You are on page 1of 23

SINDROM DOWN

 Pendahuluan
Anak dengan sindrom down adalah individu yang dapat dikenali dari fenotipnya dan
mempunyai kecerdasan yang terbatas, yang terjadi akibat adanya jumlah kromosom 21 yang
berlebih. Diperkirakan bahwa materi genetic yang berlebih tersebut terletak pada bagian lengan
bawah dari krommosom 21 dan interaksinya dengan fungsi gen lainnya menghasilkan suatu
perubahan homeostasis yang memungkinkan terjadinya penyimpangn fisik dan susunan saraf
pusat.
 Anamnesis
Sindrom down merupakan suatu penyakit yang erat kaitannya dengan keadaan ibu dan
ayah pasien, karena kelainnanya yang terjadi pada sindrom down adalah kelainan kromosom
yang didapatkan oleh kedua orang tua penderita.
 Diagnosis Prenatal
Diagnosis prenatal adalah ilmu dan seni untuk mengidentifikasi kelainan struktur dan
fungsi pada perkembangan janin. Sekitar 2-3% bayi baru lahir mempunyai masalah dengan
kelainan kongenital mayor yang ditemukan pada saat lahir. Kelainan kongenital mayor
merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatus, dan kelainan genetik merupakan
empat besar kasus rawat inap di bagian anak.1
Banyak kelainan pada janin dapat diidentifikasi saat prenatal dan kemajuan teknologi
dalam bidang kesehatan telah memungkinkan untuk melakukan pengobatan prenatal, sehingga
saat ini diagnosis prenatal merupakan jembatan penting antara obstetri dan pediatrik. Terapi
prenatal saat ini meliputi optimalisasi lingkungan intrauteri dan kondisi pada saat persalinan,
transfusi darah, pemberian obat-obatan, amnioreduksi, pemasangan shunt dan operasi. Utuk
masa yang akan datang akan memungkinkan untuk melakukan transplantasi hematopeitic stem
cell dan metode transfer gen yang lain.1-3
Diagnosis prenatal meliputi evaluasi terhadap tiga kategori pasien berupa yaitu :1
1. Janin dengan risiko tinggi untuk kelainan genetik dan kongenital
1

2. Mereka dengan risiko yang tidak diketahui untuk kelainan kongenital umum.
3. Janin yang pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan mempunyai kelainan struktur dan
perkembangan
Kualitas USG

mempengaruhi kemampuannya untuk

mendeteksi kelainan-kelainan kongenital yang secara klinis

diagnostik prenatal dalam

sudah jelas tampak, dan juga

peningkatan kemampuannya mendeteksi kelainan kongenital yang masih belum tampak jelas
secara klinik, selain itu dapat membantu atau sebagai pembimbing yang sangat akurat untuk
berbagai prosedur seperti : pemeriksaan amniosintesis, pemeriksaan villi khorialis, pemeriksaan
darah janin dan pemeriksaan biopsi Janin.
Upaya pencegahan cacat bawaan dapat dibedakan atas pencegahan primer dan
pencegahan sekunder. Pencegahan primer ditujukan pada upaya pencegahan terjadinya
kehamilan dengan cacat bawaan, kegiatan utamanya adalah penyaringan atau deteksi dini
golongan yang mempunyai risiko untuk mendapat keturunan dengan cacat bawaan, yang
meliputi kegiatan skrining, konseling prakonsepsi / pranikah dan tindakan supportifnya berupa
keluarga berencana, adopsi atau inseminasi donor.2, 3
Pencegahan sekunder ditujukan pada upaya pencegahan kelahiran bayi dengan cacat
bawaan dengan melakukan kegiatan pranatal antara lain: skrining genetika dalam kehamilan,
konseling prenatal, diagnosis prenatal dan tindakan suportif lainnya berupa terminasi kehamilan,
terapi gen maupun terapi janin in utero.2, 3
 Indikasi Diagnosis Prenatal
Alasan utama untuk melakukan diagnosis prenatal adalah faktor usia maternal (>35 tahun),
abnormalitas maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP) dan hasil skrining test lain yang positif.
Secara singkat indikasi untuk diagnosis prenatal adalah sebagai berikut :1-3
1. Usia maternal 35 tahun atau lebih
2. Riwayat keluarga dengan anomali kromosom
3. Orang tua dengan karier translokasi
4. Abnormalitas MSAFP atau multiple markers screen
5. Riwayat keluarga dengan neural tube defect (NTD)
6. Kelainan gen tunggal – riwayat keluarga atau karier yang didapat dari skrining populasi.
7. Malformasi kongenital yang didiagnosis dengan USG
2

Pasangan keluarga yang mempunyai anak dengan kelanan gen. Kecemasan. akan mempunyai risiko berulang. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun perlu ditawarkan untuk menjalani pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 35 tahun insidens trisomi mulai meningkat dengan cepat. Pasangan yang salah satu partnernya adalak karier translokasi berimbang resiprocal mempunyai risiko tinggi untuk mendapat abortus berulang. Turunan dari penderita karier translokasi Robertsonian berisiko untuk mendapat turunan dengan trisomi dan monosomi. Diagnosis prenatal pada keturunannya menemukan hampir 10-12% dengan translokasi kromosom yang tidak berimbang. 2  Riwayat Keluarga Pasangan yang pernah mempunyai anak trisomi mempunyai kemungkinan rekurens sebesar 1% sehingga perlu ditawari untuk diagnosis prenatal.8.1. Hal ini berhubungan dengan non-disjunction pada miosis. demikian juga halnya frekuensi dari penyakit tersebut dalam populasi. tetapi risiko ini akan menurun dengan bertambah jauhnya jarak dengan individu yang 3 . bahkan pada karier translokasi robertsonian 21-21 seluruh keturunannya diprediksi akan menjadi trisomi atau monosomi (lethal) kromosom 21. Pada usia 35 tahun kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah 1:192.2 Translokasi dan rearrangement struktur kromosom yang lain merupakan predisposisi untuk mendapat keturunan dengan kelainan kromosom. seperti berapa jauh hubungan kekerabatan antara anggota keluarga yang sakit dengan individu yang meminta konseling.1. 2 Riwayat keluarga dengan defek gen tunggal. Saudara kandung dan keluarga dekat (tingkat kedua) dari penderita sindroma Down juga mempunyai sedikit peningkatan risiko untuk mendapat keturunan yang menderita sindroma Down. yang memerlukan diagnosis prenatal tergantung dari banyak faktor. namun banyak penelitian yang tidak menemukan peningkatan insiden sindroma Down dalam keluarga pada tingkat kedua dan ketiga. sehingga ada beberapa ahli yang menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun hal ini belum menjadi konsensus.

