You are on page 1of 204

Temas de Psiquiatría Infantil

y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

1
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

0

Temas de Psiquiatría Infantil
y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

1
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

Alvaro Franco
Sandra Piñeros
Editores

1

CONTENIDO No. 1
Prefacio
Alvaro Franco y Sandra Piñeros
Editores

8

Temas de Psicología del Desarrollo
El Ciclo Vital y sus Crisis
11
Alvaro Franco, Ana Beatriz Medina y Margarita Sierra
En psiquiatría general e infantil, es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad
del desarrollo. Para algunos teóricos, esta importancia radica en que “Las condiciones del
adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la
infancia”; sin embargo la realidad de la investigación en psicología evolutiva ha dado luces
hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones
muy alejadas de lo sucedido en los primeros años de vida. Es por esto que es fundamental
conocer la realidad de los conceptos teóricos, las investigaciones que los respaldan y ver
desde un punto de vista crítico lo que se ha escrito.
Juego, Dibujo e Historietas
31
Diana Botero, Eduardo Jones y German Puerta
El juego infantil cumple la función didáctica de enfrentar al niño con la sociedad, por
medio de objetos y acciones que imitan los de la vida cotidiana de los adultos, es una de las
experiencias humanas más ricas y además es una necesidad básica en la edad infantil. Con
el juego los niños aprenden a cooperar, a compartir, a conectarse con los otros, a
preocuparse por los sentimientos de los demás y a trabajar para superarse progresivamente.
Además de ser una fuente de aprendizaje, uno de los componentes fundamentales del juego
es la diversión, ya que el niño cuando juega se siente feliz.
Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación
55
Hernán Darío Giraldo y Alvaro Franco
Con el progreso tecnológico, cada vez es mayor la información a la que se tiene acceso en
un mundo globalizado. Nunca antes como ahora se había tenido acceso a información de
todo tipo, y nunca antes como ahora, la capacidad de acceder a esa información se había
convertido en motivo de tal preocupación para los teóricos del comportamiento humano.
Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños reciben en sus años formativos
más influencia de los personajes de ficción que de personas reales. Los medios influyen
notablemente en la formación de los hábitos de los niños y adolescentes.

2

Temas Clínicos
La Ansiedad en Niños y Adolescentes
68
Eduardo Jones, Germán Puerta y Mauricio Escobar
Las experiencias recogidas de pacientes psiquiátricos que han sido victimas de abuso
durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicación entre las
teorías psicológicas y biológicas de la psicopatología de estos pacientes. La integración de
estos modelos ha permitido un acercamiento terapéutico más amplio a esta población.
Trastorno por Estrés Postraumático
76
Luis Ramírez y Mauricio Escobar
Su diagnóstico inicia en 1980 con el DSM-III. Se reconoció que existía un trauma
consistente en: hiperalerta, intrusión del material traumático y evitación de cualquier
estímulo que recordara la experiencia traumática. Eth y Pynoos en 1985 fueron los que
primero hablaron de este diagnóstico en niños y adolescentes. Existen objeciones por
clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en
trastornos disociativos en una categoría especial de desordenes por estrés.
Trastornos de la Identidad Sexual
85
Alvaro Franco y Hernán Darío Giraldo
La separación de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el
transvestismo es bastante reciente. Aún se están investigando las diferencias y similitudes
fenomenológicas pero esta diferenciación es clara en el DSM- IV. En el trastorno de
identidad sexual, el niño presenta malestar persistente y la sensación de que el sexo
asignado no es el apropiado.
Trastornos por Tics
104
Roberto Chaskel y Sandra Piñeros
Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de
psicopatología. En la mayoría de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de
tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptación escolar o familiar.
Su duración y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para
considerarlos como patológicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los más comunes,
con un inicio típico en la edad escolar y generalmente de tipo motor.
Trastornos del Control de Impulsos
119
Sandra Piñeros y Roberto Chaskel
Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado
especial, la impulsividad como concepto más amplio está presente en una variedad de
patologías reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. Se ha planteado que
la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los
mecanismos de control, los cuales están ligados a la personalidad.

3

En algun momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales. que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente. gracias a la imagenología moderna y a las técnicas novedosas con radioligandos que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores. Son precisamente las anfetaminas los primeros 4 . El trauma emocional determina una reacción cuya magnitud varía con el individuo. En los últimos 20 años. los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y los recursos motivacionales. en especial del sistema dopaminérgico. se ha logrado demostrar el papel de estos sistemas. Otro aspecto son los factores externos: la magnitud del evento. Desde que a principios del siglo pasado los médicos comenzaron a interesarse por el sustrato biológico de la enfermedad. lo suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo.Trastorno Obsesivo Compulsivo 122 Rafael Vásquez y Mauricio Escobar El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad. Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad 142 Vernor Mauricio Barboza y Germán Puerta El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico más común de los trastornos biológicos comportamentales de la niñez. en la expresión sintomática de este trastorno. por esta razón la forma de encarar la crisis depende de la estructura psicológica previa del individuo. su historia. en la cual se asoció un agente causal con la hiperactividad. especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza. particularmente el uso de estimulantes en trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). es mucho el camino recorrido. Temas de Terapéutica Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis 130 Rodrigo Muñoz y Mónica Sofía Gómez La crisis es una situación que requiere una nueva estrategia de adaptación y se exigen mayores recursos psicológicos en el paciente. Psicofarmacología en Niños y Adolescentes 136 Sandra Piñeros y German Puerta A pesar de las limitaciones en la investigación sobre psicofarmacología en niños y adolescentes. afectando aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. la medicina basada en la evidencia apoya la utilización de algunos medicamentos como alternativas terapéuticas eficaces y seguras para trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia y la adolescencia. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y trastornos de conducta severos.

dada la alta frecuencia de alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia y su comorbilidad con retraso mental y autismo. sino además la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno. adolescentes y adultos en Noviembre de 2002. la carbamazepina y el ácido valproico constituían los medicamentos de elección para el tratamiento de la epilepsia. demostrando de esta manera su relevancia como primera línea de tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. la niñez o la adolescencia 183 5 .fármacos empleados con mayor éxito en esta entidad. dieron lugar a un aumento de las opciones terapéuticas en este campo. demuestran no sólo la seguridad para su uso. la farmacocinética. los anticonvulsivantes tradicionales como el fenobarbital. lo cual conlleva a pensar también en el componente orgánico. El desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y la aprobación de ocho de ellos por la FDA en 1993. El conocimiento de los mecanismos de acción. Atomoxetina ha sido el primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration – EEUU) para el tratamiento del TDAH en niños. Nuevos Anticonvulsivantes en Niños y Adolescentes 176 Edgar Hernandez. Esto puede deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad. o por lo muchos mitos que se han tejido alrededor de estos medicamentos. la fenitoína. que constituye la patología por excelencia en que se utilizan. Leonardo Palacios y Sandra Piñeros Hasta la década de los 90s. Medicamentos Psicoestimulantes 152 Rafael Vásquez y Hernán Darío Giraldo Los estimulantes son los medicamentos más estudiados en psiquiatría infantil. Por su efecto sobre la conducta del individuo. Apéndice DSM IV-TR Trastornos de inicio en la infancia. generan en la comunidad la sensación de que más que un tratamiento farmacológico serio se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los niños. Estudios como el realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1). las interacciones y los efectos adversos de estos medicamentos cobra especial interés en la práctica de la psiquiatría infantil. Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 161 Juan David Velásquez La presente es una revisión detallada y actualizada de las características y propiedades de Atomoxetina.

Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Bogotá.COLABORADORES Diana Botero: Médica Instituto De Ciencias De La Salud-Ces. Universidad El Bosque. Psiquiatra Clínica la Paz – Juan N. Postgrado de Psiquiatría. Director División de Investigaciones. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría (A. Psiquiatra Infantil del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres. Neurólogo Infantil Escuela Militar de Medicina. 6 . Universidad El Bosque. Especialista en Docencia Universitaria y Magíster en Dirección Universitaria. Profesor Universidades del Rosario y El Bosque Eduardo Jones: Médico Universidad Javeriana. Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad El Bosque. U. Practica Privada Bogotá Edgard Hernández: Médico Universidad de Antioquia.C.Ps.). Psiquiatra Infantil Universidad de Barcelona.Ps. U. Profesor Asociado. especialista Hospital Universitario la Samaritana. Neuropediatra. Especialista En Psiquiatría Universidad de Caldas. Clínica Infantil Colsubsidio. Medellín. Medellín. Medellín. Psiquiatra Universidad El Bosque Clínica Montserrat. Universidad El Bosque. Pediatra Universidad de Antioquia. Presidente Comité de Psiquiatría Infantil y del Adolescente A. Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque. Clínica Montserrat. Presidente Fundación para la salud mental del niño y el adolescente. Bogotá Alvaro Franco: Médico Universidad del Rosario. Manizales. Profesor Escuela Militar de Medicina. Corpas. Psiquiatra Universidad de Berlín. Centro Psicopedagógico Sanitas Roberto Chaskel: Médico Universidad Nacional. Bogotá Mónica Gómez: Médico Universidad El Bosque. Especialista En Psiquiatria Universidad Pontificia Bolivariana-Upb. Bogotá Vernor Mauricio Barboza: Médico Universidad de Costa Rica. Clínica Montserrat. Especialista en Bioética y Magíster en Bioética Clínica. San Jose. Psiquiatra Infantil y del Adolescente.. Mauricio Escobar: Médico Universidad del Norte. Profesor Asociado.C. Psiquiatra Universidad de Costa Rica. Especialista Clínica La Paz. Hospital Militar Central. El Bosque. Profesor Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque. Barranquilla. Psiquiatra Universidad Javeriana. U. Mejorinfancia. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Hospital Militar Central. Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Fundación Cardio-Infantil. Universidad El Bosque. Pediatra Universidad Nacional. Andes. Psiquiatra Infantil Universidad de Cincinati. El Bosque Hernán Darío Giraldo: Médico Universidad Pontificia Bolivariana-UPB. Bogotá.

Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Leonardo Palacios: Médico Universidad del Rosario. Maestría en Ciencias de la UNAM. Profesora del Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque. 7 . Psiquiatra Universidad de Antioquia. Decano de Medicina Universidad del Rosario. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. Colsanitas. Universidad El Bosque. Especialista en Docencia Universitaria. Rodrigo Muñoz: Médico Universidad del Rosario. Clínica Reina Sofía. Psiquiatra Infantil Universidad Autónoma de México. México. Hospital San José. Profesor Asociado. Universidad El Bosque. Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Margarita Sierra: Médico Universidad de Antioquia. USA. Neuropediatra. Postgrado de Psiquiatría. Galveston Tx. Profesor Titular. Psiquiatra Clínica Meninger. Centro América y el Caribe). de La Clínica Universitaria Teletón y Profesora Clinica de la Universidad de La Sabana. Psiquiatra Infantil del instituto de Psiquiatría de la Clínica Meninger. Jefe de Neurología Clínica Reina Sofía Sandra Piñeros: Médica Universidad Nacional. Jefe del Departamento de Salud Mental. Universidad del Rosario. Psiquiatra Universidad de Antioquia Psiquiatra de Familia Universidad de Texas. Psiquiatra Instituto Nacional de Neurología y Neuropsiquiatría. Director Nacional de Investigaciones. México. Psiquiatra Universidad Nacional. Universidad de París. Psiquiatra Infantil y de Familia. Psiquiatra Universidad El Bosque – Clínica Montserrat. Psiquiatra Infantil Universidad de Londres. Profesor Asociado. USA. Especialista del Centro Psicopedagógico Sanitas. Lima. Clínica Montserrat. Topeka USA. Afiliada AACAR (Región andina. Profesor Fundación Escuela de Ciencias de la Salud. Perú. Y Profesor Asociado Universidad El Bosque. Luis Ramírez: Médico Universidad Autónoma de Puebla (México). Juan David Velásquez: Médico Universidad Pontificia Bolivariana. Topeka. Universidad Nacional. Investigación clínica en neurociencias Eli Lilly and Co.Ana Beatriz Medina: Médico Universidad Javeriana. Psiquiatra Universidad del Rosario. Universidad El Bosque Rafael Vásquez: Médico Universidad Nacional. Hospital Psiquiátrico Infantil. Profesor Asociado y coordinadora del área psicosocial. Germán Puerta: Médico Universidad Javeriana. Psiquiatra Universidad El Bosque Clínica Montserrat. Bogotá. Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Neurólogo Universidad del Rosario. Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Postgrado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Jefe de los Departamentos de Psiquiatría Infantil del Hospital La Misericordia y Fundación Santafé.

como los psiquiatras infantiles. obtener un conocimiento actual y cercano a su ejercicio cotidiano. pediatría. La colección Temas de Psiquiatría Infantil. No son ajenos a nuestra sociedad los problemas propios de este grupo etareo. cognoscitivos y relacionales de los pacientes exigen el concurso de expertos en este campo. debido a que su propia disciplina o su formación no son suficientes para comprender o manejar situaciones complejas. cuyo Libro II contendrá los siguientes Temas de Psiquiatría Infantil: Temas de Psicología del Desarrollo  Modelo Biopsicosocial en Psiquiatría Infantil  Integración Neurosensorial  Pruebas de Inteligencia Temas Clínicos  Trastornos del Afecto  Trastornos de Conducta  Enuresis  Encopresis  Enfermedad Adictiva  Urgencias en Psiquiatría Infantil 8 . Estos serán complementados posteriormente con revisiones de las entidades clínicas más importantes. sociología. fonoaudiología y terapia ocupacional. tanto para la comprensión de los aspectos evolutivos y psicopatológicos como para su abordaje terapéutico. pedagogía. El análisis de las influencias culturales. a partir del cual se han formado la mayor parte de los colaboradores de esta obra. continuando con una sección dedicada a la terapéutica y finalizando con un apéndice de utilidad práctica. cubriendo de esta manera un vacío en nuestro país.Prefacio Alvaro Franco Sandra Piñeros Los profesionales de la salud que atienden niños y adolescentes enfrentan con frecuencia dificultades en su ejercicio clínico. sociales y propias del desarrollo se encontrará en la primera sección de los diferentes tomos de la colección. con revisiones de los aspectos más relevantes del quehacer psiquiátrico en niños y adolescentes. Desde ahora los invitamos a continuar la colección. El enfoque que presentamos es derivado del Modelo Biopsicosocial. en las cuales los aspectos afectivos. Consideramos que este modelo es el más apropiado. lo que permitirá a los lectores de las ramas del conocimiento afines como psicología. comprende la edición de varios libros.

Temas de Terapeútica  Terapias de Grupo  Tratamiento Electroconvulsivo  Medicina Basada en la Evidencia 9 .

Temas de Psicología del Desarrollo 10 .

sin embargo la realidad de la investigación en psicología evolutiva ha dado luces hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones muy alejadas de lo sucedido en los primeros años de vida. es un punto importante a tener en cuenta en cuanto a los dilemas conceptuales. como por ejemplo. fases con un determinante biológico exacto que definan el límite entre una edad de otra. esta importancia radica en que “Las condiciones del adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la infancia”. Así tenemos dos tipos de vista. los dos a 5 años para la adquisición de la continencia de esfínter urinario(2). es obvio que ninguna teoría constituye una explicación completa del proceso de desarrollo. Ninguna de las teorías proporciona una explicación de todos los fenómenos que intervienen en el desarrollo. existen razonables limitaciones. En primer lugar. No existe. sino un continuo en el cual ciertas “líneas” pueden ir avanzando y otras no. en etapas y el mecanicista de desarrollo continuo. no son generalizables a todos los sistemas sociales humanos. pero generando un crecimiento progresivo. momentos específicos durante el cual un evento dado o su ausencia produce el máximo impacto sobre el desarrollo. Para algunos teóricos. fuera del nacimiento. un niño no puede pasar de una etapa a la siguiente si no ha completado lo que debería tener en la etapa previa. Para desarrollar un marco conceptual general en psicología evolutiva es necesario mirar las diferentes teorías y las investigaciones realizadas. es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad del desarrollo. (1.) Una última pregunta de dilema es herencia vrs entorno. (1). Cuanto de lo que 11 . El concepto de los periodos del ciclo vital ha sido una construcción teórica. Para otros el desarrollo no es epigenético. pero que de todos modos observe que la realidad no puede ser única. Para algunos teóricos. aceptada socialmente en occidente. Pocas teorías prestan atención a las principales diferencias sexuales aparentes en los muchos aspectos del desarrollo. el modelo cualitativo. sumarlo a las variables socioculturales y construir un punto de vista individual que considere todos los factores. Lo que existen son periodos críticos. Muchas culturas han contribuido a ilustrar como las fases para nosotros son tan “Naturales”. Es por esto que es fundamental conocer la realidad de los conceptos teóricos. las investigaciones que los respaldan y ver desde un punto de vista crítico lo que se ha escrito.2. (1) Con respecto a las teorías del desarrollo.El Ciclo Vital y sus Crisis Alvaro Franco Ana Beatriz Medina Margarita Sierra Dilemas conceptuales en psicología Evolutiva En psiquiatría general e infantil. u organicista. El concepto de epigenético.

el entorno controla el comportamiento. d. se logra agrupar este tipo de características con mayor facilidad. b. Técnica utilizada en investigación: 12 . cuanto ha sido socio culturalmente constituido? En los estudios de familia. Orientado epigenéticamente: si e. Conductismo o teoría del aprendizaje tradicional.vemos en una familia es heredado. Teórico importante: Erikson. Técnica utilizada en investigación: observación clínica. Énfasis causal: Experiencia f. Orientado epigenéticamente: No e. Principio básico: Los niños aprendn en un contexto social observando e imitando modelos. con la teoría psicosexual. Psicoanalítica: a. i. con la teoría psicosocial. l. d. j. Rigurosamente científicos. Técnica utilizada en investigación: Experimentación animal y experimentos clínicos. c. la pregunta se difunde y se aplica a la posibilidad de cambio individual. Teórico importante: Bandura. Énfasis causal: factores innatos modificados por la experiencia. k. Teorías del Desarrollo (1) Seis perspectivas teóricas: 1. Del aprendizaje: a. la persona contribuye activamente al aprendizaje. Watson. Teoría del aprendizaje social (social – Cognitiva). h. f. sin embargo cuando se tiene un individuo en el consultorio. Individuo frente a la causalidad: activo 2. Skinner. Principio básico: Las personas son reactivas. c. Individuo frente a la causalidad: pasivo g. Principio básico: La personalidad es influenciada por la sociedad y se desarrolla a i. más que a una buena explicación etiológica. h. b. Teórico importante: Freud. Teórico importante: Pavlov. Principio básico: El comportamiento es influenciado por impulsos inconscientes. través de una serie de crisis Técnica utilizada en investigación: Observación clínica Orientado epigenéticamente: si Énfasis causal: Interacciones de factores innatos y resultantes de la experiencia. y aislarlos de una manera medianamente aséptica en los estudios de adopción de gemelos idénticos. Individuo frente a la causalidad: Pasivo g.

i. Técnica utilizada en investigación: de laboratorio. d. Teórico importante: Piaget. Individuo frente a la causalidad: Activo g. Orientado epigenéticamente: Si e. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. b. f. Individuo frente a la causalidad: Activo y pasivo. Teoría del apego. d. Principio básico: Las personas tienen capacidad de encargarse de sus vidas y favorecer su propio desarrollo. Técnica utilizada en investigación: Discusión de sentimientos. Teórico importante: Maslow. Orientado epigenéticamente: No k. La persona es un iniciador activo del desarrollo. se destacan los periodos criticos sensibles. Individuo frente a la causalidad: Activo.Procedimientos experimentales. h. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. Teórico importante: Bowlby y Ainsworth. las bases biológica y evolutiva del comportamiento y la predisposición hacia el aprendizaje son importantes. Orientado epigenéticamente: No k. Teórico importante: Teoría del procesamiento de la información. Técnica utilizada en investigación: Entrevistas flexibles. Orientado epigenéticamente: No e. 13 . c. 4. Humanística a. Rigurosamente científicos. j. b. observación meticulosa. Principio básico: Entre la infancia y la adolescencia ocurren cambios cualitativos en el pensamiento. Énfasis causal: Experiencia modificda por factores innatos. b. l. Cognitiva a. Principio básico: Los seres humanos son procesadores de la información. 3. Teoría de las etapas cognitivas. Etológica a. c. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. Principio básico: los seres humanos poseen mecanismos adaptativos para sobrevivir. j. Teoría de la Autorrealizació. l. Individuo frente a la causalidad: Activo y pasivo. monitoreo tecnológico de las respuestas fisiológicas. f. 5.

l. Tiempo de relativa calma. Individuo frente a la causalidad: Pasivo o Activo (Los teóricos varían) 6. Técnica utilizada en investigación: Observación naturalista y de laboratorio. Resurgimiento de los impulsos sexuales de las etapas 14 . Fálica: 3 a 6 años. Latencia: desde los 6 años hasta la pubertad. Orientado epigenéticamente: No Énfasis causal: Experiencia Individuo frente a la causalidad: Activo. La zona de gratificación es la región anal y el entrenamiento para control de esfínteres es una actividad muy importante. Principio básico: El desarrollo ocurre a través de la interacción entre una persona en desarrollo y cinco sistemas contextuales entrelazados circundantes de influencia desde el microsistema hasta el cronosistema. f. Teórico importante: Vygotsky. Principio básico: El contexto sociocultural del niño produce un impacto i. Técnica utilizada en investigación: Observación naturalista y análisis d.c. d. Orientado epigenéticamente: No e. h. Técnica utilizada en investigación: Investigación trasncultural. k. observación del niño interactuando con personas más competentes. Anal: 12-18 meses a 3 años. j. La zona de gratificación pasa a ser la región genital. Genital: desde la pubertad hasta la vida adulta. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. f. El niño se apega al progenitor del sexo contrario y posteriormente se identifica con el de su mismo sexo. Orientado epigenéticamente: No e. importante sobre el desarrollo. Individuo frente a la causalidad: Activo g. Etapas del desarrollo Psicosexuales (Freud): Oral: Nacimiento hasta 12-18 meses. La principal fuente de placer del bebe está en la boa y se relaciona con sus actividades de succión y alimentación. c. Teórico importante: Teoría ecológica de Bronfenbrenner b. El niño deriva su gratificación reteniendo y expllsando las heces. Contextual a. Teoría sociocultural. Se desarrolla el superyó como heredero del complejo de edipo.

El bebe desarrola el sentido de si el mundo es un lugar bueno y seguro. Virtud: el amor. Operaciones formales: desde los 11 años hasta la adultez. La persona puede pensar en forma abstracta y manejar situaciones hipotéticas y pensar acerca de las posibilidades. Cognitivas (Piaget) Sensoriomotora: desde el nacimiento hasta los 2 años. lugares y evenos. hasta llegar a una sexualidad madura adulta. Feto y Neonato. 12 a 18 meses hasta 3 años de edad. El adolescente debe determinar el propio sentido de sí mismo o experimentar confusión respecto a los papeles. pero no puede pensar en forma abstracta. Operaciones concretas: 7 a 11 años. Virtud: la voluntad. Virtud: La habilidad. EL pensamiento aún no es lógico. si están enfocados en el aquí y el ahora. Intimidad frente a aislamiento: adultez temprana. La persona busca establecer compromisos con los demás. El niño desarrolla un equilibrio entre la independencia y la autosuficiencia frente a la vergüenza y la duda. si no tiene éxito puede sufrir aislamiento y autoabsorción. El niño desarrolla la iniciativa al provar nuevas actividades y no ser agobiado por la culpabilidad. Identidad frente a confusión de la identidad. El lenguaje y el juego simbólico son manifestaciones importantes de esta etapa. Integridad frente a desesperación: Adultez mayor. Virtud: la responsabilidad. Psicosociales (Erikson) Confianza básica frente a desconfianza. Preoperacional: 2 a 7 años de edad. El niño desarrolla un sistema de imágenes y utiliza los símbolos para representar personas. Autonomía frente a vergüenza y duda. Industria frente a inferioridad: Desde los 6 años hasta la pubertad. 15 . El niño puede solucionar los problemas de una manera lógica. Desde el nacimiento hasta los 12 a 18 meses de edad. Virtud: la atención. De la pubertad a la adultez temprana. Generatividad frente a estancamiento: adultez intermedia. Virtud: la esperanza. El bebé se torna gradualmente capaz de organizar las actividades relacionadas con su entorno a través de la actividad sensorial y motora.anteriores. Iniciativa frente a culpabilidad (3 a 6 años). El niño debe aprender las habilidades de la cultura o afrontar los sentimientos de la incompetencia. Virtud: la fidelidad. Embrión. Virtud: la sabiduría. El adulto maduro se preocupa por establecer y girar a la siguiente generación o siente un empobrecimiento general. La persona anciana logra la aceptación de su propia vida y se permite la aceptación de la muerte o desespera por su imposibilidad de volver a vivir la vida.

personalidades anheladas para aquellos hijos futuros. que hay nombres. la inclusión de un hermanito en el imaginario del hijo mayor. Los pechos y pezones necesitan atención regular y sistemática tres meses antes del nacimiento. habiendo sentido las patadas del bebe el 16 . pues la lubricación y el masaje de los pezones evitan el agrietamiento que con frecuencia impide a la madre amamantar bien al niño. Se tiene en cuenta la importancia de esa cercanía mama bebé. (4) Cuando la mujer queda embarazada. los padres. influye en todo lo que sucede alrededor del segundo. El nuevo bebé produce un gran alboroto a su llegada a casa. El primer trimestre o de la duda. Esta individualidad está determinada en gran medida antes del nacimiento. Si el mayor desea una nena. Además se tiene el riesgo de las madres que voluntariamente se inclinan por el biberón. En diversas instancias. sexo. Llama la atención que antiguamente la mamá podía quedarse hasta 12 días en el hospital luego del nacimiento pero ahora las cosas se han reducido a un mínimo. Durante esa estadía en la clínica era asistida para las labores de maternaje por las enfermeras y llegaba a casa menos inexperta en los quehaceres diarios. Además de sumarse la necesidad de ser equitativos con el nuevo bebé y el primer hijo. A su vez. llega luego que la madre en el primer embarazo se ha sometido a las más fuertes exigencias físicas y psíquicas. aún en circunstancias adversas. hay bastante trabajo de por medio. cambia su forma de vida y su pensamiento se centra en ese feto que está en proceso de nacer. El recién nacido es un individuo por derecho propio y se lo ha de aceptar como tal. Otras cosa importanes son las motivaciones inconscientes. Sin dejar a un lado que la explicación con respecto al embarazo y al parto futuro han de ser lo más cercanas al desarrollo cognitivo del primer hijo. deseosos de tener ese niño a quien han imaginado. Esto es en beneficio del segundo bebé. sin contar las que por falta de guía o por dificultades deben optar por esta opción. Los padres no pueden determinar de antemano cómo serán los hijos que nacerán de la pareja. pueden interferir con la posibilidad de un desarrollo con bienestar. (4-6) Luego del parto la cuestión del amamantamiento está en primer plano. como en el caso de los niños que van a una unidad de cuidados intensivos neonatales. cuando realmente lo siente. pero en el momento de nacer se comienza un proceso de conocimiento diferente. desde los primeros momentos. se acaba la duda entre la semana 18 y 20. mucho antes del cuarto mes de gestación. Llegada que ahora se produce 12 y 24 horas después del nacimiento. Winnicot. pues el niño irá mostrando poco a poco quien es él y no necesariamente será lo que los padres han soñado. buscan modelar al pequeño como quieren que sea. y tal vez piensa que puede jugar al fútbol con el apenas nazca. El segundo hijo.Aunque la pareja se puede elegir. Ella conoce como cambia el bebe en las situaciones cotidianas. allí no habla del embarazo sino de mi bebe y en ese momento es muy problemático el aborto cuando es inducido o es espontáneo. o un niño. Los padres se encuentran en mejores condiciones de comprender el significado del nacimiento y desarrollo infantil. los hijos no pueden ser escogidos. Tales preconcepciones. Aún antes de la concepción se ha observado en el imaginario común.

duelo es casi como un hijo nacido, mi
bebe, etc. Como nacerá …todo es
diferente luego de las patadas. El tercer
trimestre está con dolores y malestar, ya
lo que quiere es “parir” rápido, salir de
ese muchacho, entran los temores, que tal
que alguien se muera, etc. Los que
quieran trabajar el proceso de ser padres
deben tener en cuenta este tipo de
procesos.
Los trastornos
postparto

psiquiátricos

del

Hay un metanalisis de postparto y
animales, otro metanalisis de sus mamas
y depresión postparto. En los estudios se
muestra que los niños que sus mamas
tienen trastornos mentales, los dejan a un
lado, aumentan los corticoides, etc. La
labilidad de la mama es normal. La
depresión por parto 2 por 1000, psicosis
por parto 1 por 1000. Trastornos del
vínculo, repulsa primaria activa, a mama
mata al bebe, la repulsa primaria pasiva,
no le da los cuidados y lo que sucede con
los dados en adopción. Uno como
psiquiatra debe procurar que en esa
unidad de cuidado peri natal se sienta la
mama y este allí, como por ejemplo
ponerle un apoyo cerca al bebe, posición
lo más parecida a la fetal, estímulos
auditivos, táctiles. Debe intentar hacer
todo lo que el niño tenía en el útero para
desarrollarlos en la incubadora. Los
prematuros, de bajo peso o postmaduros,
tienen altor riesgo para RM, para muchas
circunstancias, pero hay que hacer
intervenciones
psicoeducativas
para
tranquilizarlas. El RN pretérmino tiene un
problema muy grave con el vínculo si se
muere y se vincula, eso es difícil.
El primer año de vida
Discriminaciones perceptivas:

En el momento de nacer su capacidad es
limitada, pero sus capacidades para
percibir estímulos visuales, táctiles y
auditivos va avanzando a través de su
primer año. Es claro que muchas veces
antes de los 3 meses de edad el niño es
capaz de diferenciar a su madre de otras
personas.

Orientación y presión:
Mientas que en el recién nacido
solamente se obtiene la respuesta de girar
la cabeza lateralmente al contacto con la
zona perioral, en el niño de 2 a 3 meses se
ve la búsqueda por el objeto móvil y a
partir de los 4 meses intenta coger un
biberón que alcance su campo visual. A
los 6 a 9 meses desarrolla la fijación a los
padres, momento en que el niño empieza
a extender los brazos para ser alzado
cuando llegan sus papas.
Señales Sociales:
Es erróneo pensar que el niño responde a
las iniciativas de los adultos de manera
exclusiva, el mismo llama la atención a
través de llantos, vocalizaciones
y
sonrisas. La sonrisa desempeña un papel
especialmente importante, antes de los
tres meses la sonrisa se suscita ante un
simple par de puntos semejantes a ojos, al
tercer mes, la parte superior de la cara,
incluidos ojos, es muy importante; a los 5
meses, es importante la expresión facial y
a los 7 meses, las personas más conocidas
por el niño suscitan su sonrisa con
facilidad, también el hablarle genera
respuesta. En los niños ciegos, la sonrisa
se retrasa y no aparece hasta los 6 meses
de edad.

Diálogo entre padres e hijo:
La interacción, incluso en el periodo
neonatal es un doble proceso en el que
ambos se responden e influyen
17

mutuamente. Esto advierte, la forma en
que fluye la leche cuando el niñó llora
(Newton, 1951), la mayor actividad de la
madre ante un niño prematuro e
inmaduro, Brown y Bateman, 1978, Las
madres que separadas de sus hijos en el
periodo postnatal suelen ser menos
confiadas y competentes en algunos
aspectos de la crianza en años posteriores,
Kalus y Kennel 1972. Según el texto aun
no hay una total comprobación que los
padres de los niños adoptados tengan
inconvenientes en el desarrollo del
vínculo. Definiendo vínculo como la
proximidad que los pequeños buscan de
sus padres u otros individuos de la
especie y que se observa activamente de
los 3 a 15 meses, pero en mayor medida
en el último tercio del primer año.
El Vínculo
Características específicas del vínculo:
Los efectos de la ansiedad, el efecto de
base segura y la reducción de la ansiedad
y de la protesta de separación. En el
efecto de la ansiedad, se observa que los
niños prefieren estar con sus padres
cuando buscan bienestar. Así Harlow y
Cols. 1963, mostraron que los monos
pequeños se apretaban fuertemente
incluso a modelos de trapo que les
castigaban con un chorro de aire
comprimido o a madres que habían
sufrido deprivación y que abusaban
seriamente de ellos. En investigaciones de
Heinicke y Westheimer 1965 se
demuestra que lo importante es la mera
presencia de una persona con la que el
niño está vinculado más que la habilidad
del adulto en dar seguridad y bienestar al
niño; los niños pequeños desarrollan
rápidamente nuevos vínculos, siempre
que haya oportunidad de interacciones
continuadas con el mismo individuo. El
fenómeno de protesta por separación,

descrito por Robertson y Bowlby (1952),
se inicia con una fase en que el niño
protesta, se muestra lloroso y enojado,
luego se vuelve más fácil de tranquilizar y
apático, desesperación y por ultimo
parece separado y despreocupado por sus
padres. Esta respuesta se desarrollaba a
los 6 a 7 meses y no se observaba en
niños más pequeños.
Número y naturaleza de los objetos del
vínculo:
Se ha concluido que a los 18 meses de
edad los vínculos son múltiples, las tres
cuartas partes de los niños de han
vinculado también con los pares, y en casi
la tercera parte de los casos el vínculo
más intenso tenía lugar con otra persona
distinta de la madre. La tercera parte de
los niños se vincularon también a un
objeto blando como una almohada o un
muñeco hacia el segundo año de vida.
(Shaffer, Ainsworth y Emerson 19641967.)

Factores que influyen en el Vinculo:
Del nino:
Hay elementos individuales en los niños,
que son de carácter genético, como la
sociabilidad, el tiempo necesario para ser
reconfortados. Los niños con alteraciones
graves de las señales sociales pueden
inhibir el acercamiento social de los
padres y tener un retraso en el desarrollo
de los vínculos. El estado del niño
también influye, pues si esta cansado,
hambriento, tiene algún dolor o esta
enfermo varia la manera de buscar al
padre o madre. Shaffer 197, Rutter 1978.

Del Objeto:
Es irrelevante que el objeto proporcione o
no el alimento, una superficie suave
facilita el vínculo, el movimiento
18

aumenta la probabilidad del vinculo. En
cuanto a los castigos severos, no se ha
comprobado que impida el desarrollo del
vinculo, pero si que los niños buscan mas
al objeto que castigue menos, si hay dos
para escoger. En una institución se ha
valorado que aunque haya un alto nivel de
estimulación, la dispersión del cuidado
entre varios cuidadores puede retrasar el
desarrollo de vínculos, Stevens 1975.
Los padres facilitan el vínculo, esto ha
sido determinado por estudios naturalistas
de la interacción padre hijo, Ainsworth,
1973 y Bowlby 1969. Los niños no solo
desarrollan vínculos significativos con
padres que estan fuera del hogar, sino aun
a padres que no están con ellos en el día,
Kibbutzim. Los niños se vinculan mas a
las personas sensibles que responden a
sus claves y señales.

Miedo de extraños:
No es sinónimo de ansiedad de
separación, sin embargo se observa hacia
el momento en que los niños desarrollan
sus primeros vínculos.
El vinculo y las relaciones sociales
posteriores:
Hay periodos naturales en los cuales la
separación de las madres es fácilmente
medida, en el 7mo mes al año de vida, los
15 m a los 2 anos, y a los 4 anos. En la
observación, el malestar de por la
separación en niños de 2 a 3 años es la
mitad de la de aquellos niños a los 5 años,
donde se observa incómodo uno entre
100. A los 7 anos el porcentaje es
mínimo. Las relaciones de los niños con
vínculos mas seguros son mas sociales y
cariñosos. Los niños criados en
instituciones tienen vínculos mas
dependientes y difusos que los niños de
familias ordinarias, a los 4 anos eran mas
dependientes.

En el momento en que se cumple el
primer ano de vida, los niños suelen haber
desarrollado vínculos ya fuertes y
definidos con sus padres. Bowlby 1951,
destaco la importancia de las relaciones
en este periodo de tiempo, en sus escritos
y en las películas producidas por James y
Joyce Robertson los reprodujeron.
También cobran importancia los escritos
de Shaffer, Emerson 1964 y Ainswort
1973 en la noción del vínculo y unión
como rasgos del desarrollo. Los teóricos
sugieren que el vínculo inicial de un niño
con sus padres puede constituir la base de
todas sus relaciones sociales posteriores.
Las características especificas del
vínculo:
Primero como se puede observar el efecto
de la ansiedad, el efecto de la base segura,
y el efecto de la reducción de la ansiedad,
y la protesta ante la separación y así se
mide que tan fuerte es el vínculo. Según
experimentos con monos estos se
aferraban más a los modelos de trapo que
a los modelos que los castigaban con un
chorro de aire comprimido, pero que
tenían un biberón.
Los estudios en que los hijos de mamás
que han sufrido deprivaciones que son
mamás maltratadoras y que abusaban
seriamente de ellos, tenían un vínculo
fuerte con su mamá. Ahí vemos que en
parte el maltrato no va a interferir en el
vínculo, vemos como en las instituciones
el día de las visitas a los niños van las
mamás que lo maltrataban y sin embargo
el niño se emociona muchísimo con la
visita. Sin embargo en cuanto al castigo,
de todos modos el niño se vincula más
con aquella figura no castigadora, por
ejemplo si habían dos padres uno que
ejercía el castigo y el otro no el niño se
vinculaba más con el no castigador, esto
se ha medido hasta los cuatro años.
19

El vínculo que establece con el que
castiga es más dependiente pero más
inseguro, en cambio el vínculo que se
establece con el que no castiga es más
tranquilizador pero más libre. Lo
importante para tener en cuenta es que se
debe castigar con guantes de seda, por
que se puede dañar la relación o dañar al
niño.

En cuanto a los factores que influyen en
el vínculo tenemos la parte genética la
sociabilidad, el tiempo que necesitan para
ser reconfortados y los niños con
alteraciones graves como ceguera o
problemas de retraso, van a tener
problemas de vínculos porque no van a
percibir los objetos externos de la misma
manera que los otros. Hay unos
experimentos que hablaban de niños con
ceguera que se demoraban mucho más en
establecer sus patrones de vínculos y
después iban a ser fuertes.
Situaciones inesperadas
El 5% de las anomalías congénitas son
evidentes al momento de nacer, la
malformación craneofacial es más grave y
la apariencia del bebé es clave, viene
entonces una etapa de duelo para la
familia en donde es muy útil poder dar
apoyo terapéutico; después viene la etapa
de aceptación. En esta etapa influye el
progreso del niño, debido a que estos
chiquitos pueden necesitar en casos
normales hasta 5 cirugías para lograr
adaptaciones adecuadas con el medio. El
mismo proceso tienen que llevar por
ejemplo
los
niños
con
sexo
indeterminado; en estos casos el manejo
psicoterapéutico prenatal es diferente al
postnatal cuando ya a nacido el niño.
Algunos dicen que es mejor que la mamá
no vea al bebé con malformaciones, otros

dicen que esto no es útil porque la mamá
empieza a imaginarse a su hijo mucho
peor de lo que es. Si la mamá no quiere
ver al niño malformado, es importante
que le tomen una foto dado que para la
elaboración del duelo, en muchas
ocasiones la mamá, después de muerto el
bebé, lo quiere ver. Además la autopsia es
importante pues se sabe de que murió y se
aplican correctivos en embarazos
posteriores, de todos modos este punto es
de trabajo complejo en nuestra población.
De la misma manera es más fácil de
aceptar la muerte cuando el bebé nace
malformado, que cuando es muerte súbita
en la cuna, sin dejar de tener en cuenta
que en muchos casos un progenitor
comete infanticidio, levantándose en la
noche y poniéndole una almohada al niño
y ahogándolo y volviéndose a acostar
como si nada con negación total de lo
sucedido. Los signos patológicos son muy
breves o muy extensos, tienen síntomas
psiquiátricos, empiezan a tomar alcohol,
todo esto requiere algún tipo de
intervención. La muerte súbita del bebé
tiene un alto índice en ruptura familiar, en
el caso de presentarse un episodio
psicótico en un progenitor, no es
conveniente
quedar
nuevamente
embarazada antes de dos años, aunque
esto depende directamente de cómo haya
desarrollado el duelo.
Desarrollo
psicosocial
y
neurodesarrollo
Teóricos sugieren que el vínculo inicial es
la relación del niño con sus padres, que
puede constituir la base de todas sus
relaciones sociales posteriores. Rutter
describe todas las investigaciones
científicas que surgen alrededor del área
psicosocial y el neurodesarrollo. Las
discriminaciones perceptivas en el
momento de nacer son escasas, por tanto
la capacidad de vincularse es limitada y
se va desarrollando a medida que el niño
20

consumo de sustancias e histeria. la mamá culpable de todo. tocar al niño sonreírle. le balbucea. vamos a ver que si el niño va a desarrollar sus relaciones sociales de acuerdo con ese vínculo entonces tenemos múltiples factores y no se requiere terminar culpando a la mamá de todo. La conclusión es que hay muchas teorías del vinculo que se revaluan por ejemplo que el vínculo no tiene relevancia con los cuidados físicos. Se ha escrito mucho sobre las mamás esquizofrenicas. estos tres síntomas se pueden presentar en una sola persona por eso se llama santísima trinidad. el problema es la mamá depresiva por eso es tan grave la depresión posparto. en cuanto al seno y la mamá. sus estímulos táctiles y sus estímulos sociales también se amplían gradualmente. El niño también tiene una parte activa en el vínculo. el pelo etc. se habla de la santísima trinidad que son las tres patologías maternas o paternas que más inducen psicopatologías en los niños. en la parte del desarrollo cognitivo. En la mayoría de investigaciones que se han realizado con en niños en casas y las que se hicieron con infantes en instituciones han dado resultados que ilustran que los niños criados en instituciones tienen vínculos más dependientes y difusos que los niños criados en familias ordinarias. pues el niño percibe la expresión fácial y las palabras que la acompañan.. se habla como las discriminaciones perceptivas hacen que el niño vea a su madre y vea a otras personas y poco a poco a medida que va desarrollando su vista. Señales Sociales: es erróneo pensar que el niño responde a iniciativas de los adultos de manera exclusiva. esto hace parte de la estimulación. Al rededor de los siete meses el ya el niño diferencia los ojos y toda la cara puede saber si conoce la persona y empieza a sentir los momentos de ansiedad con la separación. 21 . mientras que el recien nacido se orienta escasamente de forma lateral hacia el seno cuando hay estimulo de la zona peri oral. que el vínculo se refiere a la parte de la separación. ya a los nueve meses desarrolla la capacidad de fijación de la mirada y ver los objetos móviles. empieza a extender los brazos cuando ve al papá o a la mamá o a personas conocidas. es el desarrollo neurobiológico del niño lo que permite que también llame la atención de los adultos y que el vínculo se establezca con esos adultos que lo están rodeando. En cuanto a la orientación y la presión. el dialogo entre padre e hijo como una interacción fundamental en el cual es un proceso doble. del desarrollo del lenguaje dice que los sonidos agudos permiten desarrollar algunas zonas cerebrales especificas es la parte del balbuceo y esa parte estimula al niño para su lenguaje posterior. específicamente hablan de la sonrisa. definitivamente se hace ver que el vínculo depende de muchos factores que van a acabar en múltiples vínculos. y muchos vínculos que son diferentes a la mama y cuidadores. ellas no tienen problemas si estimulan a su bebé.va ampliando su visión del medio. para no ser estos los “únicos” señalados. Lactancia y edad preescolar Primeras relaciones entre el niño y su familia. es adecuado que el papá o la mamá le hablen en balbuceo al niño. Estas son depresión. escoge el objeto transicional una cobija. hacerle monerías. La conclusión es la parte freudiana. le habla.

En la eliminación. En cambio el bebe que está con la mamá. Que para ser buena mama no se necesita ser inteligente. en la medida que crece. Se habla que es una condición que se ha reforzado culturalmente. se da cuenta que reteniendo la orina siente placer y disfruta de esto mientras lo hace el bebé. no lo conoce entonces cuando está tranquilo. como lo es le cólico del lactante. No siempre y no todo el mundo comienza con esto sino algunos con rechazo y no deseo. es un periodo definido como simbiótico. han nacido siendo no deseados. que Winnicot dice que la mujer que no tiene esa intuición. que eso per se lo tienen las mujeres. no es sana. El padre. y hablan de las expectativas de la pareja con ese embarazo. en la imaginación de los papás. Ella le proporciona al bebe no solo alimento sino le trasmite gozo cuando lo hace. menciona que el proceso neuroanatómico es tan importante como 22 . Lo fundamental es que ella conozca al bebe y este le de lo que el trae en si mismo. pero lo único bueno que puede hacer es entregarse a su ituición. En una encuesta se habla del 25 % de niños. defendiendola del mundo exterior y ayudandola para que ella pueda aportar todo de sí por ese bebé. para que le cambie el hambre. este niño que viene listo para hacer lo que es normal. El bebe siente un desespero cuando tiene hambre. juega. duerme. el acaba haciendo otras cosas que no son deseadas. pero que lo que se necesita es tener intuición. tiene las manos libres. roza su cara con el seno materno. Se menciona que los Chinos hablan de la edad de niño contando con los 9 meses de embarazo. es bañado. Habla de la alimentación del bebé institucionalizado comparado con el que tiene la mama. es un apoyo. si es inteligente muy bueno. ya que el placer que ella pueda sentir le puede generar envidia a otros y se animan a intervenir en lo que ella hace. cuando tiene hambre. y sigue haciendo y la mama le molesta y el bebe observa la ansiedad de la madre y no disfruta el momento de defecar. La vida comienza desde antes de la unión de óvulo y del espermatozoide. Habla del cólico del lactante que se produce por ansiedad de la madre y esta ayuda a que no tenga regurgitaciones o que las tenga en exceso. El autor menciona que es una desventaja que la made tenga enfermera. Habla de la intervención de personas cuando el bebé se alimenta. Previamente hay un 50% de embarazos no desados pero que luego se convierten en aceptados tras hablar con los padres. pero si la mama se excede en ansiedad. el se asegura de la confianza de tener a la madre. El bebe aprende a conocer y a tener confianza con la madre también. circunstancias del embarazo. En el primero esta el biberón apoyado en almohadas y cuando ya no quiere mas el tetero sigue cayendo y ya no lo ve como un objeto bueno son como un objeto agresor. El psicologo que escribe el libro. ella lo va a limpiar inmediatamente y el bebe no ha terminado. social.El no pretende definir que es ser buena mama sino que va a describir el proceso y la relación entre la madre y el niño. ella lo disfruta y el bebe también lo disfruta. pues solo conoce al bebe en el momento en que está rabioso. La mama angustiada lo ve haciendo popo. que da a seguridad a la madre. o una consejería informal. implicando situación socioeconómica. La mama ha de aprovechar el momento de calma con el bebé y también observar los momentos de excitación del bebe como cuando llora por que tiene hambre.

sensibilidad. La preparación del bebe en un ambiente. dice que respecto al primogénito.todo el proceso de la psicología de los pares. si la mama esta deprimida puede esta mal así sea el tercero pues lo que vive es diferente. por esto en países desarrollados la licencia de Maternidad es prolongada. irresponsable y feliz. más adaptado que el mayor. si hay alguien que ayude o no. Hurlogh se observa el desarrollo de la familia. menos ansiedad. ahora por medidas económicas esto se ha ido acortando y es solo un día. lo cual ayuda a la adaptación para la mamá. En el centro psicopedagógico se hace una preparación para la maternidad y paternidad no solo psicoprofiláctico. su prematurez. petulancia y propensión hacia los trastornos conductuales. para que le de mucha ilustración de que tener listo antes del nacimiento del bebé. El maltrato y abuso depende de quien haga la crianza de los niños. Habla del embarazo gemelar. pero uno realmente es mucho más social. La mama durante el embarazo piensa distinto. Se puede ser una campesina humilde y puede tener un hijo mejor que aquella que tiene el chino en diez mil cosas de estimulación temprana. de buena naturaleza. sobre todo si hay alguno que se quedó sin trabajo esa es quien que queda encargado de cuidar los viejos y vigilar los niños. más dependiente. Winnicot se centra mucho en la madre como diada. extrovertido. extrovertido. no lo acelera. Habla de la dependencia de los gemelos. agresividad. siendo todo tan grupal las cosas son realmente diferentes y no se puede generalizar todo a un solo aspecto o muchos. confiado. como fases del desarrollo del bebe en el embarazo. Elizabeth Hurlogh Describe síndromes típicos de la posición ordinal. responsabilidad. El desarrollo de su personalidad. El primero más responsable. sin embargo se incluye que eso depende de las situaciones económicas. Se mencionó que ahora se podía hacer una cita con pediatría antes de que el bebé nazca. incluye los sustratos que el infante tiene en su nerodesarrollo. La ansiedad de si lo hago bien o no. Los cursos psicoprofilacticos lo hacen pero no siempre se hace todo tipo de coordinación. por ejemplo en cuanto a las actitudes desfavorables tienen que ver el medio social. Arnold Gesell Describe que en su época las mamas se quedaban 15 días en el hospital luego del parto. La edad que se llevan los hermanos es otro factor muy importante. Ese proceso de estimulación temprana no es que cambie lo que el niño trae consigo. generoso. En el libro de la Dra. Hurlogh también plantea la diferencia de ser uno solo y de ser gemelos. Las variables que influyen en el comportamiento del niño también tienen que ver con lo que sucede en la madre. el segundo es independiente. Winnicot dice que entre más hijos. espontáneo. Se habla que el maltrato no es que no exista en estratos 23 . En las familias latinas. En nuestra cultura a los “chinos” los cría todo el mundo. desconfianza. Habla de los embarazos de gemelos y sus riesgos. fuerte impulso hacia los logros. EL último es seguro. como en el primero pone incertidumbre. Mas para el primero y disminuye progresivamente. autoritarismo. Cigoto embrión feto.

De todos modos hay que tener en cuenta que esto es un factor pero no un determinante. no han mostrado que los hijos de madres adolescentes sean mas propensas a ser más maltratadoras que las adultas. Es por esta razón que un bebe en una incubadora no puede estar aislado. es diferente la perspectiva de todos modos según donde se trabaje. la imagen del niño. Desafortunadamente no se puede agrupar mucho. sino que darle una posibilidad de una grabadora con un corazón para que escuche estímulos. dejando los más capacitados para esta época. Para repasar de la unidad anterior 24 . de que es lo que va a llegar. hay factores de programar para aventurarse a ver que sucede. y por ejemplo tocarlo y hablarle. los movimientos intestinales. se da cuenta de muchas cosas. escucha los latidos del corazón de la mamá. la mama que consigue quien le cuide la hija. que ha estado en la imaginación de ese niño más grande. La mama que hace de todo por su niña o en extremo. Los celos y la envidia ante este hermanito. Los factores claros y definidos para vinculo laxo son: Separación madre e hijo en las primeras horas después del parto y los niños feos y con deformidades. Es claro que para el bebe no es difícil ser hijo de una mama adolescente pero esos si interviene en lo que el adolescente requiere para seguir su adolescencia normal. la posiblidad de jugar con ese niño. Cuando ser mamá? En que momento del ciclo vital e importante ejercer la función de la mamá. Algunos autores también hablan de lo que sucede cuando nace el segundo niño (Gesell) y el hermanito. De esta manera una vez nacido es importante que continué rodeado de cosas que lo estimulen. en estos se evidencia mayor maltrato. El pensar incluso en un embarazo posible de ellos mismos. Con respecto a los mitos del embarazo y en las madres adolescentes. los sonidos de su voz y de los que hablan con ella. De esta manera es importante ver como puede hablarse de maternidad y paternidad dentro de la cultura. sobre todo pensando en que no es clases sino que tengan la posibilidad de jugar y aprender de acuerdo a lo que un niño debe hacer realmente en esa época. Lo que es muy importante es observar que un bebe en la barriga tiene muchos estímulos. Preescolares Una propuesta para el futuro es intensificar la educación en preescolar. Factor de protección para el maltrato: Tener una mama con las características que habla Winnicot. si es esto o no un factor de riesgo. Que hay que tener en cuenta las particularidades y no generalizar ciertas cosas como las más importantes. Es importante escribir diferentes teorías actuales pues desde los cambios genéticos y nuevas cosas como escoger el sexo.altos sino que es encubierto y el abandono se ve de formas diferentes. y lo que los papas hacen para que este hermanito no haga parte en conductas de maltrato. La relación madre hijo incluye al niño y a la comunidad. se ha de individualizar y no generalizar. para que continúe su desarrollo de lo mas parecido a lo natural. Una pregunta común es: ¿Que si ponerle musica ayuda a que el bebé esté mejor o no?.

la niñez temprana y finalmente la etapa preescolar en el genital infantil y locomotor. si no se incluyen alimentos semisólidos al cuarto mes pues si no tiene mas riesgo de desarrollar anorexia nerviosa. antes no. En el oral respiratorio y sensorial. la fase del bebe cuando es capaz de reconocerse es al año. La formación del vinculo es de la 10 semana al 10mo mes. buscar acercarse a esa persona. quien habla de los diferentes estadíos (Ver detalles en unidad 1). sentirla cercana. Para cada etapa de desarrollo se consideran cosas que son claves para los periodos críticos. Para aprender a escribir 4 a 6 años. lo que se desarrolla hacia el. el habla de los instintos y el desarrollo psicosexual. de tener del otro. Para el vínculo 10 primeras semanas. lo importante de los instintos. Es lazo es del la mama al bebe. Es un proceso completamente establecido entre el 6to mes y el 24. El bebé siente el vínculo por que esa persona es capaz de tranquilizarlo y le dá sentimiento de seguridad. lo importante es oir la mama. la diferencia entre vínculo y lazo. lo importante es la relación 25 . los patos de Conrad Lorenz. El espejo. Es un proceso no es un momento. Los adoptados arrancan perdiendo. pero esto incluye más subprocesos. sino que este junto a la persona. Al principio cree que es otro bebe. el deseo de obtener. Luego de 10 meses. Las fases del vínculo en los bebes: previncular 10 primeras semanas. Apego es querer la persona. EL vínculo es del bebe a la mama. Para Erikson. es más difícil. tanatos. Ahí la mama ya trabaja y se aleja con más facilidad. Ahí es cuando estalla el vínculo. con cambios en lo que sucede. En el caso de Freud. eros. Hay personas que se demoran en el vínculo. Cuando el vínculo está bién establecido se muestra la conducta vinculante. Si un pato rompe el cascaron entre 10y 30minutos el que camine delante es la mama. EL proceso de 8 a 36 meses cuando el niño es completamente independiente. Autores generales: (Comentarios) Es importante conocer cada una de las etapas de Ericson. rechazo del seno si no se le pone al seno antes de las primeras 4 horas de nacido. y la impronta. buscar querer y desear estar al lado de esa persona todo el tiempo. Por ejemplo en la alimentación. Margareth Mahler Proceso de separación e individuación. Pensando en adopción. EN el caso de Harlow el mono prefiere estar con la mama de peluche que no da comida. el proceso de recibir y obtener lo que se dá y a aprender a obtener de alguien que le dé lo que él desea. es un proceso gradual. esta dominado por la incorporación. por eso es importante que la mama no se vaya a trabajar. y lo desarrolla el niño de la mama. Para generarse ese vínculo es importante que la mama pueda estar con ese bebe hasta los 6 meses y en ese momento este ya se ha desarrollado. bond and atachment. Son los tres que se hablan en la infancia. Conducta vinculante es lo que se tiene con el novio o novia. sentirla.Vínculo: relación de reciprocidad de la mama y el niño. anal uretral y muscular y el genital infantil y locomotor. se calma. esto es clave. En el desarrollo inicial el menciona el estadio oral respiratorio y sensorial. Vínculo es un proceso gradual. las características del apego. esto es llamado periodo crítico.

