Pemilik Proyek

Proyek

Nomor

: PK/PROJECT/011-O

Revisi

Tanggal

INSPEKSI PEKERJAAN BORE PILE

Proyek
No.Ijin Pekerjaan
Tanggal
Lokasi / Posisi
No. Gbr Shop Dwg

NO

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12

ITEM PEMERIKSAAN

:
:
:
:
: ...

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki
Diterima
II
III
I

Paraf

KETERANGAN

Marking posisi & lokasi

Diameter
Cek Verticality
Kedalaman
Cleaning Boring
Pembesian :
- Tulangan Pokok
- Stirrup
Elevasi Cor Rencana
Waktu Rencana Cor
Mutu Beton
Slump Test
Pipa Untuk Grouting Pile
Lain - lain

X = Tidak
Catatan : Paraf spv & tgl diberikan bilamana hasil inspeksi sdh bisa diterima

= Ya

Mengetahui Owner,

Diperiksa dan disetujui oleh

QC Kontraktor,
PT.

Dibuat oleh Kontraktor,

PT.

..

..

..