Sebagai contoh orang tua dengan anak kelainan autosomal resesif mempunyai risiko kelainan berulang 25% setiap kehamilannya.1. sebaliknya keturunan dari saudara kandungnya mempunyai risiko 2/3 x risiko bila partnernya karier (frekuensi karier dalam populasi bila tidak ada riwayat dalam keluarga) x risiko untuk mendapat keturunan yang sakit bila kedua orang tuanya karier( 1/4). seperti sickle cell anemia. 4 Informasi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan ultrasonografi antenatal meliputi :4 - Konfirmasi kehidupan janin - Penentuan umur kehamilan yang akurat - Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas - Deteksi anomali pada janin - Pemantauan pertubuhan janin - Penilaian kesejahteraan janin - Penentuan lokasi plasenta dan tepinya - Pemantauan real time untuk prosedur invasif - Deteksi kelainan uterus dan adneksa RCOG pada tahun 1997 membuat rekomendasi untuk pemakaian USG sebagai berikut :4 1. 4 . Dengan semakin baiknya resolusi dan sensitifitas pemeriksaan dengan USG. penyakit Tay-Sachs dan terakhir penyakit Canavan. Skrining universal lebih dapat dipercaya untuk menentukan kelainan pada janin dibanding dengan pemeriksaan scanning selektif.berisiko. dengan penggunaan transduser transvaginal memungkinkan deteksi abnormalitas morfologi janin mulai kehamilan 13 minggu. maka telah terjadi peningkatan penggunaan USG untuk diagnosis prenatal dalam mememukan abnormalitas morfologi janin terutama setelah 18 minggu. 2  Pemeriksaan Ultrasonografi Sejak Donald memperkenalkan ultrasonografi (USG) dalam bidang obstetri pada akhir tahun 1950an telah terjadi banyak kemajuan dalam teknologi USG ini. Skrining karier saat ini telah digunakan secara luas terhadap beberapa penyakit resesif. maka risiko untuk saudara kandung yang tidak sakit dari penderita kistik fibrosis adalah: 2/3 X 25 X ¼ = 1/150. Untuk penyakit kistik fibrosis dengan frekuensi karier dikalangan kaukasian Amerika adalah 1 dari 25.

Walaupun tidak memerlukan persetujuan tertulis sebelum pemeriksaan namun wanita perlu diberi kesempatan untuk memilih apakah mau diperiksa. 3. Skrining kelainan pada janin menurunkan angka kematian perinatal karena mampu mengidentifikasi kelainan dan melakukan terminasi kehamilan. RCOG merekomendasikan program pemeriksaan dua tahap. kelainan gastro intestinal. Ketetapan mengenai konseling dan informasi yang memadai harus merupakan bagian dari program skrining. 5. Kelainan 5 . 6.4 Beberapa anomali yang banyak ditemukan antara lain : defek pada jantung. Pemeriksaan ultrasonografi hanya dilakukan oleh tenaga yang sudah terlatih. Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan. kelainan ginjal dan nuchal translucency. Bila terdeteksi adannya suatu kelainan maka harus diskusi mengenai dampaknya. anggota gerak yang pendek pada dwarfism. Berdasarkan bukti terkini. misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal. Harus tersedia informasi tertulis dan lisan sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan skrining rutin harus dilakukan dengan dengan menggunakan protokol atau daftar tilik yang telah disetujui. Orang tua mendapat manfaat dari diskusi yang melibatkan ahli lain selain ultrasonografer dan spesialis kebidanan seperti ahli anak. misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anencephali. defek dinding perut. 2. 3. Bila ditemukan adanya kelainan maka harus dirujuk untuk diperiksa oleh tenaga yang terampil untuk pemeriksaan yang lebih rinci dan menentukan penanganan selanjutnya yang sesuai. minimal pada kehamilan 20 minggu. scanning pada usia kehamilan 18-20 minggu merupakan metode yang paling efektif untuk mendeteksi kelainan pada janin. Dengan visualisasi langsung dari defek struktural. pertama pada saat ibu mendaftar dan pemeriksaan kedua pada sekitar atau saat kehamilan 20 minggu. Diagnosis kelainan janin dilakukan dengan tiga cara yaitu : 1. 4.2. ahli genetik dan ahli bedah anak. kelainan SSP. Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya. Orang tua harus terlibat langsung dan mendapat informasi yang memadai untuk mengambil keputusan. Keputusan penanganan harus dilakukan dengan mendapat masukan dari tim dengan keahlian yang multidisplin.

