You are on page 1of 3

ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 1

แบบคำขอขึ้นทะเบียนเป็นแพทย์ประจำบ้าน
ประจำปีการฝึกอบรม 2559

ที่ติดรูปถ่าย
ขนาด 2 นิ้ว

ก. สาขา/อนุสาขาที่ขอขึ้นทะเบียน
ชื่อสาขา / อนุสาขา กม201 กุมารเวชศาสตร์
สถาบันฝึกอบรม 237 - สป-โรงพยาบาลหาดใหญ่
แผนการฝึกอบรม แพทย์ปฏิบัติงานเพื่อวุฒิบัตรฯ
หน่วยงานต้นสังกัดที่ได้รับทุน
ไม่มีต้นสังกัด
โรงพยาบาล / คณะ / องค์กร
จังหวัด
กรม / มหาวิทยาลัย / บริษัท
กระทรวง
อื่น ๆ (โปรดระบุ)
ข. ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ขอขึ้นทะเบียน
ข้าพเจ้า ชื่อ พญ. ธัญชนก นามสกุล รัตนวุฒิกร เลขประจำตัวประชาชน 1103700220071
เกิดวันที่ 10 เดือน ก.ย. พ.ศ. 2533 เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ 51125 ออกให้เมื่อวันที่ 08 พ.ค. 2558
ค. ที่อยู่ของผู้ขอขึ้นทะเบียนที่สามารถติดต่อได้รวดเร็ว
เลขที่ 5/123 หมู่ที่ หมู่บ้าน/อาคาร บ้านปิยะสาธร ซอย สวนพลู ถนน สาทรใต้
แขวง/ตำบล ทุ่งมหาเมฆ เขต/อำเภอ สาทรจังหวัด กรุงเทพฯ รหัสไปรษณีย์ 10120
โทรศัพท์ โทรศัพท์มือถือ 0869944123 E-mail: gmmgemm@gmail.com
ง. คุณวุฒิการศึกษาวิชาแพทยศาสตร์และการฝึกอบรมในวิชาชีพเวชกรรม
ปริญญาแพทยศาสตรบัณฑิต จากสถาบัน มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
ออกให้เมื่อวันที่ 25 มี.ค. 2558 ระดับคะแนนเฉลี่ย (GPA) 2.85
วุฒิบัตร หนังสืออนุมัติ สาขา
ออกให้เมื่อวันที่
โดยผ่านการฝึกอบรม/ปฏิบัติงานจากสถาบัน
จ. ประสบการณ์การปฏิบัติงานหลังได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม / ภาระการชดใช้ทุน
(ขอให้ระบุข้อมูลประสบการณ์การปฏิบัติงานหลังได้รับใบอนุญาตฯ / ภาระการชดใช้ทุน จนถึงวันที่ 1 กรกฎาคม 2559)
ยังไม่ได้รับปริญญาแพทยศาสตรบัณฑิต (ข้ามไปไม่ต้องกรอกข้อมูลข้อนี้)

ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 1

...................หาดใหญ่ ที่ตั้ง อำเภอ หาดใหญ่ จังหวัด สงขลา (๕) ท่านเคยได้รับการสอบสวนทางวินัย หรือจริยธรรมหรือไม่ ไม่เคย เคย สาเหตุ....................................................................... 2559 (๓) ภาระการชดใช้ทุน (นับรวมเวลาในการปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะฯ) มี ปฏิบัติงานมาแล้ว(ปี) ไม่มี ปฏิบัติงานชดใช้ทุนครบถ้วนแล้ว ไม่มี ชดใช้เงินแล้ว (๔) สถานที่ทำงานปัจจุบัน รพ.................... 2558 ถึงวันที่ 31 พ...............เมื่อ พ..............ย......ศ.......... ทั้งนี้ได้แนบเอกสารหลักฐานมาตามรายการและได้ดำเนินการตามขั้นตอนตามที่ระบุไว้ท้ายใบขอขึ้นทะเบียนนี้แล้วอย่างครบถ้วน ทุกประการ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้แจ้งไว้ในแบบคำขอขึ้นทะเบียนนี้เป็นจริงทุกประการ และเอกสารที่ใช้ประกอบการ ขอขึ้นทะเบียนถูกต้องตามกฎหมายทุกประการ หากในภายหลังปรากฏว่าข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่ง หรือตรวจสอบพบข้อความที่ไม่เป็นจริง หรือหลักฐานประกอบ การขอขึ้นทะเบียนเป็นเอกสารปลอม ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดหรือเพิกถอนสิทธิ์การขึ้นทะเบียน แม้ว่าจะผ่านการคัดเลือกหรือเริ่ม เข้ารับการฝึกอบรมแล้วก็ตาม รวมทั้งทราบว่าอาจจะถูกดำเนินการตามกฎหมาย ลงชื่อผู้ขอขึ้นทะเบียน (................ค..ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 2 (๑) การปฏิบัติงานหลังสำเร็จแพทยศาสตร์บัณฑิต จังหวัด สงขลา ชื่อสถานที่ปฏิบัติงาน รพ...หาดใหญ่ ตำแหน่ง สาขาวิชา ตั้งแต่ ถึง นายแพทย์ (๒) การฝึกอบรมแพทย์เพิ่มพูนทักษะ ผ่านการฝึกอบรมแพทย์เพิ่มพูนทักษะแล้ว อยู่ระหว่างการฝึกอบรมแพทย์เพิ่มพูนทักษะ ที่โรงพยาบาล โรงพยาบาลหาดใหญ่ จังหวัด สงขลา ตั้งแต่วันที่ 01 มิ.เดือน..พ....ศ.. 2559 ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 2 ....................) วันที่...

