BAB 2

DEFINISI DAN ETIOLOGI ADENOMA PLEOMORFIK

2.1 Definisi
Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di
jumpai pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed
tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun
dalam beberapa variasi komponennya.2,.3,5,6,,7,8,9,10,11
Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor.
Kelenjar saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar
saliva minor terdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum,
bibir, pharynx, nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal.3,9 Pada kelenjar saliva
mayor Adenoma Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan
pada kelenjar saliva minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum
dan bibir atas.5
Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun
dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semua
neoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang.
Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3
sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma
Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar saliva.6,7

Universitas Sumatera Utara

-catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan

metastase dari karsinomakarsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung,
colon, hati, paru, genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.8

2.2 Etiologi
Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara
pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi
dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid
malignant.3,5,6
Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan
penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.6 Virus Epstein-Barr merupakan
salah satu faktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial

kelenjar

saliva. Perubahan-perubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan

polisomi, dan penyusunan kembali strukturnya.3,5
Secara umum -catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan
Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi
juga didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi
didalam neoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.8
Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam
onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar
saliva. Ekspresi dari -catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam lesilesi maupun dalam kelenjar saliva normal.8

Universitas Sumatera Utara

Gen -catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan pada kromosom 3p21.9 catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel
selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan -catenin secara langsung
berhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi
dari gen target yang spesifik.8
Beberapa kelompok cacat genetik didalam Adenoma Pleomorfik sebagian
besar ditandai dengan penyimpangan struktur, khususnya translokasi resiprokal.
Subgrup yang besar ditandai oleh penyusunan kembali regu 8p12. Gen kromosom
8p12 dikembangkan dari regulasi zinc finger gene, menunjukkan PLAG1.8
Secara fungsional adalah signifikan, sebagaimana mempunyai pengaruh
dalam stabilitas dan translatabilitas dari hasil

fusi mRNA dan sebagai

konsekuensinya

dan

juga

pada

konsentrasi PLAG1

-catenin. Studi ini

mengkonfirmasikan reduksi ekspresi molekul adhesi didalam sel-sel neoplasma dari

tumor jika dibandingkan dengan duktus kelenjar sel. Hal ini dapat dihubungkan
dengan translokasi antara PLAG1 dan CTNNB1.8
Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan
berlanjut ke -catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga
protein dapat berpartisifasi didalam morpologi Adenoma Pleomorfik.8

Universitas Sumatera Utara

BAB 3
GAMBARAN KLINIS,
HISTOPATOLOGI, RADIOGRAFI
ADENOMA PLEOMORFIK PADA KELENJAR SALIVA

3.1 Gambaran Klinis

Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal,
keras, bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal.
Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu
nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular.2,3,5,6

Gambar 3.1. Adenoma pleomorfik pada

kelenjar parotid,dilihat nodul tunggal9

Gambar 3.2. Adenoma pleomorfik

pada kelenjar parotid9

Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan

atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di
ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear
lobe).2

Universitas Sumatera Utara

Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi

mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk
carsinoma.2

Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik

pada kelenjar submandibularis9

Gambar 3.5. Bengkak pada servical

waktu kurang dari 2 minggu, dianggap
infeksi akut dari gigi4

Gambar 3.4. Adenoma Pleomorfik pada

kelenjar saliva minor di palatum9

Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada

kiri parotid. Nodul elevasi dari
lobus telinga12

Universitas Sumatera Utara

Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik

pada palatum lunak9

Gambar 3.8. Massa yang tumbuh di

tengah-tengah kelenjar parotid9

Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor jinak tumor ini adalah aneuploid,

dan dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh
dalam jangka waktu yang lama.2
Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada
kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini
bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika
tumor ini menjadi malignant.6
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul
bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti :
dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.6

Universitas Sumatera Utara

3.2 Gambaran Histopatologi

Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang bervariasi. Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya
merupakan satu campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped
membentuk unsur dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau
hyalin.2,3,5
Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets,
lembaran-lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk
pleomorphism). Area squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma
Pleomorfik tidak mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang
berserat dari bermacam-macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal
melalui parenkim kedalam bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda
perubahan bentuk yang malignant.2,5
Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah
kapsul yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna
terutama dalam tumor-tumor mukoid (gambar 3.9 A dan B). Pada kelenjar saliva
minor tidak adanya kapsul bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan
nodul kecil-kecil, pseudopodia, dan penetrasi kapsul bisa di lihat diluar kapsul
(gambar 3.10). Penyebab kambuhnya Adenoma Pleomorfik dalam kasus perawatan
dengan simple enuclease atau pada kasus dimana reseksi bedah inadequat dalam
membuka margin.6

Universitas Sumatera Utara

10

Gambar 3.9 : Kapsul di dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Adenoma Pleomorfik dengan kapsul
fibrous yang memisahkan tumor dari jaringan normal kelenjar parotid. (b)
Adenoma Pleomorfik dengan lebih sedikit pokal kapsul yang absen. Nodulnodul kecil pada satelit tumor menonjol diluar massa tumor mayor.6
.