Una parte importante de sus estudios es en la adolescencia. es un desarrollo epigenético. al igual que Piaget. pues se tienen muchas carencias y esto ya les da una desventaja sobre los otros niños. El aprendizaje escolar puede tener diversas formas una de ellas es mostrarle la vida. En la etapa de confianza y desconfianza… Lo que el equipara es que las palabras esperanza fidelidad y cuidado en confianza vrs desconfianza. por ejemplo la pobreza. quiere entrar en el mundo de los adultos. y un modo de obtener. El segundo estadio de Erikson. el primero es una comparación con la teoría froidiana. Autonomía vrs duda. Independientemente de lo que tenga el niño para jugar se deben presentar determinadas conductas de acuerdo con la edad. el padre era un Aleman. la mama de Erikson era Judía de pelo negro. pues plantea que el niño tiene en esta etapa un fin eliminativo. el se dedicó a estudiar la identidad. la parte afectiva. A través del juego se puede conocer al niño. anal uretral y muscular. y en este libro los capitulos no tan psicoanaliticos son del dos en adelante. Anotaciones importantes: Como terapeutas se deben estar en constante comunicación con los padres. el modo intrusivo y el modo… inclusivo. que considera muscular y se concentra en que el niño retenga y elimine. se enteró que el padre no era realmente el padre. carros. Cuando el estaba mayor. Erikson es el primero que abre la puerta a la gran importancia de la sociedad en el desarrollo. es cuando el niño no tiene la utilidad retentiva y agresiva. por ejemplo un niño de 8 meses juega solo con una pelota y un 26 . el papá judió pelinegro y el era mono de ojos azules. donde se logra la identidad. sino que muestra conductas tiernas y tranquilas. el valor de la libertad. el lo que hizo fue dedicarse a estudiar la identidad. es intrusivo. El niño pobre entre más pequeño es tiene mas posibilidades adaptativas y por eso es capaz de realizar muchas actividades (lavar vidrios. psicológica y constitucional. como la parte económica. esta es una sublimación del conflicto y muestra para el la importancia de la identidad. ya que el niño camina. adulto joven. esto a su vez tiene muchos factores. en la marcha. El de todos modos habla de la parte física. con función retentiva y eliminatoria.de las personas de afuera con el bebé y las posibilidades de este para desarrollarse en las etapas. quienes han de inculcar los valores al menor. es decir que viene una etapa y hasta no cumplirse las metas de esta etapa no se pasa a la etapa siguiente. Esto lo relacionan con la parte genital infantil.). también se toman en cuenta las diferencias ambientales en el desarrollo de los niños. El comenta cosas muy parecidas a las de Freud. el valor del respeto a los demás. pero hay para su aprendizaje por que carece de profesores de compañeros de colegio. quiere entrar en diferentes espacios. En el genital locomotor. cuando uno se da cuenta que uno está dispuesto a mostrar diferentes situaciones… cuando se crece el generaliza que los varones evolucionan a ser intrusivos y las mujeres inclusivas. estos niños aprenden mucho por imitación. conseguir dinero etc. tenía un juego de tres años. la parte de su desarrollo. se ayuda a desarrollar. el libro que habla de esto es Infancia y Sociedad. jugando con un niño de siete años. los padres le transmiten a los hijos la escala de valores que estos posean.

salida para los deseos. salida para las fantasías. esa vergüenza tiene que ver con la actitud de los papás. una tarea puede ser un trabajo. El Escolar y sus crisis Viene ahora para el niño el diferenciar entre lo permitido y lo prohibido socialmente. ellos se miden con base en estas tareas y estas se las da la sociedad.niño de 3 años comparte la pelota con otros niños. los profesores y sus compañeros en la edad intermedia es decir aproximadamente a los siete años hasta los once o doce años. el adulto debe transmitir al niño su elección el equivalente social de la vergüenza y la duda se equipara a todo el sistema de justicia porque es donde se tiene la definición de los derechos y los deberes pero también de los limites de los demás. y va involucrando a más niños dentro de esta etapa juega en equipo y comparte con los demás. la vergüenza también tiene que ver con el control de esfínteres. y el factor más importante para poder superar la situación es el juego.. el niño entonces empieza a ver en el colegio y en la casa el desarrollo de las tareas. la imagen que tiene el niño de su capacidad de producir. viene la etapa preescolar en donde viene la fantasía. se opina que el niño poco a poco va creando su ambiente de intimidad. el apoyo de la familia. aprenden las normas morales. igualmente viene el concepto de Juego vs. comunicacional. en donde una tarea puede ser un juego. es fuente de aprendizaje. se expresa ante los demás cuando esta en público. producir en términos sociales es decir si yo estoy en una sociedad a nivel rural la capacidad de ayudar en las tareas del sembrado o a nivel más urbano la capacidad de usar un computador. según Ericson una parte fundamental de la autoestima es la parte social. la primera de ellas es la de exploración de los bebes. El niño a los siete años tiene ya un concepto de si mismo y de las cosas que lo rodean y puede emitir ese concepto. los activos es en donde participan físicamente con otros niños. a medida que el niño va creciendo van aprendiendo a socializar. pero estos debemos manejarlo porque se puede convertir en una paranoia. se desarrollan conceptos mas definidos y realistas de la vida a través de los juegos que aprenden. aprenden a ser sociables y aprenden a desempeñar papeles de acuerdo a su genero. etc. El juego usual en los niños es el juego a la mamá y al papá pero estos niños al ser huérfanos o abandonados no juegan así por que no tienen el modelo. Se han hecho estudios de cómo han evolucionado unos niños huérfanos en Sudan. La duda va de la mano de la vergüenza. todos sentimos que hay alguien con nosotros que alguien nos mira. Trabajo. Viene el concepto de la vergüenza es la conciencia de si mismo en que uno esta expuesto a los ojos de los demás. En las etapas del desarrollo de los juegos. lo cual es muy importante. Así mismo de acuerdo con la edad el niño va escogiendo sus juegos. que contribuciones tiene el juego para el desarrollo del niño a nivel físico. dar energía acumulada. Susan Harper hizo unos trabajos con niños norteamericanos entre ocho a doce años para que ellos se calificaran el valor 27 . o una tarea puede ser una cosa harta y aburrida que el niño hace por que le toca. Existen dos categorías de juegos los juegos activos y los de diversión.

cuando tenemos un preescolar el papá es quien rige esa parte emocional. 28 . la mayoría de estos niños postularon que la parte más importante para ellos era su condición física y en segundo lugar estaba la aceptación social. sino ser capaz de ver la gama de grises. el que le frena la pataleta le dice que le colabora. Con la emancipación termina la adolescencia. tres de cada cuatro madres norteamericanas trabajan y esto impacta sobre la estructura familiar.que tenia para ellos la capacidad deportiva. posteriormente viene la etapa en donde el niño quiere ser autónomo por la preadolescencia. cuando la sociedad es altamente competente como la sociedad occidental. el que vive con sus padres es adolescente tenga la edad que tenga. el niño que tiene la capacidad de expresar es un niño mejor adaptado socialmente. Es importante aclarar el concepto de competencia. papá. Niveles competitivos generales. La edad de final de la adolescencia no es por el número de años. A la edad de 7 u 8 años los niños formalizan la vergüenza y el orgullo y esto afecta la opinión de si mismo y a partir de este momento los niños empiezan a expresar sus emociones conflictivas y van a responder mejor a las situaciones sociales. pero en la adolescencia se debe observar que hay cosas muy difíciles como por ejemplo que uno se tenga que enamorar de alguien que no es de su familia y que lo acaben aceptando. se habla de pobreza. depende en buena parte si la madre esta satisfecha con su trabajo el niño lo siente. el rendimiento académico. Adolescencia Edad del pensamiento formal y luego post formal . pero eso no es generalizable a todos los niños y hay factores mucho más complejos que el simple hecho de venir de un hogar separado. esto lo hara una estrella en su campo y no necesita de las matemáticas. Hay etapas en que uno tiene muchos retos. tontica que no paso nada”. depende de la edad del niño. quiere ganar. mamá e hijos son más estables que los otros en el sentido de enfrentar los cambios y problemas en edades más avanzadas. El niño actual esta enfrentado a otros problemas por que a partir del año 60 el cambio en la estructura familiar fue total. El niño a nivel escolar tiene la capacidad de sentir empatía en mayor grado que el niño que esta en preescolar. ya en esta etapa se maneja mejor la parte social. queda como blanco. El niño que le va mal en el área educativa. las condiciones socioeconómicas. sin embargo hay que buscar en que es competente niño pues puede ser un superjugador de futbol. del sexo. el niño cree en el papá. no se puede generalizar en ningún caso porque también depende si la madre tiene un compañero. El que no es aun independiente económicamente es un adolescente. Los niños que provienen de hogares convencionales. todo niño quiere ser mejor que el otro. divorcio. el aspecto físico y el aspecto social. pero en toda edad debe respetarse la expresión y manifestación de sus sentimientos pues no son niños mejor adaptados que aquellos que se les dice “no llore no sea gallina. Los niños son aquellos capaces de manejar en forma correcta sus emociones negativas y afrontar los problemas de una manera constructiva. un concepto tan importante como ayudarle a desarrollar destrezas y competencias que tiene. este último el conceptualizar no a partir de extremos.

Para la OMS inicia a los 10 y termina a los 19 años. En el post formal hay mecanismos de conmutación. Este seria un estudio muy importante. autoritarios o permisivos. Los muchachos que no han tenido a los papas sobre involucrados sino independientes 29 . puede decir ciertas cosas que el muchacho tome un sentido de auto evaluación y ver que una red de apoyo es importante. al rededor de 18 a los 19 a más tardar. quedando las redes que más se usan. Esto hace reflexionar a la doctora Sierra si debemos enseñar en la universidad pensando que los estudiantes han llegado a pensamiento formal o si debemos enseñarles pensando en que están en operaciones concretas. con conceptos abstractos y con la causalidad en otros términos. Aun desde el colegio se observa que muchas profesoras no han llegado a ese pensamiento. pragmatismo que es la capacidad de escoger la mejor de varias soluciones posibles y reconocer criterios para la elección.La adolescencia inicia con el desarrollo pubertad. En el adolescente hay un aumento de búsqueda. A pesar que la impulsividad y el aumento de búsqueda sean algo normal. Así las mujeres terminan primero. libertad. En la adolescencia observa el desarrollo del pensamiento operacional formal. con elementos de pensamiento donde siente que el es el salvador del mundo. de todos modos en sí mismos constituyen un factor de riesgo para el consumo de sustancias. Entre el 27 y 37% de la población llega a operaciones formales. los democráticos. en el hombre con la primera polucion y en la mujer la menarca. temprana y tardía. justicia. hacer un trabajo para observar el tipo de pensamiento que estos han desarrollado. pensando que no solamente se da en una parte ambiental. que no puede hacer todo absolutamente solo. aumento de la impulsividad y de las operaciones que tienen que ver con la corteza prefrontal y las conexiones monooaminergicas en la zona. con hipótesis y capacidad de probar las hipótesis y la capacidad de tener pensamientos abstractos. Desde el punto de vista biológico se termina la adolescencia cuando termina el crecimiento de la talla. como criterio biológico. que ellos sean capaces de reflexionar. Esto va en contravía del concepto médico de pubertad. a hipotético deductivo donde siente que. el resto se queda en operaciones concretas. pues en muchos casos se habla de pubertad precoz antes de los 9 años. y aun no son realmente adolescentes según los criterios de edad pero si biológicos. Puede ser muy difícil tornarse democrático. además de la capacidad de poder amar un ser ideal. hasta que punto nos sirve decirles cosas que tiene que ver de acuerdo al pensamiento reflexivo. causalidad múltiple y soluciones múltiples. Para esto se ha de buscar la motivación para el no consumo. y conciencia de la paradoja donde se reconoce el problema y la solución que esta implica. El adolescente ya realiza reflexiones. se tiene con el amor a si mismo el amor reflejado en el otro. pero un padre democrático en vez que el autoritario. con el cual es posible pasar del razonamiento abstracto al mundo real. sino en la poda sináptica. Papalia habla de los papas y sus tipos. También se han propuesto dos fases o subgrupos. que muestra como la motivación es clave. La motivación es fundamental para el desarrollo de habilidades de aprendizaje. Hay una etapa de paso de pensamiento concreto.

pero no liberarles y permisivos absolutos;
es decir un balance entre todos, se
convierten en adolescente mas cautos.

ocultado la realidad, o cuando tiene un
logro de identidad independiente a su
familia, grupo o persona con quien salga.

En el adolescente muchas veces la
influencia de los medios es mucho mas
importante que lo que sucede al rededor,
por esto es importante ver la información
que llega mas allá de los padres. Papalia
es criticado en este punto por el Dr.
Franco por que es un mensaje de que es
posible clasificar a los papas. Lo
importante en los adolescentes es que
sean competitivos, no solamente que
tengan ciertos patrones y cada persona
tiene fortalezas en áreas diferentes. De
todos modos se defiende en general que
los padres influyen en el periodo escolar
por que son los valores lo que ellos
reflejan, si no dan un mensaje coherente
sus hijos no van a tener un valores
coherente a reflejar en la adolescencia.

Referencias:

En cuanto a lo que dice Erikson para la
construccion de identidad, se habla de que
el preadolescente viene de adquirir unas
habilidad vrs inferioridad y en esa etapa
donde siente que no es capas de dominar
las cosas, como que tiene que enlazar lo
que ha aprendido con las expectativas del
núcleo cultural que el vive y es
importante también lo que el medio dice.
Las categorías de identidad para Ericsson
incluyen una moratoria, cuando el
adolescente explora, de compromiso
cuando logra que mi familia crea que el
es de cierta forma pero realmente esta

1. Michael Rutter. Fundamentos
Científicos de Psiquiatría del
Desarrollo. Salvat Editores,
Barcelona, 1985.
2. Diane E. Papalia, Rally Wendkos
Olds, Ruth Duskin Feldman.
Desarrollo Humano, Octava
Edición. Editorial Mc Graw Hill.
Bogotá. 2001.
3. Erik H. Erikson. El Ciclo Vital
Completado. Edición revisada y
Ampliada. Paidos, Lima. 2000.
4. Arnold Gesell. El Infante y el niño
en la cultura actual. Paidos,
Biblioteca de Psicología
evolutiva. Buenos Aires. 1979.
5. Elizabeth Hurlock. Desarrollo del
Niño.
6. Donald Winnicott. Conozca a su
niño. 1ra Impresión, Barcelona
1993.Paidos.
7. Geraldine Novelo. Conozcamos a
nuestros Niños. Paidos, 1ra
Edición. Mexico 2002.
8. René Spitz. El primer año de vida.
Editorial Aguilar, Madrid. 1961.
9. Eric Erikson. Childhood and
Society. Norton & Company. NY.
1950.
10. Jay Halley. Sobre Milton Erikson.
El Ciclo vital de la Familia. ….

30

Juego, Dibujo e Historietas
Diana Botero
Eduardo Jones
Germán Puerta
Introducción:
El juego infantil cumple la función
didáctica de enfrentar al niño con la
sociedad, por medio de objetos y acciones
que imitan los de la vida cotidiana de los
adultos, es una de las experiencias
humanas más ricas y además es una
necesidad básica en la edad infantil.
Con el juego los niños aprenden a
cooperar, a compartir, a conectarse con
los otros, a preocuparse por los
sentimientos de los demás y a trabajar
para superarse progresivamente. Además
de ser una fuente de aprendizaje, uno de
los componentes fundamentales del juego
es la diversión, ya que el niño cuando
juega se siente feliz.
Los primeros años de vida son cruciales
en el desarrollo ya que durante este
período el niño comienza a establecer
pautas de aprendizaje, actitudes y cierto
sentido de sí mismo como ser, todo lo
cual da color a su vida. El arte puede
contribuir a este desarrollo, pues el
aprendizaje tiene lugar en la interacción
del niño y el ambiente. Aunque por lo
general algunos consideran que el arte
comienza para el niño cuando hace la
primera raya en un papel, la realidad es
que empieza mucho antes, cuando los
sentidos tienen su primer contacto con el
medio y el niño reacciona ante esas
experiencias sensoriales.
El primer trazo es un paso muy
importante en su desarrollo, pues es el

comienzo de la expresión que no
solamente lo va a conducir al dibujo y a la
pintura, sino también a la palabra escrita.

1. Generalidades:
Debido a la incapacidad del niño para la
asociación libre del adulto por su falta de
madurez y poca capacidad de conexión,
se llegó a la conclusión que en los niños
es muy útil la interpretación mediante el
juego, el dibujo y las fantasías.
Pero siempre hay que tener en cuenta
algunos elementos importantes en la
terapia con niños:
-

-

-

-

La resistencia, pues el niño “es
llevado” por la familia y muchas
veces se siente forzado a contar
algo que no quiere.
La transferencia frente al
terapeuta, ya que se pueden
revivir sus objetos primarios con
el analista o estar ávido de nuevas
experiencias.
El desplazamiento que se presenta
al contar las historias y les permite
llevar sus propias experiencias en
tercera persona, lo cual ayuda a la
mejoría del síntoma, al igual que
en el juego.
Siempre saber en que línea del
desarrollo se encuentra el niño, ya
que el recién nacido presenta una
unión absoluta con la figura
materna, posteriormente necesita a
los padres como intermediarios

31

-

entre el mundo y él y luego se
vuelve más independiente y ve al
padre como el que frena el
desarrollo de sus impulsos.
Idealmente realizar el análisis del
conjunto padres-niños, ya que se
pueden percibir elementos de una
relación patológica, por ejemplo
cuando el niño debe comportarse
como quieren los padres, cuando
los padres le transmiten los
síntomas al niño o hay un deseo
de mantener el síntoma.

No todo el proceso terapéutico se debe
realizar con la misma técnica, se pueden
utilizar el juego, el dibujo y las historietas
en diferentes etapas de la terapia. Lo más
importante es contar con la espontaneidad
del niño y de ahí ir sacando elementos
para confirmar o rechazar las propias
hipótesis. Puede haber momentos en que
se cuentan historias que no corresponden
a la realidad, pero no se recomienda
detenerlas diciendo “eso no es
verdad…..” “eso es mentiras” sino
trabajar por medio de esas fantasías.

niño de manera que él se sienta libre
para
expresar
sus
sentimientos
completamente.
4-El terapeuta debe estar alerta a
reconocer los sentimientos que el niño
expresa y en la manera como va
ganando "insight".
5-El terapeuta mantiene un profundo
respeto por la habilidad del niño para
resolver sus propios problemas si se le
da la oportunidad de hacerlo.
6-El terapeuta no intenta dirigir las
acciones o las conversaciones del niño
de cualquier manera, sino que el niño
lleva el “hilo” y el terapeuta lo sigue.
7-El terapeuta no debe apresurar la
terapia sino que es un proceso gradual.
8-El terapeuta establece las limitaciones
que considere necesarias para que el
niño
sea
consciente
de
su
responsabilidad en la relación.
El terapeuta sabe que la terapia no
directiva no es una panacea sino que
tiene limitaciones pero ayuda a acercarse
al niño que es traído para tratamiento.

2. Los Ocho Principios Básicos De La
Terapia No Directiva

3. El Juego:

Los principios básicos que deben guiar
al terapeuta en las terapias no directivas
son muy simples pero deben seguirse
sinceramente,
consistentemente
e
inteligentemente.

El juego es una parte fundamental del
desarrollo del niño en crecimiento. No
sólo lo entretiene, sino que además lo
estimula, incrementa sus habilidades y su
coordinación, le permite liberar energía y
contribuye a fomentar la exploración,
además es importante porque:

Los principios son:
1-El terapeuta debe desarrollar una
relación calurosa y amistosa con el niño
tan pronto como le sea posible.
2-El terapeuta acepta al niño tal como
es.
3-El terapeuta establece un sentimiento
de permisividad en la relación con el

-Contribuye al aprendizaje del niño con
respecto a conceptos de formas, números,
colores, diversos tamaños y texturas.
-Ayuda al niño a transformarse en un ser
social, animarlo a formar parte de un
grupo y a compartir.

32

-Permite el desarrollo y la expresión de la
creatividad y la fantasía.
-Ayuda a los niños a descubrir sus gustos
y habilidades.
-Suministra un medio (además del habla)
para que el niño exprese sus temores,
necesidades y deseos.
Se sabe que hay diferentes etapas del
juego de acuerdo a la edad, ya que los
niños de diferentes edades no juegan de la
misma manera y atraviesan diferentes
etapas cuando crecen, cada una de las
cuales es importante para el desarrollo de
la siguiente. Aunque no todos los niños
son iguales ni progresan de igual manera,
hay unos tipos de juego que son más
frecuentes en cada una de las etapas:
-Bebé: disfruta jugando solo, sus
movimientos físicos son aleatorios y sin
ningún propósito y se recomiendan
actividades como cantarle, hablarle,
ponerle música y llevarlo a pasear durante
el primer mes de vida y posteriormente
incluir objetos brillantes, espejos,
sonajeros o campanas, animales de
peluche, salpicar durante el baño,
mecedores y cochecitos, ponerlo en el
suelo y animarlo a gatear o sentarse, jugar
a las escondidas, nombrar las partes del
cuerpo y leerle cuentos, juguetes para la
dentición, de colores brillantes o que
puedan empujarse, pelotas y cubos.
-Edad de caminar: disfruta jugando de
manera independiente con sus juguetes,
principalmente con los que realizan
movimientos corporales, es útil contar
con espacio para poder jugar y explorar
como los areneros con su respectivo balde
y palita, los columpios y el agua, además
controlar el tiempo que pasa viendo
televisión y ofrecerle elementos de
trabajo doméstico como los platos, una
escoba, las muñecas, los rompecabezas,
música y pelotas.

-Edad preescolar: disfruta observando a
sus compañeros e imitando a los demás,
sólo interactúa con algunas personas en
lugar de jugar verdaderamente y los niños
más grandes comienzan a pedir y a
prestar juguetes, se inicia el juego de la
simulación, además necesitan espacio
para correr y explorar, son muy útiles los
juguetes en los que se pueda montar,
piscinas pequeñas, carritos, camiones y
aviones, patines, muñecas, casas de
juguete, ropa para disfrazarse y jugar al
doctor y a la enfermera, maquillaje,
clavos, martillo y sierra, rompecabezas,
libros y materiales artísticos.
-Edad escolar: disfruta los juegos y
deportes de competencia y los juegos de
mesa. Aunque todavía se involucra en
juegos de fantasía, las reglas se vuelven
una parte importante del juego.
-Adolescente: disfruta los juegos y
deportes de competencia, su principal
objetivo es el contacto social.
Además aparecen en esta era cibernética
los videojuegos y las propuestas de la
realidad virtual, que requieren nuevas
investigaciones para describir los
fenómenos psíquicos que activan y las
consecuencias psicosociales, culturales y
educativas de su uso.

3.1
Historia del Juego en la Terapia
de Niños
Winnicott investigó los objetos y
fenómenos que llamó "transicionales".
Mediante ellos los niños pequeños
aprenden la diferencia entre realidad,
juego y fantasía, creando una "zona
intermedia de experiencia" entre el yo y
el mundo externo.
33

quien jugaba a arrojar un carretel sujeto por un hilo. así convertía en juego gobernado por el principio del placer algo en sí desagradable . Freud descubrió la representación hecha por el niño del alejamiento y el retorno de su querida mamá. Melanie Klein hizo grandes contribuciones a la teoría psicoanalítica a partir de su técnica del juego. para dominar e integrar diferentes áreas. algo así como decirle a la mamá: "Puedes irte. se alivia mediante esa "zona intermedia de experiencia" que proporcionan el juego y otras actividades sublimatorias: el arte. nunca queda concluida la tarea de aceptar la realidad y el esfuerzo de conectar la realidad subjetiva interior. Entre 1920 y 1925 reunió mayor experiencia con niños. sentimientos. publicada en su obra “El psicoanálisis de niños”. mientras decía "o .o . de sólo un año y medio de edad. además de expresar el deseo de ser grandes y poder hacer lo que hacen los mayores.o".Según su teoría. la religión. Melanie Klein concluyó que el ambiente doméstico del paciente perturbaba el psicoanálisis y que la relación terapéutica sólo podía ser establecida y mantenida en un consultorio o cuarto de juegos. Erikson señaló el juego como indicador de la capacidad del yo para encontrar recreación y autocuración. de los procesos inconscientes y de la naturaleza de las interpretaciones por medio de las cuales puede abordarse el inconsciente.el distanciamiento momentáneo de su madre -. ansiedades y experiencias que se expresan en el juego. no te necesito. desviando una pulsión de sus metas originarias. por la desaparición y reaparición del carretel.o . además de la exploración del inconsciente y el análisis de la transferencia. volviéndolo luego a acercar diciendo "da" ("aquí"). Soy yo mismo quien te echa". Ese era el momento más repetido del juego. equivalente a "fort" ("fuera"). para canalizarla y orientarla socialmente. fuera de su vista. En el manejo de este niño se desvió de algunas reglas establecidas e interpretó lo que le parecía más urgente en el material que el niño presentaba. la poesía. en este juego del Fort-Da. a diferencia del papel pasivo desempeñado en la realidad. Partió de la observación de uno de sus nietos. y de sublimar. ya facilitó la comprensión de las etapas precoces del desarrollo. en donde describió cómo una condición para el análisis de un niño era comprender e interpretar las fantasías. De 34 . con la realidad exterior. representando algo mediante otra cosa. asumía en el juego un papel activo. Sigmund Freud abordó en su obra “Más allá del principio del placer” algunos de los sentidos del juego. Su primer paciente fue un niño de cinco años de edad a quien se refirió en su primer artículo como Fritz. expresa la capacidad de simbolizar. como la coordinación corporal y la representación de roles sociales. las cuales a su vez podrían ser causas de una posible inhibición lúdica. arrojar el carretel podía interpretarse como demostración de la pulsión de dominio. Freud señaló que el juego infantil permite adueñarse de las situaciones traumáticas. lo cual generó resultados positivos que influyeron en el curso de su obra posterior. que se correspondían con el principio fundamental de asociación libre. el juego se conecta con la posibilidad de renunciar a la satisfacción pulsional directa.

dándole la oportunidad de proyectar sus dificultades. al igual que las propias resistencias del niño. Es importante tener en cuenta las propias ansiedades del terapeuta. La asociación libre. su inhibición o desenvoltura. útil desde la infancia hasta aproximadamente los trece años. como serpientes y lagartos. no es una técnica apropiada para los niños y por eso se acude al juego para intentar comprender los pensamientos y sentimientos del niño. El juego no sólo le sirve al psiquiatra para conocer el problema sino para entablar una buena relación con el niño. el fracaso en conseguir una adecuada relación.acuerdo con su teoría. árboles etc. tal como se usa en el adulto. ya que los adolescentes medios y tardíos generalmente la consideran muy simple. 3. Margaret Lowenfeld es una de las especialistas que más ha utilizado el cajón de arena y lo considera una valiosa técnica de proyección. Por medio de este instrumento se anima al niño a que construya su propio mundo. ya que el terapeuta puede ser visto como una figura materna o paterna peligrosa. el niño es capaz de lograr mediante el juego terapéutico su adaptación al mismo. con la posibilidad de integrarlas. que Freud llamó CONTRATRANSFERENCIA. carros. 35 . menor será la capacidad para cooperar y menor la disposición para hablar de sus problemas. tanto las inconscientes como las que son más o menos conscientes pero que no se atreve a expresar. las cosas concretas o reales que haga con los objetos y materiales. dibujos o actividades. Al especialista que tenga poca experiencia le es útil tener objetos con los que el niño pueda jugar. la sensación de incapacidad para ayudar al niño. lo cual habla de los propios sentimientos y orienta al especialista. Uno de los instrumentos más empleados en las técnicas terapéuticas basadas en el juego es el CAJÓN DE ARENA. el juego permite entrar y salir de situaciones temidas. Tanto los juegos como la relación con el especialista pueden ser terapéuticos por sí mismos. escalerillas. posponiendo así el tratamiento hasta que se haya conseguido una buena relación.2 Técnicas Terapéuticas Basadas en el Juego: A menor edad del niño. El modelado. animales. muebles y equipos propios de un hogar y los juegos con agua son otras formas útiles para el trabajo con niños. cuando no se comprende cuál es el problema del niño y el significado de sus juegos y comportamientos. Todo lo que el niño haga es significativo en relación a su vida mental. juegos de bolos. las casas de muñecas en las que se encuentran personas. casas. su actitud respecto al especialista. para que elija lo que quiera y además para entablar conversación acerca de las cosas que más le interesan. donde además de arena hay muñecos que representan personas. En estos casos el especialista tendrá que valorar al niño por medio de juegos. cuerdas o pelotas. Hay ocasiones en que sin que se comunique exactamente el problema.

Fase de latencia: en esta etapa las emociones se ocultan detrás de poderosas defensas. mostrando la parte de la disciplina familiar a la que se resisten. las horas de dormir. es mejor no precipitar las cosas. hay represión. tienen dificultad para hablar de sus sentimientos hacia los padres. En ocasiones se puede convencer al niño que ingrese al consultorio sin su madre. El adolescente medio y tardío es más consciente de la necesidad de ayuda psicológica y puede ser capaz de generar 36 . sus juegos son más estructurados y simbólicos. por ejemplo preguntarles por los profesores. se puede empezar ofreciéndole el cajón de arena. las muñecas o carros. Durante la primera entrevista. al principio es suficiente encontrar algún tema de conversación o juego que le guste o interese. ya que la manera como los organiza habla de su capacidad para expresar emociones. La inhibición o timidez es una de las actitudes encontradas frecuentemente en los niños y parte de la acción terapéutica consiste en evitar la percepción del terapeuta como un extraño. papeles y colores o pedirle que realice alguna actividad. aunque inicialmente pueden pasar ambos para evitar que se asuste y permitir que la madre sea una observadora. Además. las relaciones interpersonales más elaboradas y menos fáciles de interpretar. las relaciones están teñidas por sentimientos encontrados y hay gran presión por escapar de la autoridad de los adultos. los amigos y las mascotas. -El tratamiento en desarrollo emocional: relación al Fase genital: los niños de menor edad que se encuentran aun en la fase genital proyectarán en sus juegos su situación emocional. pero el juego es el que abre las puertas de la conversación. hay 2 tipos de juegos que se pueden utilizar: el NO DIRECTIVO que es al que se recurre inicialmente mientras se conoce mejor al niño y el DIRECTIVO.Es importante distinguir entre los niños INTROVERTIDOS que tienden a expresar mucho con poco (un soldado representa un ejército y un animal salvaje las fuerzas malignas) y los niños EXTROVERTIDOS que intentarán expresar la riqueza de sus sentimientos de manera profusa. se muestran con una actitud reservada y desconfiada. Los niños promedio no tienen dificultades pero los niños inhibidos pueden mostrarse lentos y requerir ser alentados. intentar comprender su situación y mostrarse respetuoso. Puede ser útil animarlos a jugar o dibujar aunque también intentar hablar acerca de cosas reales y que no tengan tanta carga emocional. usando muchos juguetes y arena. tener en cuenta los sentimientos del niño. usado más adelante en la terapia para clarificación de ciertos aspectos. Hay que aceptar que puedan tener secretos que desean guardar para sí mismos. Adolescencia: se mezclan la necesidad de exteriorizar instintos con la reserva característica de la latencia. el ego no está totalmente desarrollado. la comida. suelen representar en el juego lo que sus madres quieren de ellos en relación a la educación de su cuerpo. el anhelo de cariño o la agresividad. es útil decirle al niño que puede disponer de los juguetes y hacer lo que él desee y observar como los aborda. no saben que están enfermos ni tienen deseos de "curarse".

la delincuencia y los escrúpulos religiosos. Los niños menores vienen a la consulta a jugar y a expresar sus emociones no a la típica consulta rígida más útil en los niños mayorcitos. Hay contenidos acordes con la edad y el sexo. Se recomienda tratar de disfrutar el juego pero evitar sesgarse. Hay que observar e interesarse en el juego del niño e incluso el niño puede pedir que el especialista participe del juego. Anteriormente se disponía de más tiempo.no hay uno de esos en tu salón?” para mostrarle que uno entiende lo que pasa. Hay juegos como el ajedrez que son largos. Aunque la mayoría de la terapia de juego proviene de la escuela psicoanalítica que toma elementos simbólicos. jugaremos en otra oportunidad” Tener claro que dentro del juego y dibujo no todo el material es apto para interpretar. sus problemas radican en las necesidades sexuales. ya que todo lo que sale no necesariamente es relevante sino que hay que relacionarlo con lo que está sucediendo en la vida del niño. en las relaciones con sus padres y las demás personas. en la actualidad se dispone de menor tiempo y consultas por lo que hay que explorar más rápidamente. por ejemplo el juego de los niños tiende a ser más brusco y las niñas tienden a ser más habladoras. así si el niño es destructivo con los carros se le puede decir - - - - - por ejemplo “a otros niños les gustaría también jugar con el carrito” El juego va permitiendo revivir y reexperimentar situaciones y cambiar las distorsiones y falsas creencias que presenta el niño cuando se le dice por ejemplo “hay niños a los que les da rabia perder…. pero útiles para evaluar por ejemplo la capacidad del niño de hacer trampa y hacerle el señalamiento. no se puede imponer una teoría para explicar el diagnóstico de un niño. además toman importancia los problemas graves de conducta.libre asociación de ideas. - Recomendaciones generales: - - - - - - No bombardear al niño con preguntas. sino esperar un tiempo razonable para ver si hay producción espontánea. no es aconsejable la generalización. Evitar señalamientos en las primeras consultas sino cuando se haya ganado la confianza del niño. Los adolescentes cooperan activamente pero se requiere comprender su punto de vista. lo cual no significa estar de acuerdo con todo lo que ellos digan. como cuando éste se vuelve repetitivo o se convierte en un ritual como jugar antes de la terapia porque es una manera de evadirse. pero que observa algunas dificultades en la tolerancia a la frustración. Técnicas específicas: 37 . por lo cual es muy útil dar las instrucciones al inicio y manifestarles que se continuará en una próxima oportunidad diciendo por ejemplo “ya se acabó el tiempo. Pueden presentarse dificultades en la terminación del juego.

así como el sentido de la tridimensionalidad. libros para colorear. y el terapeuta toma el rumbo que considere conveniente. Le desarrolla el sentido del tacto. arena o plastilina. le proporciona cualidades de la forma y el tamaño de los objetos. Además se puede intervenir introduciendo elementos que le ayudan al niño a clarificar una situación es una técnica de Marionetas: proyección emocional que permite la abreacción (eliminación de un complejo o deseo reprimido por medio de su expresión). herramientas de madera o plástico Un tablero. colores. Dibujo: 38 . crayolas. muñecos y títeres que representen diferentes edades y géneros Carros de ambulancia. El niño desplaza inconscientemente esa energía al juego con la fabricación de pasteles y arepitas de barro. Materiales recomendados para un consultorio en el que se trabaja con niños son: - - - - Una salita de juegos con una caja de arena que se puede reemplazar por arroz Figuras humanas.Las situaciones del juego: se puede usar una muñeca que represente a la madre. policía. Aunque no todo el mundo los recomienda los juegos de magia pueden ayudar a la comunicación Lo ideal es que todos los juegos no estén a la vista y menos aun con niños con dificultades de conducta o hiperactividad. marcadores. ya que periódicamente habrá que estarlos renovando. son muy útiles no solo para el diagnóstico porque el niño se atreverá a expresar lo que no sería capaz de otra forma como para el tratamiento en donde se le ayuda al niño a enfrentarse y a manejar su ansiedad. bomberos y buses con alguna función Casa de muñecas con algunos muebles con los que se pueda reproducir una casa para valorar como representan su casa. 4. así cualquier situación amenazante o conflictiva a la que haya sido sometido. un muñeco que represente al padre y otros al paciente y hermanos. pidiéndole al niño que reconstruya los hechos. puede reconstruirse mediante esta técnica. papel. se le pide al niño que escoja el papel y muñeco adecuado y que le asigne otro al terapeuta o puede traerse una escena de la vida del niño. Tampoco se recomienda que éstos sean muy costosos. bingo o lotería que no sean muy largos y nunca sugerirlos de entrada sino cuando no se esté logrando nada para ayudar a la comunicación Un Estralandia o Lego para construir. se evoca una situación de la vida real. es más conveniente preguntarles qué les gustaría jugar e ir sacando los juguetes. quien duerme con quien y la privacidad - - - - - Un par de teléfonos de juguete Un juego de ollas y té para niñas junto con algo de comida Rompecabezas. cuentos cortos y diferentes para cada edad Plastilina y arcilla que sirven para el modelado que se convierte en un instrumento para descargar tensiones e inhibiciones del niño. martillos.

Hay elementos que se representan frecuentemente en las pinturas como las casas en las niñas. Ahora los trazos serán casi el doble de largos y algunas veces tratará de usar diferentes colores en su dibujo. el niño descubrirá que hay una vinculación entre sus movimientos y los trazos que ejecuta en el papel. Mientras un niño está en la etapa del garabateo desordenado. la chimenea y los detalles con que esté pintada. todos los elementos de la casa se prestan a múltiples interpretaciones según la luz. Garabateo controlado En algún momento. a menudo el niño mira hacia otro lado mientras hace estos trazos y continúa garabateando. los celos que despiertan en él sus hermanos. Se presenta alrededor de 39 . aunque en el dibujo no se pueda reconocer ni a la madre ni a él. pues es el comienzo de la expresión que no solamente lo va a conducir al dibujo y a la pintura. Los niños obsesivos sienten la necesidad de llenar completamente la hoja o prefieren usar primero el lápiz. peleas en el colegio. Los trazos varían en longitud y dirección. controlados y con nombre. Esta actitud de dar nombre a los garabatos es muy significativa.Es importante la actitud del niño al abordar la pintura o dibujo. Este comportamiento indica que tienen miedo a manifestarse libremente o miedo a que las cosas no salgan bien. Esto sucede seis meses después de haber comenzado a garabatear. el tamaño de las ventanas. pues él debe sentir que esta forma de comunicación es aceptada por los adultos. los garabatos son mucho más elaborados y en algunas ocasiones descubre ciertas relaciones entre lo que ha dibujado y el ambiente. sino también a la palabra escrita. que son: garabatos desordenados.1 Etapas Dibujo: del Desarrollo del Aunque el niño se exprese vocalmente muy temprano. es un paso muy importante. pero es importante interesarse por lo que el niño está haciendo. el terapeuta debe sacar sus propias conclusiones y utilizarlas con discreción. castigos y amenazas. puede ser que diga “ésta es mamá”. Clasificación de los Garabatos: En términos generales. los garabatos se clasifican en tres categorías principales. Garabato con nombre En este momento el niño comienza a dar nombre a sus garabatos. sentimientos de rechazo que experimentan en su casa. pues es indicio de que el pensamiento del niño ha cambiado. Mientras dibujan se puede hablar sobre las dificultades presentes. Garabateo desordenado Los primeros trazos generalmente no tienen sentido y el niño parece no darse cuenta de que podría hacer de ellos lo que quisiera. o “éste soy yo”. La mayoría de los niños se ponen a pintar inmediatamente pero los más inhibidos se sientan y se quedan inmóviles mirando el papel. 4. Preguntándole al niño se sabrá si es su casa u otra casa que el niño desea o idealiza. Es muy frecuente que los niños no digan nada acerca del dibujo que pintaron. su primer registro permanente por lo general toma la forma de un garabato alrededor de los dieciocho meses de edad. trazar un dibujo de algo real es inconcebible. El primer trazo es un paso muy importante en su desarrollo. las sombras. pues el niño ha descubierto el control visual sobre los trazos que ejecuta.

se estará interfiriendo con su expresión Los cambios de color pueden a veces ser significativos para la asignación de nombres a los dibujos. 4. Aunque el niño no desee establecer una determinada relación exacta del color. que el pincel del color elegido tenga el mango más largo o que la crayola elegida sea más grande o más pequeña. la disponibilidad de la gama de colores. piernas. un árbol con miedo . puede ser que el color elegido sea más espeso y se corra menos. en la forma en que el niño los comprende y los relaciona consigo mismo y su propio cuerpo. abajo o uno junto a otro. como el resultado de la evolución de un conjunto indefinido de líneas hacia una configuración representativa definida. y el uso de ciertos colores puede estar vinculado más íntimamente con la distribución física y disponibilidad de los colores que con problemas emocionales del niño. otras son de naturaleza puramente mecánica. es principalmente exploratorio. y en algunas ocasiones. pero en esta etapa.La identificación del niño con astros. No debe llamar la atención que la primera representación sea una persona. Las razones para que un niño preescolar seleccione un color particular para un determinado objeto. La representación se torna más elaborada con la adición de brazos que salen a ambos lados de las Los dibujos de un niño en el primer nivel de la representación señalan un concepto de espacio muy diferente del que tiene un adulto. pues los colores pueden tener algún significado para el niño.2 El Dibujo Procedimiento Terapéutico: Como Hay algunos elementos que posibilitan entender el dibujo: . el color como parte del proceso del garabateo en la pintura. y generalmente. puede disfrutar usando el color a su gusto. ya que la importancia de las personas en los dibujos de los niños es bien evidente a lo largo de toda la infancia. animales muy fuertes o gigantes como Gulliver en el país de los liliputienses 40 . La figura humana se dibuja típicamente con un círculo por cabeza y dos líneas verticales que representan las piernas. Es evidente que si se le critica a un niño el uso del color o se le indica cuál es el color correcto para tal o cual dibujo. son diversas.los tres años y medio y padres y maestros deben tratar de incentivar la confianza y entusiasmo en este nuevo modo de pensar. el primer símbolo logrado es un hombre.El desplazamiento o la proyección del conflicto afectivo sobre objetos externos. los objetos aparecerán arriba. Estas representaciones “cabeza-pies” son comunes en los niños de 4 a 5 años. Sólo cuando el niño entra en la etapa de dar nombre a sus garabatos desea realmente emplear diferentes colores para significados diferentes. Se ha intentado relacionar el color empleado y el comportamiento del niño. Por ejemplo una montaña asustada. con la inclusión del cuerpo. Se puede considerar los dibujos de los niños de esta edad (4 a 7 años). con un redondel entre ambas piernas que representa el vientre. Los movimientos circulares y longitudinales evolucionan hacia formas reconocibles. cabe señalar: el estado emocional del niño en ese momento.

Dominar el movimiento significa madurar psicomotora. el niño siente el placer del movimiento. 3. Es una "terapia" que cumple la función de descarga y/o sublimación de la agresividad. como un paraguas al lado de un niño. revelando diversos rasgos de carácter o evocando recuerdos Las falsas proporciones de los objetos o de las figuras de hombres y animales La expresión del rostro de los astros o personas son un indicio de la profundidad del conflicto La atmósfera del dibujo es ilustrativa de la gravedad de los trastornos 4. • • • Los prerrequisitos esenciales de la lectura y de la escritura. La creatividad. intelectual y afectivamente. compleja y cada vez más coordinada que contribuye a la formación de la personalidad. Es una actividad motora espontánea. La experiencia de la motivación interior.3 Funciones del Dibujo: 1. El descuido de las relaciones: se aprecian objetos que pertenecen a personajes pero no están unidos. dedos que no están en el extremo de un brazo sino a lo largo de éste. Es un medio de comunicación interpersonal (involuntaria y también voluntaria) y por lo tanto un lenguaje ("oculto". La baja capacidad de inclusión: por ejemplo ventanas fuera de la casa. como sucede con el juego. señoras con el pelo más largo que sus piernas o carros más altos que los árboles. dibujando y garabateando. En el garabateo y en el dibujo el niño desarrolla aspectos fundamentales para su evolución: • Se pueden apreciar características como la manera de manejar las proporciones ya que en algunos casos los elementos no guardan relación con la realidad. chimeneas encima del techo sin estar unidas. "silencioso". aunque se pueden extraer elementos importantes y significativos para la terapia de los dibujos espontáneamente realizados pues ofrecen un lenguaje rico y particular: Los aspectos estructurales o morfodinámicos son los elementos 41 . aparecen personas más grandes que sus casas. 2. botones alrededor del cuerpo u ojos fuera de la cara. "no verbal"). Por ejemplo 7 u 8 dedos en una mano La condensación de numerosos detalles en una figura. La confianza en sí mismo. Muchas conexiones cerebrales permanecerán estables en el sujeto precisamente a continuación de las primeras experiencias de movimiento y de control del trazado. 4. una pipa al lado de una boca. Con el tiempo van desapareciendo los defectos y los progresos se dan de forma gradual aunque puede haber períodos de estancamiento e incluso regresiones a etapas anteriores. La orientación de los objetos: pueden dibujar una persona dentro de una casa boca abajo o la punta del techo hacia abajo.4 Interpretación de los Dibujos: La interpretación debe ser realizada por un especialista.- - - - - La acentuación de determinados detalles nos da indicio de la importancia que el niño le concede.

Expresión desafectivizada. Corniforme 2d. Grande Grande en relación al cuerpo.presentes en cada dibujo y grafismo independientemente de lo que representan. Intelectualización. Forma de cuernos. observar si es sólida o no. Falta de cabello. La serpiente: el gusto por el conocimiento y la sexualidad El agua: la madre El sol: el padre Profundizando en cada figura se puede decir: PERSONA: El dibujo de la figura humana proporciona información sobre la imagen de sí mismo. Defensa: aislamiento Agresividad. CABELLO 2a. esquema corporal e identificación sexual Indicadores y sus categorías 1. Otros 2. la disposición del espacio. Aspectos del contenido significados simbólicos específicos de lo que el niño quiere representar: la casa. las curvas o ángulos. BOCA 42 . entera o no. la calidad del trazo. Enfatizada 1b. Aislamiento Sin cuerpo. 3. Ausencia Significados Centro de la función intelectual e imaginativa. Enmarcada como un retrato. Hay símbolos universales como los siguientes: La casa: símbolo de la seguridad frente al mundo. Erizado 2c. el árbol. -Si la puerta esta cerrada: necesidad de intimidad con la familia -Las ventanas están cerradas y no se ve lo que pasa al interior: tal vez un secreto de familia. En casquete 2b. CABEZA Definición 1a. Psicosis. -Muchas ventanas: necesidad de comunicar -La chimenea encendida: hay vida en la casa -Escalera al interior de la casa (por transparencia): mi familia me ayuda a crecer -El camino: búsqueda de dirección. Tipo "casquete' o 'robot' Trazos en punta. un animal determinado. la continuidad o la fragmentación de los trazos. Psicosis. de referencia El árbol: símbolo de la seguridad masculina gracias a su fuerza.

Control intelectual de los impulsos o la acción. 43 . Determinación. Largo Desproporcionadamente largo. Defensa contra el voyeurismo. Línea 4. EXTREMIDADES SUPERIORES 9a. 9. CUELLO Tipo payaso 7a. Adaptación a las normas sociales. 8. Defensa maníaca Mediatización entre lo intelectual y lo afectivo. tachado de zona genital. Mirada paranoide Negación como defensa Defensa contra el voyeurismo. Omisión 4c. Represión secundaria. Estados emocionales. emociones empleadas en el contacto con el otro. Cerrados Agresividad verbal. base. EXTREMIDADES INFERIORES 11. Exclusión genital Borrado. Presencia Cuello normal. agresividad. Acentuación paranoide de la mirada 5. Represión secundaria. Privación oral o afectiva. Represión secundaria. Culpa genital. Falla en el control intelectual de los impulsos. 7c. Ausencia No hay cuello. Inferior destacado 8c. Muy abiertos 4d. Bolsillo altura pecho 11b. Cinturones 11c. OJOS 4a. Aislamiento. Sostén. Voyeurismo. VESTIMENTA 11a. TRONCO 8a. Exacerbación del control impulsivo. Acentuado 6. CARA 6a. capacidad de desplazamiento y movilidad. Fantasías de castración. 7b. Disociación. Sonrisa estereotipada 7. Problemas relacionados con la respiración. contacto social. Represión secundaria. 4b. Ausencia 10. Recursos yoicos para operar en la realidad o para satisfacer necesidades en el medio. Anteojos 11d. Superior destacado 8b.3a. Tendencia a la acción. Afectividad y emociones acentuadas. MENTON 5a. Sexualidad acentuada. Faldas largas Anteojos oscuros.

Gestalt conservada. Aniñado 12e. musculosa. cortes marcados en la cintura. Movimiento Aspecto aniñado de la figura. Desafiante. Defensa maníaca. Aniñado Represión secundaria fallida. Figura inductora Ropa cerrada. Figuras agradables con baja sexualización Figuras rígidas y coartadas en sus movimientos Defensa maníaca: negación (de la pérdida) Lucha de la represión contra tendencias exhibicionistas y erotismo corporal Represión normal. Dado el nivel evolutivo avanzado de esta defensa.11e. Desnudez En gráficos de psicóticos puede ser una defensa contra situaciones psicotizantes Exhibicionismo. Aspecto infantil. Énfasis en la cabeza. 12c. simpático y alegre (en dibujos de adultos) Falta de rasgos sexuales secundarios. Payaso 12b. supone una buena organización de la personalidad y por tanto del esquema corporal Represión intensa Aislamiento Formación reactiva 44 . corte de la figura a nivel genital o tronco solo. Formación reactiva. cabello y ojos Figuras armoniosas pero no sexuales. 12d. caricaturesca. etc. corbata. ASPECTO GENERAL 12a. Formal 12. exhibicionista (incluso desnuda). Sexualización 12f. ampulosa. Identificación proyectiva inductora como defensa Perversión. Figura de payaso. Armonía 12g. Represión secundaria. muy vestidas y "tapadas" (poca preocupación por los detalles de la vestimenta) Figuras humanas completas y armónicas. infantilización. grande. traje. 12d.

Zonas conflictivas Ubicación de situaciones Desplazamiento como defensa conflictivas en zonas corporales no conflictivas (por ej preocupación por la potencia sexual desplazada en la corbata o la nariz) o en detalles de vestimenta 45 . SECUENCIA 13a. Dificultades con el esquema corporal Fantasías de control omnipotente Disociación como defensa esquizoide (figura idealmente buena como Dios. básicamente defensivos (frente a posibles ataques). lo espiritual y lo corporal.12h. Aislamiento Figuras grandes con poderes mágicos. policías. No habitual Figuras pobres en cuanto a Represión intensa contenido Escasos atributos humanos. etc. Objetos opuestos que Disociación como defensa representan por ejemplo lo maníaca bueno y lo malo. Empezar por rasgos faciales y luego hacer el óvalo de la cara. Despersonalización 12j. el afecto y el sexo. o ambos). atletas. Caricatura 13. Batman. pues expresan su preocupación por el crecimiento y la estabilidad) 14. Deposita vivencias de ridículo. burla y extrañeza frente al propio cuerpo o al del sexo opuesto Comenzar desde los pies (en niños puede ser normal. robots Idealización como defensa esquizoide. santos. Oposiciones 12l. OTROS 14a. etc. En general. reyes. un objeto idealizado y otro peyorativizado Identificación proyectiva inductora. Superman. Contenidos 12i. boxeadores. Mágicas u omnipotentes 12k. como Dios. o idealmente mala como el Diablo.

BASE 6a. Ausencia 7. Intelectualización. Junto con el Indicadores y sus categorías 1. FRUTOS 7a. TRONCORAMAS 4a. Significados Área de ideas y de la fantasía. Grande 1b. Dañado 4. poco follaje Doble línea abierta por arriba. Otros 3. Escaso control de los impulsos. Dificultades de contacto con la realidad. Exceso 9. Desconexión Definición Sin contenidos. TRONCO 3a. En punta 2c. Articulación entre tronco y ramas Desconexión del tronco con las ramas dibujo de la casa. RAMAS 2a. Procreación. Seducción. Línea de base (suelo). ASPECTO GENERAL Contacto con la realidad. Ausencia 6. Mediatización entre lo intelectual y lo afectivo. muestran los aspectos más latentes de la personalidad. RAICES 5a. fortaleza yoica. Pobre 2. COPA 1a. etc. FLORES 8a. Presencia 5b. Defensa maníaca 46 . Presencia 8b. Tamaño grande. Ausencia 2d. Abiertas 2b. muchas nudosidades y extendidas hacia afuera Huellas de ramas cortadas. Presencia 8. productividad. Aislamiento Recursos yoicos para operar en la realidad o para satisfacer necesidades en el medio. Presencia 6b. Contacto con la realidad. Atributos femeninos. Aislamiento Identificación proyectiva inductora 5. límites yo no-yo Vivencia de daño yoico. Agresividad Aislamiento Identificación proyectiva inductora (las ramas extendidas hacia afuera expresan la necesidad de proyectar en el mundo externo y omnipotencia) Yo. rendimiento.ÁRBOL: El dibujo del árbol proporciona información sobre las imágenes más inconscientes del sí mismo.

PERSPECTIVA 1a. Fuerza yoica. 2b. intelectual. Tejas. Otros 9b. Muy dependiente. negativismo. TECHO 2a. en perspectiva. por el contrario. Oposicionismo. Muy grande 2c. Relaciones con el mundo externo. Puerta grande 4b. Formación reactiva Preocupación por las conexiones formales. Vista de arriba 1b. Defensa maníaca Casa sobre una loma.9a. Otros Copa y tronco se configuran como una cerradura. Juicio de realidad. Tipo cerradura 9b.o. Posible psicosis. Otras 2. Puerta pequeña Oposicionismo. Vista de atrás 1c. Aislamiento como defensa dominante Aislamiento como defensa obsesiva. ABERTURAS 4a. Indicadores y sus categorías 1. 3. Límites yo no-yo. terminación de ramas). excesivo detallismo: sombreado meticuloso del tronco. 47 . Intelectualización. Evitación del contacto social. características generales "pesadas" o endurecidas CASA: El dibujo de la casa proporciona información sobre la imagen de sí mismo. fantasías. marcado límite a nivel de tierra Árboles con características Fracaso de la formación reactiva muy impulsivas discordantes con la producción gráfica previa . predominio de elementos redondeados (copa. Grande. el vínculo materno-filial y las relaciones familiares. sobre todo si están idealizadas (tipo castillo) "Casa-techo" Esfera de ideas. dibujo de las hojas. Definición Significados Vista aérea de la casa. PAREDES 4. Depreciación de valores familiares.

Excesivo detallismo (tejas. Falta de prolijidad 6f. etc. Permeabilidad a las presiones ambientales. aislada. Acentuada 4g. PAUTAS DE CONTENIDO (VÍNCULO ENTRE PERSONAS): Los dibujos donde aparecen vínculos entre Formación reactiva Formación reactiva Fracaso de la formación reactiva Fracaso de la formación reactiva Formación reactiva Aislamiento como defensa dominante personas. Puerta con cerradura 4d. 6. los detalles. Humo desviado Desviado hacia un lado u otro (no vertical). Prolijidad excesiva 6e. Dependencia oral. sin entorno. Ventana con cortina 4e. cuadrilátero. Cerrada 7. etc. tipo fuerte. pobre. cercas. flores a ambos lados del camino.) Casas con apariencia de "sucias" Casas cerradas y herméticas Objetos agregados a la casa. ASPECTO GENERAL 6a. Cercas Casa cerrada. Gran tensión interna. Pobreza Aislamiento 6b. árboles simétricos. Remarcada especialmente. CONTEXTO 7a. etc. etc. Prolijidad 6d.) Preocupación por el orden. Desnuda 4f. faltan caminos de acceso Casas clishés (chalet con caminos. Casa cercada. Clishé 6c.4c. Sin ningún detalle. las proporciones. están cerradas o ubicadas muy altas 5. Ausencia Defensa paranoide. CHIMENEA 5a. Con mucho humo 5b. dan información sobre las fantasías vinculares y aspectos disociados del si mismo: 48 . piedritas en los caminos. Puertas y ventanas que no Aislamiento existen. un simple Rudeza en el contacto social. Temor al fracaso del mecanismo de aislamiento Evitación del contacto social.

empobrecido. DISTANCIA Definición Significados Entre las figuras. DIFERENCIAS Entre las figuras. Muy separados Figuras humanas muy Aislamiento como defensa obsesiva. 2. distanciadas. destruído 49 . como necesidad de mantener separados agresivo-impotente. Esta distanciadas que última puede también manifestarse entre representan pares opuestos lo gráfico y lo verbal. etc. propia identidad figuras que parecen pegadas una a otra. disociación esquizoide tipo policía-ladrón.Indicadores y sus categorías 1. subyacentes en el vínculo 2a. Muy unidos Figuras fusionadas con un Dificultades en el reconocimiento de la límite exterior único. Disociación. entero. (ej: mujer recatada y mujer figuras muy seductoras y seductora) exhibicionistas de estas características en la verbalización 1b. Por ejemplo. Muy separados Figuras humanas Represión intensa. Defensa frente a la confusión de identidades 1a. o separadas por líneas. Opuestas Una figura muy rígida y la La rigidez denota los aspectos de temor otra no. en extremos Dificultades vinculares opuestos de la hoja en diagonal Aspectos disociados y contradictorios de la personalidad 1a. Disociación. Los los vínculos hostiles y afectuosos opuestos pueden estar dentro de la misma persona 2a. Opuestas Personajes opuestos: uno Disociación como defensa maníaca enriquecido. en cuanto al exhibicionismo (ej: mujer seductora y mujer vestida y tapada) 2a. Incomunicadas Omisión total de canales de Podría relacionarse con una comunicación entre las dos desconexión del yo de la realidad personas. 2a. con contenidos. Opuestas Personajes antitéticos del Aislamiento. Opuestas Figuras humanas antitéticas Represión intensa. Lo común es que estén una al lado de la otra 1a. figuras incluídas dentro de otras 1c. Muy separados Por ejemplo. el otro roto.

) Figuras de distinto tamaño Necesidad de expresar un vínculo asimétrico 3. tomando té). una relación significativa con la figura materna: el contexto permitirá establecer si se trata de una relación positiva o negativa. Por lo que es útil seguir el recorrido que el niño construye y escuchar también los comentarios verbales que generalmente lo acompañan. la edad asignada. SEMEJANZAS 3a. Segunda figura Segunda figura humana dibujada 5. a posibles sentimientos de culpa o ambivalencias. asemeja al sujeto que dibuja (por el aspecto físico. La preferencia habitual por una posición HORIZONTAL de la hoja indica. los momentos de incertidumbre que remiten a posibles problemas y conflictos en relación al contenido simbólico del objeto. El uso prevalente de la posición VERTICAL ha sido interpretada como una relación privilegiada con el padre. o rasgos complementarios. Muy importantes son las cancelaciones.psicoactiva. La secuencia de los elementos dibujados el orden cronológico con el cual se dibujan los elementos es análoga al Colocación del dibujo en el espacio para la interpretación es útil recurrir al SIMBOLISMO ESPACIAL elaborado 50 . ADICIONES 6. etc. Adición de objetos a las dos Pueden reforzar el vínculo (por ejemplo personas o a una de ellas.SECUENCIAS 4a. Tamaño Una de las figuras se Identificación con la figura similar. derivada de un problema con la identidad Tomado textualmente de www. Similar al sujeto 2c. las dudas. según algunos autores.com La posición de la hoja da una primera señal posible para interpretar. vínculo diádico. OMISIONES Conflictos de identificación sexual Fantasías narcisistas Identificación preponderante Aspectos disociados no incluídos en la primera figura. 3b. etc. Primera figura 4b. Igual sexo Figuras del mismo sexo. No se dibuja la otra Dificultad severa para fantasear un persona. opuesto al del sujeto que dibuja. ser modalidades defensivas (por ejemplo un perro como objeto acompañante).2b. proceso de las libres asociaciones. etc. Idénticas Una es la figura especular de la otra Primera figura humana dibujada 4. los cambios de ideas.

fundamentalmente el sentimiento 51 . KOCH : fue realizado para aplicarlo en forma individual a partir de los 6 años de edad. para aplicar a niños desde los 3 a los 10 años. suelo. remite a la necesidad de evasión de la realidad estresante (carencia afectiva). raíces.4 Test de Dibujos: Desde el principio de nuestro siglo. teniendo en cuenta la edad cronológica. - La tendencia a salirse de los bordes (normal en las primeras fases del garabateo): cuando no sucede por causa de inhabilidad o de incapacidad para controlar el movimiento. tamaño.por Max Pulver para la interpretación grafológica de la escritura del adulto. De hecho el niño asimila arquetipos culturales (modos de ver e interpretar la realidad) precozmente. -Proponer una orientación escolar -Encontrar las potencialidades del niño -Comprender la manera de percibir un conflicto de la realidad. MACHOVER (D. gracias al desarrollo del psicoanálisis. Inicialmente el punto de atención fue la inteligencia. Un test siempre sigue un objetivo preciso: -Encontrar una ayuda psicológica (por Ej.A. Piaget). inseguridad. necesidad de tener un rincón para refugiarse. Gestalt. la motricidad y el medio ambiente (Freud. tarda en promedio 5 minutos. a la inseguridad. TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA DE K.) de aplicación individual fundamentalmente. a la poca confianza en sí mismo. se aceptó que el desarrollo global del ser humano tenía que ver con la afectividad.P. evalúa la proyección de la personalidad infantil. sin tiempo limitado. hojas etc. Es así como hoy en día los clínicos recurren a diversos medios para evaluar la personalidad. a la dependencia del ambiente. Los dibujos representan una forma de test de personalidad muy interesante. en general se puede decir: - Ubicar los objetos en una esquina de la hoja indica timidez. flores. como proyección del mundo imaginario. a la falta de control. sino que es necesario observar las modalidades y las características repetitivas. Después. tronco. Los más utilizados para la interpretación a partir de dibujos son: TEST DEL ÁRBOL de K. 4. aunque también puede ser señal de oposición La característica principal de un test es la constancia en las consignas y el material. evalúa la apreciación proyectiva de problemas de evolución y adaptación en diversos rasgos de personalidad. sin tiempo límite para la aplicación. en caso de problemas escolares) -Crear una herramienta para encontrar una respuesta pedagógica. para su correcta interpretación requiere formación y experiencia psicoanalítica a partir del grafismo: trazo. la práctica de los test se ha desarrollado tanto para los adultos como para los niños. Nunca se debe dar un valor absoluto a un solo dibujo.

había un perro. CORMAN: para niños de preescolar en adelante. sin tiempo limitado. aunque a veces continúan requiriendo ayuda..”. Historietas: Esta es otra técnica útil para explorar los contenidos del pensamiento del niño. útil para medir la madurez intelectual. haciendo una pequeña introducción. la suya tendrá un inicio. exige experiencia y formación psicoanalítica para su interpretación... 5. decirle “estamos interesados TEST DE LA FIGURA HUMANA DE GOODENOUGH: puede aplicarse de manera individual o colectiva.de la propia identidad. Para su elaboración se recomienda hacer preguntas o sugerencias como “tendrás el honor de hacer un programa de televisión en el que las historias son contadas”. La historia narrada por el niño puede conservarse en un cassette. Se recomienda hacer una serie de preguntas cortas como la edad.” Con esta técnica es raro que los niños no completen las frases. luego se puede retroceder la cinta y permitirle al niño escuchar su propia voz. un nudo.” o “en una tierra distante…. sus fantasías y conflictos. intentando que cada cosa que el niño diga vaya seguido por conectivos introductorios para catalizar la producción del propio material y su continuidad.. les doy la bienvenida al programa HAGA UNA HISTORIA DE TV en donde invitamos a los niños para que hagan sus historias…” Hay que explicarles que como en toda historia. la dirección. así: “Buenos días niños y niñas. entre los 3 y 15 años. un desenlace y un mensaje.” decir…. Si después de este esfuerzo aún no es posible obtener una historia. TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA DE L. puede alentarse al niño con expresiones como “te gustaría que te ayudara?”. en escuchar la historia que nos tienes para hoy…. apreciación inicial y aproximada de las aptitudes generales del niño como punto de partida para nuevas exploraciones.. evalúa la proyección de la personalidad infantil fundamentalmente: problemática de adaptación al medio familiar. es una interpretación cualitativa lo cual requiere formación y experiencia psicoanalítica. hay una interpretación de tipo proyectivo para la evaluación de ciertas facetas de la personalidad. frente a lo cual la mayoría acepta y entonces se comienza la historia y se les invita a decir lo primero que se les pase por la mente: “hace mucho mucho tiempo….. posibles indicaciones sobre aspectos de la personalidad. aunque generalmente dura 15 minutos. así que se puede hacer una pausa.” Algunos niños necesitan tiempo para pensar. especialmente cuando es la primera vez. no reprocharles sino animarlos diciendo por 52 . “y ese perro…. el grado escolar y los nombres de sus profesores para disminuir la ansiedad. complejos edípicos y rivalidad fraterna. por ejemplo “hace mucho mucho tiempo……. aunque es una test para evaluar fundamentalmente la inteligencia.

