BORANG A

LAWATAN KE NEGARA BUKAN KOMUNIS

[Hendaklah sampai ke JPN dalam 2 salinan, 4 Minggu sebelum bertolak]
(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

1. Nama Penuh : 2. No.JPK(P) 0

1 - : .
3. Nama Lain [jika ada] : 4. No. KP :
.
5. Nama (dlm Bhs Cina jika berkenaan) : .
6. Jantina : 7. Tarikh Lahir
: .
8. Tempat Lahir : 9. Pekerjaan
: .
10. Jabatan (Nama sekolah) : .

11. Alamat Rumah : .

12. Tarikh dicadang keluar negeri : .

13. Tarikh sampai balik ke Malaysia : .

14. Lamanya lawatan yang dicadang : .
15. Nama negeri yang hendak dilawati : .
16. Alamat negeri yang dilawati :
a) .
17. Maksud lawatan (Butiran penuh hendaklah diberi) : .
Tarikh : 6 April 2010 Tandatangan Pemohon : ………………………..

18 Catatan Guru Besar : .

Tarikh : 6 April 2010 Tandatangan Guru Besar : …………………
……

19. Catatan Pegawai Pendidikan Daerah : ………………………………………………….

Tarikh : ……………… tt Pegawai Pendidikan Daerah ……………………
………

20. Tindakan Jabatan Pendidikan Kedah Darul Aman,

Kompleks Pendidikan,Jalan Stadium, 05604 Alor Star.

Permohonan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tarikh :…………………… ……………………………………….

tt Pengarah Pendidikan
Kedah