.) วันที่.....พ......... กรอกข้อมูลในใบขอขึ้นทะเบียนข้างต้นด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ให้ครบถ้วน 2...เดือน.....ศ........................ติวานนท์ จ.... แนบเอกสารหลักฐานประกอบการขอขึ้นทะเบียนตามรายการต่อไปนี้ สำเนาบัตรประชาชนหรือบัตรข้าราชการ สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ -สกุล (เฉพาะในกรณีที่เปลี่ยนชื่อ –สกุล) ใบทะเบียนสมรส (เฉพาะในกรณีที่จดทะเบียนสมรสแล้ว) สำเนาปริญญาบัตร หรือหนังสือรับรองการได้รับปริญญาบัตร (เฉพาะกรณีสำเร็จการศึกษาแพทยศาสตรบัณฑิตแล้ว) สำเนาระเบียนแสดงผลการศึกษาตลอดหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต (หากผู้สมัครกำลังศึกษาอยู่ในชั้นปีสุดท้าย ให้ส่งสำเนาใบแสดงผลการศึกษาจนถึงปีปัจจุบัน พร้อมหนังสือรับรองว่าจะสำเร็จการศึกษาแพทยศาสตร์ก่อนวันที่ ๑ กรกฎาคม ๒๕๕๙) สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม สำเนาประกาศนียบัตร หรือหนังสือรับรองเป็นผู้ผ่านโครงการเพิ่มพูนทักษะ หรือหลักฐานแสดงว่ากำลังอยู่ระหว่างการปฏิบัติงานตามโครงการเพิ่มพูนทักษะ (ยกเว้นกรณีได้รับการคัดเลือกในสาขาประเภท ๑............ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 3 รายการเอกสารหลักฐานและการดำเนินการประกอบการขอขึ้นทะเบียน ของ พญ...........นนทบุรี 11000 ลงชื่อผู้ขอขึ้นทะเบียน (.. ธัญชนก รัตนวุฒิกร ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมเลขที่ 51125 เอกสารหลักฐานที่ต้องยื่นในการขอขึ้นทะเบียน: ในการขอขึ้นทะเบียน ผู้ขอขึ้นทะเบียนต้องยื่นใบขอขึ้นทะเบียนพร้อมเอกสารหลักฐาน โดยดำเนินการดังต่อไปนี้ 1..๑) หนังสือจากต้นสังกัดอนุมัติให้เข้าฝึกอบรมและรับรองว่าจะทำสัญญาเมื่อได้รับการคัดเลือกแล้ว (เฉพาะผู้ขอขึ้นทะเบียนที่มีต้นสังกัดส่งฝึกอบรม) เป็นผู้ได้รับการคัดเลือกให้รับต้นสังกัดเพื่อเข้าศึกษาฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขได้จัดส่งให้แพทยสภาโดยตรงแล้ว สำเนาวุฒิบัตร/หนังสืออนุมัติแสดงความรู้ความชำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือหนังสือรับรองว่ากำลังอยู่ระหว่างการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน / ปฏิบัติงานเฉพาะสาขาเพื่อวุฒิบัตร/หนังสืออนุมัติฯ ปีสุดท้าย (เฉพาะผู้ขอขึ้นทะเบียนประเภทที่ ๓ (อนุสาขา) หลักฐานการโอนเงิน 300 บาท ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาย่อยกระทรวงสาธาณสุข ชื่อบัญชี แพทยสภา เลขที่ 340-2-011744 (ยกเว้นมาสมัครด้วยตนเอง จ่ายเป็นเงินสดได้) ที่อยู่สําหรับจัดส่งเอกสาร ขอขึ้นทะเบียนแพทย์ประจําบ้าน/แพทย์ปฎิบัติงานเพื่อสอบวุฒิบัตร สํานักงานเลขาธิการแพทยสภา อาคาร 6 ชั้น 7 ตึกสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ถ......... 2559 ศูนย์เวชบัณฑิตศึกษาแห่งประเทศไทย 3 .........