Igual que en el dibujo.Los juegos fomentan el desarrollo físico. La influencia del grupo también es muy importante. o si dos o más figuras representan varias facetas de una misma persona como por ejemplo “el perro bueno y el gato malo”. si el niño duda en responder o no lo hace. ayudan a los niños a expresarse y a enfrentar a sus sentimientos. esto posibilita exponerlo más al mensaje dado. También ayudan a desarrollar la perspectiva única. . la muerte de uno de los padres o cirugías traumáticas. Una batalla entre indios y vaqueros puede no sugerir nada excepto si hay algún elemento como el sacrificio del hijo del jefe indio a los dioses o la victoria sobre los blancos. pero con una resolución más apropiada de los conflictos con el propósito de proveer al niño alternativas y opciones más adaptativas. los juegos son una oportunidad excelente para integrar e a niños con discapacidades. si es placentera. El terapeuta puede crear su propia historia. horrible o neutra. ya que las historias en tundras frías o en lugares aislados. por ejemplo “por qué dijo eso el zorro?”. mental y social. que reflejan las relaciones entre el padre y el niño y ameritan mayor exploración. es provechosos plantearle preguntas específicas para facilitar la comprensión de la historia y su adecuada interpretación. Al final de la historia se detiene la grabación y se le pregunta al niño si la quiere volver a escuchar. decirle para animarlo que cada historia buena tiene una enseñanza o preguntarle qué pudo aprender de su historia. Además. se le puede sugerir al niño que realice una historia de él para aclarar elementos sin introducir o inducir los propios elementos Conclusiones: .Jugar es por lo común un signo de salud mental: promueve el crecimiento en sentido amplio. esta técnica permite usar diferentes tipos de historias para problemas específicos como los edípicos. reacciones situacionales como el divorcio. de inhibición y rabietas. utilizando las mismas características y ambientación del niño. Además es importante la reacción emocional y la atmósfera de la historia. el estilo individual y la expresión creativa de cada niño. de autoestima. así que si el niño sabe que contar historias es lo que hacen todos los niños cuando van a terapia es más posible que “jueguen el juego”.ejemplo “hoy parece no ser un bonito día para las historias…lo intentaremos luego. pero si no lo desea no se le recrimina y se pasa a otra actividad diferente. te parece?” Si por el contrario el niño cuenta una historia y da su mensaje. intentando establecer elementos útiles para el análisis como por ejemplo qué figura o figuras representan al mismo niño o a las figuras significativas de su vida. deficiencias del superego. finalmente decirle que su historia fue fabulosa e increíble y que es muy buen “contador de historias”. es un modo eficaz 53 . Además. favorece las relaciones grupales. que muestran las fuerzas conflictivas en el niño.

es el de gozar y entretenerse. el niño(a) es absorbido por una actividad que repite una y otra vez. es un modo espontáneo y motivador del aprendizaje. Lausanne. su historia y significado. .com CAP II La técnica psicoanalítica del juego. La función del adulto acompañante será la de facilitar los recursos adecuados y permitir la libre expresión gráfica. Referencias: - . . Pag 146-157 CAP XI Técnicas terapéuticas por el juego. sobre todo cuando las palabras resultan insuficientes. Pag 170-186 CAP V El dibujo como procedimiento terapeútico en el análisis de niños . Madeleine Rambert. Pag 158-171 CAP XII Pinturas y dibujos en la pizarra. Pag 174-186 The eight basic principles. cada niño se tomará su - - - - - The therapeutic communication with children. Pag 218-231 CAP X Consideraciones introductorias de las técnicas terapéuticas basadas en el juego. Annemarie Sanger. published by science house inc.La expresión gráfica del niño cambia a medida que se desarrolla física. tiempo en cada una de ellas. Hay diferentes etapas del dibujo infantil.de plantear y elaborar conflictos.Ambos constituyen un medio de satisfacción y desarrollo personal. mental y emocionalmente. favorecen inicialmente el desarrollo motor fino y la coordinación visomotora. Melanie Klein. Pag 7375 54 . Sin embargo.. Heidelberg. New York: 1941 www. Gardner. Richard A. si observamos con detención. más adelante facilitan la toma de conciencia de sí mismo y de su alrededor. -Por medio del dibujo el niño cuenta sus vivencias personales que emergen y se manifiestan de modo particular a través del mecanismo de la proyección. telling technique. siendo siempre un medio de comunicación importante. El dibujo y la pintura se constituyen en medios de expresión importantes para el niño en crecimiento y desarrollo. the mutual story.Cuando un niño(a) está jugando lo hace como un todo y sin objetivo aparente. tal vez tratando de lograr algún objetivo y sin duda. el principal objetivo del niño y la niña al jugar.El juego para el niño(a) es tan importante como el trabajo para un adulto(a). Pag 496-509 CAP VI Ludoterapia no interpretativa.psicoactiva.

el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. le preguntaba a su madre cuándo los aviones dejarían de estrellarse y los edificios dejarían de desplomarse. se comprueba con múltiples estudios donde las actitudes negativas que ofrecen los medios de comunicación como racismo. aún estando en un pequeño poblado en las montañas de Colombia.What Happened to the World. ‘Oh. etc.’ Kia y su madre vieron una vez más las imágenes familiares en la pantalla del televisor. segregación social.’ aseguraba la madre con un abrazo. la incidencia de trastornos psiquiátricos entre los jóvenes ha crecido hasta afectar 55 .. los niños reciben en sus años formativos más influencia de los personajes de ficción que de personas reales. Si bien el aprendizaje que se deriva de ésta es incidental en vez de ser directo y formal. Eso ocurrió la semana pasada. anoche pasó otra vez y de nuevo esta mañana’. el mundo se hace cada vez más pequeño y podemos saber de la existencia de las pirámides de Egipto o de los canguros y los koalas en Australia. Bright Horizons Family Solutions Con el progreso tecnológico.Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación Hernán Darío Giraldo Alvaro Franco 1. violencia. una niña de 4 años. pero la niña insistía ‘No. millones de personas han aprendido a leer y a escribir. y nunca antes como ahora. Entonces. cada vez es mayor la información a la que se tiene acceso en un mundo globalizado. Gracias a los medios de comunicación. Gracias a la televisión por ejemplo. ‘¡No! Ven a ver. aún así es una parte significativa de todo el proceso de aculturación”(1). centenas de miles en nuestro país lograron terminar sus estudios de primaria y bachillerato a través de la radio y la televisión. al imitar lo que vemos con más fuerza que lo que oímos que debemos hacer. opina que “… las investigaciones desde hace tiempo han destruido la ilusión de que la televisión es un entretenimiento inocuo. Por primera vez en la historia de la humanidad. ya todo ha terminado. Kia. Nunca antes como ahora se había tenido acceso a información de todo tipo. por qué la polémica? Porque la capacidad de aprendizaje por modelamiento que Bandura demostró. son aprendidos y llevados a la práctica por quienes reciben su influencia y no tienen la capacidad de compararlas con valores aún no interiorizados. mamá.’ explicó la madre. La madre le aseguraba que ya todo había pasado. Introducción “Una semana después del terror en Nueva York. ‘Pero es el mismo avión y el mismo edificio. Durante el último tercio del siglo XX.”. ‘Kia. la capacidad de acceder a esa información se había convertido en motivo de tal preocupación para los teóricos del comportamiento humano. Los medios influyen notablemente en la formación de los hábitos del niño y al respecto. todavía convencida de que cientos de aviones habían atacado cientos de edificios.’ respondió Kia.

familiares y culturales. hay además muchos condicionantes sociales. a la competitividad desenfrenada en la que crece el niño y. un niño americano ve 24 horas semanales de televisión y los mayores ususarios de internet son personas con un promedio de edad que no supera los 24 años. Los niños y adolescentes tradicionalmente van más adelante que las generaciones precedentes en la capacidad para manejar los elementos tecnológicos que se van desarrollando. Les siguen los trastornos calificados por la Organización Mundial de la Salud como hiperquinéticos (déficit de atención. La incidencia de los problemas de alimentación es de un 5% y de un 1% la de enfermedades más graves como el autismo. ya que conjuntamente ambas representan la mitad de las consultas de psiquiatría pediátrica. A juicio de Maria Jesús Mardomingo. Aunque según los expertos existe riesgo hereditario de padecer una de estas patologías. Si el medio ambiente no los estimula en el momento propicio. aún cuando sean provocados. Ésta. Llegan incluso a atender casos de niños que con tres o cinco años ya sufren depresión. generalmente es inferior al cerebro de un niño en cuanto a lenguaje se refiere”. (3) Así. La dificultad consiste en que estamos hablando de una población en la cual predominan características que los hacen vulnerables a una información manipuladora o perjudicial. que afectan al 12%. que pueden propiciar estas fracturas psiquiátricas en los niños. a los cambios en la configuración de las unidades familiares. jefa de Psiquiatría Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. En promedio. el aumento de estas enfermedades en los más jóvenes responde. En cambio el cerebro de un adulto por más eficiente que sea en variadas direcciones. por esto su acceso a los medios masivos de información es mayor. son personas cuyas estructuras en escalas de valores y patrones de conducta están apenas en formación. la esquizofrenia o algunas psicosis. por último. 2. Penfiel (1963) señaló: “El cerebro de un niño es plástico. porque los especialistas han ido viendo cómo la edad de sus pacientes cada vez es menor. posteriormente estos mecanismos no podrán activarse. Pero no es el único cambio experimentado en este campo a lo largo de los últimos años. también interfieren los medios de comunicación que transmiten valores erróneos como el triunfo a cualquier precio (2). la posibilidad de generar respuestas específicas y cambios deseados en los 56 . en quienes la influencia del medio y la presión de los pares juegan un importante papel en establecer la interacción con su entorno. El niño programa su cerebro por medio de los estímulos externos que percibe a través de los canales del sistema nervioso por vía de sus cinco sentidos. El impacto de los medios Siempre se ha discutido que tan real es el impacto de los medios masivos de comunicación (MMC) sobre los niños y los adolescentes. es uno de los problemas psicopatológicos más comunes. hiperactividad y exceso de impulsividad).al 22% de los mismos. junto a la ansiedad. entre otras cosas. Numerosas investigaciones demuestran que en el cerebro de un niño existen mecanismos que sólo pueden ser excitados durante ciertos períodos de la vida.

Es poco probable que los niños de esta edad tengan la capacidad de poner a la violencia en contexto. maestros y comunicadores deben asumir la responsabilidad de proteger a los niños de los efectos potencialmente perniciosos Lactantes y bebés que caminan: Si bien no se han realizado estudios concentrados específicamente en los bebés que caminan. basados en justificaciones discutibles. A medida que los lactantes crecen y entran a la edad de caminar.niños que se someten a caudales de información es muy alta y de ahí su impacto en su salud mental. en su película “Bowling for Colombine”. Los medios ofrecen constantemente como arquetipo básico a individuos que no respetan los derechos de los otros. en algunos niños. Los niños prefieren los dibujos animados y los programas con personajes que se mueven con rapidez. La principal dificultad generada por los medios de comunicación parece ser la generación de actitudes violentas por modelamiento. los niños comienzan a buscar activamente el significado en el contenido. Según la red Media Awareness Network de Canadá. videojuegos e Internet. Los medios pueden crear estrés y ansiedad. (1) Niños en edad de escuela primaria: La escuela primaria es un periodo crítico para comprender los efectos de la 57 . puesto que no pueden distinguir las sutilezas que pueden acompañar a los factores de mitigación. por lo cual pueden verse expuestos a muchos programas de violencia. queda en manos de quien pone éstos a su disposición y permite que sin ninguna orientación sean asumidos por quien no tiene elementos firmes de comparación y discernimiento. especialmente en situaciones en las cuales los canales de televisión y los sitios de Internet ofrecen una cobertura visual detallada y reiterada. Adultos. comienzan a interesarse más en la televisión y en imitar lo que ven. La responsabilidad de generar patrones de modelamiento adecuado en el niño. cuestiona el papel que los medios como potenciales precipitadores de conductas violentas. La exposición crónica y persistente a dicha violencia puede causar temor. padres. desensibilización y. cuando se presentan con sencillez. que no miden las consecuencias de sus actos y quienes resuelven sus conflictos de manera preferiblemente agresiva (4). los preescolares están predispuestos a buscarla y a prestarle atención. Richard Moore. Dado que estos aspectos a menudo acompañan a la violencia. Preescolares: Cuando llegan a la edad preescolar. cine. conducta agresiva. especialmente en los dibujos animados.. como el suceso de la escuela donde un grupo de jóvenes disparó contra sus compañeros y profesores. hay evidencia de imitación de conductas de la televisión en niños pequeños. dando a conocer acontecimientos en vivo a medida que evolucionan. Todos los niños son impresionables. pero los menores de 7 años se ven especialmente influenciados por lo que ven en los medios de comunicación. de la violencia a través de los medios de comunicación– televisión. otros son específicos de ciertas edades y etapas del desarrollo (1). pero todavía les atraen especialmente los aspectos más vívidos de la producción. si bien algunos efectos de la violencia en los medios de comunicación parecen abarcar todas las edades.

Es mucho más probable que los adolescentes de los grados 7° a 12° duden de la realidad del contenido de la televisión y no se identifiquen con sus personajes que los niños más pequeños. Asociación de psicólogos estadounidenses. •Los niños verán a la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos. 2000) 3. Cine y Televisión Adolescentes: Durante la adolescencia los niños tienen capacidad de razonamiento y pensamiento abstracto. •Los niños pueden ser menos sensibles ante la violencia y los que la sufren. Es posible olvidar el contenido de un programa de televisión. si se identifican con un héroe violento o si tienen pensamientos agresivos. Encontraron que la exposición a la violencia incrementa las respuestas agresivas con extraños. se percibe como una realidad viva. Asociación psiquiátrica estadounidense. La imagen televisiva repercute en el espectador de manera predominantemente sensorial y si además está en movimiento. se demuestra como los efectos en varones son mayores que en mujeres. aunque rara vez aplican mucho esfuerzo de razonamiento cuando miran televisión. Los pocos que siguen creyendo en la realidad de la televisión e identificándose con sus héroes violentos tenderán a ser más agresivos. •Los niños pueden ver al mundo como un lugar violento y negativo. En un estudio realizado por Paik y Comstock (1994).televisión sobre la agresión. Academia estadounidense de psiquiatría infantil y adolescente. advierten acerca de los siguientes efectos de la violencia en los medios de prensa sobre los niños: Wood y colaboradores (1991) examinaron 28 estudios de niños y adolescentes expuestos a violencia en medios de comunicación y luego analizaron su desempeño a nivel social. (1) •Los niños aumentan su conducta antisocial y agresiva. pero la impresión emocional permanece incluso hasta un período de tres semanas. Casi en todos los hogares de nuestro país permanece encendido un televisor entre 4 y 6 horas al día. El lenguaje 58 . Academia estadounidense de médicos de familia y Asociación médica estadounidense). compañeros y amigos. creando el temor de ser víctimas. así que cuando llegan al kinder han pasado más tiempo en la sala de televisión que el estudiante de bachillerato en el salón de clases. A esta edad los niños desarrollan la capacidad cognoscitiva para seguir una trama. es probable que se comporten con agresividad si les parece que la violencia refleja la vida real. Para los ocho años ya los niños son más sensibles a influencias moderadoras y no se comportarán de manera agresiva si ven que la violencia aparece como algo malo. extraer inferencias sobre el contenido implícito y reconocer motivaciones y consecuencias de las acciones de los personajes. •Los niños desearán ver más violencia en sus entretenimientos y en la vida real. especialmente si siguen fantaseando sobre sus temas heroicoagresivos. Sin embargo. (US Congressional Public Health Summit. Seis destacados grupos médicos en Estados Unidos (Academia estadounidense de pediatría. La mayoría de los niños están expuestos a televisión desde los 6 meses aproximadamente.

violencia realista y gráfica que se asocia con gran capacidad de generar miedo. en Estados Unidos cuando un niño promedio llegue a los 18 años. pero solamente 900 horas en la escuela.000 actos de violencia por televisión.000 asesinatos. Según el Instituto de estudios de los medios de comunicación y la familia. En Estados Unidos el niño promedio pasa 1. El impacto de la violencia en la televisión puede ser evidente de inmediato en el comportamiento del niño o puede surgir años más tarde y la gente joven puede verse afectada aun cuando la atmósfera familiar no muestre tendencias violentas (5). Más de 1. Entre ellos están: gran atractivo en el perpetrador. El estudio nacional de la violencia en la televisión de los Estados Unidos. (Rosemberg 2000). La violencia en el cine y en la televisión es común. Esto no indica que la violencia en la televisión sea la única fuente de agresividad o de comportamiento 59 . se repite con frecuencia o no recibe castigo. Algunas veces. incluidos 8.000 estudios científicos y reseñas señalan una relación causal entre la violencia en los medios de comunicación y la conducta agresiva en algunos niños.023 horas al año mirando televisión. a menudo se presenta como inocua o justificada. Los medios visuales no permiten agregar mucho a la fantasía ya que ésta viene incluida en las imágenes. Los niños que miran espectáculos en los que la violencia es muy realista.visual es emocional. El Centro para los medios de comunicación y los asuntos públicos de los Estados Unidos informa que los videntes de televisión y cine están expuestos a escenas de violencia grave cada cuatro minutos y que hasta la peor violencia. los niños que más probabilidades tienen de ser afectados por la violencia en los medios de comunicación son los más vulnerables. Un factor que afecta la cantidad de violencia a la que el niño está expuesto es el número de horas de televisión que el niño mira. Cientos de estudios sobre los efectos de la violencia en la televisión en los niños y los adolescentes han encontrado que los niños pueden: • • • • Volverse "inmunes" al horror de la violencia Gradualmente aceptar la violencia como un modo de resolver problemas Imitar la violencia que observan en la televisión Identificarse con ciertos caracteres. mirar un sólo programa violento puede aumentar la agresividad. señala unos factores que predicen el impacto de los modelos violentos televisados para ser repetidos por su audiencia. ya sean víctimas o agresores Los niños que se exponen excesivamente a la violencia en la televisión tienden a ser más agresivos. son los que más tratarán de imitar lo que ven. En Alemania y Suecia se han hecho estudios que demuestran que los niños de grupos socioeconómicos más bajos miran mucha más televisión que el promedio. de comportamiento. presencia de armas y elementos humorísticos asociados con el aprendizaje de la agresión. En general. habrá visto 100. de aprendizaje o del control de sus impulsos puede que sean más fácilmente influenciados por la violencia en la TV. mientras que el lenguaje escrito es racional. Los niños con problemas emocionales.

describiéndolo en una página de internet: “El sueño es uno de los aspectos de la vida del niño que se ve más afectado por el trastorno de estrés postraumático. que se han tomado las medidas necesarias para prevenir hechos similares y que éstos no se van a repetir. Además. Hay un factor de vulnerabilidad individual. En primer lugar es necesario el autocontrol de los padres. Es fundamental que se sientan tranquilos para poder transmitir la sensación de serenidad ya que los niños captan muy bien el estado emocional de sus padres. No solamente el niño puede dormir menos. pero es ciertamente un factor contribuyente significativo. Las consecuencias de un drama de esta magnitud no suelen desaparecer de forma rápida y el recuerdo de los hechos puede acompañar al niño durante varios años. En la televisión se transmiten muchos estereotipos raciales y sexuales. debe evitarse que el pequeño vuelva a rememorar las escenas de terror manteniéndolo alejado de la televisión. Es conocido el estudio realizado por investigadores palestinos en las zonas ocupadas de Gaza y Cisjordania. desarrollen las características del síndrome de estrés postraumático. en múltiples estudios se describe la posibilidad de desencadenar síntomas de estrés postraumático o ansiedad en niños que observan imágenes violentas o cargadas de dolor en la televisión. Por otro lado. si bien durante la primera fase de sintomatología aguda se pueden prescribir ansiolíticos para mejorar el sueño y disminuir la angustia y la ansiedad durante el día. se vieron también seriamente afectados por lo que veían en la televisión local (6). incluso 60 . Es importante que el niño se incorpore lo más rápido posible a la rutina diaria. los periódicos y todo aquello que le recuerde lo que ha sucedido. El niño rememora la experiencia traumática que vivió a través de los pensamientos. donde quienes no padecieron directamente la destrucción de su hogar por los tanques y aviones israelíes. En España.violento. que siga acudiendo al colegio y no deje de jugar con sus amigos. No todos los niños se ven afectados de igual manera por acontecimientos de este tipo. sobre todo en los noticieros. Determinadas personas son más propensas a sufrir trastornos de ansiedad y por tanto las consecuencias son mayores entre ellas. los sueños y a veces incluso a través de los juegos (Mardomingo 2004). Son frecuentes las pesadillas y los terrores nocturnos con contenidos del sueño referidos a lo que ha sucedido. sino que además duerme mal y el sueño es menos reparador. produciéndole de nuevo una angustia intensa. Luego deben explicar que todo lo que ha sucedido ha sido accidental. junto a un temor generalizado de que vuelva a repetirse una situación parecida. desesperanza y una visión negativa y temerosa del mundo de los adultos" (Mardomingo 2004) La actuación de los padres es esencial para evitar un sufrimiento excesivo del hijo. muchos investigadores trabajan actualmente en evaluar las posibilidad de que niños expuestos a las imágenes del 11 de marzo de 2004 (atentado terrorista en Madrid). En los casos de mayor vulnerabilidad los síntomas pueden requerir tratamiento psiquiátrico basado en la psicoterapia. Las imágenes de terror le vuelven una y otra vez. el niño experimenta sentimientos de desamparo.

consistentes en un aumento claro en la tendencia a repetir estas conductas (7). etc.relacionados con la edad y el rol ocupacional. aventureros y trabajadores. los estereotipos culturales de belleza y la presión social por la delgadez juegan un papel importante en la estructuración de patologías como la Anorexia Nerviosa (8) (9). Klein y colaboradores también encontraron efectos en 2. lo que puede generar las dificultades descritas. emocionales y caseras. con una reducción del 44% al 27% de estas conductas luego de retirar a los partícipes de la exposición a este canal. así como la facilidad para reconocer marcas y mensajes publicitarios que hacen alusión al alcohol. la televisión hace que los niños reconozcan igual a Joe Camel (Cigarrillos Camel) que a Mickey Mouse. entonces qué puede hacerse? La televisión y el cine no son en esencia nocivos. Los padres pueden proteger a los niños de la violencia excesiva en la televisión de la siguiente manera: • Prestándole atención a los programas que los niños ven en la televisión y mirando algunos con ellos. están ampliamente demostrados en muchos artículos de gran validez metodológica (Grubbe y Walk. • Estableciendo límites a la cantidad de tiempo que pueden estar mirando televisión. 1994). en un artículo de 1999 hizo una crítica al uso de imágenes que incitan al consumo de tabaco en el cine (el tabaco de la “victoria” en la película “El día de la independencia"). Con relación al consumo de tabaco. se atenúa el efecto nocivo de los medios. Otro de los posibles efectos que puede generar la exposición a largos períodos de televisión. En las caricaturas por ejemplo. la discusión de los programas y la orientación en general por parte de los padres. Roberto Chaskel en Colombia. es la de propiciar alteraciones en la conducta alimentaria y obesidad. donde los videos explícitamente mostraban actitudes violentas.).Es el tipo de información que de ellas reciben los niños y lo que hacen con ella. La televisión también constituye riesgo a otros niveles. agresivos.760 adolescentes que veían con frecuencia programas en canales musicales. la mafia italiana. Pero. el maltrato a las personas de origen árabe. Patrones de consumo de licor que los niños ven en la televisión y el cine. los estereotipos generan patrones que se cree inamovibles en relación con grupos raciales y sociales específicos. el tiempo que se gasta frente al televisor. tímidas. promoviendo el maltrato a personas según su lugar de origen (la asociación de los colombianos y la droga. Waite y colaboradores (1992) mostraron la relación entre exponerse a programas del canal MTV y la presencia de conductas agresivas. de consumo de sustancias o promiscuidad sexual. considerando 61 . Bajo una supervisión adecuada y con los límites precisos en cuanto al tipo de programas que los niños pueden ver. mientras que las mamás son pasivas. los padres son ambiciosos. Además. incitan al consumo de alimentos de alto nivel calórico. y la revista Newsweek. En adolescentes. se describe como el 70% de los anuncios comerciales que ven los niños durante la franja infantil de la televisión. En un estudio próximo a ser publicado realizado por el Dr.

los padres pueden ayudarlos haciéndolos sentir seguros y ayudándolos a entender mejor el mundo que los rodea. explicándoles qué hay de malo en el programa. enfatizándole que usted va a estar allí para ayudarlo a mantenerse seguro Busque posibles indicios de que las noticias le han provocado temores o ansiedades tales como: insomnio. temores. En cuanto a los contenidos noticiosos en particular. Malawi. se han usado en talleres en Albania. sin importar el contenido. Negándose a dejar que los niños miren programas que se sabe contienen violencia y cambiando el canal o apagando la televisión cuando se presenta algo ofensivo. 62 . tales como leer y jugar con sus amigos o desarrollar aficiones. Los padres deberían también tomar ciertas medidas para prevenir los efectos dañinos de la televisión en temas tales como los asuntos raciales y los estereotipos sexuales. deberían ponerse en contacto con un psiquiatra de niños y adolescentes para una consulta y ayuda profesional. Si los padres tienen dificultades serias estableciendo límites. La cantidad de tiempo que los niños miran televisión. comunicándose con otros padres y poniéndose de acuerdo para establecer reglas similares sobre la cantidad de tiempo y el tipo de programa que los niños pueden mirar. Asegúrese de contar con el tiempo y un lugar tranquilo para hablar. Nepal. o mucha preocupación sobre cómo su niño está reaccionando ante la televisión. Provéale garantía con relación a su seguridad personal en palabras sencillas. India. Iniciativas recientes de UNICEF se han concentrado en talleres para los medios de prensa. llanto o expresar que tiene miedo. Mozambique. enfatizando la creencia de que tal comportamiento no es la mejor manera de resolver un problema Contrarrestando la presión que ejercen sus amigos y compañeros de clase. No dando su aprobación a los episodios violentos frente a sus hijos. ya que reduce el tiempo para que los niños lleven a cabo otras actividades de mayor beneficio. Rumania. Los padres deben recordar que es importante hablarle al niño o adolescente sobre lo que ha visto o ha escuchado. Estos materiales. tal violencia en la vida real resulta en dolor o en muerte. que incluyen incentivos para crear una sociedad más justa y compasiva. se pueden establecer estrategias para los padres o cuidadores como las siguientes • • • • • • Controle la cantidad de tiempo que su niño mira los noticieros. Si bien los niños no pueden ser protegidos completamente de los eventos externos.• • • • quitar el televisor del cuarto del niño Señalándoles que. si usted anticipa que las noticias van a preocupar o a alterar al niño Mire las noticias junto a su niño. aunque el actor no se ha hecho daño ni se ha muerto. Pregúntele al niño qué ha visto y qué preguntas tiene. Esto permite que los padres disminuyan el efecto negativo potencial de las noticias y que ellos discutan sus propias ideas y valores. Kenya. orinarse en la cama. debe ser moderada.

La mayor parte de los servicios de conexión proporciona a los niños recursos tales como enciclopedias. Ellos pueden usar la computadora para comunicarse con sus amigos y para jugar. A través del "modem" de la computadora y de una línea de teléfono. que se celebrará en el año 2004. como adultos ciudadanos del mundo todavía nos falta mucho para crear un mundo apto para los niños. • Alentar y procurar una participación auténtica de los niños y los jóvenes en la producción de programas de calidad para los niños. El número creciente de servicios de conexión en línea (on line services) y el acceso al Internet le ha añadido una nueva dimensión al uso de la computadora moderna. Asia Oriental y el Pacífico Sur. El comercio de entretenimiento para niños y adolescentes representa una fuente de ingresos que va en aumento cada día. es de primera importancia la industria de los juegos de video y el internet. la alianza International Save the Children presentó ideas al Comité de Derechos del Niño sobre una serie de directrices para periodistas. La mayoría de los padres advierten a sus hijos que no deben hablar con personas 63 . Tanto los adultos como los jóvenes piensan que las computadoras son una fuente de información exacta y confiable. noticieros. En 1996. En la próxima sección se incluyen estrategias que describen en qué forma usted puede ayudar. Sin embargo. • Apoyar talleres de capacitación /producción en procedimientos técnicos y de relato de cuentos y anécdotas. así como programas de intercambio para productores de programas infantiles de países en vías de desarrollo con sus contrapartidas en países industrializados. incluye: • Hacer que los productores de calidad tomen conciencia de los derechos del niño. publicidad. Internet y juegos de video. Estas recomendaciones. acceso a bibliotecas y otros materiales de valor.Sri Lanka. empresas. ONG y otras organizaciones interesadas en los niños. gobierno y sociedad civil en la zona del Asia Oriental y el Pacífico prepararon y adoptaron recomendaciones sobre televisión infantil de calidad. puede haber riesgos reales y peligros para el niño que no tiene supervisión. • Utilizar medios integrados para garantizar el máximo alcance y pertinencia. que se darán a conocer en toda la región y en la cuarta cumbre sobre los medios de comunicación para los niños. representantes de organizaciones de televisión. los niños tienen acceso a una cantidad infinita de información y tienen la oportunidad para la interacción. La capacidad de ir de un lado a otro con un solo "click" de la computadora atrae la curiosidad y la necesidad de gratificación inmediata que tiene el niño. En este renglón. (UNICEF) Si bien es cierto que en todas partes del mundo se pueden encontrar buenos programas. anunciadores. Defensores del Pueblo en Noruega están liderando el Oslo Challenge Project. e instarlos a que incorporen estos asuntos en los programas que ya están produciendo. 4. en colaboración con comunicadores profesionales a fin de preparar una Guía sobre los niños y los medios de comunicación (3). Este año.

con poco esfuerzo puede acceder a los números de la tarjeta de crédito de los usuarios de la red y cometer desfalcos como los descritos en un artículo de abril de la revista Newsweek de 2004. Enseñarle al niño que nunca debe darle información personal que lo identifique a otra persona o "sitio" en el Internet. La mayoría de los padres también controlan dónde van a jugar sus hijos. 64 . los niños no pueden saber si están "hablando" con otro niño o con alguna persona perversa que aparenta ser un niño o adolescente. dirección. o facilitan las conductas de auto y heteroagresión en los niños y adolescentes (por ejemplo. Un pirata del ciberespacio (hacker). Grupos de hackers son reclutados por organizaciones alrededor del mundo y con buenos sueldos establecen a jóvenes talentos de los computadores en empresarios de la delincuencia por la red. la página exit para planificación del suicidio). la internet ofrece la posibilidad de acceder a material violento. Sin embargo. Contrario a las personas que vienen a la casa o a las cartas que vienen por correo. teléfono.extrañas o abrirle la puerta a un desconocido si están solos en la casa y que no deben darle ninguna información a cualquiera que llame por teléfono. contraseña) o si se han puesto de acuerdo con alguien para conocerlo en persona (4). muchos padres no se dan cuenta que el mismo nivel de supervisión y orientación se debe proveer para el uso de las conexiones en línea. Dado que los "nombres de pantalla" (nick names) o seudónimos son completamente anónimos.siendo más bien un motor para que los niños accedan a información y entretenimiento adecuados: • • • • Limitar el tiempo que pasan los hijos "en línea" y "navegando" en el Internet. agresivos. nombre. Los padres no deben suponer que los servicios de conexión en línea protegerán y supervisarán a los niños. Otro uso muy generalizado del internet. puede haber consecuencias serias para los niños si son persuadidos para dar información personal (por ejemplo. Además. los padres no pueden ver a las personas que conversan en las "salas de conversación". excluyentes). estereotipos que son promovidos de igual manera en el cine y la televisión (sexuales. es para cometer delitos contra la propiedad. cuáles programas de televisión deben ver y los libros y revistas que ellos leen. pornográfico o que refuerza juicios arquetipados sobre grupos poblacionales (páginas dedicadas a la glorificación de principios como “la supremacía blanca”). Nunca darle al niño el número de su tarjeta de crédito o cualquier otra contraseña que se pueda usar para comprar cosas en línea o para tener acceso a servicios o "sitios" (website) inapropiados. Desgraciadamente. Enseñarle a los niños que hablarle a los "nombres de pantalla" en una "sala de conversación" es lo mismo que hablarle a desconocidos o a extraños. o leer los mensajes que vienen por "correo electrónico" (e-mail). La Academia Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente sugiere unas estrategias para el control de la internet e impedir que se convierta en un factor de psicopatología. La mayor parte de las "salas de conversación" (chat rooms) o los "grupos de noticias" (news groups) no están supervisados.

Usar las modalidades de control que su servicio de conexión en línea le ofrece a los padres y obtener uno de los programas comercialmente disponibles que permiten que los padres limiten el acceso a las salas de conversación. la industria de los juegos de computador creció en su producción de $100. En este estudio. Además. 5. Enseñarle al niño a que use la misma cortesía que usa al hablar de persona a persona para comunicarse en línea. Si usted inicialmente dedica tiempo para ayudar al niño a explorar los servicios de conexión y si participa periódicamente con él mientras usa el Internet tendrá la oportunidad de supervisar y encaminar el uso que hace su hijo de la computadora. no encontró relación entre el uso de video juegos y ajuste social. En cuanto a los video juegos.000. Música y medios radiales. biblioteca o de sus amigos.• • • • • • Enseñarle al niño que nunca se debe ir a conocer en persona a alguien a quien conoció en línea. supervisar periódicamente los mensajes que manda y recibe y planificar su actividad "en línea".000 de dólares en 1995 a 7 mil millones en 1994. lenguaje vulgar o profano. Insistir en que el niño obedezca las mismas reglas cuando use otras computadoras a las que tenga acceso como las de la escuela. los grupos de noticias y otros sitios no apropiados. Pero para hacer más interesante la discusión. en promedio ocurrían 12 muertes. pero obligan a permancer vigilantes ante las posibilidades que se muestran en la relación entre niños y juegos electrónicos. describiron además cómo en más de la mitad de los 396 juegos de video analizados los personajes utilizaban 5 o más armas. La Asociación Americana de 65 . Estos resultados dejan abierta la discusión. correspondiendo la mitad de ellas a personajes humanos (61 humanos mueren por hora). ambos tendrán la oportunidad de aprender juntos. encontró superiores desempeños en áreas de desenvolvimiento social comparados con los no jugadores y Sakamoto en 1994. En las décadas de los 70 y 80´s. etc. Durante una hora de juego. Proveerle una dirección. Recordarle que no todo lo que ve o lee "en línea" es verdadero. sólo si su hijo es lo suficientemente maduro para controlarla. el rock y toda su parafernalia fueron cada vez más explícitos en lo que concierne al sexo y a las drogas. Los niños se exponen a juegos donde mas del 71 % tienen material explícitamente violento (Haninger 2004) (10). Ferrie y colaboradores en 1994 documentaron 50 casos de convulsiones inducidas por los video juegos. Los padres deben tener presente que las comunicaciones "en línea" no prepararán al niño para las relaciones interpersonales reales. Shimai en 1990 en un estudio en niños que cursaban el jardín y quienes utilizaban los video juegos. sean sus consecuencias buenas o malas. varios estudios han mostrado resultados no tan negativos en relación con los juegos de video. 98% contenían violencia intencional y 45% mostraban sangre durante el juego. que no use malas palabras. "e-mail".

Psiquiatría del Niño y el adolescente. March 2004. Vol. Situación de la Salud Mental en la infancia. 1983. 66 . se daban consejos acerca de la manera como “el sexo en grupo es una forma de enriquecer nuestra vida sexual”. Madrid 1998. El tema específico que causaba dificultad era el manejo de temas como la sexualidad y las drogas. 40:4. Escuchando estos programas. Intermédica. 38. J. 1993. delincuencia. F. Entorno Social. Kaplan H. Villani Susan. Child Adolescent Psychiatry. 1998. 4. Violence in Teen-Rated vides Games. Tratado de Psiquiatría IV. no les ofrece la posibilidad de medir las consecuencias de estas opciones ni les muestra otras para que la elección sea realmente libre. E. Martin y colaboradores en 1993. depresión. 8.. Este estudio sugiere la existencia de un grupo de adolescentes con una psicopatología familiar o personal preexistente. mayo 25 de 2002. Child Adolescent Psychiatry. Klein JD. Madrid 2002. 7. Abdel Aziz Mousa Thabet. Televisión y conducta: Conclusiones de las investigaciones realizadas por la Liga de higiene mental. 3. Mediciencia Editorial. 2000. Es más. efectivamente muy pocos tenían algún tipo de supervisión por parte de personal entrenado para tratarlo con esta población. en un estudio realizado en Australia. Am Acad. Abril 1999. consumo de drogas y disfunción familiar. 2. Sadock B. Kort Rosemberg. Adolescents´ risk behavior and mass media use. señala que el contenido de este material desensibiliza con respecto a la violencia y promueve estereotipos sexuales (remítase el lector a los videos típicos del género hip-hop). Buenos Aires. Referencias: 1. mostró las diferencias entre estudiantes que prefieren el pop o el heavy y su asociación con conductas autoagresivas.Psiquiatría. Velasco Patricia. apartir de estudios publicados. Impact of Media on Children and Adolescents: A10-year Review of the Research. 6. WFMH Organization. Parmelee D. 9. Rubinstein. Hace poco se generó en Colombia una gran controversia por el material que se ponía al aire en las emisoras juveniles. Brown JD. Revista THE LANCET. April 2001. Caracas. 10. 5. Queda en evidencia cómo un medio masivo con la capacidad de vender arquetipos de conducta que pueden ser seguidos por los jóvenes. mostraron la preferencia del género de heavy-metal entre adolescentes consumidores de drogas. Harcourt Brace. Pediatrics 92:24-31. y donde la música solo es una caja de resonancia para sus sentimientos de frustración. American Psychologist. Terapia del Comportamiento en Psicología Infantil. Información pública de la Academia Americana de Psiquiatría. J. Haninger K. Problemas emocionales en niños palestinos que viven en zona de guerra: un estudio de corte transversal. Am Acad. Weidinger y Demi (1991). No 7.

Temas Clínicos 67 .

similar a la que se observa bajo circunstancias como la de preparación para el ataque o el temor frente a vocalizaciones amenazantes. sobre todo en las estructuras septohipocàmpicas. Mecanismos neurobiológicos del estrés en los niños: Las experiencias recogidas de pacientes psiquiátricos que han sido victimas de abuso durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicación entre las teorías psicológicas y biológicas de la psicopatología de estos pacientes. El primero señala al locus coeruleus y a la noradrenalina. Un electroencefalograma (EEG) con focos epileptógenos está estrechamente relacionado con individuos de alto riesgo para comportamientos tanto agresivos como autodestructivos. el cual ejerce diversas funciones periféricas y retroalimenta al propio cerebro para 68 . Cuando este núcleo se estimula en primates. somatización (histeria). (1) Ambiente temprano y diferencias individuales del desarrollo del eje Hipotálamo – Pituitario . se presenta una respuesta aguda de temor. Estos hallazgos apuntan hacia dos sustratos neurobiológicos de la ansiedad. El segundo sistema se refiere al “receptor benzodiacepìnico” que se encuentra en altas concentraciones en el sistema límbico. La integración de estos modelos ha permitido un acercamiento terapéutico más amplio a esta población (1) Los estudios realizados al respecto evidencian que los efectos ansiógenos. EEG anormales y asimetría hemisférica.Adrenal (HPA) ante respuestas estresantes: Este eje reacciona ante el estrés aumentando la secreción de cortiso. desinhibición social. euforia e impulsividad. depresión. La comprensión de esta relaciòn es indispenasable para una adecuada intervenciòn en niños abusados.La Ansiedad en Niños y Adolescentes Eduardo Jones Germán Puerta Mauricio Escobar 1. siempre y cuando se integre todo este conocimiento en un modelo biopsicosocial. Lo anterior explicaría la relaciòn entre abuso temprano y disfunciòn del sistema limbico. Los comportamientos inapropiados de tipo sexual y agresivo que ocurren en individuos traumatizados podrían estar relacionado con el desarrollo de focos irritativos en la amígdala o corteza prefrontal o con una modulación serotoninèrgica deficiente del sistema inhibitorio comportamental septohipocampal. El daño del hemisferio derecho puede producir una serie de trastornos afectivos como indiferencia afectiva. amnésicos y disociativos del trauma podrían estar mediados por la vía hipocampal hacia el sistema lìmbico y controlados por la neuroepinefrina.

inducir la síntesis de proteìnas que,
presumiblemente, facilitan la adaptación a
la situación estresante.

que hace la diferencia de un individuo y a
otro y la diferencia entre la respuesta
normal y la patológica.

La producción de cortisol en la corteza
suprarrenal se estimula por la ACTH. La
ACTH se libera por estímulo de la
hormona liberadora de corticotropina
(CRH), producida en el núcleo
paraventricular del hipotálamo, y por la
arginina vasopresina; se inhibe por los
glucocorticoides.

Todo este proceso queda ilustrado en un
estudio en el cual se compararon ratas
separadas de sus madres en los primeros
días de vida y manipuladas con factores
estresantes, con ratas no manipuladas.
Tanto la ratas del primer grupo como las
del segundo grupo activaron todo el
proceso del eje HPA relacionado con el
estrés, pero a pesar de que ambos usaron
el mismo mecanismo de respuesta, en las
ratas manipuladas se notó una
disminución en sus niveles hormonales y
de corticosteroides, con un aumento en el
número
de
los
receptores
correspondientes,
generándose un
aumento
en
la
sensibilidad
y
posteriormente regresando a su estado
basal mucho mas rápido que aquellas
ratas del segundo grupo .Sin embargo,
estudios posteriores demostraron que la
exposición a factores estresantes por
periodos prolongados produce un daño a
nivel de las neuronas hipocampale y una
mayor implicaciòn de èstas en la
regulación del circuito de liberación /
inhibición hormonal. (2)

A su vez, la secreción de CRH està
regulada por serotonina, noradrenalina y
acetil olina, mientras que el GABA y los
glucocorticoides inhiben su secreción
(sistema
de
retroalimentación
negativa).(2)
De esta forma, las señales relacionadas
con el estrés activan todo el sistema HPA
y la liberación de glucosa, ácidos grasos
libres y otros sustancias, generando una
diversidad de respuestas a diferentes
niveles: cognoscitivo, afectivo, físico y
conductual. A nivel cognoscitivo, la
ansiedad significa aprensión, vigilancia
excesiva y enfoque pesimista de las
circunstancias. La experiencia afectiva
corresponde a un estado disfòrico, a
menudo acompañado de conductas
escapistas, conductas de dependencia
excesiva o de rituales. (2)
A nivel físico hay una serie de síntomas
propios de diferentes aparatos y sistemas,
como palpitaciones, taquicardia, opresión
retroesternal, hiperventilación, disnea,
taquipnea,
mareos,
parestesias,
temblores, nauseas, cólicos y diarrea.
Una vez termina o se retira el factor
estresante todo este proceso o cascada de
respuestas psicobiologicas revierte para
volver a su estado de equilibrio. La
duración, intensidad y finalización de la
respuesta nuerohormonal al estrés es lo

Estos modelos de investigación son
impracticables en los seres humanos por
razones èticas obvias y aunque la
experiencia clínica con niños expuestos al
abuso en cualquiera de su variantes por
periodos prolongados ha demostrado
conducir a procesos psicopatològicos en
etapas posteriores, se ha planteado que el
fenómeno de la plasticidad neuronal
puede
intervenir
favorablemente,
interrumpiendo el ciclo anómalo para la
producción de patologías mentales
relacionadas con el estrés que causa el
abuso temprano.
Adicionalmente, las respuestas al estrés
69

en niños que se encuentran en sus
primeras etapas del desarrollo son
diferentes a las de quienes se encuentra en
etapas más avanzadas, como por ejemplo
en la adolescencia. En los primeros, el
fenómeno de plasticidad neuronal podría
facilitar la resolución de algunas
alteraciones micro neuronales y de esta
forma permitir una respuesta más
adecuada frente a un evento estresante en
una etapa posterior. En adolescentes,
aunque la plasticidad neuronal no actúa
con la misma eficacia, el desarrollo y
madurez de su SNC los podría proteger, a
travès de respuestas y mecanismos mucho
màs apropiados, frente a la misma fuente
estresante. No obstante, se ha sugerido
que procesos de desensibilización para
niños con trauma previo sería lo ideal
para el enfrentamiento de situaciones
similares, es decir,
la exposición
paulatina a cualquier evento que le genere
estrés
seria
lo
indicado,
independientemente de la edad o etapa
del desarrollo. (1,2)
2. Epidemiología de los Trastornos de
Ansiedad en Niños y Adolescentes:
Los estudios epidemiològicos indican una
alta prevalencia de trastornos de ansiedad
en niños no hospitalizados. Por ejemplo,
en un grupo de 792 niños de 11 años,
Anderson y col. (1987) encontraron las
siguientes tasas de trastornos de ansiedad:
3,5 % trastorno ansiedad de separación,
2,9 % trastorno de ansiedad excesiva
(“overanxious disorder”), 2,4 % fobia
simple y 1 % fobia social. (3)
Bown, en adolescentes de 12 a 16 años,
encontró: 3,6 % de trastorno de ansiedad
de separación y 2,4% de trastorno de
ansiedad
excesiva
(“overanxious
disorder”). En los de 14 a 16 años
encontró: 0,6 % para trastorno de pánico

y 3,7 % para trastorno de ansiedad
generalizado. (3)
Un estudio de niños entre los 7 y los 11
años de edad de cuidado pediátrico
primario, basado en entrevistas a los
niños y a los padres (n=300), mostró una
prevalencia anual de de trastornos de
ansiedad de 15,4 %.(3,4)

3. La Ansiedad en Niños Menores y
Preescolares
Temperamento
La relación entre los rasgos tempranos y
la predisposición a presentar síntomas ha
sido examinada longitudinalmente en más
de 800 niños en un periodo de 12 años.
Los niños que han sido catalogados como
confiados y capaces de explorar nuevas
situaciones a los 5 años tienen menor
probabilidad de desarrollar trastornos por
ansiedad. Las niñas de 3 a 5 años que son
pasivas, miedosas y evitan nuevas
situaciones tienen más probabilidad de
desarrollar trastornos de ansiedad años
mas tarde.
Se ha encontrado relaciòn entre variables
fisiològicas y rasgos temperamentales en
los niños de comportamiento inhibido. El
aspecto de herencia se ha estudiado de
manera prospectiva. Kagan y cols (1988)
siguieron por 21 a 31 meses dos cohortes
independientes de niños preescolares,
clasificados en inhibidos y no inhibidos.
Los investigadores encontraron que la
tendencia a retirarse o acercarse a
situaciones nuevas era un rasgo del
temperamento. Los niños con
comportamiento inhibido fueron
diferentes a los niños desinhibidos no
sòlo en aspectos psicológicos sino
también en una alta y estable frecuencia
cardiaca en tareas que requerìan efuerzo
70

cognitivo. Otras variables fisiològicas
alteradas incluyeron la tensión de la
laringe y cuerdas vocales, elevados
niveles de cortisol en saliva, elevación de
catecolaminas en orina y dilatación de la
pupila en tareas cognitivas.
Vínculo
En un estudio de 18 madres con
trastornos de ansiedad y sus 20 hijos, se
examinaron los vínculos parentales y se
encontró lo siguiente: del total de las
madres 14 tenían trastornos de pánico, 3
trastorno por ansiedad generalizada y 1
con trastorno obsesivo-compulsivo.
Todas fueron catalogadas como no
autónomas en sus relaciones anteriores. 8
% de los niños tenían vínculos de
inseguridad y desarrollaban reacciones
negativas ante los extraños, 3 tenían
trastorno de ansiedad y 3 tenían vínculos
inseguros. De esta forma concluyeron que
era el vínculo inseguro lo que generaba el
trastorno de ansiedad en estos niños; sin
embargo, un 20% de niños con vínculos
seguros tenían madres inseguras. Esto
sugiere la presencia de factores
protectores que ayudan a mantener el
vínculo seguro. (3)
Manasis y col (1995), en un estudio de
trastornos de ansiedad en preescolares no
encontraron relaciòn entre
comportamiento inhibido y patrones de
vínculo inseguro. Otros autores han
encontrado que los niños con vínculos
ambivalentes tienen más trastornos de
ansiedad en la niñez y la adolescencia,
(Warren,1996). (3,4)
Hasta el momento ninguna teoría del
temperamento o teoría del vínculo ha sido
suficiente para explicar el desarrollo de
los trastornos de ansiedad.

4. Ansiedad en Escolares:
Uno de los dilemas de los investigadores
y de los clínicos es definir el límite entre
trastorno de ansiedad y ansiedad normal.
Bell – Dollan y col (1990) examinaron la
prevalencia de síntomas de ansiedad en
62 niños no remitidos con una entrevista
psiquátrica semiestructurada, encontrando
niveles subclínicos de ansiedad en 9,8% a
30,6 % de niños no remitidos reportaban
y fobias subclínicas en 10,7% a 22,6%.
Los síntomas más frecuentes de ansiedad
fueron la excesiva necesidad de
reconfirmar, miedo a la oscuridad, miedo
al daño de figuras de vínculo y síntomas
somáticos. En general, las niñas tuvieron
más síntomas de ansiedad que los niños y
los niños más pequeños tuvieron más
síntomas que los niños mayores,
principalmente la ansiedad de separación.
(3)
En un estudio epidemiológico en 1197
niños de primer grado, Ialongo y col
(1994), encontraron que los síntomas de
ansiedad manifestados eran
moderadamente estables en un periodo de
4 meses. La ansiedad estuvo relacionada
directamente con un bajo rendimiento
escolar o académico. En este sentido, se
encontró que los niños con altos niveles
de ansiedad presentaron 7,7 y 2,4 veces
más dificultades en lectura y matemáticas
respectivamente. Después del
seguimiento de los niños por 4 años y
medio, Ialongo sugirió que la ansiedad
del primer grado predecía la ansiedad en
el quinto grado, es más, la ansiedad
contribuía significativamente en el
desempeño de las evaluaciones. Este
estudio mostró que existe una continuidad
en los síntomas.

71

Los trastornos de ansiedad más comunes
en la mitad de la infancia incluyen los
trastornos por ansiedad de separación,
trastornos por ansiedad excesiva (para
algunos autores equivalente al trastorno
de ansiedad generalizada) y fobias
específicas.
Last y col (1992) evaluaron las
características sociodemográficas en
niños con trastorno de ansiedad (n=188).
Aquellos con trastorno por ansiedad de
separación tuvieron inicio más temprano
(promedio de 7,5 años) comparados con
niños con otros trastornos de ansiedad.
Muchos de los niños pertenecían a clase
media y alta, con familias intactas a
excepción de aquellos con trastornos de
ansiedad de separación, quienes
provenían con más frecuencia de niveles
socioeconómicos bajos. (3)
El mutismo selectivo, clasificado en el
DSM-IV como otro de los trastornos de
inicio en la infancia, niñez y
adolescencia, ha sido catalogado
recientemente como fobia social. El
síntoma se presenta en situaciones
sociales como por ejemplo en el salón de
clases o en situaciones diferentes al
hogar. (3,4)
Black y Uhde ( 1995) analizaron una
muestra de 30 niños entre 7,3 +/- 2,8 años
con mutismo selectivo y encontraron que
tenían el 90% de los criterios diagnósticos
para fobia social. Los padres y los
profesores encontraron alto nivel de
ansiedad sin otros síntomas.
Los sesgos de este estudio fueron
numerosos pues el diagnóstico se hizo

solamente con la entrevista de profesores
y padres. (3)
5. Ansiedad en Adolescentes:
Los adolescentes presentan trastornos de
ansiedad similares a los niños. Sin
embargo, en la preadolescencia aumenta
la vulnerabilidad a otros trastornos como
trastorno de pánico, agorafobia y fobia
social.
Los ataques de pánico son comunes
después del período prepuberal. Muchos
adultos con crisis de pánico relatan inicio
de las crisis en la adolescencia y estudios
retrospectivos han encontrado un pico de
inicio entre los 15 y los 19 años de
edad.(3)
Hayward y cols (1992) estudiaron 754
niños entre 6º y 7º grado para determinar
inicio de crisis de pánico en la pubertad,
independientemente de la edad. La
presentación de ataques de pánico
aumentaba con la madurez sexual; de 94
niñas con Tanner 1 o 2 ninguna manifestó
ataques de pánico, al contrario del 8% de
las que tenían Tanner 5.
La agorafobia no ha sido estudiada
rigurosamente en niños y adolescente; en
cambio, estudios en adultos muestran un
inicio frecuente en la niñez y asociación
con trastorno de ansiedad de separación.
Klein (1964), con base en historias
retrospectivas de adultos con agorafobia,
ha hipotetizado que los niños con
trastornos de ansiedad de separación
desarrollan una agorafobia en la adultez.

72

intervención cognitivocomportamental.4) Terapia Cognitivo-Comportamental: Reestructuración de los pensamientos ansiosos. se debe incorporar una aproximación multimodal en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. lo cual implica definir rasgos propios del estado ansioso . terapia de familia y psicofarmacología. los auto reportes y las escalas para padres son muy importantes. Se debe tener en cuenta que existe una pequeña concordancia entre la ansiedad de los niños y la de sus padres. exposición. Tratamiento: Tratamientos de Niños Pequeños y Preescolares: desarrollo de trastornos de ansiedad para estos niños.6. (3. técnicas de relajación y refuerzo positivo.4) Conclusiones El vínculo inseguro entre los padres y los niños es un factor importante en el La ansiedad en niños y adolescentes no solo ha sido uno de los temas mas 73 . la entrevista estructurada. Evaluación de la Ansiedad: Los parámetros para la evaluación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad tienen en cuenta la etapa del desarrollo del niño.(3. Un mayor número de niños con tratamiento cognitivoconductual disminuyeron su ansiedad. Una de las dificultades que hay que tener en cuenta es que se sobreponen síntomas de ansiedad y depresión. (3) Tratamiento en Escolares y Adolescentes: En general. Frick y cols (1994) encontraron que las madres que manifiestan marcada ansiedad en sus hijos tienen un nivel alto de ansiedad. en 47 niños con trastornos de ansiedad (entre los 9 y los 13 años). psicoterapia en línea psicodinámica. Por último la entrevista estructurada da un diagnostico y determina la severidad de los síntomas. las escalas clínicas. debemos saber cuál de estos debemos aplicar por que de lo contrario estaríamos frente a una gran cantidad de datos e información que nos estarían alejando del diagnóstico apropiado. La terapia incluía auto evaluación en: modelaje. En trastornos por ansiedad de separación se debe practicar la desensibilización sistemática y exposición a los factores específicos de la fobia.4) 7. Para la evaluación en trastornos de ansiedad. Kendal (1994) comparó 16 semanas de tratamiento cognitivo – comportamental con pacientes en lista de espera. Básicamente el tratamiento se dirige hacia la mejoría de esta relación. sin embargo. cambios de roles. el tipo de síntomas y su evolución. su historia mèdica y familiar. Quizá por esto es importante tener medidas que nos den un punto de vista sobre la ansiedad. Existen muchos instrumentos de evaluaciòn.(3. teniendo en cuenta: la educación de los padres y adolescentes.

Es por esto que vale la pena destacar el esfuerzo de estos médicos investigadores que han luchado en pro del incremento actual en las investigaciones sobre ansiedad en niños y adolescentes. (Costello y Angold.7. (6) Los avances en el manejo clínico integral de niños con trastornos de ansiedad generan diagnósticos y tratamientos mas precisos y mas efectivos. en especial para el diagnostico diferencial entre los trastornos de ansiedad y para la evaluación del pronostico. En cuanto a la personalidad y la ansiedad. vínculo.8) La buena nueva es que los trastornos de ansiedad en general son sensibles tanto al tratamiento somático como psicológico (March. pero aportan información valiosa. sus manifestaciones en los estados psicopatológicos y su rol en el desarrollo constituye áreas de importancia para la clínica. La ansiedad en general es una respuesta a los eventos estresantes de la vida. algunas de ellas validadas para la población de adolescentes. constitucionales y ambientales. sin embargo.7) La evaluación de la ansiedad en niños y adolescentes además del proceso de historia clínica y métodos clínicos existen numerosas escalas utilizadas para evaluar el paciente ansioso. Existen varias teorías de personalidad que han desarrollado hipótesis para explicar la ansiedad como un rasgo estable o un estilo en la personalidad y han propuesto uniones de funciones y estructuras en el sistema cerebral.interesados en la psiquiatría infantil si no también a despertado gran interés para el campo de la investigación. lo cual no podría ser mas oportuno. La etiología y la evolución de la ansiedad y sus rasgos coexistentes que cruzan al desarrollo incluyen factores genéticos. subdiagnosicados y algunas veces inadecuadamente tratados. retraimiento o timidez así como también comportamientos exteriorizados tales como comportamientos disruptivos o mal genio / rabia en los niños. socialización y en modelos que incorporan el desarrollo del self. La ansiedad se queda incrustada como un rasgo en la personalidad que no ha sido aun adecuadamente aclarada. Estas no deben ser el único medio del diagnostico.(6. 1995). (6) ansiedad con otros síntomas interiorizados tales como la depresión. (6. se dice en cuanto al trato interpersonal que es o se comporta como un estilo adaptativo crónico con condiciones agudas o transitorias marcadas por la ansiedad. Inicialmente fue con el término de neurosis de ansiedad que inicia los avances concernientes a este tema y posteriormente con el tiempo el entendimiento del significado de esta patología fue cambiando por líneas sintomáticas mucho mas claras. Entre otras cosas las aproximaciones categóricas han hecho el estudio de la ansiedad mas productiva y el tratamiento mas racional. (7.7) Los trastornos de ansiedad en la primera infancia no solo son comunes si no también incapacitantes. neurobiológicos.(6. 1995 revisión). (7 ) Las perspectivas sobre la ansiedad en el desarrollo del niño ha sido ampliada significativamente en los estudios sobre temperamento. el esquema diagnostico categórico no ha sido de ayuda en el entendimiento del curso de la ansiedad que atraviesa por el desarrollo.8) El esquema dimensional ha unido a la Algunas escalas para diagnósticos 74 .