Dengan demikian pemeriksan dengan USG akan memberikan manfaat yang besar. kavum pellucidum. pemeriksaan darah janin (FBS) dan biopsi janin untuk indikasi yang spesifik. cerebellum. ukuran ventrikel dan atrium (< 10 mm) Spina : longitudinal dan transversal Bentuk abdomen dan isinya ( setinggi lambung) Bentuk abdomen dan isinya (setinggi umbilikus) Pelvis ginjal (jarak anterior-posterior < 5 mm) Aksis longitudinal : tampak toraks – abdominal (diafragma / buli-buli) Toraks (setinggi 4 chamber view) Lengan – 3 tulang dan tangan (tidak termasuk jari-jari) Tungkai – 3 tulang dan kaki (tidak termasuk jari-jari) Optional : pembuluh darah yang keluar dari jantung. muka dan bibir  Diagnosis Prenatal Invasif Dengan makin meluasnya indikasi untuk melakukan diagnosis prenatal maka metode yang tersedia untuk mendeteksi kelainan-kelainan genetik juga meningkat dengan cepat. lingkar kepala (HC) dan panjang femur (FL) Nomalitas janin Bentuk kepala dan struktur di dalamnya : midline echo. Sampel yang diperoleh dengan metode ini digunakan untuk analisis sitogenetik (karyotipe dan FISH). tergantung pada apa yang diinginkan. lingkage analysis) dan atau evalusi biokimia. 3 6 .2 Standar RCOG untuk pemeriksaan USG pada kehamilan 20 minggu adalah sebagai berikut :4 Umur kehamilan : dengan mengukur diameter biparietal (BPD). Selain amniosintesis. metode diagnostik invasif yang lain meliputi pemeriksaan villi korialis (CVS).2.ini dapat tersendiri atau berhubungan dengan anomali kromosom atau bagian dari sindroma mendelian. diagnosis DNA molekuker (deteksi mutasi langsung. Tiap prosedur invasif ini mempunyai keuntungan dan kerugian yang perlu dipertimbangkan saat menawarkan pemeriksaan diagnosis prenatal.

Sejak itu amniosintesis diterima secara luas menjadi metode untuk diagnosis prenatal untuk kelainan kromosom. Dengan tuntunan USG. memastikan viabilitas janin. Bila terpaksa harus melakukan tusukan pada daerah plasenta sebaiknya dibantu dengan color doppler untuk 7 . 2. urogenital. deteksi anomali pada janin dan menentukan lokasi plasenta dan insersi tali pusat serta memperkirakan jumlah air ketuban. Pertama kali dilakukan pada tahun 1880 untuk dekompresi polihidramnion. dan sedapat mungkin menghindari daerah plasenta. Sebaiknya dilakukan pada daerah fundus untuk mengurangi risiko robekan selaput ketuban. saluran pernafasan dan amnion. namun saat ini telah digantikan dengan pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan pemeriksaan mutasi DNA yang bertanggung jawab tehadap kondisi ini. tusukkan jarum ukuran 20-22 pada kantong amnion yang tidak berisi bagian kecil janin atau tali pusat. 3 Indikasi utama untuk tindakan amniosintesis adalah pemeriksaan karyotype janin. Pada tahun 1950 amniosintesis menjadi alat diagnostik ketika mulai dilakukan pengukuran kadar bilirubin dalam cairan amnion untuk memantau isoimunisasi rhesus. konfirmasi usia kehamilan. Dilakukan tindakan antisepsis pada kulit perut ibu dan operator memakai sarung tangan steril. Sel-sel ini dipersiapkan untuk analisis pada tahap metafase maupun untuk pemeriksaan FISH. dan beberapa infeksi kongenital.5 Amniosintesis midtrimester untuk pemeriksaan genetik umumnya dilakukan pada usia kehamilan antara 15-18 minggu. Amniosintesis untuk deteksi kelainan kromosom prenatal pertama kali dilaporkan pada tahun 1967. 5 Sebelum amniosintesis terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan jumlah janin.5 Dahulu cairan amnion juga dipakai untuk pemeriksaan kadar enzym untuk menentukan adanya gangguan metabolisme dan analisis metabolit untuk mendeteksi penyakit kistik fibrosis. Amniosintesis Midtrimester Amniosintesis adalah tindakan mengeluarkan cairan amnion yang mengandung sel-sel janin dan unsur biokimia dari rongga amnion. Namun laboratorium lebih senang bila mendapat sampel dari darah atau villi korialis karena banyak mengandung DNA yang diperlukan untuk kultur. penyakit-penyakit yang diturunkan. Sel-sel dalam cairan amnion berasal dari kulit janin yang mengalami deskuamasi dan dikeluarkan dari saluran gastrointestinal. Pada saat itu jumlah air ketuban sudah memadai (sekitar 150 ml) dan perbandingan antara sel yang viable dan non viable mencapai rasio terbesar.3.

