You are on page 1of 4

DALAM MAHKAMAH TINGGI MALAYA DI KUALA LUMPUR

(BAHAGIAN RAYUAN DAN KUASA-KUASA KHAS)


PETISYEN UNTUK PENERIMAAN MASUK NO. ____________

Petisyen untuk Penerimaan Masuk )

Dalam Perkara _____________________

Peguambela dan Peguamcara

beralamat di _______________________

No._ _____________________

_________________________________
_________________________________
Dan
Dalam Perkara Seksyen 10 dan
15 Akta Profession UndangUndang 1976 (Akta 166)
NOTIS

SILA AMBIL TAHU bahawa saya, ___________________ beralamat di ___________


____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
YOUR NAME

PEMPETISYEN
AFIDAVIT PENYAMPAIAN

Saya, ________________________
seorang

warganegara

Malaysia

(
yang

cukup

) , adalah
umur

dan

beralamat

di

___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
dengan ini sesungguhnya berikrar dan menyatakan seperti berikut:

1.

Saya adalah Pempetisyen dalam petisyen ini dan adalah Pelatih Dalam
Kamar di ______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

1.

Saya

telah

Peguambela

menyampaikan
Dan

sesalinan

Peguamcara

Petisyen

dan

Notis,

Penerimaan
Borang

Masuk

bertarikh

_______________ dan Borang 2 bertarikh _______________

bersama-

sama dengan Affidavit ______________________ yang diikrarkan pada


_______________ di Pejabat-pejabat berikut:2.

Pegawai-pegawai bertugas di Pejabat-pejabat tersebut di atas telah


mengesahkan penerimaan dokumen tersebut dengan menandatangani dan
meletakkan cop pejabat masing-masing atas salinan dokumen tersebut
disertakan bersama dan ditandakan sebagai Ekshibit A.
(a)

Pejabat Peguam Negara Malaysia di Blok 4G7, No. 45 Persiaran


Perdana (Presint 4), 62100 Putrajaya, WP Putrajaya, Malaysia pada
_______________ jam ___________;

(a)

Pejabat Majlis Peguam Malaysia di No. 15, Leboh Pasar Besar, 50050
Kuala Lumpur pada _______________, pada jam ___________; dan

(b)

Pejabat Jawatankuasa Peguam Selangor di 41, Jalan Bola Jaring 13/15,


Seksyen

13,

40100

Shah

Alam,

_______________, pada jam _________.

Diikrarkan oleh
(No. K/P:

)
)

di KUALA LUMPUR

Selangor,

Malaysia

pada

pada

Di hadapan saya,

.....................................................
Pesuruhjaya Sumpah

AFIDAVIT PENYAMPAIAN ini difailkan oleh _______________________________


yang

mempunyai

alamat

penyampaian

di

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tel:______________________

DALAM MAHKAMAH TINGGI MALAYA DI KUALA LUMPUR


(BAHAGIAN RAYUAN DAN KUASA-KUASA KHAS)
PETISYEN UNTUK PENERIMAAN MASUK NO. _________________

Petisyen untuk Penerimaan Masuk )

Dalam Perkara ____________________

Peguambela dan Peguamcara

beralamat di ______________________

No. _____________

_________________________________
_________________________________
Dan
Dalam Perkara Seksyen 10 dan
15

Akta

Profession

Undang-

Undang 1976 (Akta 166)

YOUR NAME

..Pempetisyen

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT

Saya dengan ini mengakui bahawa Ekshibit berikut bertanda A yang di rujuk dalam
Afidavit Penyampaian

(No. K/P:

telah diikrarkan di hadapan saya pada ____haribulan____________20____

Di hadapan saya,

..........................................
Pesuruhjaya Sumpah