You are on page 1of 4

CALITATEA EXAMENULUI DIAGNOSTIC

Un examen diagnostic are drept scop determinarea stării de sănătate a unui pacient prin
indicarea cu o probabilitate cât mai mare a prezenţei sau absenţei unei anumite maladii. Se
calculează astfel probabilitatea post-test de existenţă a bolii, care depinde de anumiţi parametri ce
definesc calitatea examenului diagnostic.
Sensibilitatea (Se) şi specificitatea (Sp) caracterizează calitatea examenului diagnostic.
Legătura prezentă între sensibilitate şi specificitate este materializată prin curba ROC, care
permite compararea testelor dar şi determinarea situaţiei optime de realizare a examenului
diagnostic. Funcţie de pragul ales în sistemul de decizie se deduc valorile sensibilităţii şi
specificităţii. Acest prag poate fi modificat şi se acceptă un compromis între cei doi indicatori,
datorită legăturii invers proporţionale existente.
Valorile predictive pozitive şi negative ne dau informaţii despre eficienţa semnalului ca element
de decizie. Sunt descrise legăturile existente aceşti indicatori, avantajele, dezavantajele cât şi
compromisul acceptat în alegerea pragului testului.

Sensibilitate. Specificitate
Pentru estimarea calităţii unui test diagnostic, acesta se compară de obicei cu un etalon
sau standard de aur în vederea determinării prezenţei maladiei. Se realizează astfel tabelul de
contingenţă cu cele 4 situaţii posibile ale examenului diagnostic.
Tabel 1. Test diagnostic / maladie prezentă:
Test diagnostic
Pozitiv
Negativ
Total

Maladie
Prezentă
Adevărat pozitiv
(a)
Fals negativ
(c)

Absentă
Fals pozitiv
(b)
Adevărat negativ
(d)

a+c

b+d

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

Sensibilitatea testului = raportul dintre determinările adevărat pozitive şi numărul total
de bolnavi existenţi în studiu. În situaţia în care volumul eşantionului este destul de mare,
valoarea raportului tinde către probabilitatea de a avea un test pozitiv din grupul de bolnavi.
Se = a/a+c = P/P+FN se mai numeşte şi rata de pozitivi adevăraţi (se poate exprima şi ca
probabilitate de a exista un anumit semn (S) în contextul existenţei maladiei respective sau
probabilitatea lui S condiţionată de maladie). Sensibilitatea arată capacitatea testului de a
identifica prezenţa maladiei.
Rata de falşi negativi arată probabilitatea ca pacienţii să nu aibă semnul S considerat în
contextul existenţei maladiei (a+c=1 adică Se+RFN = 1). RFN = c/a+c
Specificitatea testului = probabilitatea ca testul să fie negativ în absenţa maladiei.
Sp = d/b+d = N/N+FP se mai numeşte şi rata de negativi adevăraţi (absenţa semnului S
la populaţia sănătoasă). Specificitatea măsoară capacitatea testului de a determina absenţa
maladiei. Rata de falşi pozitivi să aibă semnul S considerat în absenţa maladiei (b+d=1 adică
Sp+RFP = 1).
1

Dacă Sp =1 atunci testul considerat patognomonic pentru boala considerată. tehnica deciziei medicale se foloseşte de semne. Funcţie de valorile factorului discriminant se pot realiza distribuţiile populaţiilor de oameni sănătoşi şi ale celor de bolnavi. adică semnul S nu apare şi la persoanele sănătoase adică la persoanele ce nu suferă de boala studiată. Sp) să aibă valori cât mai mari. astfel încât dacă valoarea semnului S>P. iar P pragul ales pentru tehnica de decizie (conform distribuţiei gaussiene).Atât Se cât şi Sp depind de calitatea testului şi îl caracterizează. Deplasarea pragului la dreapta (P1) va creşte specificitatea (aria de sub curba A) şi va scădea sensibilitatea testului (adică scade aria de sub curba B) 2 . Se va considera semnul S factorul discriminant. iar dacă S<P pacientul este sănătos. pacientul este bolnav. simptome. Sensibilitatea sau rata de pozitivi adevăraţi va fi egală cu suprafaţa cuprinsă sub curba B (este aria corespunzătoare pacienţilor adevărat pozitivi) şi limitată la dreapta de pragul P. Dacă există un singur semn într-una din etapele deciziei medicale avem de realizat o analiză discriminantă după un singur factor. valorile diferitelor măsurători pentru a defini în final starea de sănătate a pacientului. Specificitatea este egală cu aria de sub curba A (este aria corespunzătoare pacienţilor adevărat negativi) şi limitată la stânga de pragul P. De dorit este ca aceşti doi indicatori (Se. Cei doi indicatori depind de puterea de discriminare a testului şi nu depind de prevalenţa în populaţie a maladiei. din cauza tocmai a intervalului comun. adică mai apropiate de 1. Legătura dintre sensibilitate şi specificitate – curba ROC În determinarea diagnosticului unei persoane. situaţie în care nu există falşi pozitivi. În această situaţie pentru aceeaşi valoare a semnului S vor exista persoane sănătoase dar şi bolnave. Datorită suprapunerii celor două distribuţii se vor efectua anumite erori în determinarea diagnosticului.