5 Dapat dilakukan dengan teknik “free hand” dimana tangan operator yang satu memegang tranduser dan tangan lainnya memegang jarum. Selain abortus risiko lain pada janin dan ibu juga perlu untuk dipertimbangkan. Prosedur ini biasanya tidak memerlukan anestesi lokal.5 8 . Cairan amnion yang pertama diaspirasi dibuang sebanyak 1-2 ml untuk menghindari kontaminasi dengan sel-sel maternal.3. Insidens korioamnionitis < 1 per 1000 prosedur.3. risikonya sekitar 1%. Sudah ada laporan mengenai terjadinya scar pada tubuh janin akibat tusukan jarum namun jarang terjadi. multisenter yang luas diperkirakan risiko abortus berkisar 0. Komplikasi lain dari amniosintesis midtrimester meliputi korioamnionitis. robekan selaput ketuban dan perdarahan pervaginam. Bila tindakan kedua gagal maka tunda tindakan amniosintesis untuk beberapa hari kemudian. jangan melakukan dua kali tindakan pada satu kesempatan yang sama.2. Dilakukan aspirasi cairan amnion sebanyak 15 ml ke dalam tabung untuk analisa sitogenetika.3. Insiden perdarahan pervaginam juga sekitar 1% dan berhubungan dengan ukuran jarum yang dipakai. Risiko ini dapat dikurangi dengan menghindari pendekatan transplasenta. memakai jarum berukuran kecil dan pemberian anti-D immunoglobulin intramuskuler sesudah tindakan amniosintesis terhadap pasien Rh-negatif yang belum tersensitasi. 5 Sudah pernah dilaporkan kasus sensitasi pada wanita dengan rhesus negatif setelah amniosintesis. Tenting pada selaput ketuban atau kontraksi uterus sering menjadi penyebab kegagalan. atau dapat dipasang pengantar jarum pada tranduser. robekan selaput ketuban terjadi pada 1-2% penderita.mengidentifikasi pembuluh darah dan lakukan tusukan pada daerah yang paling tipis jauh dari tepi plasenta. Cara ini mempunyai keuntungan karena dapat menghindari gerakan jarum ke arah lateral yang dapat meningkatkan ukuran tusukan jarum. Amniosintesis yang dilakukan dengan tuntunan USG dapat mengurangi risiko tersebut dan juga risiko perlukaan yang lain. Pada penelitian prospektif. 5 Walaupun dengan pengalaman selama kurang lebih tiga dekade dengan amniosintesis midtrimester namun masih sulit untuk menentukan risiko prosedur ini yang berhubungan dengan abortus. namun biasanya sembuh sendiri dan terjadi reakumulasi cairan dan pada umumnya luaran kehamilan normal. 5 Bila pada kesempatan pertama gagal untuk mengaspirasi cairan maka dapat dilakukan pada lokasi lain setelah terlbih dahulu menilai kembali keadaan janin dan letak plasenta.5 – 1%.

diagnosis baru dapat diketahui pada usia kehamilan yang lebih lanjut sehingga risiko untuk terminasi kehamilan lebih besar dan terminasi pada saat janin sudah mulai 9 . Penelitian lain di Kanada menemukan perbedaan yang bermakna pada kejadian abortus (7. sehingga peneliti ini menganjurkan untuk tidak melakukan amniosisntesis dini kecuali tidak ada alternatif lain. 5  Pemeriksaan Vili Korialis Diagnosis prenatal yang dikerjakan pada trimester kedua mempunyai beberapa kekurangan antara lain. Keberhasilan kultur pada kehamilan 12-14 minggu lebih dari 95% dengan waktu panen rata-rata 12 hari (1-2 lebih lama ) daripada kehamilan 16 minggu. robekan selaput ketuban (3. Walaupun jumlah sel yang terambil lebih sedikit namun persentasi sel yang viable lebih besar dibanding dengan pada usia kehamilan yang lebih lanjut.3. uterus belum berbatasan dengan dinding perut sehingga meningkatkan kemungkinan perlukaan pada usus atau masuknya kuman dari usus ke uterus. Amniosintesis Dini Amniosintesis dini adalah amniosintesis yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum 15 minggu (11-14 minggu).7%) dan deformitas tulang.5% vs 1.6% vs 5. Kesulitan teknisnya lebih besar karena jumlah air ketuban belum banyak dan fusi antara amnion dan korion belum sempurna sehinngga sering menyebabkan tenting pada selaput ketuban.2. 3 Tindakan amniosintesis dini dilakukan dengan maksud untuk melakukan diagnosis prenatal yang lebih dini dan menjadi tindakan alternatif untuk pemeriksaan villi korialis yang tekniknya relatif lebih sulit dan mempunyai lebih banyak komplikasi. Dibanding dengan CVS. amniosintesis dini mempunyai frekuensi kontaminasi sel maternal dan mosaicsm yang lebih rendah. Dengan tuntunan USG dilakukan pengambilan cairan amnion sebanyak 10-12 ml. khususnya talipes equinovarus (1. namun Johnson dkk tidak menemukan adanya perbedaan kejadian abortus antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester.9%).4% vs 0.5 Beberapa penelitian melaporkan peningkatan risiko abortus pada tindakan amniosintesis dini dibanding dengan amniosintesis midtrimester dan CVS. Selain itu targetnya lebih kecil.4%) antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester.

3 Jaringan villi dapat diambil dengan teknik transervikal maupun transabdominal. Tentukan posisi uterus dan serviks. dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi denyut jantung janin dan letak plasenta. 6 Pasien dibaringkan dalam posisis litotomi.bergerak menimbulkan beban emosional yang berat bagi pasien. Keluarkan stylet dan pasang tabung pengisap 20 ml yang mengandung medium nutrien. molekuler (analisis DNA) dan atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan villii. kemudian pengisap dipasang dan dilakukan aspirasi potongan villi. sehingga diusahakan untuk melakukan diagnosis prenatal pada trimester pertama. untuk pemeriksaan sitogenetik. Kadang kala diperlukan pemeriksaan mikroskop untuk mengkonfirmasi jaringan villi. Sebelum tindakan. 6 10 . Bila terasa ada hambatan. Ujung distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter dimasukkan kedalam uterus dengan tuntunan USG sampai terasa tahanan menghilang pada endoserviks. namun hindari pengisian kandung kemih yang berlebihan karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pelvis sehingga memperpanjang jarak untuk mencapai tempat pengambilan sampel yang dapat mengurangi kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter. bila uterus anteversi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat membantu untuk meluruskan posisi uterus. Jaringan villi yang terisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang terapung dalam media. defek gen spesifik dan aktivitas enzym yang abnormal dalam kehamilan terutama pada penyakit turunan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi anomali kromosom. antisepsis vulva dan vagina kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks. Bila tidak berhasil mendapat jaringan villi yang cukup maka dapat dilakukan insersi kedua. Operator menunggu sampai sonographer menvisualisasi ujung kateter.3. kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan selaput korion ke tepi distal plasenta.2. Sering jaringan desidua ibu ikut terambil namun mudah dikenali sebagai stuktur yang amorf (tak berbentuk).3 Pemeriksaan villi korialis biasanya dilakukan pada usia kehamilan antara 10-12 minggu. Teknik pemeriksaan villi korialis pertama kali diperkenalkan di Cina pada tahun 1975 yang bertujuan untuk menentukan jenins kelamin janin dengan cara memasukkan kateter halus ke dalam uterus dengan hanya dituntun perasaan taktil.3.