T(ed): Anxiety Disorders in Children and Adolescents. et al. Teicher M. 1995.S. 5. New York. AM.J. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 17. 1996. ACAD. J.R. Neurophysiological Mechanisms of Stress Response in Children. pp. Costello EJ. 1995.A. pp 109-124. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 16.Anxiety and the Developing Child. 3. Bernstein G. 75 . 405-423.W. Guilford.A. Severe Stress and Mental Disturbance in Children. Bhatnagar S. Early Environment and the Development of Individual Differences in the Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Stress Response. in Anxiety Disorders in Children and Adolescents . HAS-C (escala de Hamilton para ansiedad versión niños y adolescentes). Schiffer F. Sharma S. 85118. Glod C. Severe Stress and Mental Disturbance in Children. Angold A: Epidemiology. Berenson C.A. Assessment of Anxiety in Children and Adolescents. Perwien A. Shaw K. CMAS ( children Manifesty Anxiety Scale). 1995. 2.M. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Review of 7. March J. Buenos aires. 1998. 36:10 supplement.A. oct. Putnam F. Albano A. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Anxiety Disorders. pp. Meaney M. et al.A. AAAD Criterium Scale (DSM-IV). 6. Pine F.específicos y utilizadas para la evaluación de niños y adolescentes son las siguientes: Y-BOCS C (escala de Yale –Brown para trastornos obsesivo compulsivo modificada para niños y adolescente).1997. 1998.K. 59-78. 8.1977. Iti Y. Psychiatry.S. March J. 383-401. the Past 10 Years. chapter 3. 4. McCormick C. Bernstein G.M. WalkupJ. Referencias: 1. Child Adolesc. Bergman A. Larocque S. “ El nacimiento psicológico del infante humano” (Simbiosis e individuación). Mahler M. Marymar.H. Riddle M. Borchardt C. chapter 2. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 19. Gelbard H.M.

se presentó una entidad de la que puede hacerse el diagnóstico separado del Trastorno por Estrés Postraumático con 6 criterios mayores que caracterizaban a una persona que: a) había sido expuesta a un acontecimiento traumático y en quien además existen: i) haber experimentado. en el capítulo de los Trastornos por Ansiedad de la Infancia o la adolescencia. o a algún estrés psicosocial reciente. caracterizado por una ansiedad generalizada. donde se convierten en pesadillas de monstruos. o explicado uno o más 76 . y aunque puede aparecer en poco tiempo. Trastorno por Evitación en la Infancia o la Adolescencia. Los niños con este desorden tienen episodios repetitivos en los que reviven la experiencia traumática. en los que la ansiedad se centraba en situaciones específicas e igualmente se nombró una tercera categoría: el Trastorno por Ansiedad Excesiva u “Overanxious disorder”. de agresiones con lesiones físicas o mentales agudas o crónicas infringidas de manera violenta. estaba caracterizada por preocupación excesiva y conducta de miedo. dirigidos contra sí mismos y hacia los demás. la mayoría surgen después de varios meses e incluso años (14). los que a menudo también se representan en sus actividades lúdicas. en los sueños. El trastorno rara vez aparece inmediato al suceso. Se reconoció que existía un trauma consistente en: hiperalerta. La sintomatología. descrita entonces. Después de una catástrofe. haber sido testigo o haber participado en un evento extremadamente traumático o aterrador. intrusión del material traumático y evitación de cualquier estímulo que recordara la experiencia traumática. 10) En el mismo Manual para el DSM IV-Revisado (11). las personas o los niños pueden desarrollar un desorden conocido como Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) o Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Antecedentes El establecimiento de las primeras pautas reconocibles de este diagnóstico se iniciaron en la década de los 80’s. presenciado. de rescate o amenazas hacia sí mismos o hacia otros. así como en revisiones conceptuales e históricas en el capítulo dedicado a los Trastornos de Ansiedad (15). no determinada por situación u objeto específicos (la separación de los padres). cuando en la presentación del DSM-III. el cual está caracterizado por un daño psicológico y que es resultado de la experiencia. se establecieron las categorías de Trastorno por Angustia de Separación. ante una gran variedad de situaciones. relacionada con expectativas y acontecimientos futuros de diversa magnitud.Trastorno por Estrés Postraumático Luis Ramírez Mauricio Escobar Concepto.(9.

entre los que se incluye: Trastorno de Pánico. han encontrado que los niños del mundo son los más afectados por la guerra. escolar y en otras áreas importantes del individuo. De esta forma se atienden cada dìa 28 menores víctimas de maltrato. Presidente de la Sociedad Alemana de Psiquiatría. los hallazgos subsecuentes en la segunda guerra mundial y las observaciones tras la contienda en Vietnam. Presidente de la sección de Neuropsiquiatría de la Clínica Universitaria Vienesa. que en los niños pueden presenciarse a través de comportamientos desestructurados o agitación.sucesos caracterizados por muertes violentas o amenazas en su integridad física o la de los demás y ii) hay una respuesta caracterizada por un temor. diferentes autores. deterioro laboral. la presión tiende a multiplicarse hasta por 4 en los factores de riesgo en el desarrollo de desórdenes mentales y autolesiones. d) aumento de la activación del estado de alerta con efectos sobre el sistema neurovegetativo y algunas funciones intelectivas y emocionales. generaron 62. Sin embargo para la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) y para En Colombia en el año 2003. Entre los 10 y los 14 años es el grupo de edad que sufre los estragos de este fenómeno. reunidos en el congreso de Psiquiatría Infantil de la Comunidad Europea. el país pierde 79. asume que la violencia. Inicialmente hubo mucho escepticismo respecto a este diagnóstico pero después se extendió no solo a los que padecen la guerra si no también a los que padecen otro tipo de trauma. llevará a problemas de desarrollo muy dramáticos. social. horror o desesperación intensos. aseguró Friedrich Max. Los trabajos fundamentales en el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) se hallaron en los trabajos de Abram Kardiner en 1941 con los veteranos de la primera guerra mundial.796 años de vida saludable. Existen objeciones por clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en trastornos disociativos para una categoría especial de desordenes por estrés. fueron los primeros en hablar de este diagnóstico en niños y adolescentes. b) la reexperimentación persistente del acontecimiento. 23% a violencia entre familiares y el 16% a maltrato infantil. la violencia intrafamiliar en co-ocurrencia con el consumo de alcohol. e) con una duración superior a un mes y f) alteraciones clínicas que pueden expresarse a través de un malestar clínico significativo. la ansiedad es de diferentes tipos.. c) la evitación de los estímulos asociados al trauma y el embotamiento de la reactividad. Epidemiología. expertos en el tema de TEP. Trastorno por Ansiedad Generalizada y el TEP similar al estrés agudo (12). Social. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Agorafobia). (9) En fechas recientes y posteriores al Síndrome del 11-11 desatado con la caída de las torres de Nueva York. como lo han demostrado los estudios realizados en EUA sobre las Eth y Pynoos en 1985. tanto en el lugar donde se produzcan los hechos como en otras partes. Resh. en los que el 61% correspondieron a maltrato conyugal. con lo que sumado en este rubro. Fobias (Simple. 77 . Asegura que aunque el trauma no recae de manera directa sobre todos los niños.431 exámenes de lesiones personales.

serán los agresores de sus propios hijos y pareja. De ahí que cuando se discute con los niños. huracanes. y con reflejo hacia los hijos quienes son en orden de frecuencia más agredidos por el padre y luego por la madre en un 35% y 26% respectivamente. norepinefrina (NE). La respuesta sintomática del niño. por lo que los últimos deben admitir ante sus hijos la preocupación y ansiedad que estos sucesos les producen. son experiencias aterradoras tanto para los niños como para los adultos. se convirtió en un problema de salud pública y es un indicador del deterioro del tejido social.imágenes de devastaciones transmitidas por televisión y su relación con los problemas psíquicos en los niños (13). Muchos sistemas cerebrales de neurotransmisores se ven implicados en la respuesta al estrés postraumático. resultan en efectos tardíos sobre sistemas y circuitos cerebrales que median la respuesta al estrés. es muy importante que se discutan los elementos que componen el desastre y que le causaron miedo a todos. existe el antecedente de alcoholismo y/o consumo de sustancias. Los tres sistemas de catecolamina. depende de la magnitud de los eventos y el número de lesionados que el mismo deja (los sucesos del aplastamiento del bus escolar en la Avenida Suba) así como de la estrecha relación que estos eventos causan cuando hay amigos o parientes en esos desastres y del sitio (hogar. El escenario donde el menor frecuentemente agredido es el mismo hogar. los días de descanso De esta manera se puede observar que la magnitud y frecuencia en los malos tratos dirigidos a los menores y en particular a las mujeres. quien encontró que existen respuestas específicas para el trauma. inundaciones o actos violentos. que como se ha estudiado y demostrado suficientemente. incendios. etc. La Academia Americana de Psiquiatría Infantil (14) define que posterior a catástrofes como terremotos. cerca del 70% de los cosos y con objetos contundentes. tales como el abuso infantil. El 82% de los casos el agresor es el esposo. Se han realizado hallazgos en animales de laboratorio en los que se observan respuestas neurobioquímica del SNC en relación directa con la exposición a eventos estresantes. Los estudios en sujetos humanos han sido revisados por Pitman en 1989.adrenales y los sistemas de la norepinefrina y las regiones cerebrales del hipocampo. Neurobiología La víctima detectada con mayor frecuencia en la violencia intrafamiliar es la mujer entre los 5 y 44 años de edad. tornados. están involucrados. en un ámbito conocido y que deja secuelas y huellas con representaciones y significados en sus víctimas. Los circuitos del eje hipotálamohipófisis. poniendo de relieve la importancia de considerar estudios dirigidos de manera especial sobre este tema. También es muy importante la reacción de los padres ante el evento. La violencia intrafamiliar en el ámbito Colombiano. epinefrina y dopamina se activan 78 . en la que el escenario predominante es la relación de pareja. amígdala y la corteza prefrontal. son el medio idóneo para cultivar la violencia como una práctica cotidiana. escuela. así como las estrategias y alternativas de las que disponen para hacerles frente. debido a que el 40% de los casos confirmados de maltrato. En la revisión de Bremner (16) se establece que estresores tempranos.) donde ellos se produzcan.

Se postula que en el SEPT hay hiperactividad del sistema noradrenergico generando síntomas de hiperalerta y los flashbaks. que cuando se le bloquea esta acción se produce un incremento de la ansiedad. Las benzodiacepinas potencian y prolongan en la sinapsis la acción inhibitoria del GABA.con el estrés. en conjunción con áreas como el hipocampo. a través de elevadas concentraciones en la materia gris cortical. juega un papel muy importante en la memoria de trabajo. tornados. el decremento del placer ante actividades que lo producen. la amígdala. La corteza prefrontal se ha sugerido. los cuales tiene relevancia en el estrés temprano durante la infancia. Maltrato Se considera un problema epidemiológico en los EEUU con una incidencia del 14. en las que el recambio en los niveles de dopamina juega un papel muy importante para un funcionamiento cognitivo óptimo. llamados “los neurotransmisores del vínculo social”. 19) Desastres En los desastres naturales como. en sus proyecciones a las áreas corticales y subcorticales y en los animales expuestos a estimulación eléctrica en sus patas o estímulos nocivos. hipotálamo lateral y locus coeruleus. (9) Clases de traumas en la infancia. Las benzodiacepinas endógenas están presentes a través de todo el cerebro y tienen un papel en la respuesta al estrés y a la ansiedad. El estrés aumenta los opiáceos endógenos.6 por cada mil. Violencia de la comunidad y violencia domestica en EEUU. (17. 18. donde los homicidios son la segunda causa de muerte entre los 15 y los 24 años de edad. actividad que se deteriora en situaciones de estrés crónico o extremo. el cual se puede reducir químicamente con los ansiolíticos. se produce un incremento en los niveles de retorno de serotonina a la corteza medial prefrontal . el hipocampo. Experimentalmente se ha empleado este modelo para replicar la anhedonia. huracanes e incendios se ha demostrado con estudios de meta análisis que se incrementa en un 17% la psicopatología en adultos sometidos a un desastre de este tipo y magnitud. (9) 79 . Igualmente se han conocido recientemente los efectos de la Vasopresina y de la Oxitocina.(9) También se ha descrito la función que tiene la mediación de la Serotonina en el cerebro medio. núcleo accumbens. Frente al estrés se aumenta la NE en el locus coeruleus. los que se encuentran en estrecha relación funcional con la corteza frontal. amígdala. contribuyendo a disminuir la sensibilidad al dolor. La falta de regulación de los opiáceos endógenos favorece las conductas de auto mutilación y conductas riesgosas en combatientes y niños maltratados. en la que incrementa la liberación y metabolismo de la Dopamina. Los estudios clínicos han encontrado elevados los niveles de catecolamina en orina de veteranos de la guerra y niñas víctimas de abuso sexual. lo ubica en uno de los países industrializados mas violentos. También se ha demostrado el efecto nocivo de la exposición prolongada al estrés sobre los sistemas dopaminérgicos. el hipotálamo y la corteza cerebral.8 al 22.

auto mutilación y comportamiento disruptivo. De Bellis y cols 1994. se han descrito con frecuencia desórdenes comórbidos. 3. Se ha descrito un adormecimiento emocional en algunos niños (Schwarz y Kowaslski. se han encontrado marcadores biológicos en estos síntomas en niños traumatizados (McNally 1993.Guerra y conflictos civiles Los niños expuestos a una leve o moderada intensidad del conflicto muestran un evidente cambio pero no psicopatología. sin embargo. estado hiperalerta. Terr (1985). síntomas relacionados con evocación de la experiencia. Heffron y cols 1987.(9) En algunos niños traumatizados se ha evidenciado dificultad para descansar e hiperactividad (Amaya – Jackson y March 1993. Otros tienen dificultad en modular sus emociones con ciclos de reexperiencia y síntomas de evitación. el niño debe haberse sometido a circunstancias fuera de lo común. recuerdos y menos común los flash backs. (9) Se encuentran también síntomas disociativos. Schwarz y Kowalski 1991.(9) Los síntomas de excesiva alerta son menos frecuentes que la experiencia y los síntomas evitación. Los síntomas de evitación.III. siempre y cuando no involucre directamente al niño o a un miembro de la familia. como el deseo de vivir en un ambiente protegido y negar la posibilidad de casarse o de tener relaciones interpersonales. encontraron incrementos en los niveles de catecolamina en la orina con el consecuente aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en niñas abusadas sexualmente. flash back disociativos que son incluidos desde el DSM. desordenes por ansiedad generalizada. 1994). crisis de pánico. Se utiliza en las fases tempranas del tratamiento. síntomas de evitación. inicialmente emocionales y evitación conductual por los recuerdos traumáticos aparecen con frecuencia en estos niños. Merry y Andrews 1994). La vivencia de la 80 . Comorbilidad En niños. (9) Cuadro Clínico Síntomas Angustia. (9) Ornitz y Pynoos en 1989 encontraron respuesta 17 a 21 meses después de estar expuestos al incidente. como amnesia psicógena. pensamientos intrusivos. sueños. entre los cuales se encuentran los trastornos por somatización. redefinieron los síntomas de estos niños que incluyen cambios en su orientación futura. 1991) pero no es una respuesta frecuente. De Bellis y cols (1994). 2. Los síntomas de reexperiencia son los mas comunes. describió el juego traumático que consistía en recrear la experiencia traumática en un grupo de juegos o juego solitario con muñecas. los cuales representan hasta un 5% de la consulta en emergencias pediátricas (20). Wolfe y cols. Criterios Diagnosticos Los tres síntomas principales son: 1. espectro depresivo. animales o figuras. la Para hacer el diagnóstico. Muchos niños tapan sus ojos para evitar las imágenes intrusivas. Pynoos y Nader en 1988.

También se ha evidenciado que ciertos rasgos predominante en su personalidad predispone a la aparición de SEPT. sueños y flash back de la experiencia traumática. 1992. Generalidades Muchos de los estudios indican que existe una estrecha relación en cuanto a la severidad del trauma y el desarrollo de SEPT (March. la mayoría de estos niños no cumplen los criterios para SEPT. recuerdos. inmediatamente activa la respuesta psicológica y paralelamente el aumento de la frecuencia cardiaca. exposición a la violencia. Los niños de 3 a 4 años son poco capaces de recordar a manera de narración.(9) Kirby y cols. Davidson y Foa en 1991 donde evidenciaron que los eventos traumáticos de baja intensidad generaron muy pocos casos de SEPT en pocos individuos. Otros síntomas son la evitación y el embotamiento. Esta relación la demostró en su estudio. como la edad del niño. Un estímulo a algo que simbólicamente le recuerda el suceso. El porcentaje de niños con SEPT es inferior al porcentaje de niños sometidos al maltrato. Putnam y cols. los síntomas que presentan y la naturaleza del trauma. Los síntomas del estado de hiperalerta incluyen dificultad para conciliar el sueño. A su ves se ha determinado que en los niños independientemente de la intensidad del trauma es la edad la que determina el grado de la patología. (Rosenheck y Nathan 1985). síntomas de despersonalización y sentimientos de extrañeza. por ejemplo Lonigan y cols. hipervigilancia. explosividad. para esto se 81 . El manejo depende de factores. constricción del afecto. (9) Igualmente el tener parientes con SEPT es un factor de riesgo para el desarrollo de la patología y si este parentesco es aun mas cercano entonces la posibilidad es mucho mas cercana.(9) Factores de riesgo para desarrollar SEPT. (9) Genética y factores de la personalidad Se ha sugerido la posibilidad de la existencia de factores genéticos predisponentes en la aparición de SEPT. dificultad en la concentración y alteración de la memoria anterograda. si el lo desea. 1993). miedo social. Hay que tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño pues es muy diferente tratar a un lactante traumatizado que a un preescolar o adolescente. es decir a menor edad del evento traumático mayor el grado de la patología (Chu y Dill 1990.687 niños tres meses después del huracán Hugo y encontraron que los niños con rasgos de ansiedad desarrollaron mas fácilmente el SEPT. tensión arterial y diaforesis. 1992). Ellos la recuerdan visualmente o con la memoria de procedimiento. irritabilidad. imágenes mentales. expresar sus emociones contando lo sucedido. sin embargo sólo existe un estudio en gemelos que ha evaluado esta posibilidad (True y cols. En algunas ocasiones amnesia. Uno de los primeros auxilios psicológicos es reconocer la naturaleza del trauma y permitirle al niño o al adolescente. Manejo y Tratamiento Grado y tipo de trauma.reexperiencia tiene pensamientos intrusivos. 1994 estudiaron 5. 1995).

Terapia cognitiva Ayudar al niño a reconceptulaizar la experiencia vivida Reponerlo gradualmente del hecho traumático. firme y consistente. contención al niño: Si es un niño preescolar. Una ves relajado el niño. relajación. En caso de usar la técnica de la conversación esta debería estar asociada a una historieta o haciendo uso de títeres (en tercera persona). (9) La asistencia profesional de estos niños y sus familias es interdisciplinaria e interinstitucional. darle Movimientos de ojos. ya sea individual o grupalmente. Proveer al niño un medio seguro. buscar una relación adecuada si fueron los padres quienes estaban abusando del niño. respeto. El niño toma el tiempo que requiera. Disminuir su estado de hiperalerta con masajes. Este autor sugiere que la repetición de la exposición 82 . Ayudar psicoterapéuticamente al niño. desensibilización y reprocesamiento Zafiro sugiere una técnica con el movimiento rítmico de los ojos para inducir la relajación. sus objetivos deben estar dirigidos a: 1. Esto en busca el desarrollo global del niño. pero en ocasiones es necesaria la separación temporal de los niños de sus padres. Los métodos utilizados son los siguientes: seguridad.utiliza la técnica del juego o el dibujo. que los padres pueden participar en la sesión siempre y cuando permitan un clima de tranquilidad y seguridad. 2. (9) contención y Procesar la experiencia traumática (psicoterapia) Los niños más grandes pueden recordar lo sucedido. Las frecuencias de las sesiones debe ser más de una vez por semana. música etc. 3. El primer paso es proveer al niño de un ambiente seguro y calmado. Los niños más grandes con verbalización de la experiencia. En los niños mayores. o a través del juego detallar lo sucedido. Si el niño se calma puede estar desensibilizado frente al trauma. de aceptación y afecto que sea predecible. Proveer calma. Usar técnicas de relajación . gradualmente llevarlo a lo sucedido (experiencia traumático). Proteger al niño de inmediatos y futuros maltratos con intervención directa de los padres o adultos responsables de su cuidado. De preferencia su busca la integridad de la familia. También se le debe quitar la culpa al niño con el fin de que él niño no tome la experiencia a título personal por lo malo que es él o por no hacer las cosas bien. Intervención de los cuidadores Explicarles lo que está sucediendo Algunos autores opinan. Durante el tratamiento el niño reexperimenta el proceso con el juego y de esta manera puede modular sus sentimientos en un clima de seguridad. 4.

McCormick C. Borchardt C. 9. Mahler M. March J.A. 1995. Trastornos de inicio en la infancia. Posttraumatic Stress Disorder in Children and Adolescents. pp. 36:10 supplement.M.Anxiety and the Developing Child. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 16.S. Bernstein G. Assessment of Anxiety in Children and Adolescents. 1996. et al.K. ACAD. 8. Perwien A. 383-401.J. “ El nacimiento psicológico del infante humano” (Simbiosis e individuación). Larocque S. Riddle M. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Anxiety Disorders. pp. Severe Stress and Mental Disturbance in Children. los antipsicóticos a dosis bajas ayudan a mejorar la prueba de realidad. Pine F. 7. Sharma S.A. 2. Guilford. 6. in Anxiety Disorders in Children and Adolescents . Bergman A. Gelbard H.W. Putnam F.traumática durante la relajación alivia los síntomas del trauma. Marymar. et al.H.M.A.R. Schiffer F. Psychiatry. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 19. Buenos Aires. Bhatnagar S. Early Environment and the Development of Individual Differences in the HipothalamicPituitary-Adrenal Stress Response. WalkupJ. 59-78. pp. Angold A: Epidemiology. Child Adolesc. Glod C. Manejo farmacológico En niños con síntomas de ansiedad y trastornos del sueño que interfieren con su capacidad de socialización y cognoscitiva. 405-423. la niñez o la 83 .1997. 1998. 10. Las conductas de impulsividad y agresividad explosiva responden con buenos resultados al uso de fármacos con efectos neuromoduladores como carbamazepina o ácido valproico.T(ed): Anxiety Disorders in Children and Adolescents. oct. Costello EJ. 1995. Neurophysiological Mechanisms of Stress Response in Children. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Review of the Past 10 Years. 1995. 85-118. pp 109-124. Albano A. New York. Berenson C. Iti Y. Shaw K. chapter 3. J. March J. En los trastornos disociativos.1977.(9) Referencias: 1. 1995. Los cuadros depresivos responden a los antidepresivos.S. Bernstein G. AM. Meaney M.A. inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS).A. Teicher M. Severe Stress and Mental Disturbance in Children. chapter 2. 4. 3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. con comportamientos que bajo estrés hacen difícil diferenciar realidad de fantasía. son útiles las benzodiazepinas o la tioridazina a dosis ansiolíticas. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 17. 5. American Psychiatric Association: DSM-III Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.M. 1998. 447-462.

16.noahhealth. Berkowitz and Marans: The traumatized child at the emergency departament. Masson. Ed. Wolfe and Wekerle: Maltreatment and trauma: tracking the connections in adolescense. Hewitt. 2004 84 . pp.adolescencia: Capítulo 3.org/publications /apntsFam/fff36htm. 2003.org/spanish/illness/mental health. 763 – 777. Child Adolesc Psychiat Clin N Am: 12. 15. 2003. Http://omega. 56:83 – 94. Ceballos. Ed. Scott. 271 – 292. 2003. 19. 2003 14. Forensis 2003. 11. 211 – 230. 15 Oct. 493 – 535. la niñez o la adolescencia: Trastornos de Ansiedad. Child Adolesc Psychiat Clin N Am: 12 . Soriano y Angel: Co-ocurrencia entre el consumo de alcohol de los padres y el maltrato físico a los niños. 13. Datos para la vida.edu. 21.aacap. Centro de Referncia Nacional sobre Violencia.mx. 1995. Londino. 2003. 1987. 12. 12. Mabe and Josephson: Child and adolescent psychiatry emergencies: family psychodynamic issues. 57 – 611. American Psychiatric Association: DSM – IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Child Adolesc Psych Clin N Am: 12. Child Adolesc Psychiat Clin N Am. 1999. Bremner Douglas: Long-term effects of childhood abuse on brain and neurobiology. 629 – 647. 18. www. Ramírez. Trastornos de inicio en la infancia. Masson. Abril 2005. 2004. J Affective Disorders. 17. 2003. 20. Child and Adolescent Psychiatry Clin N Am: 12. Caffo and Belaise: Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents. Pp 67 91.ilce. G Berrios: Anxiety disorders: a conceptual history. http://www.

En el trastorno de identidad sexual.IV. presenta unas características especiales en cuanto a la comorbilidad psiquiátrica y su interacción con el entorno socio culturales en que se mueve. donde no está claro el equilibrio entre sexo fenotípico (según los caracteres sexuales externos primarios y secundarios) y el sexo genotípico (que es el que viene dictado por la presencia de ovarios o testículos y tiene su correlación con la estructura genética heredada). el niño presenta malestar persistente y la sensación de que el sexo asignado no es el apropiado. donde participan no sólo los profesionales del área quirúrgica. trabajadores sociales y endocrinólogos pediatras. sino psiquiatras. Identidad. la apariencia física y la forma que tenemos de ver el mundo. es frecuente que los servicios de cirugía pediátrica cuenten con un programa de trastornos de la identidad sexual y estados de intersexo.En este caso se habla de Estados de Intersexo. 85 . psicólogos. es motivo de consulta aún y cuando un paciente joven pertenece a esta variante de la orientación sexual. rol y orientación sexuales Definiciones La identidad sexual se define como la concepción que tenemos de nosotros mismos en cuanto a nuestra imagen de género. Este trastorno puede tener sus bases en elementos únicamente emocionales o constitucionales. dentro un patrón de comportamiento propio de lo que la cultura espera de nosotros. o provenir de dificultades de índole orgánico. Aún se están investigando las diferencias y similitudes fenomenológicas pero esta diferenciación es clara en el DSM. Este es un tema que genera graves dificultades en los procesos de socialización del niño y en la capacidad para establecer una adecuada identidad como adulto. La sintomatología asociada y la comorbilidad que se presenta son importantes motivos de consulta a nivel de la psiquiatría de enlace pediátrica En el hospital general.Trastornos de la Identidad Sexual Alvaro Franco Hernán Darío Giraldo Introducción La separación de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el transvestismo es bastante reciente. En esta revisión se incluye una descripción somera sobre la homosexualidad. Es influenciada por la información genética con la que nacemos. que aunque no se considera una patología en el rigor de la clasificación del DSM IV.

Sin haber sufrido nunca una confusión de género. Puede observarse un sentido inicial de la identidad central de género cuando el niño tiene una media de 18 meses de edad. “la identidad es una configuración en evolución que se establece gradualmente por sucesivas síntesis y resíntesis del yo a través de la infancia. La primera pregunta que todo mundo hace acerca de nosotros es "¿Es un niño o una niña?" A pesar de su importancia. capacidades. amaneramientos. La Identificación del papel sexual o de género. pero en ocasiones este proceso no sigue esta línea aparentemente tan clara. expresión de emociones. son los comportamientos descritos como típicamente masculinos o femeninos. El género es una de las partes fundamentales de nuestra identidad como seres humanos. los niños son capaces de apreciar que las niñas se convierten en mujeres y los niños en varones (2). a las mujeres no se les permite participar o se les da una recompensa económica menor por sus resultados en el deporte o profesión. De esta manera. forma de arreglarse y aspecto. ellos asumen como un hecho su propio género. En este proceso el sujeto se juzga a sí mismo a la luz de lo que percibe en el modo en que otros lo juzgan” (3). Tener un género es un incuestionable privilegio de nacimiento. El sexo genital es lo único que define al individuo. configuración que integra aspectos constitucionales. El saber popular considera que así como los niños crecen para convertirse en hombres. sublimaciones exitosas y roles consistentes. hay profesiones que históricamente han sido consideradas inapropiadas para los varones. algunas actividades son consideradas fundamentalmente masculinas. La Conducta propia del papel sexual o de género. hombre o mujer. Los entornos del niño (inicialmente la familia y luego los compañeros y las instituciones culturales) potencian o dificultan la expresión de esta identidad de género al aceptar o rechazar los papeles que el niño adopta.La Identidad Central de Géner. identificaciones significantes. Según Erikson. las niñas crecen para convertirse en mujeres. necesidades libidinales idiosincrásicas. es la autoidentificación como heterosexual. La Orientación sexual. La expresión de la orientación sexual está influenciada por factores biológicos y 86 . defensas efectivas. No tienen idea de qué es lo que causa la sensación de ser niño o niña. La identidad del papel sexual es la autoimagen construída psicológicamente por un individuo que presenta las características masculinas o femeninas. Sólo existen dos posibilidades y se es una u otra. A los 30 meses se ha establecido una identidad central de género estable. homosexual o bisexual. es tan evidente como el aire que respiran y no hay nada que reflexionar acerca de esto. Las conductas del papel propio del género incluyen características como los patrones del habla. es la autoimagen de mostrar características masculinas o femeninas. A esta edad. la mayoría de la gente nunca piensa demasiado acerca del género. Esta identidad es dinámica y se modifica con el crecimiento y desarrollo psicológico del niño. La identidad sexual se elabora desde el nacimiento y se pone en juego durante toda la vida. Del mismo modo. es la autopercepción como masculino o femenino.

La fuente principal del placer sexual del niño se produce mediante la manipulación y exhibición de los genitales. Succionando logra más que la simple obtención de nutrición para el cuerpo. y el erotismo se vincula al acto de la defecación. El niño desarrolla un control del esfínter anal y experimenta una mayor autonomía. la personalidad se desarrolla en una secuencia de cinco etapas y da comienzo en la infancia. Según Freud. Aunque el orden de los cambios de la energía instintiva de una zona del cuerpo a otra es siempre el mismo. que va del nacimiento a los 18 meses aproximadamente. Psicoanalítica Freud elaboró la primera teoría sistemática del desarrollo psicosexual. es una fuente de placer en si mismo. Esas partes del cuerpo son llamadas zonas erógenas. a través de la cual el bebé consigue placer con la comida. La identidad percibida corresponde a cómo el individuo cree que es visto por los demás. tiene como zona erógena la boca. La etapa oral. chupando y mordiendo. el nivel de madurez de un niño determina cuándo van a tener lugar estos cambios. La presentación de uno mismo como heterosexual u homosexual en una situación concreta es la identidad presentada. Este término hace referencia a los resultados del proceso de expresión en los homosexuales. La fase fálica se cumple entre los 4 y 6 años. Teorías sobre el desarrollo sexual. El niño debe hacer frente también a la ambivalencia de la separación del cuidador principal. Freud advirtió que la maduración de la personalidad de un individuo está muy determinada por las tres primeras etapas. El deseo sexual del niño se evidencia por la retención y expulsión de heces. La identidad se realiza de manera más completa cuando estos tres aspectos concuerdan (2). Es la compilación de las fantasías eróticas y amorosas. La estructura de la personalidad del id. Cuatro de estas etapas reciben su nombre por las partes del cuerpo que son fuentes primarias de gratificación en cada fase. aunque los sentimientos sexuales de los bebés y los niños pequeños son diferentes a los de los adolescentes y adultos (4). puede llegar a quedar fijada en una etapa particular. la teoría psicoanalítica. así como de actividades dirigidas al sexo preferido en vez de al contrario. Una persona cuyas necesidades no fueron satisfechas en alguna etapa o La fase anal del desarrollo psicosexual se produce entre los 2 y los 3 años. Un individuo puede considerarse a sí mismo homosexual en relación a un contexto amoroso y sexual. que estuvo mimada excesivamente en algunas de ellas. para desarrollar vinculaciones íntimas. Señaló que el impulso sexual constituye un deseo o instinto primario esencial. La identidad sexual comporta el reconocimiento de la propia orientación sexual y la revelación de esa información a los demás. sino que ha estado presente desde el nacimiento.ambientales e incluye cogniciones. el instinto sexual humano no aparece de repente en la pubertad. Un elemento fundamental de su teoría es el concepto de sexualidad infantil. Realiza juegos sexuales y siente curiosidad sobre 87 . lo que se conoce como autoidentidad. El niño desarrolla un interés principal por los genitales. ego y superego se ve influida por el impulso sexual. afectos y fantasías.

La fase final del desarrollo psicosexual se produce en la adolescencia. han planteado que la identidad sexual. El período de Edipo es un componente importante de la fase fálica. Cuando no conseguimos efectos positivos. Stoller hace una reevaluación del concepto de transexualismo a partir de la práctica médica de la patología sexual. el adolescente reformula el conflicto de Edipo y el deseo sexual empieza a expresarse. canalizarse o inhibirse de una forma más adulta. El conflicto con el que se encuentra en esta etapa es el de controlar los sentimientos hostiles respecto al progenitor del mismo sexo y competir por el afecto del progenitor del sexo opuesto. En los niños varones. En esta fase. Autores posfreudianos como Margaret Mahler. este conflicto se manifiesta por temores de la pérdida del pene o por una ansiedad de castración. toma en cuenta la globalidad de la personalidad. Durante este período. Estos niños presentan una identificación con el progenitor del mismo sexo (5). En lesbianas. El adolescente puede experimentar agitación al intentar incorporar la identidad sexual a una autoidentidad uniforme. los niños que presentan una orientación fundamentalmente heterosexual manifiestan emociones hostiles hacia el progenitor del mismo sexo tras darse cuenta que no pueden competir por el progenitor del sexo opuesto. Aprendizaje social De acuerdo con Bandura. Así por ejemplo. subraya el muy precoz impacto de la fantasía bisexual de los padres en el destino psicosexual y sexual de su hijo y finalmente. a partir del descubrimiento por parte del niño de las diferencias anatómicas de los sexos. un niño puede desear que su padre le preste una mayor atención.las diferencias genitales entre ambos sexos. es decir. abandonamos estas conductas. Después los imitamos y si obtenemos recompensas por ello. Se enfrenta con la tarea de comprender e incorporar su diferencia genital respecto a la del sexo opuesto y desarrollar una identificación con el progenitor de su mismo sexo. El padre responde con un distanciamiento respecto a las inclinaciones eróticas del niño. aproximadamente entre los 16 y 21 meses. Realiza una autoestimulación sexual creciente de los genitales y puede utilizar diversos objetos inanimados masturbadores. seguiremos realizándolas. Los intentos de encuentro erotizado con el padre llevan a un conflicto de relación padre-hijo. En las niñas el conflicto de Edipo da lugar a ansiedad por la no posesión de pene. la primacía de la relación inicial madre-hija continúa estando erotizada y el deseo sexual infantil se orienta a objetos femeninos. 88 . observamos a los otros ejecutando determinadas conductas. En la fase genital. en segundo lugar. La teoría psicoanalítica inicial propone que tan sólo la resolución heterosexual es normal. Algunos niños varones homosexuales entran en la fase de Edipo con la percepción de ser diferentes. al plantear se determina en la subfase de reacercamiento. La etapa de latencia se produce entre los 6 años y el inicio de la pubertad. el niño experimenta una represión de los intereses sexuales como consecuencia de la maduración del ego y el superego. Este punto de vista va más allá de los principios básicos del aprendizaje y tiene en cuenta el contexto social en el que tiene lugar el aprendizaje.

Chemes destaca el «sexo de crianza» o psicosocial que está basado en la observación de los genitales externos al nacer (sexo fenotípico) y condicionado por la serie de actitudes psicológicas.Las teorías de aprendizaje social del desarrollo postulan la importancia de la sexualidad como componente del desarrollo del niño. catorce habían sido asignados en el momento de su nacimiento al sexo femenino de forma social. sociales y legales que la familia y la sociedad asumen frente a la crianza de un varón o de una niña (6). Esto se realiza mediante la aproximación del niño al modelado que hace el progenitor del mismo sexo de las diferencias sexuales a través de la identificación. que aumentan al máximo y fomentan las relaciones con el entorno social. más exactamente en la ciudad de Medellín). Esta teoría tiene algunas dificultades. cinco sujetos explicaron que estaban viviendo como mujeres. mientras que los dos educados como varones continuaban declarándose como tal. Un elemento central en su desarrollo es el placer obtenido con las conductas de socialización. un defecto complejo y poco frecuente de toda la pelvis y su contenido que ocurre durante la embriogénesis y se asocia a grave insuficiencia o ausencia fálica en varones genéticos. mediante la elección de modelos del papel sexual que concuerdan con el progenitor del mismo sexo. y no siempre con buenos resultados (7) (8) La revista The New England Journal of Medicine publica en su último número un estudio en el que se analiza a 16 sujetos nacidos con extrofia de la cloaca. Reiner. El análisis de las respuestas demostró que ocho de los catorce sujetos asignados al sexo femenino se sentían varones durante el tiempo de estudio. legal y quirúrgica. en Baltimore (Maryland). tres confesaron que vivían con una identidad sexual poco 89 . del Departamento de Psiquiatría y John Gearhart. ya que existen muchas experiencias con niños que nacen en estados intersexuales y por medio de procedimientos quirúrgicos y opciones de modelamiento. los padres de los dos restantes se negaron a hacerlo. William G. del Departamento de Urología de la Institución Médica Johns Hopkins. Cuando se les pidió que se clasificaran según su identidad sexual declarada. se les intenta “crear” una identidad de género determinada (existe la descripción de un caso similar en nuestro país. defendida durante 25 años. cuando el adolescente va completando la formación de su identidad. Para evaluar exhaustivamente el desarrollo de la función e identidad sexual de estos menores. En la adolescencia. que osciló entre los 34 y los 98 meses. Del grupo de muchachos estudiados entre 5 y 16 años. de asignarlos al nacer al sexo femenino para que superaran el problema de la insuficiencia fálica. estas funciones se aplican combinadas con identificaciones. El lactante experimenta la sexualidad en las comunicaciones complejas que se producen con el cuidador principal. El objetivo era comprobar la idoneidad. elaboraron un amplio cuestionario. Los cuidadores que intervienen en la vida del niño modelan las diferencias del papel sexual y al llegar a los 3 o 4 años éste responde a las diferenciaciones de papel masculino y femenino existentes en la cultura. fantasías sexuales y opciones de conducta sexual.

seis de los cuales se volvieron a asignar al sexo masculino. la capacidad de realizar operaciones formales les permite la flexibilidad suficiente para utilizar diversas percepciones intelectuales. Eventualmente. quien se mostraba como gran defensor de la teoría social. 90 . En el adolescente.clara. aunque de ellos dos se habían declarado varones en el cuestionario. se sometió a una reasignación pero para convertirse en varón. el cual involucraba al Doctor John Money. Al llegar a los 5 años. Durante muchos años. los otros ocho estaban viviendo como varones. John Money continuamente se refirió al caso de John /Joan como un completo éxito. integrando la sexualidad en una autoidentidad. Finalmente. el Dr Diamond encontró al niño "Joan". claramente no modificó el sentimiento innato del niño acerca de su verdadero género. La sexualidad es un componente de la identidad que evoluciona en función del crecimiento intelectual del niño. Existe otro caso publicado. Este caso se hizo tan legendario que se convirtió en la piedra fundamental de la entera teoría del género de Money. El adolescente logra integrar la sexualidad a través de un autoconcepto heterosexual. para que quirúrgicamente se le reasignara como niña . Ya en la pubertad. rogando se evitara contacto alguno en nombre de la "privacía". todavía sin saber de su cirugía infantil. John Money había aconsejado a los padres de un niño. Teorías cognitivas En esta teoría. Sin embargo. "ella" empezó a afirmar que era "en realidad un niño" y se rebelaba en contra de los esfuerzos para hacer que se comportara como niña. El niño interactúa con el entorno y los objetos son percibidos como portadores de determinados atributos y clasificados. Money nunca permitió a nadie que se acercara a Joan para conocer más detalles acerca de su vida. quien presumiblemente ahora sería una mujer adulta.apoyado en que "ella" crecería luego hasta convertirse en una mujer normal en vez de en un "chico anormal". todavía mostrando la identidad innata de género de un niño pequeño. que había perdido su pene en un accidente médico. se le quitó lo poco que quedaba de su pene y luego fue criado como niña. En este caso. "ella" se resistió a los intentos de sus padres y médicos para feminizarla a través de estrógenos y cirugía para construirle una vagina. Diamond descubrió que "ella" nunca se había sentido para nada una mujer y que vivía ahora como un hombre casado. el niño conoce el esquema sexual de los papeles de varones y mujeres y utiliza las diferencias anatómicas para facilitar la percepción de los papeles de género masculino y femenino socialmente aceptables. El niño percibe el entorno como algo organizado por el cuerpo. juega un papel fundamental la competencia intelectual del individuo para establecer un claro patrón de identificación sexual. similarmente a como lo haría un transexual de mujer a hombre. educar a un niño con genitales femeninos como una niña. Este caso fue muy notable entre los investigadores científicos porque el niño nació con un gemelo idéntico que servía de comparación en el desarrollo del género. Décadas atrás. Cómo primer paso el niño fue castrado. Los 16 sujetos tenían de moderados a marcados intereses y actitudes considerados típicos del sexo masculino. a principios de los 90’s.

Estos estrógenos fomentan también el engrosamiento de la mucosa vaginal. La secreción de gonadotropinas hipofisiarias y la liberación de hormona del crecimiento son el anuncio del inicio de la pubertad. es bajo la influencia del cromosoma Y que la gónada se convierte en testículo y la sexualización masculina es un fenómeno activo provocado por el factor estimulante del testículo que depende de este cromosoma. La exposición prenatal a la testosterona es necesaria para que el embrión se diferencie con unas estructuras reproductivas masculinas. 91 . El pene aumenta de tamaño. normalmente crecen como mujeres con una identidad de género femenina. en algunos casos. Esto ocurre normalmente el 99% de las veces. A pesar de que la mayoría de los infantes se presentan como niños o niñas normales. Los andrógenos suprarrenales fomentan el crecimiento del vello púbico y axilar. Sin embargo. Durante el desarrollo. de los conductos genitales (sexo genital interno) y de los órganos genitales externos (sexo genital externo). En otras situaciones. En otros casos. Se produce un crecimiento del útero y el clítoris. Se produce un agrandamiento testicular. el feto que tiene genes masculinos (Cromosomas XY) generalmente se desarrolla con genitales masculinos. a que presenten genitales ambiguos. El vello púbico y axilar se configura con una distribución similar al adulto. así como la vascularización y pigmentación de los labios mayores. los genes del infante son más complejos que XX o XY. variadas situaciones genéticas pueden conducir. el influjo hormonal es el directo responsable de los caracteres sexuales secundarios de la pubertad que están determinados por el sexo gonadal. La secreción de testosterona en los varones da lugar a un agrandamiento del epidídimo. En los niños. los genitales aparecen bien definidos. todos los fetos son inicialmente femeninos. de tal forma que el desarrollo tanto físico como de identidad genérica son muy difíciles de pronosticar. como resultado del influjo de los andrógenos suprarrenales. Se desarrollará con genitales femeninos si posee genes femeninos (XX). Los niños que poseen estas variantes genitales o genéticas son llamados "Intersexuales". las gonadotropinas hipofisiarias y las hormonas de crecimiento dan lugar a una mayor musculación. El sexo fenotípico se debe a las diferenciaciones de las gónadas (sexo gonadal). pero son incongruentes con los genes del niño. Durante la primera fase de la gestación. Los padres simplemente observan los genitales de la criatura y la declaran niño o niña. las vesículas seminales y la glándula prostática. Los estrógenos ováricos estimulan el desarrollo mamario. En las niñas existe un aumento de la grasa corporal. aunque pueden modificarse por las secreciones de origen suprarrenal. Aquellos que son identificados como niños generalmente se desarrollan como hombres con una identidad de género masculina y aquellas que son identificadas como niñas.Bases genéticas y biológicas del desarrollo sexual Independiente del sexo cromosómico. El crecimiento del ovario se produce aproximadamente un año antes que el de las mamas. en respuesta al efecto de la hormona folículo estimulante.

demostró que el desarrollo sexual es un proceso de determinaciones sucesivas. George y Wilson (1994). familiares y religiosas Los aspectos determinantes del género son esencialmente impuestos por la cultura. ambientales. que denomina período crucial. científico francés (1972). 2) Sexo de crianza o de educación: se puede definir como la transmisión de un código particular por parte de los padres. La sexualidad constituye un aspecto esencial del desarrollo humano que se expresa durante toda la vida. son seguidos por el desarrollo gonadal (diferencia de ovarios y testículos) y culminan con la formación del sexo fenotípico o genital Trastornos de la identidad sexual Trastorno de la identidad sexual en niños De acuerdo con el DSM IV los trastornos de la identidad sexual son cuadros heterogéneos que comparten la preferencia acentuada y persistente de pertenecer al sexo opuesto. normas de la cultura internalizadas como superyó. en el que el deseo de los padres y la asignación de un sexo imprimen un sello a la identidad de género. introduce un tercer término entre la naturaleza y la cultura. Las formas extremas. difícilmente reversible después de los tres años de edad. comparten este concepto biológico describiendo la serie de cambios secuenciales que comienzan con el establecimiento del sexo cromosómico en el momento de la fecundación. 92 . La sexualidad del niño y el adolescente se expresa en el contexto de influencias culturales. Este proceso comienza con el nacimiento y forma parte de la estructuración del psiquismo. suelen involucrar el intento de ser aceptado por la sociedad como miembro del sexo opuesto y someterse a tratamientos hormonales y quirúrgicos para simular ese fenotipo (1). deseos y fantasías. inconscientes y conscientes. 3) El factor propiamente psíquico: incorpora por supuesto al anterior y tiene que ver con los requerimientos de las siguientes instancias internas: a) los impulsos. constituyen lo que en un sentido amplio podríamos llamar sexualidad psíquica en la cual distinguimos tres factores: 1) Sexo civil o asignado: se establece en el momento del nacer y queda registrado en el documento de identidad. Es el llamado paradigma de Jost: el sexo cromosómico lleva al sexo gonadal y éste al fenotípico o genital (9). b) los requerimientos normativos. c) los mecanismos de adaptación a la realidad. El componente afectivo o disforia sexual podría definirse como la disconformidad con el sexo biológico y el deseo de poseer el cuerpo del sexo opuesto. que reciben el nombre común de transexualismo. Pueden manifestarse de manera verbal o no verbal. Stoller (1992).Alfred Jost. cada una dependiente de la anterior. código que tiene un aspecto positivo y uno negativo: ser o no ser niña o varón.

En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo. B. Lo utilizamos para describir el perfil psicosexual de una persona. el niño presenta un malestar persistente y la sensación de que el sexo asignado no es el apropiado. que seria mejor no tener pene. 4. la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En varones. Para ello se requieren tres especificaciones: sexo anatómico. 3. juegos y actividades propios de los niños varones. de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. Lo más frecuente es que el paciente pediátrico que presenta esta dificultad. heterosexual u homosexual). 5. un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. En los adolescentes y en los adultos. En las niñas. sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer. o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes. pedir tratamiento hormonal. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene. o insistencia en que uno es del otro sexo. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 2. esté claramente definido genotípica y fenotípicamente. la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ser considerado como del otro sexo. preferencia por las prendas femeninas. quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado..El concepto de género nos habilita básicamente para comprender la dimensión simbólica de la feminidad o masculinidad fuera de la dimensión biológica. rechazo a orinar en posición sentada. 93 . Deseos repetidos de ser. en las niñas. Los criterios diagnósticos para este trastorno según la clasificación del DSM IV son los siguientes: Criterios para el diagnóstico de F64 Trastorno de la identidad sexual (302) DSM-IV A. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. ej. En estos casos. el tipo de sexualidad con relación al objeto (orientación sexual según el sexo del compañero para las relaciones sexuales. el género. así físicamente no existan alteraciones evidentes. En los niños. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). C. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo. En los niños. insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. No es necesario que exista un estado físico intersexual para que ocurra un trastorno de la identidad sexual.

Esto podría estar relacionado con una mayor tolerancia a este tipo de conductas hacia las niñas. la exposición prenatal de los varones a los estrógenos o la progesterona afectaría poco la expresión del comportamiento masculino convencional. los papeles sexuales de fantasía. en el 90% esta práctica se produjo antes de los 5 años. cognitivo. durante el período en el que se solidifica la identidad sexual. El 75% solía vestir ropa de mujer. la conducta sexual inicia entre los 18 y los 36 meses de edad.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302. Un alto grado de actividad y participación en un juego rudo y agitado son factores especialmente asociados a los varones. Es más frecuente que consulten los niños que las niñas. Son más torpes. En esta entidad existe una producción excesiva de andrógenos desde la vida intrauterina. Codificar según la edad actual: F64. De otro lado. encontró un rango etario al momento del primer examen de 4 a 12 años.D. social. Las áreas importantes para evaluar la conducta apropiada para el sexo son: la elección de los juguetes. En los pacientes con trastorno de la identidad sexual. desde los distintos modelos mencionados para el desarrollo de la identidad sexual (psicodinámico. Algunos estudios han encontrado que los niños con este trastorno presentan más alteraciones en el Child Behavior Check List. La causa del Trastorno de identidad sexual no está clara.85] Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos Sin atracción sexual por ninguno Generalmente. Se han postulado múltiples teorías. es menos frecuente la verbalización de estos deseos. biológico. En los adolescentes. En la mayoría de los casos.6] F64.). 94 . respecto a controles (10). El 60% asumía papeles femeninos y más del 80% se integraba preferencialmente a grupos de niñas. se interesan menos por las muñecas y tienen más aspecto “de niños” que las niñas sanas. A medida que el niño se haga mayor. el niño verbaliza o muestra un deseo de pertenecer al sexo contrario. El 60% se veía rechazado por otros niños y optaba por la soledad. al menos en las etapas tempranas. su disforia puede ser expresada por medio de una constante idealización del sexo contrario y la devaluación del propio en sus conversaciones. etc. las funciones asumidas en los juegos de disfraces y el sexo de los compañeros de juego.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302. un estudio con 66 niños con trastorno de la identidad sexual. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social. El 33% expresó su deseo de ser niña con frecuencia y el 66% lo hizo de forma ocasional. se observa una disminución de esta conducta en los niños y un aumento en las niñas. entre ellas las siguientes: Influencias hormonales: Una de las maneras de comprobar esta relación se muestra en las niñas con hiperplasia suprarrenal congénita y su acción virilizante. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Roger Green.

pero si en la transexualidad (1). concretando así su fantasía inconsciente y convirtiéndose en su madre. se deben considerar efectivos. suelen elegir tarjetas femeninas. mientras que los terapeutas psicodinámicos se centran en los estados psicopatológicos de la familia y del niño. La otra prueba sugerida es el dibujo de una persona y la posterior interpretación del dibujo que realice como figura principal de identificación del individuo. Si estos cambios disminuyen el estigma y mejoran la imagen que tiene el niño de si mismo. la transexualidad se origina en la ansiedad no resulta de la fase de separación. en forma simbólica. ningún procedimiento psiquiátrico o psicológico parece influir en la dirección de la orientación sexual. Para afrontar esta ansiedad. busca eliminar el aislamiento por parte de los compañeros. el niño apela a la fantasía reparadora de fusión simbiótica con la madre. tratamiento de los posibles trastornos psicopatológicos asociados (depresión. el transexual podría intentar dominar la ansiedad a través del cambio de sexo quirúrgico. fue de una magnitud promedio en comparación a los varones heterosexuales pero igual a las mujeres. En la actualidad. El núcleo intersticial hipotalámico anterior 3. La alteración psicopatológica en la familia incluye la ambivalencia de los padres respecto al trastorno del niño y el posible apoyo encubierto de la disforia sexual. En la vida adulta. Teoría del aprendizaje social: Se centra en el refuerzo diferencial de las conductas que ejercen los padres a partir de los primeros días de vida y que determinan la masculinidad o la feminidad convencionales. Los varones con Trastorno de identidad sexual. ansiedad de separación. Para realizar el diagnóstico. la escala Ello. El tratamiento del Trastorno de la identidad sexual en la infancia y la 95 . Teorías psicoanalíticas: Ethel Person y Lionel Ovesey postularon que en los varones. Green sugiere como prueba (aunque no específica). Los grupos de terapia de juego y la terapia individual. El enfoque mas sistemático es el conductual. Este conflicto se aborda mejor en la infancia y tiene peor pronóstico después de la pubertad. aunque no se han completado aún estudios de los resultados empíricos del tratamiento.Alteraciones del sistema nervioso central: El tamaño de un área del sector anterior del hipotálamo podría ser importante en la orientación sexual. dificultades con las emociones extremas) y la prevención de un trastorno continuado (transexualismo) en la edad adulta.individuación del desarrollo infantil. (1) adolescencia. en el Tratado de Psiquiatría de Kaplan. Es probable que sea apropiado el empleo de una combinación de modalidades terapéuticas. que consta de una serie de tarjetas que simbolizan accesorios y actividades típicas de cada sexo. Los terapeutas de conducta se centran en la corrección de las conductas específicas de un sexo. en varones homosexuales. El uso de recompensas o refuerzo social diferencial reduce muchos comportamientos específicos. pueden ayudar al niño a afrontar el trauma que rodea a los problemas de ansiedad asociados.

Estados intersexuales.
Diversas situaciones genéticas pueden
conducir, en algunos casos, a que se
presenten genitales ambiguos, motivando
que los médicos no estén seguros si se
trata de un niño o de una niña. En otros
casos, los genitales aparecen bien
definidos pero son incongruentes con los
genes del niño. Y aún en otros casos, los
genes del infante son más complejos que
simplemente XX o XY y el desarrollo
tanto físico como de identidad genérica
del chico será muy difícil de pronosticar.
Los niños que poseen estas variantes
genitales o genéticas son llamados
Intersexuales. Los bebés intersexuales se
presentan aproximadamente en uno de
cada 1,000 nacimientos (11).
Por ejemplo, en cerca de uno por cada
13,000 nacimientos de un sujeto XY
(varón genético) el feto no responde a las
hormonas fetales masculinas y desarrolla
genitales que se ven como de una niña,
excepto por la ausencia de órganos
reproductivos internos. Estos infantes XY
que presentan el "Síndrome De Completa
Insensibilidad Andrógena" (llamado
CAIS o AIS, por sus siglas en inglés:
"Complete
Androgen
Insensitivity
Syndrome"),
son
simplemente
identificados como niñas y educados
como tales. Aunque no pueden procrear
descendencia,
generalmente
se
desarrollan como mujeres, con una
identidad de género femenina.
La existencia de los infantes intersexo
XY (varón genético) que tienen genitales
femeninos y que crecen con una identidad
de género femenina (las chicas CAIS),
fue uno de los hechos conocidos
tempranamente
que llevaron a los
científicos a reconocer que la identidad de
género no está determinada directamente
por la posesión de genes XX vs. XY. En

lugar de esto, elaboraron la teoría de que
la identidad de género era neutral en el
nacimiento y que en la infancia temprana
era determinada por los genitales y por la
crianza. El principal impulsor de esta
teoría era el Dr. John Money de la
Universidad John Hopkins.
En un artículo de revisión sobre la
diferenciación y la determinación sexual,
que se publica en el mismo número de
The New England Journal of Medicine,
David MacLaughlin y Patricia Donahoe,
del Servicio de Cirugía Pediátrica del
Hospital General de Massachusetts, en
Boston, examinaron cómo las mutaciones
en un grupo determinado de genes son las
responsables de síndromes clínicos
severos. Para estos expertos, "el
conocimiento de las bases moleculares de
los desórdenes que alteran las vías de
diferenciación y determinación sexual
tienen una fuerte influencia en el
diagnóstico
y
manejo”.
Los autores repasan las mutaciones que
pueden alterar la normalidad de la
reproducción sexual durante alguno de los
tres tipos de diferenciación: la gonadal,
para la producción de gametos; la genital,
para el traslado de los gametos hasta el
punto de fertilización; y la conductual,
para sentir la necesidad de comportarse
sexualmente.
Están identificados los genes implicados
en la formación de la cresta urogenital y
la migración de células genitales hacia
ella para formar una gónada bipotencial,
siendo el más conocido el SRY, que se
encuentra en el brazo corto del
cromosoma Y e induce a la gónada
bipotencial a diferenciarse en un testículo.
Las alteraciones en este y otros genes,
como el SOX9, provocan los síndromes
de disgenesia gonadales, en los que el
fracaso de la diferenciación gonadal se
96

combina con el desarrollo de genitales
femeninos.
La segunda fase de preparación para la
reproducción sexual -la diferenciación
genital- está mediada por hormonas. Por
medio de un receptor androgénico
asociado al X, la testosterona media el
desarrollo de los conductos de Wolff en
vasos deferentes, epidídimo y vesículas
seminales. La dihidrotestosterona induce
la diferenciación del pene y el escroto.
La diferenciación conductual es de los
tres pasos el más desconocido. El primer
componente, el sentirse hombre o mujer,
se establece en los niños a los dos años y
medio. En esta edad, la identidad sexual
está separada de la sexualidad, que
aparece más tardíamente. Aunque se
pensaba que la identidad sexual se
derivaba psicológicamente a través de
pistas sociales recibidas por el niño según
la apariencia de sus órganos genitales
externos, esta visión ha sido modificada
al demostrarse que en dos alteraciones, la
deficiencia de la 5 alfa reductasa y la
deficiencia del 17 beta hidroxiesteroide,
los recién nacidos parecen hembras, son
criadas como tal, pero sufren una
virilización severa durante la pubertad,
que hace que muchos de ellos terminen
por adoptar una identidad masculina.
Este hecho, junto con los hallazgos de
Reiner y Gearhart en el presente número
de The New England, según los cuales 8
de los 14 varones criados como niñas se
sentían realmente como hombres,
evidencian el papel hormonal en la
sexualización
del
cerebro.
El resto de componentes de la sexualidad
humana (líbido, respuesta erótica, etc.)
todavía no se entienden por completo,
aunque seguramente están mediados por
hormonas, han concluido.

Ha venido creciendo cierta evidencia de
que ciertas estructuras cerebrales en el
hipotálamo (en la región BSTc )
determinan en cada persona el núcleo de
los sentimientos de género y una
identidad de género innata. Estas
estructuras se instalan prenatalmente en
los centros de la parte baja del cerebro y
el Sistema Nervioso Central (SNC)
durante las etapas tempranas del
embarazo, y durante un proceso de
impronta en el mismo Sistema Nervioso
Central, modulado hormonalmente.
Parece ser que si tales estructuras en el
cerebro y el SNC del feto son
masculinizadas por las hormonas durante
el embarazo temprano, entonces el niño
tendrá una autopercepción e identidad de
género masculina, independientemente de
si los genes o los genitales son de un
varón. Si tales estructuras no son
masculinizadas en ese periodo, el niño
entonces tendrá una autopercepcion e
identidad de género femeninas, de nuevo
independientemente de sus genes o
genitales. Como sucede en el caso de los
niños intersexuales, con genitales
ambiguos,
indudablemente
existen
muchos grados de cruce de géneros en las
estructuras del cerebro y el SNC, así que
mientras algunos niños sufren un
cruzamiento total de género, otros
solamente sufren un cruzamiento parcial
(12).
Por esto mismo, es posible para algunos
niños poseer identidades de género
inconsistentes con sus genes.
Es por esto que también es posible que
algunos niños tengan identidades de
género inconsistentes con sus genitales y
su educación. En el caso de los niños con
síndrome
"Extrofia
Cloacal"
("micropene"), sus estructuras cerebrales
97

y su SNC presumiblemente se
masculinizaron bajo la influencia de la
testosterona fetal, llevando esto a una
posterior identidad de género varonil, a

pesar de haber sido "transformados
quirúrgicamente en niñas" y educados
como tal.

Clasificación de estados intersexuales

sexo gonadal mixto, sexo genital
masculino o ambiguo.