Curba ROC (Receiver Operating Charateristic Curve) – reprezintă legătura dintre Se şi Sp. Sp şi determinarea semnificaţiei statistice. dacă şi Sp=1. pentru diferite valori ale pragului P Pentru Se=1. calcularea Se. factorul S ar avea putere discriminantă maximă. 3 .5 sau 50% pentru situaţie aleatorie. Compararea calitativă a două sau mai multe teste de diagnostic pentru o maladie cu ajutorul curbei ROC. adică cât mai mari dar mai mici decât 1. A doua coloană reprezintă scorul testului nostru şi este de tip discret cu valori de la 1 la 10. Se pune problema aflării pragului decizional optim. În SPSS vom urma paşii de lansare în execuţie a analizei: „Analyse + ROC Curve…. Presupunem însă că această condiţie nu este satisfăcută şi vom considera o valoare optimă X pentru care valorile Se şi Sp sunt cele ideale. codificată de obicei cu 1 respectiv 0 – absenţa bolii) 2 – valorile de tip continuu (sau chiar discret) ce reprezintă evaluarea testului. calculul Se şi Sp în SPSS Pentru analiza calităţii unui test diagnostic trebuie să avem creat un tabel de date ce să cuprindă două coloane cu următoarele informaţii: 1 – valoarea ideală a testului (exprimă prezenţa maladiei.tabelul în care este redată aria de sub curbă. atunci când nu există puncte de intersecţie între acestea va permite stabilirea unui test că este cel mai performant. dacă curba testului respectiv le înfăşoară pe celelalte. Presupunem că avem un set de date ce conţine informaţii despre prezenţa sau absenţa bolii pentru cazurile studiate. .” Se va reprezenta grafic curba ROC şi tabelele cu valori calculate. Practic nu ar exista erori în stabilirea diagnosticului. Semnificaţia statistică ne va arăta dacă testul de diagnostic folosit este util prin compararea rezultatelor obţinute cu un sistem de decizie aleatoriu bazat doar pe factorul întâmplător. Avem coloana maladie (codificarea 1-prezentă. va indica valoarea semnificaţiei prin compararea suprafeţei de sub curbă cu valoarea de 0. 0-absentă) determinată printr-o procedură generală care constituie standardul de aur. Realizarea curbei ROC. atunci cele două densităţi de probabilitate nu s-ar suprapune şi astfel.

 Cu toate acestea atât Se cât şi Sp nu depind de prevalenţa bolii. estimare punctuală). adică se decide că semnul S nu are influenţă asupra bolii respective. iar celălalt de o Sp mai mare. dacă testul respectiv este pozitiv persoana este sigur bolnavă. Menţionăm că suprafaţa maximă sub curba ROC este de valoare 1. deoarece este un dreptunghi de latură 1 în cazul ideal (Fig.  Dacă avem două teste diagnostice. Acestea se exprimă matematic ca probabilităţi condiţionate de existenţa sau absenţa bolii respective. unul caracterizat de o Se mai mare. caz în care un semn va fi mai predictiv decât altul dacă va avea cea mai mare valoare predictivă pozitivă (VPP=a/a+b = P/P+FP. Creşterea simultană a celor doi indicatori nu este posibilă datorită dependenţei invers proporţionale existente. Se calculează de asemenea sensibilitatea (Se) şi 1-Sp pentru diferitele valori ale pragului de decizie şi se va determina care este valoarea optimă a acestui prag. 4 . semnificaţia statistică este sub 1 la mie (p<0. atunci valoarea diagnostică a testului devine egal cu prevalenţa bolii.996) foarte aproape de valoarea ideală 1. respectiv a unei specificităţi crescute. atunci o utilizare în serie (cascadă) a acestor teste de diagnostic.  Dacă Se=1-Sp. 2). Această dependenţă este reprezentată grafic de curba ROC. adică.- Suprafaţa are o valoare de ……(ex 0. va conduce la o creştere a calităţii diagnosticului pentru pacienţii investigaţi. deci de probabilitatea existenţei bolii. Concluzii:  Se şi Sp sunt indicatori ce caracterizează testul diagnostic.  Dacă avem specificitate maximă (Sp=1).001) ceea ce arată că testul ales este util în determinarea diagnosticului bolii investigate. astfel încât valoarea diagnostică devine maximă. adică semnul S considerat nu este factor discriminant pentru boala respectivă.  Legătura dintre Se şi Sp depinde de alegerea pragului de decizie. rezultă că nu există falşi pozitivi. Se impune astfel acceptarea unui compromis în alegerea unei sensibilităţi.  Valorile maxime pentru Se=1 şi Sp=1 se pot obţine în condiţiile în care cele două distribuţii nu se suprapun şi astfel puterea discriminantă a factorului este maximă.  Evaluarea semnului S în testul diagnostic se realizează cu ajutorul valorilor predictive.