Pemeriksaan darah janin juga dilakukan 11 . Daffos dkk memperkenalkan metode pengambilan darah janin dengan tuntunan USG menggunakan jarum spinal ukuran 20-22 melalui perut ibu ke dalam tali pusat. Setelah stylet dikeluarkan. Sebelumnya pemeriksaan darah janin dilakukan untuk karyotype cepat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode FISH sampel dari villi korialis dan amniosit juga dapat diperiksa dengan cepat. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu mempunyai risiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu. pemeriksaan darah janin diindikasikan bila keuntungannya lebih banyak dari kerugiannya.3. aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur jaringan. Berhubung karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter servikal maka perlu dilakukan tiga sampai empat kali gerakan maju mundur pada ujung jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil. namun di senter yang telah berpengalaman kejadian ini tidak ditemukan lagi.7 Indikasi pemeriksaan ini dapat dibagi atas indikasi diagnostik dan terapeutik. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal ukuran 19 atau 20 ke dalam sumbu panjang plasenta.3 Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu. dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil. Umumnya. Berbeda dengan teknik transervikal yang dilakukan sebelum usia kehamilan 14 minggu. fetal blood sampling atau furnipuncture.6  Pemeriksaan Darah Janin Pada tahun 1983. Kordosintesis adalah istilah yang sering digunakan. PUBS (percutaneous umbilical blood sampling). teknik ini dapat dilakukan sepanjang kehamilan sehingga dapat menjadi alternatif untuk amniosintesis dan pemeriksaan darah janin. Indikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila ditemukan mosaik atau kegagalan kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta. 6 Komplikasi yang dapat terjadi pada pemeriksaan villi korialis adalah abortus dan yang ditakuti akhi-akhir ini adalah hubungan antara tindakan ini dengan kejadian reduksi anggota gerak. Teknik ini disebut juga kordosentesis.Teknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid –Jensen dan Hahnemann dari Denmark.

pasang tabung pengisap dan isap darah kurang lebih 5 ml.7  Biopsi Janin Indikasi pemeriksaan jaringan janin sampai saat ini masih terus berkembang. dimana diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis. infeksi. koagulaopathi. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi rhesus. sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus negatif. Teknik yang invasif ini digunakan hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi. Jaringan yang diambil dari janin untuk prenatal diagnosis antara lain : kulit. otot. Penting untuk menentukan apakah sampel darah ini berasal dari janin atau terkontaminasi darah ibu. tusukan pada bagian tali pusat yang melayang lebih sulit dilakukan. Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar 1% untuk itu perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling sedikit 30 menit. villi khorialis atau darah janin tidak memuaskan. bradikardi. Bila ujung jarum telah mencapai tali pusat. ginjal dan otak. Pengambilan sampel darah janin juga dapat dilakukan pada vena intrahepatik maupun jantung janin3. penyakit granulomatous kronik dan beberapa kelainan metabolisme serta penentuan anemia dan trombositopenia pada janin.3.7 Dengan tuntunan USG tusukkan jarum melalui dinding perut ibu dan arahkan ke tempat insersi tali pusat di plasenta. Untuk indikasi terapeutik adalah : terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops. 3 12 .pada wanita yang datang terlambat (usia kehamilan lanjut) pada kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk diagnosis prenatal retardasi mental fragile-X. walaupun dengan teknik yang baik hal ini jarang terjadi namun lebih bijaksana bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya. 7 Komplikasi yang dapat terjadi pada janin pasca kordosintesis adalah : terjadinya hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum.2. 7 Indikasi diagnostik yang lain adalah pemeriksaan hemoglobinopathi. liver. Sel darah janin akan tampak lebih besar dengan MCV yang lebih besar. Bila menggunakan pengantar jarum pada tranduser USG maka ukuran jarumnya lebih kecil (2226) sedang bila menggunakan teknik free hand jarum yang dipakai berukuran 20-22.

2  Diagnosis Prenatal Noninvasif Diagnosis Praimplantasi Perkembangan polymerase chain reaction (PCR) telah membawa revolusi dalam molekuler genetik. yang merupakan penyakit berat turunan pada kulit dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi. jarang dilakukan tetapi pernah dilakukan untuk diagnosis prenatal mucular dystrophy yang disebabkan mutasi gen pada kromosom X. hasil biopsi ini dapat diperiksa dengan teknik morfologi. 3 Biopsi jaringan otot janin. Sejumlah kecil penyakit gangguan metabolisme termasuk dalam kategori ini dan dapat didiagnosis dengan pemeriksaan enzym yang diproduksi di hati. Biopsi jaringan janin untuk diagnosis genodermatosis hanya dapat dilakukan dengan biopsi kulit. seperti ornitrin transcarbamilase (OTC) deficiency. carbamoyl phospstase synthetase (CPS) deficiency. immunohistokimia. Dimasa mendatang teknik ini bila dikombinasi dengan teknik fertilisasi invitro akan membantu diagnosis prenatal terhadap pasangan dengan risiko penyakit keturunan. Sejak karakteristik gen distrofin diketahui diagnosis prenatal untuk janin yang berisiko dapat dilakukan dengan metode molekuler (polymerase chain reaction) yang diambil dari ekstrak DNA dari cairan ketuban atau vili korialis.2 Seperti halnya biopsi otot. glucosa 6 phospatase deficiency (G6PD).2. tetapi saat ini telah diganti dengan memakai USG. dan biokimia. maka biopsi hati juga hanya dilakukan pada penyakit yang diturunkan yang tidak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan amniosit atau villi korialis. gen untuk distrofin. Prosedur ini dilakukan pada kehamilan 17-20 minggu dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum angiocath no 14. Kebanyakan wanita hamil akan mengharapkan 13 . Pada awalnya biopsi janin dilakukan dengan fetoskopi.Indikasi yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan jaringan janin adalah untuk diagnosis genodermatosis. dimana dengan pemeriksaan amniosintesis atau villi korialis saja masih sulit untuk menetapkan keputusan diteruskan atau tidaknya suatu kehamilannya. teknik ini dapat menggandakan / mengkopi jutaan target segmen DNA.