Seudohermafroditismo femenino: sexo
genético y gonadal femeninos, pero sexo
genital ambiguo o masculino.
Disgenesias gonadales puras 46 XY: sexo
genético masculino, pero gónadas
disgenéticas y sexo genital femenino o
ambiguo.
Disgenesias gonadales mixtas: sexo
genético masculino o anómalo; sexo
gonadal mixto y sexo genital ambiguo.
Hermafroditismo verdadero: sexo
genético femenino, masculino o mosaico,

Seudohermafroditismo masculino: sexo
genético y gonadal masculino y sexo
genital femenino o ambiguo.
Los pacientes afectados por el «síndrome
de feminización testicular» o «testículo
feminizante», son varones genéticos (XY)
con diferenciación de testículos, que
desarrollan genitales externos femeninos,
pues si bien sus testículos producen
testosterona ésta es incapaz de actuar por
ausencia o anormalidad de sus receptores
periféricos, que son los encargados de
«reconocer» a esta hormona e iniciar los
98

procesos que llevan a la masculinización
genital. En consecuencia, los órganos
genitales externos fetales «desconocen» a
la testosterona y por lo tanto se
desarrollan de acuerdo al patrón
femenino, lo que se asocia a falta de
descenso testicular. Al no existir dudas
del sexo al nacer, estas personas son
criadas como niñas y se desarrollan como
mujeres, aún cuando su constitución
cromosómica y gonadal correspondan al
sexo masculino y tengan cromatina sexual
negativa.
Se dan formas incompletas de este
trastorno en las que existe cierto grado de
masculinización
incluyendo
el
agrandamiento del falo y la fusión
labioescrotal. En la pubertad se produce
un desarrollo mamario, pero la
feminización es menos completa. Se ha
supuesto que estos pacientes presenten un
menor grado de insensibilidad a los
andrógenos que aquellos con el síndrome
completo.
En textos de medicina interna si bien
estos casos están agrupados bajo el
capítulo
de
«trastornos
de
la
diferenciación sexual», estas patologías
son descritas como Estados intersexuales.
El papel de la psiquiatría infantil en los
estados de intersexo
Los pacientes que presentan estas
alteraciones son evaluados por equipos
multidisciplinarios, donde el psiquiatra
infantil juega un papel fundamental por
cuanto la psicopatología que se puede
derivar de una alteración que dificulta la
autoconcepción como individuo y por
ende la interacción con los demás. Es
frecuente la aparición de síntomas
depresivos, conductas de aislamiento
social
y
otras
dificultades
de
socialización. Además, el proceso que

rodea a las posibilidades de intervención
quirúrgica y hormonal, plantea una carga
emocional en el paciente y su familia.
En un trabajo presentado por un grupo de
investigadores uruguayos, se describió la
intervención
en
un
caso
de
pseudohermafroditismo masculino. Las
conclusiones que extrajeron de esta labor,
pueden aplicarse a los pacientes que van a
ser evaluados en los estados intersexuales
(13):
1) Consideramos que la información
médica forma parte del arte terapéutico y
planteamos la necesidad de que la misma
pueda tener una instancia, en donde en
algún caso sea necesaria la preparación
psicológica del médico, paciente y
familiares.
2) En aquellos casos donde la patología
determine
un
tratamiento
multidisciplinario es conveniente trabajar
en equipo. Cuando la patología pueda
provocar en los médicos un excesivo
monto de angustia, ellos deberían
constituirse como equipo. O sea un grupo
de personas unidas en una misma tarea,
en pos de un fin común, existiendo como
tal en la medida que cumpla con la
finalidad de asistir al enfermo por medio
de la concurrencia de los aportes
complementarios de sus integrantes. Los
profesionales que trabajan en psicología
médica, son psicólogos o psiquiatras que
se han capacitado para hacer frente al
padecimiento psíquico del paciente y del
grupo de profesionales actuantes con
dicho paciente.
3) Por los conceptos de «determinación
de género», «determinación de sexo» y
«conflicto biológico» desarrollados en
este trabajo, planteamos la necesidad de
un diagnóstico neonatal en todos los
casos de ambigüedad genital externa y la
99

Así podremos mencionar gónadas existentes pero « inoperantes» en el saber de que en las personas. Dado que es un tema poco tratado en la bibliografía médica. 4) Cuando el diagnóstico de intersexo se hace pasados los dos años. Cualquier cambio de sexo pasados los dos años de vida puede crear graves problemas psicosexuales en el paciente y trastornos diversos en la familia. éste debe realizarse con apoyo psicológico al paciente. independiente de que sea fértil o no fértil. planteamos la oportunidad y la forma del 100 . 5) En aquellos casos en donde el neonatólogo o el pediatra no han podido hacer un diagnóstico precoz. 9) Hemos visto que el trabajo interdisciplinario permite a nivel personal y a nivel terapéutico un mejor desarrollo profesional. para lograr una correcta orientación psicosexual desde el nacimiento evitando de esta manera trastornos de identidad futuros. en donde se maneje el concepto de «conflicto biológico». a la familia y al equipo médico. hablamos de un cambio de concepto. si no que por el contrario contiene muchos interrogantes para poder continuar pensando. intentamos compartir en este trabajo una experiencia clínica que de cuenta de ello. 7) Sabemos que no existen «fórmulas» para un informe médico. No pretendemos tener todas las respuestas. 8) Desde el punto de vista ético. el sexo primordial es el psicosexual. informe médico y los riesgos que el mismo implica. debe ser exclusivo del ámbito médico. 6) Si bien desde el punto de vista médico reconocemos la necesidad de una clasificación nosográfica. el término «intersexual». en lugar del concepto de intersexual.designación de sexo civil precoz. Sabemos que para la elección del sexo se tiene en cuenta el estado de los genitales externos y de las posibilidades quirúrgicas para conseguir órganos externos cuyo funcionalismo permita una vida sexual activa. Sin ocultar la verdad. hay que considerar el sexo asignado al nacimiento y la posible discordancia psíquica con el sexo opuesto.

Este autor. Sin embargo. El primero de estos estudios que se hizo famoso fue el de LeVay. es muy improbable que la orientación sexual masculina dependa de un solo gen. podríamos decir que es homosexual la persona que. Este estudio no significa. De hecho. e intentó establecer una regla de parentesco entre los miembros de tendencia homosexual. Así mismo. muestra inclinación predominate hacia personas del mismo sexo. Su trabajo analizó el desarrollo de los llamados núcleos intersticiales. investigó el árbol genealógico de 114 familias con algún miembro homosexual. Además. La cuestión es todavía oscura. seguiríamos sumidos en la ignorancia por lo que respecta a su significado: habrá que aclarar qué tipo de conexión puede haber entre esa diferencia anatómica y la tendencia sexual. cuatro grupos de neuronas de la zona anterior del hipotálamo. Pero sigue sin saberse de qué gen o genes se trata. el número 3 era menor en los varones homosexuales que en los heterosexuales (ya era sabido que es menor en mujeres que en varones). junto con su equipo. es preciso considerar que no hace parte de la definición si el individuo se siente a gusto o experimenta algún tipo de malestar debido a la atracción por personas del mismo sexo. Al parecer. con bastante fundamento. Y. Múltiples estudios buscaron definir las bases biológicas de la homosexualidad. sin embargo. realizó un estudio genético con un marcador de ADN específico para esa región del cromosoma X en 40 familias y encontró que existía relación entre la presencia de ese marcador en el cromosoma X y el comportamiento homosexual.Homosexualidad Aunque quizá sea una simplificación. que se ha identificado el gen de la homosexualidad: como hemos mencionado antes. si acepta o rechaza la identidad homosexual (14). Queda por establecer si esa alteración morfológica es un rasgo constitucional y no un efecto de la infección. si los núcleos intersticiales tienen que ver con la inclinación sexual y si no sería más razonable investigar sobre otras zonas cerebrales. o cómo influyen en la conducta. Por desgracia. dada la complejidad de la conducta sexual. en su tendencia y comportamiento sexual. como es evidente. que analizó la relación entre la orientación sexual de los varones y un marcador genético del cromosoma X. es decir. estos datos no son suficientes para aclarar el problema biológico que subyace a la homosexualidad. Debe distinguirse de los deseos y comportamientos sexuales aislados que se presentan en algunas etapas del desarrollo del individuo. puede existir un factor genético ligado al cromosoma X (del que los varones poseemos uno y las mujeres dos). todas estas investigaciones están 101 . de los cuatro núcleos. aunque se demostrara lo primero. un trabajo reciente se ha cuestionado. luego de las múltiples aproximaciones derivadas a principios de siglo por corrientes de tipo psicodinámico. Para comprobar esta hipótesis. El otro estudio fue el realizado por Hamer. Este hallazgo es sólo una prueba inicial de que existe un factor o factores genéticos ligados a la homosexualidad masculina. este estudio no es definitivo: el número de cerebros estudiado era pequeño y casi todos provenían de enfermos de SIDA. el conocimiento de este dato no nos pone en condiciones de tratar la inclinación sexual alterada. Descubrió que.

Chemes H. Buenos Aires. Smith. Mc Graw Hill. CohenKettenis. Buenos Aires. La identidad en el adolescente.) son causa de la tendencia homosexual. La función básica del psiquiatra consiste en tratar en la medida posible los eventos de orden emocional que suceden al joven homosexual. S. Los determinantes biológicos de la sexualidad humana y su rol en el complejo mosaico de la diferenciación sexual. desde el punto de vista biológico. resultado de una interacción compleja de varias tendencias. La sexualidad infantil. la conducta sexual es. Tratado de Psiquiatría IV. pueden ser intervenidos con medidas que pueden ser únicamente psicoterapéuticas o combinar medicación en los casos que lo ameriten. Madrid 1968. y halló que los hombres homosexuales tenían menor adaptación intrapsiquica. por esto. et al. 1. Patricia Donahoe. el hallazgo de un solo factor nos da muy pocas luces acerca de qué trastornos genéticos (con las consiguientes modificaciones neurológicas. Psiquiatría del Niño y el adolescente. Obras completas. Aunque la homosexualidad puede ser un síntoma de influencias o conflictos patógenos no indica enfermedad mental por si misma. la conducta de relación. Los niños y adolescentes homosexuales tienen una mayor tendencia que la población general a desarrollar psicopatología. 7. 8. 2004. etc. Como vimos anteriormente. Editorial Biblioteca Nueva. 2. Adolescents with Gender Identity Disorder who were Accepted or 102 . hormonales. interpersonal y social en numerosas dimensiones que los controles heterosexuales”. Rev AP BA (Buenos Aires) 1994. David MacLaughlin. S. así como las dificultades de socialización. Intermédica. Kaplan H. (1973). Estados intersexuales..solamente en sus comienzos y no sabemos adónde podrán llegar. aunque es un camino para saberlo. 4. P. 16(2): 255-68. Van Goozen. La mayor frecuencia de síntomas depresivos. Parmelee D. Freud. se conocen estudios que confirman el mayor riesgo de suicidio en adolescentes homosexuales que en quienes no lo son. 350: 333-341. Paidós. The New England Journal of Medicine. Además. Psicología. Bleger. Mexico 1988. así como apoyar para la resolución del conflicto subyacente en el proceso de identidad y autoimagen. pero como reporta Gadpaille en Kaplan (1) “un estudio examinó el grado relativo de psicopatología en grupos hetero y homosexuales. Harcourt Brace. J. Madrid 1998 3. Referencias 5. Una teoría sexual. etc. Sería necesario conocer además otros genes que orientan la conducta juvenil de juego. Papalia Diane. 1998 6. Y. Sadock B.

Sex Determination and Differentiation. 12. Donahoe. 14. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Rev Med Uruguay 1997. Johns Hopkins Med J: 1303853.. psicológicos y éticos.Rejected for Sex Reassignment Surgery: A Prospective Follow-up Study. 11. Avances. Ph. Yates A. Loureiro R. April 2001. 106 No. issue on sexual and gender identity disorders. 9. July 1993. 40(4):472-481. 13:2 133-141. and Patricia K. Committee on Genetics Section on Endocrinology Section on Urology: Evaluation of the Newborn with Developmental Anomalies of the External Genitalia. Adalberto. A new look at the mechanisms controlling sexual differentation in mammals. American Academy of Pediatrics.D. 103 . 2003. Pediatrics Vol. Child and adolescent psychiatric clinics of north America. 1 July 2000. 13. MacLaughlin. Campo. Volumen 4. Seudohermafroditismo masculino: Aspectos médicos. David T. Jost A. Algunas consideraciones sobre los aspectos biológicos de la homosexualidad. Bogotá.D. N Engl J Med 2004. 10. M.350:367-78.

tics. quien recogió las descripciones hechas previamente por acuciosos observadores como Jean Itard y George Beard.A. en la cual este autor menciona explícitamente los tics. en un trabajo titulado “Jumping.Trastornos por Tics Roberto Chaskel Sandra Piñeros Aspectos Históricos El nombre de Enfermedad de la Tourette fue dado por Jean Charcot a un síndrome descrito por Georges Gilles de la Tourette. ecopraxia y coprolalia. También describió el inicio típico en la infancia. Gilles de la Tourette hizo referencia a tres publicaciones de diferentes autores en las cuales se describían alteraciones del movimiento y del comportamiento en habitantes de regiones geográficas apartadas. A partir de estas observaciones y de su propia experiencia. En ese mismo año. hecha por Jean Itard (1775-1838) en 1825. En otra publicación de 1880. Aunque el término "tic" no fue empleado por Gilles de la Tourette. En 1884 Jean Martin Charcot (18251893) asignó a su discípulo George Gilles de la Tourette (1857-1904) la tarea de clasificar los trastornos del movimiento. En la primera de las publicaciones revisadas por Gilles de la Tourette. refiriéndose además a su progresión cefalocaudal y a su atenuación o supresión durante el sueño. "Myriachit: una nueva enfermedad del sistema nervioso y sus análogos". "Experimentos con los saltarines o Saltarines franceses de Maine". ecolalia. titulada "Latah”. éste señaló los movimientos abruptos y rápidos como características iniciales del trastorno. En un trabajo posterior titulado "Estudio de una condición neurológica caracterizada por incoordinación motora. Gilles de la Tourette presenta una serie de casos correspondientes a esta "nueva" entidad. publicado en 1884. coprolalia y ecolalia. En dicha serie incluye dos descripciones previas: la de la Condesa de Dampiére. En un tercer trabajo. el predominio en varones. Gilles de la Tourette esboza en su primer trabajo de 1884 la existencia de una entidad clínica hasta el monemto desconocida. O´Brien viajero sin instrucción médica-. el cirujano norteamericano William Hammond (1828-1900) había descrito fenómenos similares en habitantes de la región de Siberia. quien presentaba hiperexcitabilidad. personajes centrales en la historia de la psiquiatría. 104 .(Trousseau había descrito en 1872 los tics motores y las vocalizacions bizarras como parte de "la maladie de tics"). Latah. acompañada de ecolalia y coprolalia" (1885)). caracterizadas por respuestas extremas de alertamiento. similares a las observadas por él mismo en un joven de La Salpetriére de París. se había referido a una variedad de afecciones nerviosas en individuos de la región de Malasia. el psiquiatra americano George Beard (1839-1883) había descrito respuestas mioclónicas de alertamiento. y otra hecha por Armand Trousseau (1801-1867) en 1873. ecopraxia y ecolalia en algunos habitantes de esa región. H. Myriachit”.

especialmente en presencia de observadores. Incialmente se consideraba que los tics desaparecían con el sueño pero ahora se sabe que pueden presentarse durante el mismo. golpearse. Dentro de la historia de los trastornos del movimiento vale la pena señalar que la diferenciación entre fenómenos disociativos o histéricos y condiciones neurológicas actualemente bien definidas. pues aparecen y desaparecen en situaciones diversas en un mismo individuo. Los tics vocales o fónicos simples consisten en sonidos que se producen por el paso del aire a través de las vías respiratorias (por ej. criterio que en la actualidad no es indispensable para hacer el diagnóstico. dar una vuelta y agacharse. tics vocales simples y tics vocales complejos. Los tics motores simples son movimientos elementales que resultan de la contracción de un solo músculo o de un grupo reducido de músculos relacionados funcionalmente. su aparición no está condicionada a ésta y actualemente se acepta que su curso es impredecible. Algunos autores describen una modalidad sensitiva de tics.el curso crónico y la preservación de las facultades intelectuales. esta última correspondiente a las danzas de la Edad Media. las cuales suelen desencadenar movimientos o sonidos aparentemente voluntarios. giros de la cabeza). palabras o frases completas. 105 . Los tics vocales complejos son expresiones linguisticas e incluyen la producción o repetición de sílabas. correspondiente a sensaciones vagas e incómodas de presión o cambio de temperatura en piel. Se clasifican en tics motores simples. la palilalia. parpadeo. (Por ej. es decir la capacidad de ser parcialmente inhibidos por las personas afectadas. Aunque en algunos casos pueden desencadenarse o exacerbarse por la tensión. Así. a comienzos del siglo XVI Philippus Aureolus Teophrastus (14931541). como el Baile de San Vito. clasificó la corea en "naturalis" y "lascivia". carraspeo y otros sonidos guturales). James Parkinson (1755-1784) y George Huntington (1850-1916) en las enfermedades que llevan su nombre y los esposos Vogt con sus estudios sobre la atetosis en la primera mitad del siglo XX. Otra característica importante es la supresibilidad. repetitivos e inoportunos. tics motores complejos. esta particularidad puede hacerlos pasar desapercibidos en el contexto de la consulta. Como características clínicas adicionales indicó la ecolalia (fenómeno que equivocadamente consideró simultáneo a la ecopraxia) y la coprolalia. conocido como Paracelso. tos. considerándola como el rasgo distintivo del trastorno y el de aparición más tardía. músculo o regiones osteoarticulares de cualquier parte del cuerpo. con una amplia variabilidad en su expresión y localización. involuntarios. ecolalia y coprolalia se consideran ejemplos de tics motores complejos. encogimiento de hombros. En los tics motores complejos hay participación de varios grupos musculares. de tal forma que pueden producirse actos complejos con un propósito aparente como saltar. implicó un gran esfuerzo y tomó varios siglos. etc. Fenomenología: Los tics se definen como movimientos o vocalizaciones súbitos. silbidos. Otros personajes que hicieron grandes aportes en este campo fueron : Thomas Sydenham (1624-1689) y Etiénne Michel Bouteille (1732-1816) en el estudio y clasificación de las coreas.

casi todos los días. Por ejemplo. Durante mucho tiempo se aceptó una prevalencia de 0. En la 106 . •Trastorno de la Tourette: múltiples tics motores y uno o más tics vocales presentes de manera simultánea o alternante durante un período mayor a 12 meses. situación que sumada a hallazgos de estudios familiares ha llevado a plantear que los tics y las compulsiones sean expresiones de un espectro genético común. Epidemiologia: Tics Transitorios: se estima que entre el 5 y 24% de los niños en edad escolar han tenido tics transitorios. •Trastorno por tics crónicos (motores o vocales y únicos o múltiples): tics motores o vocales (no ambos). Tics Cronicos y Gilles de La Tourette: los datos sobre prevalencia de tics crónicos o Gilles de la Tourette varían de acuerdo con la población estudiada. Son más frecuentes en varones y en el grupo de 7 a 11 años. sin un período mayor de tres meses libre de tics. simples o complejos.Pueden presentarse en un único episodio o en episodios recurrentes. pero la identificación de estas últimas en niños menores no siempre es fácil.de inicio antes de los 18 años y que no sean secundarios a sustancias(estimulantes) o a condiciones médicas generales (encefalitis postviral. Aunque algunos autores se han esforzado por diferenciar los tics motores complejos de las compulsiones. •Trastorno por tics transitorios: tics motores o vocales. simples o complejos.La diferenciación fenomenológica entre tics motores simples y estereotipias no es del todo clara. pero según estudios realizados en la comunidad el trastorno es más frecuente y algunos autores consideran que la prevalencia a lo largo de la vida es de 1 a 10 por 1000. los límites entre éstos no son precisos. que ocurren varias veces al día. La enfermedad de Gilles de la Tourette ocurre en todo el mundo. tics de inicio posterior a los 18 años o de duración menor a 1 mes. el deseo imperiosos de tocar un objeto o una parte del cuerpo puede representar un tic motor complejo o una conducta compulsiva. enfermedad de Huntington) •Trastorno por tics NOS: por ej.5 por 1000. datos previos de una mayor incidencia en judíos no han sido respaldados en estudios posteriores. Originalmente se pensaba que el Gilles de la Tourette era una condición bastante rara. en los estados Unidos es más frecuente en caucásicos que en negros. Existe una sobreposición importante entre compulsiones. Clasificación de Trastornos por Tics Según el DSM IV La condición para considerar a los tics como trastornos implica un malestar importante o una alteración significativa en la funcionalidad del individuo. Curso Clínico Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de psicopatología. Esta similitud o vecindad semiológica se complica por la alta comorbilidad entre trastornos por tics y trastorno obsesivo compulsivo. Algunos elementos propios de las compulsiones son la realización de acuerdo con reglas y secuencias mejor definidas y su relación con obsesiones. con duración mínima de un mes y máxima de doce meses (diagnóstico retrospectivo). obsesiones y tics complejos. de duración mayor a un año. asímismo. el componente sensorial de los tics puede confundirse con un pensamiento obsesivo.

. Su duración y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para considerarlos como patológicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los más comunes. Diferentes estudios familiares y genéticos indican que los tics motores crónicos son una forma leve de Enfermedad de la Tourette. en 30 a 40% de los casos los tics desaparecen en la adolescencia tardía. Comorbilidad: La asociación entre Síndrome de Tourette y síntomas obsesivo-compulsivos se conoce desde las primeras descripciones clínicas a finales del siglo XIX. Es común que los tics vocales simples como tos o carraspeo sean confundidos con manifestacioes atópicas o enfermedades respiratorias. los cuales progresan en sentido rostrocaudal. atribuídos frecuentemente a un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad comórbido.mayoría de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptación escolar o familiar. Es necesaria la presencia de al menos un tic vocal. sin embargo. si se tienen en cuenta síntomas obsesivo-compulsivos aislados y trastorno obsesivo compulsivo las tasas varían entre 20-60%. para hacer el diagnóstico. Leckman (1998). aproximadamente a los 11 años. El inicio es súbito en el 50% de los casos y generalmente los primeros síntomas en aparecer son los tics motores. La enfermedad de Gilles de la Tourette comienza aproximadamente a los 7 años de edad. las muecas faciales y los tics oculares son bastante frecuentes. por lo cual estos niños suelen ser remitidos a valoraciones oftalmológicas. en un estudio sobre la severidad de los tics en 36 pacientes con Síndrome de Tourette durante las dos primeras décadas de vida. Robertson (1989) encuentra conductas autoagresivas en más de la tercera parte de pacientes con enfermedad de la Tourette. Para el diagnóstico de Trastorno por Tics Motores Crónicos es necesaria la presencia de tics vocales o motores durante un período mayor a un año en forma constante o fluctuante. Los estudios de seguimiento y de historia natural han mostrado remisiones espontáneas. Los tics vocales aparecen posteriormente. La coprolalia ocurre en menos de la tercera parte de los pacientes. manifestándose usualmente entre los 13 y los 15 años de edad. en 30% mejoran y en el 30% restante persisten hasta la vida adulta. La ecolalia y la ecopraxia pueden estar presentes pero tampoco esenciales para el diagnóstico. con un inicio típico en la edad escolar y generalmente de tipo motor. son La severidad de los síntomas es variable y los casos leves no siempre son diagnosticados o tratados.Las tasas de comorbilidad entre estos dos trastornos varían de acuerdo con los criterios diagnósticos y las metodologías empleadas. sin que transcurra un período asintomático mayor a tres meses. ya que muchos de ellos no llegan a los servicios de psiquiatría. algunos autores consideran que estos síntomas son propios del Gilles de la Tourette y plantean que corresponden a una alteración en el dominio del control de los impulsos inherente a esta patología. si sólo se tienen en 107 . encuentra que a los 18 años casi la mitad está libre de síntomas y que la peor severidad ocurre a los 10 años. simple o complejo. Se han descrito también conductas sociales inapropiadas y comportamientos disruptivos. El parpadeo.

Los síntomas de Déficit de Atención con Hiperactividad se han encontrado en 50% a 60% de niños con Síndrome de Tourette. El déficit de atención con hiperactividad y el Síndrome de Tourtte son condiciones independientes.cuenta los criterios para trastorno obsesivo compulsivo la tasa de comorbilidad es de aproximadamente 30%. Los individuos con Síndrome de Tourette tienen capacidades reducidas de concentración y de control de impulsos. que han llevado a plantear un compromiso en la capacidad de planeación.2. 1988). Los problemas atencionales y de hiperactividad frecuentemente preceden la aparición de los tics. con tasas de concordancia para síntomas obsesivo compulsivos de 53% en monozigóticos y de 15% en dizigóticos. El Déficit de Atención con Hiperactividad es secundario al Síndrome de Tourette. Se ha propuesto incluso una alteración común en el núcleo caudado y en el sistema de la serotonina para explicar esta asociación. trastorno Obsesivo compulsivo). aún en casos leves y que son necesarios más estudios para aclarar qué tipo de relación existe entre los dos. 1990).4. estudios de segregación familiar sugieren que los tics y el trastorno obsesivo compulsivo representan expresiones variables de un mismo rasgo genético. 3. La autora concluye que independientemente de la relación. Algunos hallazgos sugieren una relación genética entre estos dos trastornos (Commings. otros estudios muestran que las tasas de Depresión Mayor son significativamente mayores en familiares de pacientes con Enfermedad de Tourette más Depresión Mayor pero no en familiares de pacientes con 108 . existiendo controversia acerca de la relación entre estos dos trastosnos y una amplia variabilidad en las tasas de comorbilidad de acuerdo con la rigurosidad de los criterios empleados. frecuentes en pacientes con Enfermedad de Tourette. Diferentes estudios han mostrado asociación entre Enfermedad de la Tourette y Depresión. Estudios basados en cuestionarios de autorreporte han encontrado mayor probabilidad de trastornos de ansiedad como fobias y ataques de pánico en población clínica con Enfermedad de la Tourette. 1991). especialmente en adultos con una mayor duración de la enfermedad (Robertson et al. Los problemas de aprendizaje. En estudios de gemelos se ha encontrado co-ocurrencia de Síndrome de Tourette y Trastorno Obsesivo compulsivo en 83% de los casos. El Déficit de Atención con Hiperactividad puro y el combinado con Síndrome de Tourette son diferentes fenomenológicamente pero la relación entre ambos no es clara. Con base en estudios familiares genéticos recientes. Se han identificado déficits específicos como disminución en las habilidades visomotoras y diferencias entre el desempeño verbal y ejecutivo. secuenciación y organización de actividades complejas (Singer. Robertson (2000) plantea cuatro posibilidades acerca de la relación entre estos dos trastornos: 1. Los síntomas obsesivo compulsivos tienen una alta prevalencia en familiares de primer grado de individuos con tics. están relacionados con los síntomas propios del trastorno y con las patologías asociadas (Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad. pero a un nivel subumbral para el diagnóstico completo de trastorno según los crietrios del DSMIV. el Déficit de Atención con Hiperactividad o los síntomas similares son comunes en personas con síndrome de Tourette.

adrenalian. Los estudios sobre comorbilidad con Trastorno Bipolar también son contradictorios. entre otros. con algunos que sugieren una tendencia a dicha asociación y otros que encuentran asociación hasta del 30% en población clínica (Berthier et al. hallazgo que apunta a una independencia genética de los dos trastornos. encuentran tasas de concordancia de 89% para síndrome de Tourette en gemelos monozigóticos y del 100% para Trastorno por Tics Motores crónicos. Estudios más recientes han planteado un modelo mixto en el cual existiría una vulnerabilidad genética y otros factores ambientales (infecciones.99 en varones homozigóticos y heterozigóticos y una penetrancia de 0. factores perinatales. 1991) Genetica: los primeros estudios genéticos sobre Enfermedad de La Tourette mostraron un patrón de heredabilidad autosómico dominante.. GABA. terrores nocturnos. siendo más frecuentes los síndromes de tics en varones y el trastorno obsesivo compulsivo en las mujeres. (Pauls et al. Se han estudiado múltiples genes como los de receptores de Dopamina. Etiopatogenía: • Localización Neuroanatómica: Se considera que los trastornos por tics son secundarios a alteraciones en las vías fronto-subcorticales. Se ha postulado que se trata de una alteración del despertar. 1998). con más padres que madres afectados por tics y más madres que padres afectados por síntomas obsesivo. Otros autores consideran que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es el principal determinante para los problemas de sueño en pacientes con Enfermedad de la Tourette. Se ha demostrado disfunción de los ganglios basales en enfermedades en las cuales existen 109 . citados por Singer (2000). la asociación con trastornos depresivos y ansiosos es mayor en las muestras clínicas que en la comunidad. bajo peso al nacer.) los cuales explicarían las diferencias en expresión genética. (Singer. citados por Singer (1991). Algunos autores proponen que los síntomas ansiosos y depresivos pueden explicarse en parte por el carácter crónico y estigmatizante de la Enfermedad de la Tourette y en algunos casos ser efectos secundarios de los medicamentos utilizados para su tratamiento. En general. glucocorticoides. Se han descrito sonambulismo. glutamato. sin resultados positivos. Paul y Leckman encuentran que el trastorno puede expresarse como Trastorno por Tics Motores Crónicos o como Trastorno Obsesivo Compulsivo. Los individuos afectados por Síndrome de Tourette. 2000) Las anormalidades del sueño se encuentran en 12-44% de pacientes con Enfermedad de la Tourette.Se ha planteado también un modelo poligénico y bilineal. encuentran evidencia de transmisión bilineal en 26% de pacientes con síndrome de Tourette.Enfermedad de Tourette sin Depresión Mayor. pesadillas y quejas menos específicas como inquietud y dificultad para conciliar el sueño. con expresividad y penetrancia variable e influenciada por el sexo. Estos mismos autores.compulsivos. 1994). con una falla en la transición de los estadíos III-IV de onda lenta a estadíos más superficiales. Hanna et al. (Robertson. Trastorno por Tics Crónicos o Trastorno Obsesivo Compulsivo (solos o en combinación) muestran una prenetancia de 0.70 en mujeres homozigóticas y heterozigóticas.

La hipótesis de la hipersensibilidad a la dopamina se apoya en los resultados de diversos estudios en pacientes con enfermedad de Tourette. Estudios postmortem en individuos con Enfermedad de la Tourette han encontrado un incremento en los sitios de captación de la dopamina en el estriado. estudios con tomografía de emisión de positornes que muestran aumento en la densidad de receptores D2 en el estríado y aparición de síntomas similares al Tourette (touretismo tardío) en sujetos sanos luego de interrumpir el uso crónico de antipsicóticos. En conjunto. hallazgo sugestivo de un aumento en las terminales dopaminérgicas que se originan de las áreas nigroestriatal o tegmental. Ante las discrepancias de los estudios mencionados y la respuesta variable a los medicamentos con propiedades antidopaminérgicas. esta hipótesis sigue siendo insuficiente para explicar la etiología del trastorno. Sin embargo. Estudios sobre activación cortical en pacientes con síndrome de Tourette sometidos a tareas motoras muestran un incremento en la activación de las cortezas sensoriomotora y suplementaria.La mayoría de estos estudios se han hecho en varones y estudios recientes no encuentran las mismas alteraciones en mujeres. a través del núcleo ventrolateral del tálamo y del área motora suplementaria del lóbulo frontal. Se ha propuesto que una alteración en el sistema de los segundos mensajeros podría explicar el compromiso de los diferentes sistemas.Estudios funcionales con PET muestran una mayor utilización de glucosa en los ganglios basales (16% por encima de los controles). gabaérgico y de opioides. como el Huntington y la Encefalitis Letárgica.Los resultados de estudios morfológicos con resonancia magnética nuclear muestran alteraciones en el volumen y la simetría de los núcleos caudado y lenticular respecto a sujetos normales. como disminución de las concentraciones de ácido homovanílico en líquido cefalorraquídeo. La contribución del sistema noradrenérgico en la etiología del trastorno por tics está basada en la respuesta terapéutica a los medicamentos que inhiben la noradrenalina a través de una actividad agonista presináptica alfa. estudios postmortem sobre unión a receptores D1 y D2 en caudado y putámen no han encontrado diferencias entre individuos con enfermedad de Tourette y controles sanos. serotoninérgico. La excreción 110 . La hipótesis dopaminérgica plantea que la Enfermedad de Tourette es secundaria a un exceso de dopamina o a una hipersensibilidad a la misma.ventral. debido a un aumento del número o de la afinidad de los receptores dopaminérgicos.movimientos anormales similares. guanfacina). pero también se encuentran diferencias aparentes en las regiones frontales y temporales bilateralmente. en estos mismos sujetos las concentraciones de metabolitos de la dopamina fueron normales.2 (clonidina. correlación negativa entre los niveles plasmáticos de este metabolito y la severidad de los síntomas. pero no se sabe cuál de estos constituye el factor fisiopatológico primario. los hallazgos de los diferentes estudios sugieren un compromiso de los ganglios basales y de sus interconexiones con las cortezas somatosensorial y motora. • Alteraciones Bioquímicas: Se han encontrado alteraciones en diferentes sistemas de neurotransmisores como el dopaminérgico.

A pesar de la alta frecuencia de blefarospasmo y tics oculares. estudios recientes han descartado cualquier similitud entre estas dos condiciones tanto desde el punto de vista clínico como genético y bioquímico.urinaria de metabolitos de la noradrenalina puede estar disminuída en pacientes con Enfermedad de Tourette. condiciones frecuentemente asociadas a la Enfermedad de la Tourette. • Neurofisiología: Se encuentran alteraciones electroencefalográficas inespecíficas en 12. Aunque en algún momento se planteó una relación entre la enfermedad de LeschNyhan y la Enfermedad de la Tourette. pero sus niveles plasmáticos son normales. No se han encontrado anormalidades consistentes en los potenciales evocados auditivos ni visuales. desempeñando un papel importante en el control de los movimientos. Sin embargo. No se han encontrado alteraciones de la noradrenalina en corteza cerebral ni en ganglios basales en estudios postmortem. los meicamentos que modifican la actividad serotoninérgica no han mostrado efectos consistentes sobre los tics. Se desconoce la relación de los tics con estas alteraciones. no se han documentado alteraciones en los 111 . Los sistemas de los opioides.5 a 66% de pacientes con enfermedad de la Tourette. la actividad de la glutamato decarboxilasa (marcador de la actividad gabaérgica en la corteza cerebral) es normal en estudios postmortem. El uso de antagonistas de los opiodes en pacientes con Enfermedad de Tourette ha mostrado resultados disímiles. Debido al rol de la serotonina en los trastornos obsesivo compulsivos y del sueño. las concentraciones séricas de dinorfina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con Enfermedad de Tourette se han encontrado elevadas. se localizan en los ganglios basales e interactúan con neuronas dopaminérgicas. incluyendo la dinorfina y la metencefalina. Aunque las benzodiacepinas han mostrado alguna eficacia en la supresión de los tics. Los estudios sobre metabolitos de la serotonina en pacientes con Enfermedad de Tourette han encontrado disminución del 5 OH indolacético en el líquido cefalorraquídeo de algunos pacientes. Se han descrito exacerbaciones sintomáticas en pacientes con Enfermedad de la Tourette tras la suspensión abrupta de terapia prolongada con opioides. con algunos reportes en la literatura de mejoría marcada y otros de respuesta mínima. se considera que este neurotransmisor también está implicado en la etiología de dicha enfermedad. concentraciones normales en corteza cerebral y leve disminución en los ganglios basales. En un estudio postmortem de un paciente con enfermedad de la Tourette se encontró disminución de la inmunorreactividad de la dinorfina en las fibras que se proyectan del estriado al globus pallidus. las concentraciones de GABA en plasma y en líquido cefalorraquídeo también son normales. Los estudios sobre el metabolismo de la acetilcolina y la unión a receptores muscarínicos no han evidenciado compromiso del sistema colinérgico en los trastornos por tics. Se ha planteado que la aparente hiperactividad del sistema opioide podría ser consecuencia de la disfunción dopaminérgica pero también que un aumento primario en la actividad opiode contribuiría a la hipersensibilidad dopaminérgica descrita en la Enfermedad de la Tourette.

La hiperreflexia se refiere a respuestas de alertamiento excesivas ante un estímulo súbito. lentos y aparentemente voluntarios. con reacción motora consistente 112 . frecuentemente repetitivas y con progresión a posturas anormales y prolongadas. con disminución de los síntomas luego de tratamiento antiviral y antibiótico.(Robertson y Stern. la distonía. más comunmente unilaterales y debidos a lesión contralateral del estriado o del núcleo subtalámico. Se han hecho reportes de casos de aparición de tics motores y vocales acompañdos de síntomas obsesivocompulsivos en niños con infecciones virales y bacterianas como herpes simplex tipo I y Borrelia Burgdorferi (Enfermedad de Lyme). las disquinesias paroxísticas. Robertson y Stern sugieren la existencia de un espectro clínico entre Síndrome de Tourette y Corea de Sydenham. (Kurlan. Estudios poligráficos del sueño han mostrado disminución de la fase REM y otras alteraciones relacionadas con los patrones alterados del sueño que ocurren en 25% de los pacientes con Enfermedad de Tourette. el síndrome de las piernas inquietas. como los que están presentes en la Corea de Sydenham o en la Enfermedad de Huntington. Las condiciones que pueden semejar tics motores simples incluyen la acatisia. En un estudio se encontró ausencia de potenciales pre-movimiento (Bereitschaftspotential) antes de la aparición espontánea de tics simples. La atetosis consiste en movimientos de predominio distal. Diagnostico Diferencial: En el diagnóstico diferencial de los Trastornos por Tics deben tenerse en cuenta las condiciones neurológicas que cursan con alteraciones del movimineto de tipo hipercinético. Las distonías consisten en torsiones que tienden a ser sostenidas. danzantes y no repetitivos. así como anticuerpos antineuronales séricos elevados en niños con Corea de Sydenham y Síndrome de Tourette.movimientos sacádicos ni de seguimiento. una variedad de Fiebre Reumática con compromiso neurológico. El balismo o hemibalismo consiste en movimientos de gran amplitud. intermitentes. 1998). el balismo. la hiperreflexia. la atetosis. la corea. • Neuroinmunología Infecciones: e Los PANDAS (Trastornos pediátricos y neuropsiquiátricos asociados con infecciones por estreptococo betahemolítico del grupo A) se han relacionado con el inicio abrupto o las exacerbaciones de tics y síntomas obsesivo-compulsivos. La hipótesis neuroinmunológica sigue siendo especulativa y algunos autores plantean que se requieren más investigaciones antes de apelar a estos hallazgos con fines terapéuticos. este hallazgo sugiere que los tics simples no se generan en las vías corticales motoras normalmente utilizadas en los movimientos voluntarios.1999). las distonías o disquinesias tardías por antipsicóticos. Algunos estudios han encontrado un incremento de un marcador de susceptibilidad a Fiebre Reumática (antígeno de los linfocitos B: D8/17) en pacientes con Síndrome de Tourette y Trastorno Obsesivo-Compulsivo. 1998. el mioclonus. La corea consiste en movimientos proximales.

Tratamiento Farmacológico Trastornos por Tics: de los La decisión de instaurar tratamiento para los tics se basa en la severidad. Se han descrito numerosos casos de Enfermedad de Tourette en asociación con retardo mental o trastornos generalizados del desarrollo. Otros medicamentos como la risperidona y la quetiapina han empezado a ser utilizados. En 1969 la FDA aprobó su uso para el tratamiento de adultos con Síndrome de Tourette y en 1978 fue aprobado en niños. Otras enfermedades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son el Hallervorden-Spatz.en un acto complejo. Shapiro y colaboradores encontraron una eficacia del 78% al 91%. repetitivas y no funcionales) y compulsiones (conductas ritualísticas o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Las medidas psicoterapéuticas más utilizadas son las de tipo conductual. con un menor perfil de efectos adversos en los dos últimos. en intoxicación por monóxido de carbono. siendo los más efectivos el haloperidol. cuando apaecieron los primeros informes sobre sus efectos benéficos para el tratamiento de estos síntomas (Seignot. posterior a trauma craneoencefálico. Si el curso es crónico y existe malestar subjetivo importante o interferencia en el funcionamiento del niño o el adolescente está indicado el tratamiento. la enfermedad de CreutzfeldJakob y la Neuroacantocitosis. Los medicamentos más comúnmente prescritos para los tics crónicos y el Gilles de la Tourette son los antagonistas dopaminérgicos. la Enfermedad de Wilson. en pacientes con abuso de cocaína o anfetaminas (tics motores). En una revisión de 41 estudios sobre su uso durante un período de 14 años. Sin embargo. es suficiente un manejo psicoeducativo a la familia. la incidencia de efectos adversos ha limitado su utilización por períodos prolongados y estudios comparativos con trifluoperazina y flufenazina han mostrado una equivalencia terapéutica entre estos tres medicamentos. 1965). breve o prolongado. luego de inhalación de gasolina. Haloperidol: es uno de los agentes más utilizados para el tratamiento de los tics desde la década de los sesentas. con el fin de disminuír un malestar subjetivo o prevenir un evento o situación temidas). Se han descrito síntomas similares a los de la Enfermedad de la Tourette luego de interrumpir el uso crónico de antipsicóticos (touretismo tardío). si no hay malestar subjetivo o consecuencias importantes sobre el funcionamiento global. como la reversión de hábito y las técnicas de relajación. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de tics transitorios durante la infancia. Para la Enfermedad de la Tourette la clonidina ha demostrado utilidad tanto para el manejo de los tics como para los síntomas de déficit de atención e hiperactividad. dentro de trastornos genéticos como el cariotipo XYY y el síndrome de X frágil. el sulpiride y el tiapride. El mioclonus consiste en sacudidas causadas por contracciones o inhibiciones musculares. eventos cerebrovasculares e infecciones como la encefalitis letárgica. pero los estudios todavía son limitados. duración y en el compromiso funcional que ocasionan. el pimozide. Uno 113 . El diagnóstico diferencial de los tics motores complejos debe hacerse con estereotipias (conductas intencionales.

la dosis diaria total recomendada está entre 0. con efectividad demostrada a través de la experiencia clínica y de estudios controlados realizados en Europa tanto en población adulta como adolescente ( Robertson et al. 1988). Tiapride: es otra benzamida sustituída. Ha demostrado la misma efectividad que el haloperidol en la supresión de los tics.(Robertson et al. Se ha utilizado para el tratamiento de Gilles de la Tourette desde 1970. en un estudio similar en 22 niños entre 7 y 16 años con el mismo trastorno el Sulpiride: es una benzamida sustituída. Se recomiendan dosis iniciales de 0.contrariamente. en un estudio doble ciego comparativo entre placebo. La dosis inicial de pimozide es de 1 a 2 mg diarios en dosis divididas. antagonista de la dopamina. Para niños entre 3 y 12 años. los resultados de estudios doble ciegos son contradictorios. 1990). de pimozide equivalen a 1mg de haloperidol) . 114 . con preferencia por los receptores dopaminérgicos D2.3 años (10-68).5 a 3 mg/día.(Shapiro et al. Ha estado disponible para el tratamiento de Gilles de la Tourette en los Estados Unidos desde 1987 y no está disponible en Colombia. con menor perfil de efectos extrapiramidales que los antipsicóticos típicos. 1990). 1989. ya que las manifestaciones tempranas de esta última pueden confundirse con los tics. se utilizaron dosis entre 200 y 1000 mg/día. En un estudio doble ciego de 17 niños con Síndrome de Tourette tratados con tiapride se encontró un efecto terapéutico positivo sobre los tics y no hubo alteraciones neuropsicológicas. a dosis similares (2 mg.5 mg/día. En un estudio de 63 pacientes con Síndrome de Tourette con edad media de 29.de los efectos adversos más importante del haloperidol en estos pacientes es la discinesia tardía.3 mg /Kg /día o 20 mg/día. No se recomiendan dosis superiores a 0.05 y 0. Sandor et al. 1990). Se ha señalado que el pimozide está asociado con una amplia variedad de alteraciones electrocardiográficas y un riesgo potencial de arritmias fatales. (Shapiro et al. neurofisiológicas ni endocrinológicas (Eggers et al. Pimozide: el pimozide es un derivado de la difenilbutilpiperidina.(Sandor et al.2 mg/kg/día. 1989).075 mg/kg/día. En nuestro medio ha estado disponible con el nombre comercial de Dogmatil. La dosis promedio de mantenimiento es inferior a 0. ampliamente utilizada en Europa para el tratamiento del Síndrome de Tourette y de otros síndromes hipercinéticos extrapiramidales. con incrementos semanales hasta una dosis máxima de 0.25 a 0. antagonista selectiva de los receptores D2. 1990). haloperidol produjo tres veces más efectos adversos que el pimozide y este último fue significativamente superior en la mejoría del funcionamiento cognoscitivo. administradas en una sola toma a la hora de acostarse o dos veces al día. en los estudios controlados mencionados no se encontró incremento de alteraciones electrocardiográficas con pimozide. haloperidol y pimozide en 57 pacientes con Síndrome de Tourette no se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre los dos medicamentos. por ejemplo. Aunque algunos reportes de casos y estudios retrospectivos han señalado menor frecuencia de sedación y distonías agudas con el uso de pimozide que con haloperidol.

Amisulpride: ha sido utilizado exitosamente en grupos pequeños de pacientes con Gilles de la Tourette. uno de ellos en combinación con tetrabenezina. 1994. et al. pimozide y risperidona sin resultados positivos. Quetiapina: se ha utilizado recientemente en el tratamiento de niños y adolescentes con tics crónicos y Gilles de la Tourette. 2000) Clonidina: este agonista alfa 2 adrenérgico ha mostrado utilidad en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos por tics. 1979).2 +/. Se han publicado dos reportes de casos de Síndrome de Tourette Tardío tratados con éxito con clozapina. 1994. La mayoría de estudios coinciden en que las alteraciones conductuales son las que más se modifican con este medicamento. (Stein et al. En un estudio doble ciego controlado más reciente. la ziprasidona a dosis media de 28. (Robertson et al. Van der Linden et al.5 mg/día (1 a 6 mg/día). con somnolencia transitoria como efecto adverso pero sin síntomas extrapiramidales significativos (Sallee F. con antagonismo relativamente débil sobe los receptores D2 (menor que haloperidol). 1997).(Kalian et al. Enfermedad de Huntington y disquinesias tardías persistentes).6 mg/día produjo una disminución significativamente superior al placebo en la frecuencia y severidad de los tics. sin embargo hacen falta estudios controlados. Brunn and Budman. alfa1 adrenérgicos y H1 histaminérgicos. después de haber utilizado haloperidol. (Dion Y. La risperidona ha sido utilizada con éxito en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo puro o asociado a Gilles de la Tourette. 2002) Clozapina: es un compuesto dibenzodiacepínico con efecto antagonista potente sobre los receptores 5HT2A. aquéllos con Gilles de la Tourette tratados con dosis de 150-500 mg/día de clozapina durante 4 a 7 semanas no tuvieron mejoría y dosis entre 50 y 150 mg/día se asociaron con aumento transitorio de los tics (Caine et al. Risperidona: es un derivado del benzisoxazol con efectos antagonistas potentes sobre los receptores 5HT2. Ziprasidona: en un estudio doble ciego controlado con 28 pacientes de 7 a 17 años con Síndrome de Tourette y Trastorno por Tics Crónicos a 56 días. Stammenkovic. pero se presentaron efectos extrapiramidales como bradicinesia y temblor dosis dependientes y otros efectos adversos como somnolencia y fatiga. como agente aumentador de los inhibidores de recaptación de serotonina. Kurlan R et l. Lombroso et al. produjo una mejoría significativamente superior al placebo en el funcionameitno global de los pacientes. el 35% no tuvo cambios y el 24% empeoró. 5HT2C y 5HT3. con menor efecto antagonista sobre los receptores D1 y D4. con buenos resultados. 1996) un estudio con 19 pacientes con este trastorno sólo el 40% respondió favorablemente. 1994. 1995. 1993). Aunque diversos estudios abiertos han informado resultados favorables en el tratamiento del Gilles de la Tourette (Bruggeman et al. 1996). el uso de risperidona en adolescentes y adultos con Gilles de La Tourette a dosis promedio de 2.9. En un estudio placebo controlado en el cual particiciparon 12 pacientes con movimientos anormales ( Gilles de la Tourette. Olanzapina: se ha documentado la efectividdad de la olanzapina después de 9 semanas de tratamiento a dosis de 10 mg/día en una niña de 16 años con Síndrome de Tourette. mientra 115 .

estereotipias y compulsiones) en sujetos previamente sanos (Borcherding et al. Se recomiendan dosis de 25 microgramos/día. fue el efecto adverso más importante de la clonidina fue la sedación y no se presentaron complicaciones cardiovasculares. aumentando la dosis lentamente hasta un máximo de 100-150 microgramos/día. Algunos estudios han encontrado que estos medicamentos pueden precipitar la aparición de movimientos anormales (tics.que los beneficios sobre los tics son más controversiales. 1997) y en otros estudios se ha encontrado que el metilfenidato reduce la severidad de los tics en pacientes con estas dos patologías. 2002). ) (Spencer T. Guanfacina: también es agoniosta alfa 2 adrenérgico pero tiene una vida media más larga que la clonidina (10 a 30 h vs. Ha demostrado seguridad y efectividad en el tratamiento de niños con tics y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. sin embargo. temblor. el diseño de este estudio minimizó la probabilidad de estas complicaciones ya que excluyó a los niños con alteraciones cardiovasculares o electroencefalográficas y se hizo monitorización cardiológica y electrocardiográfica periódica. 1990). 2002). 1995. 4-10 h) y produce menos sedación. un sujeto abandonó el estudio a la cuarta semana debido a sedación y no hubo cambios considerables en la frecuencia cardíaca ni en las cifras tensionales. 2001) Estimulantes: el uso de estimulantes (metilfenidato. debe tenerse precaución con los potenciales efectos cardiotóxicos. En un estudio placebo controlado en el cual participaron 34 niños (edad media de 10. (Neurology. después de 8 semanas de tratamiento con guanfacina se observó una mejoría significativa en la escala de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad para maestros. 1990).En un estudio multicéntrico doble ciego en 136 pacientes con tics crónicos y comorbilidad con trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el cual se comparó la clonidina y el metilfenidato solos y la combinación de estos dos medicamentos. respecto al placebo.4 años) con Trastornos por Tics y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad subtipo combinado. 2002) Inhibidores De Recaptacion De Serotonina: estos medicamentos son útiles para tratar el trastorno y los síntomas obsesivo conmpulsivos asociados al Gilles de la Tourette. Sus efectos adversos más importantes son la sedación y la hipotensión. en la prueba de desempeño contínuo y en la severidad de los tics. la clonidina mostró efectividad en el control de la impulsividad y la hiperactividad. Antidepresivos Triciclicos: Los niños con tics y TDAH pueden ser tratados con antidepresivos tricíclicos como desipramina y nortriptilina para sus problemas de atención e incluso algunos estudios muestran efectos beneficiosos sobre los tics. no se ha demostrado que sean efectivos para los tics e incluso existen reportes de caso de empeoramiento de los mismos con fluvoxamina (Delgado et al. (Scahill et al. (Singer et al. se han descrito exacerbaciones transitorias y reversibles en sujetos con Síndrome de Tourette y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (Castellanos et al. pemoline y dexamfetamina) en los trastornos por tics y déficit de atención con hiperactividad ha sido controversial. 116 . siendo mayor su utilidad al combinarse con metilfenidato. así como en los tics. (Neurology. Biedermann J et al.

mostrando buenos resultados. terapia con láser en Rusia y tratamientos quirúrgicos en adultos con trastornos severos en países de occidente (Robertson et al. Se han hecho ensayos clínicos con amantadina pero en una publicación sobre su uso en síndrome de Tourette no se encontró utilidad. 1990). Agonistas Dopaminergicos: el pergolide ha utilizado en pacientes con Síndrome de Tourette. un antagonista nicotínico.Los chicles de nicotina han mostardo efectividad pero en pacientes que recibían concomitantemente haloperidol. dentro de éstas se encuentran la automonitorización (controversial) práctica masiva negativa que ha mostrado resultados inconsistentes (Evers. Arch Gen Psychiatry.(2002) A double-blind comparison of desipramine and placebo in children and adolescents with chronic tic disorder and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder. American Psychiatric Association. S. 1997). síndrome neuroléptico maligno y alucinaciones si se suspende abruptamente. La nicotina fumada no ha mostrado efectividad (Muller-Vahl et al. con resultados favorables. Van der Wetering. siendo necesario adicionar antipsicóticos para reforzar el efecto antiobsesivo (McDougle et al.(1993). Curiosamente. ed 4. 59(7):649-56 117 . 1994. pp 100-105 3. Vol. con mejoría significativa en la semana 1-4 de tratamiento pero no en la semana 16 (silver et al. 3 (Supl 1).C. Faraone SV. Tics. (Bergin.algunos estudios han mostrado una menor efectividad cuando el Trastorno Obsesivo Compulsivo se acompaña de tics que cuando es puro. 1996). American Psychiatric Association: Diagnsotic and Statistical Manual of mental disorders. Sin embargo puede producir disquinesias. 66-71 2. 1998). 1994) y la relajación. 1994) Benzodiacepinas: el clonazepam se ha utilizado en niños con tics crónicos. International pediatrics. Tarazi R. 1988).. a dosis de 7-10 mg/día. especialmente si se asocia con síndrome de piernas inquietas. la es efectiva a corto plazo pero en algunos estudios su efecto deja de ser significativo después de tres meses. mejoría y exacerbación de tics con carbamazepina e informes anecdóticos de disminución de tics con uso recreacional de canabinoles. C. Biederman. Referencias 1. la mecamylina. (Sanberg et al. Existen informes de uso exitoso de acupuntura en China en niños con síndrome de Tourette. Se han hecho reportes de caso de mejoría de tics en pacientes con Trastono Bipolar luego de tratamiento con Litio. Bearman SK. E. Psicoterapia Las intervenciones psicoterapéuticas más estudiadas para los trastornos por tics crónicos son la conductulaes. washington D. (Walsh et al. también mostró utilidad para los tics en 13 pacientes con síndrome Tourette. sin embargo los efectos adversos limitan su uso. Alvarez. 1996) Otros Medicamentos Y Tratamientos: Se ha encontrado mejoría de los tics después de aplicar parches transdérmicos de nicotina en pacientes con síndrome de Tourette.1. Geller.

Gilles de la Tourette's Syndrome and Attention Deficit Disorder With Hyperactivity. Leckman. J.Child adolesc. L. 59:414420 6. Scahill. Scahill. Robertson. K. Gilles de la Tourette and the Discovery of Tourette Syndrome. P. B. Towbin.4. Lombroso. 1051-1063 13. 4. Et al. 14. Palumbo.(1983) Gilles de la Tourette Syndrome and Obsessive Compulsive Disorder. et al. G.Tourette syndrome. Miller. (2000). (2000). C. 123. Arch Gen psychiatry.Psychiatry. 1. Am. 1177-1179 10. Tourette syndrome and Other tic Disorders.6. K. et al. D. Singer. 425-462 11. Chappell.Psychiatry. Goetz.(1991).Ph. Lynch. 39:292-299 12. Am. R. (1993). Vol. J. Vol 14. D. Pauls. D. King. H.Pediatrics Psychopharmacology 1. J. D. J. Cohen. Kurlan.(1986). The Pharmacologic Treatment of Tic Disorders. M. Kurlan. Pauls. J. Neurology. P. Brain. Pathophisiology. Tourette syndrome and other tic disorders. Arch Gen Psychiatry. J.Ph.Acad. Vol15. M. Kruger. H. 70: 15-32. 197-214 5. 34:1147-1152 8. R. Diagnosis. Lajonchere. associated conditions and the complexities of treatment.. 58: 527-536 15. Nortz. (2002). L. S. H. Kidd. Leckman. Walkup. and Treatment. Hurst.Current Issues in Tourette Syndrome. Riddle.(1995). Medicine. 1180-1182 9. Pediatric Psychopharmacology 1. D. F. Treatment of ADHD in children with tics A randomized controlled trial.(1991). Zahner. Chappell. The Tourette’s Syndrome Study Group. C. The behavioral spectrum of tic disorders A communitybased study.Arch Neurol. (2002). Vol 43. Sallee. Deeley. (2000). Ziprasidone Treatment of Children and Adolescents With Tourette's Syndrome: A Pilot Study. Medicine.70:15-32 118 . Leckman. Neurology. Ch.Acad. Como.Child adolesc. C. Movemente Disorders. Risperidone Treatment of Children and Adolescents with Chronic Tic Disorders :A Preliminary Report. Cohen. Singer. K. Singer. R. 53: 567574 7. (1996).

El rasgo característico de este trastorno es la acción repetitiva de arrancarse el pelo. sin progresar a la infancia. Para ser 119 . Aunque tiende a equipararse la impulsividad con la agresividad. pero en adultos la mayoría de casos corresponde a mujeres. la impulsividad tiene también un componente afectivo y cognoscitivo. expresada en una tendencia apresurada a tomar decisiones y una impulsividad no planeada. (Herpertz S. Algunos autores plantean que la alteración primaria está en el procesamiento de la información. dando lugar a una pérdida significativa del mismo. pero puede aparecer a cualquier edad. de acuerdo con esta definición existiría una impulsividad motora. pero otros dan más énfasis a la dimensión afectiva. esta última es sólo una expresión comportamental de la primera. Estudios en población clínica adulta señalan una edad promedio de inicioa los 13 años. entendida como una tendencia a la acción (agresiva o no). el componente afectivo tiene que ver con la regulación de las emociones y el cognoscitivo con la capacidad de planeación y ejecución. Sass H. En la mayoría de los casos comienza durante la infancia o la adolescencia. sin reflexión sobe las consecuencias posibles. una impulsividad cognitiva. 1997) Tricotilomania y su Tratamiento en Niños y Adolescentes: La tricotilomanía se clasifica en el DSMIV dentro de la categoría de los trastornos del control de los impulsos. los cuales están ligados a la personalidad. con una relación 2:1 en muestras de la comunidad y de 10:1 en muestras clínicas. la impulsividad como concepto más amplio está presente en una variedad de patologías reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. además del componente conductual. traducida en una incapacidad para orientar el comportamiento hacia el futuro. "tillo" (halar) y "mania" ( impulso mórbido). diferencias que influyen en las aproximaciones terapéuticas para las patologías en las cuales la impulsividad es una constante. El nombre deriva de los términos griegos "trich" (pelo).Trastornos del Control de Impulsos Sandra Piñeros Roberto Chaskel Impulsividad Impulsos: y Control de los Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado especial. En la población infantil es igual de frecuente en niños que en niñas. Se ha planteado que la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los mecanismos de control. Durante la etapa preescolar puede presentarse en forma autolimitada. enriqueciendo las posibilidades de tratamiento.

en la cual se experimenta una tensión considerable antes de halarese el pelo o al resistirse a hacerlo. En el DSM IV se describen otros criterios diagnósticos como la tensión creciente inmediatamente antes de arrancarse el pelo y su alivio después de esta acción. En estudio sobre comorbilidad psiquiátrica en 60 adultos con tricotilomanía se encontró trastorno obsesivo compulsivo en 13-27% de los casos. Es frecuente la manipulación del pelo. El Dr. las pestañas y las cejas. El curso y la severidad de la tricotilomanía son variables. trastorno depresivo mayor en 51. Aunque en el sistema de clasificación actual (DSMIV) el trastorno se incluye dentro de los Trastornos del Control de Los Impulsos. pañoletas y otros accesorios destinados a cubrir las zonas afectadas. Algunos individuos tienen impulsos irresistibles de halar el pelo de otras personas o animales. tal como ocurre en los trastornos por tics complejos. algunos de ellos señalan una prevalencia a lo largo de la vida de 1. El impacto psicológico es variable. así como la ausencia de otros trastornos psiquiátricos o de condiciones médicas generales (enfermedades dermatológicas) que expliquen los síntomas.6%.5% para hombres y 3. en los casos leves las consecuencias son apenas visibles pero en los de mayor severidad y duración el daño cosmético es evidente. se han planteado diversas hipótesis. mordiéndolo y en algunos casos comiéndoselo (tricofagia). La descripción de estas dos variedades clínicas plantea la dificultad para definir el carácter impulsivo o compulsivo de este trastorno. dolor muscular o manifestaciones de sobreuso como síndrome del túnel del carpo. Los mecanismos etiopatogénicos de este trastorno no son claros. siendo frecuente el uso de gorras. sumado al desconocimiento de la naturaleza involuntaria de la tricotilomanía ocasiona reacciones inadecuadas en los padres tales como castigos o amenazas para intentar controlar la situación. de la Clínica de Tricotilomanía del Hospital General de Massachusetts describe dos variedades de este trastorno: una de tipo focalizado.considerada como un trastorno debe ocasionar un malestar significativo o alteración en el funcionamiento académico. social. especialmente en niños mayores y adolescentes quienes cursan generalmente con síntomas depresivos y problemas de socialización. algunas desde la perspectiva de la teoría del aprendizaje y otras de tipo biológico. trastorno de ansiedad generalizado en 27% y abuso o dependencia al alcohol en 19. con presentaciones episódicas o contínuas. Se ha descrito una alta asociación con insatisfacción con la imagen corporal y con trastorno dismorfofóbico.5% para mujeres en los Estados Unidos. 120 . Las regiones más comúnmente afectadas son el cuero cabelludo. Christenson (1997). Los estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de tricotilomanía son limitados. La tendencia a ocultar o negar el problema. con rituales frecuentes y similitud fenomenológica con el trastorno obsesivo compulsivo y otra más frecuente de tipo "automático". siendo frecuentes los sentimientos de vergüenza. Además de la alopecia pueden presentarse otras complicaciones médicas como infecciones locales. dolor crónico en cuello o extremidades y en algunos casos obstrucción intestinal por tricobezoares.4%. ocupacional o familiar. haciendo ovillos. que se presenta en situaciones de actividad contemplativa o sedentaria y no está precedida de urgencia o tensión. aunque puede comprometerse cualquier región corporal en la cual crezca pelo.

