Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
1.2 Patofisiologi
Pembentukan bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan
bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi.
Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan
bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat
dalam sel hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut, terbentuk besi yang digunakan
kembali untuk pembentukan hemoglobin. Biliverdin kemudian akan direduksi
menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah menjadi
bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin
bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat larut.
Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme
heme hemeglobin dari eritrosit. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg
bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labelled didalam sumsum tulang,
jaringan yang mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase,
peroksidase), dan heme bebas.
Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mgg/kgBB/hari,
sedangkan otang dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi
bilirubin pada BBL disebabkan masa hidup eritrosit lebih pendek (70-90 hari)
dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degenerasi heme,
turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang
meningkat.
Transportasi Bilirubin
Pembentukan bilirubin yang terjadi di RES, selanjutnya dilepaskan ke
sirkulasi akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas
ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang
rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada
albumin serum ini merupakan zat polar dan tidak larut dalam air dan kemudian
akan ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat
memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Pada bayi kecil bulan,
ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya merupakan komplikasi dari
hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan
septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah
bilirubin bebas dan beresiko terjadinya neurotoksisitas.
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi
yang larut dalam air di retikulum endolaplasma dengan bantuan enzim uridine
diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan
2
Penyebab
ASI yang mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi. Pengaruh late onset
berhubungan dengan adanya faktor spesifik dari ASI yaitu 2-20-pregnandiol
yang mempengaruhi aktifitas UDPGT atau pelepasan bilirubin konjugasi dari
hepatosit; peningkatan aktifitas lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan
asam lemak bebas ke dalam usus halus; penghambatan konjuhagi akibat
peningkatan asam lemak unsaturated, atau -glukoronidase atau adanya faktor
lain yang meningkatkan jalur enterohepatik.
Faktor etiologi yag berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi
yang mendapat ASI;
1. Asupan cairan
Kelaparan
Frekuensi menyusui
Kehilangan berat badan/dehidrasi
2. Hambatan ekskresi bilirubin hepatik
Pregnandiol
Lipase-free fatty acid
Unidentified inhibitor
3. Intestinal reabsorbtion of bilirubin
Pasase mekonium terlambat
Pembentukan urobilinoid bakteri
Beta-glukoronidase
Hidrolisis alkaline
Asam empedu
Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek
Dasar
Peningkatan produksi bilirubin
Penyebab
Incompabilitas darah fetomaternal (Rh,
ABO)
Peningkatan penghancuran hemoglobin
Defisiensi enzim kongenital
(G6PD, galaktosemia)
Sepsis
Peningkatan jumlah hemoglobin
Polisitemia
(twin-to-twin
transfusion, SGA)
Keterlambatan klem tali pusat
Peningkatan sirkulasi enterohepatik
Keterlambatan pasase mekonium,
ileus
mekonium,
meconium plug syndrome
Puasa
atau
keterlambatan
minum
Atresia atau stenosis intestinal
Perubahan clearance bilirubin hati
Imaturitas
Perubahan produksi atau aktifitas
Gangguan metabolik/endokrine
5
uridine
diphosphoglucoronyl
transferase
Perubahan fungsi dan perfusi hati
Obstruksi hepatik
1.3 Diagnosis
Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai resiko, terutama
untuk bayi-bayi yang pulang lebih awal. Tampilan ikterus dapat ditentukan
dengan memeriksa bayi dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit
dengan tekanan ringan untuk melihat warna kuning dan jaringan subkutan. Ikterus
pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4 mg/dL.
Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi dari sala satu penyebab
ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, ptekie, ekstravasasi darah,
memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan
bukti adanya dehidrasi. Selain itu perlu diketahui kadar bilirubin serum total.
Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35 minggu
1. Faktor resiko major
Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah resiko tinggi
Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobin direk yang
positif atau penyakit hemolitik lainnya
Umur kehamilan 35-36 minggu
Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi
Sefalhematom atau memar bermakna
ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan
berat badan berlebihan
Ras Asia timur
2. Faktor resiko minor
Sebelum pulang, kadar bilirubin total atau bilirubin transkutaneus
terletak pada daerah resiko sedang
Umur kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang, bayi tampak kuning
Riwayat anak sebelumnya kuning
2. Penggunaan Farmakologi
(1) Imunoglobulin intravena digunakan pada bayi dengan Rh yang berat
dan inkompabilitas ABO untuk menekan isoimun dan menurunkan
tindakan transfusi ganti
(2) Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang
aktifitas dan konsentrasi UPGDT dan ligandin serta dapat
meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin
(3) Pencegahan
hiperbilirubinemia
dengan
menggunakan
metalloprotoporphyrin yang merupakan analog sintesis heme. Zat ini
efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, yang
diperlukan untuk katabolisme heme manjadi biliverdin.
(4) Tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat
menurunkan kadar bilirubin serum.
(5) Pemberian inhibitor -glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang
mendapat ASI dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan
ikterus menjadi berkurang.
3. Foto Terapi dan Transfusi tukar
Penatalaksaan fototerapi pada bayi dengan hiperbilirubinemia
- Lakukan pemeriksaan laboraturium
Bilirubin total dan direk
Golongan darah (ABO Rh)
Tes antibodi direk (Coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan
morfologi
Jumlah retikulosit
ETCO (bila tersedia)
G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan
geografis atau respon terhadap terapi kurang)
Urinalisis
Bila anamnesis dan tampilan klinis menunjukan kemungkinan
sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, dan liquor untuk
protein, glukosa, hitung jenis dan kultur
Tindakan
Bila bilirubin total 25 mg atau 20 mg pada bayi sakit atau
bayi <38 minggu, lakukan pemeriksaan golongan darah dan
cross match pada pasien yang akan direncakan transfusi ganti.
10
6,8
11
0,80
Infark
Aritmia
Volume overload
arrest
6. Perdarahan
Trombositopenia
Defisiensi faktor pembekuan
7. Infeksi
8. Hemolisis
9. Graft-versus host disease
10. Lain-lain : hipoterma, hipertermia,
enterokolitis nekrotikans.
12
dan
kemungkinan
terjadinya