2 Teknik analisa genetik yang juga dipakai untuk isolasi sel janin dari maternal sirkulasi adalah PCR dan insitu hibridisasi. Kesalahan dalam diagnosis akan membahayakan terutama karena hanya satu sel yang dianalisa. Penelitian multisenter yang disponsori oleh National Institutes of Health diharapkan dapat menyempurnakan teknik untuk aplikasi yang lebih luas. Dengan teknologi PCR. Bianchii dkk (1997) melaporkan bahwa pada janin dengan aneuploidy ditemukan peningkatan jumlah sel-sel janin dalam sirkulasi maternal sebesar 6 kali. sebelum dilakukan transfer embryo kedalam kandungan sebagian sel zygot dibiopsi untuk analisa kromosom atau DNA. Juga telah dilakukan karyotype sel janin dengan teknik FISH. antigen permukaan sel eritrosit janin dan antigen HLA paternal.1. sekarang telah diketahui bahwa hampir semua wanita mempunyai sedikit sel –sel janin dalam aliran darahnya.2 Teknologi untuk diagnosis genetik preimplantasi ini dimungkinkan karena adanya perkembangan didalam fertilisasi invitro. dengan demikian hanya embrio dengan material genetik yang diprediksi tidak terdapat kelainan akan dilakukan implantasi. Biopsi seperempat dari embrio pada hari ke 3 setelah fertilisasi (sekitar stadium 12 sel) merupakan teknik diagnosis praimplantasi yang paling memungkinkan untuk dilakukan. 1 Untuk mengidentifikasi sel-sel janin. Terhadap sel-sel janin yang diisolasi telah dilakukan pemeriksaan untuk penyakit autosom resesif seperti -thalasemia. Sel-sel embrio ini dapat berasal dari polar body. 2 Setiap metode ini mempunyei keuntungan dan kerugian tergantung derajat kesulitan dan kejadian kelainan tersebut dalam kehamilan.2  Sel Janin Dalam Sirkulasi Maternal Sejak tahun 1950 berbagai jenis sel janin telah ditemukan dalam dalam sirkulasi maternal. telah dikembangkan antibodi monoclonal terhadap berbagai antigen sel janin meliputi antibodi terhadap trofoblas. 2 14 . blastomere atau trophectoderm.1.janinnya tumbuh lengkap dan tidak mempunyai karier. tetapi untuk itu memerlukan beberapa teknologi yang dapat melakukan skrining terhadap embrio sebelum terjadinya implantasi. Bila sel-sel janin ini dapat dianalisa untuk diagnosis prenatal maka prosedur yang invasif sudah tidak diperlukan lagi.

Perubahan endokrin. dan peningnkatan secara tajam kadar LH (Luteinizing hormone) dan FSH (Follicular 15 . Autoimun Faktor lain yang juga diperkirakan sebagai etiologi sindrom down adalah autoimun. Sampai saat ini belum ada peneliti yang mampu memastikan bahwa virus dapat menakibatkan terjadinya “non-disjunctional”. Terutama autoimun tiroid atau penyakit yang dikaitkan dengan tiroid. Bukti yang mendukung teori ini adalah berdasarkan atas hasil penelitian epidemiologi yang menyatakan adanya peningkatan risiko berulang bila dalam keluarga terdapat anak dengan sindrom Down.) secara konsisten mendapatkan adanya perbedaan autoantibody tiroid pada ibu yang melahirkan anak dengan sindrom down dengan ibu control yang umurnya sama. Sedangkan peneliti lain tidak mendapatkan adanya hubungan antara radiasi dengan penyimpangan kromosom. Radiasi Radiasi dikatakan merupakan salah satu penyebab terjadinya “non-disjunctional” pada sindrom down ini. Tetapi semenjak ditemukan kelainan kromosom pada sindrom down pada tahun 1959. b. c. Penelitian Fialkow 1966 (dikutip dari Pueschel dkk. yaitu a. Uchida 1981 (dikutip Pueschel dkk. menurunnya kadar hidroepiandrosteron. Etiologi1 Selama satu abad sebelumnya banyak hipotesis tentang penyebab sindrom down yang dilaporkan. maka sekarang perhatian lebih dipusatkan pada kejadian “non disjunctional” sebagai penyebabnya. d. e.) menyatakan bahwa sekitar 30% ibu yang melahirkan anak dengan sindrom Down. perubahan konsentrasi reseptor hormone. seperti meningkatnya sekresi androgen. Infeksi Infeksi juga dikatakan sebagai satu penyebab terjadinya sindrom down. menurunnya konsentrasi estradiol sistemik. diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang dapat menyebabkan “non-disjunction” pada kromosom. Umur ibu Apabila umur ibu diatas 35 tahun. Genetik Diperkirakan terdapat predisposisi genetic terhadap “non-disjunctional”. pernah mengalami radiasi disaerah perut sebelum terjadinya konsepsi.