Los medicamentos no son de primera elección en el tratamiento de la tricotilomanía en niños y adolescentes. G. P. Miller. Ch.C. con mejoría clínica a dosis antidepresivas. Inc. Et al. D. pues no se han hecho estudios sistemáticos que examinen su eficacia. American Psychiatric Association: Diagnsotic and Statistical Manual of mental disorders. en este caso halarse el pelo. Dentro de las medidas terapéuticas se describen la psicoeducación.Stein. por otra conducta incompatible con la primera. B. Ph. et al(1997). Herpertz. el uso de medicamentos es beneficioso. Una de las técnicas empleadas es el entrenamiento en la reversión de hábito. A Guide for Clinicians. (2002). así como el registro de las cogniciones y emociones asociadas. C. washington D. Ninan. Otras técnicas incluyen la relajación muscular y el control de la respiración. American Psychiatric Association. Christenson.. R. Trichotillomania: Behavioral Symptom or Clinical Syndrome?. R. Referencias 16. Se han utilizado la clorimipramina y los inhibidores de la recaptación de serotonina. 1442-1449 121 . que consiste en la sustitución de la conducta desadaptativa. Palumbo. Mansueto. B. esta técnica incluye también la identificación de los factores desencadenantes y la secuencia de los eventos. (2002). Rothbaum. Mansueto. Reeve. ed 4. Ch. 1994. Impulsivität und Impulskontrolle. The behavioral spectrum of tic disorders A community-based study. la terapia de conducta y la farmacoterapia. 68: 171-183 18. 20. La psicoterapia de grupo ha demostrado beneficios en pacientes con tricotilomanía. Keuthen. pp 100-105 17. Santa Cruz. Sin embargo. Neurology. (1997). O' Sullivan. 59:414-420 19. la experiencia clínica indica que en ausencia de una respuesta favorable a las medidas psicoterapéuticas. Am J Psychiatry 154:10. Trichotilomania Learning Center. E.N. Kurlan. Trichotilomania and Its Treatment in Children and adolescentes. D. por ejemplo apretar o cerrar los puños. Sass. (TLC). S. especialmente cuando existe comorbilidad con tics. Nervenarzt. ansiedad o depresión.algunos autores consideran que está relacionado con los trastornos por tics y con el espectro obsesivo compulsivo. H. Como. Deeley.

otros clínicos como Pierre Janet. que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente. A principios del siglo XIX. Al hacerlo. lo que quiere decir que por ejemplo. Lo cual se evidencia en varios estudios extranjeros donde se puede acordar que los niños obsesivos “puros” son escasos con aproximadamente 4%. el individuo puede claudicar ante ellas. un niño con TOC puede tener obsesiones de contaminación con rituales de lavado y posteriormente ser remplazados por conductas de chequeo. pero hasta la fecha no se habían logrado avances en términos de la etiología y terapéutica. Sintomáticamente los niños en general presentan tanto obsesiones como compulsiones. no volver a desear combatirlas nunca mas e incorporar estas compulsiones a sus actividades diarias (2). El motivo de consulta no sigue un patrón único y tampoco permite una orientación diagnostica. El contenido de esta conducta obsesivacompulsiva varia durante la enfermedad en cerca del 95% de los pacientes. la eficacia del 122 . lo invade una sensación progresiva de ansiedad o tensión que se suele aliviar rindiéndose a los actos compulsivos. A partir de entonces. En algun momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales(2). contribuyen de manera mas precisa en la descripción fenomenológica de TOC. Sin embargo. En el curso del trastorno y después de repetidos fracasos al intentar resistir las obsesiones o compulsiones. Los primeros reportes clínicos e intentos de caracterización del trastorno surgen a finales de 1885 cuando el neurólogo francés Gilles de la Tourette describe los síntomas del TOC en el contexto de los trastornos de movimientos anormales. Situación que ocurre a partir de mediados del siglo XX cuando se reporta por primera vez. en contraste con los niños ritualizadores “puros”que son muy frecuentes(3). (2) Historia Las primeras descripciones del TOC datan posiblemente del siglo XV. y a lo largo del siglo XVII se conceptuaron en términos religiosos o sobrenaturales. lo suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo(1). Meige y Feindel. la persona puede sentir dispuesta a resistirlas e incluso puede llegar a intentarlo.Trastorno Obsesivo Compulsivo Rafael Vásquez Mauricio Escobar Introducción El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad. el motivo de consulta mas frecuente son los rituales.

Las obsesiones clásicas incluyen contenidos de contaminación (preocupación exagerada por la mugre. En el estudio de Área de Captación Epidemiológica del Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU. desencadenando ansiedad. realizado en 1997. Las compulsiones son conductas repetidas. agresión (temor extremo a hacerle daño a otros o a si mismo si no se es lo suficientemente cuidadoso). arrojo una prevalencia para TOC de 3. religión ( pensamientos de blasfemia). verificación o revisión. enfermedades contagiosas).3.52 años. simetría o exactitud o de acaparamiento (2. Posteriormente y a partir de estos efectos farmacológicos se inicia el estudia la neurobiología y psicobiologia del TOC sumando información a lo que hoy por hoy conocemos de las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes(4) internacionales (diagnostico incorrecto y cualquier falta de familiaridad o renuencia para el uso de tratamientos aceptados) o factores generales como la ausencia de facilidades a los recursos terapéuticos. impulsos o tendencias intrusivos que entran repetidamente en la mente del paciente. (7) Son muchos los factores que influyen en el subdiagnostico y terapéutica incorrecta. 123 .9). Aunque antes se creía que el trastorno obsesivo compulsivo era realmente raro en la población general. ideas.1994) describe la presencia de obsesiones y compulsiones que causan marcada ansiedad y ocupan el tiempo suficiente como para interferir significativamente en el funcionamiento diario del individuo (1). específicamente la clomipramina.6% (7.5% y el 2. imágenes.tratamiento con antidepresivos triciclicos. sexo (involucran preocupaciones extremas por pensamientos o imágenes identificados como perversos). la edad media de inicio del TOC fue de 10. Leonard HL. conteo de objetos.5%. es mas común que en niños y adolescentes con una prevalencia aproximada de 1 en 200 niños y adolescentes (5). absurdos e involuntarios. rituales que tienen como fin disminuir la ansiedad o prevenir las consecuencias temidas por el paciente. 1989. Las compulsiones mas típicas incluyen rituales de limpieza y aseo. el TOC. Algunos de estos adultos desarrollaron el TOC durante su primera infancia (6).(9) Diagnostico Epidemiología En el estudio presentado por Swedo SE.8). como la falta de claridad o rigurosidad en el uso de criterios diagnósticos El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder.5% y una prevalencia anual de se sitúa entre el 1.1 +/. gérmenes.1%. orden. de curso crónico o episódico(3). palabras. se estimo la prevalencia para trastornos específicos a seis meses ( TOC ) de 2. estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2. conocido como ECA (Epidemiological Catchment Area).4. Las obsesiones se definen como pensamientos. et al. Ver tabla 2. Rapopport JL. Se perciben como pensamientos propios a pesar de ser desagradables. En el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia. En adultos.

y causan ansiedad o malestar significativo. repetición de ciertos actos de una manera especifica. ordenar y arreglar.(4) Con frecuencia. ayuda a cuantificar el grado de gravedad del trastorno y a realizar el seguimiento de la mejoría una vez se ha iniciado el tratamiento (11). (2). además de precisar cuales son los síntomas clave. el paciente con TOC tiene una vivencia penosa de sus síntomas y mucho miedo de consultar por el temor de ser considerado “loco”. Comportamientos ( p. que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. Ej. lavado de manos. por supuesto. impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados.9) Adicionalmente. el pensamiento obsesivo de caracteriza por la presencia de duda patológica persistente y el sentimiento general de que algo malo pasara si no se realizan los rituales de una manera precisa o correcta. (3) y (4): 1.Brown para obsesiones y compulsiones que. La persona intenta pasar por alto o suprimir estos pensamientos. siglas del ingles) (2). atesoramiento de objetos inservibles y necesidad de preguntar o confesar. por esta razón es necesario realizar una entrevista clínica completa y aplicar pruebas diagnósticas especificas dentro de las cuales están: el inventario Obsesivo de Leyton (LOI. La persona reconoce que estos pensamientos. Se cumple para las obsesiones y compulsiones: Las obsesiones se definen por (1). El objeto de estas operaciones mentales o comportamientos es tanto prevenir como reducir el 124 . Las compulsiones pueden presentarse a manera de actos motores o rituales mentales que. no son identificables por la simple observación clínica. impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. Los pensamientos. comprobaciones) o actos mentales (p. 3. impulsos o imágenes... 4. Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. Ej.4. Pensamientos. 2. contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo. 2. rezar. impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente ( y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).(2. la versión infantil en español y la escala de Yale. Criterios Diagnósticos para TOC Según el DSM IV A. puesta en orden de objetos.secuencia de números o movimientos.

Nota: este punto no es aplicable en los niños. preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría. malestar o evitar algún acontecimiento o situación negativa. Si hay otro trastorno del eje I. el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.. C. preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor. el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a el (p. fármacos) o de una enfermedad medica. Otros avances mas recientes provienen de la 125 . Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo.B. inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismofico corporal. E.. estos o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Hipótesis neurobiológicas Los mayores avances provienen de la investigación acerca del papel que desempeña una posible disfunción serotoninergica en el TOC a través de la respuesta terapéutica favorable a antidepresivos inhibidores de la recantación de serotonina (14). sin embargo. sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. representan una perdida de tiempo (suponen mas de una hora al día ) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo. Ej. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irritantes. Las investigaciones realizadas en gemelos revelan una concordancia significativamente mayor en los monocigoticos que en los dicigoticos (87 frente al 47%) para la presentación del trastorno (13). drogas. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: durante la mayor parte del tiempo del episodio actual. que oscilan entre 11 y 19% (12). arranque de cabellos en la tricolilomania. preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias. Hipótesis genético. Se cree que es multicausal debido a estudios realizados en las ultimas décadas donde se indican diferentes etiologías que posiblemente se trate de un desorden de base orgánico. preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario.familiar Existe un riesgo relativo mayor de sufrir desordenes de ansiedad en los parientes de primer grado de los probandos con TOC. Ej. Factores Etiológicos En la actualidad se desconoce la causa única del TOC.

Esto refuerza la posibilidad de que los ISRS puedan reducir los síntomas del TOC por medio de efectos de modulación sobre estas zonas del cerebro (15). adicionalmente. Obviamente esta hipótesis solo encerraría un subgrupo de pacientes (17). Esto dependerá del grado de intensidad sintomática y disfunción familiar y/o escolar. Comorbilidad Las comorbilidades mas comunes en el eje I son los trastornos del animo. otros trastornos de ansiedad y el abuso o dependencia de sustancias. por medio de tomografía por emisión de positrones y por emisión de foton simple (PET y SPECT). pues mantiene un efecto inhibitorio sobre la función dopaminergica de estos circuitos.20). talamo-corteza y orbito-frontal. una infección estreptpcocica podría desencadenar una respuesta autoinmune capaz de afectar el funcionamiento de los ganglios basales de forma similar a lo observado en pacientes con corea de Sydenham y fiebre reumática.investigación con neuroimagenes. En los estudios iniciales se demostró que este medicamento es significativamente superior al placebo (9) y a la desipramina (9.20). Dentro de los procesos psicoterapéuticos se describe la terapia cognitivo-comportamental como la opción psicoterapéutica de rutina para niños. de manera consistente. otro trastorno de ansiedad simultáneamente (18. un proceso psicoterapéutico como opción única o combinada (psicoterapia mas psicofarmacologia). Los estudios de comorbilidad revelan que al menos un 40% de los pacientes con desorden obsesivo presentan. La clomipramina es el medicamento mas estudiado en la población pediátrica. que sugieren anomalías en los componentes del circuito ganglios basales. Los estudios funcionales con neuroimagenes. Estas anomalías son mas evidentes en el cortex medial prefrontal y los ganglios basales y se normalizan después del tratamiento farmacológico o la psicoterapia cognitivo. han mostrado. diferencias en el metabolismo cerebral en una o mas regiones que conforman el circuito cortical-estriado-talamico en sujetos con TOC y no en los controles sanos. adolescentes y adultos (9). Tratamiento Como terapéutica de inicio se sugiere una vez descartado psicopatologías asociadas y medición del grado de disfunción familiar y escolar.19).20). Los estudios en niños y adolescentes con TOC sugieren que los ISRS brindan beneficios clínicos similares (9. pero que en este caso se presentarían con síntomas de TOC y tics. Es claro que la transmisión serotoninergica es un importante componente de la comunicación talamoestriado cortical.conductual(16). 126 . Hipótesis infecciosa Se sugiere hipotéticamente que en sujetos con vulnerabilidad genética. Al menos un 30% de los pacientes con TOC reúnen criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor. Farmacologicamente los resultados que se conocen actualmente con respecto al TOC son debidos a la eficacia de los ISRS en adultos (9. especialmente de las de tipo funcional.

American Spychiatric Association. S. J. 13. Adolescentes y Adultos. 5. Avila C y Rodriguez Lozada. No. Recomendaciones Basicas Para la Atención de los Trastornos Psiquiatricos: Trastornos de Ansiedad. 27:764-771. 66-81. OCD in children and adolescents. Bogota: CEJA. 317-322.BOCS): Development. S.20). Cap: III.K. Journal of the American Academy of Child and Adolec. 54(6. Barcelona. son probablemente los medicamentos mas y mejor recomendados en términos de eficacia y efectividad para el tratamiento del TOC en la población pediátrica (9. No. Nestadt et al. et al. Leon Silva J.Aunque los estudios sistemáticos para los ISRS son pocos. (2000). Asociación Colombiana de Psiquiatria. Torres Y. pp. L. 1ª. Bogota . J Clin Psychiatry 1993. 7. 4. “ Aget at Once in the Brown Obsessive Compulsive Study”. Use and Reliability”. Archives of General Psychiatry. Sanchez Vergara C. 2. (1989). Issues in Management. seccion 2. Fluvoxamina. “ Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y. No. 14. M.A. 1996. Whitaker A. (1990). 434-441. et al. Vasquez R. (1999). W. 143. Masson. Actualizaciones Pediatricas Fundación Santafe de Bogota. Montoya ID. Rapoport JL. 46. Ministerios de Salud. Arch Gen Psychiatry. 8. 127 . Leonard H. J. 10061011. March J. Paroxetina y Sertralina. Flament MF.S. Es por eso que la Fluoxetina. 6. Ed. Fundamentos de Psiquiatria Clinica: Niños. Swedo S. Colombia. en estos. se han evidenciado resultados alentadores. Obsessive compulsive disorder in adolescence: and epidemiologic study. Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescent. Goodman. y Tsuang. II Estudio Nacional de Salud Mental y consumo de sustancias Psicoactivas. 11. 1996. No. (1986). Rasmussen. Rodriguez Guarin M. 57. 55 (10): 15-27. et al. Bogetto et al. pp. editorial NOOSFERA. Rapoport J. 1997. pp. 2002. 3. y Eisen .6(1):2-12. Referencias 1.1995.T. 10. Am J Psychiatry . Rasmussen. Eur Psychiatr. 35: 1265-1273. DSM-IV Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 12. 9. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988. Juornal of Psychiatry . Psychiatry.C. suppl): 27-29. A Review of the past 10 years. pp. 358-363. Leonard H. Trastorno obsesivo compulsivo en niños: una perspectiva clinica. 1999.

R. S. Leonard H. Journal of Clinical Psychiatry .14.R. L. 154. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press. 1997.E. “ Local Cerebral Glucose Metabolic Rates in Obsessive Compulsive Disorder: A Comparrison With Rates in Unipolar Depresión and in Normal Controls”. March J. J. 44. (1997). 18. R.R. et al. L.. No. 211-218. 20. 19. Baxter. 45. “Identification of Children with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection by a Marker Associated with Rheumatic Fever”. et al. Holander.681-689. No. L. (1994). 49 pp.).C.167-172. Insel. Zohar. Swedo . T. Am J Psychiatry. Arch Gen Psychiatry. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescent with OCD. 17. Rasmussen. Y ZoharKadouch. J. Baxter. 55-14. pp. y Eisen . (1992). No. Caudate Glucose Metabolic Rate Changes with Both Drug and Behavior Therapy for Obsessive Compulsive Disorder. pp. 16. King R. E. 128 . No. 55 ( suppl. pp. Arch Gen Psychiatry. The Epidemiology and Differiential Diagnosis of Obsessive Compulsive Disorder”. “ Serotoninergic Responsivity in Obsessive Compulsive Disorder: Effects of Chronic Clomipramine Treatment”. S. et al. pp. (1993). Washington. No. (1987). 15. (1988).110-112. Obsessive Compulsive and Related Disorders.

Temas de Terapéutica 129 .

el tratamiento farmacológico. Los costos indirectos son la invalidez. esta es la razón por la cual las EPS y las empresas prepagadas no lo asumen. Tipos de Costos Los costos directos son la atención del paciente incluida la hospitalización (corresponde el 75% de los costos directos). la muerte prematura. el ausentismo. Todas las actividades que realice deben tener un estudio de costos vs. Los costos directos han disminuido en Salud Mental pues el tiempo de hospitalización por la farmacoterapia se ha disminuido. concluyendo al igual que en cualquier otra especialidad que una atención oportuna reduce los costos. al mismo médico y al sistema en general. la incapacidad. los programas de Hospital Día. Los administradores trabajan para optimizar los procesos. Se revisó el panorama de la psiquiatría en los últimos 30 años y su evolución respecto a los costos. El uso de indicadores para evaluar lo que se produce genera una cultura de cambio en el equipo de Salud Mental. los exámenes y la atención paramédica. El médico debe cambiar su actitud frente a los aspectos administrativo y sus conocimientos no se deben limitar al manejo de la enfermedad sino también los aspectos de tipo económico que se generan alrededor de un sistema de salud. costoso y se debe realizar en pacientes que cuenten con la inteligencia.Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis Rodrigo Muñoz Mónica Sofía Gómez Psicoterapia y Costos en Salud Pública y Privada Al hablar de costos se encuentra que la mayoría de médicos desconocen el tema y se dedican a tratar la enfermedad. Estos últimos son los que mayores gastos generan. debe cuestionarse permanentemente si es eficiente lo que hace. educar a los pacientes y a la administración sobre las diferencias en la formación que repercuten sobre el proceso diagnóstico y tratamiento. El psicoanálisis cuando surgió se aplicó indiscriminadamente a todos los pacientes. En la consulta externa no se debe ser muy rígido con el manejo de tiempo con el paciente. Se debe diferenciar un control de psiquiatría de una psicoterapia para hacer el análisis de costo y de tiempos. 130 . los médicos deben negociar y educar con inteligencia para que la administración tome conductas adecuadas. El psiquiatra debe ser el promotor en demostrar las diferencias con los psicólogos. pero se debe tener en cuenta que es un tratamiento específico para determinadas patologías. beneficios y el médico en compañía del administrador debe tomar las decisiones que benefician al paciente. el tiempo y el dinero. Consulta Externa En la consulta externa de Salud Mental la variable “duración de la consulta” no interfiere depende más de la frecuencia con la que se vea al paciente. se promueve el tratamiento ambulatorio.

Según esta definición se puede inferir que vivir es un proceso de crisis permanente. Muchas veces se asume que la persona o el niño está en crisis después de un evento vital importante y cabe la posibilidad de que no sea así. si el paciente requiere mayor cantidad de controles el psiquiatra debe informarle y así se inicia un proceso de retroalimentación necesario en un proceso de cambio. Otro aspecto son los factores externos: la magnitud del evento. Que determina la intensidad de la crisis? La crisis es una situación que requiere una nueva estrategia de adaptación y se exigen mayores recursos psicológicos en el paciente. Costos en el tratamiento farmacológico En el uso de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos. En ocasiones el medicamento tiene mayor costo pero la posibilidad de que suspenda el tratamiento se reduce y por ende la posibilidad de hospitalización. resultando más costoso para la empresa. Esto es fundamental para realizar una intervención en crisis. los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y los recursos motivacionales. Aproximadamente un 20% de la población infantil requiere intervención por psiquiatría infantil. se presenta una mayor posibilidad de abandonar el tratamiento por los marcados efectos secundarios. es importante valorar estos aspectos antes de formular un paciente. aunque tenga factores comunes. El Concepto de Crisis y Selección de Pacientes Que es crisis? En psiquiatría crisis es todo proceso de cambio positivo o negativo que se da en un individuo. Manejo de la crisis en niños El papel del psiquiatra de niños y adolescentes no es clasificar las crisis según lo que él perciba. Cualquier ruptura del equilibrio genera crisis. por ejemplo al estar sometidos al estallido de una bomba se generaran diferentes maneras de manejar el evento. el CIE 9 por ingleses. debe tenerse en cuenta que la reacción varía de una cultura a otra y que se comparten algunos elementos en común. El tener un fácil acceso a la psiquiatría infantil disminuye costos a corto y a largo plazo. por esta razón la forma de encarar la crisis depende de la estructura psicológica previa del individuo. así haya eventos vitales iguales.Costos en Psiquiatría Infantil Un niño con enfermedad mental no solo acarrea costos de tipo económico sino psicosociales. sino evaluar lo que el paciente siente. Las EPS dan una cita una vez al mes. Las sociedades en la medida que se desarrollan se dan cuenta de la importancia de cuidar su población infantil. su historia. Clasificación diagnóstica La complejidad de las crisis ha generado diferentes clasificaciones de la reacción hacia eventos vitales o traumáticos. la posibilidad de hospitalizarse se aumenta. pues para un 131 . Las crisis no son iguales. El trauma emocional determina una reacción cuya magnitud varía con el individuo. esto disminuye costos a largo plazo. Debe tener en cuenta la edad del niño. El DSM IV es realizado por norteamericanos.

Paciente agitado Intervención en crisis 132 . Si logra el equilibrio la supera. se trata un síntoma. que la generó. El psiquiatra en la intervención debe darle apoyo al paciente para evitar que se descompense lo menos posible. captar en poco tiempo lo máximo. historia). En los niños los que determinan si hay o no crisis son los padres pues son ellos quienes deciden consultar. Las crisis tienen una fase inicial que es de ansiedad. Se hace el diagnóstico y se prioriza. no solo mira el síntoma sino una serie de elementos importantes para la intervención. El niño tiene la capacidad de establecer un juego y una comunicación simbólica. una situación ambiental caótica. Cuál es el objetivo de la Psicoterapia de Urgencias Es que el paciente se reconstituya a un nivel mejor que el estado premórbido. Además. Saber preguntar lo relevante. La reacción del paciente varía según la magnitud del hecho. Selección de pacientes Debe siempre tener en cuenta que no todo aquel que sufra un evento traumático requiere tratamiento. El paciente no debe tener psicosis. tiene capacidad de usar la fantasía para expresar contenidos mentales importantes. deseos. no todas las crisis generan psicopatología. En términos generales el psiquiatra debe entender cual es la crisis. 2. que generó la si requiere estrategias se psicoterapia. quién la sufre. El apoyo activo de los padres. 3. El Psiquiatra debe entender crisis. farmacoterapia. Esta circunstancia puede mover a las personas a recuperar su estado previo. Abordaje Psicoterapéutico Servicio de Urgencias en el Diferencias entre la psicoterapia breve y psicoterapia de urgencias En la psicoterapia breve la meta se define. Debe tener la habilidad de establecer un diálogo terapéutico. trastorno generalizado del desarrollo. Determinar cuales son los síntomas que están generando interferencia. temores. luego viene una fase de resolución. luego con base a ese conocimiento previo determina la estrategia a seguir. En la urgencia no se debe hacer una historia biográfica sino tratar de reunir una serie de elementos que le ayuden al manejo. Se deben tener en cuenta algunas consideraciones al decidir iniciar algún tipo de terapia en el niño: 1. precisarlos y entender que son una manifestación de un conflicto central. En la psicoterapia de urgencias la meta está definida. intervención y que tipo de llevaran a cabo. Por lo menos un padre debe ser capaz de asistir a una sesión de padres e implementar cambios comportamentales en su manejo y otras estrategias. hiperactividad con déficit de atención. Se centra en lo urgente que es el motivo de consulta.preescolar un pequeño cambio puede generar una gran crisis. si no la supera se ve alterado su desempeño y requiere la intervención. quién la sufre (edad.

Nunca evaluar al paciente solo. El psiquiatra debe entender la razón por la cual se agitó. en términos generales es enfrentar un peligro. Intervención en Crisis: Situaciones de Catástrofe. Luego evalúa la calidad de la angustia y proponer estrategias para mejorar. es decir entender y contener. permite verbalizar al paciente y darle serenidad. Evitar maltratarlo y que lo maltrate a uno. En enlace se debe trabajar con enfermería y educar al personal para que entienda que el paciente ansioso se torna demandante. En la clínica actual no existe una diferencia clara entre miedo y angustia. pero utilizan estrategias diferentes para llegar al mismo resultado. También debe diferenciar la contención del momento de la urgencia y el manejo a largo plazo. pánico o se presentó por una situación del entorno. Los dos enfoques se refieren a lo mismo. en el cual no puede permanecer conteniendo al paciente porque le genera minusvalía. su origen. se puede ser firme sin ser agresivo. Independiente del modelo que utilice se le debe enseñar al paciente a manejar su ansiedad. 1. Conductual: el miedo desaparece en la medida que lo maneje. Lo que más genera miedo es lo imprevisible. Al hablar de entender el síntoma se refiere a saber la causa de base. El paciente psicótico no se agita intempestivamente. La ansiedad es un componente normal en los seres humanos. mostrarle otras alternativos y opciones. debe promover comportamientos autónomos. se debe trasmitir serenidad. Si el paciente necesita contención es manifestarle que es una forma de controlarlo. Ayudar al paciente a darle una visión más amplia que la que el tiene de túnel. Paciente depresivo En primer término el psiquiatra tiene que hacer un diagnóstico diferencial y determinar si hay psicopatología como depresión. Pero ese suceso se debe 133 . 2. La actitud psicoterapéutica que asuma depende del tipo de ansiedad. en la medida que pueda manejar la situación el paciente se tranquiliza. En los niños agitados se debe mostrar que la contención no es un castigo sino una forma de contenerlo. Para un niño de 2 años la ansiedad de separación es un proceso normal. Paciente ansioso La ansiedad es un fenómeno mental y la angustia es el correlato somático de la ansiedad. Psicoanalítica: el miedo desaparece si se entiende su causa. el epiléptico se dispara sin que medie alguna circunstancia. si lo entiende bajo esta perspectivo su manejo será más adecuado. Violencia y Terrorismo Formas de manejar el miedo: Consideraciones teóricas En el manejo de la crisis al sufrir una catástrofe lo habitual es enfocarse en el suceso inmediato.

contextualizar dentro de la vida del paciente y explorar su significado especial. Alguien frente a un suceso doloroso requiere un poco de comprensión y apoyo emocional. En los niños no se aplica de igual manera la catarsis que en el adulto. No está indicada en depresión mayor. depresión. niños sintomáticos. El incidente actual se tiene que comprender en término de distorsión. en relación a su vida y el suceso que la provoco: Algunos factores específicos referentes a suceso castróficos en la vida 1. Es útil iniciar el proceso de catarsis para evitar la negación o la represión manifestando sus emociones. 2. y presentaban síntomas somáticos. con problemas emocionales. En los niños muy pequeños la catarsis no tiene objeto por su dificultad en verbalizar. en los preescolares la catarsis le produce alivio. selección de quienes esten motivados. se tiene que ver la reacción catastrófica. Significado específico del suceso Comprender lo sucedido en término de la situación vital del paciente. lo principal no el duelo como tal 134 . Frente a un mismo hecho cada quién responde diferente. En estudio de Lindeman en víctimas de incendio quienes utilizaron la negación fracasaron en elaborar el evento. Se han desarrollado técnicas específicas para la psicoterapia dinámica breve y se han obtenido buenos resultados. problemas del comportamiento que no son emocionales. Cuando ya la situación lo permita. 4. Duelo en niños Se evalúa el proceso con la persona que lo trae. en este último la catarsis es una forma de reestructurar cognitivamente. Si se observa este sentimiento eliminarlo tan pronto sea posible. La psicoterapia breve tiene un número fijo de sesiones y está adaptada para la selección de los niños. Indicaciones de psicoterapia Pacientes sin trastorno cognitivo. que la historia que relata tenga un sentido y no sea un conjunto de emociones. déficit de atención e hiperactividad. La catarsis produce alivio temporal pero los síntomas recurren. Exploración de la culpa Los antiguos con terremotos decían que era castigo de los Dioses. Secuelas crónicas: Si el suceso no se elabora se convierte en perturbación crónica. entendiendo el sufrimiento como una emoción y no un síntoma psiquiátrico. pacientes no psicóticos con buenas relaciones objetales y un limitado número de sesiones para establecer un adecuado tratamiento. 3. Psicoterapia en Niños y Adolescentes Debe diferenciar entre intervención que es el manejo conductual y farmacológico de un síntoma y psicoterapia como una modificación a través del diálogo y la introspección. neurosis. Se debe ayudar a unir el afecto con el concepto. Este acercamiento es típicamente característico de la aproximación dinámica. esto sale a flote en todo el mundo. Catarsis Literalmente limpiar o purgar. producto de sucesos de su vida anterior significativo en la persona.

psicoterapia breve. intensiva y de urgencias. con actitud amorosa. 2. El psiquiatra evalúa el impacto emocional y determina psicopatología. Robert. El niño necesita seguridad básica y si alguien se la da de manera adecuada va a estar mejor. 1993. Ellen.intensiva y de urgencia con niños. 3. Quick. debe tener en cuenta los fenómenos transferenciales y contratransferenciales que surgen. Bellack. The models and Its Origins. Diez principios básicos de la psicoterapia breve. 1996. Academic Press. JAACAAP 2000. Brief Psychodinamic Psychothjerapy with young children. A strategic solution focused Approach. En ellos el entorno y la familia son piezas clave para el Referencias: 1. Racusin. Debe ser empático. El psiquiatra no debe evitar infantilizar al niño que se enfrenta a un conflicto. La niñez se define en un concepto cultural y no en el concepto personal. Niños víctimas de la Agresión No todos los niños expuestos a catástrofes desarrollan estrés post-traumático. 135 . Manual Moderono. 39 (6): 791-793. El psiquiatra debe acompañar al niño y mostrarle que no está solo. Se le deben crear habilidades para enfrentar el conflicto. Doing what work in Brief Therapy. II Edición.sino el manejo del duelo. Manual de Psicoterapia breve y de urgenicias. El problema no es el hecho traumático sino como lo maneja y la resiliencia que pueda tener.

entre otros. antibióticos y broncodilatadores. el metabolismo y la excreción. La selección de uno o varios psicofármacos presupone un conocimiento suficiente de los mecanismos de acción y de la interacción agente/órgano blanco. la medicina basada en la evidencia apoya la utilización de algunos medicamentos como alternativas terapéuticas eficaces y seguras para trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia y la adolescencia. Estos procesos incluyen la absorción. determinando la duración de los efectos. Sin 136 . los cuales conducen a los efectos terapéuticos y a los efectos secundarios (farmacodinamia). adolescentes y adultos plantean la necesidad de integrar la información sobre estos aspectos para un abordaje psicofarmacológico racional. disminuyendo la absorción. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y trastornos de conducta severos (1. Existe poca información sobre la influencia de la edad en la absorción de los fármacos. psicofármaco/psicofármaco. es necesario comprender los procesos que describen el movimiento y el curso temporal de los psicofármacos dentro del organismo (farmacocinética). a partir de la cual se establezcan un diagnóstico y unos objetivos terapéuticos claros.Psicofarmacología en Niños y Adolescentes Sandra Piñeros German Puerta Introduccion A pesar de las limitaciones en la investigación sobre psicofarmacología en niños y adolescentes. las condiciones médicas no psiquiátricas concomitantes y el uso simultáneo de otros medicamentos como antihistamínicos. (3) Por otra parte. la distribución. particularmente el uso de estimulantes en trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). A continuación se mencionan algunas particularidades evolutivas de estos procesos.2) La decisión de emplear psicofármacos en niños y adolescentes debe estar respaldada por una evaluación clínica rigurosa. Se ha planteado que la mayor acidez gástrica en los niños aumentaría la proporción de la forma ionizada. (4) Las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre niños. Aspectos Farmacocinéticos En términos generales la farmacocinética puede definirse como el conjunto de procesos biológicos que conducen a cambios a lo largo del tiempo en la concentración de los fármacos en los tejidos y líquidos corporales.

(3). cambio que debe alertar al clínico sobre la eventual necesidad de ajustar la dosis. así como de una menor densidad de receptores muscarínicos. distribución. concentración o eliminación de otro fármaco. (5) Los niños y adolescentes necesitan dosis mayores de psicofármacos por unidad de peso corporal en comparación con los adultos debido a un metabolismo hepático más rápido y a una mayor tasa de filtración glomerular. para alcanzar concentraciones plasmáticas similares a las de los adultos. la cual se ha atribuído a una mayor densidad de receptores de dopamina. ya que algunas sustancias parecen tener una absorción más rápida en los niños. (3) Aspectos Farmacodinámicos Existe evidencia acerca de la inmadurez anatómica y funcional de los sistemas catecolaminérgicos (norepinefrina. citado por Green (1995). produciendo efectos sinergísticos.embargo. la disposición del fármaco disminuye gradualmente a lo largo de la infancia.Las diferencias cuantitativas y cualitativas de las enzimas hepáticas no han sido bien caracterizadas de acuerdo con la edad y otros factores evolutivos.(4) De acuerdo con Jatlow (1987). es posible que la capacidad para metabolizar fármacos a través de varias vías del P450 se deba a diferencias en la tasas de maduración y a diferencias interindividuales. o cuando sus acciones son opuestas debido a efectos antagonistas sobre los receptores. se ha considerado que la mayor cantidad de proteínas en líquido cefalorraquídeo en niños y adolescentes podría limitar la disponibilidad del medicamento libre. La comprensión del funcionamiento del sistema P450.Un inductor es un fármaco que al ser administrado crónicamente produce un incremento en las enzimas hepáticas que metabolizan a 137 .Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando un fármaco altera la absorción.Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando fármacos administrados concomitantemente tienen afinidad por los mismos receptores. con un declive abrupto alrededor de la pubertad. Ejemplos de estos cambios farmacocinéticos son las concentraciones plasmáticas menores para una dosis dada de clorimipramina en menores de 15 años respecto a adultos y el requerimiento de dosis mayores de clorpromazina en niños y adolescentes entre 8 y 15 años de edad. Interacciones Medicamentosas Mecanismos de Interacción La interacción entre psicofármacos está mediada por mecanismos farmacocinéticos y/o farmacodinámicos. Esto explica la menor susceptibilidad a efectos anticolinérgicos en esta población pero no la mayor susceptibilidad a efectos extrapiramidales a los antipsicóticos.Aunque se acepta que la actividad funcional del P450 está bastante limitada en recién nacidos y que aumenta rápidamente en el primer año de vida. fenómeno que explica la similitud de las dosis terapéuticas de litio entre niños y adultos. por ejemplo. Los principales mecanismos subyacentes de las interacciones farmacocinéticas son la inducción e inhibición de las enzimas hepáticas del citocromo P450. En cuanto a los cambios en la distribución. la evidencia no es contundente. epinefrina y dopamina) en niños y adolescentes. proviene de estudios en adultos y otros animales.

(4) La inhibición enzimática ocurre como resultado de la afinidad de un fármaco por la misma enzima que metaboliza otro fármaco de interés. El cigarrillo y algunos anticonvulsivantes como el fenobarbital. Muchos de los nuevos antidepresivos son inhibidores de una o más isoenzimas. pueden ser estadísticamente significativas pero clínicamente insignificantes. Cuando se incia un inductor enzimático. La mayoría de psicofármacos son metabolizados por una o más de estas isoenzimas. La mayoría de psicofármacos tienen índices terapéuticos razonables.La fluvoxamina y la fluoxetina han sido implicadas en la inhbición de enzimas 2C. de tal forma que alteraciones mínimas en el clearance. El grado de inhibición depende de la afinidad de los dos fármacos por la enzima metabolizante.ese mismo fármaco (autoinducción) o a otros fármacos. con un 18% de japoneses y áfrico-americanos considerados metabolizadores pobres de los sustratos del CYP2C19. la amitriptilina e imipramina. la concentración en los sitios enzimáticos. el estado de concentración plasmático estable y la vida media.Por ejemplo. mientras que el cigarrillo es un inductor. homología de sus aminoácidos.Este efecto tardará algunos días mientras se sintetizan más enzimas hepáticas.(4) Citocromo P450 2d6 138 . los niños que vienen recibiendo antioconvulsivantes necesitan dosis mayores de antipsicóticos para alcanzar los efectos terapéuticos deseados. Existe un polimorfismo genético. (4) El Sistema Citocromo P450 Las enzimas del citocromo P450 están involucradas en el metabolismo oxidativo de una gran variedad de fármacos y de algunos sustratos endógenos como los esteroides y las prostaglandinas. la dosis y frecuencia de administración. la carbamazepina y la fenitoína son inductores de las enzimashepáticas.Por ejemplo.La fluvoxamina y la ciprofloxacina son inhibidores potentes. el haloperidol y la olanzapina. Un ejemplo clínicamente significativo de la inducción enzimática es la pérdida del efecto antipsicótico del haloperidol al administrarse concomitantemente con carbamazepina. adicionar un ISRS a un paciente en tratamiento con desipramina producirá un incremento en la concentración plasmática del tricíclico por interferencia en la vía de hidroxilación y eliminación de este último.(4) Es la principal enzima responsable del metabolismo de la teofilina y la cafeína. Alrededor de 30 enzimas relacionadas se dividen en familias de acuerdo con la Citocromo P450 1 A2 Citocromo P450 2c9/19 Sus principales sustratos incluyen el diazepam. mientras que sólo un 3-5% tienen esta deficiencia. los efectos sobre la concentración de un agente que viene administrándose crónicamente no ocurren inmediatamente. Otros sustratos de esta isoenzima son la clozapina. sin que antes se haya disminuído la dosis del broncodilatador. la clorimipramina. Los tricíclicos tipo aminas terciarias son demetilados a aminas secundarias por esta vía. un paciente pediátrico con asma en tratamiento con teofilina tendrá un riesgo elevado de toxicidad a este medicamento si se le inicia fluvoxamina. incrementando las concentraciones plasmáticas de este último. Por lo anterior.

La mejor evidencia sobre la eficacia de ISRS en adolescentes corresponde al tratamiento de la DM y el TOC.El citocromo P450 es crucial en el metabolismo de los antipsicóticos atípicos y permite predecir algunas interacciones medicamentosas. codeína . fluvoxamina y en menor grado la fluoxetina. En la población pediátrica las combinaciones más probables son un ISRS con un antipsicótico tradicional o con un antihistamínico no sedante.(4) Antipsicóticos Los nuevos antipsicóticos ofrecen ventajas significativas sobre los tradicionales debido a la menor tendencia a producir efectos extrapiramidales. Los ISRS han mostardo ser inhibidores potentes del citocromo P450 in vitro e in vivo. (4) Interacciones Especificas Antidepresivos El uso de antidepresivos tricíclicos (ADT) en niños y adolescentes ha declinado debido a sus efectos adversos y a la introducción de los ISRS. No hay evidencia de polimorfismo genético. por un defecto transmitido en forma autosómica recesiva. Los principales sustratos de esta isoenzima son la fluoxetina. Sus inhibidores la nefazodona. Sus sustratos incluyen el alprazolam. algunos clínicos combinan los dos medicamentos. metabolito no cardioactivo de la terfenadina. Existe un polimorfismo genético en 7-10% de los caucásicos. la paroxetina. como la terfenadina y el astemizol. se prefieren como antihistamínicos en caso de prescripción concomitante con un antidepresivos.4). especialmente del CYP2D6. los ISRS pueden elevar las concentraciones de tricíclicos y agentes cardiovasculares. antidepresivos tricíclicos tipo aminas secundarias. propanolol. antihistamínicos y meperidina. disminución de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria. midriasis.Sus inhibidores más potentes son los antifúngicos como el ketoconazol y los antibióticos macrólidos. taquicardia. Estas últimas combinaciones están contraindicadas debido al riesgo de desencadenar arritmias. Las convulsiones y las arritmias pueden ocurrir en casos severos. la risperidona.(4) Es importante recordar los efectos anticolinérgicos de los ADT y el efecto aditivo de los mismos cuando se combinan con antipsicóticos de baja potencia.Los síntomas de toxicidad anticolinérgica incluyen desorientación. Dependiendo de la dosis y del fármaco específico. el haloperidol. la loratadina y la cetirizina. con un aumento secundario en las concentraciones plasmáticas de clorimipramina y los consecuentes efectos adversos. aumento de la temperatura corporal. antihistamínicos no sedantes.Es la isoenzima más estudiada de todo el citocromo P450. 139 . dentro de los cuales se han descrito convulsiones. (4) Citocromo P450 3 A4 Metaboliza la mayoría de psicofármacos y tiene una amplia distribución hepática y en la mucosa intestinal. La fexofenadina.(1. alteraciónes en memoria. diazepam.En casos de pobre respuesta a los ISRS en TOC.

La olanzapina es parcialmente metabolizada por el CYP1A2. Conclusiones El uso racional de psicofármacos en niños y adolescentes implica el conocimiento de las particularidades farmacocinéticas y farmacodinémicas en este grupo de edad. no publicados. La clonidina. Debe evitarse la suspensión abrupta de la clonidina. se recomienda una monitorización cardiovascular en casos de uso concomitante y aún en casos de monoterapia. Se han registrado tres casos. situación que permite predecir interacciones con inhibidores de esta isoenzima como la fluvoxamina y con inhibidores como el cigarrillo. circunstancia que explica disminución en su concentración plasmática cuando se utilizan simultáneamente inhibidores de esta isoenzima como la fluvoxamina . No obstante. Los momentos de mayor riesgo de interacciones son al iniciar la terapia con el estimulante y después de ajustes en las dosis.risperidona. fenobarbital o primidona. el cigarrillo y la ciprofloxacina. La risperidona es un sustrato del CYP2D6.La clozapina es metabolizada parcialmente por el CYP1A2. En caso de combinar metilfenidato con un anticonvulsivante. Teniendo en cuenta la alta comorbilidad psiquiátrica y no psiquiátrica en esta población y la probabilidad de polifarmacia . incluyendo el Gilles de La Tourette. aunque las enzimas involucradas no han sido identificadas. por lo cual se espera que la administración concomitante de sus inhibidores incremente sus concentraciones. por lo cual en la práctica el resultado es marginal. apoyando su condición de inhibidor enzimático.Los niños y adolescentes con concdiciones cardiovasculares preexistentes no deben recibir clonidina para alteraciones comportamentales. de muerte súbita inexplicable en niños de 7 a 9 años de edad quienes recibían clonidina y metilfenidato. se considera que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de medicamentos como los anticoagulantes. la risperidona se metaboliza a un metabolito activo. anticonvulsivantes y tricíclicos y que por esta razón las dosis de estos fármacos deben disminuírse si se adiciona metilfenidato al tratamiento. 9 hidroxi. las concentraciones plasmáticas de este último deben monitorizarse estrechamente. Sin embargo. el conocimiento de las interacciones farmacológicas permite predecir la aparición de efectos adversos. (4) Psicoestimulantes El uso seguro de metilfenidato con anticonvulsivantes no ha sido establecido. Se ha documentado toxicidad anticonvulsivante al combinarlo con fenitoína pero otros estudios no han encontrado efectos sobre las concentraciones plasmáticas de fenitoína. Aunque estas muertes no pueden atribuírse inequívocamente a la combinación mencionada. dado el riesgo de aumento en la presión arterial como fenómeno de rebote. agonista alfa adrenérgico. aspecto crucial para favorecer la adherencia al tratamiento a través de 140 . El metilfenidato aumenta las concentraciones plasmáticas de antidepresivos tricíclicos.(4) Otros Medicamentos. ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de los trastornos por tics.

In: Green W. 2. Adolescents. Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth 141 . Pharm D.42(12):13881400 Green W. and Adults. 1. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. Werry J. Part I: A Review.2 ed. (TRAAY).Psychiatry. 2003.Am.4-46 4.información adecuada a los jóvenes y sus familias y requisito indudable para una buena práctica clínica. Fidling R. 1997. New York:Williams and Wilkins. Crismon M. Malone R.Child Adolesc.J. Acad.Am. J. Essent Psychopharmacol. McClellan J. 2(1): 33-50 Schur S.Child Adolesc. Lynn P et al. Sikich L. Floyd S.1995.Psychiatry.p. 2003. Psychoactive Drug-Drug interactions in Children. De vane L. Introduction and General Principles of Psychopharmacotherapy with Children and Adolescents. Evidence-Based Treatments in Child and Adolescent Psychiatry: An Inventory. Acad. 42(2): 132-144 Referencias 3. Spratt E.

aún queda mucho por investigar. coinciden con un sólo subtipo si el diagnóstico se realiza de acuerdo con el DSM IV (2). Conceptualiación de las Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. gracias a la imagenología moderna y a las técnicas novedosas con radioligandos que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores. El Trastorno por déficit atencional e hiperactividad (TDAH) ocurre en aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. afectando aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. en la expresión sintomática de este trastorno. Son precisamente las anfetaminas los primeros fármacos empleados con mayor éxito en esta entidad. bloquea el transportador de dopamina. Sin embargo. con las objeciones éticas que implica tomar niños como controles y someterlos a exámenes. es mucho el camino recorrido. radioactivo. especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza. Por ejemplo.Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Vernor Mauricio Barboza Germán Puerta Introducción muchas veces. Estas diferencias en los diagnósticos se deben a variaciones en los criterios de inclusión y 142 . el cual tiene una gran densidad en el cuerpo estriado y vermis cerebelar en estos casos. Es una condición crónica. de acuerdo con el ICD-10 (1). con componente El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico más común de los trastornos biológicos comportamentales de la niñez. En los últimos 20 años. se ha logrado demostrar el papel de estos sistemas. lo cual conlleva a pensar también en el componente orgánico. Esta variabilidad de los fenotipos hace muy difícil la comparación de resultados en diferentes estudios. la anfetamina más usada en nuestro medio. los criterios clínicos para el diagnóstico del trastorno hipercinético. Desde que a principios del siglo pasado los médicos comenzaron a interesarse por el sustrato biológico de la enfermedad. en especial del sistema dopaminérgico. Uno de los problemas fundamentales para el estudio científico del TDAH es la inmensa variabilidad dentro de los diferentes fenotipos descritos. con persistencia de síntomas de 60% a 80% en la adolescencia. con la idea de que estas reflexiones puedan ser de utilidad clínica en cada caso individual. en la cual se asoció un agente causal con la hiperactividad. En la presente revisión se pretende hacer un recorrido por los datos apoyados en evidencia y aquellos que apenas son teóricos o especulativos. Hoy en día se sabe que el metilfenidato.

Asimismo. aunque el síndrome no estuviera relacionado con la influenza. la sustancia gris cortical parece 143 . La sobreproducción de neuronas puede permitirle inicialmente al cerebro tener una capacidad máxima para responder al ambiente y formar múltiples conexiones. La corteza prefrontal parece ser la última en madurar a nivel del sistema nervioso central. tales como el trastorno por déficit atencional e hiperactividad. La atención se puede definir como la habilidad para elegir los estímulos relevantes para una tarea y evitar la distracción por estímulos irrelevantes(4).(5) La inhibición. La sustancia blanca es un indicador de la mielinización del cerebro. Se ha considerado que los procesos de formación y eliminación o poda de sinapsis tienen un correlato funcional. cuya expresión sintomática constituye la vía final de un gran número de problemas heterogéneos de tipo biopsicosocial y procesos de desarrollo cerebral. comparten como base neuroanatómica la corteza prefrontal . Otro concepto íntimamente relacionado con la atención es la memoria. como las funciones ejecutivas. los médicos observaron un síndrome de extrema hiperactividad en niños quienes experimentaron la infección viral.(3) Desarrollo de la atención. los estudios neurobiológicos generalmente se enfocan a un solo subtipo. lo mismo que la capacidad para cambiar el foco de atención de un estímulo a otro o de dividir la atención y responder simultáneamente a tareas múltiples. Se ha documentado que las regiones orbitofrontales se mielinizan antes que las áreas dorso laterales y que entre los cinco y 17 años. se siguió empleando este nombre (3). La persistencia prolongada de sinapsis en la corteza prefrontal hasta la adolescencia podría apoyar el desarrollo tardío de algunos procesos cognitivos. Los procesos inhibitorios son de interés porque parecen estar involucrados en el aprendizaje cognitivo y social durante la niñez y la adolescencia (4). cuyo desarrollo estructural se prolonga incluso hasta la etapa adulta. pues esta podría definirse en parte como la asignación selectiva de la atención a los eventos relevantes o representaciones. el cual con frecuencia ha sido el tipo mixto. debido al alto grado de comorbilidad asociado con TDAH.(5). Esta atención mejora conforme aumenta la edad del niño.(4) Contrario a lo que sucede con la sustancia blanca. Se puede considerar al TDAH como una entidad multicausal. ésta ocurre desde el nacimiento y en algunas regiones del cerebro se ha encontrado hasta la quinta década. A nivel clínico existen entidades que resultan en una disfunción de estos procesos inhibitorios en pensamientos y conductas. Posteriomente. En la década que siguió la pandemia de influenza de 1918. la memoria de trabajo y la atención. una mayor edad se relaciona con un incremento del volumen de la sustancia blanca dorsolateral y una disminución del volumen de la sustancia blanca orbitofrontal. el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de Tourette. Por la relación con esta infección de influenza y el proceso encefalopático se usó el término disfunción cerebral mínima para describir la condición de estos niños.exclusión utilizados.

El sistema reticular activador ascendente (SRAA) está comprendido por a) núcleos centromediales b) de la línea media c) reticulares d) anteriores.(3) Algunos autores plantean como hipótesis que el tamaño del cíngulo afecta el proceso de atención debido a que una mayor mielinización de esta área podría resultar en un procesamiento más eficiente entre regiones dentro de una red funcional.(6) Dada la maduración prolongada y la organización de la corteza prefrontal durante la niñez y la adolescencia. La disminución del volumen de la sustancia gris cortical sugiere que los eventos encaminados a refinar las conexiones neuronales a través de la eliminación sináptica se produce normalmente durante la niñez. con un incremento en la etapa preadolescente.(4). mientras que el volumen de la amígdala y el hipocampo parece aumentar con la edad. pues esta mantiene el nivel global de exitación. estructuras tales como los ganglios basales y el tálamo disminuyen su volumen con la edad. para permitirle un nivel global de excitación y alerta.sufrir cambios no lineales durante el desarrollo.. algunos investigadores han evaluado funciones que se cree que requieren participación de esta región. Lesiones del lóbulo frontal causan perseveración. (2002). El SRAA recibe señales del ambiente interno y externo. inhibe acciones indeseables que resulten en respuestas inapropiadas a estímulos. Estos últimos al ascender. El derecho en coordinación con el cuerpo estriado homolateral. en tareas de detección simple. así como los tiempos de reacción más rápidos en las tareas de atención. seguida por una disminución en la etapa postadolescente. han evidenciado un incremento de la actividad en la circunvolución frontal superior derecha.(3) Memoria. como son la atención. examinaron el papel del cíngulo anterior en el desarrollo de la atención. Esta estructura parece involucrarse más en el procesamiento atencional de estímulos en competencia y de manera menos importante. la corteza prefrontal dorsolateral derecha y la corteza parietal superior derecha.(3) Inhibición de respuestas El análisis de respuestas cerebrales obtenidas mediante resonancia magnética funcional. A. utilizando resonancia magnética nuclear. citado por Castellanos. En cuanto a la sustancia gris subcortical. se extienden dentro del tálamo e hipotálamo.(3). Otras posibles explicaciones podrían incluir un incremento de las conexiones dendríticas en esta región. mostró un incremento de activación en la corteza prefrontal 144 . Diferentes estudios sobre memoria de trabajo espacial. La corteza del cíngulo anterior interviene en el control o la dirección de nuestra atención y en acciones mediadas por la modulación de estados cognitivos y afectivos. Una mayor mielinización de las proyecciones hacia el cíngulo podría explicar el incremento del tamaño de la corteza del cíngulo con la edad.(7) “Los lóbulos frontales permiten dejar de atender a estímulos de menor importancia.(8) Cassey et al.”(8) Es un presupuesto importante señalar el papel de la formación reticular dentro de la atención. memoria de trabajo y la inhibición de las respuestas. ésta muestra un patrón de desarrollo similar a la cortical. así como de las células de sostén.

Una disminución significativa en esta asimetría en pacientes con TDAH se ha informado con imágenes de escanografía cerebral y resonancia magnética (10). Se inhiben estímulos secundarios o distractores. citado por el Dr. la porción anterior del hemisferio derecho es ligeramente. (10). Disfunción cerebral.(11). Allí la región parietal derecha registra. Otras mediciones volumétricas del cerebro también han encontrado medidas más pequeñas de las regiones prefrontales del hemisferio cerebral derecho en niños con TDAH. lenguaje . incluyendo la región frontal derecha y el incremento de actividad en algunas áreas subcorticales. Germán Puerta: “ el SRAA alerta a la corteza cerebral. Se ha encontrado que el cíngulo anterior tiene un correlato funcional que se asocia más a la ejecución de las respuestas que a su inhibición y por el contrario. Un gran número de estudios con neuroemágenes ha encontrado diferencias entre los niños con TDAH y aquellos sin este trastorno. elabora y procesa el aporte sensitivo auditivo-visual y lo compara rápidamente con el banco de experiencias previas. conceptualización. las cuales estaban en boga. La activación derecha prefrontal reducida también fue observada en un estudio por resonancia magnética nuclear funcional durante un conjunto de tareas neuropsicológicas que medían la impulsividad.(11) Estudios preliminares han mostrado que adolescentes con TDAH tienen una disminución de la actividad en varias áreas hemisféricas derechas. asociando problemas en la percepción. La mayoría de estudios han encontrado diferencias respecto a los controles. a mayor activación órbito frontal menores fallas en la inhibición de conductas. impulsos y actividades motoras. Se podría proponer un esquema simplificado de atención como el de Sunder. pero consistentemente. particularmente en la ínsula derecha y el núcleo caudado izquierdo durante una tarea de control visual inhibitorio.dorsolateral cuando se requirió inhibición de conductas. En 1960 el concepto de disfunción cerebral mínima evolucionó. Las conexiones con lóbulos frontales influyen en las funciones de motivación y activan la orientación. Los estudios más recientes han mostrado disminución del tamaño del lóbulo frontal anterior derecho en un 6% a 8% y la carencia de una simetría derecha mayor que la izquierda. La tomografía por emisión de positrones ha mostrado hallazgos inconsistentes y la tomografía computadorizada de fotón único ha mostrado hipoperfusión en el estriado e hiperperfusión en las áreas sensoriales y sensoriomotoras.Estas alteraciones se atribuyeron más a los mecanismos cerebrales que a carencias paternas. más grande que la misma región en el hemisferio izquierdo (9). Lesiones anatómicas. 145 . memoria y el control de la atención. la conducta motora y nuevamente al SRAA. particularmente en las regiones anteriores del cerebro y el estriado. Normalmente.(10). prestándose atención y concentración a aquellos básicos o primordiales…”(8) Etiología El TDAH permanece como un diagnóstico comportamental para el cual no existe un marcador biológico único.

