You are on page 1of 5

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS
BALONGPANGGANG
Jalan Raya Kedungpring No.08 Tlp.0317921007

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS
BALONGPANGGANG
NOMOR : 800/
/437.52.16/2015

TENTANG
INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN

KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG

Menimbang

:

a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan
dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan

kepada

pasien

atau

keluarga

pasien

sehingga pasien atau keluarga pasien bisa memahami
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau
tenaga yang dimiliki Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas
Balongpanggang, serta menyetujui rujukan dilakukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan
kebutuhan pasien
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu
adanya kebijakan sebagai landasan bagi penentuan
informasi

rujukan

yang

perlu

disampaikan

kepada

pasien atau keluarga pasien;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit

Pelayanan

Tehnis

Puskesmas

Balongpanggang

tentang Jenis Jenis Informasi Rujukan yang Perlu
Disampaikan Kepada Pasien atau Keluarga Pasien
Mengingat

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara

Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5063.. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional. 7.Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan . 5. 4. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Perorangan. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN KESATU : Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis. 11. 8. . 9. 3. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 10.

Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas Balongpanggang dengan tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional b. Dikeluarkan di Pada tanggal : Gresik : KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS PUSKESMAS BALONGPANGGANG dr.KEDUA : Dalam melaksanakan setiap rujukan. Rini Sulistyoasih . 2. 3. petugas Puskesmas berkewajiban: 1. akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik. informed consent maupun surat pengantar rujukan sebelum dilakukan rujukan. d. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya c. KETIGA : a.

031 7921007 Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balongpanggang Nomor : Tanggal : 2015 INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN PUSKESMAS BALONGPANGGANG KABUPATEN GRESIK N JENIS INFORMASI O 1 Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi 2 3 4 keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien Alasan dan tujuan dilakukan rujukan Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan 5 6 kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju .PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN UPT. 08 Tlp. PUSKESMAS BALONGPANGGANG Jalan Raya Kedungpring No.

7 Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat 8 dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan peserta jaminan kesehatan .