Penyebab sindrom down ketiga yang tidak lazim adalah translokasi total atau sebagian dari salah satu duplikat kromosom 21 normal menjadi kroosom yang berbeda. 18 atau 22. Gangguan ini adalah gangguan kromosom tersering yang dijumpai dalam kelahiran hidup. Kariotipe pria sindrom down ditunjukan dalam Gambar 1. Tulang ileum dan sayapnya melebar disertai sudut asetabular yang lebih lebar. 15.Stimulating hormone) secara tiba-tiba sebelum dan selama menopause. didapatkan “brachycephalic”. seiring dapat diintervensi secara positif dengan program intervensi anak secara dini. kurang dari 5% kasus sindrom down yang dapat dilacak berasal dari kromososm ekstra ayah. Umur ayah Selain pengaruh umur ibu terhdap sindrom Down. dan 1 dari 65 bayi yang lahir dari ibu berusia 41 sampai 45 tahun. maka kedua ayah-ibunya harus diperiksa. namun kromosom lain juga dapat menjadi target anak yang mengidap sindrom down memiliki tingkat retardasi mental yang bervariasi. Pemeriksaan kariotiping pada semua penderita sindrom down adalah untuk mencari adanya translokasi kromosom. Sindrom down terjadi pada 1 dari 1350 bayi yang lahir dari ibu berusia kurang dari 24 tahun. terdapat pada 87% kasus. biasanya menjadi kromosom 13. 16 . Kalau ada.  Epidemiologi2 Sindrom down adalah sebuah gangguan genetic yang disebabkan oleh trisomi kromosom 21. Pada 95% kasus. Tetapi korelasinya tidak setinggi dengan umur ibu. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan radiologi pada kasus yang tidak khas. dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya “non-disjunction”. 14. f. juga dilaporkan adanya pengarh dari ayah. yaitu 1 dari 800 kelahiran hidup. Penelitian sitogenetik pada orang tua dari anak dengan sindrom down mendapatkan bahwa 20-30% kasus ekstra kromosom 21 bersumber dari ayahnya. Insiden sindrom down yang berhubungan dengan nondisjunction meningkat seiring dengan usia ibu. sindrom down disebabkan oleh nondisjunction kromosom ibu bernomor 21 selama meiosis. sutura dan fontanela yang terlambat menutup. serta ditunjang oleh pemeriksaan kromosom.  Diagnosis1 Diagnosis dari sindrom down berdasarkan atas adanya gejala-gejala klinis yang khas. Pada pemeriksaan radiologi.

Kemungkinan terulangnya kejadian sindrom down yang disebabkan translokasi kromosom adalah 5-15%. atau pada ibu yang sebelumnya pernah melahirkan anak dengan sindrom down. Dermatologi ini merupakan cara yang sederhana. serta mempunyai ketepatan yang cukup tinggi dalam mendiagnosis sindrom down. dapat dilakuakan secepatnya pada kehamilan 3 bulan. Bila didapatkan bahwa janin yang dikandung menderita sindrom down. kalau pembuahaan terjadi pembuahaan antara satu gamet yang mempunyai dua kopi dan satu gamet yang normal akan terjadi trisomi. maka dapat ditawarkan terminasi kehamilan kepada orang tuanya. Pemeriksaan sindrom down secara klinis pada bayi seringkali meragukan.Kalau dari salah satu ayah/ibunya karier. mudah dan cepat. Dengan kultur jaringan dan kariotiping 99% sindrom down dapat didiagnosis antenatal. maka keluarga lainnya juga perlu diperiksa. Diagnosis antenatal perlu pada ibu hamil yang berumur lebih dari 35 tahun.5 17 . Tanpa penyebab yang jelas. telapak tangan dan kaki) pada sindrom down menunjukan adanaya gambaran yang khas. hal ini sangat berguna untuk pencegahan. Nondisjunction pada meiosis I atau II mengakibatkan separuh gamet tidak mempunyai kopi dan separuhnya mempunyai kromosom dengan satu gamet yang normal akan terjadi monosomi. maka pemeriksaan dermatologi (sidik jari.  Pathogenesis  Nondisjunction Penyebab palaing sering sari kelainan jumlah kromosom (trisomi 21) adalah karena nondisjunction yang terjadi selama pembelahan meiosis atau mitosis. Diagnosisi antenatal dengan pemeriksaan cairan amnion atau vili korionik. kromosom gagal terpisah pada saat berlangsungnya pembelahan sel. sedangkan kalau trisomi hanya 1%.

15.21 pada lengan panjang q10. Tetapi seorang wanita dengan Robertsonian tranxlokasi akan memiliki resiko lebih besar untuk mengandung atau memiliki bayi yang mengalami kelainan kromosom termasuk sindrom down. secara fenotipe akan tampak normal. Hal ini membuat terbentuknya suatu kromosom yang membawa sifat kromosom 14 dan kromosom 21 yang berpasangan dengan kromosom 14 dan 21.5 Translokasi Robertsonian dapat terjadi pada semau kromosom akrosentrik yaitu kromosom 13.21 dan 22. Dalam keadaan ini penderita Robertsonian translokasi tidak mengalami sindrom down. Bila terjadi translokasi antara lengan panjang kromosom 21 dan lengan panjang kromosom 21.14.Gambar 1. dimana terjadi translokasi kromosom 14.5 18 . akan mengakibatkan suatu individu memiliki kemungkinan untuk memiliki 100% keturunan menderita sindrom down. proses terjadinya nondisjuntion pada meiosis I dan meiosis II yang memungkinkan terjadinya trisomi 21.  Robertsonian Translokasi Robersonian translokasi terjadi pada seorang individu dengan fenotip normal tetapi dengan genotype 45XX.

terdapat 16 gen terlibat 19 . terdapat beberapa kelompok gen yang diperkirakan berperan pada jalur biologis yang sama. seperti yang terjadi pada beberapa kasus sindrom down. Robertsonian translokasi yang seimbang pada suatu individu memungkinkan memiliki seorang anak dengan trisomy 21 namun memiliki kromosom yang normal 46 XX atau 46 XY  Mosaikisme Mosaikisme adalah suatu kondisi dimana seseorang mempunyai dua garis keturunan sel atau lebih yang berasal dari satu zigot saja tetapi mempunyai cirri-ciri genetic yang berlainan. Namun diperkirakan sebentar lagi akan segera di ketahui karena seluruh sekuens kromosom 21 manusia telah tuntas diketahui dan aa sekitar 300 gen telah di temukian pada kromosom 21. Garis-garis sel yang berlainan tersebut bisa terjadi karena nondsjunction mitosis pada waktu terjadi pembelahan. Yang menarik. Contohnya.6 Sampai saat ini masih sedikit yang diketahui tentang dasar molecular sindrom down.Gambar 2. walaupun kariotipe dan gambaran klinis trisomi 21 telah diketahui sejak berpuluh tahun yang lalu.