Esta tiene que ver con las estrategias de organización y planificación dirigidas a un objetivo y con el monitoreo de las tareas. reciben conexiones a partir de toda la corteza cerebral. La importancia potencial del 146 . se podría decir de un modo gráfico que es el administrador de la inteligencia funcional en el cerebro y lo que nos define como sapiens. Este último circuito órbito frontal. ello sugeriría que el putamen podría relacionarse particularmente con los síntomas motores.es decis. impulsividad. Si estos hallazgos se confirman en muestras más grandes de pacientes. parecería relevante en el TDAH.Estudios con técnicas de electroencefalograma cuantitativo. frente a sólo 15 a 20% de niños no hiperactivos. que en conjunto se denominan cuerpo estriado. que es la que reúne la información importante sobre la tarea. Los sujetos con TDAH también mostraron un registro de respuestas de conductancia dérmica significativamente inferior. utilizando cuantificación computadorizada asistida del cerebro durante las tareas de desempeño.(8) Este patrón indica un diferente nivel de excitación a nivel cerebral en los niños con TDAH y un retardo en la maduración cortical funcional. con incremento de actividad cortical lenta (principalmente sobre las áreas frontales) y disminución de la actividad cortical rápida.(8) Estudios recientes han informado la presencia de un putamen más pequeño bilateralmente(13). Sus principales funciones son la atención selectiva. han mostrado que los niños con TDAH tienen patrones alterados de actividad del EEG durante una tarea de atención. la persistencia en la tarea. cursan con deshinibición. al comprometer funciones de restricción social. Se ha establecido que el área prefrontal es de vital importancia en la génesis de esta enfermedad. que en primates son los segmentos internos del globo pálido (Gpi) y la parte reticulada de la sustancia negra. A nivel clínico se ha observado que personas con lesiones en la corteza prefrontal dorsolateral presentan perseveración y sujetos con lesiones en la corteza órbito frontal. Los adolescentes con TDAH mostraron un incremento significativo en la cantidad absoluta de actividad theta en general y no sólo en regiones anteriores. La zona prefrontal también permite el autocontrol emocional. indiscreción. En definitiva. Alrededor del 50% de niños con TDAH tienen un EEG anormal. han detectado una disminución objetiva en el flujo sanguíneo en el putamen de niños hiperactivos. pero no en los niños en los que los niveles de actividad no difieren de los controles. controlar las conductas impulsivas. Hallazgos preliminares a partir de imágenes funcionales. Estos dos hallazgos apoyan la hipótesis que propone la existencia de una disminución del estado de alerta. Los núcleos caudado. Esta impresionante convergencia de información se procesa y emerge mediante los núcleos de salida de los ganglios basales. irritabilidad y labilidad emocional. la flexibilidad cognitiva. La conclusión de que las alteraciones EEG en TDAH no se eliminan por un proceso de maduración cronológica. que es la capacidad de corregir una falla sobre la marcha. se sustenta por un estudio muy bien conducido de 54 adolescentes varones con TDAH y un igual numero de controles pareados (12). la memoria de trabajo. putamen y accumbens. que es la capacidad de concentrarse. ignorando datos secundarios.

mientras que no se observó un cambio significativo en el flujo sanguíneo de esta estructura en cinco sujetos predominatemente inatentos. se ha realzado por el hallazgo selectivo de inmunorreactividad del transportador de dopamina (TD) en el vermis cerebeloso ventral. y. GPI: globo pálido. mientras que los circuitos cerebelosos Figura 1. así como una inervación catecolaminérgica deficiente prefrontal y estriatal en el adulto. Esta inmunorreactividad del TD no se encontró en los hemisferios cerebelosos. La extraordinaria selectividad del compromiso cerebeloso en este circuito. La función y el origen de estas fibras dopaminérgicas se desconoce todavía. que los circuitos córtico-estriado-tálamo-corticales (CSTC) seleccionan. particularmente en los lóbulos VIII-X. pero parece corresponder a una porción aferente de un circuito cerebeloso que se conecta con el área ventral tegmental y el locus ceruleus (14). También se ha aceptado. limitado a los lóbulos posteroinferiores del vermis. que mejoran temporalmente con medicaciones que incrementan los niveles de catecolaminas en la sinapsis.vermis posteroinferior en los trastornos psiquiátricos dopaminérgicamente relacionados como el TDAH y la esquizofrenia. en los lóbulos I-II en primates no humanos. Se propone que los factores genéticos primarios tienen sus más fuertes y directos efectos en el desarrollo y en la función del vermis del cerebelo que se ha considerado la ‘cabeza del ganglio aferente del sistema de catecolaminas’. A pesar de que este modelo es especulativo. La regulación anormal de estos sistemas produciría los déficit comportamentales observados en TDAH. junto con el hallazgo de que esta es la única región del cerebelo que recibe una densa inervación dopaminérgica (15). 147 . 1 LC: Locus ceruleus. a través del área tegmental-ventral y del locus ceruleus. Inadecuados eferentes del vermis podrían llevar a una excesiva o irregular transmisión catecolaminérgica durante la infancia y adolescencia. sustentan la especulación de que el vermis ejecuta importantes influencias reguladoras en el circuito prefrontal-estriatal. proporcionan las directrices de estas funciones. el tratamiento con metilfenidato produce una disminución significativa del flujo sanguíneo de reposo en el vermis.(15). los autores notaron que dentro del grupo de seis individuos ‘objetivamente hiperactivos’ –por lo menos un 25% más activos que los controles–. con menor intensidad. se pretende reunir las observaciones revisadas en una hipótesis muy simplificada. como una primera aproximación. En evaluaciones de una misma muestra de pacientes. inician y ejecutan respuestas motoras y cognitivas complejas.

Adicionalmente. podría conducir a una pobre concentración y a problemas con la memoria de trabajo. Los investigadores sugieren que una sobreactividad del locus ceruleus podría resultar en hiperactividad e irritabilidad y la subsecuente regulación hacia abajao o "down-regulation" de los receptores alfa 2 del lóbulo frontal. Hay una fuerte evidencia acerca del papel de las catecolaminas dopamina y norepinefrina en la fisiopatología del TDAH y acerca de la respuesta clínica de niños y adolescentes a los medicamentos estimulantes. ha habido un creciente interés en genes como el gen del transportador DA D4 en el cual un segmento de ADN está repetido siete veces. Los estudios de familias. Si estos resultados se aceptan. D3. un incremento en la capacidad de unión al transportador de dopamina se implicaría en la fisiopatología y ocasionaría que la dopamina disponible sinápticamente se removiera más rápidamente en individuos con TDAH en el estriado. donde la actividad dopaminérgica sináptica se disminuye primariamente por difusión y captación por transportadores de norepinefrina– . Los parientes de primer grado de niños con TDAH tienen un riesgo para este trastorno cinco veces mayor que los parientes de controles normales. cada tipo de receptor tiene variaciones genéticas (polimorfismos) que introducen potencialmente una mayor complejidad a las vías dopaminérgicas.Alteraciones genéticas y bioquímicas.5 veces más frecuente en niños con TDAH. parece ser que este sistema retorna a un equilibrio óptimo.mientras que los que carecen de receptores D2 o D4 muestran un decremento de la actividad motora. En estudios de laboratorio. Aunque no se han encontrado genes específicos. gemelos y adopción demuestran una fuerte asociación genética en el TDAH. 148 . La localización de los receptores dopaminérgicos – receptores presinápticos en neuronas dopaminérgicas o receptores dopaminérgicos postsinápticos en neuronas dopaminoaceptivas–. Esta características genética es1. donde la recaptación por medio de los transportadores de dopamina es la vía más importante de remover dopamina de la sinapsis–en comparación con la corteza prefrontal. determinarán si el efecto neto de la dopamina sináptica es de tipo agonista o antagonista. (16). los ratones que carecen del transportador DA o los receptores D1 y D3 tienen un exceso de dopamina en la sinapsis y muestran un incremento de la actividad motora. y D4). Niveles adicionales de complejidad en estas conexiones neuroanatómicasneurobioquímicas se relacionan con la localización y tipo de receptores dopaminérgicos. Cuando el metilfenidato se administra terapéuticamente. También es fundamental el tipo de receptor dopaminérgico implicado. se clasifican como tipo D1 (receptores D1 y D5) y tipo D2 (receptores D2.(17) El papel de la norepinefrina en la fisiopatología del TDAH también está siendo considerado.

Washington.2 Castellanos extendió la teoría unitaria de la dopamina a una propuesta basada en la existencia de diferentes anormalidades en dos regiones dopaminérgicas: una hipoactivación de las regiones corticales (cíngulo anterior). 1993. 4 ed. Niveles moderados de actividad tónica en el LC predicen la aparición de descargas fásicas.(5). Castellanos A. En la figura de arriba se muestra un esquema de cómo trabajan las catecolaminas a través de sus diferentes circuitos en el cerebro. Acosta B. 35: 1-11. Switzerland: OMS. que resulta en un exceso motor. la frecuencia de falsas alarmas en las tareas durante el estado de vigilia se incrementa de una manera similar al TDAH. Bibliografía 1. Neuronas noradrenérgicas del LC tienen dos modos de funcionamiento. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. las cuales influyen en el desempeño durante el estado de vigilia. American Psychiatric Association. se presenta sueño y somnolencia. (3) recientemente. El síndrome de déficit de atención con hiperactividad como expresión de un trastorno funcional orgánico REV NEUROL 2002. (18) La actividad tónica es de relativa baja y sostenida frecuencia y asociada con los cambios de alertamiento. Arnsten et al modificaron la teoría noradrenérgica del TDAH de una manera similar y postularon que pueden existir diferentes anormalidades en dos regiones noradrenérgicas: una hipoactividad cortical (dorsolateral prefrontal). y una sobreactividad en regiones subcorticales (núcleo caudado). 2. las neuronas del LC también tienen fluctuaciones en respuesta a estímulos ambientales. que resulta en déficit primarios de atención (memoria de trabajo) y sobreactividad en los sistemas subcorticales (locus ceruleus). que resulta en una sobrealerta. 1994. El papel del locus ceruleus (LC) en procesos de atención se ha revisado 149 . DC: American Psychiatric Association. Si en el LC la actividad tónica es excesiva. The ICD10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. que resulta en déficits cognitivos. Organización Mundial de la Salud. Si la actividad tónica del LC es también baja. descritos como tónicos y fásicos. Geneva.Figura 2. en especial la noradrenalina y la dopamina. Durante los períodos de alerta. 3.

Bonab. 7. Doogherty. 48:589601. 11: 97100. Overmeyer S. Li W. 1999. Asymmetrical volumes of the right and left frontal and occipital regions of the human brain. Spencer Thomas J et Rauch. Germán. 12. Scott L. Lazzaro I. new therapy and new hope for ADHD. pg 1025. Morihisa J. et al. Suckling J. F et Próspero García. Current Medical Research and Opinion. Whitmont S. Kennedy DN. Arch Gen Psychiatry 1996. Wyatt RJ. 9. María T et León. 15. Simmons A. la memoria y los procesos inhibitorios: Relación temporal con la maduración de la estructura y función cerebral. et al. Stein. Renshaw PF. Snider RS. Pediatr Clin N Am 50 (2003) 1019-1048. Martin. 1999. 2003. Rev Neurol 2003. E. Michael. The American Journal of Psychiatry. Changing perspectivas on ADHD. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: New tool. 13. Puerta Baptiste. SemrudClikeman M. pg2132. Volkmar Fred R. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attentiondeficit/hyperactivity disorder. O. Biederman J. Ostrosky Solís. Dickstein DP. Neurology 1997. Bullmore ET. Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. Dopamine transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Williams SCR. Neurology 1982. N 9196. 14. Santosh PJ. Gómez Pérez. 2 pgs. 34: 12334. Rev Colomb Psiquiatr Vol XXVII. Acosta. 11. et al. Distributed grey and white matter deficits in hyperkinetic disorder: MRI evidence for anatomical abnormality in an attentional network. Weinberger DR. Snider SR. 37(6):561567. Psychol Med 2001. 8.Simultaneous EEG and EDA measures in adolescent attention deficit hyperactivity disorder. 10. A practical approach in office practice. N 6. Déficit de Atención e Hiperactividad: un trastorno neuropsiquiátrico. Ali A. Desarrollo de la atención.4. Filipek PA. 3pgs. Tomo 160. Washington: Jun 2003. Fidias E. Luchins DJ. The Lancet. 5. Steingard RJ. Darin D. Cerebellar pathways to ventral 150 . 31: 142535. Lim CL. 53:60716. set.Int J Psychophysiol 1999. Tomo 354. Plahn M. Maiti A. Reiff. London: Dec 18Dec 25. Volumetric MRI analysis comparing attentiondeficit hyperactivity disorder and normal controls. Gordon E. 6. No 2.

CD-Room. Biochemical pharmacology of midbrain dopamine neurons. Tyrosine hydroxylase and dopamine transporter immunoreactive axons in the primate cerebellum. In 151 . Una Mirada Interdisciplinaria. 53: 71428. 17. Abril 15 y 16 de 2004. 18. Evidence for a lobularand laminarspecific dopamine innervation. Roth RH. Melchitzky DS. Hiperactividad y Trastornos de Atención. Lewis DA. Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress.1995. New York: Raven Press. Instituto para el Neurodesarrollo y Salud Mental del niño. Bloom FE. el adolescente y la Familia. eds. Elsworth JD. Neuropsychopharmacology 2000.midbrain and nigra. Kupfer DJ. Exp Neurol 1976. X Foro Neuropsicopedagógico. 16. 22: 46672.

La investigación demuestra que los niños y los adultos que toman medicación para los síntomas del TDAH se atribuyen el éxito a ellos mismos y no a la medicación (4). Por su efecto sobre la conducta del individuo. Los estimulantes son los medicamentos más estudiados en psiquiatría infantil. y la baja tolerancia del entrono a sus síntomas explicarían esa frecuente utilización. o por lo muchos mitos que se han tejido alrededor de estos medicamentos. Esto puede deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad. sino además la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno.Medicamentos Psicoestimulantes Rafael Vásquez Hernán Darío Giraldo Castro Introducción. Aunque los estimulantes mejoran el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes . Se calcula que anualmente entre 600. que constituye la patología por excelencia en que se utilizan. Estimulantes Definición Las primeras experiencias clínicas con psicoestimulantes publicadas se registraron en 1937 y las llevaron a cabo Charles Bradley. Barkley y colaboradores (1994) han informado un aumento del uso de estos medicamentos en los últimos años. la medicación es una parte integral del tratamiento. generan temor por el desconocimiento de su mecanismo de acción y por la relación riesgo/beneficio.000 y 1 millón de niños en los Estados Unidos siguen tratamiento con estimulantes para controlar sus problemas de conducta. (2) La alta prevalencia de este trastorno. La medicación se usa para mejorar los síntomas del TDAH. demuestran no sólo la seguridad para su uso. de tal manera que el individuo pueda funcionar de manera más eficaz. Para la mayoría de los niños y de los adultos con el TDAH. generan en la comunidad la sensación de que más que un tratamiento farmacológico serio se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los niños. La medicación no se usa para controlar la conducta. especialmente en varones de edad escolar. Matthew Molitch y 152 . aproximadamente el 5% de la población general (Anderson et al 1987) (3). Estudios como el realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1). Los psicoestimulantes son los psicofármacos más utilizados en la población infantojuvenil. posiblemente porque su indicación terapéutica principal es el TDAH (trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad).

mientras que la mejoría en el tratamiento con placebo es del 8 al 15% (3). permiten lograr una importante disminución de la hiperactividad e impulsividad con el consiguiente mejoramiento en el rendimiento escolar y la repercusión en la autoestima que ello produce. mas no en cuanto a los déficit atencionales de estos pacientes. Muchos de los adultos con el TDAH que son tratados con medicación psicoestimulante informan que son capaces de tener más control y organización en sus vidas (4). 153 . Se administran por vía oral y gracias a su alta liposolubilidad son fácilmente absorbidos a nivel del tubo gastrointestinal. En 8 la mejoría fue temporal. Su nombre proviene de su principal efecto. Actualmente existen alternativas farmacológicas a los psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH y desde hace varios años se plantea la opción de utilizar otros medicamentos como antidepresivos tricíclicos (imipramina) o clonidina. Son incontables los estudios que se han realizado respecto a la eficacia. Los estudios existentes muestran una respuesta en cuanto a hiperactividad. coincidiendo con la comercialización del metilfenidato en 1957. la capacidad de sostener la atención. En el mercado existe un nuevo medicamento llamado atomoxetina. la incorporación de los psicoestimulantes a la práctica clínica habitual se retrasó unos 15 o 20 años. consistente en incrementar el nivel de actividad o estado de alerta del sistema nervioso central durante el estado de vigilia. los efectos secundarios y los riesgos de la medicación con psicoestimulantes. Si bien los estudios de utilización de psicoestimulantes a largo plazo no son muchos y su eficacia plantea dudas a algunos. sí permiten que mejore sensiblemente entre un 70 a un 80% de los casos. una disminución en la impulsividad y un aumento en la atención. No obstante. en 5 sólo se produjo una mejoría emocional (estaban más tranquilos y su trato era más fácil) y en 2 no se observó ninguna modificación (2)(3). Farmacología de los psicoestimulantes Los psicoestimulantes son fármacos simpaticomiméticos con una estructura similar a la de las catecolaminas endógenas. Bradley utilizó 20 mg de Benzedrina (combinación de dextro-levoanfetamina) en 45 niños entre los 5 y 14 años de edad ingresados en el Emma Pendleton Bradley Home de Rhode Island. pero que no actúa como psicoestimulante.August Ecckes. luego circulan por la vía sanguínea y atraviesan la barrera hematoencefálica también con gran facilidad. está comprobado que a corto plazo se obtienen las mejorías en los porcentajes anotados. cuya actividad farmacológica está mediada básicamente por núcleos noradrenérgicos. Observó en 30 de ellos una mejoría espectacular de su conducta y de su actividad académica. Estas mejorías afectan principalmente la capacidad de concentración. La reacción a esta medicación puede ser similar a la que experimentan los niños con el TDAH. La medicación psicoestimulante también puede ser eficaz para los adultos que presentan el TDAH. llegándose básicamente a la conclusión de que aunque éstos no son la panacea que resuelve todos los inconvenientes del TDAH.

Es de destacar que resulta natural la reacción de sorpresa ante el hecho de que un trastorno de la impulsividad requiera y mejore con psicoestimulantes. restablecen el equilibrio neuroquímico entre el sistema cortical y el subcortical (5). Con frecuencia se utilizan escalas de evaluación para 154 . La anfetamina es una fenilsopropilamina. Se supervisa al paciente tanto medicado como sin medicar. Por ello. La eficacia clínica de los psicoestimulantes no guarda relación con los niveles plasmáticos absolutos o máximos. Esto se explica pues existiría un déficit en las células dopaminérgicas que inhiben los centros motores subcorticales. y hasta de los entrenadores y los tutores. La d-anfetamina es una de sus tres formas estructurales. manteniéndose su acción entre 3 y 6 horas. no habiéndose definido todavía una ventana terapéutica para ninguno de ellos. Con frecuencia se hace un ensayo con la medicación para determinar la dosis más beneficiosa. efecto farmacológico conocido como “paradójico”. La dosis específica debe determinarse para cada individuo. El ensayo usualmente comienza con una dosis baja que se aumenta gradualmente hasta que se alcance el beneficio clínico. En un primer momento su primer proceso de eliminación se realiza en el tracto intestinal a través de una desesterificación y una vez absorbido. una actividad gástrica elevada y algunos tratamientos de infecciones urinarias pueden alterar de forma importante su concentración (Rosemberg et al 1994) (2). similar a la efedrina. hay relaciones consistentes entre la estatura. Para los niños. se recogen observaciones de los padres y los maestros. Es común que la dosis se eleve varias veces durante el ensayo. de estructura similar a la anfetamina. ya que el efecto de esta medicación es el de facilitar la capacidad de los pacientes de sostener la atención y la concentración. la fácil distractibilidad de estos pacientes. Los psicoestimulantes se eliminan 24 horas después de su administración. El inicio de acción farmacológica de la dextroanfetamina y el metilfenidato se observa en general entre 20 minutos y una hora después de ingeridos. mientras que los efectos académicos se corresponderían más con los niveles plasmáticos medios. y ve modificada su eliminación según el pH de la orina. Esta falla en su inhibición se expresa con síntomas tales como la impulsividad y su consecuencia. Sin embargo. El metilfenidato es un derivado de la piperidina. Algunos estudios indican que los cambios conductuales se observan a menudo con un retraso de una hora respecto al momento en que se alcanza el nivel máximo en sangre. se convierte rápidamente en su metabolito activo (ácido ritalínico) de corta vida media (2 a 4 horas). la edad y la respuesta clínica a la medicación. derivada de la feniletilamina. pero los datos actuales son insuficientes. obteniéndose tiempo de vida media de 7 a 14 horas en orinas ácidas y prolongaciones hasta de 30 horas en orinas alcalinas. El metabolismo del metilfenidato está estrechamente controlado por el sistema enzimático y otros procesos no dependientes de la masa corporal. Alcanza mayores concentraciones a nivel cerebral que a nivel plasmático. Tiene un inicio rápido de sus efectos terapéuticos y una vida media corta. Los psicoestimulantes al estimular estas células dopaminérgicas.

10 mg. Duración de la acción: El metilfenidato de acción rápida comienza a actuar en 1520 minutos. El Instituto Nacional de Salud Mental (Grupo Cooperativo MTA. pueden aparecer tics motores y puede ocurrir depresión y letargo. 20mg. dos de ellas llenas con diferentes concentraciones de metilfenidato y una llena con una 155 . La dosis efectiva no se correlaciona necesariamente con la edad. En la literatura consultada se describe una dosis promedio de 0. y el grupo de tratamiento que sólo recibió manejo médico supervisado. Posibles efectos secundarios: Supresión moderada del apetito. Éstos se manejan con una reducción en la dosis. por dosis o 0. Concerta. Cada uno de los sistemas descritos a continuación liberan el metilfenidato durante 12 horas continuas. fue aprobado por la FDA (siglas en inglés para la Administración de Drogas y Alimentos) en septiembre de 2000.) Dosis: Muy individual. (en Colombia. el metilfenidato se descontinúa cada noche y se comienza nuevamente en la mañana. tuvieron una mejoría mucho mayor en sus síntomas del TDAH que los grupos que sólo recibieron tratamiento conductual intensivo o cuidado en la comunidad (1). Tabletas de 10 mrg. Dura alrededor de 3. Los resultados de este estudio demostraron que los niños del grupo que recibió tratamiento con medicación supervisada individualmente. Usualmente entre 2.5-4 horas.. llamado el estudio de Tratamiento Multimodal. Metilfenidato 5 mg. En el caso de un adulto.5-20 mg. el peso corporal o la severidad de los síntomas del TDAH. disturbios leves en el sueño. Cuando la dosis es muy elevada. con 579 niños que presentaban el TDAH (tipo combinado). para que el niño pueda estar el día escolar completo sin tener que tomar pastillas en la escuela. Muchos adultos encuentran más convenientes las preparaciones de acción prolongada porque no tienen que interrumpir su día de trabajo para tomar un medicamento para el TDAH tan frecuentemente como tendrían que hacerlo con tabletas de acción corta.padres y maestros.8 mg /kg/día. los cuales recibieron uno de cuatro posibles tratamientos por un periodo de 14 meses. Los efectos secundarios posibles son iguales a los del metilfenidato. Los tics usualmente desaparecen si la dosis se disminuye. además de un manejo conductual intensivo. un sistema nuevo de liberación osmótica de metilfenidato.3 mg/kg/dosis. Presentaciones: Metilfenidato (Ritalina) Forma: Tabletas de acción corta administradas oralmente. El médico usualmente prescribe una dosis inicial pequeña y luego la aumenta gradualmente para encontrar la dosis más efectiva que no produzca efectos adversos excesivos. 1999) llevó a cabo un estudio de investigación muy importante. el paciente y los miembros significativos de la familia intercambian sus impresiones con el equipo de tratamiento (4). se han desarrollado varios sistemas nuevos de liberación de duración prolongada. pérdida de peso transitoria e irritabilidad. Dada su relativa corta duración. Esta cápsula contiene tres cámaras. Meilfenidato de acción prolongada (Concerta) Para evitar la necesidad de tomar un metilfenidato de corta duración tres o cuatro veces al día.

Entre ellas se encuentra el cortex parietal inferior y temporal superior. provocando una liberación de adrenalina en el hipocampo. como caudado. implican distintas regiones cerebrales interconectadas y organizadas dentro de un sistema. De la cubierta externa se libera una dosis inicial de metilfenidato poco después de que la cápsula se ingiere. Por su parte.. se va empujando el medicamento en las dos cámaras internas a medida que la sustancia de polímero se expande. Dosis: Muy individual.sustancia de polímero que se expande cuando entra en contacto con un líquido. La d-anfetamina activa el sistema noradrenérgico. Los propios síntomas de la enfermedad implican diferentes sistemas neuroanatómicos y neuroquímicos. Por tanto. Solano en 1984 reportó que bajas dosis de psicoestimulantes actúan sobre los autorreceptores presinápticos dopaminérgicos. (Cada 18 mg. Haenlein y Caul en 1987 atribuyeron a los psicoestimulantes una disminución del umbral de respuesta al reforzamiento al 156 . Duración de la acción: Inicio rápido de la acción. en respuesta a los líquidos absorbidos del tracto digestivo. produciendo un descenso en la liberación de dopamina. del metilfenidato de acción corta administrado tres veces al día). 10 mg. implicados principalmente en la función motora. es poco probable que se encuentre una causa única o primaria. 54 mg.. putamen y globus pallidus. Forma: Cápsulas de 18 mg. son equivalentes a cerca de 5 mg. por lo que esto sigue siendo tema de discusión (5). El efecto clínico de los estimulantes en el TDAH se debe básicamente al incremento de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en el espacio sináptico. Dura cerca de 4-5 horas. Existen estudios que plantean descripciones del cambio en el flujo sanguíneo cerebral en las áreas involucradas en el TDAH luego de la administración de los estimulantes. Tabletas de dextroanfetamina de 5 mg. Dextroanfetamina Forma: Tabletas de acción corta administradas oralmente. como estudios donde no se encuentra ningún cambio. a pesar de que los individuos pueden variar en esto. Las diferentes funciones de la atención. 36 mg. como un pistón. Se informa que Concerta es efectivo por un periodo de 10 a 12 horas luego de la ingestión.5-10 mg. junto con ciertas estructuras del cuerpo estriado. Mecanismo de acción Los estudios realizados sobre los mecanismos de acción de los psicoestimulantes. van ligados al estudio sobre el substrato neuroanatómico y neurobioquímico del TDAH. Gradualmente. 20-30 minutos. Posibles efectos secundarios: Iguales al metilfenidato. en un lado hay un hueco taladrado con láser.. Las cápsulas de Concerta no deben abrirse o masticarse. Promedio: 2. Lou (1989) y otros autores han encontrado que el metilfenidato actúa activando el sistema dopaminérgico a través de la inhibición de la recaptación de dopamina. Los estudios con técnicas de neuroimagen ponen de relieve una hipoperfusión en la región del estriado en los niños con TDAH y cierta hiperperfusión en las zonas corticales sensoriomotoras y sensoriales primarias.

siendo un efecto dependiente de la dosis y observable sobre todo durante el primer año de tratamiento. había sido atribuido a los psicoestimulantes desde los años setenta. Para los medicamentos de acción corta. que la administración de metilfenidato a una dosis promedio de 0. Zeiner en 1996. No existe ninguna evidencia acerca de potencial consulsivógeno de los estimulantes. Se han descrito trastornos psicóticos con ideas delirantes en adultos que toman dosis altas de anfetaminas. no producía ninguna alteración en la curva de peso y talla. En ocasiones se hace necesario disminuir las dosis. Este compromiso de la curva talla peso. Con frecuencia los padres informan que la dosis efectiva durante la niñez ya no funciona una vez que el niño llega a la 157 . sin significancia clínica. Los efectos secundarios más comunes son la reducción en el apetito y la dificultad para dormir.(Crumrine 1987)(5). El retraso en la talla se atribuye básicamente a la d-anfetamina.55 mg/kg/día durante 21 meses.aumentar la activación del sistema de recompensa del Sistema Nervioso Central. pero los estudios sugieren que el crecimiento o el peso final raras veces son afectados. o cambiando a una fórmula de acción prolongada. Esto tiende a ocurrir en niños más pequeños y usualmente se observa solamente cuando el niño regresa de la escuela a la casa. Algunos niños experimentan un estado de ánimo negativo o un aumento en la actividad cuando la medicación está perdiendo su efecto. con una reducción en la dosis. pero esto no indica que el déficit principal en el TDAH sea una disfunción del sistema de recompensa. El efecto del psicoestimulante sobre la motivación para realizar una tarea podría compensar el déficit en otras áreas. estos efectos secundarios usualmente se manejan con un cambio en la dosis y en la rutina de administración. La inapetencia puede evitarse administrando la medicación después del desayuno y el almuerzo. Efectos secundarios Los efectos secundarios están relacionados con la dosis y presentan una gran variabilidad individual. Suelen aparecer entre las 4 y 6 horas después de la ingestión y la mayoría ceden a las 2 semanas de haber iniciado el tratamiento. Spencer (1996) documentó un porcentaje del 30% de niños que no responden o no toleran el tratamiento con psicoestimulantes (3)(4)(5). éstos frecuentemente desaparecen con el tiempo o si es necesario. Puede haber un efecto negativo inicial discreto en la ganancia de estatura o peso. ni en los parámetros cardiacos ni arteriales encontrados. documentó en un grupo de 46 niños con grupo control. Se han observado efectos cardiovasculares como aumento de la tensión arterial diastólica y leve aumento de la frecuencia cardiaca. Las tareas resultarían más placenteras. dando lugar a una mayor persistencia de la respuesta. El insomnio puede hacerse menos frecuente si se da la última dosis del día por lo menos 6 a 8 horas antes de irse a dormir. En ocasiones se observa dolor de cabeza o de estómago. Se han descrito algunos casos de alucinaciones auditivas en niños que recibían dosis terapéuticas de psicoestimulantes.

Frecuentemente. Paranoia. pero sí comunicado ocasionalmente por adolescentes con TDAH o con otros trastornos conductuales. hermanos o tutores. Para muchos jóvenes. Los psicoestimulantes provocan inicialmente un cierto sentimiento de euforia no observable en los niños. su uso queda limitado cuando hay antecedentes de severos problemas de la conducta. Abuso y asociación con consumo de sustancias. o puede hacerlos más prominentes de lo que hubieran sido sin la medicación. La danfetamina es la que presenta mayor riesgo. Se ha hablado mucho sobre sobre la posible asociación entre uso terapéutico de psicoestimulantes y abuso o adicción a otras sustancias. La disforia o el aislamiento social que se describe en niños con TDAH que reciben tratamiento con psicoestimulantes puede ser simplemente una impresión subjetiva al observar un cambio conductual en un niño típicamente inquieto (3). pero hay que tenerlas en cuenta 158 . Sin embargo. no sólo por parte del niño sino también de sus padres. Los medicamentos psicoestimulantes pueden facilitar el surgimiento de un Trastorno de Tics en los individuos susceptibles. Irritabilidad o labilidad emocional. aún cuando el individuo todavía esté medicado. los tics vocales o los tics motrices ocurrirán como un fenómeno concurrente con el TDA/H. Se establece una rápida tolerancia a este efecto en las personas que toman psicoestimulantes abusivamente. b. c. cuando se sabe de la existencia de un funcionamiento familiar muy deteriorado y cuando hay historia familiar o personal de abuso de sustancias. Este no es el momento para abandonar el manejo farmacológico si éste fue exitoso en los pasados años. hipertensión y boca seca. a.Aunque no se ha confirmado. Es necesario que el clínico reconozca el uso potencial de los psicoestimulantes como fármacos con riesgo de abuso. Se recomienda un acercamiento cuidadoso al tratamiento cuando hay antecedentes familiares de tics o de Trastorno de Tourette. el tic desaparecerá una vez se descontinúe la medicación. Estereotipias. pero con frecuencia desaparecerán. Algunos estudios sugieren que los niños con TDAH llegan a la pubertad más tarde que sus compañeros. En los pacientes con TDAH correctamente tratados no se observa dicha tolerancia (4).adolescencia. debe supervisarse de cerca el peso y la estatura de cualquier niño que parezca estar rezagado en comparación con sus compañeros. No son contraindicaciones absolutas. también puede considerarse como alternativa un tratamiento con medicamentos no estimulantes (6). En estos casos. pero no siempre. midriasis. Se debe sospechar abuso de psicoestimulantes cuando se observa: Efectos simpaticomiméticos como taquicardia. Un efecto secundario poco común de los medicamentos psicoestimulantes puede ser el desenmascaramiento de tics latentes. La medicación puede hacer que se noten antes. provocando la ingestión de dosis altas letales para personas sin dicha tolerancia. por un tiempo limitado. d.

No necesariamente.Para estos adultos puede ser útil continuar una modalidad de tratamiento eficaz. En general. las actividades de debate o de hablar en público y los deportes organizados. los beneficios y los efectos secundarios potenciales de la medicación deben considerarse cuidadosamente. Como siempre. En tales casos. o sólo cuando el adulto está en el trabajo? R. aún en la adultez? R. Por otro lado. profesional de la salud mental y educador. el equipo de tratamiento completo -familia. Es posible que lo necesite. Cuando todos los 159 . Sin embargo. Preguntas frecuentes de los padres (6). ¿Cuánto tiempo toma alcanzar una dosis terapéutica del medicamento? R. Su severidad y su curso de desarrollo son algo variables. Esto debe decidirse con el clínico y con el equipo terapéutico. Algunos individuos van a presentar efectos secundarios adversos. pueden ser útiles. se deben probar dos o tres medicamentos psicoestimulantes antes de determinar que este grupo de medicamentos no es útil. muchos otros van a requerir dosis más elevadas. médico. toma en ocasiones varias semanas determinar la dosis óptima. Hasta un 67% de los niños con el TDAH continuará presentando síntomas en la adultez. es muy beneficiosa para la unidad familiar la mejoría en las destrezas organizativas y de manejo del tiempo en el hogar. como la clonidina. pueden detener las conductas adictivas ya que actúan sobre el control de impulsos (7)(8)(9). La medicación puede ser de ayuda para los niños que participan en actividades que requieren atención sostenida. P. ¿Qué hay de los individuos que no responden a la medicación?. P.En ocasiones puede ser necesaria la combinación de medicamentos. ¿Será necesario cambiar la dosis a medida que el niño crece o que el adulto cambia de peso? R. R.en el momento de la decisión clínica. El TDAH es una condición crónica. Los efectos de los medicamentos psicoestimulantes usualmente se notan dentro de un periodo de 30 a 60 minutos. así como la disminución en la irritabilidad. Los niños frecuentemente pueden beneficiarse de la medicación cuando no están en la escuela porque puede ayudarles a triunfar en los ambientes sociales. en las relaciones con los compañeros. Otros medicamentos. ¿Debe tomarse el medicamento sólo cuando el niño está en la escuela. En el caso de los adultos. Sin embargo. incluyendo la medicación. P. inicialmente algunos niños responden bien a una dosis baja de medicación y posteriormente requieren un aumento modesto en la dosis luego de varias semanas o meses. una vez que el “periodo de luna de miel” ha pasado. ¿Necesitará mi hijo tomar el medicamento por siempre. Algunos individuos no van a responder al tratamiento debido a la severidad de su incapacidad o a la presencia de otras condiciones. P.deben trabajar juntos para desarrollar un plan de intervención efectivo. Muchos adolescentes y adultos continúan respondiendo adecuadamente a las mismas dosis de medicación psicoestimulante. tales como los programas musicales. en el ambiente del hogar y con las tareas escolares. P. Muchos individuos y muchas familias encuentran que el uso consistente de la medicación conduce a mejores resultados a largo plazo.Se ha determinado que cuando los psicoestimulantes se usan temprana y adecuadamente.

Toro. Am. The MTA Cooperative Group. Bibliografía 4. La desinhibición neuroconductual en la infancia predice el inicio precoz del trastorno por abuso de sustancias. C. incluyendo el abuso de sustancias. están en mayor riesgo de abuso de sustancias en la adolescencia. Vol 41 (7) July 2002. Por lo tanto. 2. 160 . Barcelona 1998. Josep. Psychiatry 2003. Psicofarmacología clínica de la infancia y la adolescencia. 160: 1071-1077. 2002. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. ¿Los niños que toman medicamentos psicoestimulantes tienen más probabilidad de presentar problemas de abuso de sustancias en la vida adulta? R. De hecho. debe considerarse si el diagnóstico del TDAH es correcto. posiblemente persistiendo hasta la edad media. 5.medicamentos parezcan ser inefectivos. Am. Sadock B. Tendencias nacionales en el tratamiento del trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Parmelee D. M. Tratado de Psiquiatría IV. Heiligenstein. Gameroff. 2001.Arch Gen Psychiatry. si otras condiciones están afectando el funcionamiento. 1. J. M. 9. la investigación demuestra que los niños que exhiben trastornos de conducta (conductas delictivas) antes de los 10 años y que han iniciado uso de cigarrillos antes de los 12 años. A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Gratch. Panamericana. Varios estudios de seguimiento a niños con el TDAH por 10 años o más. Buenos Aires. Intermédica. Kiriski L.A. Castro Josefina. 3. Harcourt Brace. Luis. cuando un niño con el TDAH no recibe tratamiento. A pesar de que hay un potencial de abuso cuando se usan mal. Kratochvil. García Marta. es importante reconocer este subgrupo lo antes posible e involucrarlo en un programa terapéutico multimodal eficaz. Kaplan H. J. 1998. 6. Desafortunadamente. Olfson. Madrid 1998 Recomendaciones de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente – 2002. El trastorno por déficit de atención. 8. Tarter. 7.1999. P. Psychiatry 2003. R. 160: 1078. 56:1073-1086. los medicamentos psicoestimulantes no causan el desarrollo de adicciones. Randomized Open label Trial. Psiquiatría del Niño y el adolescente. es más probable que surjan dificultades emocionales. en aquéllos que están siendo tratados apropiadamente. J. apoyan la conclusión de que el uso clínico de estos medicamentos no aumenta el riesgo del abuso de sustancias posteriormente. No. Buenos Aires. Indicaciones para el uso de psicoestimulantes para el tratamiento del Trastorno deficitario de Atención con Hiperactividad. Atomoxetine and Methylphenidate Treatment in Children with ADHD: A prospective. Masson S. si se han establecido criterios apropiados para la mejoría y si se está proveyendo información objetiva y exacta con relación a la efectividad del medicamento.

y anfetaminas. Dentro de este grupo están los antidepresivos tricíclicos (ADT). En un meta análisis realizado con estimulantes16 en el que se incluyeron 62 estudios controlados en 2897 pacientes dio como resultado un tamaño del efecto promedio de 0. Este último responde no sólo a la dopamina sino también a la noradrenalina. con la consecuente disminución en la adherencia al tratamiento y la presencia de recaídas sintomáticas. e instituciones reguladoras en muchos países. han sido medicamentos de elección por muchos años11. que aunque no aprobados 161 . Aunque se ha establecido que estos medicamentos no incrementan el riesgo de dependencia. Adicionalmente algunos psicoestimulantes tienen una corta duración del beneficio terapéutico.2. los psicoestimulantes.54 cuando se utilizaron escalas evaluadas por padres.8 . autoridades escolares.14. Estas y otras razones alrededor de los psicoestimulantes han motivado los esfuerzos para el desarrollo de medicamentos no estimulantes con influencia directa o indrecta en los sistemas noradrenérgico y/o dopaminérgico. A pesar de una bien establecida eficacia y seguridad de los estimulantes en el TDAH.78 cuando se utilizaron escalas evaluadas por maestros y 0.12.5 y que medicamentos que modulan la actividad dopaminérgica y/o noradrenérgica especialmente en la corteza prefrontal.7. Los genes candidatos más relacionados con el TDAH en la actualidad incluyen el gen del trasportador de noradrenalina (NAT) y el gen del receptor D4 (DRD4). insomnio. son efectivos en el tratamiento1. Es extensa la evidencia con respecto a su eficacia en el tratamiento del TDAH con numerosos estudios controlados y de diseño abierto13. por lo tanto. medicamentos que afectan directamente a la noradrenalina pueden actuar de manera indirecta activando el sistema dopaminérgico en la corteza10. eventualmente si puede tener potencial de abuso especialmente en los no pacientes21. además del inconveniente de la hiperactividad de rebote22. Esta perspectiva neurobiológica es soportada por los hallazgos encontrados en estudios genéticos del TDAH9. labilidad emocional y aparición o exacerbación de tics y síntomas de ansiedad11..Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Juan David Velásquez Introducción Aunque la etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) no está completamente dilucidada. Esto se debe a que entre un 10-30% de los pacientes pueden no responder a los estimulantes o ser intolerantes a los efectos adversos tales como disminución del apetito. médicos.20.19.18. algunos estudios han demostrado que los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos están directamente implicados en la fisiopatología del trastorno1. medicamentos alternativos son frecuentemente necesarios. lo cual ha sido un motivo de preocupación creciente en padres. como los estimulantes y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina. Dentro de las opciones farmacológicas disponibles.17.3.6.4.15. metilfenidato. lo cual puede requerir la administración del medicamento varias veces al día incluyendo en la escuela.

24 y trastorno por tics25. sin embargo los estudios fase II fueron detenidos en 1990 para esta indicación. Antecedentes: El Bupropion. Dentro de los no estimulantes. permitiendo de esta manera el desarrollo de estudios posteriores en población pediátrica Mecanismo de Acción: Atomoxetina afecta de manera directa las concentraciones de noradrenalina y dopamina inhibiendo de manera potente y altamente selectiva el transportador presináptico de noradrenalina con mínima 162 . son medicamentos que han demostrado alguna utilidad especialmente cuando se asocia a otras comorbilidades como ansiedad y depresión23.30. como la clonidina. Atomoxetina es un potente inhibidor del transportador presináptico de noradrenalina con mínima afinidad por otros receptores noradrenérgicos o por otros transportadores o receptores36. sin embargo. adolescentes y adultos. riesgos asociados a cardiotoxicidad27.26 Sin embargo. tics34 e insomnio asociado al uso de estimulantes35. su eficacia es inferior a la evidenciada con los estimulantes32. demostrando de esta manera su relevancia como primera línea de tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Los alfa 2 agonistas. La siguiente. realizado en adultos con el trastorno y documentado como “prueba de concepto”cuyos resultados fueron significativamente positivos. Atomoxetina (Strattera®) es el medicamento más extensamente estudiado en el TDAH y el primero y único de este grupo en ser aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno en niños. niños y adolescentes que padecen este trastorno. Fue inicialmente estudiado su uso en trastorno de depresivo mayor. también ha demostrado eficacia en el TDAH29. A principio de los 90´s atomoxetina fue estudiado en modelos animales de cataplejía37 además de estudios en animales comparándola con otras sustancias con efecto noradrenérgico38. a pesar de resultados positivos en estudios realizados en niños y adultos. debido a la presencia de múltiples efectos adversos. medicamento antidepresivo. han hecho que su uso sea cada vez más restringido.28 y su estrecha ventana terapéutica. también han demostrado eficacia especialmente en presencia de síntomas severos de agresividad y disruptividad33. es una revisión detallada y actualizada de las características y propiedades de Atomoxetina. EEUU).para el tratamiento del TDAH por la FDA (Food and drug Administration. se evidenció la potencial eficacia de Atomoxetina (en ese momento llamado tomoxetina) en el tratamiento del TDAH a partir de un primer estudio doble ciego controlado con placebo39. En 1998. especialmente cuando coexiste con tabaquismo y/o abuso de sustancias31. adolescentes y adultos en Noviembre de 2002. La relevancia de Atomoxetina dentro del arsenal terapéutico del TDAH se ha visto reflejada en el hecho de que Abril de 2004 la AACAP (American Academy of child and adolescent psychiatry) estableció al medicamento como primera línea u opción de tratamiento para Atomoxetina ha sido el primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration – EEUU) para el tratamiento del TDAH en niños.

4. En la corteza prefrontal. Atomoxetina es muy bien absorbida. un área que se cree media los efectos de recompensa de los inhibidores del DAT. y en las que no se evidenciaron aumentos significativos de dopamina con el uso de atomoxetina. El núcleo estriado. hipotálamo y núcleo estriado. un área que se cree media los efectos de los inhibidores del DAT sobre la actividad locomotora y el núcleo accumbens. comprobándose una mayor afinidad por el transportador de noradrenalina (NAT) que por el de serotonina y dopamina. Es rápidamente glucoronizado y subsecuentemente excretado en la orina45. noradrenalina y dopamina en sinaptosomas de corteza cerebral.hidroxiatomoxetina.afinidad por receptores. otros transportadores y Estudios In Vitro Usando técnicas autoradiográficas. Después de ajustar la dosis al peso corporal. La 163 . los cuales existen en una mayor concentración comparados con los transportadores de dopamina (DAT)40. explicando de esta manera su buen perfil de seguridad y tolerabilidad. 36. atomoxetina produjo un aumento dosis dependiente en las concentraciones extracelulares de noradrenalina y dopamina36. alcanzando su concentración plasmática máxima después de 1 a 2 horas después de su administración oral. Estudios In Vivo Para evaluar los efectos centrales de atomoxetina se realizaron estudios de microdiálisis para cuantificar las concentraciones de monoaminas en cerebros de ratas. El otro metabolito (inactivo) es la ndesmetilatomoxetina. Farmacocinética El perfil farmacocinético de atomoxetina ha sido extensamente estudiado. posiblemente como consecuencia de los niveles dopaminérgicos alterados con el uso de atomoxetina. La falta de efecto en la concentración de dopamina en estriado y accumbens podría explicar por que atomoxetina no está asociada a la presencia de tics o potencial de abuso. no han sido observadas tampoco diferencias de género. los parámetros farmacocinéticos son similares en todos los grupos de edad.44 Es metabolizada primariamente por la Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) a su mayor metabolito. lo cual resulta en concentraciones plasmáticas mayores del medicamento comparado con población con actividad normal de la CYP2D6 (metabolizadores rápidos)46.42 Un reciente estudio utilizando espectroscopia por resonancia magnética sugiere que la disminución de los niveles glutamatérgicos prefrontales y estrialtales. lo cual sugiere un rol irrelevante desde el punto de vista clínico.2 horas en metabolizadores rápidos47. se evaluaron los efectos de atomoxetina en la recaptación de serotonina. apoyando el hecho de la alta selectividad sobre el transportador de noradrenalina. sin embargo existe sólo en mínimas concentraciones.41. Atomoxetina tiene una vida media plasmática de aproximadamente 5. el cual es farmacológicamente activo y equipotente al compuesto madre. Una fracción de la población (< 7% de Caucásicos) tiene una actividad reducida en vía de la CYP2D6 (pobres metabolizadores). puede estar involucrada43. son regiones cerebrales que poseen una alta concentración de transportadores de dopamina. además de una mínima afinidad por otros receptores y canales iónicos36. Lo anterior es debido al hecho que en la corteza prefrontal la dopamina es directamente recaptada por los NAT.

aproximadamente un 17% en las heces y menos de 3% es excretada sin cambios. estudiando a los adultos como una población especial en sólo 2 estudios clínicos. sin embargo. en donde la mayoría de las exposiciones son en adultos. Más del 80% de la atomoxetina es excretada en la orina. En los estudios en niños y adolescentes con el trastorno. Los estudios realizados en niños y/o adolescentes tuvieron las siguientes características comunes en todos ellos: • Todos los pacientes llenaban los criterios de TDAH según el DSM IV52 . Han sido propuestas dos teorías para explicar esta situación en particular. la mayoría de los estudios clínicos subsiguientes se deberían enfocar en población pediátrica. A la fecha. convirtiéndose así en uno de los medicamentos más extensamente estudiados en la historia de la psicofarmacología. se decidió que las normas de exposición de la ICH (International Conference of Harmonization)54 debían ser las bases para las exposiciones pediátricas y que como resultado. Debido a que los pacientes pediátricos (niños y adolescentes) constituyen la mayoría de los individuos que son tratados de TDAH. Se recomienda que para pacientes con disfunción moderada a severa (Clase Child-Pugh B y C). La primera se basa en las diferencias farmacocinéticas que existen entre el cerebro y el plasma. Este enfoque fue diferente al enfoque que se ha tomado con la mayoría de los nuevos medicamentos. Los resultados de este estudio sugirieron que atomoxetina fue efectiva y proporcionó las bases para estudios mayores en esta enfermedad. principalmente albúmina50. Consecuentemente se realizaron entonces 6 estudios doble ciego. Pacientes con deterioro en la función renal no requieren ajuste de la dosis47. la dosis de atomoxetina debe ser reducida. la dosis se reduce en un 50%-75% respectivamente47. aleatorizados controlados con placebo (n=1109) en niños y adolescentes y 2 estudios realizados en adultos (n=536). existen más de 5000 pacientes incluidos en 15 estudios realizados con atomoxetina. y la segunda que los efectos sobre el trasportador de noradrenalina continúan después de que el medicamento ha sido excretado.farmacodinamia de atomoxetina. y los niños son tratados como una población especial. el 98% del medicamento en plasma su une a proteínas plasmáticas. el medicamento fue igualmente eficaz cuando se administró una sola dosis única en la mañana o en dosis divididas en la mañana y en la noche48.50. A dosis terapéuticas.5 164 . indicando extensa biotransformación51 Eficacia Clínica La eficacia de atomoxetina como tratamiento para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) fue inicialmente evaluada en un pequeño estudio piloto en adultos con TDAH)39. En pacientes con deterioro de la función hepática. no es consistente con la vida media.49. Cuatro de estos estudios fueron sometidos a la FDA (Food and drug administration) para la aprobación del medicamento en los Estados Unidos. El beneficio farmacológico de atomoxetina en los síntomas del TDAH tiene una mayor duración en el tiempo (24 horas) de lo que se predeciría con base en el perfil farmacocinético. Versión para Padres.IV. • La severidad de los puntajes basales de la Escala de Calificación IV para Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. con diagnóstico de TDAH según los criterios del DSM. (ADHDRS-IV-Parent:Inv)53 debía ser por lo menos 1.

n=144) entre los 7 y los 13 años fueron aleatorizados a recibir cualquiera de los dos tratamientos por 9 semanas. Los pacientes fueron aleatorizados a uno de cuatro brazos: atomoxetina 0. doble ciego. la escala CPRS-R:S.5 mg/kg/día (n=44). realizado en 297 niños y adolescentes (M=212.001) como en las subescalas de inatención e hiperactividad / impulsividad (p<.2 mg/kg/día y 1. controlado con placebo (Estudio HFBD y Estudio HFBK) diseñados para probar la hipótesis que atomoxetina sería eficaz en el tratamiento del TDAH59. Estudio dosis respuesta Estudio aleatorio. Un total de 291 niños (Estudio HFBD. Excepto en uno de los estudios que se utilizó la escala de Calificación IV.49 165 .2 mg/kg/día a intervalos de una semana. para Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Las medidas primarias de eficacia eran la ADHDRS-IV-Parent:Inv. doble ciego. En ambos estudios se demostró diferencia estadísticamente significativa con Atomoxetina comparada con placebo tanto en el puntaje total de la ADHD-RS (p<. La medida primaria de eficacia fue el puntaje total de la ADHDRS. temprano por la mañana y en la tarde / noche) y placebo. administrados en dosis divididas iguales.001) en el puntaje total de la escala ADHD-RS a dosis de 1.8 mg/kg/día (n=85). Otras mediciones incluían las subescalas de inatención y de hiperactividad / impulsividad de la ADHD-RS. la escala de reportes diarios para padres de comportamientos en la mañana y en la noche (DREMB-R)48 y el Cuestionario de salud infantil – Versión 50 (CHQ-PF50)58 Estudios de pediátrica eficacia en población Se realizaron dos estudios aleatorizados. F=85) entre 8 y 18 años de edad en 13 sitios de estudio en los Estados Unidos49. 1. Versión para Maestros.8 mg/kg/día.2 mg/kg/día (n=84). (ADHDRSIV-Teacher:Inv)53 Otras medidas secundarias de eficia utilizadas en los estudios incluyen: La escala de impresión clínica global de severidad para TDAH (CGIADHD-S)55 la escala de Conners corta para padres revisada (CPRSR:S)56 la escala de Conners corta para maestros revisada (CTRS-R:S)57.0 mg/kg/día. o placebo (n=84). El tratamiento agudo fue de aproximadamente 8 semanas de duración.001).• • desviaciones estándar por encima de las normas para la edad y el sexo para el puntaje total o para las subescalas de inatención o hiperactividad/ impulsividad. El diseño en ambos estudios fue idéntico. En ambos estudios la principal comparación fue entre atomoxetina (dosificada hasta 2. sin embargo debido al tamaño de la muestra. El medicamento fue administrado en dosis divididas en la mañana y en la noche. no había suficiente poder estadístico para detectar diferencias entre metilfenidato y atomoxetina59.5 mg/kg/día. 1. CGI-S y la CHQ-PF50 Atomoxetina fue superior al placebo (p<0. controlado con placebo.8 mg/kg/día y 1. n=147 y estudio HFBK. El ajuste de las dosis se basó en la respuesta clínica. En todos los pacientes la dosis inicial de Atomoxetina fue de 0.5 mg/kg/día y en los brazos de dosis mayores se realizaba un aumento de 0. Y en ambos se incluyó un pequeño grupo de tratamiento con metilfenidato (dosificado hasta 1. administrados temprano por la mañana y en la tarde) principalmente para validar el diseño de los estudios.

8 mg/kg/día) de atomoxetina y placebo.8 mg/kg/día). Se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa vs placebo en todas las mediciones. en el que se comparaba la eficacia de atomoxetina dosificada una vez al día con placebo con base en la escala ADHD-RS versión para maestros (ADHDRS-IVTeacher:Inv). atomoxetina era dosificada dos veces al día. La figura 1 muestra el efecto de atomoxetina vs placebo sobre la escala total de la ADHDRS.2 mg/kg/día) de atomoxetina y placebo. realizado en 171 niños y adolescentes reclutados en 9 sitios de estudio en los Estados Unidos48. las dosis subsiguientes no debían exceder 100 mg/día (1. Los resultados sugieren que la dosis óptima de atomoxetina era de 1. entre otras.8 mg/kg/día. La dosis inicial diaria única fue determinada por el peso del paciente (dosis mínima de 0. No se observó benefició adicional en la eficacia sobre los síntomas nucleares del trastorno a dosis de 1. El tamaño del efecto que se obtuvo fue de 0. indicando que los efectos terapéuticos son sostenidos a lo largo de todo el día con este tipo de dosificación48. Las dosis se ajustaron de acuerdo con la respuesta clínica. controlado con placebo.2 mg/kg/día para la mayoría de pacientes. La principal comparación fue entre atomoxetina administrada como dosis única diaria en las mañanas y placebo. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la frecuencia de eventos adversos cuando se comparó placebo con las dosis de atomoxetina de 1. y entre una dosis alta (1. ADHD-RS (p< 0. doble ciego. a 7 semanas y realizado con 153 niños entre los 8 y 12 años reclutados en 9 sitios de estudio en los Estados Unidos y en 2 sitios de estudio en Canadá. Se usaron como medidas primarias de eficacia. Estas observaciones contribuyeron a que se diseñara un estudio un estudio aleatorio. durante un periodo de tratamiento agudo de aproximadamente 8 semanas.71 similar al que se evidenció en los estudios en los que se dosifica atomoxetina dos veces al día. se diseñó un estudio aleatorio. Estudio de eficacia de Atomoxetina en la escuela Después que algunos estudios habían demostrado la eficacia de atomoxetina comparado con placebo en los síntomas del TDAH.02). basados en parte en su vida media de 5 horas y en una aproximación cautelosa en las etapas iniciales del desarrollo del medicamento61. 166 . pero si sobre las mediciones en el funcionamiento familiar y social evaluados a través de la escala CHQ-PF50. A medida que se desarrollaban los estudios. el puntaje total y las subescalas de la ADHD-RS.001) y CTRS-R:S (p=0. Atomoxetina fue bien tolerada a todas las dosis.2 mg/kg/día o 1. doble ciego. tanto pacientes como padres empezaron a evidenciar que la duración del efecto se extendía más allá de este periodo de tiempo. con base en los reportes de los padres. Los maestros de estos niños reportaron una reducción significativa en el puntaje total de la ADHD-RS comparado con placebo (p = . Las dosis se ajustaron dé acuerdo con la respuesta clínica60.8 mg/kg/día. la escala CPRS-R:S y por primera vez como medida secundaria de eficacia se obtuvieron reportes de los maestros a través de la escala CTRSR:S. las dosis subsiguientes no excedieron los 120 mg/día (1.001) CPRS-R:S (p<0.5 mg/kg/día). Estudio una sola dosis al día En los estudios clínicos iniciales.001).8 mg/kg/día).Las 2 principales comparaciones fueron entre una dosis intermedia (1. La dosis inicial única diaria fue determinada por el peso del paciente (dosis mínima de 0. controlado con placebo60.5 mg/kg/día).

disfunción eréctil y sudoración. La mayoría de sujetos eran hombres (66%) y con subtipo combinado (66%). mareo.5% en ambos estudios62 Eficacia de Atomoxetina en TDAH y comorbilidad Existe evidencia que soporta la utilidad potencial de atomoxetina en el manejo de pacientes con TDAH y trastornos comórbidos. aleatorizado. controlado con placebo. aleatorizados.001). Realizaron un estudio abierto. Se obtuvo un diferencia estadísticamente significativa con atomoxetina vs placebo en el puntaje total de la CAARS tanto en el estudio 1 (p= 0. escala CGI de mejoría (p <. aleatorizado en el que comparaban la eficacia de atomoxetina con metilfenidato 167 . Allen y col. insomnio. 173 pacientes niños y adolescentes con TDAH y síntomas comórbidos de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a recibir atomoxetina más placebo o atomoxetina más Fluoxetina. constipación. atomoxetina ha demostrado eficacia. disminución de la libido. Este reporte describió a atomoxetina como bien tolerada y eficaz en el tratamiento los síntomas del TDAH con trastornos por tics asociados y que la severidad de los tics no empeoraba o en algunos pacientes podía incluso disminuir. con tasas de descontinuación del 8. para evaluar la hipótesis que el tratamiento con atomoxetina no empeoraría los tics ya existentes.001). Como medida de eficacia primaria se uso la escala de Conners para adultos con TDAH (CAARS)63. Los pacientes fueron asignados a 17 semanas de tratamiento con atomoxetina (n=76) o placebo (n=72) en un estudio doble ciego. disminución del apetito.001). ansiedad. En niños con TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TOD). estos efectos eran generalmente bien tolerados. Los efectos adversos más frecuentes con atomoxetina en adultos fueron: boca seca. controlados con placebo en adultos con TDAH62.002). controlado con placebo39. Se estudiaron un total de 267 pacientes (estudio 1) y 248 (estudio 2). La mejoría en los síntomas del TDAH. tales como trastorno por tics. aleatorizado. depresión y ansiedad fue significativa comparado con la línea basal en ambos grupos de tratamiento. Este fue el primer estudio que evaluó el uso de atomoxetina en el tratamiento del TDAH y fue utilizado como base para el desarrollo de nuevas investigaciones del medicamento en el trastorno tanto en población pediátrica como en adultos.005) como en el estudio 2 (p=0. en la reducción de los síntomas de ambas condiciones66 Atomoxetina vs Metilfenidato Kratchovill y col67.64 estudiaron un grupo de 148 pacientes entre los 7 y 17 años con diagnóstico de TDAH y trastorno por tics o síndrome de Tourette según criterios del DSM-IV. CTRS-R (p =.016) e hiperactividad / impulsividad (p < . Estudios de eficacia en adultos Un estudio inicial piloto con 22 pacientes con diagnóstico de TDAH fue llevado a cabo utilizando un diseño doble ciego.Resultados similares se observaron para las subescalas de inatención (p = . doble ciego. Posteriormente se diseñaron 2 estudios multicéntricos. depresión y Trastorno oposicionista desafiante. y la CPRS-R (p < . nauseas.008). a los que sé aleatorizaba a recibir placebo o atomoxetina por 10 semanas. en un estudio doble ciego a 8 semanas65.

atomoxetina fue bien tolerada y no se asoció con preocupaciones importantes de seguridad durante el tratamiento agudo. nauseas.05 vs placebo) y se presentaron en más del 5 % de los pacientes fueron: dolor abdominal. En forma global. Un factor predictivo de tolerabilidad con un medicamento es el número de descontinuaciones debido a efectos adversos.125). Los efectos adversos que tuvieron una diferencia estadísticamente significativa con el placebo (p<. Se han evaluado además los efectos de la descontinuación abrupta de atomoxetina en cuatro estudios en niños y adultos. somnolencia. fatiga y dispepsia 70. Ambos medicamentos se asociaron a una marcada mejoría en los dominios sintomáticos de inatención e hiperactividad / impulsividad.1 cm). En los dos estudios pediátricos no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los efectos adversos que aparecieron tras la descontinuación abrupta de atomoxetina y placebo.9 cm (vs. en los estudios de administración una vez al día. después de 9 a 10 semanas de tratamiento continuo71.66).3 cm. medidas que estaban dentro de los percentiles normales para la edad y el sexo. La tolerabilidad y seguridad fueron similares para ambos medicamentos. Los efectos adversos cardiovasculares entre los que se incluyen cambios en la frecuencia 168 . los efectos adversos secundarios a la descontinuación progresiva del medicamento eran comparables a aquellos que se presentaban con la descontinuación abrupta del mismo y a los que se presentaban con la descontinuación del placebo. placebo 1. vomito. Tolerabilidad y Seguridad La seguridad y tolerabilidad de atomoxetina han sido evaluadas tanto en estudios agudos como a largo plazo en 3294 niños y adolescentes con TDAH. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos de tratamiento con base en la ADHD-RS (p = . no se han reportado muertes causadas como resultado directo del tratamiento con Atomoxetina y las tasas de descontinuación debido a efectos adversos han sido bajas69. 1200 por al menos 1 año y 425 por más de dos años68. A través de todos los estudios. hubo un incremento en los eventos gastrointestinales (principalmente náusea y vómito). disminución del apetito. mareo. En forma adicional. irritabilidad. Las medidas primarias de eficacia se evaluaron a través de la ADHDRS. por lo que se concluye que la disminución progresiva de atomoxetina parece no ser necesaria cuando se descontinúa el tratamiento. aunque estos fueron por lo general transitorios y leves y no parecieron estar asociados con problemas graves de tolerancia.8% y placebo: 1.4 Kilos y crecieron en promedio 0.4% p=0. En los estudios en adultos. Aunque la disminución del apetito fue un efecto adverso frecuente. En la información presentada por Wenicke y col69. en los estudios agudos los niños tratados con Atomoxetina perdieron 0. con más de 1700 tratados por al menos 6 meses.en 288 niños y adolescentes con TDAH por 10 semanas. las descontinuaciones por efectos adversos con atomoxetina en los estudios pediátricos controlados con placebo no tuvieron diferencia estadísticamente significativa con el placebo (Atomoxetina: 3. No hubo evidencia de síntomas de rebote o de síndrome de abstinencia. sin embargo en estudios abiertos a largo plazo (de 12 a 18 meses) ganaron un promedio de 6.parent:inv.5 kilos y la talla aumentó como promedio 9.

