pergerakan mata

Kiri
normal

normal

(ke bawah-keluar)
4

Sikap bulbus

normal

normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

v. N.Trigeminus (N.V)
Membuka mulut

Simetris,

tertinggalMengunyah

tidak

ada

bagian

Tidak dilakukan

yang

Tidak

dilakukan
Menggigit

Kuat dan simetris

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Sensibilitas

Simetris kanan dan kiri

vi. N. Abdusen (N.VI)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Diplopia

(-)

(-)

Kanan

Kiri

vii. N.Facialis (N.VII)


Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi

Simetris

Bersiul

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)

Kanan

Kiri

Detik arloji

Tidak dilakukan

Suara berisik

Dapat mendengar

Weber

Tidak dilakukan

Rinne

Tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX)

Kanan

Kiri

Perasaan lidah belakang

Sulit dinilai

Gag refleks

Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X)

Kanan

Kiri

Arcus pharynx

Simetris

Bicara

Disartria (+)
5

Menelan

Disfagia (-)

xi. N. Aksesorius (N.XI)

Kanan

Mengangkat bahu

Kiri
Tidak dilakukan

Menoleh ke kanan-kiri
dan menahan dorongan
xii. N. Hipoglossus (N.XII)

Dapat menahan dorongan


Kanan

Kiri

Pergerakan lidah

Ada deviasi ke kanan

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Disartria (+)

d. Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik
i.
ii.
iii.
iv.

Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis


Duduk
: sulit dinilai
Bentuk columna vertebralis: sulit dinilai
Pergerakan columna vertebralis: sulit dinilai

b. Sensibilitas

c.

Taktil

:baik

Nyeri

: baik

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi

: baik

Lokalisasi

:baik

Refleks
Refleks kulit perut atas

:tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

: tidak dilakukan

Refleks kremaster

: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


6

a.

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalisasi
c. Refleks

baik
baik

2-2-2-2

menurun
menurun
tidak dilakukan
tidak dilakukan
-

baik
kanan

kiri

Biceps

++

Triceps

++

Tromner-Hoffman

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normal

normal

Atrofi

Normotrofi

Normotrofi

kanan

kiri

Taktil

baik

menurun

Nyeri

baik

menurun

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

b. Sensibilitas

2-2-2-2

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi
c. Refleks

Tidak dilakukan
kanan

kiri

Patella

++

Achilles

++

Babinski

Chaddock

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Schaefer

Oppenheim

Brudzinsky

positif

Tes lasegue

> 70o

> 70o

Tes kernig

> 135o

> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: tidak dinilai

Tes Romberg

: tidak dinilai

Disdiadokokinesia

: tidak dinilai

Ataksia

: tidak dinilai

Rebound Phenomenon: tidak dinilai

Dismetria

d.

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: tidak ada

Miokloni

: tidak ada

Khorea

: tidak ada

e.

IV.

: tidak dinilai

Alat vegetatif

Miksi

: baik

Defekasi

: baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pada tanggal 30 Juni 2015 pk 07.02 WIB
DARAH LENGKAP
Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Eosinofil

Hasil
12.6
10.73
8.20

Satuan
g/Dl
10^3/Ul
%

Interpretasi
L
H
8

Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam

0.30
79.00
7.10
3.90
79
33
41
30.40
263
3.8
22.2
49.5
7.2
9
16

%
%
%
%
Fl
pg
g/dl
%
10^3/Ul
10^6/Ul
%
Fl
Fl
Mm/jam
Mm/jam

H
L
L
H
L
L
H

KIMIA
Pemeriksaan
HDL Direct
Gula Darah Sewaktu
Kolesterol Total
LDL Direct
Trigliserid
Ureum
Kreatinin
Uric Acid
SGOT
SGPT
Gamma GT
Protein Total
Albumin
Globulin
Natrium
Kalium
Calcium

Hasil
45
123
178
116
89
33.0
0.90
5.4
44
53
200
6.8
3.80
3.00
148.6
3.61
9.7

Satuan
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
Mmol/L
Mmol/L
Ml/dL

Interpretasi
H
H

H
H
H

Pemeriksaan EKG tgl 30 Juni 2015:


-

Gelombang S pada V1= 17 kotak kecil


Gelombang R pada V5= 24 kotak kecil
Total= 41 kotak kecil, kesan: pembesaran ventrikel kiri

Pemeriksaan X-Foto Thorax posisi AP tgl 30 Juni 2015, kesan:


-

Cor: cardiomegaly (ventrikel kiri membesar), elongatio aorta


Pulmo: aspek tenang

Pemeriksaan CT-Scan Brain non kontras tgl 30 Juni 2015, kesan:


-

Edema serebri hemisfer kanan dan atrofi serebri senile parenkim hemisfer

serebri kiri
ICH dengan edema perifokal di temporal kanan (nucleus lentiformis capsula

eksterna korona radiata) SH vol. 26.35 cc


Herniasi subfalcine ke kiri < 5mm
Peningkatan TIK
Infark subakut kronis di kedua hemisfer serebelum, crus anterior capsula
interna kanan, thalamus korona radiata kiri dan kedua sentrum semiovale

V.

RINGKASAN

Subjektif :
Seorang laki-laki 75 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan
mendadakhemiparesis sinistra sejak 1 hari SMRS didahului sefalgia. Terdapat disartria dan
muntah proyektil. Kejang (-), kesemutan pada ekstremitas (-), penurunan kesadaran (-),
riwayat trauma (-), DM (-), HT (+).
Objektif :

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 64kali/menit

Pernapasan

: 18 kali/menit

Suhu

: 36,5 C

Pain scale

:6

Status neurologis
a. Kaku kuduk (+)
b. Parese nervus IX dan XII dextra lidah deviasi ke kanan, disartria (+)
c. Kekuatan motorik anggota gerak
5555 2222
5555 2222
d. Hemiparesis sinistra flaksid
e. Hemihipestesia sinistra
10

VI.

DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinik I
:
- Sefalgia
- Muntah proyektil
- Hemiparesis sinistra flaksid
- Hemihipestesia sinistra
- Parese N.IX dan XII
- Kaku kuduk
- Peningkatan tekanan intra kranial
Diagnosis topis

: Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna


dextra, thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosis etiologik
2. Diagnosis klinik II
VII.

: Intra Cerebral Hemoragik


: Hipertensi grade II

RENCANA AWAL

1. Masalah
: tangan dan kaki kirimendadak lemas sejak 1 hari SMRS
Assesment : stroke hemoragik
Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan):
Objektif:
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan X-foto thoraks posisi AP
- Pemeriksaan CT Scan Brain Non Kontras
- Pemeriksaan Darah Rutin, Elektrolit (K+, Na+, Ca2+), Glukosa Darah
Sewaktu, fungsi hati, profil lipid
2. Masalah
: tekanan darah 170/100 mmHg
Assesment : hipertensi grade II
Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan):
Objektif:
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan X-foto thoraks posisi AP
Terapi:
Non Medikamentosa
- O2 canul 3 L/menit
- Bedrest total dengan elevasi kepala 30
Medikamentosa
-

Phenitoin 2x100 mg
Candesartan 1x8 mg

Amlodipin 1x5 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
11

Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asering20 tetes per menit
Manitol 250 cc
Asam tranexamat 4x1g
Mecobalamin 2x1 amp

Ondancentron 2x1 amp

Furosemide amp
Ranitidin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Prognosis:
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam

FOLLOW-UP
Hari Pertama, Tanggal 1 Juli2015, Jam 05.30 WIB
S: kepala bagian belakang nyeri sekali
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:160/100mmHg

Nadi

: 62 kali per menit

RR

: 18 kali per menit

Suhu

: 37.50C

Pain scale

:6

Dada

: SN Vesikuler +/+, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
-

Refleks patologis: -

Sensorik

: Hemihipestesia sinistra

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
12

Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:
Phenitoin 2x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 4x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip
Paracetamol 3x1g

Hari Kedua, Tanggal 2 Juli 2015, Jam 05.30 WIB


S:bagian belakang kepala masih sangat nyeri
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:160/100mmHg

Nadi

: 65 kali per menit

RR

: 20 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:6

Dada

: SN Vesikuler +/+, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222

13

Refleks Fisiologis:
-

Refleks patologis: : -

Sensorik

: Hemihipestesia sinistra

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

:Intra cerebral hemoragik

P:

Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 2x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 4x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari Ketiga, Tanggal 3 Juli 2015, Jam 06.30 WIB


S:napas agak sesak, kepala masih nyeri
O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:130/80mmHg

Nadi

: 64 kali per menit

RR

: 18 kali per menit


14

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:5

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
- - Refleks patologis: : -

Sensorik

: Hemihipestesia sinistra

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Muntah proyektil
Hemiparesis sinistra flaksid
Hemihipestesia sinistra
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk
Peningkatan tekanan intra kranial

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:

Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 1x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari Keempat, Tanggal 4 Juli 2015, Jam 06.00 WIB


15

S:napas sesak, nyeri di kepala sudah agak berkurang


O:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:160/80mmHg

Nadi

: 64 kali per menit

RR

: 18 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:5

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: tangan dan kaki kiri sudah mulai bisa merasa jika dicubit

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:

Clopidogrel 2x75 mg
Phenitoin 1x100 mg
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
ISDN 3x SL
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
16

Asam tranexamat 4x500 mg


Mecobalamin 2x1 amp
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari Kelima, Tanggal 5 Juli 2015, Jam 06.00 WIB


S:napas sudah tidak sesak, nyeri di kepala masih ada
O:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:160/90mmHg

Nadi

: 62 kali per menit

RR

: 24 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:4

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: Sudah dapat merasakan nyeri saat dicubit

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:

Clopidogrel 2x75 mg
Amlodipin 1x5 mg
17

Candesartan 1x8 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
Ondancentron 2x1 amp
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Manitol 2x125 cc
Asam tranexamat 4x500 mg
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari Keenam, Tanggal 6 Juli 2015, Jam 05.45 WIB


S:masih ada nyeri di kepala bagian belakang
O:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:170/100mmHg

Nadi

: 64 kali per menit

RR

: 18 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:4

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: baik

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik


18

P:
Amlodipin 1x5 mg
Amiodaron 2x1
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Candesartan 1x8 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari ketujuh, Tanggal 7 Juli 2015, pk 05.45 WIB


S:nyeri kepala sudah semakin berkurang
O:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:180/100mmHg

Nadi

: 62 kali per menit

RR

: 20 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:3

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
+ + +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: baik

A: Diagnosis Klinik :
-

Sefalgia
Hemiparesis sinistra spastik
Parese N.IX dan XII
Kaku kuduk

19

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:
Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari ketujuh, Tanggal 8 Juli 2015, pk 05.45 WIB


S:O:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:170/90mmHg

Nadi

: 64 kali per menit

RR

: 18 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:2

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: Baik

A: Diagnosis Klinik :
-

Hemiparesis sinistra spastik


Parese N.IX dan XII
20

Kaku kuduk

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:
Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
Ceftriaxon 2x1 gr
Pantoprazole 2x1 gr
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip

Hari kesembilan, Tanggal 9 Juli 2015, pk 05.45 WIB


S:O:
Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran

:Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5

TD

:150/90mmHg

Nadi

: 68 kali per menit

RR

: 20 kali per menit

Suhu

: 36,40C

Pain scale

:2

Dada

: SN Vesikuler, Ronki -/-, BJ I-II reguler

Kaku kuduk

: (+)

Motorik:

5555

2222

55552222
Refleks Fisiologis:
++ +++
++ ++
Babinsky

: (+) pada kaki kiri

Sensorik

: baik

A: Diagnosis Klinik :
-

Hemiparesis sinistra spastik


21

Parese N.IX dan XII


Kaku kuduk

Diagnosa Topis

:Lesi pada temporal dextra, crus anterior capsula interna dextra,


thalamus - korona radiata sinistra

Diagnosa Etiologik

: Intra cerebral hemoragik

P:

Amlodipine 1x10 mg
Amiodaron 2x1
Candesartan 1x16 mg
ISDN 3 x SL
Propanolol 40 mg, 3x1
IVFD Ringer Asetat 20 tetes per menit
Citicoline inj 3x500mg IV drip
Ranitidine 2x1

Hari kesepuluh, Tanggal 10 Juli 2015, pk 05.45 WIB


Pasien dipulangkan.

22