Gambar 3.10 : Reccuren Adenoma Pleomorfik dengan mikroskopis dua nodul-nodul kecil jinak
muncul. Tumor dengan multinodular muncul merupakan karakteristik dari
reccuren Adenoma Pleomorfik.6

Universitas Sumatera Utara

11

Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan
yang menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary.
(gambar 3.11) Sel epitel murni dan sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel
memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid, spindle, oncocytic, dan bentuk sel
jernih. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel
plasmasytoid kemudian tipe spindle sel. Semua elemen seluler muncul dengan
cytologic lembut tanpa akivitas mitotik.6

Gambar 3.11 : Sel dalam Adenoma Pleomorfik. (a) Tubulus atau formasi duktus pada Adenoma
Pleomorfik. lnner epitel terdiri dari sel kuboidal, dengan sitoplasma eusinopilic
meliputi satu atau beberapa lapis sel dari mioepitel sel dengan sitoplasma jernih.
Diantara stroma berisi spindle dan epiteloid mioepitel sel. (b) Susunan tubulur bisa
di lihat, tetapi lipatan mioepitel tidak dapat digambarkan. Di antara stroma
menunjukkan spindle mioepitel sel. Pada gambar ini natur bland sel absen dari atipi
sel.6

Universitas Sumatera Utara

12

Adenoma Pleomorfik seringkali muncul dengan karakteristik kromosom

translokasi diantara kromosom 3 dan 8, hal ini menyebabkan gen PLAG1 menjadi
sejajar ke gen -catenin. Hal ini mengaktifkan lintasan -catenin menuju arah
pembelahan sel yang abnormal.2
Penyelidikan terhadap 12 wanita dan 4 laki-laki dengan Adenoma Pleomorfik.
Rata-rata usia 44 tahun,6 bulan.(tabel 1).8
TABEL 3.1. Gambaran Klinis dan Type Histopatologi Adenoma Pleomorfik
Kasus
1
2
3
4

Jenis
Ukuran
Umur
Lokasi
Kelamin
(cm)
F
58
5
Palatum
F
63
5
Submandibular
F
28
2
Palatum
F
48
2
Parotid

49

Palatum

6
7
8

M
F
F

39
12
-

Atas bibir
Palatum

38

1,5

Mukosa mulut

10
11
12

M
F
F

38
36
43

1
2
3

Palatum
Parotid
Palatum

13
14

M
M

51

2
4

Mukosa mulut
Palatum

15

44

Palatum

16

78

Palatum

Type Gambar
Bizarre Cells
Absent
Absent
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Absent
Absent
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Hypercellularity
Absent
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Hypercellularity
Hypercellularity;
Hyperchromatism
Hypercellularity;
Hyperchromatism;
Pleomorphism
Hypercellularity;
Hyperchromatism

Universitas Sumatera Utara

13

Beberapa kasus menunjukkan, 71% Adenoma Pleomorfik ukuran tumor ratarata 3 cm menunjukkan gambaran yang tidak lazim secara histopatologi. Sel-sel
neoplastik dengan tampilan yang berbeda-beda, hypercelulery, dan hyperhcromatism.
Sel-sel yang tidak beraturan dengan nukleus dominan atau tanpa hyprkromatism, dan
nukleus kecil dengan mitosis yang sedikit. Proliferasi sel tumor dapat dilihat di area
yang padat atau lapisan-lapisan diantara struktur tubular, kumpulan sel-sel hyalin
yang rapat atau sel plasmocytoid dan kumpulan stelata yang longgar atau sel
polyhidral.8
Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan
prosedur-prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan
coore nedlee biopsy (bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa
dilakukan pada pasien rawat jalan.2 FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara
yang dilakukan untuk mendiagnosa tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah
dilakukan. Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25 gauge needle, 20mL syringe,dan
syringe holder spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi preparat sebelum teknik
citology dilakukan.4