La seguridad cardiovascular fue evaluada en un análisis de 5 estudios doble ciego. presión arterial y/o ritmo cardiaco. Atomoxetina no afectó la unión de warfarina.cardiaca.5 mg/kg/día e incrementarse después de 7 a 14 días a la dosis total diaria objetivo de 1. presión arterial sistólica (2. Potencial de Abuso El potencial de abuso de atomoxetina ha sido evaluado en estudios clínicos y preclínicos.002) y presión arterial diastólica (2. controlados con placebo de atomoxetina en niños y adultos72.2 mg/kg/día. se presentaron incrementos leves en la frecuencia cardiaca (7. p<0. además. De manera similar.001). además de tener poca o ninguna afinidad con receptores cerebrales implicados con el abuso de sustancias36. han sido asociados con el uso de algunos medicamentos con efecto noradrenérgico.1 mm/Hg. La administración concurrente con Albuterol (u otros agonistas Beta2) puede producir un aumento significativo en la frecuencia cardiaca y/o presión arterial. fisiológicos y psicomotores de atomoxetina y metilfenidato con placebo en voluntarios sanos usuarios de medicamentos recreacionales73. la cual puede ser administrada ya sea como dosis única diaria en las mañanas o como 169 . Los datos proporcionan una fuerte evidencia de que en forma consistente con sus efectos farmacológicos y el perfil de otros compuestos con un mecanismo de acción similar. aleatorizados.8 mm/Hg) en los pacientes que recibieron atomoxetina comparados con los que recibieron placebo. estos compuestos no afectaron la unión de atomoxetina a la albúmina humana. pero el incremento posterior debe realizarse con precaución (Ver dosificación). el cual fue percibido como estimulante comparado con placebo. atomoxetina no está asociada con potencial de abuso o comportamiento de búsqueda del medicamento. El tratamiento con un IMAO no debe iniciarse dentro de un lapso de 2 semanas después de haber suspendido atomoxetina. ácido acetilsalicílico. En niños.8 lpm. p=0. Atomoxetina produjo un menor efecto euforizante que el placebo. fenitoína o diacepam a la albúmina humana. La coadministración con metilfenidato no parece incrementar los efectos cardiovasculares que se observan cuando se administra metilfenidato de manera aislada47 Se realizaron estudios de desplazamiento de medicamentos in vitro con atomoxetina y otros medicamentos con alto grado de unión a concentraciones terapéuticas. fluoxetina y quinidina74. Adicionalmente atomoxetina no debe coadministrarse con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOS) o dentro de un lapso de 2 semanas después de haber suspendido el tratamiento con un IMAO. En los estudios in vivo no demostró un aumento en concentración de dopamina extracelular a nivel de núcleo accumbens. No se evidenció una diferencia significativa entre los grupos en el intervalo QTc. en contraste con el metilfenidato. esta situación específica fue evaluada de manera estrecha en los estudios clínicos con atomoxetina. se realizó un estudio clínico en el que se compararon los efectos subjetivos. En esta situación debe iniciarse con la dosis estándar. Dosis y Administración: Se recomienda que en niños y adolescentes de hasta 70 kg de Peso Corporal se inicie atomoxetina a una dosis total diaria de aproximadamente 0. Interacciones Farmacológicas La dosis de atomoxetina debe ser ajustada cuando el medicamento es coadministrado con inhibidores de la CYP2D6 como la paroxetina. Para este propósito.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.11(1-2):133-49. Spencer T. Banaschewski T. Neural Plast. una dosis inicial de 0. Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. Nat Rev Neurosci. una dosis inicial de 40 mg/día con un incremento a la dosis objetivo habitual de 80 mg/día sólo si los síntomas no mejoran después de 4 semanas. Maas JW. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Neural Plast. ACNP´s Fifth Generation of Progress. Charney D. 8. 5.4 mg/kg/día o 100 mgs (lo que sea menor) en pacientes que no han alcanzado una respuesta significativa. Molecular genetics of attention-deficit hyperactivity disorder 170 . 2004. Viggiano D. Sadile AG Involvement of norepinephrine in the control of activity and attentive processes in animal models of attention deficit hyperactivity disorder. Blanz B. Después de 2 a 4 semanas adicionales. Después de 2 a 4 semanas adicionales. Biol Psychiatry. Coyle J. Rothenberger A. Dysfunctions in dopamine systems and ADHD: evidence from animals and modeling. Para el uso concomitante con inhibidores potentes de la enzima CYP2D6 (como paroxetina. Brandeis D. 4. En niños. 2. 3. Baving L. 7. 9. Biederman J. Castellanos FX. Georgiewa P. Scheuerpflug P Multicenter P300 brain mapping of impaired attention to cues in hyperkinetic children. Biederman J (2002). 2002 Aug. Tannock R. La dosis total máxima recomendada en niños y adolescentes de más de 70 kg y adultos es de 100 mg.dosis dividida en la mañana y por la tarde / noche. 1999 Nov 1. In: David K. Spencer T. quinidina) se recomiendan los siguientes ajustes de dosis: En niños y adolescentes hasta de 70 kg de peso corporal. New York. si la dosis inicial fue bien tolerada.11(1-2):97114. Pathophysiology of ADHD. fluoxetina. Nemeroff C (eds). Steinhausen HC. Warnke A.. Vallone D. Referencias 1. Pliszka SR. Arcieri S. Ruocco LA. la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 100 mg en pacientes que no han alcanzado una respuesta significativa.46(9):1234-42. and Wilkens.Shastry BS. En adultos y adolescentes de más de 70 kg atomoxetina debe ser iniciada a una dosis total diaria de 40 mg e incrementarse después de 7 a 14 días a la dosis total diaria objetivo de aproximadamente 80 mg. adolescentes y adultos de más de 70 kg de peso corporal. la dosis total diaria puede incrementarse a la dosis máxima de 1. 1996 Mar.J Atten Disord. Biederman J.5 mg/kg/día con un incremento a la dosis objetivo habitual de 1. McCracken JT. En la tabla 1 se mencionan algunas recomendaciones que pueden ser útiles en la práctica clínica con el uso de atomoxetina.41(8):990-8.6 Suppl 1:S109-19. 2002. 2002 Aug. 6. 2004.35(3):264-72.Non-stimulant treatment for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Lippincott. Faraone S.3(8):617-28. Sadile A.Attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. administrada ya sea como dosis única en las mañanas o como dosis dividida en las mañanas y en la tarde / noche. Viggiano D. Williams.2 mg/kg/día sólo si los síntomas no mejoran después de 4 semanas y si la dosis inicial fue bien tolerada. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. pp 577-596.

183(1):48-50.86(2):184-92. Du Paul. Baldessarini RJ. Singer HS. Borcherding BG. J Child Psychol Psychiatry 1977. 1990 Aug. ADHD: a handbook for diagnosis and treatmen. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Biederman J.The treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in Tourette's syndrome: a double-blind placebocontrolled study with clonidine and desipramine. et al. 1995 Jan. A doubleblind. placebo-controlled evaluation. Genetic basis of attention deficit and hyperactivity. Ablon JS. Mick E.165(11):1475-88.44(7):469-74.95(1):7481. Coffey B. Geller D. Can J Psychiatry. Pham B.9(3):573-603. 2002.Johnston C. 20. Rapoport JL. 1991 Feb. 19. Wilens TE. Lapey K. Bearman SK. 25.551.52(6):434-43 13. Stimulant medications for ADHD children. 12. 23. 1996 Apr. Schachter HM.36(2):141-55. Robbins K. Arch Gen Psychiatry. Kim M. Griffin Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. King J. Poulton K. Quaskey S. 1995 Jan. Biederman J. Spencer T. Barkley RA. 2000 Jul. Methylphenidate and dextroamphetamine treatments of hyperactivity: are there true nonresponders? Psychiatry Res. Brown J. Connor DF (1998). 1999 Dec.32(1):199-204 24. Miller. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. 22. 10. Keysor CS. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Wilens TE. pp 510. 11. 2004 Jun. 1-341 14. Pediatrics. Schachar R Treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder.(11):iviii. A review of stimulant drug research with hyperactive children. Pelham WE. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. In: Barkley RA (ed). A double-blind comparison of desipramine and placebo in children and adolescents with chronic tic disorder and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychostimulant rebound in attention deficit disordered boys. Kollins SH. 27: 806-10. Tarazi R. 1995 Jun. Faraone SV.Thapar A.(ADHD): an update.35(4):409-32. Wright V. 1999 Nov.44(10):1017-24. Crawford M. 174: 105-111. 2003. 26. Guildford. O'Donnell D. 1993 Jan. 2001 Nov 27. Sturges J. Faraone SV. 17. Wilens T. Spencer TJ. The stimulants revisited. Biederman J. Biederman J. Mellits ED. McMurray MB. Spencer T. Appropriateness of psychostimulant prescription to children: theoretical and empirical perspectives.A systematic assessment of tricyclic antidepressants in the treatment of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Lack of impact of comorbidity and family history factors on clinical response. Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systemic. Cunningham C. 15. Boyle M. Comparing the abuse potential of methylphenidate versus other stimulants: a review of available evidence and relevance to the ADHD patient. 86: 184-192 21. Langford S. J Am Acad Child Adolesc Psychi-atry 1988. J Nerv Ment Dis. Pediatrics. Keenan K. crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder.59(7):649-56.64 Suppl 11:14-8.Jul. 16. Denckla MB. Edelbrock CS. Hoza J. Harding M. Barkley RA. Elia J.A double-blind placebo controlled study of desipramine in the treatment of ADD: III. New York. CMAJ. Rosenberg LA. Faraone S. Wilens T. Spencer TJ. Biederman J. 18.Spencer T. Br J 1999.Jadad AR. 171 . Evid Rep Technol Assess (Summ). Holmes J.Barkley RA. Neurochem Int. A. Moher D. J Clin Psychiatry. Arch Gen Psychiatry.

27.155: 693–695. Reiss A.34(5):649-57 31. Geller B. 39. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: a potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Leon SL. Weller E. Wilens TE. Herrmann KJ.158(2):282-8Barrickman LL. 2002 Feb 26.58(4):527-36 35. Blockade of the noradrenaline carrier increases extracellular dopamine concentrations in the prefrontal cortex: evidence that dopamine is taken up in vivo by noradrenergic terminals. 1990.Yamamoto BK. Spencer TJ. Prince J. Arndt SV. Morin SM. Biederman J. J Pharmacol Exp Ther. Monuteaux MC.Wilens TE. Ascher J Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder with hyperactivity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35(10):131421 33. Biederman J. 41.113:76–82. Mignot E. Di Chiara G. 40.55(3):1067-70.37(12):1271-8 32. Threlkeld PG. Schleifer D. Carboni E. Wilens T. Goldblatt A. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Parekh A A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. or the combination in ADHD comorbid with aggressive oppositional defiant or conduct disorder. Clin Pediatr (Phila). 1998 Dec. Wilens TE. Gehlert DR. Hemrick-Luecke SK. 34. Neuropsychopharmacology. Novotney S Regulation of extracellular dopamine by the 172 . Spencer TJ. J Clin Psychiatry. Biederman J. J Neurochem. Davis HT.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Riggs PD. Pharmacological characterization of the discriminative stimulus effects of cocaine in rhesus monkeys. Kleven MS. Thisted RA. clonidine. Psychopharmacology (Berl). 38. Greenhill LL. Birmaher B. 2000 Jan. Weller RA. Biederman J. Katner JS.35(5):599605. Tourette's Syndrome Study Group. Reader M. Am J Psychiatry. 2002 Nov. Girard K.Allen AJ. Barkley RA. Khayrallah M.39(1):15-25. et al. Canine cataplexy is preferentially controlled by adrenergic mechanisms: Evidence using monoamine selective uptake inhibitors and release enhancers. Doyle R. 36. 1993. Nelson DL. 2001 feb. Anthony EW.Connor DF. Conners CK. Polisner D. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Casat CD. Tanda GL.An open trial of bupropion for ADHD in adolescents with substance use disorders and conduct disorder.35(11):1491-501 28. Spencer T. 1990 Sep. et al. Prince JB.to 14-year-old children. 1996 May. Renaud A. Spencer TJ. 1996 Nov. A pilot study of methylphenidate. 1996 Oct.56(3):87-93 29.254:312–317. Heiligenstein JH. Perry KW. Am J Psychiatry. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents. Gualtieri CT. Baldessarini RJ. Biederman J. Bymaster FP. 1995 May. Wozniak JR Clonidine for sleep disturbances associated with attentiondeficit hyperactivity disorder: a systematic chart review of 62 cases. Woolverton WL. Nishino S. 1995 Mar. . Neurology. Frau R. Pottle LC.Bupropion versus methylphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder.27(5):699-711 37. Comeau S. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Schumacher E. Perry 30. 1998. Ryan ND Estimation of the association between desipramine and the risk for sudden death in 5. Kuperman S. Solhkhah R. Mikulich SK.

Khan SC. US Department of Health. Wrighton SA. Thomasson HR. Education. Berstron RF. J Neurochem. Norm E1. Allen AJ. 2002 Winter. Frye FR. Kusumakar V Glutamatergic changes with treatment in attention deficit hyperactivity disorder: a preliminary case series. 52. Power TJ.67(2):149-56 43. Sitarenios G. 46. Strattera (atomoxetina) package insert. J Abnorm Child Psychol 1998. et al. Badger GJ. Ring BJ. Washington. Carrey N. Busner J. doseresponse study. and Clinical Interpretation. Ziege EA. al. 4th edition-text revision (DSMIV-TR). Long A. Bickel WK.73(3):178-191 51. 42. Heil SH. 26: 257–268 57.31(1):98-107 47. Effect of hepatic impairment on the pharmacokinetics of atomoxetine and its metabolites. Sauer JM. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 45. Higgins ST. Laws HF.108(5):e83. reliabil-ity. 44. and criterion validity. Desante KA. placebo-controlled study.30(3):319-323.159:1896-1901 49. Gillespie JS. 2000 53. Long AJ. American Psychiatric Association. Drug Metab Dispos 2002. Witcher JW. Drug Alcohol Depend.1998:28-42. Guy W (ed): ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology: Publication ADM 76-338. Eckstein JA. Holmes HW.norepinephrine transporter. Parker JD. Eli Lilly and Company. Disposition and metabolic fate of atomoxetine hydrochloride: the role of CYP2D6 in human disposition and metabolism. Am J Psychiatry 2002. Lemberger L. The effect of food on the relative bioavailability of tomoxetine and intersubject differences in metabolism. Smith B. Sitarenios G.71(1):274-80. 55. J Abnorm Child Psychol 1998. placebo-controlled. International conference of Harmonization: [www. Chalon SA. Identification of the human cytochromes P450 responsible for atomoxetine metabolism. reliability. Faries DE Comparison of the subjective. Michelson D. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder: A randomized. Wernicke J. Fed Proc 1985.13(1):5363. et al. DC. 1976. Farid NA. Atomoxetine pharmacokinetics in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. 26:279–291 58. Witcher JW.. 54.44(4):1118. Parker JD. MacMaster FP. Faries D.12(4):331-6. Clin Pharmacol Ther 2003. Washington. Ponsler GD. pp 218–222 56. physiological.ich. Pediatrics 2001. Drug Metab Dispos. 50. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003. Epstein JN: Revision and re-standardization of the Conners Teacher Rating Scale (CTRS-R): factor structure. DC: American Psychiatric Association.Child Health Questionnaire-Parent form CHQ-PF 50 173 . Desager JP. 1998 Jul.org/ich5e. Epstein JN: The revised Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-R): factor structure. ADHD Rating Scale-IV: Checklists. et. and criterion validity. Anastopoulos AD. Sparkes SJ. Reid R.Conners CK. Landgraf J (1995). New York: The Guilford Press. Mattiuz EL. Sauer JM. and psychomotor effects of atomoxetine and methylphenidate in light drug users. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: A randomized. DuPaul GJ. 2003 Jan. IN. Conners CK. 2002 Jul 1.html]. et al. and Welfare. 2002 48. Indianapolis. Michelson D. Norms. J Child Adolesc Psychopharmacol. Desante KA.

Smith BP. 63. 72. Michelson D.Boston:The Health Institute of New England Medical Center. Michelson D. and psychomotor effects of atomoxetine and methylphenidate in light drug users. placebo-controlled studies of atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Newcorn J. Daughton JM. (2003) Atomoxetine treatment in children and adolescents ADHD with comorbid ODD (Poster). Expert Rev.24(1):30-5. Faries DE. Kratochvil C. Spencer TJ. Miami. Erhardt. 2002 Nov. et al. physiological. Kratochvil CJ. Kelsey D. Newcorn JH. 64 Allen AJ. Adler L. Paris 67.67(2):149-56 74. 2002. Allen AJ. Thomason C. 2004 May. Florida. Wernicke JF. adolescents. placebo-controlled assessment. Kratochvil C. Results from 2 proof-of-concept. randomized. October 14-19. 2003. Gao H. : J Clin Pharmacol. Miami. J Clin Psychiatry 2002. Girod D.4(4). 68. Belle DJ.63 Suppl 12:50-5. 2003. 2004 Feb. Ernest CS. 70. West SA. 65. Scientific proceedings of the Annual Meeting of tha American Academy of Child and adolescent psychiatry.treatment of attention deficit hyperactivity disorder: beyond stimulants. North Tonawanda.40(5):465-73 69 Wernicke JF. openlabel trial. Improvement of ADHD by atomoxetine in children with tic disorder. Wernicke JF. Holmes HW. Heil SH. . Comparison of the subjective.42(11):1219-27 174 . NY 1999. McCracken J. Heiligenstein J. Wernicke J. et al. Brown J. Weiss M. 62. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002 Jul 1. Reimherr FW. 2002 Jul. Drugs Today (Barc). Biederman J. 2003 Jan 15. 59.Effect of potent CYP2D6 inhibition by paroxetine on atomoxetine pharmacokinetics.41(7):776-84. Wernicke J. Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. Allen AJ. Sparrow. CK.53(2):112-20. Adler L. Spencer T. Milton D. Gao H. Quintana H. Atomoxetine in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder (Drug Profile). 66. Heiligenstein JH. FL. Laws HF.26(10):729-40 73. Faries D. Scientific proceedings of the Annual Meeting of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Miami. Dittmann R. West SA. Brown WJ. Drug Alcohol Depend. Controlled study of once-daily atomoxetine in the school setting. Neurotherapeutics 2004. Kratochvil CJ. Lilly Research Laboratories 71. Michelson D Atomoxetine . FL. Biol Psychiatry. D. and adults. Milton D. Newcorn J. 61. MayfieldJorgensen ML & Burke WJ. Witcher JW. Heiligenstein J Cardiovascular effects of atomoxetine in children.. Presented as a poster at: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.63(12):1140-1147. USA (2003). Lipetz R. Milton D Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized. Kelsey D. Data on file. In 49th ESCAP. Michelson D. Biederman J. Kelsey D. Spencer T. Vaughan B. USA (2003). Michelson D Changes in symptoms and adverse events after discontinuation of atomoxetine in children and adults with attention deficit/hyperactivity disorder: a prospective. Salle F et al. 60. J Clin Psychopharmacol. Sauer JM. Ruff D. et al. Michelson D Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective. Drug Saf. J Clin Psychiatry. 601–611. Bickel WK. Multimedia Health Systems Inc. Spencer T. placebo-controlled studies. Atomoxetine for comorbid ADHD and affective symptoms. Michelson D. Rannock R. Dietrich A. Heiligenstein JH. Higgins ST. Conners. Casat C. Thomasson HR. Kratochvil CJ.. Badger GJ.E. Conners´s Adult ADHD Rating scale (CAARS). Spencer T.

Eficacia de Atomoxetina QD* vs placebo sobre el puntaje total y subescalas de la ADHD-RS48 P u n ta je To ta l In aten c ión S u b es cala H iperactivid ad Im p u ls ivid ad -1 -3 -7 -2 .7 -7. Neurotherapeutics 4(4).8 P lac e b o A tom o x e tin a *Una vez al día p<0.Anexos Cambio promedio en la ADHD-RS Figura 1.5 mgs/kg/día.001 vs.1 -2. Puede tomar de 1 a 2 semanas para el comienzo de acción y de 3 a 4 para evidenciar una respuesta significativa • Si va hacer transición desde un estimulante a atomoxetina. No es necesaria la descontinuación progresiva con atomoxetina Adaptado de.2 mgs/kg/día • Peso >70 kgs empiece con 40 mgs.9 -5 -5 -5. 175 . placebo en puntaje total y subescalas Tabla 1 Recomendaciones prácticas para el uso de atomoxetina61 Situación Inicio / Titulación Capsulas Tolerabilidad Descontinuación Recomendación • Peso <70 kgs empiece con 0. debe ser deglutida entera • La administración con comidas con mayor contenido graso limita los efectos adversos gastrointestinales • Si se presenta somnolencia adminístrela en la noche • Use con precaución en pacientes con antecedente de disfunción hepática o cardiovascular o glaucoma • Categoría C de teratogenicidad .1 -9 -11 -13 -15 -12 . 601–611 (2004). la coadministración temporal y la posterior disminución del estimulante pueden asegurar el cubrimiento del paciente mientras atomoxetina empieza a actuar. No abra la cápsula. ⇑ después de 1-2 semanas a 80 mgs • Eduque al paciente y a su familia sobre no esperar resultados inmediatos. ⇑ después de 1-2 semanas a 1. Expert Rev. Kratochvil et al.

los anticonvulsivantes tradicionales como el fenobarbital. Medicamentos Especificos Generalidades Felbamato La mayoría de los nuevos antiepilépticos fueron aprobados por la FDA con base en ensayos clínicos aleatorizados. se determinó nuevamente la frecuencia de las convulsiones. no del todo comparable a la de la práctica clínica corriente. El desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y la aprobación de ocho de ellos por la FDA en 1993. Tiene una buena absorción. condición en la cual destaca su efectividad. la fenitoína. Sus mecanismos de acción están dados por bloqueo de canales de sodio y de calcio. El conocimiento de los mecanismos de acción. la carbamazepina y el ácido valproico constituían los medicamentos de elección para el tratamiento de la epilepsia. durante las cuales los sujetos recibieron sólo el anticonvulsivante tradicional. antagonismo del NMDA y de los receptores AMPA. por tratarse de una población con epilpesia refractaria. por tratarse de pacientes polimedicados y no en monoterapia.Nuevos Anticonvulsivantes en Niños y Adolescentes Edgar Hernández Leonardo Palacios Sandra Piñeros Ortiz Introduccion Hasta la década de los 90s. asociadas al Lennox-Gastaut en niños. con un pico 176 . en los cuales el nuevo antiepiléptico se utilizó como tratamiento adjunto en población con epilepsia refractaria. Fue el primero de los nuevos anticonvulsivantes aprobado por la FDA en 1993 como monoterapia y como tratamiento adjunto en convulsiones de inicio parcial y de inicio generalizado. Después de 8 a 12 semanas de haber adicionado el nuevo medicamento o placebo. la toxicidad ha sido sobreestimada. En estos estudios se estableció la frecuencia basal de las convulsiones después de un período de seguimiento de 6 a 8 semanas. limitaciones metodológicas y éticas han obstaculizado la aprobación de la mayoría de estos medicamentos como monoterapia. la farmacocinética. Se consideró que un sujeto respondía al tratamiento si alcanzaba una disminución igual o superior al 50% en la frecuencia de las convulsiones. Por otra parte. doble ciegos y controlados con placebo. Este diseño metodológico conlleva a una subestimación de la efectividad. las interacciones y los efectos adversos de estos medicamentos cobra especial interés en la práctica de la psiquiatría infantil. Aunque la monoterapia ofrece múltiples ventajas sobre la politerapia. dieron lugar a un aumento de las opciones terapéuticas en este campo. dada la alta frecuencia de alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia y su comorbilidad con retraso mental y autismo.

No se une a proteínas plasmáticas.plasmático 1-4 horas después de la administración oral. útil como monoterapia o terapia adjunta en el tratamiento de las convulsiones de inicio parcial. No induce su propio metabolismo. La vida media es de 13-30 horas. Su principal metabolito es el 10monohidróxido. aunque su efectividad ha sido calificada como modesta. Sus ventajas se resumen en amplio margen de seguridad. no sufre metabolismo hepático y se excreta sin cambios en la orina. La disminución de los Es un análogo de la carbamazepina. Los niveles plasmáticos alcanzan un pico a las 4 horas. Los efectos adversos más comunes incluyen molestias gastrointestinales. a partir de los 4 años de edad. un año después de su aprobación por la FDA. Su vida media es de 8-10 horas y su excreción es renal. Desafortunadamente. niveles de glutamato cerebral se deben a la inhibición de la transferasa que metaboliza los aminoácidos l-leucina. pero constituye una opción en Lennox-Gastaut o convulsiones de inicio parcial refractarias a otros anticonvulsivantes. La evidencia experimental indica que este medicamento tiene mínima acción sobre los receptores GABA y aumenta levemente la actividad de la enzima ácido glutámico decarboxilasa. a partir de los 3 años de edad. Su biodisponibilidad es menor al 60% y los niveles séricos se alcanzan 2-4 horas después de su administración oral. Los efectos adversos más comunes incluyen somnolencia. La administración conjunta con antiácidos disminuye su biodisponibilidad. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el gabapentín incrementa las concentraciones intracelulares de GABA y sus metabolitos. Actualmente el felbamato no se considera un anticonvulsivante de primera línea. anorexia e insomnio. hipocampo y médula espinal. como anemia aplástica y hepatotoxicidad. la dosis inicial es de 15mg/kg/día. lisoleucina y l-valina a glutamato. En niños. No afecta las concentraciones de otros anticonvulsivantes ni de los anticonceptivos orales. Se absorbe casi completamente después de administración oral y puede tomarse con las comidas. parece mediar los efectos analgésicos. con la cual comparte el bloqueo de los canales de sodio. buena tolerabilidad y ausencia de interacciones medicamentosas significativas. respectivamente. los cuales generalmente desaparecen en las dos primeras semanas de tratamiento. 20-25% se une a proteínas plasmáticas y es extensamente metabolizado en el hígado.(1) Gabapentin Oxcarbazepina El gabapentín fue aprobado en 1993 y está indicado como terapia adjunta para convulsiones parciales con o sin generalización secundaria. con incrementos semanales hasta de 45 mg/kg/día. Induce algunas enzimas 177 . responsable de la mayoría de efectos adversos de la carbamazepina. no produce el metabolito epóxido. con una incidencia aproximada de 1:8000 y 1:10000. en algunos casos se ha documentado aumento discreto de peso. compuesto activo responsable de los efectos farmacológicos. Su unión a la subunidad alfa-2 delta de los canales de calcio en el neocórtex cerebral . vértigo y fatiga. El felbamato es el único de los nuevos anticonvulsivantes que requiere monitorización hematológica y de la función hepática. se empezaron a registrar reacciones idiosincráticas.

potenciación del GABA y antagonismo del receptor de glutamato. 4 a 28 semanas después de iniciado el topiramato como adjunto. Ninguno de sus metabolitos tiene propiedades antiepilépticas y el 85% se excreta sin cambios en la orina. predominantemente en los primeros tres meses de tratamiento (1). con incidencia del 1. aprobado como anticonvulsivante adjunto a partir de los dos años de edad.5 a 1 mg/kg/día. En ensayos clínicos. con recuperación de las funciones de lenguaje al suspenderlo (2). En este estudio. Interactúa con los anticonceptivos orales. Se han informado tres casos de regresión profunda del lenguaje en niños con epilepsia.5 a 6. Su unión a proteínas es del 15% y sólo un 15% se metaboliza en el citocromo P450. En conclusión. (1) Topiramato Es un monosacárido sulfamato sustituido con actividad débil de anhidrasa carbónica. el topiramato ofrece la ventaja de ser un agente de amplio espectro. la agresión previa y ser mujer fueron factores de riesgo para dejar el topiramato debido a un efecto adverso y 30% tuvo un efecto adverso limitante dentro de los dos años siguientes al inicio del tratamiento. alcanzando un pico plasmático a las dos horas de administrado. warfarina ni dextropropoxifeno. hasta un máximo de 30 mg/kg. después de 4 años de tratamiento 60% había abandonado la medicación. la agresión y las alteraciones cognoscitivas fueron los efectos adversos más frecuentes. La dosis inicial en niños es 0. Se absorbe rápidamente después de administración oral y su biodisponibilidad es casi del 100%. disminución en concentración. la hiponatremia es infrecuente en menores de 17 años. diplopìa y ataxia.0 mg/kg/día. cefalea. Los efectos adversos en ensayos clínicos han sido dependientes de la dosis e incluyen somnolencia. en convulsiones parciales. las reacciones alérgicas son menos frecuentes que las de la carbamazepina. sin efectos adversos serios y potencial pérdida de 178 . La mayoría de efectos adversos ocurren a dosis mayores de 600 mg/día o con incrementos muy rápidos de la dosis.5% y pérdida de peso entre 1 y 6 kg. El topiramato no interactúa significativamente con otros antiepilépticos. cimetidina.del citocromo P450 como la CYP3A4. Los efectos adversos fueron agresión (10 pacientes). La dosis inicial en niños es de 10 mg/kg/día. náusea. CYP3A5 y CYP2C19. aunque se ha encontrado una hipersensibilidad cruzada del 30%. No está aprobado como monoterapia. convulsiones primarias generalizadas y en Síndrome de LennoxGastaut. dosis de de 9-11 mg/kg/día controlan satisfactoriamente las convulsiones. deterioro cognoscitivo/sedación (6 pacientes). Sus principales efectos adversos incluyen ataxia. No se han documentado efectos adversos idiosincráticos o toxicidad en órganos. mareo y fatiga. con incrementos equivalentes por día cada dos semanas. disminuyendo su eficacia. a dosis de 2. Su mecanismo de acción está dado por bloqueo de canales de sodio y calcio. anorexia y disminución de peso ( 4 pacientes). confusión. la primera en forma dosisdependiente (3). En un estudio retrospectivo de 127 pacientes menores de 18 años. Otros efectos importantes son nefrolitiasis. No se ha encontrado interacción con otros antiepilépticos. disminuye los niveles séricos de estradiol en 30% y los de digoxina en 12%.

La fosfofenitoína está indicada para el tratamiento de estatus epiléptico y para administración parenteral de corto tiempo cuando no hay otras rutas disponibles. aunque no documentados en otros estudios.peso. riesgo leve de urolitiasis y esquema lento de dosificicación (8 a 12 semanas) (1). Se recomienda lentificar la infusión si hay sensación de quemadura. prurito o parestesias en el área de infusión. entre 8 a 12 semanas o aún mayor si se administra conjuntamente con valproato. es más frecuente en niños y está asociado con incrementos rápidos de la dosis y con uso concomitante de valproato. Su eficacia y tolerabilidad en pacientes con convulsiones de inicio parcial ha sido demostrada en dos estudios multicéntricos de los Estados Unidos y Europa. La depresión cardiovascular e hipotensión son efectos adversos que pueden ocurrir en menor medida que con fenitoína y están relacionados con la tasa de infusión. ya que éste disminuye el metabolismo de la lamotrigina. como terapia adjunta de convulsiones generalizadas asociaadas a LennoxGastaut y para conversión a monoterapia. Su metabolismo es hepático. cuyo metabolito activo es la fenitoína. (1) Fosfofenitoina La inyección sódica es una prodroga. el 21% necesita enlentecimiento de la infusión. no induce ni inhibe las enzimas hepáticas y no tiene efectos significativos sobre el metabolismo de otros antiepilépticos ni de los anticonceptivos orales. Aunque su metabolismo es hepático. con un tiempo promedio de 44 minutos. Su biodisponibilidad es cercana al 100% y alcanza picos plasmáticos 1-3 horas después de su administración oral. La fenitoína tiene un 90% de intolerancia local. El rash es el principal efecto adverso relacionado con su suspensión. 67% tiene aumento de tiempo de infusión. Su mecanismo de acción es el bloqueo de los canales de sodio y en menor grado de los canales de calcio. aunque su costo es mucho mayor. En conclusión.Su unión a proteínas es del 55% y la vida media de eliminación de 24-41 horas. Ofrece la ventaja de ser un agente de amplio espectro con escasa interacción y pocas interacciones farmacológicas. La vida media es de 15 minutos y se metaboliza completamente por fosfatasas a fenitoína. La intolerancia local se ha documentado en 9% de pacientes.Los informes de casos aislados de alteraciones cognoscitivas y la agresión. Lamotrigina Es un agente de amplio espectro. es mejor tolerada que esta última y puede aplicarse en infusión 3 veces más rápida que la fenitoína intravenosa. en aplicación intramuscular el pico de concentración se alcanza en 30 minutos. aprobado en 1994 en mayores de 2 años. la fosfofenitoína es mejor tolerada que la fenitoína y alcanza niveles séricos con mayor rapidez. (4) Zonisamida Es un derivado de la sulfonamida que actúa bloqueando los canales de sodio y de calcio tipo T. Aunque la FDA aprobó su uso 179 .La concentración máxima se alcanza al final de la infusión. produce autoinducción a dosis altas y su excreción es renal. pero requiere un esquema de dosificación lento. deben tenerse en cuenta en la práctica clínica. con un tiempo promedio de 13 minutos. Las reacciones hepáticas o hematopoyéticas son similares a las observadas con fenitoína.

En ensayos clínicos doble ciegos y controlados. comparados con 28% del grupo placebo. Estos efectos incluyeron vértigo.Efectos adversos significativos se han documentado en 59% de los sujetos de los ensayos clínicos. Bloquea la recaptación de GABA en la neuronas y la glía. La fenitoína. Su vida media es de 4-7 horas. la carbamazepina.sólo para convulsiones de inicio parcial en mayores de 12 años en el año 2000. No es inductor de las enzimas hepáticas y se excreta en la orina. La somnolencia es el efecto adverso más comun. confusión y raramente psicosis. la zonisamida no afecta los niveles séricos de estos antiepilépticos. el vigabatrin ha mostrado una reducción del 50% de la frecuencia de convulsiones en 40-50% de pacientes con epilepsia parcial refractaria y desaparición de las mismas en 10% de los pacientes. digoxina y triazolam. Los efectos adversos más comunes incluyen vértigo. A dosis bajas no afecta las concentraciones de anticonceptivos pero a dosis mayores de 8 mg/día esta interacción no ha sido estudiada. constricción concéntrica y preservación de la visión central. La baja unión a proteínas y el metabolismo hepático parcial explican la escasa interacción con otros medicamentos. estudios de casos han mostrado efectividad en pacientes con convulsiones de inicio generalizado. Es muy efectivo en el tratamiento de los espasmos infantiles. lo cual permite que pueda ser administrada una vez al día. Se absorbe rápidamente después de la administración oral. temblor y alteraciones en la concentración.5% de urolitiasis. Las interacciones farmacológicas con otros anticonvulsivantes y medicamentos como la warfarina. particularmente en mioclonus . el cual se une irreversiblemente al sitio activo GABA-T. Los pacientes con Lennox-Gastaut no responden bien al vigabatrin. Se metaboliza en el hígado a través de la citocromo P450 pero no ha mostrado ser inductor o inhibidor de las enzimas hepáticas. Estudios recientes han mostrado cambios en los campos visuales. siendo el medicamento de elección para esta condición en varios países. En un estudio abierto se encontró una incidencia de 3. el fenobarbital y el ácido valproico disminuyen la vida media de la zonisamida y sus concentraciones plasmáticas. 180 . caracterizados por constricción nasal. Tiene una vida media de 63 a 69 horas. (1) Vigabatrin Es un análogo estructural del GABA. sin embargo. pero este hallazgo no ha sido reproducido en otros estudios. fatiga. Estudios in vivo en humanos y otros animales han mostrado que el vigabatrin aumenta significativamente las concentraciones de GABA extracelular en el cerebro. agitación (7%). ataxia y anorexia. Es menos efectiva para convulsiones primarias tónico clónicas generalizadas y puede empeorar las convulsiones mioclónicas y las ausencias. En la población pediátrica se ha informado fiebre secundaria a hiperhidrosis. son insignificantes. Su uso está contraindicado en pacientes con alergia conocida a las sulfas. Otros efectos adversos neuropsiquiátricos incluyen depresión (5%). con una biodisponibilidad del 100% y un pico plasmático a las 2 horas. (5) Tiagabina Fue aprobada en 1997 como tratamiento adjunto de las convulsiones de inicio parcial a partir de los 12 años de edad.

y en antiglutamatérgicos (felbamato. el grupo de investigación del Reino Unido no encontró mejoría completa o desaparición de las convulsiones en los pacientes que desarrollaron depresión. La sospecha de que el vigabatrín tenía un riesgo psiquiátrico significativo. La normalización del EEG después de episodios psiquiátricos. irritabilidad y agresividad. pero hacen falta más estudios para aclarar esta asociación. Sin embargo. La lamotrigina tiene un perfil cognoscitivo favorable y existen algunos informes de mejoría en la atención en niños con epilepsia intratable manejados con lamotrigina como anticonvulsivante adjunto. por lo cual no se pueden sacar conclusiones definitivas. (6) 181 . pero vale la pena tener en cuenta que en un subgrupo de pacientes. De acuerdo con las propiedades psicotrópicas. con propiedades activantes y antidepresivas. por ejemplo afectivos.Nuevos Anticonvulsivantes Y Efectos Adversos Psiquiátricos Los efectos adversos psiquiátricos de los nuevos anticonvulsivantes han sido publicados recientemente. algunos estudios han mostrado beneficios de la lamotrigina en depresión leve asociada a epilepsia. A partir de estos hallazgos se ha planteado que la dirección de los efectos psicotrópicos de estos medicamentos depende de condiciones psiquiátricas preexistentes. tiagabina y gabapentín). Un grupo de investigadores del Reino Unido encontró que la mitad de pacientes tratados con vigabatrín que desarrollaron psicosis se mejoró completamente de las convulsiones. tardó 10 años en ser confirmada en un metanálisis. sino en otros trastornos psiquiátricos. medicamentos que comparten mecanismos gabaérgicos. especialmente menores de 10 años y con retraso del desarrollo. En pacientes con retraso mental tratados con lamotrigina. En esta clasificación. Con relación a los hallazgos sobre complicaciones psiquiátricas relacionadas con vigabatrín. los nuevos anticonvulsivantes se han clasificado en gabaérgicos (vigabatrín. hallazgo que sugiere que el efecto depresogénico del vigabatrín no está relacionado con su efecto antiepiléptico. con propiedades sedantes y antimaníacas. el gabapentín puede ocasionar alteraciones conductuales reversibles como hiperactividad y agresividad. específicamente de psicosis y depresión. hipomanía. es un fenómeno que se ha observado no sólo en psicosis. vigabatrín y tiagabina. (6) Nuevos Anticonvulsivantes y Efectos Adversos Cognoscitivos No se han hecho estudios sistemáticos sobre efectos adversos cognoscitivos en niños tratados con nuevos anticonvulsivantes. se ha documentado agresividad como efecto adverso y en niños Síndrome de Tourette reversible y dosis-dependiente. La depresión como efecto adverso ha sido documentada con el uso de topiramato. El gabapentín parece tener un impacto modesto sobre la cognición. lamotrigina). el topiramato ocuparía una posición intermedia. Algunos pacientes tratados con lamotrigina y levetiracetam han desarrollado insomnio. El topiramato se ha asociado también con alteraciones cognoscitivas reversibles. particularmente en lenguaje.

Edwards S.39:416-19 4. Johnson A. Schmitz B.Ochoa J. Los efectos adversos psiquiátricos y cognoscitivos deben tenerse en cuenta. Hirsch E. Reversible language regression as an adverse effect of topiramate treatment in children. 182 . Appleton DB. Randomized trial of vigabatrin in patients with infantile spasms. Osborne J. Child Health. Reith D. Gross-Tsur V. La Roche S. Burke C. Sólo el felbamato y la lamotrigina han mostrado efectos adversos potencialmente letales. Acta Neurol Scand. 2. especialmente en población con trastornos psiquiátricos de base o comórbidos. 2003. M et al. The New Antiepileptic Drugs. Neurology. Lux A . 2004.62:299–300 3. antiepileptic drugs (AEDs) and cognition. P.J. 2004.Conclusiones Aunque no existe evidencia sobre una mayor efectividad de los nuevos anticonvulsivantes sobre los tradicionales.. Tolerability of topiramate in children and adolescents.Scientific Review. Hancock E. Carreño M Epilepsy. 2002.59(4): 648 Referencias 1. Shalev R. 5. diversos estudios han mostrado que los primeros tienen una mejor tolerabilidad y menos interacciones medicamentosas. 291(5): 605-14 6. 2003. Wallace G. 108: 23–32.2002. Paediatr. Helmers S. American Academy of Neurology. JAMA. Verity C. Cohrane. Pelekanos J. Antiepileptic Drugs: An Overview.

B. 183 .00) A. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural). F71 Retraso mental moderado (318. F72 Retraso mental grave (318. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de niños pequeños. El rendimiento en lectura. El inicio es anterior a los 18 años. C. vida doméstica. la niñez o la adolescencia Retraso mental Criterios para el diagnóstico del retraso mental A. habilidades académicas funcionales. F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70. Trastornos del aprendizaje Criterios para el diagnóstico del F81. B. trabajo. se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronológica del sujeto. en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal. su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presunción de retraso mental. autocontrol. medido mediante pruebas de precisión o comprensión normalizadas y administradas individualmente. utilización de recursos comunitarios. habilidades sociales-interpersonales.0): CI entre 35-40 y 50-55. pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales. F73 Retraso mental profundo (318.1): CI entre 20-25 y 35-40. ocio.2): CI inferior a 20-25.0 Trastorno de la lectura (315. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura. un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). salud y seguridad.APÉNDICE DSM IV-TR Trastornos de inicio en la infancia.

se codificará en el Eje III. Las habilidades para escribir. neurológica) o un déficit sensorial. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p.2) A.2 Trastorno del cálculo (315. Si hay una enfermedad médica (p.. C. neurológica) o un déficit sensorial.C.. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.8 Trastorno de la expresión escrita (315. ej. se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto. su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. se codificará en el Eje III. Si hay una enfermedad médica (p. La capacidad para el cálculo. ej. neurológica) o un déficit sensorial. Si hay un déficit sensorial. Nota de codificación. evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir). se codificará en el Eje III. Si hay un déficit sensorial.4) 184 . Nota de codificación. Criterios para el diagnóstico del F81. escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados). se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto. C. ej. Si hay una enfermedad médica (p. Criterios para el diagnóstico del F81. Trastornos de las habilidades motoras Criterios para el diagnóstico del F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación (315. B.. Nota de codificación. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el cálculo.1) A. ej. su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente. B.. las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él. las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente asociadas a él.

o privación ambiental. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo. caminar. Si hay retraso mental.A. hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. déficit sensorial o motor del habla. gatear. ej. "torpeza". El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de unos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado. Si hay una enfermedad médica (p. mal rendimiento en deportes o caligrafía deficiente. B. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. D. C... quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. C. normalizadas y administradas individualmente. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica.1 Trastorno del lenguaje expresivo (315. El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana. Nota de codificación. ej. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisición de los hitos motores (p. D. B. Trastornos de la comunicación Criterios para el diagnóstico del F80.31) A.31) 185 . caérsele los objetos de la mano. las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas. se codificarán en el Eje III. neurológica) o un déficit sensorial. Criterios para el diagnóstico del F80. cometer errores en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Si hay retraso mental. las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a él. parálisis cerebral. se codificará en el Eje III. ej. sentarse).. Nota de codificación.

errores de la producción.. caracterizada por ocurrencias frecuentes dé más de los siguientes fenómenos: 1. o la comunicación social.39) A. normalizadas y administradas individualmente. déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica.01) A.5 Tartamudeo (307. ej. un déficit sensorial o motor del habla. interjecciones 186 . representación u organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales).A. frases o tipos específicos de palabras. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto (p. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica. B. repeticiones de sonidos y sílabas 2. prolongaciones de sonidos 3. o una privación ambiental. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo. D. tales como términos espaciales. las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo. las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. C. o la comunicación social. C. Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla (adecuadas para la edad del sujeto). Criterios para el diagnóstico del F80. Si hay un retraso mental. utilización. B. quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Si hay retraso mental. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. se codificarán en el Eje III. Nota de codificación. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral. se codificarán en el Eje III. así como dificultades para comprender palabras. Criterios para el diagnóstico del F98.0 Trastorno fonológico (315. Nota de codificación.

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. no mostrar. repetitivos y estereotipados. alteración cualitativa de la interacción social. intereses y actividades restringidos. Nota de codificación. (d) falta de reciprocidad social o emocional. Trastornos generalizados del desarrollo Criterios para el diagnóstico del F84. (d) ausencia de juego realista espontáneo. alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. C. o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. se codificarán en el Eje III. ej. (c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1.00) A. 3.. repeticiones de palabras monosilábicas (p. expresión facial. La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral. circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas) 7. tales como gestos o mímica). pausas dentro de una palabra) 5. 2 y 3. palabras fragmentadas (p. posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. intereses y objetivos (p. palabras producidas con un exceso de tensión física 8. con por lo menos dos de 1. Si hay un déficit sensorial o motor del habla. manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales.4. ej. 2.0 Trastorno autista (299. como son contacto ocular. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica. (b) en sujetos con un habla adecuada. traer o señalar objetos de interés). y uno de 2 y de 3: 1. manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: 187 . patrones de comportamiento. ej. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación. variado.. (c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes. "Yo-yo-yo le veo") B. bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) 6.. o la comunicación social. las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas. 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo. pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal. relaciones sociales. ej. 2. 3.3 Trastorno desintegrativo infantil (299. o movimientos complejos de todo el cuerpo) (d) preocupación persistente por partes de objetos B. Todas las características siguientes: 1.. Criterios para el diagnóstico del F84..(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal. con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. sacudir o girar las manos o dedos.10) A. escribir o lavarse las manos).80) A. 5. 2. circunferencia craneal normal en el nacimiento. Criterios para el diagnóstico del F84. B. B. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal: 1. que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social. juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. C. no funcionales (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: 188 . pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad. con retraso psicomotor grave. mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. sea en su intensidad. 3. ej. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento. 4. desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.2 Trastorno de Rett (299. sea en su objetivo (b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos.

no funcionales 3. juego 5. ej. sea por su intensidad. ej. Patrones de comportamiento. repetitivos y estereotipados.1. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto 3.80) A. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.. ausencia de reciprocidad social o emocional B. habilidades motoras C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. sea por su objetivo 2. posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social 2. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: 1. patrones de comportamiento. intereses y actividades restrictivos. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales.. utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje. lenguaje expresivo o receptivo 2. control intestinal o vesical 4. incapacidad para iniciar o sostener una conversación. ausencia de juego realista variado) 3. retraso o ausencia de lenguaje hablado. 189 . Alteración cualitativa de la interacción social. laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. Criterios para el diagnóstico del F84. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros. no mostrar.. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes. en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos D. alteración cualitativa de la interacción social (p. sacudir o girar manos o dedos. ej. intereses y objetivos con otras personas (p. alteraciones cualitativas de la comunicación (p. alteración de comportamientos no verbales.5 Trastorno de Asperger (299. preocupación persistente por partes de objetos C. ausencia de reciprocidad social o emocional) 2. expresión facial. o movimientos complejos de todo el cuerpo) 4. manifestada al menos por dos de las siguientes características: 1. manifestados al menos por una de las siguientes características: 1. repetitivos y estereotipados. traer o enseñar a otras personas objetos de interés) 4. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos. ej. intereses y actividades restrictivos.. habilidades sociales o comportamiento adaptativo 3.

seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad. lápices. a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor 190 . libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. juguetes. ej. ej. Existen 1 o 2: 1. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención: (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares. F. encargos. ejercicios escolares. u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita. E. en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares..D. a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas.

esquizofrenia u otro trastorno psicótico. pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90. debe especificarse en "remisión parcial". ej. y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad.8) A. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. tipo combinado (314.8 Trastorno disocial (312.. trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. tipo con predominio del déficit de atención (314.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: 191 .8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.01) Si se satisface el Criterio A2. pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Nota de codificación. tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314. C. en la escuela [o en el trabajo] y en casa). trastorno de ansiedad. trastorno del estado de ánimo. Criterios para el diagnóstico del F91. académica o laboral.00) Si se satisface el Criterio A1.(f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.. D. ej.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90. F90. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. E. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social.

ej.. viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. a menudo fanfarronea. pero sin allanamientos o destrozos. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ha violentado el hogar. suele hacer novillos en la escuela. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. "tima" a otros) 12. la casa o el automóvil de otra persona 11. pistola) 4. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social. ladrillo. bate. ej. a menudo inicia peleas físicas 3.Agresión a personas y animales 1. robo a mano armada) 7. arrebatar bolsos. C. ataque con violencia. ha manifestado crueldad física con animales 6. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas. extorsión. ej. iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. navaja. robos en tiendas. falsificaciones) Violaciones graves de normas 13.. amenaza o intimida a otros 2. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. botella rota.. Si el individuo tiene 18 años o más. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad 192 . académica o laboral. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces.

a menudo es rencoroso o vengativo Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6.Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros. hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. D. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. B. Criterios para el diagnóstico del F91. No se cumplen los criterios de trastorno disocial. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5.3 Trastorno negativista desafiante (313. y. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez 193 . estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. a menudo discute con adultos 3.81) A. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social. C. si el sujeto tiene 18 años o más. académica o laboral. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. Un patrón de comportamiento negativista.

reflujo esofágico). Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. Regurgitaciones repetidas. no rítmico y estereotipado.59) A. B.2 Trastorno de la Tourette (307. C. El inicio es anterior a los 6 años de edad. Criterios para el diagnóstico del F98. C. trastorno generalizado del desarrollo. con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. B. D. sin náuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo menos durante un mes. esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.. Criterios para el diagnóstico del F98. ej.52) A. rápido. tras un período de funcionamiento normal. Trastornos de tics Criterios para el diagnóstico del F95. ej. (una vocalización o movimiento súbito.59) A.23) A. aunque no necesariamente de modo simultáneo. trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes. retraso mental. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. B.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez (307.) 194 .Criterios para el diagnóstico de F98..2 Trastorno por rumiación (307. D.3 Pica (307. ej. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o más tics vocales. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente. recurrente. Pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

y durante este tiempo nunca hay un período libre de tics superior a más de 3 meses consecutivos. Los tics aparecen varias veces al día casi cada día o intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette. ej.22) A. D. pero no más de 12 meses consecutivos.0 Trastorno de tics transitorios (307. enfermedad de Huntington o encefalitis posvírica). laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. ej. estimulantes) ni a una enfermedad médica (p. ej. 195 . recurrentes. El inicio es anterior a los 18 años de edad. no rítmicos ni estereotipados). y durante este tiempo nunca hay un período libre de tics superior a 3 meses consecutivos. E.B. C. no rítmicos y estereotipados). Tics motores y/o vocales simples o múltiples (esto es. estimulante) o de una enfermedad médica (p. recurrentes.21) A. Criterios para el diagnóstico del F95. Los tics aparecen varias veces al día. pero no ambos.. El inicio es anterior a los 18 años de edad. E. D. vocalizaciones o movimientos súbitos. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o motores simples o múltiples (esto es. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Criterios para el diagnóstico del F95. ej.. enfermedad de Huntington o encefalitis pos vírica). casi cada día durante por lo menos 4 semanas. La alteración causa un notable malestar o un deterioro significativo social.. C. F.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos (307. B. vocalizaciones o movimientos súbitos. B. C. Los tics aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año. rápidos. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco (p. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. La alteración causa un notable malestar o deterioro significativo social.. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social. rápidos.

académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social. D. excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. sea involuntaria o intencionada. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de trastorno de tics crónicos motores o vocales. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente). Codificar del modo siguiente: F98.D. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses. B. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).0 Estreñimiento en Eje III) F98. estimulantes) ni a una enfermedad médica (p.7) Criterios para el diagnóstico de F98.6) A.. ej.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307. F. ej. 196 . ej. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.. E. ej. enfermedad de Huntington o encefalitis postvírica). C.0 Enuresis ( 307. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa.6) (también código F59. B. vestidos o suelos). El inicio es anterior a los 18 años de edad. laxantes) ni a una enfermedad médica. C. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p... La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). Trastornos de la eliminación Criterios para el diagnóstico de Encopresis A.

Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto.. ej. concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas.0 Ansiedad por separación (309. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. Especificar tipo: Sólo nocturna Sólo diurna Nocturna y diurna Otros trastornos de la infancia. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas. diabetes. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 7. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas 2. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social..D. ej. o sin adultos significativos en otros lugares 6. 197 . la niñez o la adolescencia Criterios para el diagnóstico de trastorno de F93. espina bífida. pesadillas repetidas con temática de separación 8. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación 5. un diurético) ni a una enfermedad médica (p. extraviarse o ser secuestrado) 4. ej. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p.. dolores abdominales. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias: 1. C. D. náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación B.21) A. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño 3. trastorno convulsivo). académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

evitación y resistencia a ser consolado. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto. ej. iniciándose antes de los 5 años de* edad.23) A. manifestada por respuestas excesivamente inhibidas. ej. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable. en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. E. o puede manifestar una vigilancia fría) 2. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo (como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo. C.. el niño puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento. ej.. Criterios para el diagnóstico del F94..2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez (313. La crianza patogénica se manifiesta al menos por una de las siguientes características: 198 . esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad.. esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico. tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social. p. hipervigilantes. D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. o sumamente ambivalentes y contradictorias (p.E. C. vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados (p. excesiva familiaridad con extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de vinculación) B. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. Criterios para el diagnóstico de F94. ej.89) A. y puestas de manifiesto por 1 o 2: 1. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo.0 Mutismo selectivo (313.

D. ej. golpear el propio cuerpo). ej. una estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado del desarrollo o una tracción del cabello (como en la tricotilomanía). automorderse. cambios frecuentes en los responsables de la crianza) D. dar cabezazos.. ej. pinchar la piel o los orificios corporales.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentación clínica F94. desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño 3.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentación clínica Criterios para el diagnóstico del F98. lo que impide la formación de vínculos estables (p. El comportamiento no se explica mejor por una compulsión (como en el trastorno obsesivo-compulsivo). las alteraciones del criterio A empezaron tras la instauración de los cuidados patogénicos que aparecen en el Criterio C). F. un tic (como en el trastorno por tics). Si hay retraso mental.. El comportamiento persiste durante 4 semanas o más. Especificar si: Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a daño corporal que requiera tratamiento específico (o que daría lugar a daño corporal si no se tomaran medidas protectoras). Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p.1. el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad suficiente para constituir un objetivo terapéutico. la estimulación y el afecto 2. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfligidas que requieren tratamiento médico (o que provocarían una lesión si no se tomaran medidas preventivas). mordisquear objetos. B. que parece impulsivo. E.4 Trastorno de movimientos estereotipados (307. desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño relacionadas con el bienestar. balancear el cuerpo. 199 . sacudir o agitar las manos. Comportamiento motor repetitivo. y no funcional (p..3) A. El comportamiento no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica. F94. C. cambios repetidos de cuidadores primarios.

dibujo del Atomoxetina B Bases genéticas y biológicas del desarrollo sexual 133 159 28 67 71 70 69 177 182 140 140 88 45 162 90 C Casa. Feto y Neonato Epidemiología de los Trastornos de Ansiedad en Niños Epidemiología del Estrés Postraumático Escolar 165 14 69 77 26 200 . efectos adversos Antidepresivos. Teorías sobre el desarrollo sexual 46 134 10 57 139 90 D Desarrollo de la atención Desastres Dextroanfetamina Dibujo Dibujo Como Procedimiento terapéutico Dilemas conceptuales en psicología Evolutiva DSM IV-TR 144 79 157 37 39 10 184 E Eficacia Clínica. Teoría sobre el desarrollo sexual Árbol. Atomoxetina Embrión. Violencia y Terrorismo Ciclo Vital y sus Crisis Cine y Televisión Citocromo P450 Cognitivas.Indice Temático A Abordaje Psicoterapéutico en Urgencias Abuso de estimulantes Adolescencia Ansiedad Ansiedad en Adolescentes Ansiedad en Escolares Ansiedad Preescolares Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes. interacciones Aprendizaje social. interacciones Antipsicóticos. dibujo de la Catástrofe.

efectos secundarios Estimulantes. rol y orientación sexuales Impacto de los medios Impulsividad y Control de los Impulsos Internet y juegos de video Interacciones Medicamentosas Interpretación de los Dibujos Intervención en Crisis J Juegos L Lactantes Lamotrigina 85 55 119 63 138 40 131 30 20 180 1 . Influencias 51 101 94 I Identidad. interacciones Estimulantes Estrés Postraumático Etapas del desarrollo Etapas del desarrollo el Dibujo Etiología del déficit de atención Etiopatogenía. Tics Evaluación de la Ansiedad 96 158 141 153 76 13 38 146 109 71 F Factores de riesgo para Estrés Postraumático Farmacocinética Farmacodinámia Farmacología de los psicoestimulantes Fenomenología Tics Felbamato Fosfofenitoina Funciones del Dibujo 81 137 138 154 105 177 180 40 G Gabapentin 178 H Historietas Homosexualidad Hormonas.Estados intersexuales Estimulantes.

Tratamiento Topiramato Trastornos de la Identidad Sexual Trastorno de la identidad sexual en niños Trastorno de La Tourette 34 69 12 87 32 31 50 181 104 107 106 123 125 126 179 85 92 106 2 . Epidemiología TOC. Comorbilidad Tics Cronicos TOC. dibujo de la Preescolares Primer año de vida Psicoestimulantes Psicoterapia Breve Psicoterapia en Niños y Adolescentes Psicoterapia y Costos 41 23 16 153 131 135 131 S Selección de Pacientes para psicoterapia 132 T Técnicas Terapéuticas Basadas en el Juego Temperamento Teorías del Desarrollo Teorías sobre el desarrollo sexual Terapia de Niños Terapia No Directiva Test de Dibujos Tiagabina Tics Tics. Factores Etiológicos TOC.M Mecanismos neurobiológicos del estrés en los niños Medios Masivos de Comunicación Meilfenidato Meilfenidato de acción prolongada Música y medios radiales Mutismo selectivo 67 54 156 156 64 71 N Neurobiología del Trastorno por Déficit de Atención Neurobiología del Trastorno por Estrés Postraumático Nuevos Anticonvulsivantes 143 78 177 O Oxcarbazepina 178 P Persona.

Teoría sobre el desarrollo sexual 122 76 35 113 79 119 87 V Vigabatrin 181 Z Zonisamida 180 3 .Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Trastorno por Estrés Postraumático Tratamiento en relación al desarrollo emocional Tratamiento Farmacológico de los Trastornos por Tics Traumas en la infancia Tricotilomania P Psicoanalítica.