Proses mosaikisme yang terjadi pada sindrom down menyebabkan penderita memiliki dua genotype yang berbeda misalnya 46 XY/ 47 XY  Manifestasi Klinis7 Tabel 1. Kelainan yan timbul pada sindrom down Sistem yang terlibat Sistem Saraf Pusat Craniofacial Kelainan  Hipotonia  Keterlambatan perkembangan  Refleks moro yang buruk  Bracycephaly dengan occiput yang          datar Wajah datar Garis palpebra miring keatas Speckled iries (Burshfield spot) Three fontanels Keterlambatan penutupan ubun-ubun Hipoplasia sinus frontal dan medfacial Mikrosepalus ringan Palatum yang pendek dank eras Hidung berukuran kecil.6 Gambar 3. beberapa gen yang mungkin mempengaruhi struktur susunan saraf pusat dan satu kelompok gen yang berperan pada metabolism folat.dengan tangkai hidung yang datar 20 .dalam jalur metabolism mitokondria.

dan banyak lipatan kulit Metacarpal dan phalang berukuran  pendek Jari kelima berukuran oendek dengan   clinodactyl Simian crase Jarak antara jari pertama dan kedua        kaki besar Dysplasia pelvis Sternum yang berukuran pendek Atresia duodenal Annular pancreas Tracheoesophageal disease Imperforate anus Cutis marmot yang berukuran besar dan 21 .Kardiovaskuler muskuloskeletal Gastrointestinal Kulit  Lidah           terdorong kedepan Telinga berukuran kecil Defek bantalan endokardial Defek septum ventrikel Defek septum atrium Patent ductus arteriosus Aberrant subclavian artery Hipertensi pulmonal Hiperfleksibel sendi-sendi Leher pendek.

Kelainan pada sindrom down  Preventif Konseling genetic perlu dilakukan teruama pada orang dengan riwayat sindrom down pada keluarganya yang ingin memiliki bayi untuk mencegah kemungkinan sindrom down yang dapat diturunkan (sindrom down yang terjadi karena translokasi Robertsonian 14. tetapi frekuensinya lebih kecil. Sehingga ini harus menjadi pertimbangan untuk pasangan apakah ingin memiliki keturunan atau tidak.5. Untuk mencegah terjadinya sindrom down sebaiknya untuk tidak hamil pada usia diatas 35 tahun.2 Perinatal diagnosis seperti dengan nuchal translucency ultrasound.Gambar 4.21). amniocentesis. Pasangan yang sebelumnya telah memiliki anak dengan sindrom down memiliki resiko lebih besar untuk memiliki anak dengan sindrom down lagi. chorionic villus sampling dapat dilakukan pada trimester kedua kehamilan untuk menegakkan 22 . meskipun wanita usia muda juga dapat memiliki anak dengan sindrom down sebaiknya untuk tidak hamil pada usai diatas 35 tahun.2 Seorang wanita mempunyai resiko yang semakin besar bila mengandung anak pada usia lanjut yaitu diatas 35 tahun. Pasangan yang sebelumnya telah memiliki anak dengan sindrom down memiliki resiko lebih besar untuk memiliki anak dengan sindrom down.

USA: Elsevier Saunders.h. Fetal genetic disorders. 3) Jenkins T. Hobbins J. New York: McGraw Hill. Resnik R. Stanton. Leveno K. Gant N. In: Winn H. Hankins Gea. Behrman. Jenson.diagnose sindrom down sedini mungkin sehingga tindakan yang tepat dapat dilakukan. editors.418 6) Robbins.61-3 5) Sadler TW. Philadelphia: WB. Gilstrap L. Nelson textbook of pediatrics ed 18.2000. Jakarta. Perinatal diagnosis ini dianjurkan untuk semua ibu hamil tanpa melihat usianya.hal. 2) Rossiter J. p. Handout of pathophysiology.2  Ringkasan Telah dibicarakan secara singkat mengenai beberapa teknik pemeriksaan untuk diagnosis prenatal yang dapat dipakai untuk mendeteksi kelainan pada janin sejak dalam rahim bahkan pada masa sebelum implantasi. MacDonald P. Maternal fetal medicine. In: Creasy R. Daftar Pustaka 1) Cunningham F. 2007.507-35 23 . Wapner R. Saunders.212. 235-73. In: Williams Obstetrics. 2004. 5 th ed. 78398. 1 st ed. Cortrans.2009. New York: Parthenon Publishing Group. p.2005. Jakarta: EGC. Prenatal diagnosis and therapy. Iams J. Pendit BU. Robbins & Cotran dasar patologis penyakit ed 7.h. 973-1003. Clinical maternal-fetal medicine. Jakarta: EGC. 21 st ed. Prenatal diagnosis of congenital disorders. 2000. Blakemore K.h. EGC. Embriologi kedokteran langman edisi ke -7. Ronardy DH. editors.181-4 7) Kliegman. 2001. 4) Corwin J Elizabeth. 3rd Ed. p. Suyono J.415. 2000.