Gambar 3.12 Pasien usia 69 tahun setelah operasi

menentukan sifat bengkak FNAB dilakukan.4

Universitas Sumatera Utara

14

FNAB dioperasikan dengan

mengunakan tangan,

apabila

Adenoma

Pleomorfik malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga
dapat mendeteksi tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy
lebih akurat dibanding dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari
97%.2

3.3 Gambaran Radiografi

Gambaran CT Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) adalah suatu
penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang
mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. T1weighted MRI menunjukkan Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) dengan area
yang relatif mempunyai intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) dibanding
glandular tisssue.10
Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate
brightness) dengan proton density-weighted MRI dan kelihatan sebagai aspek
homogen dengan kepadatan yang tinggi (terang/radiopak) pada area T2- weighted.
Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan
area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong
(signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda Adenoma Pleomorfik (mixed
benign tumor) sewaktu hasil diagnosa.10
Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada
penderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk mendeteksi
Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva.

Universitas Sumatera Utara

15

Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang
aksial dengan CE CT. Sedangkan dengan MRI, deteksi tumor 86% pada bidang aksial
T1- weighted dan 88% pada bidang aksial T2- weighted, dan 85% pada bidang aksial
CE T1- weighted.1
Pemeriksaan Adenoma Pleomorfik dengan CTI dan MR oleh radiolog untuk
mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,
kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi,
keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras,
deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.1
Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi
dapat diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat
diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasifikasikan
menjadi homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya
dapat diklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi
dengan otot disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi,
intrermediet, rendah, atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi
medium kontras diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer.
Deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.1
Dari

beberapa

laporan

kasus,

tampilan

CTI

Adenoma

Pleomorfik

menunjukkan margin tumor smooth, tumor kecil seperti spherical dan tumor besar
lobular. Setelah keberhasilan dalam pemakaian medium kontras Adenoma
Pleomorfik menunjukkan peningkatan variabel.1

Universitas Sumatera Utara

16

Bogeart et al, melaporkan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid

menunjukkan pola inhomogenous pada sebagian besar kasus CTI. Lev at al,
melaporkan bahwa pada CTI, penigkatan variabel ditemukan didalam Adenoma
Pleomorfik pada kelenjar parotid dengan pola penigkatan homogenous dengan bahanbahan kontras dari waktu ke waktu.1
Dari tampilan MRI, Adenoma Pleomorfik menunjukkan pola homogenous
dengan intensitas signal intermediete atau rendah (radiolusen) pada T1- weighted
images, intensitas signal tinggi (radiopak) dengan pola inhomogenous pada T2weighted images, dan peningkatan pola inhomogenous pada CE T1-weighted images.1
Tsushima et al, dan Joe at al, melaporkan intensitas tinggi atau terang dengan
T2- weighted menunjukkan Adenoma Pleomorfik. Ikeda at al, melaporkan MRI
menunjukkan pola kapsul komplit, kontur lobus, intensitas signal T2 tinggi untuk
prediksi Adenoma Pleomorfik. 1

Universitas Sumatera Utara

17

Gambar 3.13 :

Adenoma Pleomorfik di palatum laki-laki, 59 tahun. Pinggir tumor, batas tumor,dan

resorpsi tulang dapat di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen,
intensitas signal intermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras
tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI. (C) T1weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2-weighted MRI FS
teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan
FS teknik. (F) Resorpsi tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan koronal
CE T1- weighted MRI menggunakan FS teknik.1

Universitas Sumatera Utara

18

Gambar 3.14 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggir tumor, batas
tumor di deteksi dengan CT dan MRI. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI (A) Tumor
tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI.
(C) T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2- weighted
MRI FS teknik
menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Tumor
menunjukkan batas lobular pada korona T2- weighted MRI menggunakan FS teknik.
(F) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1weighted menggunakan FS teknik.1

Universitas Sumatera Utara

19

Gambar 3.15 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis wanita, 55 tahun. Pinggir tumor,
batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak homogen, intensitas
signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor
menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI. (C) Intensitas
tumor ditunjukkan koronal CE CTI. (D) Pada aksial T1- weighted MRI menunjukkan
intensitas massa tinggi. (E) Pada aksial T2- weighted MRI menggunakan FS teknik
menunjukkan tumor tidak homogen intensitas massa tinggi. (F) Tumor menunjukkan
batas lobus tidak homogen dan intensitas signal tinggi pada koronal T2- weighted MRI
menggunakan FS teknik.1

Universitas Sumatera Utara